Hemostase OAG PDF

## Tweede Jaar - OPO Geneeskundige Verpleegkunde - Bloedsamenstelling en Hemostase ### 2 De Hemostase of Bloedstelping #### 2.1 Inleiding Hemostase (haima = bloed, stasis = stilstand) of bloedstelping zorgt ervoor dat een kleine opening in de wand van een bloedvat snel weer wordt gesloten en het...

## Tweede Jaar - OPO Geneeskundige Verpleegkunde - Bloedsamenstelling en Hemostase ### 2 De Hemostase of Bloedstelping #### 2.1 Inleiding Hemostase (haima = bloed, stasis = stilstand) of bloedstelping zorgt ervoor dat een kleine opening in de wand van een bloedvat snel weer wordt gesloten en het beschadigde weefsel kan herstellen. De vorming van een stolsel is een complex samenspel tussen: - de vaatwand van een bloedvat - bloedplaatjes of trombocyten - en stollingsfactoren in het plasma. #### 2.2 Fasen van de Hemostase Bij de beschadiging van een bloedvat treden verschillende mechanismen onmiddellijk in actie. #### 2.2.1 Primaire Hemostase - Er treedt een vasoconstrictie op: gladde spiercellen in de vaatwand trekken direct samen om het bloedverlies zoveel mogelijk te beperken. - Bij een vaatbeschadiging komt bloed in contact met bindweefselvezels van de vaatwand. Hierdoor worden bloedplaatjes kleveriger en hechten ze zich aan de beschadigde vaatwand (= adhesie van de trombocyten) en vervolgens aan elkaar (= aggregatie van de trombocyten). Ze vormen een witte prop op het lek waardoor de bloeding afneemt. Deze trombocytenprop ontstaat onmiddellijk na de beschadiging van de vaatwand. #### 2.2.2 Secundaire Hemostase: Coagulatie of Fibrinevorming De witte trombocytenprop is niet stabiel en moet worden verstevigd. Hiervoor start de eigenlijke bloedstolling die reeks van opeenvolgende reacties omvat waardoor een dicht netwerk van fibrinedraden rondom de trombocytenprop ontstaat. Rode bloedcellen nestelen zich in dit netwerk. Zo wordt een stolsel of trombus (rode prop) gevormd. Om een goede stolling te bekomen, zijn er in het bloed 13 niet actieve stollingsfactoren aanwezig. De stollingsfactoren in het bloed zijn genummerd van I tot XIII. Sommige stollingsfactoren hebben naast een nummer ook een naam by fibrinogeen = factor I, protombine = factor II. Worden ze geactiveerd, dan voegt men een a (van ‘activated’) aan het cijfer toe by factor IIa = geactiveerde protrobine, ook trombine genaamd. Deze stollingsfactoren worden voornamelijk in de lever gemaakt. Voor de aanmaak van een aantal van deze stollingsfactoren heeft de lever vitamine K nodig (factor II, VII, IX en X). Zij worden de vitamine K afhankelijke stollingsfactoren genoemd. De stolling is dus een kettingreactie waarbij inactieve stollingsfactoren worden geactiveerd die op hun beurt weer ander stollingseiwitten in werking zetten. Deze cascade eindigt met de vorming van trombine (IIa) en fibrine (Ia). Je kan de hemostase nogmaals bekijken in onderstaande video: https://drive.google.com/file/d/18LRYRbNS7MD09oqn4DTSaRBzSuLvqPk/view?usp=drive_link #### 2.2.3 Remming van de Hemostase Het stollingsproces moet ook weer stoppen om te vermijden dat er te veel stolsels worden gevormd. Een aantal plasma-eiwitten o.a. antitrombine inactiveert trombine (IIa) en houdt het stollingsmechanisme onder controle. Antitrombine is dus een natuurlijk anticoagulans. #### 2.2.4 Fibrinolyse Wanneer de weefselbeschadiging is hersteld, treedt er fibrinolyse op: het stolsel wordt opgeruimd. Plasmine (een plasma-eiwit) breekt fibrine af in oplosbare afbreakingproducten. Eén van de afbraakproducten is D-dimeer. De hoeveelheid D-dimeer in het bloed is altijd laag, behalve wanneer er een bloedstolsel afgebroken wordt. Met trombolytica kan het oplossen van het stolsel door het lichaam sterk worden versneld. Alle zojuist beschreven processen van trombocytenactivatie, bloedstolling en fibrinolyse zijn ook actief onder normale fysiologische omstandigheden, maar dan op een zeer laag niveau. Daarbij is er een evenwicht tussen de processen die de stolling bevorderen en processen die de stolling tegengaan. Dit evenwicht kan verstoord geraken o.a. bij: - een onregelmatigheid van een bloedvat (bv atherosclerose), - verandering in de circulatie (bv varices, bedlegerigheid), - verandering van de bloedsamenstelling (bv de ziekte van Kahler) - weefselbeschadiging (bv wonde bij het vallen). Zodra deze balans verstoord wordt, ontstaan er stolsels of bloedingen. Dit vraagt om (anti)stollingstherapie. ### 3 Stoornissen in de Hemostase Stoornissen in de hemostase kunnen zowel stolsels als bloedingen veroorzaken. In deze tabel vind je enkele belangrijke symptomen van stoornissen in de bloedstolling. | Wetenschappelijke benaming | Nederlandse benaming | |---|---| | trombose | Vorming van een bloedstolsel | | embolie | Losgeschoten bloedstolsel | | hematomen | Bloeduitstorting, ophoping van bloed in een vooraf bestaande of traumatisch ontstane ruimte, bloedgezwel | | petechiën | Puntvormige bloedingen (<2 mm) | | purpura | Klein vlekvormige huidbloedingen (< 1 cm) | | ecchymose | Grotere vlekvormige huidbloeding ( > 1 cm) | | epistaxis | Neusbloeding | | gingivale bloeding | Bloedend tandvlees | | menorragie | Zeer hevig of langdurig vaginaal bloedverlies | | melaena | Zwarte ontlasting door bloedverlies hoog in het maagdarmkanaal | | hemoptoe | Oophoesten van bloed | | haematemesis | Bloedbraken | | hematurie | Bloed in de urine | ### 4 (Anti)stollingstherapie We onderscheiden verschillende geneesmiddelen die de bloedstelping beïnvloeden: - antiaggregantia of bloedplaatjesremmende stoffen - anticoagulantia met drie groepen: heparines, coumarines en DOAC’S - trombolytica - Haemostatica. #### 4.1 Antiaggregantia or trombocytenaggregatieremmers - **Werking**: ze remmen het aaneenkleven van de bloedplaatjes tijdens de primaire hemostase. Deze remming is onomkeerbaar. Dit wil zeggen dat als men stopt met het innemen van ASA dit effect aanwezig blijft. - **Werkingsduur**: Het effect wordt alleen teniet gedaan door de aanmaak van nieuwe bloedplaatjes. Voor operaties worden deze geneesmiddelen tenminste vijf dagen gestopt om een normale stolling te hebben. - **Indicaties**: preventie van trombo-embolische verwikkelingen bij patiënten die reeds klinische verschijnselen van atherosclerose hebben. Meer concreet worden antiaggregantia voorgeschreven voor patiënten met angor, TIA, CVA, kleplijden, perifeer lijden en na angioplastiek (zie verder). - **Bijwerkingen**: Risico op (maag-darm)bloedingen. Zeker in combinatie met coumarines (in de cardiologie) is er een verhoogde bloedingsneiging. - **Antidotum**: afdrukken, chirurgie, trombocytentransfusie - **Voorbeelden**: Aspirine® (acetylsalicylzuur), ASA®, Asaflow®, Cardioaspirine®, ... Clopidogrel (indien ASA gecontra-indiceerd is), Plavix®, Ticlid,... Al deze geneesmiddelen worden PO genomen. #### 4.2 Anticoagulantia Anticoagulantia (enkelvoud = anticoagulantium of anticoagulants) zijn geneesmiddelen die ingrijpen in de stollingscascade (secundaire hemostase). Ze worden in de volksmond vank “bloedverdunners” genoemt. Deze term is niet correct; het bloed wordt niet dunner, maar het stolt minder snel. - **Werking**: Coumarines: De lever heeft vitamine K nodig om bepaalde stollingsfactoren aan te maken. Vitamine K komt uit de voeding en wordt ook door colonbacteriën aangemaakt. De coumarines remmen vitamine K in de lever en voorkomen zo dat er stollingseiwitten o.a. factor X, protrombine,... worden gemaakt. Coumarines werken echter pas als vit K in de lever opgebruikt is. Daarom wordt bij een trombose eerst met heparine gestart (werkt direct). Coumarines worden tegelijkertijd of iets later opgestart om nadien de behandeling over te nemen. Ze zijn niet snel uitgewerkt: het effect na stoppen van het geneesmiddel duurt, afhankelijk van het product, nog 48 tot 2 weken. - **Werking**: DOAC’S = directe orale anticoagulantia: Zij hebben een direct remmende werking op bepaalde stollingsfactoren o.a. Xa en IIa. Bij de overgang van gefractioneerde heparines naar DOAC’S moet de heparine onmiddellijk worden gestopt (geen overlapperiode) - **Indicaties**: Coumarines: - behandeling en preventie van trombo-embolische aandoeningen zoals diep veneuze trombose en longembool (aansluitend op een behandeling met heparine), - hartklepprothesen, - preventie bij voorkamerfibrillatie, - voor secundaire preventie na TIA/CVA - **Indicaties**: DOAC’S: - voor preventie van trombo-embolie na vervanging van heup of knie, bij voorkamerfibrillatie, - voor behandeling van DVT of longembolie, - voor secundaire preventie na een TIA/CVA - **Bijwerkingen**: Coumarines: Ongewenste bloedingen. - **Bijwerkingen**: DOAC’S: - verhoogd bloedingsrisico, zeker in combinatie met bloedplaatjesaggregatieremmers, - risico stijgt bij nierinsufficiëntie - **Antidotum**: Coumarines: = vitamine K - **Antidotum**: DOAC’S: - bestaat enkel voor Pradaxa (Praxbind)- vers plasma of concentraten van stollingsfactoren - **Voordelen**: Coumarines: De toe te dienen dosis wordt bepaald op geleide van de PT (protrombinetijd) of de INR (internationale genormaliseerde ratio) omdat de werking sterk beïnvloed wordt door externe factoren (voeding, ziekte, andere medicatie,...). - **Voordelen**: DOAC’S: - geen monitoring daar er geen invloed van het dieet en minder invloed van het gebruik van andere medicijnen is. - **Voorbeelden**: Coumarines: Marcoumar, Sintrom, Marevan,... - **Voorbeelden**: DOAC’S: dabigatran: (Pradaxa®), apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®), edoxaban (Lixiana®). #### 4.3 Trombolytica: fibrinolytische geneesmiddelen - **Werking**: Antistollingsmiddelen zoals heparine en de coumarines zorgen ervoor dat stolsels niet kunnen ontstaan of dat ze niet kunnen uitbreiden (aangroeien) maar ruimen geen stolsel op. De trombolytica zijn geneesmiddelen die recente klonters oplossen. Al deze geneesmiddelen stimuleren plasmine dat fibrine afbreekt en zo stolsels kapot maakt. - **Indicaties**: behandeling van trombose in een coronair bloedvat, van longembolen, van een uitgebreide diepe veneuze trombose van het bovenbeen enz. - **Bijwerkingen**: Het nadeel van het stimuleren van de natuurlijke fibrinolyse is dat dit overal in het lichaam gebeurt. Niet alleen het stolsel dat de problemen veroorzaakt zal worden opgeruimd, maar ook eventueel andere stolsels elders in het lichaam. Hierdoor ontstaat er een ernstig bloedingsrisico. Een recente operatie, hersenbloeding of trauma zijn tegenindicaties voor de toediening van trombolytica. - **Antidotum**: vers plasma, tranexaminezuur (Exacyl®) - **Voorbeelden**: alteplase (Actilyse®), tenecteplase (Metalyse®), urokinase (Actosolv®) - **Opmerking**: Door de sterke ontwikkeling van invasieve radiologische en cardiologische technieken wordt de fibrinolysetherapie momenteel minder gebruikt en wordt in acute omstandigheden de voorkeur vaak gegeven aan dotteren en stenten van bloedvaten. #### 4.4 Haemostatica = antihemorragica - Dit zijn geneesmiddelen die de stolling bevorderen. - Voorbeelden zijn: antidota van anticoagulantia bv vit K (Konakion®), - het toedienen van stollingfactoren bv. bij hemofilie. Hemofilie is een erfelijke aandoening waarbij bepaalde stollingsfactoren ontbreken zodat het bloed onvoldoende kan stollen. Herhaalde inwendige bloedingen in de spieren of gewrichten worden voorkomen door de ontbrekende stollingsfactoren te substitueren. ### 5 Verpleegkundige aandachtspunten bij (anti)stolling - Observeren en rapporteren van stollingsstoornissen: slijmvliesbloedingen (bv epistaxis en gingivale bloedingen), (spontane) onderhuidse bloedingen (petechiën, purpura, ecchymose), hematomen, wonden die langer blijven bloeden, melaena, hematemesis, hematurie, .. maar ook tekenen van vaatafsluitingen dienen door de verpleegkundige te worden gesignaleerd. - Belangrijk bij stollingsstoornissen is de monitoring en eventuele veranderingen melden van de vitale parameters: hart- en ademfrequentie, temperatuur, bloeddruk en transcutane zuurstofsaturatie. - Verpleegkundigen dienen extra aandacht te geven bij inspuitingen aan patiënten die onder anticoagulantia staan. Voor iedere injectie moet de patiënt worden onderzocht op bloedingen in het operatiegebied, in de nierloge, in vroegere I.M. injectieplaatsen en op hematomen op drukplaatsen (zitvlak, rug). - Gedurende de intraveneuze anticoagulantietherapie mag men geen I.M. injecties toedienen, gezien de kans op bloedingen; tegen de S.C. en I.V. toediening van andere medicamenten bestaan geen bezwaren. - Indien de bloeding niet stopt, moet de arts direct worden verwittigd. - Bij pijn: geen NSAID’s, wel paracetamol geven. Acetylsalicylzuur vermindert de trombocytenaggregatie en in combinatie met anticoagulantia kunnen ze dus bloedingen veroorzaken. - Voor een operatie/onderzoek moet vaak tijdig en tijdelijk gestopt worden met de inname van antistolling (zie hoger). Patient informeren dat medicatiegebruik steeds best vermelden wordt bij de identiteitspapieren! - Patient voldoende informatie geven rond het gebruik van (anti)stollingstherapie. ### 6 Oefeningen #### 6.1 Juist of fout? Juist of fout? Onderlijn de fout en verbeter zodat de stelling klopt. - Het niet of onvoldoende aanwezig zijn van een stollingsfactor geeft aanleiding tot een verlaagde bloedingsneiging. - Families met antitrombine-tekort hebben dus minder rem op de stolling en dus meer kans op bloeding. #### 6.2 Vragen over Hemostase en (anti)stollingstherapie. Beantwoord in je eigen woorden onderstaande vragen. - Heparine of heparine-achtigen worden soms toegediend als trombose-profylaxie en soms bij trombose-therapie. Leg het verschil tussen beide behandelingen uit. - Bij het optreden van bloedingen, tijdens het gebruik van heparine, kan protamine worden toegediend. Tot welke klasse behoord deze stof dan? - Leg uit waarom vitamine K kan toegediend worden bij patiënten die coumarine-achtige stoffen nemen en een bloeding krijgen! - In een bloedtube is soms citraat aanwezig. Dit is een stof dat calciumionen bindt. Waarom zit deze stof in de bloedtube? - Geef twee verklaringen waarom heparine - en niet coumarines - wordt gebruikt voor een snelle behandeling van een trombose? #### 6.3 Schema van de Hemostase Vervolledig onderstaand schema: - duid de twee fasen van de hemostase aan. - plaats volgende termen op de juiste plaats: fibrine, protrombine, trombocyten, Calciumionen, prop, vasoconstrictie, stolsel, trombocyten. - plaats de geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden in dit schema. You can see a diagram representing the stages of hemostasis and the different types of medication used in this process.