H13 Depressie PDF

Hoofdstuk 13 Depressieve- en bipolaire- stemmingsstoornissen Klinisch beeld Iedereen kent perioden waarin de stemming wat somber is en momenten waarop we ons juist zeer opgewekt voelen. o Als een dergelijke ontstemming langdurig of extreem is, waarbij het dagelijks...

Hoofdstuk 13 Depressieve- en bipolaire- stemmingsstoornissen Klinisch beeld Iedereen kent perioden waarin de stemming wat somber is en momenten waarop we ons juist zeer opgewekt voelen. o Als een dergelijke ontstemming langdurig of extreem is, waarbij het dagelijks functioneren bemoeilijkt wordt, is er sprake van een stemmingsstoornis. o Er is geen duidelijk onderscheid tussen abnormaal en normaal. Dit is een dimensionele overgang. ▪ Dat maakt de diagnostiek in de klinische praktijk soms lastig. Naast problemen in de stemming, komen ook klachten naar voren zoals cognitieve problemen (interesseverlies, concentratieproblemen), negatieve gedachten, gedragsproblemen en lichamelijke problemen. Er zijn verschillende soorten depressieve stoornissen: o Depressieve stoornis ▪ Depressie = het hebben van een depressieve stemming en/of het verlies van interesse en plezier (=anhedonie). ▪ Een depressieve stoornis kan alleen gediagnosticeerd worden wanneer er in het verleden geen hypomane of manische episoden zijn geweest. ▪ Depressie kan vrij snel vastgelegd worden, want er moeten vijf symptomen voor twee weken aanhoudend zijn geweest. ▪ Een depressie kan op iedere leeftijd ontstaan, maar de kans wordt groter vanaf de puberteit. ▪ Soms ontwikkelt een depressieve stoornis zich geleidelijk, maar het kan ook door een ingrijpende gebeurtenis (overleiden familielid/ontslagen op werk) plotseling ontstaan. ▪ Er zijn verschillende benamingen, afhankelijk van het 1 of meer keer voorkomen van een depressieve episode: Depressieve stoornis, eenmalige episode o Na deze episode is er geen volgende depressieve episode gekomen. Depressieve stoornis, recidiverend o Om van afzonderlijke episoden te spreken, moeten er tussen de episoden een periode van minstens twee aaneengesloten maanden waarin de klachten grotendeels afwezig waren zijn geweest. o Zijn er geen episoden, dan spreek je van een PDS (zie hieronder). o Persisterende depressieve stoornis (PDS) ▪ PDS is een chronische stoornis met een minimale duur van twee jaar, waarin in de meeste dagen een depressieve stemming aanwezig is. Als de symptomen tijdelijk afwezig zijn, mag dit niet langer zijn dan twee maanden, (dan spreek je namelijk van een recidiverende depressieve stoornis). ▪ PDS kan al in de puberteit ontstaan. ▪ De klachten kunnen zo normaal voor de persoon voelen, dat vaak pas later hulp gezocht wordt;  ‘Ik ben nou eenmaal een somber, twijfelachtig persoon met weinig energie en weinig zelfvertrouwen.’ ▪ PDS kent een aantal onderverdelingen: Dysthyme stoornis o Wanneer de klachten nooit voldoende zijn om aan de criteria van een depressieve stoornis te komen, maar de klachten wel dusdanig zijn dat je een diagnose wilt hebben. o Dysthymie is meestal minder in symptomen en minder intens, maar duurt vaak langer. o Depressie light, maar je hebt het voor altijd. ▪ En je kan je wel net zo depri voelen als een persoon met een depressieve stoornis. ▪ Je hebt gewoonweg altijd een depressie en soms hit die hard, en soms niet. ▪ Is seizoensgebonden → winter is kut. Persisterende depressieve stoornis met intermitterende depressieve episode, met huidige episode o Wanneer er chronische klachten zijn die momenteel voldoen aan de criteria voor een depressieve stoornis. o Intermitterend = af en toe/met tussenpozen Persisterende depressieve stoornis met intermitterende depressieve episode, zonder huidige episode o Wanneer er chronische klachten zijn die in het verleden, maar niet momenteel voldeden aan de criteria van een depressieve stoornis. o Intermitterend = af en toe/met tussenpozen. ▪ Symptomen PDS: Slechte eetlust/te veel eten Insomnia/hypersomnia Weinig energie Gering gevoel van eigenwaarden Slechte concentratie Moeite hebben met beslissingen Gevoelens van hopeloosheid o Premenstruele stemmingsstoornis (PMDS) ▪ De afkorting PMDS komt van: Premenstruele dysfore stoornis. ▪ Kenmerkend voor PMDS is het opkomen van de depressieve klachten in de week voor het optreden van de menstruatie. In de week na de menstruatie zijn de symptomen minimaal, of helemaal afwezig. ▪ Deze diagnose kan alleen vastgesteld worden als er dagelijks een symptomen lijst bijgehouden wordt, anders is het lastig om de connectie met de menstruatie te vatten. ▪ Symptomen van PMDS: Affectieve labiliteit (de expressie van de emotie (het affect) en de onderliggende emotie bij elkaar; alleen de proportie wijkt af). Prikkelbaarheid of boosheid Sombere stemming Gevoelens van hopeloosheid  Angst, spanning en/of het gevoel opgedraaid te zijn Minder interesse in de dagelijkse activiteiten Moeite met concentreren Gebrek aan energie Hypersomnia/insomnia Lichamelijke klachten Slechte eetlust/te veel eten Overspoeld worden door emoties of zichzelf niet in de hand hebben. Naast depressieve episoden, zijn er mensen die ook last hebben van manische episoden. Dit wordt een bipolaire-stemmingsstoornis genoemd. o Dit is een stoornis met afwisselende perioden waarin de cliënt overdreven opgewekt is en perioden waarin een sombere stemming overheerst. o De opgewekte periodes heten worden manische perioden genoemd. Dit is een periode van minstens een week waarin vaak een eufore stemming, grote zelfoverschatting en drukke en snel opeenvolgende ideeën de openhand hebben. ▪ De cliënt is in een manische periode meestal zich niet bewust van de ernst van diens toestand. Hij/zij vindt zichzelf alleen maar bijzonder, energiek en creatief. ▪ Soms zijn mensen met een manie niet overdreven opgewekt, maar overheerst een zeer prikkelbare stemming. ▪ Symptomen manische episode (minstens 3 nodig voor diagnose): Overtrokken gevoel van eigenwaarde Minder slaap Spraakzamer Gejaagde gedachten Sneller afgeleid Actiever (sociaal of seksueel) of fysiek onrustig Meer dan gebruikelijk bezig met risicovolle activiteiten. Psychotische verschijnselen (dit is geen vereiste voor de diagnose) o Naast manische perioden, bestaan er ook hypomane episoden. Dit voelt als manie, maar is minder krachtig en heeft daarom ook geen grote gevolgen voor het dagelijks leven. Je bent vaak bovengemiddeld productief en voelt je daar prettig bij. ▪ Hypomanie gaat nooit in combinatie met psychotische verschijnselen. ▪ Symptomen hypomanie zijn hetzelfde als die van een manische episoden. De symptomen moeten minstens 4 achtereenvolgende dagen aanwezig zijn. o Bipolaire betekent dat er wisselende aanwezigheid van depressieve en manische episoden zijn. ▪ Depressiviteit op zichzelf wordt daarom een unipolaire-stemmingsstoornis genoemd. Bipolariteit is sterk genetisch bepaald. Bipolariteit zijn in zekere zin seizoensgebonden. Goodwin en Redfield-Jamison (2007) onderzochten dat de meeste depressieve episoden in het voor- en najaar optreden, terwijl de manische episoden vaak in de zomer kwamen. Er zijn drie verschillende bipolaire stoornissen: o Bipolaire I-stoornis ▪ Cliënten met deze stoornis laten vooral manische klachten zien. Dit kan gepaard gaan met (meestal) depressieve en/of hypomane episoden, maar hoeft niet altijd. o Bipolaire II-stoornis  ▪ Deze stoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid (in verleden of heden) van minstens 1 depressieve episode en minstens 1 hypomane episode. Deze diagnose is alleen van toepassing als de cliënt nooit een manische (bipolaire I-stemmingsstoornis) of gemengde episode heeft doorgemaakt. o Tijdens een gemengde episode is er sprake van een manische of depressieve episode waarbij er ook een aantal symptomen van de andere stemmingspool aanwezig zijn. o Cyclothyme stoornis ▪ Mensen met een cyclothyme stoornis (ookwel cyclothymie), hebben gedurende minstens twee jaar last van talrijke episoden met hypomane symptomen, afgewisseld met al even talrijke episoden waarin enige depressieve symptomen optreden. Symptoomvrije perioden duren nooit langer dan twee maanden. Cruciaal is dat er niet aan de criteria voor een manische of een depressieve episode worden voldaan. ▪ Cliënten die hiermee te maken hebben, zijn met vlagen steeds overenthousiast en ondernemend, om vervolgens weer in de put te zitten en alleen maar te mokken en pessimistisch te zijn. Dit leidt tot veel complicaties in het sociale leven. Ook zie je hierdoor dat deze mensen vaak verhuizen, vaak van baan wisselen, en veel relatieproblemen heeft. ▪ Deze cliënten zitten weinig in de hulpverlening, omdat de ernst van de depressieve symptomen nooit echt genoeg is, en de stemmingen zo snel wisselen. Wanneer ze hulpverlening inschakelen vanwege de depressieve symptomen, zien ze er vaak daarna van af, omdat het dan opeens al weer een heel stuk beter gaat. Naast genetische factoren, kan een depressieve of een bipolaire-stemmingsstoornis ook ontstaan door middelengebruik, medicatie of een somatische aandoening. o Overmatig gebruik van alcohol en drugs (=intoxicatie), maar ook het acuut stoppen met deze middelen (=onthouding) kunnen beide acuut leiden tot een stemmingsstoornis. o Medicijnen die stemmingsstoornissen opwekken zijn: ▪ Hart- en vaatziekten medicatie ▪ Sedativa/hypnotica ▪ Steroïden en hormoonpreparaten (zoals de pil) ▪ Stimulantia en eetlustremmers ▪ Medicatie gericht op het centrale zenuwstelsel ▪ Pijnstillers ▪ Ontstekingsremmers ▪ Antibiotica ▪ Medicatie tegen kankervorming o Somatische aandoeningen die stemmingsstoornissen opwekken zijn: ▪ Parkinson ▪ Ziektes van hormoonvormende organen ▪ Infectieziektes (zoals Pfeiffer) ▪ Immuunsysteemziekten ▪ Reuma  ▪ Vitaminetekorten ▪ Kanker Ook is er een restcategorie van stemmingsstoornissen. Deze worden gebruikt als de symptomen klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren veroorzaken, maar niet genoeg zijn om te voldoen aan de criteria. Specificaties op de stemmingsstoornissen o Het is van belang om de ernst en het beloop van de stemmingsstoornis zo goed mogelijk te omschrijven. De DSM-5 geeft ongelofelijk veel specificaties, maar hier komen ze kort en bondig :) ▪ De ernst is belangrijk om te bepalen. Een lichte depressie hoeft namelijk minder intensief behandeld te worden dan een ernstige depressie. ▪ Ook zijn er specificaties rondom het klachtenpatroon: Melancholische kenmerken o ‘Plezier’ wordt niet meer ervaren. De cliënt reageert niet op plezierige stimuli, gebrek aan eetlust, wordt vroeger wakker dan normaal. De klachten zijn in de ochtend vaak erger dan in de avond. Atypische kenmerken o Bij een depressie met atypische kenmerken, is er juist wel sprake van stemmingsreactiviteit (de stemming klaart op bij plezierige stimuli). De cliënt eet vaak juist meer en is langdurig gevoelig voor kritiek van anderen. Psychotische kenmerken o Het ervaren van hallucinaties/wanen tijdens de stemmingsklachten. ▪ Dit kan wel of niet stemmingscongruent zijn: Bij depressie zijn de wanen vaak in het thema van schuld, dood, tekortkoming. Bij manie zijn de wanen vaak in het thema van macht, roem en eigenwaarde. Seizoensgebonden patroon o Wanneer de depressie bijvoorbeeld ontstaat in de herfst en langzaam weer overgaat in de zomer. ▪ Dit is een winterdepressie, deze is het meest bekend. Peripartum o Wanneer de depressieve episode ontstaan is tijdens de zwangerschap, of in de vier weken daarna, spreek je van een peripartum. ▪ Specificaties van het beloop Remissie = wanneer de cliënt volledig herstelt van de stemmingsstoornis. Partiële remissie = wanneer er nog reststymptomen aanwezig blijven. Respons = vermindering van minstens 50% van de klachten. Relapse = na een volledige herstelling binnen twee maanden weer terugvallen in de manie of depressie. Recidief = na een volledige herstelling na twee maanden weer terugvallen in de manie of depressie.  Rapid cycling = wanner er bij een bipolaire-stoornis binnen vier jaar tijd meerdere episodes zich voordoen. Epidemiologie Prevalentie o De kans op een depressieve stoornis (life-time-prevalentie) is ongeveer 20%. o De persisterende depressieve stoornis komt voor bij 1- 6%. o De bipolaire I en II stoornis komen samen zo’n 1,3% voor. Beloop o 50% van de mensen die een depressieve episode doormaken, herstellen binnen zes maanden. o 20% van de mensen met een depressie hebben binnen twee jaar een terugval. o Bij 20% van de mensen met een depressie krijgt deze een chronisch beloop. ▪ Risicofactoren voor chroniciteit zijn een slechter fysiek en mentaal functioneren, een grotere ernst van de depressie, de aanwezigheid van angst, een lager opleidingsniveau, etc. Theoretische visies Leer theoretische benadering o Leertheoretici veronderstellen dat een depressieve stoornis het gevolg is van een specifieke leergeschiedenis, waarin operante conditionering centraal staat. ▪ Volgens hen kan een depressieve stoornis ontstaan als een persoon niet voldoende heeft geleerd om beloningen (bekrachtigingen) te ontlokken aan de buitenwereld. o De volgende twee theorieën zijn gebaseerd op deze benadering: ▪ De bekrachtigingstheorie van Lewinsohn Volgens deze theorie leidt vermindering van de bekrachtiging of toename van straf tot sombere gevoelens, moeheid en andere somatische klachten, wat resulteert in depressief gedrag. o De omgeving reageert aanvankelijk doorgaans met betuigingen van sympathie en bezorgdheid op dit nieuwe gedrag. Hierdoor wordt het depressieve gedrag bekrachtigd en neemt het in frequentie toe. o Echter komt er na een tijdje irritatie in de sociale kring, waardoor men onaardiger wordt en degene met een depressie vermijdt. Dit zorgt voor een verergering van de depressieve klachten → een vicieuze cirkel is van start. ▪ Zelfcontrolemodel van Rehm Dit is een cognitief-operant model. Door gebrek aan externe bekrachtiging ontstaat een depressieve stoornis, als de persoon zichzelf niet voldoende bekrachtigt of zichzelf te veel straft. De cognitieve benadering o Er zijn drie verschillende cognitieve benaderingen: ▪ Becks cognitieve theorie over depressie Hierin is het uitgangspunt dat depressieve symptomen voortkomen uit disfunctionele cognities en de wijze waarop de cliënt informatie selecteert en toepast.  Deze disfunctionele cognities zijn een soort automatische cognities in de cognitieve triade. o Cognitieve triade = een benaming voor de bevinding dat in het denken van iemand met een depressie de volgende 3 negatieve cognities overheersen: ▪ Een negatieve kijk op zichzelf (1), op de wereld (2) en op de toekomst (3). o Deze manier van denken ligt van in hun denkschema’s (ook wel schemata genoemd). Deze theorie is daarmee ook een diathese-stressmodel: o De depressieve trekjes treden op wanneer er een zekere kwetsbaarheid (=diathese) aanwezig is. Het (vaak latente) schema wordt in combi met deze diathese (bijv. een overlijden) geactiveerd. ▪ De aangeleerde-hulpeloosheidstheorie van Seligman De ‘learned helplessness’ theorie richt zich op de overtuiging van mensen die het gevoel hebben dat ze geen controle hebben over hun eigen leven en dat ze daarom machteloos zijn om verandering teweeg te brengen. o Experiment met honden. Honden die onontkoombare elektrische schokken kregen, gingen later geen moeite doen de schok te stoppen (terwijl de kans er wel voor was later en de controlegroep deed het wel). ▪ Attributiegeoriënteerde aangeleerde-hulpeloosheidstheorie Deze theorie is een aanpassing op de bovenstaande theorie. Deze stelt dat de manier waarop een proefpersoon de ‘oncontroleerbare’ gebeurtenis uitlegt, cruciaal is. Dit wordt causale attributie genoemd. o Oorzaak bij jezelf neerleggen = interne attributie o Oorzaak bij iemand anders/de situatie neerleggen = externe attributie o Oorzaak neerleggen bij een vrij onveranderlijke factor = stabiele attributie o Oorzaak neerleggen bij een veranderlijke factor = instabiele attributie o Oorzaak neerleggen bij iets dat in verscheidene situaties aanwezig is = globale attributie o Oorzaak neerleggen bij iets dat in beperkte situaties voorkomt = specifieke attribuaties ▪ De intern, stabiele en globale attributies zullen ergere/langdurigere depressie symptomen opwekken dan de andere attributies. De neurobiologische benadering o Een aantal biologische processen worden als de basis van stemmingsstoornissen beschouwd: ▪ Genetische factoren  Door vele onderzoeken (o.a. m.b.v. concordantie of epigenetica) is gebleken dat je genetisch gevoelig kan zijn voor een stemmingsstoornis. o Concordantie = de mate waarin een bepaalde aandoening voorkomt bij beide van de tweeling. o Epigenetica = de studie naar potentieel overerfbare, maar door omgevingsfactoren veranderbare, regulatie van het functioneren van genen. ▪ De hersenen Er blijken veel afwijkingen in de verbindingen (connectiviteit) tussen verschillende hersengebieden te zitten bij mensen met een stemmingsstoornis. o Zoals een verlaagde activiteit van de prefrontale cortex (zorgt voor de remming van emoties). o En zoals de verhoogde activiteit van het limbische systeem (zorgt voor verhoogde emoties). ▪ De hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HHB-as) De HHB-as reguleert de secretie van het hormoon cortisol. Cortisol is het stresshormoon. Traumatische ervaringen kunnen leiden tot blijvende veranderingen in de HHB-as, wat zorgt voor een verhoogde kans op stemmingsstoornissen. ▪ Immunologische factoren Mentale en fysieke stress leiden tot een toename van de pro- inflammatoire cytokinen. Deze cytokinen blijken te interfereren met de normale overdracht van neurotransmitters. Ook hebben deze pro-inflammatoire cytokinen een negatieve invloed op het groeihormoon BDNF. Ook lijkt de levensstijl in de westerse wereld (weinig blootstelling aan bacteriën, weinig bewegen, etc.) tot ontregelingen in het immuunsysteem. Life events en stress o Deze benadering legt de verklaring niet uit via psychologische of biologische factoren, maar via omgevingsfactoren. o Ook dit is een diathese-stressmodel: ▪ Er moet sprake zijn van een diathese (kwetsbaarheid, zoals iemands overlijden) om bij stress een stemmingsstoornis te ontwikkelen. o Een opvallende bevinding is het feit dat bij het ontstaan van stemmingsstoornissen, de rol van life events en stress bij een eerste episode groter is dan bij latere episoden. ▪ Dit wordt kindling (= aanmaakhout) genoemd. Een depressie kan de kwetsbaarheid vergroten, waardoor een nieuwe episode bij minder grote live events al kan optreden. Dit is omdat een depressie kan blijven smeulen (net als hout) en binnen no time weer kan oplaaien. Cultuur en gender Cultuur o Depressie komt in iedere cultuur voor.  o Ten opzichte van West-Europa komt depressie meer voor in Afrika, Amerika en Zuidoost- Azië. Gender o De prevalentie is 4,4% met een duidelijk man-vrouw verschil. 3,6% bij de man en 5,1% bij de vrouw. o Voor het 15e levensjaar is dit verschil tussen man en vrouw nog niet zo duidelijk aanwezig. Comorbiditeit en differentiële diagnostiek Comorbiditeit o Comorbiditeit komt veel voor. Bij de helft van mensen met een stemmingsstoornis komt nog een andere psychische stoornis voor. o Depressie gaat heel veel samen met allerlei verschillende angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en middelengebruik. o Zo’n 30-60% van de mensen met een depressie ervaart ook lichamelijke klachten. ▪ Psychische en lichamelijke klachten kunnen elkaar wederzijds beïnvloeden. Voorbeeld = overgewicht en depressie Differentiële diagnostiek o Rouw en depressie kunnen makkelijk op elkaar lijken. Het is van belang goed de verschillen te onderscheiden: ▪ Normale rouw kenmerkt zich door gevoelens van leegheid, verlies en een verlangen naar de verloren persoon. ▪ Depressie kenmerkt zich door een voortdurend somber gevoel en anhedonie (=verminderd vermogen om plezier te ervaren). o Ook is het belangrijk depressie te onderscheiden van een persisterende-rouwstoornis. ▪ Hiervan kan worden gesproken als de rouwreactie minstens twaalf maanden aanhoudt en significant leiden of problemen in het dagelijks functioneren veroorzaakt. Diagnostiek en behandeling Diagnostiek o De diagnostiek wordt voornamelijk gedaan m.b.v. interviewprocedures. ▪ Zoals SCID-I (structured clinical interview for DSM 5 Axis I disorders) voor getrainde clinici. ▪ En zoals CIDI (Composite international diagnostic interview) voor ‘leken’ na het volgen van een training. o De ernst van de stoornis wordt vastgesteld met specifieke (semi-)gestructureerde interviews en zelfrapportagevragenlijsten. Behandeling o Er zijn twee soorten behandelingen: ▪ Psychologische behandelingen Meestal kortdurend, bestaande uit zo’n 12 tot 20 gesprekken. Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt hierin het meest gebruikt. o Hierbij zoeken therapeut en cliënt samen naar de negatieve cognities van de cognitieve triade en deze opvattingen worden aangepast (m.b.v. gedragstherapie). Tegenwoordig wordt er ook gebruik gemaakt van internet-therapie. Vooralsnog blijkt dit te werken. ▪ Biologische behandelingen Antidepressiva (medicatie) werkt goed tegen de (persisterende) depressieve stoornis. o Echter blijkt dat bij een bipolaire (I) stoornis deze medicatie de stemming om kan laten slaan naar een manie. Neurostimulatie is ook een biologische behandeling waarbij bepaalde hersendelen gestimuleerd worden d.m.v. elektroconvulsieve therapie (ECT), repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) of deep- brain stimulation (DBS). o Deze methoden worden voornamelijk gebruikt bij ernstige therapieresistente depressies. Dat zijn depressies waarbij na meerdere therapiebehandelingen geen effect is opgetreden.