Tema 9: Membranopatías (Hematología) 2021-2022 PDF

Hematología Curso 2021-22 TEMA 9:MEMBRANOPATÍAS JOSÉ MANUEL VAGACE VALERO Dudas: ¿Los IgM en una mujer embarazada se pueden convertir en IgG con el paso del tiempo viniendo de la respuesta inmune clásica? En la respuest...

Hematología Curso 2021-22 TEMA 9:MEMBRANOPATÍAS JOSÉ MANUEL VAGACE VALERO Dudas: ¿Los IgM en una mujer embarazada se pueden convertir en IgG con el paso del tiempo viniendo de la respuesta inmune clásica? En la respuesta inmune clásica primero tiene lugar la producción de IgM y posteriormente la producción de IgG; la mayor parte de los IgM no significativos clínicamente se tratan de Ac naturales, es decir, están presentes ya en la infancia, por lo que no hay respuesta inmune. Dudas: Madre Rh+ y padre Rh+ ¿se ha de hacer algo? No. Si la madre es Rh+ no puede desarrollar un anti-D. Cuidado, hay anti-D variantes; mujer con Rh- que hizo un anti-D, ante lo cual hicimos el análisis del plasma, encontrándonos con que todas las células encontradas en el plasma eran Rh+. Esta mujer serológicamente no reacciona con anti-D, pero al ser analizada, se descubrió que portaba el gen Rh, siendo Rh+. Las membranopatías son trastornos congénitos o anemias hemolíticas producidas por defectos estructurales o funcionales de los componentes de la membrana plasmática. 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS MEMBRANOPATÍAS La mayoría de ellas tienen carácter autosómico dominante, lo que significa que, alguno de los 2 progenitores padece el defecto, debiendo hacer siempre un análisis a los padres. El frotis es fundamental para el diagnóstico, es lo que nos permite recabar más información sobre la forma de los hematíes, haciéndonos sospechar de un tipo de trastorno u otro. Se pueden deber a dos causas distintas: Fallo de la capacidad de deformación del hematíe. Fallo de la permeabilidad de la membrana. A su vez, este tipo de enfermedades de la sangre se puede clasificar en 4 grupos: Esferocitosis hereditaria (Minkowski-Chauffard): Los hematíes se transforman en esferas no deformables. Eliptocitosis congénita: los hematíes pierden la elasticidad. Ovalocitosis del Sudeste Asiático (SEA). Estomatocitosis (Hidrocitosis o Xerocitosis congénita). Equinocitosis y Acantacitosis Los lípidos localizados en la membrana no son producidos por el hematíe, sino que el hematíe nace con una concentración determinada de lípidos, los cuales se ven modificados por las interacciones con el medio. Las tres primeras patologías se deben a trastornos en la deformación del hematíe, mientras que la última se debe a trastornos en la permeabilidad iónica. Página 1 de 16 Hematología Curso 2021-22 TRIADA HEMÓLISIS Todos los trastornos de todas las membranopatías dan lugar a una EXTRAVASCULAR: hemólisis extravascular. ANEMIA. El bazo reconoce o atrapa hematíes que tienen determinantes antigénicos anormales o la forma del hematíe no le permite ICTERICIA. atravesar los sinusoides esplénicos. Por tanto, la mayoría de estas alteraciones, cursarán con anemia, ictericia y esplenomegalia en ESPLENOMEGALIA. mayor o menor grado (EXAMEN). 2. MEMBRANA ERITROCITARIA: PROPIEDADES y ESTRUCTURA PROPIEDADES DE LA MEMBRANA Van a ser dos: Ø DEFORMABILIDAD: o Depende de su forma bicóncava, haciendo que tenga un 40% de exceso de superficie. Cuando se pierde esa superficie por pérdida de lípidos o proteínas, la célula se transforma en una esfera y disminuye su elasticidad. o Depende de su viscosidad interior, está determinada por la Hb 37g/dl; puede ocurrir si se pierde superficie del hematíe o se pierde agua, pues así se concentra más la hemoglobina (bombas Na/K). o Depende de la elasticidad intrínseca: red de espectrina. Las espectrinas se unen entre sí formando tetrámeros entre las cadenas alfa y beta, las cuales están plegadas en forma antiparalela, de tal forma que el fragmento -NH de una y el - COOH de otra se acoplan formando tetrámeros. Cuando hay fuerzas externas que deforman el hematíe, los tetrámerosse alargan y se transforman en dímeros. Posteriormente vuelven a plegarse, de ahí que exista elasticidad. Si las fuerzas deformantes son muy mantenidas, el hematíe se rompe en esquistocitos. Ø PERMEABILIDAD SELECTIVA: Existen una serie de bombas como la bomba Na/K,bomba de Ca y otras como el canal Gardos o la acuoporina. Estas bombas intercambian aniones, cationes o incluso agua y requieren energía. 1. LÍPIDOS DE MEMBRANA La membrana es una estructura formada por una doble capa de colesterol no esterificado y fosfolípidos donde flotan las proteínas. La parte hidrofóbica se encuentra siempre hacia dentro, mientras que la hidrofílica hacia dentro y fuera. Estos constituyen el 50% del peso de la membrana y se encuentran en estado líquido, permitiendo que las proteínas se desplacen libremente por la membrana. Página 2 de 18 Hematología Curso 2021-22 Los fosfolípidos y el colesterol no esterificado se encuentran en igual proporción: Colesterol no esterificado: sirve para mantener la fluidez evitando que los fosfolípidos cristalicen. Fosfolípidos: tienen una distribución específica: o Dentro de la célula: fosfatidil serina y fosfatidil etanolamina. o Fuera de la célula: fosfatidil colina y esfingomielina. Glucolípidos: mantienen las cargas iónicas y son los responsables de la presencia de los determinantes antigénicos que hay en los hematíes. La mayoría de ellos son azúcares y se sitúan siempre fuera de lacélula. o Antígenos A, B, H y P. IMPORTANTE: Para mantener esta distribución, se requieren enzimas denominadas flipasas, s obre todo, y flopasas, las cuales precisan energía. Cuando el hematíe se va haciendo viejo y va perdiendo capacidad energética, aparece en su superficie fosfolípidos que no deberían estar ahí, como la fosfatidil serina. Estos fosfolípidos mal ubicados son reconocidos por macrófagos, destruyendo la célula. Así sería el envejecimiento normal de un hematíe. Conforme se hace mayor, el hematíe pierde capacidad energética y empieza a exponer fosfatidil serina en su superficie. Esta especie de muerte celular programada o apoptosis recibe el nombre de eriptosis y ocurre aproximadamente 120 días después de que el hematíe se origine. INTERCAMBIO DE LÍPIDOS EN LA MEMBRANA Al contrario que con las proteínas, el hematíe no puede sintetizar lípidos, de tal forma que los lípidos se intercambian con el medio. Existen unas proteínas que, cuando son deficitarias, transforman los lípidos de la membrana; la principal de ellas es la Lecitin Colesterol Acil Transferasa (LCAT), cuyo defecto da lugar a una forma de acantocitosis. Página 3 de 18 Hematología Curso 2021-22 Los acantocitos (hematíes donde hay un exceso de lípidos, suelen ser adquiridos) y equinocitos se producen cuando ese intercambio con el medio no funciona. Tiene lugar una expansión de la capa lipídica externa que hace que aparezcan protuberancias denominadas acantocitos, las cuales vuelven al hematíe más rígido y hacen que hemolice. 2. PROTEÍNAS DE MEMBRANA Fueron analizadas por primera vez en 1971 por Fireman al realizar una electroforesis en gel de agarosa describiendo 12 bandas. La banda 1 y 2 fueron posteriormente llamadas alfa y beta espectrina, y la banda 4 fue dividida en molécula 4.1 y molécula 4.2. Distinguimos entre proteínas integrales y estructurales o periféricas. Funciones: ü Moléculas trasportadoras. ü Antígenos de grupos sanguíneos. ü Moléculas de anclaje: unión de la red de espectrina y lípidos de membrana de los hematíes. ü Carga negativa, separando los hematíes. ü Unión con proteínas contráctiles que forman el esqueleto. Tipos: Ø Proteínas integrales: se conocen más de 50 tipos. Las principales son Banda 3, glicoforina A, B y C. Cumplen diversas funciones: 1. Glicoforinas: llevan lípidos y proteínas. Son receptores celulares y receptores de grupos sanguíneos. 2. Banda 3 y complejo Rh: transporte intramembranoso (intercambio de iones u otros componentes). Lo más importante tiene lugar con la banda 3 y la ankirina. Estas proteínas son las responsables del anclaje del complejo proteico que va por debajo, es decir, de las proteínas estructurales o periféricas (alfa y beta espectrina) con los lípidos que forman la membrana. Esto tiene lugar a través de dos complejos macromoleculares: a. Complejo ankirina: Interacciones verticales. b. Complejo proteína 4.1. o complejo actina (proteínas contráctiles de membrana que se unen a las fibras de espectrina): interacciones horizontales. Página 4 de 18 Hematología Curso 2021-22 Ø Proteínas periféricas o estructurales: o Enrejado hexagonal de Espectrina alfa y beta. Imagen de las espectrinas. Las uniones que se forman entre las espectrinas forman tetrámeros, pero en conjunto con otras proteínas se forma una red hexagonal que se dilata y deforma cuando el hematíe está sometido a fuerzas externas (como cuando pasa por el bazo). Si la membrana está íntegra o está bien, los hematíes vuelven a recobrar su forma inicial. Estas uniones en forma de hexámeros se ven por microscopía electrónica (ME). Cualquier trastorno cuantitativo o cualitativo en estos componentes (lípidos y proteínas de membrana) va a dar lugar a las alteraciones que veremos a continuación. La membrana eritrocitaria es una estructura prodigiosa, pues tiene la misma resistencia que el acero y es 100 veces más flexible que el látex. Esto se debe a su estructura biológica. INTERACCIONES ENTRE LAS PROTEINAS Entre las proteínas estructurales, las cuales que forman hexágonos, y la bicapa lipídica existen complejos de unión. Ø INTERACCIONES VERTICALES. Están formadas por tetrámeros de Banda 3 en unión con anquirina y proteína 4.2. Estos son los responsables de que esta red esté unida a los lípidos, por ello se denominan interacciones verticales. Si este complejo falla por alguna mutación, se pierden lípidos de membrana, así como algunas proteínas. Como consecuencia, disminuye la cantidad de superficie y poco a poco el hematíe se transforma en una esfera. Es por ello por lo que las interacciones verticales cuando fallan dan lugar a una enfermedad denominada esferocitosis. Ø INTERACCIONES HORIZONTALES. Interviene la Banda 3 con la proteína 4.1. Sirve fundamentalmente para anclar entre sí los hexámeros que forman una red. Importante a la hora de mantener la elasticidad. Cuando esa interacción horizontal falla, la célula una vez que se deforma no vuelve a su forma normal, pierde elasticidad y se transforma en un eliptocito (célula con forma alargada). No vuelve a su posición porque las uniones hexagonales una vez que son separadas quedan deformadas, manteniendo a la célula en su forma alargada. Esta enfermedad se conoce como eliptocitosis. Página 5 de 18 Hematología Curso 2021-22 3. PATOGENIA DE LAS MEMBRANOPATÍAS Las membranopatías se producen por alguna de las siguientes causas: Ø Trastornos en la deformabilidad: son los más comunes, pueden deberse a alteraciones en: o Interacciones verticales: esferocitosis hereditaria (más común). Es la perdida de proteínas. o Interacciones horizontales: eliptocitosis hereditaria y entidades afines (ovalocitosis, piropoiquilocitosis…). Los tetrámeros no funcionan bien. Ø Trastornos en la permeabilidad u homeostasis de los cationes: menos comunes, pueden deberse a: o ↑ de cationes è ↑ agua è hidrocitosis (estomatocitos). o ↓ de cationes è ↓ agua è xerocitosis (dianocitos). Ø Trastornos en la composición lipídica: Acantocitosis (congénita o adquirida en hepatopatías). Pueden ser primarias o secundarias, y se deben a un trastorno molecular que afecta a alguna de las enzimas que metaboliza los lípidos del plasma o de la membrana. 5. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Fue descrita en 1870 por dos médicos belgas. Constituye la anemia hemolítica congénita más frecuente en países occidentales (norte de Europa). Se caracteriza por la presencia de hematíes esféricos que carecen de la Página 6 de 18 Hematología Curso 2021-22 palidez central. 5.1 EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA Tiene una incidencia de 1 caso/1000-2500 habitantes. En un 75% de los casos la esferocitosis hereditaria (EH) se transmite con herencia autosómica dominante, al igual que la mayoría de membranopatías. En el 25% restante, los padres aparentemente son normales, bien porque se debe a una mutación de novo o en casos más raros y generalmente más graves, son formas recesivas. La lesión primaria es la perdida de membrana por un defecto en las interacciones que mantienen unidos los lípidos y el esqueleto proteico, con disminución de la relación superficie/volumen del eritrocito, hasta el 80%. Página 7 de 18 Hematología Curso 2021-22 El hematíe se transforma en un esferocito incapaz de atravesar los sinusoides esplénicos, queda atrapado, aumentando el tamaño de este dando lugar a una hemólisis extravascular. En la mayoría de los casos, la proteína deficitaria es la ankirina, la cual forma parte del complejo molecular que mantiene las interacciones verticales; el déficit en beta espectrina y Banda 3 también puede ser origen de esta patología, es decir, cualquier mutación que comprometa la formación del complejo estructural que mantiene la integridad de las fuerzas verticales. Cundo tenemos un déficit en Banda 3, los hematíes adquieren forma de champiñón, viéndose asociado a defectos en la acidificación renal, pues la Banda 3 también esta implicada en el intercambio de aniones. 5.2 CLÍNICA La clínica de la EH es muy heterogénea con una intensidad variable: desde pacientes asintomáticos a pacientes dependientes de transfusión (un 5% son muy graves. Un 20% no van a presentar anemia y un 5% van a presentar una anemia grave; esto no solo se debe al defecto molecular primario sino a otro defecto añadido. Ejemplo: si hay una mutación en el gen de la espectrina, que hace que se produzca poca en ese mismo gen, hace que disminuya la gravedad del cuadro; pero si tiene lugar en el gen contrario, se acentúa la gravedad del cuadro. La mayoría de los pacientes tienen una anemia moderada o leve que se acompaña de la triada característica de la hemólisis extravascular crónica: anemia, ictericia y esplenomegalia + Esferocitos en el frotis de sangre periférica. El 65% tienen inicio neonatal. Todos los trastornos de membrana son más graves en el recién nacido. Muchos de ellos van a necesitar fototerapia, exanguinotransfusión (transfusiones en el periodo neonatal) e incluso un trasplante (40%). Siempre que veamos un niño con anemia en el periodo neonatal, tenemos que pensar en dos posibilidades: EHRN o membranopatía. Página 8 de 18 Hematología Curso 2021-22 Así como las beta-talasemias no dan ningún problema a un recién nacido hasta que no se produce el cambio de hemoglobina fetal a hemoglobina adulta, en los trastornos de membrana ocurre lo contrario. La hemoglobina fetal tiene menos afinidad por el 2,3-DPG, haciendo que tenga más afinidad por el oxígeno porque el oxígeno procede la placenta la cual no tiene la presión de oxígeno de 100 mmHg que tiene el pulmón. En el adulto tenemos la hemoglobina A (distinta a la fetal en el que el 2,3 DPG no se deposita en la membrana, esta es más rígida y da menos problemas). Como la hemoglobina fetal liga mal el 2,3-DPG, este queda libre precipitando sobre la membrana. Esto, sobre una membrana con una composición normal no es ningún problema, pero en una membrana con un defecto estructural, la precipitación del 2,3-DPG hace que se produzcan cuadros hemolíticos graves en el recién nacido pudiendo requerir transfusiones y luego mejoran cuando la hemoglobina fetal se sustituye por la hemoglobina del adulto. Sobre una clínica de hemólisis crónicas más o menos compensada, pueden aparecer complicaciones como: Cálculos biliares: pueden dar lugar a cólicos biliares por exceso de bilirrubina que sobrepasa la capacidad de conjugación del bazo, incluso en la infancia. Siempre que veamos a un niño que ha tenido cólicos biliares, hay que sospechar de anemia hemolítica congénita. En este caso, determinar el nivel de haptoglobina, en cuyo caso ha de presentar niveles bajos. Cualquier niño con cálculos biliares, aunque no tenga anemia hay que buscar anemia hemolítica crónica. Hay que buscar, puede no tener anemia y sí tener esferocitos. Hiperesplenismo: es raro. Crisis hemolíticas o aplásicas por infección por parvovirus B19 (síndrome de Gasser) o crisis megaloblásticas por un déficit en el consumo de ácido fólico. En este último caso, tenemos que mantener siempre una dosis de ácido fólico para evitarlas. Ictericia obstructiva con acolia y coluria. Hay casos graves (5%) muy raros en las cuales el niño tiene todas las complicaciones crónicas de una anemia hemolítica: § Alteraciones óseas: alteraciones en el cráneo que dan una facies oriental, como achinada. § Úlceras en miembros inferiores. § Focos o masas de hematopoyesis extramedular: pueden ser un problema de diagnóstico diferencial muy importante, pues podemos tener un paciente con hemólisis crónica que empieza con trastornos neurológicos. A veces, existen masas paravertebrales que son confundidas con tumores, pero en realidad son focos de hematopoyesis extramedular. Página 9 de 18 Hematología Curso 2021-22 § Hemosiderosis. El hierro no se elimina por la orina, sino que se acumula en el bazo. Existe una proteína denominada eritroferrona, producida por la médula cuando está muy estimulada (hiperplasia eritroide) que hace que se absorba más hierro, de ahí que alguno de estos niños puede tener sobrecarga de hierro sin haber sido trasfundido, simplemente porque están continuamente acumulando hierro en los macrófagos y además están absorbiendo más hierro por la eritroferrona. 5.3 DIAGNÓSTICO Se basa en: ANEMIA REGENERATIVA CON ESFEROCITOS + ANTECEDENTES FAMILIARES + COOMBS DIRECTO NEGATIVO. Con estos tres pilares podemos estar totalmente seguros de que se trata de una esferocitosis hereditaria Test de Coombs directo negativo (-). Hay que hacerlo en todos los casos, pues la anemia hemolítica autoinmune es mucho más frecuente que la esferocitosis hereditaria, y también da esferocitos. Cuando veamos a un paciente con una anemia regenerativa, con reticulocitos altos y esferocitos, tenemos que hacer un test de Coombs. Si sale negativo y hay antecedentes familiares, no harán falta más pruebas. Hemograma. o Microcitosis (disminución de VCM debido a los esferocitos, que son más pequeños). o CHCM (concentración de hemoglobina corpuscular) elevada (>36g/dl); elevados niveles de Hb en relación con el hematocrito, es decir, mucho volumen y poca superficie. La CHCM relaciona el volumen con el contenido, de tal forma que cuando el volumen disminuye, la concentración de hemoglobina aumenta. Importante. Nota: cuanta más hemoglobina concentrada haya, más rígido será el hematíe. Página 10 de 18 Hematología Curso 2021-22 Bioquímica. o Patrón típico de hemólisis extravascular: § LDH elevada. § Bilirrubina indirecta elevada. § Haptoglobina disminuida. Test especiales para el diagnóstico. o Test de resistencia osmótica disminuida. o Test de criohemólisis positivo. o Citometría de flujo: es la más utilizada en los estudios actuales al diferenciar la esferocitosis hereditaria de otras causas de esferocitosis. EXAMEN Emplea una técnica denominada EMA (eosin 5 maleimida): es un colorante que tiñe la Banda 3, determinando la cantidad que hay presente. Como la proteína Banda 3 se pierde estará disminuida en la esferocitosis hereditaria, mientras que en la anemia hemolítica autoinmune (eliminación de proteínas por acción de los macrófagos) es normal. Tiene una sensibilidad y especificidad del 90% para la esferocitosis hereditaria. Siempre se pierde banda 3 independientemente de la mutación que de origen a la esferocitosis, por lo que siempre sirve para el diagnostico. o Electroforesis de proteínas de membrana en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE). 5.4.1 TEST DE RESISTENCIA GLOBULAR OSMÓTICA. La esferocitosis hereditaria clásicamente se diagnosticaba por el test de resistencia globular osmótica, en el cual usamos una serie de recipientes, habitualmente 8-10, en los cuales ponemos suero y cloruro sódico, con disminución de la concentración de cloruro sódico. Cuanta menos es la concentración de cloruro sódico, el medio es más hipotónico y la permeabilidad de la membrana hace que el agua vaya entrando dentro del hematíe para mantener el equilibrio osmolar, de tal forma que en este medio el hematíe se va hinchando y hemoliza. A concentraciones de 0,7-0,8% de cloruro sódico, los hematíes no hemolizan. A medida que disminuye la concentración de cloruro sódico, la hemólisis se va disparando hasta queel 100% de los hematíes estallan. Si usamos suero fisiológico, el hematíe no sufre, pues la osmolaridad es similar a la de su medio interno. Página 11 de 18 Hematología Curso 2021-22 Esa forma tan sutil y tan engorrosa de diagnosticar la esferocitosis, no es para nada específica, porque cualquier persona que tenga esferocitos por algún motivo (EHRN, anemia hemolítica, reacción transfusional…), dará positivo a este test. Lo que indica este test es que hay poca resistencia a la osmolaridad: cuantos más esferocitos, menos resistencia (lo que significa que se hinchan con concentraciones mínimas y se rompen). 5.4 TRATAMIENTO Ø Administración profiláctica de folato cada 2-3 días; en caso de infección, administración diaria para evitar una crisis aplásica o hemolítica por déficit en acido fólico. Ø Esplenectomía: si es una forma grave se cura con la esplenectomía. Antes, prácticamente todos los niños con EH eran esplenectomizados. Desde que se conocen los efectos secundarios de la esplenectomía, no sólo las infecciones sino también las complicaciones trombóticas, se es más restrictivo a la hora de quitar el bazo a un paciente con esferocitosis hereditaria. o Se realiza en las formas de EH con hemólisis intensa y anemia grave con o sin requerimiento transfusional, pero no antes de los 5 años pues el riesgo de padecer sepsis es muy alto. Durante este tiempo hay que esperar y trasfundir si es necesario. § Graves (6-8 g de Hb), siempre. § Intermedias (8-12 g de Hb), según el caso. o Cuando la esplenectomía se realiza mediante técnica laparoscópica y se han detectado previamente la presencia de piedras en la vesícula, aunque no se recomienda en todos los casos: Colecistectomía. Es muy controvertido: § Niño cona anemia moderada o grave, se piensa que se va a beneficiar al quitarle el bazo, pero la vesícula biliar está limpia ¿Qué hacemos? Algunos profesionales actúan vía laparoscopia quitando bazo y la vesicula; mientras que otros son más conservadores. § Niño con anemia leve y cólico biliar, estando indicado quitar la vesícula biliar, Página 12 de 18 Hematología Curso 2021-22 ya que le quitamos la vesícula, podemos quitarle el bazo, erradicando la Página 13 de 18 Hematología Curso 2021-22 esferocitosis hereditaria, pero quitar el bazo tiene muchas complicaciones. Vagace es partidario de no quitar la vesícula, siempre y cuando no tenga historia de cólico ni antecedentes. o Realizar profilaxis de infecciones: § Vacuna anti neumocócica, hemofilus influenza B y meningococo. § Antibioterapia con penicilina V oral (125-250mg/12h) durante al menos los primeros 5 años tras la esplenectomía. En niños que no lleven bien este tratamiento, se sustituye por una inyección IM de penicilina benzatina que se pone una vez al mes. § En niños es aconsejable la extracción del bazo después de los 5 años y nunca antes de los 3 años. Ø Transfusiones CH (concentrados de hematíes) en las formas graves o en las crisis hemolíticas o aplasicas. Ø Tratamiento de quelantes de Fe en caso de hemosiderosis. Paciente con hiperplasia medular por hipoxia periférica, haciendo que aumente la EPO produciendo una hiperplasia eritroide, la cual va a producir eritroferona, hormona que inhibe la hepcidina, haciendo que aumente la absorción de Fe. 6. ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA Se caracteriza por la presencia de eliptocitos. A veces, los eliptocitos se pueden ver en algunas anemias ferropénicas. La eliptocitosis es más frecuente en la raza negra y Africa, pues confiere cierta protección frente al paludismo. Menos del 10% de los casos tienen anemia, por lo que en general es una enfermedad que pasa desapercibida, pues no tiene mayores consecuencias. En la mayoría de ocasiones es un hallazgo casual. Presenta un patrón claro de herencia autosómica dominante con una incidencia desconocida pues menos del 10% de los casos tienen anemia, por lo que en general es una enfermedad que pasa desapercibida, pues no tiene mayores consecuencias. En la mayoría de ocasiones es un hallazgo casual. Se produce por una pérdida de la elasticidad de la red de espectrina cuando el hematíe es deformado longitudinalmente: Se debe a un déficit de α espectrina (60%). Alteración en β espectrina (30%) o proteína 4.1 (5-10%). La clínica es leve y variable dentro de la misma familia. Muchas veces se pone de manifiesto en el periodo neonatal, pues es entonces cuando la hemoglobina fetal hace que precipite el 2,3-DPG, causando formas graves que precisan transfusiones, aunque como hemos dicho suele ser una enfermedad leve. Hay que distinguirla bien de los casos de ferropenia o artefactos del frotis. La eliptocitosis es sensible al calor, de tal forma que los pacientes que nunca hayan tenido anemia, si sufren un golpe de calor, pueden tener una hemolisis. Página 14 de 18 Hematología Curso 2021-22 6.1 PIROPOIQUILOCITOSIS HEREDITARIA Es una eliptocitosis neonatal con clínica muy grave. Es una forma homocigota o doble heterocigota de eliptocitosis. Cuando el paciente ha heredado más de un gen, puede desarrollar formas tan graves como esta. La piropoiquilocitosis hereditaria es una enfermedad rarísima que hay que sospechar cuando un niño tenga anemia hemolítica neonatal grave, VCM inferior a 60 y hematíes extremadamente pequeños en el frotis. Ejemplo: Niño con anemia grave y VCM de 50 ¿Qué es lo primero en lo que pensamos? Los VCM pequeños aparecen en las talasemias minor, pero las talasemias se deben a trastornos en las cadenas beta-globinas; una talasemia homocigota no aparece en el recién nacido si es beta, porque hasta los 6 meses no desaparece la Hb fetal, pero podría ser una alfa-talasemia, ¿Cómo diferenciar una forma homocigota de eliptocitosis y una talasemia? Calentar o pedir un hemograma a los padres; si tuvieran microcitosis seria talasemia. 7. OVALOCITOSIS DEL SUDESTE ASIÁTICO Es una enfermedad rara y se cura con la edad. No suele dar anemia en los adultos, puede darla en algunos niños. Secaracteriza por ovalocitos que tienen como más de una “boca”. Es un trastorno mixto donde falla la elasticidad porque fallan las interacciones de la banda 3 con las espectrinas y falla la permeabilidad porque la banda 3 intercambia bicarbonato con cloro (hidrogeniones con cloro) pudiendo ver estomatocitos (células con más agua de la cuenta). Es un trastorno muy leve. Página 15 de 18 Hematología Curso 2021-22 8. TRASTORNOS PUROS DE LA PERMEABILIDAD ERITROCITARIA Es una enfermedad muy rara. Se produce un aumento de la permeabilidad de la membrana debido a una alteración en los transportadores que mantienen la osmolaridad del medio, haciendo que haya mucha o poca agua el interior del hematíe. Hematíe deshidratado o arrugado: salida masiva de potasio de la célula haciendo que salga agua del hematíe. En este caso hablamos de xerocitosis, y es el trastorno más común. Hematíe hidratado: aumento de la concentración de cationes en el interior del hematíe haciendo que entre más agua en el hematíe. En este caso hablamos de hidrocitosis o estomatocitosis; es típico en paciente Rh null, paciente que no presentan la proteína Rh. Casos intermedios que comparten características comunes. En este caso hablamos de criohidrocitosis. El equilibrio iónico determina, en definitiva, la cantidad de agua que entra o sale en las células. Todas se caracterizan por la pseudohiperpotasemia (se pierde el potasio del interior del hematíe saliendo al plasma porque la bomba Na/K no funciona adecuadamente). EXAMEN 8.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ¡¡LA ESPLENECTOMÍA ESTÁ CONTRAINDICADA EN TODOS ESTOS PACIENTES!! EXAMEN Ejemplo: paciente con macrocitosis con un HCM muy disminuida, basto con poner la sangre durante 1h a 4º, y el VCM paso de 110 a 130, haciendo que la célula se hinchase; la HCM bajo porque la célula se había hinchado de agua. A veces se de a investigar si hay antecedentes de hidrops fetal porque los defectos en las bombas también se traducen en problemas relacionados con el liquido amniótico. Página 16 de 18 Hematología Curso 2021-22 9. TRASTORNOS DE LA COMPOSICIÓN L I P Í D I C A 9.1 EQUINOCITOSIS Es un trastorno que no tiene repercusión clínica, no hay hemólisis debida a los equinocitos salvo en el déficit de piruvato-quinasa. Con frecuencia se ven equinocitos en el frotis como artefactos. Desaparecen cuando el cristal se limpia antes debidamente con alcohol. Pueden verse equinocitos en: El 3% de los hematíes en sujetos sanos. Pacientes transfundidos. Hepatopatía, uremia, esplenectomía… Déficit de piruvato-quinasa, anomalías Ag Kell… Acantocitosis congénita o adquirida. 9.2 ACANTOCITOSIS Los acantocitos, por su parte, sí que reflejan patología.Hay dos tipos de acantocitosis: Adquirida. Es la acantocitosis más grave desde elpunto de vista hematológico. o Síndrome de Zieve. Aparece en hepatopatías graves terminales, y se debe a que el hígado produce un colesterol defectuoso que se incorpora a la membrana del hematíe, produciendo unas espículas que implican un exceso de superficie que da lugar a una hemólisis importante. Tiene pronostico terminal y no esta indicada la esplenectomía. Congénita: Es una neuroacantocitosis. Son trastornos en los cuales puede haber acantocitos, pero no hay anemia. Sabemos que existe porque los neurólogos, en casos de niños con coreas o algún tipo de trastorno neurológico severo piden un frotis y cuando hay acantocitos hablamos de neuroacantocitosis. Tenemos varios casos: o Abetalipoproteinemia: enfermedad muy grave con fosfolípidos anómalos causando hemolisis, malabsorción de grasas…. Además, tienen un cuadro neurológico importante que hace que no sobrepasen la 2ª década de vida o Síndrome de corea acantocitosis: paciente sin anemia, pero con importantes trastornos neurológicos. Vemos acantocitos en el frotis, sirven solo como pista de que enfermedad pueden tener. Página 17 de 18 Hematología Curso 2021-22 o Síndrome de MacLeold: aparece solo en varones, y está ligado al cromosoma X. Se asocia con otras enfermedades hematológicas: alteraciones en el Ag Kell, enfermedad granulomatoso crónica, retinitis pigmentaria crónica…. Ocurren en genes que están muy próximos. o Otros trastornos. Página 18 de 18