Hoofdstuk 14: Therapieën - PDF

HOOFDSTUK 14: THERAPIEËN 1. DE BEHANDELING VAN MENTALE STOORNISSEN Het ontstaan van gespecialiseerde diensten Begin - niet veel geweten - geschriften geschiedenis enkel sterke figuren - demonologisch perspectief - wellicht vorm van opvang vanuit mededogen (familie, kerk) 16e...

HOOFDSTUK 14: THERAPIEËN 1. DE BEHANDELING VAN MENTALE STOORNISSEN Het ontstaan van gespecialiseerde diensten Begin - niet veel geweten - geschriften geschiedenis enkel sterke figuren - demonologisch perspectief - wellicht vorm van opvang vanuit mededogen (familie, kerk) 16e eeuw - handel → doelgerichter beleid randgroepen - erbarmelijke omstandigheden; vastgeketend, vermaak Einde 18e eeuw - Pinel: verbetering omstandigheden - behandeling beperkt (dwangbuizen, afzonderingen,...) 1950 - medicamenteuze behandeling - humanere behandeling gericht op integratie therapeutische benaderingen - biologische behandeling - geneesmiddelen → lichamelijke processen → gedrag & gevoelens - psychotherapeutische behandelingen - gesprekken, leerprincipes, emotionele expressies, wijzingen omgeving → gedrag & gevoelens - samen aanbieden + sociale voorzieningen - preventie, rehabilitatie,... Collocatie = gedwongen opname - rechten individu vs bescherming maatschappij - aanvraag procureur des konings - meestal op vraag van derden (e.g. familie) - korte inbewaringsstelling (40d) - bekrachtiging door rechter (50%!) - na horen alle partijen - uitgebreid medisch verslag - vaak tegenstand psychiatrische instellingen - slecht uitgangspunt therapie - vb.: bij middelenmisbruik 141 Types van therapeuten psychiaters: - artsen → unieke bevoegdheid biologische behandelingen - soms beperkte kennis - verschillende visies over belang v/ therapie - psychologisch assistent, maatschappelijk werker, psychiatrisch verpleegkundige klinische psychologen: - stage master kan uit verschillende oriëntaties gekozen worden = pluralisme! - professionele stage - 2-4j postuniversitaire opleiding therapie PROBLEEM: bescherming voor titel ‘psycholoog’, maar andere niet-psychologen kunnen nog steeds psychotherapie geven! → Wet 4/4/2014 (Onkelinckx – Muylle): - regeling v/d geestelijke gezondheidszorgberoepen → Wet 10/7/2016 (Wet De Block): - psycholoog als gezondheidszorgberoep - (beroepen lopen) + bescherming psychotherapie (niet (psycho)therapeut!) terugbetaling? - meeste mutualiteiten voorzien (beperkte) vorm v/ terugbetaling - eerst langs de huisarts (drempelverhogend + ondermijning beroepsautonomie) - beperkt aantal sessies (zonder wet. evidentie) -... - recentste ontwikkelingen - infosite RIZIV - rechtstreeks naar psycholoog mogelijk - psycholoog moet aangesloten zijn bij lokaal GGZ netwerk - eerste gesprek gratis, daarna €11 2. BIOLOGISCHE THERAPIEËN → uitgangspunt: medische oorzaak mentale stoornis - geneesmiddelentherapie - vanaf 1950: ambulante behandeling - chemische stoffen beïnvloeden emoties, cognities & gedrag - effect psychofarmaca vaak toevallig ontdekt - bijwerking therapie andere aandoening - meestal modulatie concentratie neurotransmitters↴ - effect verhogen: - effect verlagen: - aanmaak ↗ - aanmaak ↘ - heropname (re-uptake) - heropname bevorderen verhinderen - receptoren ontvangende cel - ontvangende cel blokkeren gevoeliger maken 142 Geneesmiddelentherapie angstdempende geneesmiddelen – demping CZS - barbituraten: - verslavend ⇒ nu zelden gebruikt - benzodiazepines (valium, temesta) - algemene angsstoornis - verslavend! - bètablokkers - minder verslavend & gebruikt voor onschuldige zaken - specifieke angsten zoals vliegangst - antidepressiva - nieuw, minder verslavend antidepressiva - tricyclische verbindingen - remmen heropname serotonine & noradrenaline (eerst: slapeloosheid) - MAOI: niet veel meer gebruikt (bijwerkingen; eerst: TBC) - SSRI: - minste bijwerkingen - Recent: belang noradrenaline → SNRI - minder geschikt bipolaire stoornis → lithium of antipsychotica antipsychotica – schizofrenie & andere psychotische stoornissen - dosis & middel: trial - error! - chloorpromazine: hallucinaties verminderen - haloperidol (haldol): minder slaperig/suf - dopamine daalt - parkinsonisme - tardieve dyskinesie: verlies controle gezichtsspieren - tics, kauwen, smakken → stoppen - atypische antipsychotica (clozapine) - regulatie dopamine, serotonine & noradrenaline - niet altijd minder bijwerkingen - vb.: diabetes, gewichtstoename, hartproblemen Electroconvulsieve therapie (ECT) - verdoving & spierontspannend middel - 1s stroom hersenen - 1m massale activiteit & convulsies - 5-12 behandelingen 10-30 dagen → effectief voor zware depressie! - geneesmiddelen & therapie minder 143 bijwerkingen - geheugenverlies (autobiografisch) - leren nieuwe informatie - vroeger: spierverrekkingen, botten breken → spierontspannend middel Transcraniale magnetische stimulatie (TMS) 20ste eeuwse alternatief voor ECT = magnetische stimulatie door deel hersenen → effect op gemoed voordeel: - minder neveneffecten & minder duur - minder ingrijpend dan ECT krijgt voorrang op ECT (tenzij geen effect) nadeel: - beperktere stimulatie - therapie-effect iets kleiner Overige biologische benaderingen psychochirurgie - irreversibele ingreep (nu: amper) - lobotomie - psychotici - wegsnijden v/ vezels tss frontale cortex & emotionele controlecentra - zeer ernstige bijwerkingen (executieve functies) - Moniz - Nobelprijs 1949 ⇒ niet meer gebruikt - epilepsie: wegsnijden hippocampus ⇒ geheugenverlies psychomotorische therapie - integratie bewegingsactiviteiten binnen psychotherapie - vooral positief effect depressie - effect lichamelijke fitheid, succeservaringen, constructief m/ problemen omgaan lichttherapie - seizoensgebonden stemmingsstoornissen - meer lichte dagen in zomer → minder aanmaak melatonine → blij :) - minder lichte dagen in winter → meer aanmaak melatonine → moe :( 144 3. PSYCHOLOGISCHE THERAPIEËN VRAAG: biologische behandeling noodzakelijk? - grote verscheidenheid aan psychotherapieën gemeenschappelijke kenmerken - mensen lossen vaak problemen op door ze op constructieve manier m/ anderen te bespreken (zelfs indien lichamelijke oorzaak!) - verandering percepties, reacties, verwachtingen & gedrag langdurig en geleidelijk proces i.t.t. lekenadvies (‘erover zetten’, ‘kop niet laten hangen’) - vertrouwen v/ therapeut → gevoel controle cliënt - therapeut = tijdelijke, neutrale persoon - geen sociale belangen te verdedigen ( leden gezin), vrijuit praten - soms expliciet leerproces (gedragstherapie), soms geleid gesprek gericht op ontwikkeling inzicht cliënt Ethische kwestie bij psychotherapie therapie opleggen? - wiens belang wordt gediend? cliënt-therapeut-maatschappij? - verslaving: voordeel verslaafde of omgeving? - intens psychisch lijden → soms liever sterven - vb.: manie: liever niet terug naar ‘kleinburgerlijke realiteit’ - vb.: psychotische aanvallen: genieten van hallucinaties vertrouwelijkheid vs verantwoordelijkheid - vertrouwelijkheid (groepstherapie? kind-moeder?) - eigen waarden? (e.g. abortus tienermeisje) - emotionele betrokkenheid cliënt - ethische code beroepsvereniging → Tarasoff beslissing (mogelijke slachtoffers waarschuwen bij gevaar!) - schending vertrouwelijkheid - einde therapie - impliceert voorspellen geweld - niet evident! - niet: zelfmoord? (zeer moeilijk te voorspellen!) Zelfmoord voorspellen? - depressie & schizofrenie: 5% effectief, 25% poging - mannen (701, 2.3%) > vrouwen (277, 0.9%); Vlaanderen > wereld - statistisch: niet te voorspellen (p.700-701 in handboek) 145 4. PSYCHOANALYTISCHE THERAPIEËN - stoornissen gelijkend op persoonlijkheidstheorie Freud: - onbewust conflict Es tijdens psychosexuele ontwikkeling → fixatie/regressie in 1 v/d stadia - onbewust conflict → energie komt tot uiting in andere vorm - interpretatie therapeut (Ich daalt), volledige ontspanning (sofa) → vandaar de stereotypisch beeld v/ psycholoog Psychoanalytische technieken vrije associatie - Ongeremd praten: elementen conflict in Es - doel: onbewuste naar bewuste brengen droomanalyse - manifeste droominhoud latente droominhoud interpretatie van afweermechanismen verplaatsing impuls op veilige plaats tot uiting brengen sublimatie omzetting seksuele energie in andere activiteit ontkenning niet aanvaarden v/ negatieve impuls projectie toeschrijven eigen impuls aan iemand anders neurose nog in contact met realiteit, i.t.t psychose: regressie naar vroeger stadium zonder volwassen gedrag Psychoanalytische processen conflict in bewustzijn brengen & van energie ontdoen; zeer intensief weerstand: - angst voor openbaring conflict → vijandigheid tegen therapeut overdracht: - emoties tov belangrijke personen worden overgedragen naar therapeut catharsis: - wegvallen spanning/angst na bewustwording onderdrukking angsten, verlangens, herinneringen... → stoornis ~ verdrongen, onbewuste conflicten; genezing ~ bewustwording → in realiteit: niet noodzakelijk zo! 146 Psychoanalyse na Freud ontwikkelingen vanaf 1950: Therapieën korter en probleemgerichter - vb.: kan geen herstel fobieën verklaren - symptoom vs conflict blijft → sommige conflicten gedekt laten interpersoonlijke psychotherapie - focus onbewuste → (probleemaspecten in rol van) intermenselijke relaties - nadruk op steunende aspect onderscheidende kenmerken hedendaagse psychoanalytische therapie: - nadruk op emoties, emotionele - aandacht voor verleden patiënt ontlading - aandacht relaties belangrijke - onderkennen pogingen ontwijken anderen onderwerpen/probleem - aandacht therapeutische relatie - terugkerende patronen gevoelens, - aandacht wensen, dromen, relaties, ervaringen fantasieën patiënt 5. HUMANISTISCHE THERAPIEËN → positieve psychologie - luisteren stoornis = gevolg blokkade in de natuurlijke groei - door verkeerde perceptie of gebrek aan contact met eigen gevoelens therapie - ontmoeting gelijken → groei - cliënten zullen uit zichzelf verbeteren als ze de kans krijgen - aanvaarding, ondersteuning, begrip is cruciaal - cliënt is verantwoordelijk voor zijn gedrag en lost zelf het probleem op → 2 vormen: cliëntgerichte therapie vs. focustherapie Cliëntgerichte therapie - Carl Rogers, midden 20e eeuw: alternatief psychoanalyse - cliënt centraal interpretatie therapeut - probleem betreft bewuste, subjectieve ervaringen cliënt - klemtoon hier&nu i.t.t. kindertijd - gedrag ~ groeibehoefte i.t.t. sexuele & agressieve impulsen voorwaarden goede therapeutische relatie: - onvoorwaardelijke positieve aanvaarding - empathie (zoniet: doorverwijzing) - authenticiteit 147 doel: = opheffen discrepantie actuele zelf - ideale zelf: - in ondersteunende context v/ therapie loskomen v/ onrealistische verwachtingen → zelfactualisatie enorme impact/verspreiding in counseling en crisisopvangcentra! - Goed kader voor algemene ondersteuning bij stresssituaties Focussen Kritiek: “niet elke cliënt is in staat om zelf een goede uitweg te vinden” - niet-directieve karakter Rogers i.t.t. structurele ongelijkheid therapeutische situatie - rolverdeling: groei cliënt - therapeut bepaalt regels grenzen (e.g. woede) - evolutie niet-directief → belevingsgericht of experiëntieel - geen vrees om cliënt te sturen in richting van verdieping ervaringsproces - vb. focustherapie: focus lichamelijke reacties - wat geeft stress? wat ontspant? → ontdekken wat helpt om tot zelfactualisatie te komen 6. GEDRAGSTHERAPIEËN therapie lijkt op experimenteel OZ → i.t.t. intuïties enkelingen! - Eysenck & Skinner: gedragstherapie - gedragsverandering door toepassing wetten/principes leerpsychologie - functionele analyse: - problematische gedragingen en uitlokkende factoren in kaart brengen - psycholoog geeft ‘huiswerk’ aan patiënt: gedragstechnieken - als voorlopige probleemsamenhang (VPS) Technieken gebaseerd op klassieke conditionering - toepassing 2 vormen onaangepaste emotionele reacties - buitensporige angst (fobieën & OCD) - buitensporige attractiviteit ongepaste stimulus (voyeurisme, exhibitionisme) - ontstaan fobie: - klassieke conditionering: - NS → CS (e.g. vliegangst - turbulentie) - operante conditionering - wordt negatief bekrachtigd door vermijdingsgedrag → exposure and response prevention → extinctie ⇒ systematische desensitisatie → denk aan filmpje v/ vrouw met fobie voor clowns! 148  - angststoornissen: CR overrulen door nieuwe respons - vb. fobie konijn → snoep toedienen ~ konijn steeds dichter - relaxatietechnieken (spierspanning) bij hiërarchische voorstellingen v/ bedreigende situatie - telkens eerst tot rust komen voor volgende stap - doorlopen angsthiërarchie niet steeds cruciaal - flooding: onmiddellijke confrontatie met de volledige CS - ervaring dat gevolgen niet erg zijn (vb. OCD) - implosietherapie: gedwongen ervaring angstreactie door inbeelding situatie (of VR!) - indien reële ervaring niet mogelijk is, vb. vliegangst - angst implodeert intern - aversietherapie: CS koppelen aan negatieve ervaringen (pijn, walging,...) - e.g. behandeling alcoholverslaving (antabuse) - overmatige seksuele dwang Technieken gebaseerd op operante conditionering operante conditionering - gedrag afhankelijk van gevolgen - expliciete bekrachtiging - vb.: token economy: puntensysteem voor normale, gewenste gedragingen → (aankleden, eten) - werkt goed bij ernstige gevallen: structuur, zelfverwezenlijking - impliciet gebruik andere vormen psychotherapie - vb.: andacht/afkeuring bij vertellen gewenst/ongewenst gedrag → bekrachtigend - straf → gevaar escalatie! nooit zonder bekrachtiging Technieken gebaseerd op observerend leren observerend leren: modelling - model toont juiste gedrag - bij flooding, OCD, groepstherapie - assertiviteitstraining → veilige context - sekstherapie (met video’s) 149 7. COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIEËN Ψ: observeerbare gedragingen → gedachten & perceptie: geest ≠ black-box - gedrag afh. v/ cognities, gedachten, overtuigingen cognitieve gedragstherapie: - efficiëntere strategieën voor perceptie & interpretatie omgeving/gebeurtenissen rationeel-emotieve therapie (Ellis): - irrationeel gedrag en negatieve gevoelens ontstaan uit onrealistische overtuigingen Veel voorkomende irrationele overtuigingen - vb.: ‘liefde en goedkeuring van iedereen nastreven’ → elke vorm van kritiek = teleurstelling → besluiteloosheid, hulpeloosheid, want kan niet aan verwachtingen voldoen Rationeel-emotieve therapie oplossing: abc van de emoties → leraarsrelatie i.t.t. Rogers activating event welke situatie lokt emotie uit? beliefs welke opvattingen en interpretaties heeft de cliënt op dat moment? consequences welke gevolgen hebben deze beliefs? dispute zijn de opvattingen en interpretaties rationeel en functioneel? effect welke cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen heeft verandering cognities? Cognitieve theorie van Beck Beck: depressie: dysfunctionele cognitieve schema’s - conclusies o.b.v. gevoelens ipv objectieve feiten - onrealistisch uitvergroten van details - overgeneralisatie - negatieve gebeurtenissen intern attribueren - zwart-wit denken Kwetsbare types (voor vb. Depressie) - sociaal-afhankelijke type: overdreven belang sociale relaties - Prestatiegericht therapie: overtuigingen veranderen door zelf hypothesen te toetsen in werkelijkheid - i.t.t. Ellis - RET: debat therapeut - huiswerk, geordend volgens moeilijkheid 150 Andere cognitieve technieken - ‘stop’ techniek - positief denken - (“elk nadeel heb een voordeel”) - rationele herstructurering - vb.: uitleggen hoe catastrofaal denken pijn beweging hindert en ziekte verergert - probleemoplossingsvaardigheden trainen - vb.: complexe opgave opsplitsen in deelproblemen - attributieveranderingen - succes intern - falen extern i.t.t. depressie Protocollen - Stappenplan met richtlijnen voor behandeling specifieke problematiek - Effectiviteitsstudies → nood standaardisatie → ook in kliniek - i.t.t. therapie als ‘unieke’ ontmoeting tss 2 individuen - hoogduin (2008): 86% herstel depressie vs. 37% 8. RELATIE-, GEZINS- & GROEPSTHERAPIE EN GEMEENSCHAPSVOORZIENINGEN Relatie- & gezinstherapie Cliënt samen m/ andere persoon zien - mentale stoornissen ~ relatieproblemen - vb.: stress: door / oorzaak relatieprobleem Systeemtherapie - correlatie stoornis kind – problemen ouders → causaliteit? - volledig gezinssysteem in therapie - problemen niet louter persoonsgebonden: - ontstaan & onderhouden binnen relaties → vb. communicatiepatronen v/ systeem rechttrekken Relatietherapie - 2 mensen in relatie behandelen voor relatiemoeilijkheden - Partners vaak niet even gemotiveerd - Thema’s: ontrouw, moeilijke communicatie, uiteenlopende verwachtingen (seksualiteit), middelenafhankelijkheid Gezinstherapie - verbetering na therapie in institutionele setting → i.t.t. terugval in thuiscontext (vaak moeilijke gezinsrelaties) - hele gezin bij therapie betrekken - vb.: gedragsproblemen peuters-kleuters - vb.: relatieproblemen met kind in adolescentie - vb.: gezinnen die kritisch staan t.o.v. Mentale stoornis gezinslid - toepassingen vanuit verschillende therapeutische stromingen mogelijk 151 Groepstherapie met therapeut - typisch 6-12 leden (soortgelijke problemen), 1x/week, 2u - vertrouwelijkheid! - voordelen: - besparing in kosten, - meer van zichzelf prijsgeven inspanning, tijd als anderen dit doen - omgang tussen cliënten - observerend leren + veilige observeren omgeving om nieuw gedrag - relaties tussen gelijken te testen - gaat eenzaamheid tegen - groepsleden helpen elkaar → - Feedback krijgen van groep versterkt zelfbeeld over eigen visie zonder therapeut - zelfhulpgroepen (~AA) 9. DE DOELTREFFENDHEID VAN THERAPIE Het placebo effect = fysiologische of psychologische respons op substantie of procedure die geen werkzame farmacologische of therapeutische componenten bevat → ‘niet-specifieke factoren’ 3 voorwaarden: placebogecontroleerd - experimenteel geneesmiddel vs. identieke controle (placebo) gerandomiseerd - 2 groepen vergelijkbaar - qua ernst ziekte, leeftijd, geslacht, leefomstandigheden, etc dubbelblind - medicatie vs therapie: “treatment-as-usual” of pil - patiënt & arts weten BEIDE NIET in welke conditie patiënt zit Effectgrootte (d) Beter voelen in experimentele conditie dan placebo? Hoe meten? → via effectgrootte gevalideerde vragenlijsten - voor en na therapie/placebo → Verschil berekenen: effectgrootte d - bruikbare therapie: vanaf d = 0.5 - effectieve therapie: vanaf d = 1.0 ! Slechts vanaf 2.0 redelijke groep symptoomvrij 152 → voorbeeld antidepressiva bij majeure depressie: - eerste 2 weken is er haast geen verschil in effectiviteit - effect geneesmiddel = effect therapie - effect placebo - geneesmiddel werkt als effect v/ geneesmiddel significant is sine placebo Effecten op korte termijn Voorbeeld: effectgrootte andtidepressiva bij majeure depressie - ≠ placebo – therapie: vaak 0.4-0.5 - angst & OCD - psychotherapie werkt iets beter - geen meerwaarde combinatie - angst: helft effect niet-specifieke factoren - majeure depressie - psychotherapie = biologisch - kleine meerwaarde combinatie - grootste deel niet-specifieke factoren majeure depressie - psychotherapie = biologisch - kleine meerwaarde combinatie - grootste deel niet-specifieke factoren - verschillen in effectgrootte tss studies bijna volledig verklaard door verschillen in placebo-effect ⇒ gemiddeld gezien specifiek effect therapie 0.3 tot 0.4 - zelfde effectgroottes voor specifiek effect… - lichttherapie bij seizoensgebonden depressie - psychomotorische therapie bij majeure depressie - ECT: 0.8 (!) → enkel indien andere behandeling faalt 153 bipolair & psychotisch - weinig studies zonder medicatie - = onethisch - kleine meerwaarde v/ combinatie - therapie geneest niet, helpt enkel met copen therapie-effecten d =.02 - OZ: bulimia nervosa: - cognitieve gedragstherapie (CBT) op maat vs interpersoonlijk: → praten over relaties - enkel eerste 4 sessies over eten - CBT sneller effect - zie tabel voor eindresultaat: - OZ Cuijpers: psychotherapie bij depressie: - 33%: spontaan herstel - 50%: algemene ondersteuning therapeut - 17%: specifieke technieken gericht op stoornis ⇒ Symptoomgericht = - beter op korte termijn, geen verschil op lange termijn - vb.: CBT: effectiever voor OCD op korte termijn → nuancering!: - deze cijfers zijn ENKEL van toepassing op bonafide, aanvaarde therapieën - ze zeggen niets over de effectiviteit v/ “therapieën” geven door individuen die niet gekwalificeerd zijn 156 WEL EFFECT - alle bonafide psychotherapiën gelijklopend probleemoverstijgend effect - gemeenschappelijke kenmerken - vb. aandacht aan cliënt, orde en structuur,... - in praktijk soms weinig verschil in therapieverloop - basiskennis ≠ stromingen → impliciet afstemmen op stoornis - vb.: sturende opmerking bij irrationele uitspraak cliënt soort stoornis - depressie > sociale angst - moeilijk: - persoonlijkheidsstoornissen - afhankelijkheid middel - gemakkelijk: - moeilijkheden te wijten aan voorbijgaande stressfactoren in omgeving kenmerken cliënt: YAVIS = Young Attractive Verbal Intelligent Social: beste resultaten → i.t.t. HOUND (Homely Old Unattractive Nonverbal Dumb) - comorbiditeit daalt! kenmerken therapeut - Geen effect leeftijd, geslacht, ervaring, diploma - wel: ‘klikken’, ‘eerste indruk’, ‘authenticiteit’, = socio-culturele afkomst, - ook: interactie leeftijd & probleem - vb. Jonge vrouwen: 55+ levensproblemen i.t.t. tussen benadering verwachtingen cliënt - vb.: anti-autoritaire persoonlijkheden RET - vb.: directe aanpak psychoanalyse EINDE! payment for your hard work: 157