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Aunque el hígado es un órgano discreto, realiza muchas funciones interrelacionadas diferentes. Las funciones críticas interrelacionadas del hígado se vuelven especialmente evidentes cuando ocurren anomalías del hígado. Este capítulo resume algunas de las principales funciones del hígado, incluidas l...

Aunque el hígado es un órgano discreto, realiza muchas funciones interrelacionadas diferentes. Las funciones críticas interrelacionadas del hígado se vuelven especialmente evidentes cuando ocurren anomalías del hígado. Este capítulo resume algunas de las principales funciones del hígado, incluidas las siguientes: (1) filtración y almacenamiento de sangre; (2) metabolismo de carbohidratos, proteínas, grasas, hormonas y sustancias químicas extrañas; (3) formación de bilis; (4) almacenamiento de vitaminas y hierro; y (5) formación de factores de coagulación. El revestimiento endotelial de los sinusoides tiene poros extremadamente grandes, algunos de los cuales tienen casi 1 micrómetro de diámetro. Debajo de este revestimiento, que se encuentra entre las células endoteliales y las células hepáticas, hay espacios estrechos de tejido llamadosespacios de Disse, también conocido como el espacios perisinusoidales. Los millones de espacios de Disse se conectan con los vasos linfáticos en los tabiques interlobulillares. Por lo tanto, el exceso de líquido en estos espacios se elimina a través de los vasos linfáticos. Debido a los poros dilatados del endotelio, las sustancias del plasma se mueven libremente hacia los espacios de Disse. Incluso grandes porciones de proteínas plasmáticas se difunden libremente en estos espacios. **Anatomía fisiológica del hígado Sistemas vasculares y linfáticos hepáticos** El hígado es el órgano más grande del cuerpo y contribuye con aproximadamente el 2% del peso corporal total, o aproximadamente 1,5 kilogramos (3,3 libras) en el ser humano adulto promedio. La unidad funcional básica del hígado es lalóbulo del hígado, que es una estructura cilíndrica de varios milímetros de longitud y de 0,8 a 2 milímetros de diámetro. El hígado humano contiene de 50.000 a 100.000 lóbulos individuales. El lóbulo del hígado, que se muestra en formato recortado en **Figura 71-1.**, se construye alrededor de un vena central que desemboca en las venas hepáticas y luego en la vena cava. El lóbulo se compone principalmente de muchos hígadoplacas celulares (dos de los cuales se muestran en **Figura 71-1.**) que irradian desde la vena central como radios en una rueda. Cada placa hepática suele tener dos células de grosor, y entre las células adyacentes se encuentran pequeñas canalículos biliares que vacia en conductos biliares en los tabiques fibrosos que separan los lóbulos hepáticos adyacentes. En los septos son pequeños vénulas portal que reciben su sangre principalmente del flujo venoso del tracto gastrointestinal a través de la vena porta. Desde estas vénulas, la sangre fluye haciasinusoides hepáticos que se encuentran entre las placas hepáticas y luego en la vena central. Por tanto, las células hepáticas están expuestas continuamente a la sangre venosa portal. Arteriolas hepáticas también están presentes en los tabiques interlobulillares. Estas arteriolas suministran sangre arterial a los tejidos del tabique entre los lóbulos adyacentes, y muchas de las arteriolas pequeñas también se vacían directamente en los sinusoides hepáticos, con mayor frecuencia en los que se encuentran a aproximadamente un tercio de la distancia de los tabiques interlobulillares, como se muestra en **Figura 71-1..** Además de las células hepáticas, los sinusoides venosos están revestidos por otros dos tipos de células: (1) típico células endoteliales y (2) grande Células Kupffer (también llamado células reticuloendoteliales), que son macrófagos residentes que recubren los sinusoides y son capaces de fagocitar bacterias y otras materias extrañas en la sangre del seno hepático. La función del sistema vascular hepático se analiza en Capítulo 15 en relación con las venas porta y se puede resumir de la siguiente manera. **La sangre fluye a través del hígado desde la vena porta y la arteria hepática El hígado tiene un alto flujo sanguíneo y una baja regeneración vascular. ayuda.** Aproximadamente 1050 ml / min de flujo sanguíneo desde la vena porta hacia los sinusoides hepáticos, y un flujo adicional de 300 ml / min hacia los sinusoides desde la arteria hepática, con un promedio total de aproximadamente 1350 ml / min, que es el 27% del reposo. salida cardíaca. La presión en la vena porta que conduce al hígado tiene un promedio de alrededor de 9 mm Hg, y la presión en la vena hepática que va desde el hígado a la vena cava promedia normalmente alrededor de 0 mmHg. Esta pequeña diferencia de presión, de solo 9 mm Hg, muestra que la resistencia al flujo sanguíneo a través de los sinusoides hepáticos es normalmente muy baja, especialmente si se considera que fluyen alrededor de 1350 ml / min de sangre por esta vía. **La cirrosis del hígado aumenta enormemente la resistencia a El flujo de sangre.** Cuando se destruyen las células del parénquima hepático, se reemplazan con tejido fibroso que finalmente se contrae alrededor de los vasos sanguíneos, lo que impide en gran medida el flujo de sangre portal a través del hígado. Este proceso de enfermedad se conoce comocirrosis del higado. Es el resultado más común del alcoholismo crónico o de la acumulación excesiva de grasa en el hígado y la posterior inflamación del hígado, una condición llamadaesteatohepatitis no alcohólica, o NASH. Una forma menos grave de acumulación de grasa e inflamación del hígado,enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), es la causa más común de enfermedad hepática en muchos países industrializados, incluido Estados Unidos, y generalmente se asocia con obesidad y diabetes tipo 2. 871 **UN ITXIII Unidad XIII** Regulación del metabolismo y la temperatura Arteria hepatica **El hígado tiene un flujo linfático muy alto** Bilis uct Portal vena Debido a que los poros de los sinusoides hepáticos son muy permeables en comparación con los capilares de otros tejidos, permiten el paso rápido de líquidos y proteínas hacia los espacios de Disse. Por lo tanto, la linfa que drena del hígado generalmente tiene una concentración de proteína de aproximadamente 6 g / dl, que es solo un poco menor que la concentración de proteína del plasma. Además, la alta permeabilidad del epitelio sinusoide hepático permite que se formen grandes cantidades de linfa. Por lo tanto, aproximadamente la mitad de toda la linfa que se forma en el cuerpo en condiciones de reposo surge en el hígado. Linfáticos terminales Espacio de disensión Sinusoides Vena central **Las presiones vasculares hepáticas elevadas pueden provocar la trasudación de líquido a la cavidad abdominal desde el hígado y Capilares portales: ascitis.** Cuando la presión en el corazón Las venas paticas se elevan solo de 3 a 7 mm Hg por encima de lo normal, una cantidad excesiva de líquido comienza a traspasar la linfa y se filtra a través de la superficie externa de la cápsula hepática directamente hacia la cavidad abdominal. Este líquido es casi plasma puro, que contiene entre un 80% y un 90% de proteína que el plasma normal. A presiones en la vena cava de 10 a 15 mm Hg, el flujo linfático hepático aumenta hasta 20 veces lo normal, y la \"sudoración\" de la superficie del hígado puede ser tan grande que provoca grandes cantidades de líquido libre en la cavidad abdominal. , Lo que es llamadoascitis. El bloqueo del flujo portal a través del hígado también causa altas presiones capilares en todo el sistema vascular portal del tracto gastrointestinal, lo que resulta en edema de la pared intestinal y trasudación de líquido a través de la serosa intestinal hacia la cavidad abdominal. Esto también puede causar ascitis. Placa de células hepáticas Célula de Kupffer Células endoteliales Canalículos biliares Conducto linfático **Figura 71-1.** Estructura básica de un lóbulo hepático, que muestra las placas celulares del hígado, los vasos sanguíneos, el sistema colector de bilis y el sistema de flujo linfático compuesto por los espacios de Disse y los linfáticos interlobulillares. (Modificado de Guyton AC, Taylor AE, Granger HJ: Circulatory Physiology. Vol 2: Dinámica y control de los fluidos corporales. Filadelfia: WB Saunders, 1975.) La cirrosis también puede seguir a la ingestión de venenos como el tetracloruro de carbono, enfermedades virales como la hepatitis infecciosa, obstrucción de los conductos biliares y procesos infecciosos en los conductos biliares. El sistema portal también está ocasionalmente bloqueado por un gran coágulo que se desarrolla en la vena porta o sus ramas principales. Cuando el sistema portal se bloquea repentinamente, se impide el retorno de sangre de los intestinos y el bazo a través del sistema de flujo sanguíneo portal hepático a la circulación sistémica. Esta impedancia da como resultadohipertensión portal, con la presión capilar en la pared intestinal aumentando de 15 a 20 mmHg por encima de lo normal. Si la obstrucción no se alivia, el paciente puede morir en unas pocas horas debido a una pérdida excesiva de líquido de los capilares hacia las luces y las paredes de los intestinos. **Regulación de la masa hepática: regeneración** El hígado posee una capacidad notable para recuperarse a sí mismo después de una pérdida significativa de tejido hepático por una hepatectomía parcial o una lesión hepática aguda, siempre que la lesión no se complique por una infección viral o una inflamación. La hepatectomía parcial, en la que se extrae hasta el 70% del hígado, hace que los lóbulos restantes se agranden y devuelvan el hígado a su tamaño original. Esta regeneración es notablemente rápida y solo requiere de 5 a 7 días en ratas. Durante la regeneración del hígado, se estima que los hepatocitos se replican una o dos veces y, una vez que se alcanzan el tamaño y el volumen originales del hígado, los hepatocitos vuelven a su estado de reposo habitual. El control de esta rápida regeneración del hígado no se comprende bien, pero factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) parece ser importante para provocar la división y el crecimiento de las células hepáticas. El HGF es producido por células mesenquimales en el hígado y en otros tejidos, pero no por los hepatocitos. Los niveles sanguíneos de HGF aumentan más de 20 veces después de la hepatectomía parcial, pero las respuestas mitogénicas generalmente se encuentran solo en el hígado después de estas operaciones, lo que sugiere que el HGF puede activarse solo en el órgano afectado. Otros factores de crecimiento (especialmentefactor de crecimiento epidérmico) y citocinas como factor de necrosis tumoral y interleucina 6también puede participar en la estimulación de la regeneración de las células del hígado. Una vez que el hígado ha vuelto a su tamaño original, se termina el proceso de división de las células hepáticas. Nuevamente, los factores involucrados no se comprenden bien, aunquefactor de crecimiento transformante-β, una citocina secretada por las células hepáticas, es un potente inhibidor de la proliferación de células hepáticas y se ha sugerido como el principal terminador de la regeneración hepática. **El hígado funciona como reservorio de sangre.** Porque el El hígado es un órgano expandible, se pueden almacenar grandes cantidades de sangre en sus vasos sanguíneos. Su volumen sanguíneo normal, incluido el de las venas hepáticas y los senos hepáticos, es de aproximadamente 450 ml, o casi el 10% del volumen sanguíneo total del cuerpo. Cuando la presión alta en la aurícula derecha causa contrapresión en el hígado, el hígado se expande y, en ocasiones, se almacena de 0,5 a 1 litro de sangre adicional en las venas y los senos hepáticos. Este almacenamiento de sangre adicional ocurre especialmente en casos de insuficiencia cardíaca con congestión periférica, que se analiza enCapítulo 22. Así, en efecto, el hígado es un órgano venoso grande, expandible, capaz de actuar como un valioso reservorio de sangre en momentos de exceso de volumen sanguíneo y capaz de suministrar sangre extra en momentos de disminución del volumen sanguíneo. 872**Capítulo 71** El hígado Los experimentos fisiológicos indican que el crecimiento del hígado está estrechamente regulado por alguna señal desconocida relacionada con el tamaño corporal, por lo que se mantiene una relación óptima entre el hígado y el peso corporal para una función metabólica óptima. Sin embargo, en las enfermedades hepáticas asociadas con fibrosis, inflamación o infecciones virales, el proceso de regeneración del hígado se ve gravemente afectado y la función hepática se deteriora. convertido en glucosa, lo que ayuda a mantener una concentración de glucosa en sangre relativamente normal. **Metabolismo de la grasa** Aunque la mayoría de las células del cuerpo metabolizan la grasa, ciertos aspectos del metabolismo de las grasas ocurren principalmente en el hígado. En el metabolismo de las grasas, el hígado realiza las siguientes funciones específicas, resumidas enCapítulo 69: 1. Oxidación de ácidos grasos para suministrar energía a otras funciones corporales. 2. Síntesis de grandes cantidades de colesterol, fosfolípidos y la mayoría de las lipoproteínas. 3. Síntesis de grasas a partir de proteínas y carbohidratos. Para obtener energía de las grasas neutras, la grasa se divide primero en glicerol y ácidos grasos. Luego, los ácidos grasos se dividen porbetaoxidación en radicales acetilo de dos carbonos que forman acetil coenzima A (acetil-CoA). La acetil-CoA puede entrar en el ciclo del ácido cítrico y oxidarse para liberar grandes cantidades de energía. La beta-oxidación puede tener lugar en todas las células del cuerpo, pero ocurre especialmente rápidamente en las células hepáticas. El hígado no puede utilizar toda la acetil-CoA que se forma; en cambio, se convierte mediante la condensación de dos moléculas de acetil-CoA enácido acetoacético, un ácido altamente soluble que pasa de las células hepáticas al líquido extracelular y luego se transporta por todo el cuerpo para ser absorbido por otros tejidos. Estos tejidos reconvierten el ácido acetoacético en acetil-CoA y luego lo oxidan de la manera habitual. Por tanto, el hígado es responsable de una parte importante del metabolismo de las grasas. Aproximadamente el 80% del colesterol sintetizado en el hígado se convierte en sales biliares, que se secretan en la bilis; el resto se transporta en las lipoproteínas y se transporta por la sangre a las células de los tejidos del cuerpo. Los fosfolípidos también se sintetizan en el hígado y se transportan principalmente en las lipoproteínas. Las células utilizan tanto el colesterol como los fosfolípidos para formar membranas, estructuras intracelulares y múltiples sustancias químicas que son importantes para la función celular. Casi toda la síntesis de grasas en el cuerpo a partir de carbohidratos y proteínas también ocurre en el hígado. Una vez que la grasa se sintetiza en el hígado, se transporta en las lipoproteínas al tejido adiposo para ser almacenada. **El sistema de macrófagos hepáticos cumple una función de limpieza de la sangre** La sangre que fluye a través de los capilares intestinales recoge muchas bacterias de los intestinos. De hecho, una muestra de sangre tomada de las venas porta antes de que ingrese al hígado casi siempre desarrolla bacilos de colon cuando se cultiva, mientras que el crecimiento de bacilos de colon a partir de sangre en la circulación sistémica es extremadamente raro. Películas especiales de alta velocidad de la acción de Células Kupffer, los grandes macrófagos fagocíticos que recubren los senos venosos hepáticos, han demostrado que estas células limpian eficazmente la sangre a su paso por los senos nasales; cuando una bacteria entra en contacto momentáneo con una célula de Kupffer, en menos de 0,01 segundos la bacteria pasa hacia adentro a través de la pared de la célula de Kupffer para alojarse permanentemente en ella hasta que se digiere. Probablemente menos del 1% de las bacterias que ingresan a la sangre portal desde los intestinos logran pasar a través del hígado hacia la circulación sistémica. **Funciones metabólicas del hígado** El hígado es un grupo grande de células que reaccionan químicamente y que tienen una alta tasa de metabolismo. Estas células comparten sustratos y energía de un sistema metabólico a otro, procesan y sintetizan múltiples sustancias que se transportan a otras áreas del cuerpo y realizan una miríada de otras funciones metabólicas. Por estas razones, una parte importante de toda la disciplina de la bioquímica se dedica a las reacciones metabólicas en el hígado. En este capítulo, resumimos las principales funciones metabólicas que son especialmente importantes para comprender la fisiología integrada del cuerpo. **Metabolismo de los carbohidratos** En el metabolismo de los carbohidratos, el hígado realiza las siguientes funciones, resumidas en Capítulo 68: 1. Almacenamiento de grandes cantidades de glucógeno 2. Conversión de galactosa y fructosa en glucosa 3. Gluconeogénesis 4. Formación de muchos compuestos químicos a partir de productos intermedios del metabolismo de los carbohidratos El hígado es especialmente importante para mantener una concentración normal de glucosa en sangre. El almacenamiento de glucógeno permite que el hígado elimine el exceso de glucosa de la sangre, la almacene y luego la devuelva a la sangre cuando la concentración de glucosa en sangre comienza a descender demasiado, lo que se denomina función tampón de glucosa del hígado. En una persona con función hepática deficiente, la concentración de glucosa en sangre después de una comida rica en carbohidratos puede aumentar de dos a tres veces más que en una persona con función hepática normal. Gluconeogénesis en el hígado también es importante para mantener una concentración normal de glucosa en sangre porque la gluconeogénesis ocurre en un grado significativo sólo cuando la concentración de glucosa cae por debajo de lo normal. A continuación, se obtienen grandes cantidades de aminoácidos y glicerol de los triglicéridos. **Metabolismo proteico** El cuerpo no puede prescindir de la contribución del hígado al metabolismo de las proteínas durante más de unos pocos días sin que se produzca la muerte. Las funciones más importantes del hígado en el metabolismo de las proteínas, resumidas enCapítulo 70, son los siguientes: 1. Desaminación de aminoácidos 2. Formación de urea para eliminar el amoníaco de los fluidos corporales. 3. Formación de proteínas plasmáticas 4. Interconversiones de los diversos aminoácidos y síntesis de otros compuestos a partir de aminoácidos Se requiere la desaminación de los aminoácidos antes de que puedan usarse para obtener energía o convertirse en carbohidratos o grasas. Puede producirse una pequeña cantidad de desaminación en los otros tejidos del cuerpo, especialmente en los riñones, pero es mucho menos importante que la desaminación de los aminoácidos por el hígado. La formación de urea en el hígado elimina el amoníaco de los fluidos corporales. Se forman grandes cantidades de amoníaco mediante el proceso de desaminación, y las bacterias forman continuamente cantidades adicionales en el intestino y luego se absorben. 873 **UN ITXIII Unidad XIII** Regulación del metabolismo y la temperatura en la sangre. Por lo tanto, si el hígado no forma urea, la concentración plasmática de amoníaco aumenta rápidamente y da como resultado coma hepático y muerte. De hecho, incluso una gran disminución del flujo sanguíneo a través del hígado, como ocurre ocasionalmente cuando se desarrolla una derivación entre la vena porta y la vena cava, puede causar un exceso de amoníaco en la sangre, una afección extremadamente tóxica. Esencialmente todas las proteínas plasmáticas, con la excepción de parte de las gammaglobulinas, están formadas por las células hepáticas, que representan aproximadamente el 90% de todas las proteínas plasmáticas. Las gammaglobulinas restantes son los anticuerpos formados principalmente por las células plasmáticas en el tejido linfático del cuerpo. El hígado puede formar proteínas plasmáticas a una velocidad máxima de 15 a 50 g / día. Por lo tanto, incluso si el cuerpo pierde hasta la mitad de las proteínas plasmáticas, pueden reponerse en 1 o 2 semanas. El agotamiento de las proteínas plasmáticas provoca una rápida mitosis de las células hepáticas y el crecimiento del hígado a un tamaño mayor; estos efectos se combinan con una rápida producción de proteínas plasmáticas hasta que la concentración plasmática vuelve a la normalidad. Con enfermedad hepática crónica (p. Ej., Cirrosis), las proteínas plasmáticas, como la albúmina, pueden descender a niveles muy bajos, provocando edema generalizado y ascitis, como se explica enCapítulo 30. Entre las funciones más importantes del hígado se encuentra su capacidad para sintetizar ciertos aminoácidos y otros compuestos químicos importantes a partir de los aminoácidos. Por ejemplo, los llamados aminoácidos no esenciales pueden sintetizarse todos en el hígado. Para realizar esta función, se sintetiza un cetoácido que tiene la misma composición química (excepto en el ceto oxígeno) que la del aminoácido a formar. Luego, un radical amino se transfiere a través de varias etapas de transaminación de un aminoácido disponible al cetoácido para tomar el lugar del ceto oxígeno. El proceso de coagulación incluye fibrinógeno, protrombina, globulina aceleradora, factor VIIy varios otros factores importantes. La vitamina K es requerida por los procesos metabólicos del hígado para la formación de varias de estas sustancias, especialmente la protrombina y los factores VII, IX y X. En ausencia de vitamina K, las concentraciones de todas estas sustancias disminuyen notablemente y casi previenen la sangre. coagulación. **El hígado elimina o excreta fármacos, hormonas y Otras sustancias.** El hígado es bien conocido por su capacidad para desintoxicar o excretar muchos fármacos en la bilis, incluidas sulfonamidas, penicilina, ampicilina y eritromicina. Varias de las hormonas secretadas por las glándulas endocrinas también son alteradas químicamente o excretadas por el hígado, incluida la tiroxina y esencialmente todas las hormonas esteroides, como el estrógeno, el cortisol y la aldosterona. El daño hepático puede provocar una acumulación excesiva de una o más de estas hormonas en los fluidos corporales y, por lo tanto, provocar una hiperactividad de los sistemas hormonales. Finalmente, una de las principales vías para excretar calcio del cuerpo es la secreción del hígado a la bilis, que luego pasa al intestino y se pierde en las heces. **Medición de bilirrubina en la bilis como herramienta de diagnóstico clínico** La formación de bilis por el hígado y la función de las sales biliares en los procesos digestivo y de absorción del tracto intestinal se analizan en los capítulos 65 y 66. Además, muchas sustancias se excretan en la bilis y luego se eliminan en las heces. Una de estas sustancias es el pigmento amarillo verdoso.bilirrubina, que es un producto final importante de la degradación de la hemoglobina, como se señala en Capítulo 33. Sin embargo, la bilirrubina también proporcionauna herramienta sumamente valiosa para diagnosticar tanto enfermedades hemolíticas de la sangre como varios tipos de enfermedades hepáticas. Por lo tanto, al referirse a**Figura 71-2.**, déjanos explicarte esto. Brevemente, cuando los glóbulos rojos han vivido su vida útil (en promedio, 120 días) y se han vuelto demasiado frágiles para existir en el sistema circulatorio, sus membranas celulares se rompen y la hemoglobina liberada es fagocitada por macrófagos tisulares (también llamados sistema reticuloendotelial) a través del cuerpo. La hemoglobina se divide primero en globina y hemo, y el anillo hemo se abre para dar (1) hierro libre, que es transportado en la sangre por la transferrina, y (2) una cadena lineal de cuatro núcleos de pirrol, que es el sustrato a partir del cual eventualmente se formará la bilirrubina. La primera sustancia formada esBiliverdina pero esta sustancia se reduce rápidamente a bilirrubina libre, también llamado bilirrubina no conjugada, que se libera gradualmente de los macrófagos al plasma. Esta forma de bilirrubina se combina de inmediato con la albúmina plasmática y se transporta en esta combinación por la sangre y los líquidos intersticiales. En cuestión de horas, la bilirrubina no conjugada se absorbe a través de la membrana de las células hepáticas. Al pasar al interior de las células del hígado, se libera de la albúmina plasmática y poco después se conjuga aproximadamente en un 80% con ácido glucurónico para formarglucurónido de bilirrubina, alrededor del 10% con sulfato para formar sulfato de bilirrubinay alrededor del 10% con una multitud de otras sustancias. En estas formas, la bilirrubina se excreta de los hepatocitos mediante un proceso de transporte activo hacia los canalículos biliares y luego hacia los intestinos. **Otras funciones metabólicas del hígado El hígado es un lugar de almacenamiento de vitaminas.** El hígado tiene una propensión particular a almacenar vitaminas y se conoce desde hace mucho tiempo como una excelente fuente de ciertas vitaminas en el tratamiento de pacientes. La vitamina almacenada en mayor cantidad en el hígado es la vitamina A, pero grandes cantidades de vitamina tamina D y vitamina B12 normalmente también se almacenan allí. Se pueden almacenar cantidades suficientes de vitamina A para prevenir deficiencia de vitamina A hasta por 10 meses. Se pueden almacenar cantidades suficientes de vitamina D para prevenir la deficiencia. durante 3 a 4 meses, y suficiente vitamina B12 se puede almacenar para que dure al menos 1 año y quizás varios años. **El hígado almacena hierro como ferritina.** Excepto por el hierro en la hemoglobina de la sangre, con mucho, la mayor proporción de hierro en el cuerpo se almacena en el hígado en forma de ferritina. Las células hepáticas contienen grandes cantidades de una proteína llamada apoferritina, que es capaz de combinarse reversiblemente con el hierro. Por lo tanto, cuando el hierro está disponible en los fluidos corporales en cantidades adicionales, se combina con la apoferritina para formar ferritina y se almacena en esta forma en las células hepáticas hasta que se necesite en otro lugar. Cuando el hierro en los fluidos corporales circulantes alcanza un nivel bajo, la ferritina libera el hierro. Por tanto, el sistema apoferritina-ferritina del hígado actúa como un tampón de hierro en sangre, así como un medio de almacenamiento de hierro. Otras funciones del hígado en relación con el metabolismo del hierro y la formación de glóbulos rojos se consideran enCapítulo 33. **Las sustancias de las formas hepáticas utilizadas en la coagulación sanguínea ción.** Sustancias formadas en el hígado que se utilizan en la 874**Capítulo 71** El hígado **Plasma** Glóbulos rojos frágiles Reticuloendotelial sistema Hemo Hemo oxigenasa Biliverdin Bilirrubina no conjugada Hígado Urobilinógeno Hígado Riñones Absorbido Bilirrubina conjugada Urobilinógeno Oxidación Bacteriano acción Urobilin Urobilinógeno Estercobilinógeno Oxidación Estercobilina **Contenido intestinal Orina Figura 71-2.** Formación y excreción de bilirrubina. **Formación y destino del urobilinógeno.** Una vez en el interior daño a las células del hígado, de modo que ni siquiera las cantidades habituales de bilirrubina pueden excretarse en el tracto gastrointestinal. Estos dos tipos de ictericia se denominan, respectivamente,ictericia hemolítica y ictericia obstructiva. tina, aproximadamente la mitad de la bilirrubina \"conjugada\" se convierte por acción bacteriana en urobilinógeno, que es altamente soluble. Parte del urobilinógeno se reabsorbe a través de la mucosa intestinal de regreso a la sangre, y la mayor parte se vuelve a excretar por el hígado de regreso al intestino, pero alrededor del 5% es excretado por los riñones a la orina. Después de la exposición al aire en la orina, el urobilinógeno se oxida aurobilina; alternativamente, en las heces, se altera y oxida para formar estercobilina. Estas interrelaciones de la bilirrubina y los otros productos de bilirrubina se muestran en **Figura 71-2.. La ictericia hemolítica es causada por hemólisis del rojo Células de sangre.** En la ictericia hemolítica, la función excretora del hígado no se altera, pero los glóbulos rojos se hemolizan tan rápidamente que las células hepáticas simplemente no pueden excretar la bilirrubina tan rápidamente como se forma. Por tanto, la concentración plasmática de bilirrubina libre se eleva a niveles superiores a los normales. Asimismo, la tasa de formación deurobilinógeno en el intestino aumenta considerablemente y gran parte de este urobilinógeno se absorbe en la sangre y luego se excreta en la orina. **Ictericia: exceso de bilirrubina en el líquido extracelular** Ictericia se refiere a un tinte amarillento de los tejidos corporales, incluido el color amarillento de la piel y los tejidos profundos. La causa habitual de ictericia son grandes cantidades de bilirrubina en los líquidos extracelulares, ya sea bilirrubina conjugada o no conjugada. La concentración plasmática normal de bilirrubina, que es casi en su totalidad la forma no conjugada, promedia 0,5 mg / dl de plasma. En determinadas condiciones anormales, esta cantidad puede llegar hasta 40 mg / dl, y gran parte puede convertirse en conjugado. Por lo general, la piel comienza a tener ictericia cuando la concentración aumenta a aproximadamente tres veces lo normal, es decir, por encima de 1,5 mg / dl. Las causas comunes de ictericia son (1) mayor destrucción de glóbulos rojos, con liberación rápida de bilirrubina a la sangre, y (2) obstrucción de los conductos biliares o **La ictericia obstructiva es causada por obstrucción de la bilis Conductos o enfermedad hepática.** En ictericia obstructiva causada por obstrucción de los conductos biliares (que ocurre con mayor frecuencia cuando un cálculo biliar o cáncer bloquea el conducto biliar común) o por daño a las células hepáticas (que ocurre en hepatitis), la tasa de formación de bilirrubina es normal, pero la bilirrubina formada no puede pasar de la sangre a los intestinos. La bilirrubina no conjugada aún ingresa a las células del hígado y se conjuga de la manera habitual. Esta bilirrubina conjugada se devuelve luego a la sangre, probablemente por ruptura de los canalículos biliares congestionados y vaciado directo de la bilis hacia la linfa que sale del hígado. Por lo tanto,la mayoría 875 **UN ITXIII Unidad XIII** Regulación del metabolismo y la temperatura de la bilirrubina en el plasma se convierte en el tipo conjugado en lugar del tipo no conjugado en la ictericia obstructiva. Boyer JL: Formación y secreción de bilis. Compr Physiol 3: 1035, 2013. Boyle M, Masson S, Anstee QM: Los impactos bidireccionales del consumo de alcohol y el síndrome metabólico: cofactores de la enfermedad del hígado graso progresivo **Diferencias diagnósticas entre hemolíticos y obstétricos ictericia estructural.** Las pruebas de laboratorio químico se pueden utilizar para diferenciar entre bilirrubina conjugada y no conjugada en el plasma. En la ictericia hemolítica, casi toda la bilirrubina está en forma \"no conjugada\"; en la ictericia obstructiva, se encuentra principalmente en la forma \"conjugada\". Una prueba llamada reacción de van den bergh se puede utilizar para diferenciar entre los dos.Cuando se produce una obstrucción total del flujo de bilis, la bilirrubina no puede llegar a los intestinos para ser convertida en urobilinógeno por las bacterias. Por lo tanto, el urobilinógeno no se reabsorbe en la sangre y los riñones no pueden eliminarlo a la orina. En consecuencia, entotal ictericia obstructiva, las pruebas de urobilinógeno en la orina son completamente negativas. Además, las heces se vuelven de color arcilla debido a la falta de estercobilina y otros pigmentos biliares. Otra diferencia importante entre la bilirrubina conjugada y no conjugada es que los riñones pueden excretar pequeñas cantidades de bilirrubina conjugada altamente soluble pero no la bilirrubina no conjugada unida a albúmina. Por tanto, en la ictericia obstructiva grave, aparecen cantidades significativas de bilirrubina conjugada en la orina. Este fenómeno se puede demostrar simplemente agitando la orina y observando la espuma, que se torna de un amarillo intenso. Por lo tanto, al comprender la fisiología de la excreción de bilirrubina por el hígado y mediante el uso de algunas pruebas simples, a menudo es posible diferenciar entre múltiples tipos de enfermedades hemolíticas y enfermedades hepáticas, así como determinar la gravedad de la enfermedad.