SINDROAME HEMORAGIPARE - Curs 7 (I) 2024-2025 PDF

SINDROAME HEMORAGIPARE 1. Purpure vasculare congenitale sau dobindite. 2. Alterarea numarului sau calitatii trombocitelor. 3. Deficite congenitale sau dobindite ale factorilor coagularii 4. Activarea fibrinolizei 5. Activarea sistemului monocit-macrofag 6. Purpura ortostatica, mecanica 7. Purp...

SINDROAME HEMORAGIPARE 1. Purpure vasculare congenitale sau dobindite. 2. Alterarea numarului sau calitatii trombocitelor. 3. Deficite congenitale sau dobindite ale factorilor coagularii 4. Activarea fibrinolizei 5. Activarea sistemului monocit-macrofag 6. Purpura ortostatica, mecanica 7. Purpura prin prezenta in exces a anticoagulantilor naturali/dobinditi  PURPURE VASCULARE Mecanisme: - defect de endoteliu, matrice din zona subendoteliala sau tesut conjunctiv - formare de vase anormale A. Prin malformatii structurale ale vasului si tes. conjunctiv - anomalii ale colagenului (boala Ehlers- Danlos, Osteogenesis imperfecta) - deficit congenital de hidroxilizina - Pseudoxanthoma elasticum  B. Prin anomalii dobindite ale tesutului conjunctiv 1. Avitaminoza C (scorbutul) - clinic - gingivoragii + gingii tumefiate si dureroase - hematoame - petesii pe fata mediana a bratelor, in jurul foliculului de par - mecanism - deficit de sinteza al hidroxiprolinei - tratament - vitamina C 1 g/zi 2. Purpura senila - mecanism -  colagenului, elastinei si celulelor grase din derm - localizata pe fata de extensie a bratelor pe marginea radiala a antebratelor, pe fata dorsala a miinilor si pe git 3. Purpura casectica - prin deficit complex de vitamine 4. Purpura din tratamentul prelungit cu corticosteroizi - mecanism - catabolism proteic cu subtierea peretelui vascular Purpura din scorbut Purpura Purpura senila senila  C. Purpure vasculare congenitale (leziuni la nivelul zonei subendoteliale) Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara) - Se transmite autosomal dominant. - Defect al peretelui venos cu formare de fistule a-v pulmonare - Telangiectazii cu diam. 2-3 mm, rosii purpurice ( fata, urechi, buze, sublingual, pe marginea limbii, pe palme sau plante, plate, se albesc la presiune, pot conflua) - telangiectazii pe tractul gastro-intestinal, respirator sau genito-urinar (epistaxis, hemoragii gastro-intestinale, hemoptizii, singerari cerebrale) In evolutie → anemie feripriva Diagnosticul : hemoragii repetate + telangiectazii + AHC Dg. diferential - telangiectaziile din sclerodermie - boala Fabry (deficit de metabolism glicolipidic - galactozidaza) cu noduli aproape negri si luciosi. Tratament: - simptomatic - tamponari cu unguente cu Dermatol in epistaxis - transfuzii de MER; preparate de Fe - acid folic 10 mg/zi, - chirurgical pentru fistulele arterio-venoase abordabile  D. Purpure vasculare prin leziunea celulelor endoteliale Purpura Henoch-Schonlein - frecventa la copii si adultii tineri - precedata de o infectie respiratorie (faringita streptococica) sau asociata cu alergii alimentare sau medicamentoase (Sulfamide) - RI prin CI (contin IgA) cu permeabilitatii vasc. →hemoragii si exudate - leziuni cutanate: purpura palpabila /rash urticarian, pe fata de extensie a bratelor si membrelor inferioare si pe fese - manifestari articulare si musculare: poliartralgii si/sau artrite acute frecvent la membrele inferioare. - manifestari gastro-intestinale: colici abdominale, periombilicale melena sau perforatie intestinala rara - manifestari renale: hematurie, proteinurie, edeme (GNA focala de tip mezangial) - teste de hemostaza normale; test Rumpel Leede pozitiv - evolutie buna, autolimitata in medie timp de 1- 6 saptamini in valuri / in 5 - 10% din cazuri evolueaza cu IRA - tratament - repaus - corticoterapie ( manifestari articulare si musculare) - trofice venoase  Purpure secundare unor boli inflamatorii si metabolice 1. Infectii virale - virus hepatitic B, virus Epstein - Barr - bacteriene - purpura fulminans din meningococemii - Rickettsii 2. Medicamente: Sulfonamide, Penicilina, Allopurinol 3. Purpura hiperglobulinemica (boala Waldenstrom, crioglobulinemie mixta, mielom multiplu) 4. Purpura ortostatica sau mecanica.  PURPURA TROMBOCITARA I. Productie  1. Numar  de megakariocite in MO - infiltrarea MO ( leucemii, limfoame, MM, metastaze medulare) - hipoplazie medulara - anomalii congenitale (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia ciclica) 2. Trombocitopoieza ineficienta - anomalii ereditare - trombocitopenia autosomal dominanta - Boala May-Hegglin; Sindromul Wiskott Aldrich - anemia megaloblastica - sindroame mielo-displazice II.  duratei de viata 1. distructie  - purpura trombocitopenica autoimuna - purpura postransfuzionala - purpura neonatala alloimuna - purpura imunologica secundara 2. consum  - PTT /SHU/ hemangiom cavernos / infectii acute III. Sechestrarea trombocitelor in splina ( de hipersplenism)  TROMBOCITOPENIA AUTOIMUNA PRIMARA (IDIOPATICA) AutoAc (IgG) antiTr→  duratei de viata a Tr la 1-2 zile (N = 10 zile) FORMA ACUTA Frecventa la copiii mici Etiologia nu se cunoaste (v.gripal, rubeolic, Epstein-Barr, hepatitic, HIV ?) Debutul acut cu: - petesii si echimoze dispuse pe tot corpul - epistaxis - gingivoragii - bule hemoragice bucale - singerari gastro-intestinale si genitale - hematurie Paraclinic - Tr. < 50.000/mm3 - anemie posthemoragica acuta -  TS - MO normala cu megakariocite numar N/  -  Ig de pe suprafata Tr Evolutia - autolimitata pina la 6 luni, -in 25% din cazuri se cronicizeaza Tratament: - igiena tegumentelor si mucoaselor - Prednison 1,5 - 2 mg/kg/zi - perioade scurte, in cazuri grave - transfuzii masa trombocitara - cazuri foarte grave - Plasmafereza - daca exista risc de hemoragii cerebrale - Nu se practica splenenectomia (risc infectios major) Precedata de vaccinare antipneumococica - imunoglobuline i.v. in doze mari - 400 mg/kg/zi, 5 zile; sunt indicate in special la NN, copil si gravide FORMA CRONICA F:B = 3 : 1 Clinic: - debut insidios - astenie - petesii - echimoze - epistaxis - gingivoragii, bule hemoragice bucale - singerari gastrointestinale, hematurie (mai rare decit in forma acuta) - hemoragie intracerebrala foarte rara Paraclinic: -  numarului de Tr -  scaderea Hb - MO cu nr.  de megakariocite tinere (x 4- 8 N) - anticorpi antitrombocitari (fata de complexul IIb - IIIa, Ib) Tratament: - corticoterapie - mecanisme - inhiba activitatea fagocitara a Mcf - scade sinteza de anticorpi - creste rezistenta capilarelor - PDN: 1 mg/kg/zi timp de 2- 3 saptamini, apoi pina la remisiune (6-8 saptamini) pentru nr. de Tr moderat scazut 20- 30 mg/zi, - Dexametazona 40mg/zi x4 zile , lunar - splenectomie in cazurile rezistente la corticoterapie > 12 luni -- stimulatoare de megakariocite: Eltrombopag po ( agonist al receptorului trombopoietinei - TPO), Romiplostim sc (mimetic al TPO) (>6 l evolutie), Avatrombopag - imunosupresoare Azathioprina  Vinblastina sau Vincristina cel putin 3 l/CFM in cazurile rezistente la corticoterapie. +/- Danazol 600 - 800 mg/zi ( in forme usoare/moderate) - Gamaglobuline i.v. in doza  (blocarea sistemului monocit- macrofag) (400mg/kg/zi, 3-5 zile) - efect rapid, durata 2-3 saptamini - Ac monoclonali anti CD20 – Rituximab (in forme rezistente) Evolutie: - indelungata timp de ani - este posibila evolutia ciclica sau remisiunea - vindecare in 90% din cazuri la copii si 70% din cazuri la adult.  TROMBOCITOPENIA AUTOIMUNA SECUNDARA Apare in: 1. Lupus eritematos sistemic 2. Leucemia limfatica cronica 3. Limfoame maligne 4. Infectia HIV - mecanisme: perturba maturarea megacariocitului si determina formarea de autoanticorpi antiTr 5. Infectia cu Helicobacter pilory. Sindromul Evans = AHAI+PTAI  PURPURA ALLOIMUNA 1. Neonatala - prin incompatibilitate materno-fetala - anticorpi antiTr impotriva Ag trombocitare ale fatului - sindrom hemoragipar: petesii, echimoze, hematoame 2. Posttransfuzionala - la o saptamina dupa o transfuzie de singe -  numarului de Tr dureaza 2 - 6 saptamini - anticorpi anti PlA 1 (reactii de aglutinare si RFC pozitive) - tratament: - Corticoizi - Plasmafereza - Exanguinotransfuzie  TROMBOCITOPENIA POST-MEDICAMENTOASA 1. Medicamente care actioneaza la nivelul maduvei: - Citostatice - Citosin – Arabinosida, Daunorubicina, Busulfan, MTX, Ciclofosfamida - Diuretice tiazidice - Estrogeni - Etanol 2. Medicamente ce actioneaza prin mecanism imun - antibiotice - Chinina si Chinidina - hipnotice, anticonvulsivante - arsen - metil-dopa - diuretice tiazidice - saruri de aur - Heparina - - Aspirina Mecanisme de actiune: a. tip haptena: medicamentele se combina cu proteine plasmatice, se vor sistetiza anticorpi impotriva acestui complex, complexele imune formate depunindu-se pe Tr →indepartate de sistemul reticuloendotelial (monocit, macrofag). b. medicamentele se leaga de Tr, se vor forma anticorpi impotriva acestui complex, rezultatul fiind distrugerea trombocitelor CLINIC SI PARACLINIC - sindrom hemoragic cutaneo-mucos sever: - petesii, hematoame, gingivoragii, bule hemoragice bucale -    numarului de Tr (10.000 - 20.000/mm3) - in MO  numarul de megakariocite intens trombocitogene TRATAMENT - intreruperea medicamentului - reechilibrarea volemica - corticoterapie - plasmafereza - perfuzie de masa trombocitara.  PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (SINDROMUL MOSCHKOWITZ) - Forme congenitale ( sdr. Upshaw – Schulman) – mutatia genei ADAMTS13 de pe crs 9 - Forme dobindite - forme primare (idiopatice) - forme secundare : sarcina, LES, rejetul de grefa, infectii (E Coli secretoare de verotoxina, meningococ, mycoplasme, v. Coksackie, HIV, COVID19), neoplazii, contraceptive, Ab, vaccinuri, ciclosporina A, Gemcitabina, interventii chirurgicale, - Forma idiopatica - Varsta 30-50 ani Ocluzie trombotica diseminata a microcirculatiei - Leziunea anatomo-patologica - trombi hialini cu obstructia arteriolelor si capilarelor (nu exista necroza fibrinoida /infiltrat perivascular)  Scaderea activitatii proteazei ADAMTS13 Pacient simptomatic la activitate