Anemia Inmunohemolítica PDF

## ANEMIA INMUNOHEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES La hemólisis es el resultado de la unión de autoanticuerpos de alta afinidad a los eritrocitos, que luego son eliminados de la circulación por los fagocitos del bazo y otros lugares. Además de la eritrofagocitosis, el consumo incompleto de los er...

## ANEMIA INMUNOHEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES La hemólisis es el resultado de la unión de autoanticuerpos de alta afinidad a los eritrocitos, que luego son eliminados de la circulación por los fagocitos del bazo y otros lugares. Además de la eritrofagocitosis, el consumo incompleto de los eritrocitos recubiertos de anticuerpos por los macrófagos elimina la membrana y transforma los eritrocitos en esferocitos, que se destruyen rápidamente en el bazo, igual que en la esferocitosis hereditaria. La anemia inmunohemolítica por anticuerpos calientes está causada por anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) o (raramente) IgA que son activos a 37 °C. Más del 60% de los casos son idiopáticos (primarios), mientras que el 25% se producen en el contexto de un trastorno inmunitario o son inducidos por fármacos. La gravedad clínica es variable, pero la mayoría de los pacientes presentan una anemia crónica leve y esplenomegalia moderada y no necesitan tratamiento. ### Mecanismos de la hemólisis inducida por fármacos * Algunos fármacos como la a-metildopa inducen autoanticuerpos contra los constituyentes intrínsecos de los eritrocitos, en particular los antígenos del grupo sanguíneo Rh. * Presumiblemente, el fármaco altera de algún modo la inmunogenicidad de los epítopos nativos y, por lo tanto, elude la tolerancia de los linfocitos T. * Otros fármacos, como la penicilina, inducen una respuesta de anticuerpos al unirse de forma covalente a proteínas de la membrana de los eritrocitos y producir así neoantígenos. * A veces los anticuerpos reconocen un fármaco en la circulación y forman inmunocomplejos que se depositan en los eritrocitos. Aquí pueden fijar el complemento o actuar como opsoninas, cualquiera de las cuales puede provocar hemólisis. ## ANEMIA INMUNOHEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS FRÍOS La anemia inmunohemolítica por anticuerpos fríos suele estar causada por anticuerpos IgM de baja afinidad que se unen a las membranas de los eritrocitos solo a temperaturas inferiores a 30 °C, como puede ocurrir en las partes distales del cuerpo (p. ej., orejas, manos y dedos de los pies) cuando hace frío. * Las crioaglutininas aparecen a veces de forma transitoria durante la recuperación de la neumonía causada por el género *Mycoplasma* y la mononucleosis infecciosa, produciendo una anemia leve de poca importancia clínica. * Las formas crónicas más importantes de la anemia hemolítica por aglutininas frías se producen en asociación con ciertas neoplasias de linfocitos B o como un trastorno idiopático. ### PATOGENIA * La unión de la IgM a los eritrocitos inicia la fijación del complemento, pero los pasos posteriores de la cascada del complemento se producen de forma ineficaz a temperaturas inferiores a 37 °C. * Como resultado, los eritrocitos con IgM unida se recubren con los fragmentos C3b y C3d del complemento, pero no se lisan intravascularmente. * Cuando estas células se desplazan a zonas más cálidas, la IgM débilmente unida se libera, pero la capa de fragmentos de C3b y C3d permanece. * Dado que los fragmentos de C3b y C3d son opsoninas, las células son fagocitadas por macrófagos, principalmente en el bazo y el hígado; por lo tanto, en la mayoría de los casos la hemólisis es principalmente extravascular. * Dado que la IgM es pentavalente, cada molécula puede unirse a más de un eritrocito, determinando la formación de enlaces cruzados entre los eritrocitos y provocando su aglutinación. * El aumento de la densidad de la sangre en los capilares debido a la aglutinación de los eritrocitos suele producir el fenómeno de Raynaud en las extremidades de las personas afectadas. ### Hemólisis mecánica La hemólisis de los eritrocitos debida a su exposición a fuerzas mecánicas anormales se produce en dos situaciones principales. * La hemólisis traumática clínicamente significativa se produce a veces por prótesis valvulares cardíacas disfuncionales, que pueden crear turbulencias suficientes para cizallar los eritrocitos (efecto de licuadora). * Lo más frecuente es que la hemólisis traumática se produzca de forma incidental durante una actividad que produzca golpes físicos repetidos en una o más partes del cuerpo (p. ej., carreras de maratón, golpes de kárate, tocar un bongo). * La anemia hemolítica microangiopática se observa en estados patológicos en los que los pequeños vasos quedan parcialmente obstruidos o estrechados por lesiones que predisponen a los eritrocitos que pasan a sufrir daños mecánicos. * El más frecuente de estos trastornos es la coagulación intravascular diseminada (CID), en la que los vasos se estrechan por el depósito intravascular de fibrina. * Otras causas de anemia hemolítica microangiopática son la hipertensión grave, la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), el síndrome hemolítico urémico (SHU) y el cáncer intravascular diseminado, en el que las células tumorales ocluyen pequeños vasos. * La fragmentación mecánica de los eritrocitos (esquistocitosis) da lugar a la aparición de <<equinocitos», «esquistocitos» y «células en triángulo» en los frotis de sangre periférica. * Aunque la hemólisis microangiopática no suele ser un problema clínico importante en sí misma, a menudo indica una enfermedad subyacente grave. La PTT y el SHU se analizan más adelante en este capítulo. ### PATOGENIA El ciclo de vida de los plasmodios es complejo y varía según las especies. ## Paludismo cerebral El paludismo mortal suele afectar a los pequeños vasos del encéfalo, una complicación conocida como paludismo cerebral. En una desafortunada minoría de pacientes, principalmente niños, este proceso afecta a los vasos cerebrales, que se obstruyen y ocluyen. ### Morfología * Los trofozoítos de los eritrocitos de cada especie de Plasmodium tienen un aspecto algo distinto, lo que permite a los observadores expertos determinar qué especie es responsable de una infección a partir del análisis de una gota gruesa de sangre periférica teñida de forma adecuada. * La destrucción de los eritrocitos conduce a la anemia hemolítica, con sus características y resultados analíticos correspondientes. * Los eritrocitos rotos liberan un pigmento pardo típico del paludismo derivado de la hemoglobina, denominado hematina, que produce discromía del bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y la médula ósea. * La activación de los mecanismos de defensa en el huésped conduce a una hiperplasia marcada de los fagocitos mononucleares, que causa esplenomegalia masiva y hepatomegalia ocasional. ### Características clínicas * El paludismo se asocia a escalofríos intensos episódicos y fiebre que coinciden con la liberación de «lluvias» de merozoítos de los eritrocitos infectados a intervalos de aproximadamente 24 h para *P. knowlesi*; 48 h para *P. vivax*, *P. ovale* y *P. falciparum*, y 72 h para *P. malariae*. * La anemia hemolítica de gravedad variable es una característica constante. * El paludismo cerebral asociado a *P. falciparum* progresa rápidamente; las convulsiones, el coma y la muerte suelen producirse en cuestión de días o semanas. * El paludismo por *P. falciparum* suele seguir un curso crónico que puede estar marcado por la fiebre de aguas negras, una complicación poco conocida que se caracteriza por hemólisis intravascular masiva, hemoglobinemia, hemoglobinuria, ictericia e insuficiencia renal. * Con un tratamiento farmacológico adecuado, el pronóstico de los pacientes con la mayoría de las formas de paludismo es bueno; sin embargo, el paludismo por *P. falciparum* es cada vez más difícil de tratar por la aparición de cepas farmacorresistentes. * Debido a las consecuencias potencialmente graves de la enfermedad, son importantes el diagnóstico y el tratamiento precoces. * Un avance alentador es el desarrollo reciente de una vacuna que contiene antígenos de esporozoítos; aunque la protección que ofrece la vacuna es parcial, se espera que cuando esté totalmente implantada evite miles de casos de paludismo cerebral mortal en niños. * En la actualidad, el mejor método de prevención del paludismo son las medidas de salud pública, como la eliminación de las masas de agua estancada (lugares de cría de los mosquitos) cerca de las zonas habitadas, el uso de mosquiteras tratadas con insecticida y la ingesta profiláctica de fármacos antipalúdicos.