Hemodynamic Disorders (Turkish) 2012 PDF

HEMODİNAMİK BOZUKLUKLAR  ÖDEM Vucut ağırlığının %60’ını su oluşturmaktadır Suyun 2/3’ü intraselüler alanda, kalan bölüm extraselüler alanda yer almaktadır. Ödem, dokulardaki interstisyel sıvı birikimidir  Normalde hidrostatik basınç ve plazma osmotik basınç,...

HEMODİNAMİK BOZUKLUKLAR  ÖDEM Vucut ağırlığının %60’ını su oluşturmaktadır Suyun 2/3’ü intraselüler alanda, kalan bölüm extraselüler alanda yer almaktadır. Ödem, dokulardaki interstisyel sıvı birikimidir  Normalde hidrostatik basınç ve plazma osmotik basınç, damar ile interstisyel alan arasındaki sıvı alış-verişinde önemli faktörlerdir Arterioler uçta sıvının interstisyel alana gecisi sağlanırken venüler uçta ise tekrar damar içine geçis saglanır İnterstisyel alanda kalan az miktardaki sıvı lenfatik drenaj ile uzaklaştırılır Ödem Kapiller damar yatağında hidrostatik basınç artışı ya da kolloidal osmotik basıncın azalması sonucu meydana gelen interstisyel alandaki sıvı artışıdır Ekstravasküler sıvı vücut boşluklarında biriktiğinde efüzyon olarak adlandırılır Ödem, Bulunduğu vucut boşluklarına göre; - hidrotoraks ( plevral efüzyon ) - hidroperikardium - hidroperitenium (asit) Anazarka ödem; siddetli ve yaygın subkutenöz alanda sıvı birikimi ile birlikte görülen klinik tablo. Ödem sıvısı yapısına göre TRANSÜDA ve EKSÜDA olmak üzere iki çeşittir  Ödem patofizyolojik özelliklerine göre; -inflamatuar (eksuda) -non-inflamatuar (transuda) Eksuda; vasküler permeabilite artışı sonucu , proteinden zengin, dansite 1020 nin üzerinde Tüm plazma proteinlerini ve iltihap hücrelerini içerir Transuda; hemodinamik degişikliklere bağlı proteinden fakir dansite 1020 nin altında , sadece albümin ve mezotel hücreleri içerir damar geçirgenliği bozulmamıştır kalp yetmezliği ve böbrek hastalıklarında görülen ödem sıvısı bu tiptir  non-inflamatuar ödemin sebepleri 1- Artmış hidrostatik basınç 2- Azalmış osmotik basınç 3- Sodyum ve sıvı retansiyonu 4- Lenfatik obstruksiyon(darlık) Artmış hidrostatik basınç Hidrostatik basınç artışı, venöz dönüşün bozulmasından kaynaklanır Ödem lokalize ya da yaygın olabilir Lokalize ödem: alt ekstremitelerde venöz trombozise bağlı venöz akımın bozulması ve hidrostatik basınç artışına neden olur. Sistemik ödem: Konjestif kalp yetmezliği en sık nedenidir -KKY: düşük kardiyak out-put →düşük renal perfüzyon→renin-anjiotensin-aldesteron aktivasyonu→sodyum ve su retansiyonu →intravasküler volum artışı→kardiyak outputun artışı ve normal renal perfuzyon -eğer bu mekanizma sonucu kalp out-putunda artış olmaz ise artan volum interstiyel alana geçer (venöz basınc atışı nedeniyle) ve ödem ile sonuclanır Azalmış plazma osmotik basıncı Normalde serum proteinleri kolloidal osmotik basınçtan sorumludur Düşük plazma osmotik basınç - aşırı kayıp - albumin sentezinin azaldığı durumlarda Albumin kaybının olduğu en önemli sebep Nefrotik sendromdur Nefrotik sendrom yaygın ödem ile karakterizedir  Düşük albumin sentezi - difuz karaciğer patolojisi (siroz) - protein malnutrisyonu Düşük plazma osmotik basıncı intravasküler sıvının interstisyel alana (ödem)geçişini sağlar ve plazma volum düşüşüne neden olur Düşük plazma volümü renal hipoperfüzyon ve sekonder hiperaldesteronizm (sodyum ve su retansiyonu)ile sonuçlanır Böbreklerden tuz ve su retansiyonu artışı, serum proteini düşüklüğü devam ettiği için , ödemi de attırır  Lenfatik obstrüksiyon Lenfatik obstrüksiyon genellikle lokalize lenfödeme neden olur Lenf ödem inflamatuar ya da neoplastik nedenli obstrüksiyon sonucu meydana gelir -filariazis→ inguinal bölgede masiv lenfatik ve lenf nodu fibrozisi→external genital bölgede ve alt ekstremitelerde ödem (=elefantiazis) - meme kanserinde, radikal mastektomi+lenf nodu diseksiyonu ve radyoterapi alanlarda lenfatik kanallarda skara bağlı obstruksiyon ve kolda ödem ile sonuclanır - meme kanserinde tümör hücrelerinin yüzeyel lenfatikleri infiltre edip obstruksiyonu sonucu deride ödeme neden olmaktadır(=peau d’orange - portakal kabugu görünümü) Sodyum ve su retansiyonu Sodyum ve su retansiyonu genellikle ödemin tüm formlarında mevcuttur Sodyum retansiyonu tek başına ödemin sebebi de olabilir Sodyum retansiyonu aşırı tuz alınımı veya renal disfonksiyonda görülür Yüksek tuz, hem hidrostatik basınç artışına hemde vasküler kolloid osmotik basıncın azalmasına –ödeme- neden olur  Morfoloji Ödem makroskopik olarak kolaylıkla tespit edilebilir Ödem, solid organlarda organ ağırlığında ve boyutlarında artışa neden olur Ödem, vucuttaki herhangi bir organ veya dokuyu tutabilir; sıklıkla subkutan dokuda şişlik, akciğerde solunum güçlüğü ve beyinde nörolojik bozukluklara neden olur Mikroskopik olarak hücreler şiş ve ekstraselüler matriks elementleri ayrılmış, birbirlerinden uzaklaşmıştır Subkutenöz ödem Subkutanöz ödemin dağılımı ödemin sebebine bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Genellikle hidrostatik basıncın en yüksek olduğu , kalp seviyesinin en altındaki vücut kısımlarını tutar Dependent edema(bağımlı ödem); difuz veya lokalize olabilir ; yüksek hidrostatik basınç mevcut- uzun süreli ayakta kalmak veya yatakta kalındığında sakrum bölgesinde (yerçekiminden etkilenir ) Bağımlı ödem tipik olarak konjestif kalp yetmezliğinde (sağ kalp yetmezliği) görülmektedir ( çukurlaşan ödem ) Renal disfonksiyon ve nefrotik sendroma bağlı gelişen ödemde sıvı özellikle göz çevresi gibi (= periorbital ödem) gevşek yumuşak doku alanlarında birikmektedir  Pulmoner (akciğer) ödemi sol ventrikül yetmezliği, böbrek yetmezliği, pulmoner infeksiyonlar akut respiratuar distres sedromu hipersensitivite reaksiyonu Makroskopik olarak, normalin 2 yada 3 katı ağırlığındadır Kesit yüzeyi; köpüksü hava kan ve sıvı karışımı nedeniyle  Beyin ödemi, lokalize ya da yaygın olabilir - apse , neoplazi→ lokal - ensefalitis, hipertansif krizler, beyinin venöz akımında obstruksiyona neden olup yaygın ödeme neden olabilmektedir - travma→ lokal veya yaygın (travmanın tipine ve süresine bağlı olarak) Makroskopik olrak, beyin şiş, sulkuslar dar Beyin ödemi oldukça ciddi bir tablo olup hızlı bir ölüm sebebi olabilmektedir  Hiperemi ve Konjesyon Hiperemi ve konjesyon dokuda kan volümünün artışı ile karakterizedir , mekanizmaları farklı Hiperemi aktif bir olaydır; arterioler dilatasyona bağlı dokuda kanın artışı (inflamasyon alanında, egzersiz sırasında kaslarda) Patogenez: Arteriolar dilatasyon Nörovasküler etki Vasoaktif maddelerin salınımı Hiperemik doku, oksijenlenmiş kanın göllenmesi nedeniyle kırmızı görünümdedir  Hiperemi ve Konjesyon Konjesyon pasif bir procestir ;venalarda kan akımının yavaşlaması ya da duraklaması sonucu organda fazla kan birikmesidir iki şekilde görülür: Konjesyon lokalize veya generalize olabilir - lokal konjesyon:izole venöz tıkanıklık - sistemik konjesyon: sağ kalp yetmezliğinde kalbin venalardan kanı emme gücü zayıflamıştır Doku siyanotik görünümde; mor,mavi-kırmızı Organlar şiş ve daha kırmızı, deoksijenize hemoglobinin birikimi ----siyanotik görünüm Uzun süreli konjesyona kronik pasif konjesyon denilmektedir; ,bu durum dokuda kronik hipoksiye daha sonrada parankim degenerasyonu ve ölüme neden olur  Hiperemi ve Konjesyon Morfoloji Akut Konjesyon - damarlar geniş - organ hiperemik - kapiller yataktaki konjesyon interstisyel ödemle birliktelik gösterir ,artmış intravasküler basınç, ödem ya da bazen kapiller rüptürü nedeniyle fokal kanamalara yol açar  Kronik Konjesyon - kapiller rüptür→fokal hemoraji - eritrosit yıkımı→hemosiderin-yüklü makrofajlar -parankimal hücre atrofisi veya ölümü -doku kahverengi ve fibrotik Sıklıkla etkilenen organlar: akciğer ve karaciğer  Akciğerlerde sol kalp yetmezliğine bağlı; myokard infarktüsü, kardiomyopati, mitral kapak yetersizliği gibi Morfoloji Akut akciğer konjesyonu; - alveol kapillerleri kanla dolu - alveol septaları ödemli - ve/veya fokal intraalveolar kanama Kronik akciğer konjesyonu; - alveolar septalar kalın ve fibrotik - alveol boşluklarında hemosiderin yüklü makrofajlar(kalp hatası hücreleri)  Akut karaciğer (hepatik) konjesyonu - santral ven ve sinuzoidler kanla dolu- geniş - santral hepatositler dejenere olabilir Kronik pasif konjesyon; sağ kalp yetmezliğinin sonucudur - makroskopik olarak,karaciğer şiş, ağırlığı artmış kesitinde hepatik lobulusların ortası koyu kırmızı çevreleri ise soluk renkte görülür ( nutmeg karaciğer ) - mikroskopik olarak, sentrilober hücre nekrozu ve hemoraji mevcut periferde yağlı dejenerasyon - uzun süreli konjesyon hepatik fibrozis ile sonuçlanır (kardiyak siroz)  Hemoraji Hemoraji; damar rüptürü nedeniyle kanın damar dışına Ya da kalp boşluklarının dışına çıkması olarak tanımlanır Büyük arter veya venin rüptürü :vasküler travma, ateroskleroz, inflamasyon, neoplastik erozyon sonucu meydana gelir Kapiller kanama; - kronik konjesyonda - kanama diatezlerinde (hemorajik diatezis) görülmektedir  kaynaklandıkları alana göre hemoraji sınıflaması 1-Kardiyak 2-Arteriyal (parlak kırmızı, pulsatif) 3-Venöz (koyu kırmızı, yavas ve devamlı) 4-Kapiller (sızıntı seklinde)  lezyonun tipine göre hemoraji sınıflaması 1-Peteşi deri, mukoza ve seröz yüzeylerde çok küçük ( 1-2 mm. büyüklüğündeki ) kanamalar 2-Purpura (deri, mukoza ve seröz membranlarda 1 cm. çapına kadar olan kanamalar) 3-Ekimoz (1 cm’den büyük olan kanama) 4-Hematom(doku içerisinde kitle oluşturan kanamalar) 5-Apopleksi ( bir organ içine olan bol kanama, özellikle beyin için kullanılır )  Lokalizasyona göre hemoraji sınıflaması 1-Epistaksis burun kanaması 2-Hemoptizi (respiratuar traktan kan gelmesi, açık kırmızı renkte ) 3-Hematemez (kusma ile birlikte kan gelmesi) 4-Melena ( dışkıda kan olması) 5-Hemotoraks, hemoperikardiyum, hemoperitoneum, hemartrozis, hematosel 6-Hematuri (idrarda kan olması) 7- Metroraji, hematokolpos, hematometra, hematosalpinks  Hemorajinin klinik önemi: kaybedilen kan miktarına kaybetme hızına lokalizasyonuna bağlıdır Sağlıklı bir insanda hızlı %20 oranında kan kaybı ya da yavaş ancak büyük oranda kanamalar hemorajik şok ile sonuçlanmaktadır Kanamanın lokalizasyonu da önemlidir. Subkutenöz kanamalar önemsiz olabilir ancak beyin kanamaları ölümle sonuçlanabilir  Hemostazis ve Trombozis Hemostazis, vasküler hasar bölgesinde, kanamayı önlemek/sınırlandırmak için pıhtı oluşumu ile sonuçlanan, trombositler, pıhtılaşma faktörleri ve endotelin katılımıyla gerçekleşen fizyolojik bir olaydır Kanamanın durdurulması mekanizması birkaç aşamalı ve birçok faktöre bağlıdır Trombozis patholojik bir procesdir; -trombotik proces vaskuler hasar olmaksızın hemostatik mekanizmanın uygunsuz aktivasyonu sonrası veya minör travma sonrası damarın trombotik oklüzyonudur  Hemostazis ve Trombozis hemostazis ve trombozisin her ikisi de üç komponent tarafından regüle edilir 1- Endotel 2- Trombositler 3- Koagülasyon kaskadı Normal hemostazis Endotel hasar sonrası, -kısa süreli arteriolar vazokonstrüksiyon (reflex neurogenic mechanism) -geçici etki -endotel orijinli ‘endotelin’ ile bu etki arttırılır Kısa bir süre de olsa kaybedilen kan miktarını azaltır Normal hemostasis -vazokonstruksiyon sonrası, subendotelyal alandaki vWF ve ekstraselüler matriks acığa cıkar ve trombosit adezyonunu aktive eder (Adezyon ) -trombositler bu dönemde şekil değişikliği gösterir ve sekretuar granüllerini salar (adenosine diphosphate (ADP), thromboxane A2 (TxA2) ( Aktivasyon ) -sekrete granüller diğer trombositlerin agregasyonuna neden olur ( Agregasyon ) Bu trombosit kümeleşmesi zararı izleyen birkaç dakika içinde olur = primer hemostazis  - Hasarlı bölgede ‘doku faktör’ denilen - bir prokoagulan faktör - subendotel hüc.den sentez edilir - Bu madde F VII’ye bağlanır koagulasyon kaskadını aktive eder ve trombinin meydana gelmesini sağlar -Trombin ise fibrinojeni insoluble fibrine çevirir - Bu proçes fibrin birikimi ile sonuçlanır -Trombin aynı zamanda plateletlerin daha fazla birikimini ve granül salınımını da sağlar -Sonuçta meydana gelen plak; polimerize fibrin ve platelet aggregatından oluşmaktadır -Bu proçes sekonder hemostazis olup, plak kalıcı ve solittir Trombusun sınırlandırılması ‘Counter-regulatory mechanism’ Pıhtı stabilizasyonu,rezorbsiyonu bu proces hasarlı bölgedeki hemostatik proçesin sınırlandırılması için çalışmaktadır, endotelden salınan -tissue type plasminogen activator (t-PA) (doku tipi plazminojen aktivatör) Fibrinolizi uyarır -trombomodulin Trombini bağlayarak pıhtılaşma sistemini baskılar  Endotelin özellikleri Endotel hücreleri - antitrombotik - antikoagülan - fibrinolitik özellikleri  Endotelin özellikleri ANTITROMBOTİK PROTROMBOTİK platelet agregasyonunun inhibisyonu platelet agregasyon ve adezyon -PGI2 ( Prostasiklin ) stimulasyonu -NO -von Willebrand’s faktör trombo- -ADPase sitlerin yüzeyindeki reseptöre bağ- Pıhtılaşma sistemini baskılayanlar lanarak onların kollagene yapışması -Heparin benzeri için yapıştırıcı görevi yapar molekül:Antitrombin III’ün etkisini arttırır,ATIII , trombin, Prokoagulan faktörler Faktör Xa ve IXa’yı inaktive eder -thrombomodulin trombini -doku faktörü ekstrensek yoldan bağlayarak bunun protein C’yi Pıhtılaşma sistemini aktive eder aktive etmesini hızlandırır protein -endotel hücresi Faktör IXa ve Xa C/proteinS, Faktör Va VIIIa’yı yıkar yı bağlayarak etkilerini arttırır Doku faktörü yolağı inhibitörü(TFPI) Fibrinolizis -doku plazminojen aktivatör(t-PA) Fibrinolizis inhibisyonu -(t-PA) inhibitor  Normalde endotel hücrelerinin hasarı ya da aktivasyonu sonucu endotel hücreleri prokoagulan fonksiyonlarını gösterir Normalde bir trombusun oluşumu, biçimlenmesi, ilerlemesi veya yok edilmesi endotelin antitrombotik ve protrombotik aktivitesi arasındaki denge belirler  Endotelin antitrombotik özellikleri 1- Antiplatelet etkileri Sağlam bir endotel trombositlerin ve plazma koagulasyon faktörlerinin subendotelyal alanda yer alan ektraselüler matriks ile karşılaşmayı engeller Aktive olmayan plateletler endotele yapışmaz Anti-trombotik etki Aktive trombositler, sağlam komşu endotel hücrelerinden salınan PGI2(prostasiklin) ve NO (nitrik oksit) ile inhibe edilir PGI2 ve NO hem vazodilatatör hemde platelet agregasyonunu inhibe etmektedir Endotel hücreler aynı zamanda ADPase→degragade ADP →trombosit agregasyonunun inhibisyonu 2- Antikoagulan etkiler - sorumlu olan maddeleri; heparin-benzeri moleküller ve trombomodulin - bunlar indirekt etki göstermektedirler heparin-like molekül bir ko-faktördür ↓ antitrombin III ↓ trombin, factor Xa, IXa inaktive edilir  trombomodulin thrombin’ i bağlar ↓ Prokoagulan → antikoagulan Protein C (aktive) protein C ↓ Aktif proteinC/protein S kompleks Va ve VIIIa inhibe olur Tissue (doku) faktör inhibitör bir hücre yüzey proteini, faktör VIIa ve faktör Xa moleküllerini direkt inhibe eder 3- Fibrinolitik etkiler -doku tip plazminojen aktivatör = tissue type plasminogen activator (t-PA) sağlam endotel hücreleri tarafından sentez edilir -t-PA, endotel yüzeyindeki fibrin depozitlerini temizlemek için fibrinolitik sistemi aktive eder  Endotelin protrombotik özellikleri 1- platelet etkileri Endotel hasarından sonra, trombositler subendotelyal altındaki ekstraselüler matrikse von Willebrand factor (vWF) aracılığıyla adezyon gösterir vWF, normal endotelin bir ürünüdür, sadece spesifik olarak endotel hasarından sonra salınmaz vWF, plateletler ile kollajen ve diğer extraselüler matriks elemanlarına bağlantı kuran bir ko-faktördür 2- Prokoagulan etkileri Endotel hücreleri, bakteriyal endotoksinler, sitokinler veya interlökin-1 ile de etkilenebilir-trombin aktivitesinin düzenleyicisi trombomodulin ekspresyonu baskılanır--- trombinin sürekli aktivasyonu---trombositlerin uyarılması Endotel hasarı sonrası, doku faktör (tissue factor) sentez edilir ve bu faktör ekstrinsik koagulasyon kaskadını aktive eder 3- Antifibrinolitik etkiler Endotel hücreleri aynı zamanda ‘plazminojen aktivatör inhibitörlerini’ sekrete ederek fibrinolizisi inhibe eder  Trombositler (platelet) Trombositler normal bir hemostaziste önemli bir rol oynamaktadır Trombositler iki tip sitoplazmik granül içermektedir 1- α (alpha) granülleri - membranlarının yüzeyinde adezyon molekülü P-selektin eksprese etmektedirler - fibrinojen, fibronektin, faktör V ve VIII, platelet-derived growth factor, transforming growth factor-β gibi maddeler içermektedirler. 2- Dense (δ) delta granüller - Adenine nükleotidleri (ADP) ve adenosine triphosphate(ATP), iyonize kalsiyum, histamin, serotonin ve epinefrin içermektedir  Trombositler Vasküler endotelyal hücre hasarından sonra, trombositler vWF ve ECM ( kollajen, proteoglikanlar, fibronektin ve diğer adeziv glikoproteinler) ile karşılaşır Trombositler 3 genel reaksiyon gösterir 1- Adezyon ve şekil değişikliği 2- Sekresyon 3- Agregasyon 1- Adezyon ve şekil değişikliği Ekstraselüler matrikse adezyon vWF aracılığıyla olmaktadır vWF , trombosit yüzeyindeki GpIb reseptörü ile kollajen arasında bir köprü oluşturmaktadır vWF’nin veya GpIb’nin genetik eksikliklerinde WF hastalığı ve Bernard-Soulier sendromuna neden olur, trombosit adezyon defekti nedeniyle kanama ile karakterizedir Şekil değiştirerek yüzey alanlarını arttırır—(-) yüklü fosfoli_ pidlerin trombosit yüzeyine translokasyonu + Ca 2- Sekreyon ( Aktivasyon) Sekresyonda her iki granül tipi önemli olmakla birlikte dense granüller özellikle önem taşımaktadır Sekresyon + şekil değişiklikleri=trombosit aktivasyonu— Tromboksan A2(TXA2) sekresyonu-trombosit agregasyon - Kalsiyum koagülasyon kaskadı için gereklidir ADP trombositlerin agregasyonu için bir mediatördür  Platelets Trombosit aktivasyonu ile trombositlerin yüzeyinde bir fosfolipid kompleksi açığa çıkar -bu yüzey, pıhtılaşma faktörlerinin kalsiyum ile birleşerek, pıhtılaşmanın intrensek yolunu aktive etmeleri ve trombinin oluş- ması için uygun zemin oluş- turur 3- trombosit agregasyonu ADP ve Thromboxane A2 (TxA2) trombosit agregasyonundan sorumludur Trombosit agregasyonu primer hemostatik plak oluşumunu sağlar ve bu tıkaç reversibldır (primary hemostatic plug) Aynı zamanda, koagulasyon kaskadı aktive edilir ve trombin meydana gelir Trombin trombosit yüzey reseptörüne bağlanarak trombosit agregasyonunu artırır Bu tıkaçtaki trombin, fibrinojenden fibrin oluşumunu sağlayarak tıkacın irreversible bir kitle olmasını sağlar (secondary hemostatic plug)  Fibrinojen trombosit agregasyonunda önemli bir ko-faktördür Plateletlerin GpIIb-IIIa reseptörleri fibrinojeni bağlar Fibrinojen de çok sayıdaki trombositin biraraya gelmesini ve agregasyonun artmasını sağlamaktadır  Platelets Eritrositler ve lökositler de hemostatik tıkaçta bulunmaktadır; lökositler plateletlere P-selektin aracılığıyla sağlanmaktadır Trombin direkt olarak nötrofil ve monosit adezyonunu stimule etmektedir ayrıca fibrinojenden meydana gelen fibrin ürünleri kemotaktik etkiye sahiptir *Not Endotel kaynaklı PGI2 , trombosit agregasyonu inhibe etmektedir ve vazodiatatördür Trombosit kaynaklı tromboksan- A2, trombosit agregasyonunu aktive eder ve vazokonstrüktördür. Trombosit fonksiyonu PGI2 ve TxA2 arasındaki dengeye bağlı olarak değişmektedir , tromboksan-prostasiklin dengesizliği , koroner ve serebral arter trombozu gelişiminde rol almaktadır  Özet 1- Trombositler endotelyal hasar alanında ECM ‘e adezyon gösterdikten sonra aktive olmaktadır 2- Aktivasyonda granüller sekrete olur ve TxA2 sentez edilir 3- Trombositler aynı zamanda fosfolipid kompleksini meydana getirir; intrinsek koagulasyon yolu için önemlidir 4- Hasarlı endotel hücreleri doku faktörünü meydana getirir; ekstrinsek koagulasyon yolu aktive olur 5- Salınan ADP primer hemostatik tıkacın formasyonunu sağlar, ADP, trombin ve TXA2 ile tıkac daha da büyüyerek sekonder tıkac meydana getirilir 6- Fibrin bu tıkacın stabilize olmasını sağlar  Koagulasyon kaskadı Koagulasyon kaskadı, hemostatik procesin 3. komponentidir Herbir reaksiyon bir enzim, bir substrat ve bir ko-faktörden oluşur Bu komponentler bir fosfolipid kompleks üzerinde toplanır ve kalsiyum iyonları ile birliktelik göstermektedir Çözünmeyen fibrin birikimi sağlayan bir dizi enzimatik reaksiyon  Koagulasyon Kaskadı Koagulasyon ekstrinsek ve instrinsek yol olmak üzere ikiye ayrılmaktadır Klasik olarak, instrinsek yol Hageman faktörün(faktörXII) aktivasyonu ve ekstrinsek yol doku faktörünün(selüler lipoprotein) aktivasyonu ile başlar her iki yol faktör X’un aktive olduğu noktada birleşir Son basamakta trombin fibrinojeni fibrine dönüştürmektedir  Koagulasyon kaskadı, pıhtılaşmanın tüm vasküler ağaçta olmasını önlemek üzere vasküler hasarın olduğu alanda sınırlandırılır Pıhtılaşma 3 önemli natürel anti-koagulan ile düzenlenmektedir 1- antithrombinIII→trombin inhibisyonu ( ATIII +Heparin benzeri moleküller ile aktivasyon ) ↓ 2- protein C ve S → doku faktörleri Va ve VIIIa’yı yıkar 3- tissue factor pathway inhibitor (TFPI)→ doku faktörleri VIIa ve Xa inaktivasyonu Doğal antikoagülanların yanısıra endotelin antitrombotik özellikleri, pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu için gerekli fosfolipid yüzeyin, sadece aktive olmuş trombositlerin üzerinde bulunuşu ve fibrinoliz sisteminin aktivasyonu ile sağlanır  Pıhtılaşma kaskatının aktivasyonu, fibrinolitik kaskadını da aktive eder -fibrinolitik kaskad, pıhtının boyutunu sınırlandırır -trombin, endotelden urokinaz ve t-PA salınımını sağlar -t-PA, inaktif plazminojeni plazmine çevirir -plazmin, fibrini yıkıma uğratarak, fibrin yıkım ürünlerini oluşturur -plazminojen, aynı zamanda faktör XII yolu ile de plazmine cevrilir  Trombozis alanında plazminin fonksiyonel aktivitesi sınırlıdır, çünki 1- t-PA, fibrin ağı içindeki plazminojeni aktive eder 2- serbest plazmin serum α-2 plazmin inhibitör ile nötralize edilir 3- t-PA aktivitesi, plazminojen aktivatör inhibitörleri(PAIs) ile inhibe edilir 4- PAIs, trombin ile arttırılır Canlı organizmada kan elemanlarının kalp yada damar içinde kitle oluşturması=TROMBOZ oluşan kitle=TROMBÜS  Trombozis Trombozis , hasarlanmamış damar sistemi içinde veya minör travma sonrası damarın trombotik oklüzyonunda uygun olmayan pıhtılaşmanın aktivasyonu olarak tanımlanmaktadır Patogenezis: trombus oluşumunda 3 önemli faktör mevcuttur (Virchow’s triad) 1- Endotelyal hasar 2- Staz/anormal kan akımı turbulansı 3- Hiperkoagulabilite  Trombozis 1-Endotelyal zedelenme----endotel aktivasyonu Endotelyal zedelenme, kalp ve arteriyal sistemde trombus oluşumunun temelini oluşturur Endotelyal zedelenme çeşitli sebeplerle olabilir; - hemodinamik stresler (hipertansiyon gibi) - bakteriyal endotoksinler - homosistinüri - hiperkolesterolemi - radyasyon - sigara  Endotelyal zedelenme sonrası trombus; -kalp boşluklarında (myokard infarktüsü sonrası endokardın zedelenmesi ile) -aterosklerotik damarlarda ülsere plaklar üzerinde -inflamasyon veya travmaya bağlı vasküler zedelenme alanlarında(örn. vaskulitis)  2- Normal kan akımındaki değişiklikler Normal olarak kan akımı laminerdir. trombositler kan akımının orta kısmında yer alır, trombositler endotelden plazma ile bir zon şeklinde ayrılır Turbulans akımlar: arterial ve kardiyak alanlarda endotel zedelenmesine neden olarak trombus oluşumunu sağlar Stazis; venöz sirkulasyonda trombus oluşumunda sorumludur, akım yavaşladığında trombositler ve lökosit endotel ile temas eder,ayrıca aktif pıhtılaşma faktörleri temizlenemez,pıhtılaşma faktörü inhibitörlerinin girişi Engellenir  Turbulans ve stazis - plateletlerin endotele yaklaşmasını sağlar - staz, aktive olan pıhtılaşma faktörlerinin uzaklaşmasını engeller - pıhtılaşma faktör inhibitörlerinin gelişini geciktirir Endotel hücre aktivasyonu ve prokoagülan aktivitede artışa neden olurlar  Turbulans ve staza bağlı trombus gelişiminin olduğu klinik durumlar -ülsere aterosklerotik plaklar -abnormal aortik ve arteryal dilatasyonlar(anevrizma) ( lokal staza bağlı) -myokard infarktüsü----kontraktil olmayan myokard -mitral kapak darlığı→sol atriyal dilatasyonu →stazis→trombus -hiperviskosite sendromları küçük damarlarda stazis ve trombus oluşumuna neden olur -orak hücreli anemi(sickle cell anemia) vasküler tıkanıklıklara neden olur  3-Hiperkoagulabilite sebepleri  Morfoloji Trombus kardiovasküler sistemin herhangi bir yerinde olabilir; trombositlerden zengin -kalp boşluklarında -kalp kapaklarında - arter, venler ve kapillerde Trombüsün bulunduğu alana göre boyutu ve şekli değişir Arteryal veya kardiyak trombusler genellikle endoteyal hasarın olduğu ya da türbulan akımın oldugu alanlarda (vasküler bufirkasyon) görülmektedir Venöz trombus ise karakteristik olarak stazisin olduğu alanlarda görülür , eritrositlerden zengindir  Trombozis Kardiyak trombusun major alanları -abnormal myokard kontraksiyonları -aritmiler -dilate kardiyomyopatiler -myokard infarktüsü (özellikle sol ventrikül) Aortik trombus formasyonu -aterosklerotik plak -anevrizmal dilatasyon  Arteryal trombus -genellikle tıkayıcı özelliktedir -en sık bulunduğu alanlar -koronerler -serebral -femoral arter -tipik olarak zedelenen arteriyal duvara sıkıca tutuludur -gri-beyaz renkli ve kolay dağılabilir niteliktedir -trombositler, fibrin, eritrositler ve dejenere lökositlerden oluşmaktadır  Venöz trombozis (flebotrombozis=Phlebothrombosis) -tıkayıcı özelliği değişkendir -sıklıkla alt ekstremite venlerinde görülmektedir -daha az olarak - üst ekstremite - periprostatik pleksus - ovarian ve periuterin venler - dural sinuslar - portal ven, hepatik ven -kırmızı renklidirler; parcalanmış eritrositlerden dolayı (=kırmızı veya staz trombusu) Trombus infektif veya non-infektif kapaklarda gelişebilir, örn; -infektif endokardit -hiperkuagulibilite nedeniyle nonbakteriyal trombotik endokardit -verüköz endokardit (Libman –sacks) - tromboflebitis: trombus inflamasyonla birliktedir  Morfoloji ve Lokalizasyon özet Kardiyak boşluklar ve arterial sistemdeki trombus: endotelyal zedelenme veya türbulans alanında oluşur Kuru, dağılabilir, gri ve kesit yüzü lamellerdir (Lines of Zahn) Enfekte kalp kapakları üzerinde gelişen trombüsler= vegetasyon Venlerdeki trombus Staz zemininde gelişmektedir, flebotromboz olarak isimlendirilir Tromboflebitis inflamasyonun eşlik ettigi zaman Sıklıkla alt ekstremite venlerinde görülmektedir Genellikle kırmızı-mavi renkli  Trombüsün seyri 1- Propagasyon(büyüme ); trombusun gelişiminin ilerlemesi ve damar lümeninin tümüyle tıkanması 2- Embolizasyon, damar sistemi içinde başka bir yere taşınma 3- Dissolution(erime), fibrinolitik sistemle ortadan kaldırma 4- organizasyon ve rekanalizasyon ; trombus - inflamasyon ve fibrozis (organization) - anastomozlaşan kapiller kanal oluşumu(rekanalizsayon) - tekrar yeniden kan akımı sağlanır  post- mortem pıhtı ve trombus arasındaki fark Post mortem pıhtı Genellikle ıslak, jelatinöz ve fibrin cizgileri olmayan bir koagulumdur, damar duvarına yapışıklık göstermez Trombus Genelde kuru, kolay parcalanabilir, kırmızı-gri-beyaz çizgili ve damar duvarına yapışık özelliktedir  Klinik korelasyon Trombüsün önemi 1- arter ve venlerin obstrüksiyonu (tıkanması) 2- muhtemel emboli sebebi Trombusun önemi trombozis alanına bağlıdır *Venöz trombüs – vasküler yatakta konjesyon ve ödeme –akciğer embolisi ve ölüm *Arteryal trombüs önemli alanlarda vasküler obstrüksiyona neden olmaktadır (koroner arter obstrüksiyonu gibi)  Kinik korelasyon Venöz Trombozis (Flebotrombozis) Venöz trombus sıklıkla; - bacak yüzeyel (saphenous sistem) ve derin venlerinde görülmektedir Yüzeyel trombüsler lokal konjesyon, şişkinlik, ağrı ve hassasiyete neden olur - venöz drenajın bozukluğu ve lokal ödem, deri infeksiyon ve variköz ülserlerin oluşması için predispozandır  Klinik korelasyon Venöz Trombozis (Flebotrombozis) Derin ven trombüsleri dizin üst bölgesindeki büyük venlerde görülmektedir; - popliteal, femoral, iliak venler - lokal ağrı ve distal ödeme neden olur Derin ven trombozları hastaların %50’sinde asemptomatiktir ve akciğer embolizasyonundan sonra tanı almaktadır  Venöz Trombozis (Flebotrombozis) Derin ven trombozları çeşitli klinik durumlarda görülmektedir; 1- ileri yaş, uzun süreli yatak istirahati, alt ekstremitelerin immobilizasyonlarında kas aktivitesinin azalması ve venöz dönüşümün yavaşlaması 2- konjestif kalp yetmezliği 3- travma, cerrahi ve yanıklarda 4- puerperal ve postpartum dönemleri; amniotik sıvı embolizasyonu ve hiperkoagülabilite durumlarında 5- ileri evre kanserlerde görülen trombozisinden tümor-ilişkili prokoagulan madde salınımı sorumludur (gezici tromboflebitis veya Trousseau sendromu)  Klinik Korelasyon Arteriyal Trombozis Aterosklerozis, arteriyal trombusun major sebebidir; endotelyal bütünlüğünün kaybı ve abnormal vasküler akım ile ilişkilidir Kardiyak mural trombüs, endokardiyal hasar ve diskinezili myokardiyal infarktüs kaynaklıdır Kardiyak ve aortik mural trombüs periferal embolizasyon gösterir; beyin, böbrekler, dalak Romatizmal kapak hastalıkları → mitral kapak stenozisi → sol atriyal dilatasyon → atriyum veya atriyum aurikular bölgesinde trombus oluşumu DİK(disemne intravasküler koagülasyon):mikrosirkülasyon İçinde ani yaygın tromboz-tüketim koagülopatisi-kanama  Embolizm Embolizm; intravasküler sistem içerisinde solid, sıvı veya gaz şeklindeki kitlenin kan aracılığıyla kaynaklandığı alandan başka bir alana taşınmasıdır Embolilerin %99’u trombus kaynaklıdır (tromboembolizm) Diğerleri; yağ damlacıkları gaz baloncukları aterosklerotik debrizler (ateroemboli) tümor parçaları kemik iliği yabancı cisimler (kurşun gibi) amnion sıvısı  Embolizm Emboli; parsiyel ya da komplet vasküler tıkanmaya neden olur→ distal dokuda iskemik nekroz (infarktüs) Emboli orijin aldığı alana bağlı olarak vasküler ağ içerisinde herhangi bir alana gidebilir Embolinin yolları 1-Direk embolizm: Emboli direk kan akımı yönünde ilerlemektedir Arteryal Venöz 2-Paradoksal embolizm: Venöz emboli, arterio-venöz bağlantı ile arteriyal sirkülasyona geçmektedir (I.A.S.D, I.V.S.D, patent duktus arteriosus(PDA)  Embolizm Tromboembolizm Arteriyal veya venöz sirkülasyondaki trombüs parçaları Venöz tromboembolizm 🡪 Pulmoner embolizm Arteryal tromboembolizm 🡪 Sistemik embolizm Pulmoner Tromboembolizm Pulmoner emboli vakalarının %95’inden fazlasında orijin derin ven trombüsleridir Pulmoner emboli, embolusun boyutuna bağlı olarak pulmoner arteri tümüyle tıkayabilir (bifurkasyonda saddle – eyer embolus), veya küçük arteriollere geçebilir Akciğerdeki multiple emboliler, ardışık ya da tek bir büyük kitleden küçük emboliler oluşturması ile meydana gelmektedir Nadiren, emboli arteriyal ya da ventriküler defekt sonucu sistemik dolaşıma geçebilmektedir (paradoksal embolizm) Pulmoner Tromboembolizm PE’in %60-80’ini küçük ve klinik olarak sessizdir, belirti vermeyebilir - PE genellikle organize olur ve vasküler duvarla ilişkilidir Orta-küçük boy arterlerin embolik tıkanması pulmoner hemoraji ile sonuçlanır(anoksik kapiller rüptürü sonucu) *fakat kollateral bronşial arter kan akımına bağlı olarak genellikle pulmoner infarktüs görülmemektedir,sol kalp yetmeziği varlığında-bronşiyal arter perfüzyonu azalır-inf. Ani ölüm. Pulmoner sirkülasyonun %60 veya daha fazlası emboli ile tıkandığında sağ kalp yetmezliği ya da kardiovasküler yetmezlikle sonuçlanır Multipl emboliler zamanla sağ kalp yetmezlikli pulmoner hipertansiyona neden olurlar Sistemik Tromboembolizm Arteriyal sirkülasyonda embolusun varlığı demektir Vakaların %80’inde orijin intrakardiyak mural trombüstür (%75 myokard infarktüsü, %25 sol atriyum dilatasyonu) Diğer orijin alanları -aortik anevrizmalar, -ülsere aterosklerotik plaklar üzerindeki trombüsler -valvuler vejetasyonlar -veya paradoksal emboli nedeniyle Embolilerin %10’unun orijini bilinmemektedir Sistemik Tromboembolizm Embolizasyonun major alanları; - alt ekstremiteler (%75) - beyin (%10) - barsaklar, böbrekler, dalak, üst ekstremiteler Sistemik embolinin etkisi - kollateral vasküler desteğine - dokunun iskemiye duyarlılığına - damar çapına bağımlılık göstermektedir Genellikle arteriyal emboli distal infarktüslere neden olur  Yağ Embolizmi Yağ embolizmi ikinci sıklıkla görülen embolizm tipidir Sıklıkla uzun kemik kırıkları sonrası, nadiren yanık veya yumuşak doku travmaları sonrası görülmektedir Yağ globülleri ya da damlacıkları, travma sonrası kemik iliğinden yada yağlı dokudan kaynaklanır Yağ embolizm sendromu:yağ asitleri—endotel hasarı— trombosit agregasyonu + mekanik tıkanma - pulmoner yetmezlik - nörolojik semptomlar,diffüz peteşiler - anemi ve trombositopeni ile karakterizedir -%10’nda ölümcül  Yağ Embolizmi Semptomlar, travmadan 1-3 gün sonra başlar (taşipne, dispne, taşikardi) - nörolojik semptomlar; irritabilite, huzursuzluk, deliryum veya koma Yağ embolizminin patogenezinde hem mekanik obstrüksiyon hemde biokimyasal hasar rol oynamaktadır İlk olarak,nötral yağ mikroembolisi mekanik obstrüksiyona neden olurken lokal trombosit ve eritrosit agregasyonu meydana gelir Yağ globüllerinden ayrılan serbest yağ asitleri endotel için toksik hasar oluşturmaktadır Endotel hasarına platelet aktivasyonu ve granülositler eklenmektedir  Hava Embolizmi Hava embolizmi; gaz damlacıklarının vasküler sirkülasyon içinde dolaşması ve iskemiye neden olduğu bir tablodur Hava vasküler sirkülasyona - obstetrik girişimler sırasında - göğüs duvarı travmasında girebilmektedir Genellikle 100cc’den fazla olan hava klinik bir bulguya neden olabilir Dekompresyon hastalığı, hava embolisinin özel bir formudur:atmosfer basıncındaki ani değişikliklere bağlı - tüplü dalgıçlarda, hızlı yükselişlerdeki uçuş personelinde  Hava Embolizmi Yüksek basınçlı bir alanda nefes alındığında fazla miktardaki gaz kanda ve dokularda eriyik hale gecer Eğer dalgıç cok hızla su üstüne çıkarsa, basınç azalması sonucu dokulardaki nitrojen kanda gaz baloncukları haline geçer→gaz embolisi Gaz embolisi özellikle kalp ve beyinde fokal iskemilere neden olur - akciğerlerde ödem, hemoraji, atelektazi, amfizem ve respiratuar distress nedenidir  Hava Embolizmi Gaz baloncukları iskelet kası ve eklemlerde ağrılı bir tablo yaratır Caisson hastalığı: dekompresyon hastalığının kronik formudur - iskelet sisteminde, süreklilik gösteren gaz embolilerinin oluşturduğu multiple iskemik nekrozlar görülmektedir - en sık görülen alanlar; femur, tibia ve humerus başı  Amniotik sıvı embolizmi Amniotik sıvı embolisi ciddi ve nadir bir klinik durumdur Amniotik sıvının erken postpartum dönemde maternal sirkülasyona geçmesi sonucu meydana gelmektedir Maternal pulmoner mikrosirkülasyonda görülen klasik bulgu: fetal ciltten dökülen skuamöz hücreler, lanugo kılları, verniks kazeosa’dan kaynaklanan yağ dokusu , solunum/GİS’den kaynaklanan müsin ,pulmoner ödem, diffüz alveoler hasar ve sistemik fibrin trombüsleri  Amniotik sıvı embolizmi Klinik olarak, ani başlayan şiddetli dispne, siyanoz, hipovolemik şok ve bunu takiben koma ile karakterizedir Eğer hasta bir süre yaşarsa, pulmoner ödem ve DIC tablosu ortaya çıkabilmektedir (amniotik sıvının trombojenik etkiye sahip madde salınımı nedeniyle)  İskemi Vucudun lokalize bir alanındaki kan akımının azalması İskemi dokuda: Hipoksiye İhtiyacı olan besinlerin azalmasına Metabolik artıkların birikmesine neden olmaktadır İskeminin sebepleri Arter lümeninin daralması ve kısmen tıkanması: Aterosklerozis Trombozis Embolizm Arteritis Sirkülasyon kanının azalması(Şok)  İskemiye bağlı doku değişiklikleri: İskeminin süresine ve şiddetine Dokunun vaskülarizasyon tipine Dokunun hassasiyetine, duyarlılığına bağlıdır Durum Sonuçlar Etkin kollateral vaskülarizasyon 🡪 doku hasarı yok orta derecede uzun süreli 🡪 Atrofi önemli derecede iskemi 🡪Parankim nekrozu Ani ve şiddetli iskemi 🡪 İnfarkt  İNFARKTÜS İnfarktüs, dokularda - arteriyal beslenmenin - ya da venöz drenajın engellendiği durumlarda görülen iskemik nekrozdur Hemen bütün infarktlar trombotik ya da embolik olaylar sonucunda meydana gelir -fakat nadiren, -vazospazm -tümörün ekstrinsek bir damara basısı -ödem -herni kesesi boynunda -damarların kendi etrafında dönmesi (testiküler torsiyon veya barsak volvulusu) -travmatik damar rüptürü  INFARKTÜS İnfarktüs oluşumunu etkileyen faktörler: * Major faktörler 1- dokunun kanlanma özelliği 2- tıkanmanın gelişme oranı ve hızı 3- dokunun hipoksiye dayanma hasasiyeti 4- kanın oksijen kapasitesi  İNFARKTÜS 1-Dokunun kanlanma özelliği Terminal( end ) arter sistemi ile kanlanma Çift damardan kan alma Arterin dalları arasında bağlantı Kollateral dolaşımın gelişmesi - dual(çift) sirkülasyon, kanlanma (krc. ve akc.) - anastamoz yapan sirkülasyon (radial ve ulnar arterler, ince barsak, willis poligonu) → infarktüse karşı korur - Böbrek ve dalak gibi end-arterial damar sistemi ile beslenen organlardaki damar obstrüksiyonları infarktüs nedenidir  İNFARKTÜS 2- Tıkanmanın gelişme hızı ve oranı - yavaş gelişen tıkanmalar daha az sıklıkla infarktüse neden olur; çünkü bu dokuda alternatif perfüzyon yolunun gelişmesi için zaman sağlar (kollateral koroner arterler gibi) 3- Dokunun hipoksiye duyarlılığı -nöronlar iskemiden 2-3 dakika sonra irreversible hasara uğrarlar -myocard hücreleri 20-30 dakika sonra ölür -ancak, fibroblastlar 1-2 saat yaşayabilme kabiliyetine sahiptir  İNFARKTÜS 4- Kanın oksijen taşıma kapasitesi - anemi, siyanozis ve KKY, infarktüs nedeni olabilmektedir - anemi ve siyanotik hastalarsa küçük damarlarda parsiyel obstrüksiyonda doku infarktüsüne neden olabilmektedir Morfoloji Infarktüs - alanın rengine göre (kırmızı,hemorajik veya beyaz, anemik, soluk) - infeksiyon ajanının varlığına ya da yokluğuna göre (septik veya aseptik) - lezyonun yaşına göre (yeni ya da eski) olarak kategorize edilmektedir  İNFARKTÜS Kırmızı (Red) (hemorajik) infarktüs - venöz tıkanıklıklar (over torsiyonu) - gevşek yapılı organlarda (akc gibi) - çift sistemden kanlanan organlarda(akc. ve ince barsaklar) - daha önce tıkanmış ve nekroz olmuş alanın tekrar re-perfüzyonu sonucu Beyaz (soluk, anemik) infarktüs, end-arterial sistemle kanlanan organlarda görülmektedir -kalp -dalak -böbrekler  İNFARKTÜS Makroskopik olarak, bütün infarktüsler kama şeklinde olma eğilimindedir - tıkanan damar apekste yer alır - infarkt alanının tabanı periferik yerleşimlidir - Lateral kenarlar düzensiz, komşu sağlam alandaki damarlarla sınırlı görülür Mikroskopik olarak, - histolojik nekroz tipi: koagulasyon nekrozudur - inflamatuar yanıt birkaç saat içerisinde infarktüs kenarları boyunca başlar ve genellikle lezyon 1-2 gün içerisinde tamamen sınırlandırılır * SSS’nde iskemik doku hasarı----- likefaksiyon nekrozu  İNFARKTÜS Inflamatuar cevap, reperatif yanıtla devam etmektedir (demarkasyon, organizasyon)(günler- haftalar) Stabil veya labil dokularda, infarktüs alanının periferinde nadiren parankim hücrelerinde rejenerasyon olabilir İnfarktüslerin pek çoğu skar dokusu ile yer değiştirir  İNFARKTÜS Beyindeki iskemiler likefaksiyon nekrozu ile sonuçlanmaktadır Septik infarktüs; - infektif kalp kapağı vejetasyonlarının embolizasyonu ile - nekroz bölgesine mikroorganizmanın ulaşması ile gelişmektedir Septik infarktüs → apse formasyonu→organizasyon ve skar  ŞOK Şok (=kardiovasküler yetersizlik) Şok, kardiyak debinin veya dolaşımdaki kan hacminin azalmasına bağlı doku perfüzyonunun bozulması Sonuçta, hipotansiyon, bozuk doku perfüzyonu ve hücresel hipoksi mevcuttur Organizmanın tümünü ilgilendiren ağır bir dolaşım yetmezliği ile buna eklenen metabolik bozukluklar ve morfolojik değişikliklerden oluşan patolojik tablo  ŞOK Başlangıçta hipoperfüzyonun hipoksik ve metabolik etkileri geri dönüşümlü bir hasara neden olmasına rağmen persiste eden şok durumda kalıcı hasar ve hastanın ölümü ile sonuçlanan tablo ortaya çıkabilir İlk etki HİPOTANSİYONdur bunun sonucunda ortaya çıkan hipoksi uzarsa nekroz oluşur Şok nedenlerine göre 3 kategoride toplanmaktadır 1- hipovolemik şok 2- kardiyojenik şok 3- septik şok  ŞOK Hipovolemik şok, kan veya plazma volüm kaybı ile karakterizedir, nedenleri; a- Travma 1- şiddetli hemoraji- eksternal veya internal 2- şiddetli hasar- özellikle kemik kırıkları ve yumuşak dokuda ezilmeler 3- yanıklar- özellikle geniş yanıklarda , eksternal sıvı kaybı nedeniyle b- Dehidratasyon- şiddetli kusma, diyare ve diyabetik ketoasidoz durumlarında  ŞOK Kardiyojenik şok Kardiyojenik şok, myokardiyal kasılmanın yetersizliği---- düşük kalp debisinden kaynaklanır Nedenleri: - myokardiyal hasar (infarktüs) - ventriküler aritmiler - dış bası (kardiyak tamponad) - akım obstruksiyonu (pulmoner embolizim)  ŞOK Septik şok, sistemik infeksiyon sonucu meydana gelmektedir -en sık etken→gram-negatif infeksiyonlar (endotoksik şok) - gram-pozitif ve fungal infeksiyonlar Nadir şok tipleri Nörojenik şok; spinal kord yaralanmaları veya anestezi kazalarına bağlı olarak vasküler tonusun kaybı ve kanın periferde göllenmesi ile karakterizdir Anaflaktik şok; generalize IgE- mediated hipersensitivite reaksiyonu -anaflaktik şok, sistemik vazodilatasyon ve artmış vasküler permeabilite ile karakterizedir  ŞOK Temelde yatan mekanizma - hipovolemik ve kardiyak şok, düşük kardiyak debi - septik şok, komplike bir patogeneze sahiptir Şokun karakteristikleri: 1- düşük kardiyak debi 2- hipotansiyon 3- bozuk doku perfüzyonu 4- hücresel hipoksi  ŞOK Septik şokun patogenezisi Septik şok, başlangıçta lokalize olan infeksiyonunun kan akımı ile yayılmasından kaynaklanır—inflamatuar yanıtlar Mikrobik hücre duvar bileşenleri+ TLR (Toll-like reseptörler-*proinflamatuar yanıtların tetiklenmesi---sitokinler Septik şok gelişen vakaların %70’inde endotoksin üreten gram negatif basil sorumludur (=endotoksik şok) Endotoksinler,bakteriyal lipopolisakkaridlerdir(LPS),PAMP (patojene bağlı moleküler paternler)denilen mikrop kaynaklı maddelerdir, TLR’ler de patern tanıyıcı reseptörlerdir(PRR) Proinflamatuar sitokinler---- CRP ve prokalsitonin yükselir Endotel aktivasyonu, C aktivasyonu---inflamatuar yanıt  ŞOK * Proinflamatuar Th1 (TNF alfa, IL-1)den anti-inflamatuar Th2 sitokinlere (IL-4, IL-10) geçiş, lenfosit apoptozu , apoptotik hücrelerin immünsüpresif etkileri, T hücre yanıtı azalır, anerji ----sepsiste bağışıklık sisteminin baskılanması Septik şokun sellüler ve hemodinamik etkileri : mikrobial ürünler(PAMP) ve hasarlı doku(DAMP) moleküllerinin TLR ye bağlanması—NF-KB yolağını uyararak TNF,IL-1, diğer inflamatuar medyatörlerin artışı,* endotel hasarı ve aktivasyonu  ŞOK Endotelyal hücre üzerindeki ‘ Toll benzeri reseptör proteini-4 ‘ (TLR-4) direkt olarak * antikoagulan mekanizmasını etkiler—fibrinolizisi de azaltır (inhibitör doku faktör yolunun (TFPI) ve trombomodülin gibi antikoagülan faktörlerin sentezinde azalmaya yol açarak )----DİK-trombosit tüketimi artar----kanama , vazodilatasyon, geçirgenlik artışı---ödem *Metabolik anormallikler:sitokinler(TNF,IL-1),stres- hormon (glukagon, glukokortikoidler, GF), katekolaminler------- Glukoneogenez-insülin direnci, hiperglisemi—bakterisidal aktivite baskılanır Adrenal yetmezlik, hücresel hipoksi----laktik asidoz  ŞOK Şokta görülen patolojik değişiklikler, infeksiyonun derecesine ve virülansına, konağın bağışıklık durumuna ve medyatör ürünlerin paternine ve düzeyine bağlıdır -LPS, temel olarak bakteri eradikasyonu için kompleman ve monosit/makrofaj sistemini aktive eder -LPS ye cevap olarak, mononukleer fagositer sistem sitokinler (TNF, IL-1, IL-6 ve kemokinler) salgılar  ŞOK -TNF ve IL-1 endotelyal hücreden adezyon moleküllerinin ekspresyonunu ve diğer sitokin ile kemokinlerin (IL-6 ve IL-8) salınımını uyarır -düşük doz LPS, sitokin kaskadı uyarısı ile lokal inflamasyonun sınırlandırılmasını ve mikroorganizmanın temizlenmesini etkin-leştirir sonuçta enfeksiyon bölgesinde lokal iltihabi reaksiyon oluşur Sistemik hale geldiğinde yıkıcı sonuçlara yol açabilir: - Sitokinlerin(TNF ve IL-1) sistemik etkilerinin(ateş ve akut faz reaktanlarının sentezi) yanısıra lokal vasküler etkiler ortaya çıkmaktadır  ŞOK aynı zamanda direk endotelyal hücre zedelenmesine neden olarak trombomodulin ve TFPI azalmasına neden olur → trombozise neden olacak koagulasyon kaskadı aktive olur Şiddetli infeksiyon ve yüksek LPS seviyesi, septik şoka neden olur - yüksek-doz sitokinler ve sekonder mediatörlerin etkileri: *sistemik vazodilatasyon (hipotansiyon) *myokard kontraktilitesinde azalma *yaygın endotelyal hasar ve aktivasyon, sistemik lökosit adezyonuna ve pulmoner alveolar kapiller zararı (akut respiratuar distres sendromu)na yol açar *koagulasyon sisteminin aktivasyonu, DİK ile sonuçlanır Böbrek,karaciğer ve sss’ni etkileyen multiorgan yetmezliği gelişir  Figure 4-20 Major pathogenic pathways in septic shock. Microbial products activate endothelial cells and cellular and humoral elements of the innate immune system, initiating a cascade of events that lead to end-stage multiorgan failure. Additional details are given in the text. DIC, disseminated vascular coagulation; HMGB1, high mobility group box 1 protein; NO, nitric oxide; PAF, platelet activating factor; PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1; STNFR, soluble TNF receptor; TF, tissue factor; TFPI, tissue factor pathway inhibitor. Downloaded from: StudentConsult (on 10 May 2011 09:20 AM) © 2005 Elsevier  Şokun Evreleri Tüm şok tiplerinde genel olarak 3 dönem mevcuttur 1- başlangıç non-progresif faz - bu fazın amacı; vital organların perfüzyonlarını korumak - bu fazda refleks kompansatuar yol (nörohumoral mekanizma) aktive edilir—kan basıncı ve kardiak debi için: nörohumeral baroreseptör refleksler mekanizma katekolamin salınımı içerikleri renin-angiotensin aks aktivasyonu antidiüretik hormon salınımı yaygın sempatik stimulasyon  Bu etkiyle, taşikardi, periferal vazokonstrüksiyon ve böbreklerden sıvının tutulması sağlanmaktadır Kutenöz vazokonstriksiyon deride solukluk ve soğukluğa neden olur (sempatik uyarıyla kan deriden, kalp ve beyin gibi yaşamsal organlara kaydığı için ) 2-Progresif evre -bu evre, yaygın doku hipoksisi ve metabolik dengesizlikle karakterizedir  2-Progresif evre, -oksijen eksikliğinin devamlılığı nedeniyle intraselüler aerobik solunum, anaerobik glikoliz ile sağlanmaktadır ve hücre içi aşırı laktik asit birikimi meydana gelir -metabolik laktik asidoz, hücrede PH düşüşüne neden olurken vazomotor cevabı azaltır→ arteriol dilatasyonu ve kanın periferal göllenmesini başlatır -Periferal göllenme –kardiyak debinin düşüşüne ve endotelyal anoksik hasara( DIC ile birlikte) neden olur -bu fazda yaygın doku hipoksisi yaşamsal organları etkiler-- organ yetmezliği başlar -klinik olarak, hasta konfuze olabilir ve idrar çıkarımı azalmıştır(oligüri)  3- Dönüşsüz (Irreversible) evre, - hücreler ve dokular ileri derecede hasarlı ve yaşam ile bağdaşmaz - geniş hücre zararı, lizozomal enzimlerin sızmasına neden olmaktadır, myokard fonksiyonları deprese olur, iskemik barsakta erime ve barsak florasının sistemik dolaşıma geçmesi - bu evrede, hastada böbreklerde akut tübüler nekroz nedeniyle böbrek yetmezliğine ilerleme---ölüm Septik şoka çok benzeyen diğer bir tablo da süperantijenler olarak isimlendirilen bir bakteriyel protein grubu ile oluşan Toksik şok sendromudur bunlar stafilokoklar tarafından üretilen toksik şok sendromu toksini-1 içerirler Süperantijenler, yüksek düzeyde sitokin salınımına neden olan poliklonal lenfosit aktivatörleridir  Morfoloji Şok multiple organ sistem yetmezliği ile karakterizedir Herhangi bir dokuda hücrelerde hipoksik hasar meydana gelir, hipoperfüzyon ve mikrovasküler tromboz eklenir Özellikle, hipoksik hasar beyin, kalp,akciğerler, böbrekler,sürrenal ve gastrointestinal sistemi etkilemektedir Beyin→hipoksik ensefalopati Kalp → yaygın ya da fokal koagülasyon nekrozu veya subendokardiyal hemoraji ve/veya band şeklinde nekroz * kardiyak değişiklikler şok için diagnostik değildir  Morfoloji Böbrekler →yaygın tübüler iskemik hasar mevcuttur (akut tubuler nekrozis) - bu nedenle, oligüri, anüri, ve elektrolit bozuklukları ortaya çıkmaktadır Akciğerlerde, nadiren pür hipoksik hasar görülmektedir - bakteriyal sepsis veya travma sonrası meydana gelen şokta akciğerlerde difuz alveolar hasar görülebilmektedir (=şok akciğeri) Sürrenallerde tüm şok tiplerinde hipoksik hasar meydana gelir:kortikal hücrelerde lipid kaybı(steroid sentezi attığı için Karaciğerde yağlı değişiklik ve santralize hemorajik nekroz meydana gelir  Gastrointestinal sistemde, mukozal yüzeylerde hemoraji ve nekroz (=hemorajik enteropati) Klinik seyir Prognoz, şokun sebebine ve süresine bağlıdır Yaygın myokard infarktüsü ve gram negatif ajanlara bağlı şokta en iyi tedaviye rağmen mortalite oranı %75 ve üzerindedir  HİPERTANSİYON Hipertansiyon, hem koroner kalp hastalığı hem de serebrovasküler hasarlarda önemli bir risk faktörüdür Kalp yetmezlikli kardiyak hipertrofi (hipertansif kalp hastalığı), aortik disseksiyon ve böbrek yetmezliği hipertansiyona öncülük etmektedir Hipertansiyon, diastolik kan basıncının 90 mmHg’dan ve sistolik kan basıncın 120 mmHg’dan fazla olması olarak tanımlanmaktadır  HİPERTANSİYON Hipertansiyon vakalarının %90’i primer ve idiopatiktir(esansiyel) diğerleri sekonder ve böbrek hastalıkları renal arter stenozu (daha az sıklıkla) endokrin anomaliler vasküler malformasyonlar nöröjenik bozukluklar ile ilişkilidir  Normal kan basıncının regülasyonu Arteriyal basınç iki önemli hemodinamik faktöre bağlıdır -kardiyak debi -total periferal rezistans  Normal kan basıncının regulasyonu Kardiyak debi kan volümü ile etkilenmektedir Kan volümü vucut sodyumuna bağımlıdır bu nedenle, Na, kan basıncının düzenlenmesinde önemli bir maddedir  Periferal rezistans arteriol seviyesinde belirlenir Periferal rezistans, lümen çapına, nöral ve humoral faktörlerin etkisine bağımlıdır. Bu faktörler damarların konstrüksiyonuna ya da dilatasyonuna neden olmaktadır  Normal kan basıncının regülasyonu Normal vasküler tonus, vazokonstrüksiyon etkiler (anjiotensin II, katekolaminler, tromboksan, lekotrienler, endotelin) ile vazodilatator etki arasındaki dengeye bağlıdır Metabolik ürünler(laktik asit, hidrojen iyonları, adenozin) ve hipoksi de lokal vazodilatator etkiye sahiptir  Normal kan basıncının regülasyonu Otoregülasyon , - önemli bir adaptif mekanizma olup dokuları hiperperfüzyona karşı korumaktadır. -kan akımının arttığı zaman, damarlar vazokonstrüksiyon gösterir Böbrekler kan basıncının regülasyonunda önemli bir rol oynar - Esansiyel ve sekonder hipertansiyonun temelinde ve gelişiminde renal disfonksiyon esastır.  Normal kan basıncının regülasyonu Renin, böbreğin juxtaglomeruler hücreleri tarafından salınır ve plazma anjiotensinojenini anjiotensin- I’e çevirmektedir Anjiotensin converting enzimle (ACE), Anjiotensin I→ Anjiotensin II  Normal kan basıncının regülasyonu Anjiotensin II, periferal rezistans ve kan volümünü artırarak kan basıncını değiştirir Anjiotensin II, vazokonstrüksiyon ve aldesteron salınımına neden olur Aldesteron, sodyum ve suyun distal tubuler reabsorpsiyonunu artırır  Normal kan basıncının regülasyonu Böbrekler, aynı zamanda anjiotensinin etkilerine karşı vazodepresör veya antihipertansif maddelerde üretmektedir, bunlar; -prostaglandinler -uriner kallikrein-kinin sistem -platelet-aktivatör faktör (PAF) -nitrik oksid  Normal kan basıncının regülasyonu Normalde kan volümü azaldığı zaman, glomerüler filtrasyon hızı(GFH) düşer GFH düştüğü zaman, sodyumun distal tubuluslardan reabsorpsiyonu artar → kan volümü artırılır  Normal kan basıncının regülasyonu GFH-bağımsız natriüretik faktör, volüm artışına bağlı cevap olarak atriumdan salınan bir maddedir - Na’un distal tubulustan reabsorpsiyonunu inhibisyonu - vazodilatasyon Bu renal mekanizmalardaki abnormaliteler hem esansiyel hem de renal hastalıklara bağlı sekonder hipertansiyondan sorumludurlar Esansiyel Hipertansiyon Hipertansiyonlu hastaların %95’inde neden bilinmemektedir Etyolojik faktörler 1- Genetik predispozanlık 2- Irk , siyah>beyaz 3- sodyum hemostazisi : fazla tuz alınımı 4- egzersiz azlığı, obesite Sekonder Hipertansiyon Hipertansiyon vakalarının %5’i başka bir hastalığın komplikasyonudur Bunlar 1- Böbrek hastalıkları; kronik renal yetmezlik, renal arter stenozisi, polikistik böbrekler(renin-anjiotensin aksını etkiler) 2- Endokrin bozukluklar -Cushing’s sendromu→kortikosteroid artışı -Conn’s sendromu→ aldesteron artışı -Feokrositoma→ katekolamin artışı 3- aort koarktasyonu →aortik daralma→renal perfüzyonda bozulma→renin-anjiotensin aktivasyonu 4- Eklemsi ve pre-eklemsi durumları 5- ilaçlar, oral kontraseptiv gibi steroidler  Esansiyel hipertansiyon, kompleks bir hastalık olup oluşumunda birden fazla etkene sahiptir. Başlangıçta genellikle genetik olarak yatkın olan kişilerde kan basıncını kontrol etken mekanizmalar çevresel faktörlerle etkilenmektedir. (stres, tuzun alınımı, östrojen) Esansiyel hipertansiyondan sorumlu olan genler tam bilinmemekle birlikte, tahmin edilen genler: - - artmış renal sodyumuna cevabı kontrol eden - anjiot. II gibi pressör maddelerin seviyesi - basınc için vasküler düz kasın reaktivitesi - düz kas hücre büyümesi Hipertansiyon, kardiyak output ve periferal rezistansın artışına dayalı bir tablodur  Vasküler Patoloji Hipertansiyon, aterogenezisi hızlandırır, potansiyel olarak aortik disseksiyon ve serebrovasküler kanamaya yatkın olan insanlarda damarlarda değişikliklere neden olur Hipertansiyon, iki tip küçük kan damarı hastalığı ile birliktelik göstermektedir -hyalin arteriolosklerozis -hiperplastik arteriolosklerozis Her iki form da difuz arteriolar duvar kalınlaşması, lümen daralması ile karakterize olup dokularda iskemiye neden olmaktadır  Hyalin Arteriolosklerozis -yaşlı hastalarda -hafif hipertansiyon ve DM ile birliktelik gösterir Lezyonlarda endotelyal hasar vardır - hipertansiyonun kronik hemodinamik stresi Endothelial injury - diabetin metabolik stresi Endoteliyal hasardan sonra, plazma komponentleri vasküler duvara geçerek arteriolar duvarda birikir, ve düz kas hücreleri ekstraselüler matriks salgılar  Hyalin Arteriolosklerozis Mikroskopik olarak, - Arteriol duvarında difuz, pembe, hyalin kalınlaşma vardır - Hyalin arteriolosklerozis, benign nefrosklerozisin major mikroskopik formudur  Hiperplastik Arteriolosklerozis - malign hipertansiyon için karakteristiktir - genellikle kan basıncı ani veya diastolik kan basıncı > 110 mmHg ‘dır - böbreklerde en belirgin olmak üzere tüm dokulardaki arterioller etkilenmektedir  Hiperplastik Arteriolosklerozis Mikroskopik olarak, -arteriollerde konsantrik laminar kalınlaşma mevcut (onionskin=soğankabuğu) -bazal membranda duplikasyon -düz kas hücre proliferasyonu -bu değişikliklere, damar duvarında fibrin birikimi ve akut nekroz eşlik edebilmektedir (= necrotizan arteriolitis)  Progresyon hızı Kan basıncının Tip yükselme hızı kronik-yıllar Genellikle hafif veya Benign orta dereceli ve çok Uzun süreli seyir yavaş yükselme mevcut ancak etkileri ciddi akut- aylar veya birkac Genellikle çok yüksek Malign yıl ve hızlı yükselme Cok ciddi hasar yapan (120+diastolik) etki  Benign ve Malign Hipertansiyon Benign Malignant Etioloji genellikle ESANSİYEL Çoğunluğu BÖBREK Eğer sekonder ise, etken hastalıklarına sonrası endokrin hastalıklar gelişen SEKONDER Yaş Genellikle 45 yaş öncesi 25-35 yaş, genç adult başlar, bazen, 6. ve7. dekatlarda başlamaktadır Sex kadın > erkek kadın = erkek Prevalans Sık nadir Seyir Çok yavaş-yıllar hızlı-aylar-yıllar Kan basıncı Diastolik 90-120 mmHg 120+ Cok yavaş yükselme Hızlı yikselme