Hérnia Perineal - Cirurgia de Animais de Companhia

Cirurgia de animais de companhia I Nuno Alexandre Ocorre porque existe uma perda de resistência/separação dos constituintes do diafragma pélvico. Perda de suporte do diafragma pélvico permite a dilatação e o desvio do recto e deslocação caudal de vísceras abdominais para o períneo: ◦...

Cirurgia de animais de companhia I Nuno Alexandre Ocorre porque existe uma perda de resistência/separação dos constituintes do diafragma pélvico. Perda de suporte do diafragma pélvico permite a dilatação e o desvio do recto e deslocação caudal de vísceras abdominais para o períneo: ◦ Próstata ◦ Bexiga ◦ Intestino ◦ Omento O local mais comum de herniação é entre o levantador ani, obturador interno e esfincter anal externo – Hérnia caudal Hérnias ventrais – ventrais ao ânus Hérnias dorsais – entre o levantador ani e o musculo coccígeo Hérnias ciática – entre o ligamento sacrotuberal e o m. levantador ani e coccígeo Etiologia Mais frequente em cães machos inteiros geriátricos 83-93% - machos, 7-13 anos Fêmeas – afecção rara Predisposição racial – braquicéfalos Animais de cauda curta ou amputada – aparente predisposição Causa - desconhecida Etiologia Factores de risco Prostatomegália Anomalias rectais (desvio e saculação/dilatação rectal) Resulta em obstipação – tenesmo crónico que enfraquecem o diafragma pélvico Enfraquecimento estrutural do diafragma pélvico Tenesmo crónico ◦ Saculite ◦ Infecção do tracto urinário inferior ◦ Obstrução uretral ◦ Inflamação perianal ◦ Diarreia Aumento da pressão intra-abdominal (ex: gestação) Etiologia Anomalias rectais ◦ Desvio rectal – formação de flexura ◦ Dilatação – saculação rectal ◦ Divertículo rectal ◦ Causa ou consequência??? Desequilíbrios hormonais Androgénios ◦ Não há diferenças no número de receptores de androgénios no musculo levantador ani entre cães castrados e inteiros com hérnia perineal Diferenças anatómicas ◦ Fêmeas – apresentam músculos do diafragma pélvico mais largos e mais espessos – ex: m. levantador ani com inserção rectal mais longa e mais espessa Relaxina ◦ Produzida pela próstata ◦ Maior produção em doença prostática ◦ Torna mais laxo o tecido conjuntivo (ligamentos Doença prostática ◦ 25-59% dos cães com hérnia perineal ◦ Leva a obstipação – tenesmo ◦ Tensão nos musculos do diafragma pélvico ◦ Aumenta da pressão abdominal para urinar ◦ Aconselhável a orquiectomia aquando da herniorafia Atrofia neurogénica ◦ Do m. coccígeo e levantador ani ◦ Tenesmo crónico pode levar a tracção/lesão do nervo pudendo Sinais clínicos Resultam da acumulação de material fecal na saculação /desvio rectal Resultam da encarceração/estrangulamento de vísceras abdominais Tumefacção perianal unilateral ou bilateral redutível totalmente ou parcialmente Tenesmo na defecação Obstipação Stranguria ou anuria – em pacientes com doença prostática e/ou retroflexão da bexiga Sinais clínicos Tumefacção pode ser mole Ou mais firme e dolorosa (encarceração/estrangulamento de visceras abdominais) Retroflexão da bexiga – ◦ Anuria ◦ Encarceração/estrangulamento ◦ Azotemia ◦ Terapêutica imediata ◦ Cateterização da bexiga ou paracentesis através do perineo ◦ Cultura de urina Diagnóstico Palpação da tumefacção Toque rectal ◦ Dedo indicador palpável através da pele – fragilidade diafragma pélvico ◦ Remoção do material fecal que se encontra na saculação rectal Orgãos herniados ◦ Saculaçao rectal ◦ Desvio rectal ◦ Próstata ◦ ID ◦ Bexiga ◦ Omento maior ◦ Gordura retroperitoneal Diagnóstico Rx abdominal/perineal Avalia dimensão prostática Avalia localização da bexiga Uretrocistografia de contraste positivo avalia integridade do tracto urinário Trânsito baritado avalia anomalias rectais Diagnóstico Ecografia abdominal Terapêutica médica ou conservador Pacientes cujo estado de saúde desaconselha anestesia geral Evacuação periódica de fezes com enemas de água morna e remoção manual Laxantes ◦ Lactulose 0,5 – 1 ml/Kg BID ou TID ◦ Psyllium ou metilcelulose Dieta rica em fibra e com elevado conteúdo em água Preparação do paciente para cirurgia Hemograma, bioquímicas, urianálise Geriátricos – investigar patologias concomitantes Encarceração/estrangulamento intestinal – cirurgia de urgência Enemas suspendidos ate 24 horas antes da cirurgia – evita contaminação do campo AB – cefalozina 22 mg/IV Esvaziamento sacos anais Decúbito esternal – membros pendidos – atenção almofadar bem zona de contacto com a mesa Segurar a cauda em posição cranial Evacuar manualmente a ampola rectal – colocar rolhão de compressas Colocação de sutura em bolsa de tabaco Incisão – inicia-se dorsolateralmente ao ânus E termina ventralmente ao isquio – ponto intermédio entre tuberosidade isquiática – ponto ventral ao ânus Redução hérnia – ajuda de compressas Defeito dorso-medialmente - coccígeo e levantador do ânus Lateralmente – ligamento sacro-tuberal Medialmente esfíncter anal externo Ventralmente – mesa isquiática e m. obturador interno Encerramento do defeito: Herniorrafia clássica Transposição do obturador interno Transposição do glúteo superficial Transposição do semitendinoso Implantes prostéticos ◦ Rede de polipropileno Encerramento do defeito: Herniorrafia clássica ◦ Pré-colocação de suturas entre o esfíncter anal externo e levantador ani e coccígeo ◦ Colocação de suturas entre o obturador interno e esfíncter anal externo ◦ Colocação de dorsal para ventral ◦ Desvantagens: demasiada tensão nas suturas Fio de suturas recomendados: ◦ Poligliconato 2/0 Encerramento do defeito: Transposição do obturador interno Vantagens: Encerramento do defeito sem tensão, reduz distorção do ânus Precolocação de suturas Levantamento do m. obturador interno até ao bordo caudal do foramento obturado Seccionar tendão – atenção ciático Suturar bordo caudomedial ao esfincter anal externo e bordo caudolateral ao coccígeo e levantador ani Sutura entre coccígeo, levantador ani e esfincter anal externo Suturas colocadas de dorsal para ventral Orquiectomia – realizar sempre Acesso pré-escrotal ou perineal Se saculação rectal e ou desvio rectar estiverem presentes – associar colopexia Retroflexão da bexiga – cistopexia Hérnias complicadas ◦ Bilaterais ◦ Recorrentes ◦ Unilaterais com dilatação rectal significativa ◦ Com doença prostática associada com indicação cirúrgica Nestes casos está indicado realizar um procedimento em duas fases ◦ Orquiectomia + laparatomia (cistopexia, colopexia) ◦ 6 dias depois – herniorrafia Herniorrafias ◦ Encerramento do tec. Subcutâneo ◦ Sutura de aproximação – contínua simples ◦ Sutura intradérmica – melhor que sutura de pele – fezes não ficam agarradas as suturas Cuidados pós-operatórios ◦ Laxante ◦ Dieta de baixo resíduo ◦ Analgesia (AINES 5-7 dias± opiaceos) ◦ Colar isabelino ◦ AB – 7-10 dias Principais complicações ◦ Tenesmo ◦ Incontinência fecal temporária ◦ Disfunção urinária ◦ Incontinência urinária – atonia da bexiga ◦ Recorrência ◦ Lesão do nervo ciático