Herz-Kreislauf I Teil 2 PDF

KHK, Herzkatheter, perkutane koronare Interventionen Prof. Dr. med M. Buerke Medizinische Klinik II Herz- und Gefäßzentrum Südwestfalen Marien Kliniken St. Marien-Krankenhaus Siegen 21.11.2819 HK – PCI Update 2019...

KHK, Herzkatheter, perkutane koronare Interventionen Prof. Dr. med M. Buerke Medizinische Klinik II Herz- und Gefäßzentrum Südwestfalen Marien Kliniken St. Marien-Krankenhaus Siegen 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Koronare Herzerkrankung Herzkatheter PCI, Ballon, Stent Restenose Stentthrombose 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Patienten – Fall 1: Fall: 72-jähriger Patient, 3-G-KHK bekannt, Z.n. ACVB-OP 2007, (LIMA LAD,D1; RIMA auf RM1, V auf RIVP, RPLD) Z.n. Stent (DES in die RCX) 2013. Bekannt gute LV-Funktion. RF: Hypertonie (RR: 120/80 mmHg), Hyperlipidämie (LDL: 144 mg/dl), BMI: 26, ∅ Diabetes mellitus, ∅ Nikotin (nie) Gel. Angina pectoris, keine Dyspnoe, Arbeitdiagnose: Bekannt KHK, Progression der KHK??? 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Welche Welche Untersuchungen Untersuchungen würden Sie anordnen · EKG würden Sie anordnen ? ▪· EKG Herzultraschall ▪· Herzultraschall Langzeit-EKG ▪· Langzeit-EKG Langzeit-RR ▪· Langzeit-RR Fahrrad-Ergometrie ▪· Belastungsszintigramm (SPECT) Fahrrad-Ergometrie · Stress-Echokardiographie ▪ Belastungsszintigramm (SPECT) · Stress-MRT ▪· Stress-Echokardiographie CT – Kalkscore ▪· Stress-MRT CT Angiographie der Koronarien ▪· CT – Kalkscore Herzkatheter ▪ CT Angiographie der Koronarien ▪ Herzkatheter H YSo hn1 1/1 3 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ? Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ? EKG Herzultraschall · EKG · Herzultraschall Langzeit-EKG · Langzeit-EKG · Langzeit-RR Langzeit-RR · Fahrrad-Ergometrie · Belastungsszintigramm (SPECT) Fahrrad-Ergometrie · Stress-Echokardiographie Belastungsszintigramm · Stress-MRT · CT – Kalkscore (SPECT) Stress-Echokardiographie · CT Angiographie der Koronarien · Herzkatheter Stress-MRT CT – Kalkscore H YSo hn1 1/1 3 CT Angiographie der Koronarien Herzkatheter 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Koronare Herzerkrankung – Durchblutungsstörungen des Herzmuskels = Volkskrankheit !!! Symptome: Angina Pectoris 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Koronare Herzkrankheit 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Arteriosklerose als Ursache von KHK und Herzinfarkt Histopathologisches Bild Männl. Geschlecht Risikofaktoren Alter Rauchen Fam. Belastung Art. Hypertonie Diabetes Adipositas Hypercholesterinämie 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  LDL-Cholesterin und Ereignisse 30 4S Statin Placebo 25 4S 20 Event (%) Lipid 15 Lipid CAR CAR E HPS 10 HPS E TNT (10mg atorvastatin) 5 TNT (80mg atorvastatin) 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-Cholesterol (mg/dL) La Rosa et al., NEJM 2005 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Blutdruck und Ereignisraten Schlaganfall Ischämische Herzkrankheit Alter Alter 80-89 80-89 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 40-49 120 140 160 180 120 140 160 180 Lewington S et al., Lancet 2002 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Kontrolle der Risikofaktoren Blutdruck unter 140/90 mmHg, bei Patienten über 80 Jahre unter 150/90 mmHg LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl Langzeitwert des Blutzuckers HbA1c unter 6,5% Aus für das Rauchen Körperliche Aktivität Übergewicht Bluthochdruck Rauchen 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  SAFE-LIFE: Reduction in angina at 1 year with intensive lifestyle intervention Angina score Angina frequency 20 0 10 -5 0 -10 -10 Percen -15 -20 t -20 -30 P = 0.015 P = 0.01 -25 -40 -30 -50 -35 Control Lifestyle -60 Michalsen A et al. Am Heart J. 2006;151:870-7. 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Risikostratifizierung: Klinische Vortestwahrscheinlichkeit Risikostratifizierung: Klinische Vortestwahrscheinlichkeit Ergometrie Imaging Herzkatheter H YSo hn1 1/1 3 3 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Therapiestrategie Therapiestrategie bei Angina bei Angina pectoris Therapiestrategie bei Angina pectoris pectoris Risikostratifizierung: Bausteine Klinische Parameter ? LV-Funktion ? Myokardischämie: Ausdehnung ? Angiographische Faktoren ? H YSo hn1 1/1 3 S oh n11 /1 3 S oh n11 /13 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Risikostratifizierung: Bausteine Risikostratifizierung: Bausteine ◆Klinische Parameter Klinische Parameter ? ? ◆LV-Funktion LV-Funktion ? ? ◆Myokardischämie: Myokardischämie: Ausdehnung ? Angiographische Faktoren ? Ausdehnung? ◆Angiographische Faktoren ? H YSo hn1 1/1 3 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Diagnostische / therapeutische Strategie bei Angina pectoris Diagnostische / therapeutische Strategie bei Angina pectoris 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke H YSo hn1 1/1 3  KHK – Ischämie-Diagnostik Kosten Risikostratifizierung: Klinische Vortestwahrscheinlichkeit Belastungs-EKG 1X Stress-Echo 2X Stress-SPECT 5X Koronarangiographie Ergometrie 20X Imaging Herzkatheter H YSo hn1 1/1 3 3 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Prognose: Ausmaß der Ischämie ist relevant ! Prognose: Ausmaß der Ischämie ist relevant ! Prognose: Ausmaß der Ischämie ist relevant ! H YSo hn1 1/1 3 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke H YSo hn1 1/1 3  Prognoseparameter: Angiographisches Ergebnis Prognoseparameter: Angiographisches Ergebnis Prognose: Ausmaß der Ischämie ist relevant ! H YSo hn1 1/1 3 Mark DB, Circulation. 1994: 89:2015-25. H YSo hn1 1/1 3 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Revaskularisation vs OMT Prognose: Ausmaß der Ischämie ist relevant ! H YSo hn1 1/1 3 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Koronarangiographie 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Transfemoral vs transradial 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Transradialer Zugang 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  HK-Untersuchung Diagnostic Catheters Diagnostic Catheters Diagnostic Catheters JL4 JL4 JL4 AL2 AL2 AL2 AL1 JR4 AL1 JR4 JR4 AL1 Pigtail Straight AR1 Pigtail Straight Straight Pigtail AR1 AR1 Pigtail Angled MP Pigtail Angled Pigtail Angled MP M P 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Importance of Co-Axial Alignment HK-Untersuchung catheter When theAortic it is parallel is co-axially aligned Width to the artery course Curve Length Aortic Width Determines (or in the same plane). Judkins Left S 3.0 4.0 < 3.5 cm 5.0 > 4.0 cm Aortic Width Determines P Curve Length 3.5 - Judkins 4.0cm Right Curve Length = P-S distance (cm) Narrow Dilated P = Primary Curve S = Secondary Curve S Normal 3.0 P Non-Coaxial Coaxial 4.0 5.0 Curve Length = P-S distance (cm) P = Primary Curve 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke S = Secondary Curve  HK-Untersuchung LCA Bypass Graft Takeoff Saphenous VeinRCA Bypass Graft to LCX/LAD Graft Takeoff IMA BypassSaphenous Graft Takeoff Vein Graft to RCA Internal Others Mammary : Artery Hockeystick Others: AL1/2 Multipurpose LCB RCB Multipurpose JR JR 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke IMA LCB  HK-Untersuchung 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Routine Views for LCA-Projektionen Routine LCA (1) (1) RoutineViews Viewsfor forLCA LCA(1) (1) RAO RAO RAO LAD Proximal RAO LAD Proximal LADLAD Proximal Proximal LCX Distal LCX Distal LCXLCX Distal Distal Caudal RAO Caudal RAO RAO-Caudal Caudal RAO LAD Proximal LAD Proximal LADLAD Proximal Proximal LCX Mid / OM / PL LCX Medial / PL LCXLCX MidMid / OM / PL/ P / OM Cranial - RAO RAO-Cranial Cranial - RAO Cranial - RAO LAD Medial LAD Mid LCX Distal LADLAD MidMid LCX Distal LCXLCX Distal Distal 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke M. Costa, TCT 2008  Routine Routine Views Views forfor LCALCA (2)(2) LCA-Projektionen Routine (2) (2) Views for LCA Cranial-AP Cranial-AP LAD Mid-Distal LAD Mid-Distal Cranial-AP AP-Cranial LAD Mid-Distal LAD Medial-Distal Cranial-LAO Cranial-LAO LAO-Cranial Cranial-LAO LAD LAD /LCX LAD / Diagonal / Diagonal Diagonal Medial-Distal LAD / Diagonal LCX Mid-Distal LCX Mid-Distal LCX Mid-Distal LAO-Caudal Caudal-LAO view) (Spider Caudal-LAO (Spider vie (Spider LMT / LAD ProximalCaudal-LAO (Spider vie LCX Proximal/Medial LMT / LMT LAD /Proximal LAD Proximal LCX Proximal/Mid LCX Proximal/Mid LMT / LAD Proximal M. Costa, LCX TCT Proximal/Mid 2008 M. Costa, TCT 2008 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke M. Costa, TCT 2008  Routine Views for RCA RCA-Projektionen RoutineViews Routine Viewsfor (1) for RCA RCA LAO/10-15 Cranial LAO 45 LAO/10-15 Proximal-Mid LAO/10-15 Cranial Cranial Proximal-Mid Proximal-Mid Proximal / Medial LAO Cranial APCranial Ostial APCranial Distal / Ostial APCranial Distal Distal / Ostial Distal / Ostial RAO RAO 30 RAO Medial RAO Mid Mid Mid M. Costa, TCT 2008 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Koronare Herzerkrankung 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Lesion Lesion Lesion Lesion Lesion Characterization Characterization Characterization Läsions-Beurteilung Characterization Characterization Characterization Bifurcation Bifurcation Bifurkation Bifurcation Bifurcation Bifurcation Bifurcation Tortuous Tortuous Troquierung Tortuous Tortuous Tortuous Tortuous Ostial Ostium Ostial Ostial Ostial Ostial Thrombus Thrombus Thrombus Thrombus diffuse Diffuse Diffuse Diffuse KHK Disease Diffuse Disease Disease Disease Bypass SVG SVG SVG SVG 21.11.2819 Thrombus Thrombus HK – PCI Update 2019 Diffuse Disease Diffuse Disease Prof. Dr. M. Buerke SVG SVG  Coro - Beurteilung des Fluss CAG: Coronary Lumen Shape + Flow 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Coro - Beurteilung der Stenose Importance of NTG Gabe von Nitro Before Before Vor NTG NTG Nitro-Gabe nachAfter After NTG NTG Nitro-Gabe 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Coro - Beurteilung des Stenosegrad 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  OCT-Technologie ▪ Console Ilumien, Ilumien Optis, OptisI integrated ▪ Imaging Catheter (Dragonfly) ▪ Inektion von KM ▪ Aufzeichnung: 7.5 – 5.4cm pullback in 3.0 – 2.1sec 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Koronare Herzerkrankung Pullback lengths High-resolution pullback: 54 mm, 10 frames/mm 3.0 sec D1 LRP Long pullback : 75 mm, 5 frames/mm 2.1 sec LRP Landing Zone 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Plaque Composition 2. Assess Plaque Composition Fibrous Fibro-Fatty BAS BAS Calcific Necrotic Core Rotablator Cutting Balloon High High Pressure Pressure 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Limiting? Limitations Limitionen of derCoronary Angiograph Koronar-Angiographie What does this plaque look like? Is this Lesion Flow Limiting? What does this plaque lo like? c/o M. Kern Fluss limitierend? Plaque? 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 c/o M. Kern Prof. Dr. M. Buerke  FFR-Messung zur Beurteilung der StenosenFFR - Basics Pa = 100 Pd = 73 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  Koronare Herzerkrankung 21.11.2819 HK – PCI Update 2019 Prof. Dr. M. Buerke  FFR-Messung FFR - Validationbei KHK Compared to non-invasive stress test results (n=45 patients, intravenous adenosine infusion) FFR