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Faculté de médecine de Lille Henri Warembourg « Passeport » Sémiologie Clinique MED2-MED3 Edition 2021-2022 APPAREIL CIRCULATOIRE (CARDIOLOGIE, CHIRURGIE VASCULAIRE) 3 APPAREIL RESPIRATOIRE 4 APPAREILS URINAIRE (NEPHROLOGIE & UROLOGIE) ET GENITAL MASCULIN 5 ENDOCRINOLOGIE, APPAREIL GENITAL FEMIN...

Faculté de médecine de Lille Henri Warembourg « Passeport » Sémiologie Clinique MED2-MED3 Edition 2021-2022 APPAREIL CIRCULATOIRE (CARDIOLOGIE, CHIRURGIE VASCULAIRE) 3 APPAREIL RESPIRATOIRE 4 APPAREILS URINAIRE (NEPHROLOGIE & UROLOGIE) ET GENITAL MASCULIN 5 ENDOCRINOLOGIE, APPAREIL GENITAL FEMININ, REPRODUCTION 6 NEUROLOGIE 7 REVETEMENT CUTANE 8 APPAREIL DIGESTIF (GASTRO-ENTEROLOGIE & CHIRURGIE) 9 APPAREIL LOCOMOTEUR (RHUMATOLOGIE & CHIRURGIE) 10 HEMATOLOGIE 11 PSYCHIATRIE 17 Endocrinologie, appareil génital féminin, Reproduction Neurologie Revêtement cutané Appareil Digestif (Gastro-entérologie & Chirurgie) Appareil Locomoteur (Rhumatologie & Chirurgie) Hématologie I] Adénomégalies superficielles Introduction Il s’agit de la tuméfaction acquise de taille supérieure à 1 cm dans l'un des territoires ganglionnaires superficiels. A chaque territoire ganglionnaire est associée une zone de drainage. Aires ganglionnaires / zone de drainage Schémas d’après campus cerimes. http://campus.cerimes.fr/semiologie/enseignement/esemio5/site/html/1_2.html#11 a) Aires cervicales : Ganglions sous mentonnier, sous maxillaire, parotidien, pré-tragien, mastoïdien, occipital, cervical antérieur, sus-calviculaire, cervical postérieur. Aire de drainage : territoire cutané de la face, cuir chevelu et sphère ORL. b) Aires sus-claviculaires A gauche est nommé ganglion de Troisier (ou de Virchow). Aire de drainage : thorax/médiastin (bilatéral) et viscères sous-diaphragmatiques (Troisier). c) Aires axillaires Patient assis ou debout. Le bras ne doit jamais être en abduction. L'examinateur racle la paroi thoracique de haut en bas. Aire de drainage : membres supérieurs, paroi thoracique et sein. d) Aires épitrochléennes Le patient a le coude fléchi. L’examinateur palpe la gouttière située entre le biceps et le triceps, environ 3 cm au-dessus de l'épitrochlée. Aire de drainage : mains et avant-bras. e) Aires inguinales et rétrocrurales Aire de drainage : membres inférieurs, organes génitaux externes et marge anale. Techniques d’examen : L’examinateur s’attarde à palper l’ensemble des aires ganglionnaires. Il indique : Le nombre d’aires ganglionnaires atteintes La localisation et la taille en cm de chaque adénopathie. Il convient de réaliser un schéma détaillé. La consistance (ferme, rénitente, dure, pierreuse) La douleur/sensibilité à la palpation La mobilité par rapport à la peau et au plan profond. Les éventuels signes locaux : érythème, inflammation, fistulisation Etiologies Les causes d’adénopathies sont infectieuses ou néoplasiques : cancers solides ou hémopathies lymphoïdes. A noter : Des adénopathies mobiles, douloureuses, de petites tailles sont plus volontiers d'origine infectieuse. Des adénopathies volumineuses, dures (voir pierreuses), indolores, non inflammatoires, peu mobiles ou fixés par rapport à la peau sont en faveur d'une affection maligne type tumeur solide. Des adénopathies en lien avec une hémopathie lymphoïde sont rénitentes mais non pierreuses, non inflammatoires et non fixées par rapport à la peau ou au plan profond. L'atteinte d’une aire isolée correspond le plus souvent à une pathologie locorégionale et l'atteinte multiple à une maladie générale. Une étiologie maligne est de loin la plus vraisemblable en présence d'une adénopathie sus-claviculaire Attention, la présence chez le sujet mince de ganglions de petite taille (<1 cm) axillaire (notamment chez le travailleur manuel) ou en région inguinale est physiologique. L’existence de microadénopathies cervicales multiples fréquentes chez l'enfant ou l'adolescent en raison d’expositions antigéniques multiples. A contrario, la présence de ganglions épitrochléens et/ou poplités est toujours pathologique et fait évoquer une cause infectieuse. Diagnostics différentiels Selon le territoire : Cervical : lipome, goitre ou nodule thyroïdien, pathologie des glandes salivaires, tumeur du glomus. Axillaire : hidrosadénite, kyste sébacé. Inguinal : hernie, anévrysme, folliculite, ectopie testiculaire II] Splénomégalie Introduction La rate est un organe (de 150 à 250 g chez l'adulte), localisé dans l'hypochondre gauche, en regard de la 10ème côte gauche. Chez l’adulte, toute rate palpable doit être considérée pathologique, on parle alors de splénomégalie. Palpation Deux techniques de palpation de la rate sont décrites : Patient en décubitus dorsal, jambes fléchies, paroi abdominale détendue ; examinateur à droite, main à plat sur l'abdomen déprimant doucement la paroi. Patient en décubitus latéral droit, le bras gauche derrière la tête. L’examinateur dans son dos, les doigts en crochet. Cette technique permet de ne pas omettre des splénomégalies de plus faible volume. Dans les deux cas, la palpation débute bas dans la fosse iliaque droite pour ne pas méconnaitre une splénomégalie volumineuse. Puis elle remonte progressivement vers la région sous-costale. On demande au patient d'inspirer profondément. En cas de splénomégalie le pôle inférieur vient buter conte les doigts de l'examinateur car la rate est mobile à l'inspiration. Son bord antéro-interne crénelé est caractéristique. Il convient de mesurer la taille de la splénomégalie par rapport au rebord costal. On le dit minime (1–2 cm), modéré ou massif (> 10cm). La classique mesure en « travers de doigts » est imprécise et doit être abandonnée. Diagnostics différentiels Face à une la découverte d'une masse de l'hypochondre gauche, on peut étalement évoquer : - Une hypertrophie du lobe gauche hépatique ; Une hypertrophie rénale gauche, mais la masse est plus postérieure, avec contact lombaire, immobile à l'inspiration profonde ; Un kyste ou une tumeur de la queue du pancréas ; Une tumeur de l'angle colique gauche (pôle inférieur mal limité et un bord antérieur non crénelé) Une tumeur surrénale gauche Un cancer gastrique. Etiologies Les causes de splénomégalie sont multiples et ne se résument pas aux seules hémopathies. Elles peuvent être classées comme suit : Infectieuses : Bactérien : septicémies, typhoïde, tuberculose, maladie d'Osler o Viral : mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr), VIH, hépatite virale Parasitaire : paludisme, leishmaniose viscérale Lésion ou obstacle pré hépatique : Thrombose porte, compression tumorale intrahépatique, cirrhose quelle qu'en soit la cause, hémochromatose, sarcoïdose, bilharziose post-hépatique, thrombose des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari), insuffisance cardiaque droite Hémopathies bénignes : Hémolyse chronique Hémopathies malignes : Syndrome myéloprolifératif (splénomégalie myéloïde chronique, leucémie myéloïde chronique, maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle, leucémie myélomonocytaire chronique) Syndrome lymphoprolifératif : lymphome (maladie de Hodgkin ou lymphome non hodgkinien), leucémie lymphoïde chronique, leucémie à tricholeucocytes, Leucémie aiguë Pathologies inflammatoires : Polyarthrite inflammatoire, syndrome de Felty, lupus, sarcoïdose, maladie périodique Divers : kystes, hémangiome III] Syndrome d’insuffisance médullaire Il correspond aux signes associés aux trois cytopénies (anémie, thrombopénie, neutropénie). 1) Syndrome anémique. Le syndrome anémique associe un signe direct : la pâleur cutanéo-muqueuse et des signes fonctionnels en rapport avec l’hypoxie tissulaire. La pâleur est : Généralisée, cutanée et muqueuse ; Bien visible au niveau de la coloration sous-unguéale et des conjonctives Variable d'un patient à l'autre pour un taux d'hémoglobine identique. Les manifestations fonctionnelles hypoxiques vont dépendre du patient (âge, comorbidités) et de la rapidité d’installation de l’anémie. Elles comprennent : Asthénie Dyspnée d'effort puis de repos Vertiges, céphalées, acouphènes Tachycardie, angor d'effort Souffles cardiaques anorganiques (dits « fonctionnels ») L'anémie peut par ailleurs provoquer la décompensation d'une pathologie cardiaque, artérielle (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) ou respiratoire préexistante. 2) Syndrome hémorragique Le syndrome hémorragique associé à la thrombopénie est cutanéo-muqueux et associe notamment : Purpura : taches rouge pourpre ne disparaissant pas à la vitropression. A la différence du purpura vasculaire, le purpura thrombopénique est non infiltré, pétéchial (en tête d'épingle) et/ou ecchymotique, et parfois associé à des hématomes étendus Gingivorragies et bulles endo buccales (critère de gravité) Epistaxis Ménorragies Voir hémorragies graves : digestives ou cérébrales Syndrome infectieux La présentation clinique est souvent pauvre, la fièvre pouvant être le seul symptôme. Le tableau clinique peut également comporter des lésions ulcéronécrotiques au niveau des muqueuses. Ces lésions sont hyperalgiques, creusantes, susceptibles de se surinfecter, et prédominent au niveau de la cavité buccale (angine ulcéronécrotique). IV] Signes généraux 1) Altération de l’état général L’altération de l’état général se définit par la triade : Asthénie (fatigue) évaluée par l’échelle de l’OMS Amaigrissement : perte de 5 % de la masse corporelle Anorexie. Elle est classiquement retrouvée au diagnostic de lymphomes de haut grade mais peut aussi accompagner l’évolution d’autres hémopathies (myélofibrose primitive notamment). Echelle de l’OMS : = activité normale sans restriction, = restreint pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger, = ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail et alité pendant moins de 50 % de son temps, = capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50 % de son temps au lit ou dans une chaise. 4 = complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement confiné au lit ou dans une chaise). 2) Sueurs nocturnes et fièvre : Une fièvre inexpliquée ou des sueurs nocturnes profuses (le patient décrit devoir changer d’habits ou de draps) doivent faire évoquer un lymphome de haut grade. Ces signes peuvent aussi être vus dans les granulomatoses. 3) Prurit : Un prurit (parfois sévère) sans manifestation dermatologique peut être le mode de découverte de lymphomes (en particulier de lymphomes de Hodgkin). Douleurs à l’ingestion d’alcool : Exceptionnelles, des douleurs ganglionnaires à l’ingestion d’alcool est un signe pathognomonique de la maladie de Hodgkin.