Guia do Internista 2021 PDF

 O GUIA DO INTERNISTA 2021 3 Autoria Edição: Inês Branco Carvalho Rodolfo Gomes António Martins Inês Almeida Mendes Rúben Raimundo Baptista Isabel Montenegro Sara Pires Araújo...

 O GUIA DO INTERNISTA 2021 3 Autoria Edição: Inês Branco Carvalho Rodolfo Gomes António Martins Inês Almeida Mendes Rúben Raimundo Baptista Isabel Montenegro Sara Pires Araújo Sara Ramos Coordenação: Isabel Cruz Sérgio Pina Ana Isabel Brochado Isabel Taveira Sílvia Balhana David Prescott Joana Caires Sónia Fernandes Joana Esteves Sofia Ferreira Autores: Joana Marques Tânia Batista Alexandra Esteves Joana Silva Marques Teresa Salero Ana Isabel Brochado José Sousa Tiago Seco Ana Isabel Oliveira Leila Duarte Vanda Conceição Ana Patrícia Chaves Liliana Pedro Vânia Pereira Ana Pinho Madalena Monjardino Yasmin Mamade Ana Sá Lobão André Fernandes Mafalda Vasconcelos Revisores: Andreia Diegues Margarida Cerqueira Ana Paiva Nunes Bárbara Soeiro Margarida Pimentel António Martins Beatriz Castro Silva Nunes Baptista Bela Machado Mariana Oliveira Carlos Capela Carla Pereira Marília Silva Carlos Monteverde Cármen Ferreira Mário Bibi Francisco Pestana Carolina Abreu Marta Ferreira Araújo Cátia Figueiredo Marta Soares Fernando Gonçalves David Prescott Miguel Seixal Nuno Bernardino Eugeniu Gisca Natacha Silveira Raquel Cavaco Filipa Sousa Pamela Ferreira Ricardo Louro Francisco Adragão Pedro Oliveira Susana Marques Francisco Silva Pedro Salvador Zélia Lopes Giovana Ennis Rita Costa Hugo Almeida Rita Gameiro 4 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Nota Prévia Já há mais de dez anos, que foi editado o primeiro Guia do Jovem Internista. Ideia surgida em 2008, no Ano do Jovem Internista, acabou por só sair da editora em 2009. Nasceu de um desafio meu, lançado aos internos de Medicina Interna de todo o País, com a colaboração inigualável do NIMI. O sucesso foi, e continuou sempre a ser estrondoso. A procura estendeu-se rapidamente dos internos de Medicina Interna aos internistas seniores e aos internos e especialistas de todas as especialidades médicas. Ao longo destas quatro edições, 2009, 2012, 2016 e agora 2021, largas dezenas de internos de Medicina Interna foram autores não remunerados dos capítulos. Não me lembro de nenhuma obra mais coletiva e altruísta no campo da Medicina. E um magnífico sinal do dinamismo da nossa especialidade. Nesta quarta edição decidimos deixar cair o “Jovem” do título. Ficará a partir de agora só “O Guia do Internista”, com especial significado no ano do 70º aniversário da SPMI. É verdade que continua a ter apenas internos como autores, mas na verdade pode ser encontrado nos bolsos das batas de inúmeros especialistas experientes, que não prescindem do “conforto” que a sua consulta proporciona, principalmente nos cuidados ao doente agudo. Passa assim a ser o Guia de todos os internistas. Dos mais jovens, para todos. Que vos seja útil! António Martins Baptista 2021  O GUIA DO INTERNISTA 2021 5 Índice 1 Doenças do Aparelho Respiratório 09 1.1 Pneumonia 09 1.2 Abordagem da Agudização da Asma 20 1.3 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 25 1.4 Hemoptises 36 2 Doenças do Aparelho Cardiovascular 47 2.1 Dor Torácica 47 2.2 Abordagem das Taquidisritmias 49 (exceto Fibrilhação Auricular) 2.3 Abordagem das Bradidisritmias 51 2.4 Fibrilhação Auricular 54 2.5 Crise Hipertensiva 62 2.6 Síncope 67 2.7 Síndrome Coronário Agudo 75 2.8 Tromboembolismo Venoso e Pulmonar 84 2.9 Edema Pulmonar Agudo 91 3 Doenças Metabólicas 97 3.1 Insulinoterapia em Internamento 97 3.2 Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar 99 Hiperglicémico 3.3 Hipoglicemia 103 3.4 Alterações Iónicas 107 3.5 Distúrbios Ácido-Base 129 3.6 Emergências Tiroideias 134 3.7 Intoxicações 139 3.8 Síndromes de Abstinência 149 6 O GUIA DO INTERNISTA 2021 4 Doenças do Sistema Nervoso 159 4.1 Crise Convulsiva 159 4.2 Acidente Vascular Cerebral Isquémico 165 4.3 Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico 175 4.4 Cefaleias 182 4.5 Delirium 190 4.6 Hipertensão Intracraniana 196 4.7 Abordagem do Coma 199 4.8 Demências 206 5 Doenças do Aparelho Gastrointestinal 207 5.1 Dor Abdominal Aguda 207 5.2 Diarreia 211 5.3 Encefalopatia Hepática 217 5.4 Síndrome Hepato-Renal 222 5.5 Pancreatite Aguda 225 5.6 Hemorragia Digestiva 228 6 Doenças Infeciosas 233 6.1 Endocardite Infeciosa 233 6.2 Infeções do Sistema Nervoso Central 238 6.3 Malária 247 6.4 Infeções Urinárias 253 6.5 Profilaxia pós-exposição 259 (ocupacional e não ocupacional) 6.6 Doenças Sexualmente Transmissíveis 266 6.7 Infeções Oportunistas na Infeção VIH 275 7 Medicina Intensiva 293 7.1 Abordagem do Choque 293 7.2 Sépsis 299 7.3 Ventilação Mecânica Não Invasiva 303 7.4 Neurocríticos 312  O GUIA DO INTERNISTA 2021 7 8 Doenças do Sistema Hematopoiético e Medicina Transfusional 317 8.1 Anemia 317 8.2 Pancitopenia 318 8.3 Drepanocitose 319 8.4 Síndromes Pro-trombóticos 324 8.5 Terapêutica Anticoagulante 332 8.6 Indicações para Hemoderivados 341 9 Outros 349 9.1 Reação Anafilática 349 9.2 Gestão da Dor 357 9.3 Avaliação Pré-operatória 368 9.4 Sedação 375 9.5 Patologia Médica da Grávida 379 9.6 Síndromes Nefrológicos 392 9.7 Ascite, Derrame Pleural e Pericárdico 401 9.8 Doenças Autoimunes 408 9.9 Emergências Oncológicas 435 10 Tabelas 449 10.1 Perfusão de Fármacos 449 10.2 Escalas de Avaliação 457 Glasgow Coma Scale 457 NIHSS 457 GRACE 460 SCORE 462 10.3 Algoritmo de Suporte Avançado de Vida 463 10.4 Tabela de Espetro de Ação Antibiótico 464 10.5 Outras Tabelas 465 8 O GUIA DO INTERNISTA 2021  O GUIA DO INTERNISTA 2021 9 Doenças do Aparelho Respiratório 1.1 Pneumonia Definição Sintomas e sinais respiratórios: tosse e pelo menos 1 dos seguintes: expetoração, toracalgia, dispneia ou taquipneia. Alterações do exame do tórax: compatíveis com condensação e/ou crepitações. Pelo menos uma manifestação sistémica: T ≥ 38ºC, hipersudorese, arrepios ou mialgias + Alterações na radiografia do tórax com hipotransparência de novo que não tenha outra etiologia. NOTA: Nos idosos e diabéticos pode haver só sintomatologia inespecífica como confu- são e alterações radiológicas menos características, e além disso, descompensação de patologias de base. A Pneumonia é uma infeção aguda do parênquima pulmonar que se caracteriza por: Pneumonia da comunidade (PAC): início fora de meio hospitalar ou até às 48h de internamento. Acredita-se que os doentes a habitar em lar e que frequentam centros de hemodiálise (an- tiga Pneumonia Associada aos Cuidados de Saúde), tenham agentes semelhantes à comunidade e possam ser tratados da mesma forma que a PAC. 10 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Pneumonia nosocomial: início 48h após admissão em in- ternamento ou até 90 dias após alta hospitalar (exclui casos em incubação na altura da admissão, inclui pneumonia asso- ciada ao ventilador (PAV) - ≥ 48h após EOT). Pneumonia com risco de agente multirresistente (multi-drug resistance – MDR): doentes não hospitalizados, mas com extenso contacto com tratamentos médicos; com necessidade de terapêutica endovenosa ou com internamento hospitalar por mais de 2 dias nos 90 dias anteriores e infeção por Pseudomonas aeruginosa e/ou MRSA nos últimos 90 dias. Pneumonia de aspiração ocorre quando há aspiração de mais de 50 ml de conteúdo gástrico (pH < 2,4). A aspiração deste conteúdo é estéril e a introdução de antibioterapia é controversa principalmente na ausência de culturas positivas. Quando a aspiração é nosocomial, os agentes mais comuns são E. coli, S. aureus, K. pneumoniae, Pseudomonas aerugino- sa e anaeróbios. O uso de SNG, anestesia, coma, convulsão, depressão do sistema nervoso central, hérnia diafragmática com RGE e fístula traqueoesofágica são fatores que predis- põem a aspiração de conteúdo e, portanto, devem ser toma- das medidas preventivas.  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 11 PAC GRAVE – 1 CRITÉRIO MAJOR OU 3 MINOR Critérios major: Choque sético / necessidade de vasopressores Falência respiratória com necessidade de ventilação mecânica Critérios minor: Frequência Respiratória ≥ 30 cpm Ratio pO2/FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uremia (ureia ≥ 20 mg/dl) Leucopenia (< 4,000 células /µl) Trombocitopenia (< 100,000 /µl) Hipotermia (T < 36ºC) Hipotensão com necessidade de uso agressivo de fluidoterapia Epidemiologia O risco de pneumonia é maior com o avançar da idade (≥ 65 anos), nos doentes com múltiplas comorbilidades, infeção ví- rica prévia e/ou recente, doença estrutural pulmonar, tabagis- mo ativo, depressão do estado de consciência, uso de álcool ou opióides e com contexto social precário. Assim, a etiologia da pneumonia depende das características do doente, do contexto epidemiológico e da presença de fatores modificadores como a vacinação, pelo que a sua abordagem de- verá ser de acordo com a etiologia mais provável. 12 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Condição Clínica Agente mais provável S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Hae- mophylus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp., S. au- Pneumonia da reus e vírus respiratórios (Influenza A e B, Rhi- Comunidade novirus, Parainfluenza, Adenovírus, Coronavirus (MERS e SARS) e Vírus Sincicial Respiratório) Idade ≥ 65 anos S. pneumoniae S. pneumoniae, bacilos entéricos Gram negati- Residente em Lar vos, Haemophylus influenzae, S. aureus, anaeró- bios e Chlamydia pneumoniae MRSA, Pseudomonas aeruginosa, agentes pro- Risco de MDR dutores de ESBL e outras enterobacteriaceaes S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Le- Tabagismo gionella spp. S. pneumoniae, H. influenzae, P. aerugino- Doença estrutural sa, Burkholderia cepacia, Moraxella catarrhalis, pulmonar Chlamydophila pneumoniae, S. aureus, K. Pneu- moniae Alcoolismo S. pneumoniae, bacilos Gram negativos (> 80 g/dia) e anaeróbios Pneumonia de Anaeróbios, bacilos Gram negativos entéricos, aspiração S. aureus S. pneumoniae, S. aureus, anaeróbios, M. tuber- Toxifilias endovenosas culosis Internamento Legionella spp. e bacilos entéricos Gram Nega- hospitalar nos tivos, MRSA últimos 90 dias Internamento P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter em UCI spp., MRSA S. pneumoniae e outros Streptococcus, H. in- Esplenectomizados fluenzae Legionella spp., S. pneumoniae, Nocardia spp., Imunocomprometidos P. jirovecii, Histoplasma spp., CMV, Aspergillus spp, M.tuberculosis ou micobactérias atípicas  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 13 Exame Objetivo Febre, baixas saturações periféricas, taquicardia, taquipneia, hiper - ou hipotensão. Tosse, expetoração, polipneia, uso de músculos acessórios, au- mento do frémito, submacicez (condensação) ou macicez (der- rame) à percussão, crepitações, sopro tubar, atrito pleural. Atenção a sinais de instabilidade (vide “ferramentas de avalia- ção da gravidade”). Exames Complementares de Diagnóstico Hemograma completo, função renal, função hepática, glice- mia, PCR e Coagulação; Gasimetria arterial (obrigatório em doentes com patologia pulmonar crónica, sinais de dificuldade respiratória, confusão mental ou oximetria de pulso < 95% em ar ambiente); Radiografia de tórax póstero-anterior e perfil. Nos doentes em que o RX não é esclarecedor, com elevada suspeita clínica, ou em caso de suspeita de complicação, poderá ser realizada a TC-Tórax; Produtos microbiológicos: Se o doente for tratado em ambu- latório não deverá colher. Se houver risco para infeção por In- fluenza, deve ser feito o estudo por Polymerase Chain Reaction. 14 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Pedido de exames microbiológicos na Pneumonia Atg Atg Secreções urinário da Indicação Hemoculturas urinário do Outros brônquicas Legionella Pneumococo spp. Admissão LBA em em UCI ou UC- x x x x caso de Intermédios EOT Critérios para x x x x PAC Grave Falência a BK, antibioterapia x x x fungos de ambulatório Infiltrados x x cavitados Leucopenia x Alcoolismo x x x x Doença hepática x x crónica grave Doença estrutural x pulmonar Asplenia x x Atg Cultura urinário da x em meio Legionella próprio spp. + Atg urinário do x x Pneumococo + Infeção recente por x x MRSA ou P. aeruginosa Internamento nos últimos x x 90 dias Derrame Líquido x x x x pleural pleural  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 15 Índices de gravidade e decisão de internamento O senso clínico prevalece, mas os índices de estratificação de risco podem ajudar os clínicos a decidir o local de tratamento do doente com PAC. Os doentes sem via oral, com história de abuso de substâncias, alteração cognitiva, múltiplas comorbili- dades e dependência elevada devem ser tratados em contexto hospitalar. A presença de critérios para PAC Grave, tem só por si uma sen- sibilidade de 56% e uma especificidade de 91% para previsão de admissão em UCI. No que se refere aos restantes scores, o índice mais validado é o Pneumonia Severity Index (PSI), que calcula, tal como o CURB- 65, o risco de morte aos 30 dias, através de 20 características demográficas, comorbilidades, exame físico e fatores de risco laboratoriais. Classe Pontos Mortalidade (%) Recomendação I& - 0.1 Gestão em II ≤ 70 0.6 ambulatório III 71 a 90 0.9 Internamento IV 91 a 130 9.3 curto/SO V >130 27 Internamento & Classe 1: Idade < 50 anos e ausência de comorbilidades (neoplasia, cardiopatia, doença cerebrovascular, doença renal ou hepática) e sem sinais de disfunção de órgão (sem alteração do estado de consciência, pulso < 125 bpm, TAS > 90 mmHg e Tº entre os 35 e 40ºC). 16 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) Idade + Idade Homem + Idade -10 Mulher Institucionalização + 10 Comorbilidades Neoplasia +30 Doença hepática +20 Insuficiência cardíaca +10 Insuficiência renal +10 Doença cerebrovascular +10 Sinais Vitais Confusão Mental +20 Taquipneia > 30 cpm +20 PASist ≤ 90 mmHg +20 Temp < 35º ou ≥ 40ºC +15 Taquicardia ≥ 125 bmp +10 Alterações analíticas Uremia ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) +20 Natremia ≤ 130 mEq/L +20 Glicemia ≥ 250 mg/L +10 Hematócrito < 30% +10 Gasimetria arterial pH< 7,35 +30 pO2 ≤ 60 mmHg ou Oxim ≤ 90% +10 Derrame pleural +10 CURB - 65 Pontos Confusão mental 1 Uremia ≥ 20 mg/dL (≥ 7 mmol/L) 1 Frequência Respiratória ≥ 30 cpm 1 PAS ≤ 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg 1 Idade ≥ 65 anos 1 Score: 0-1 (baixo risco) → ambulatório Score ≥ 2 → internamento Score ≥ 3 (alto risco) → ponderar UCI  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 17 O CURB-65 é outro índice alternativo, também validado e de mais fácil uso em contexto de serviço de urgência. Nos doentes em que os valores laboratoriais não estão disponíveis, pode ain- da ser usado um índice modificado – CRB-65 – sendo removido a Uremia do cálculo. Tratamento O tratamento empírico da PAC deve ser realizado de acordo com os agentes mais prováveis com base nos fatores de risco do paciente e o conhecimento sobre a epidemiologia local e no- meadamente as resistências do hospital em questão. Quando o agente é conhecido, a terapêutica deve ser dirigida para esse patogéneo, idealmente de acordo com o antibiograma. Tratamento da PAC em Ambulatório (7 dias, via oral) Adultos saudáveis sem comorbilidades Amoxicilina 1g de 8/8h ou Doxiciclina 100 mg de 12/12h ou Macrólido*: Azitromicina 500 mg no 1ºdia e depois 250 mg por dia Claritromicina 500 mg, 1cp 2x/dia Adultos com comorbilidades Doença crónica (cardíaca, pulmonar, renal, hepática, neoplasia, DM), alcoolismo, asplenia Amoxicilina-clavul. 500/125 mg 8/8h Amoxicilina-clavul. 875/125 mg 12/12h Cefalosporina (p.e. Cefuroxime 500 mg 12/12h) Terapêutica + combinada: Macrólido* (Azitromicina 500 mg no 1º dia e depois 250 mg por dia ou Claritromicina 500 mg 1cp 2x/dia) Doxiciclina 100 mg de 12/12h ou Levofloxacina 750 mg /d Monoterapia: Moxifloxacina 400 mg/d * Apenas em áreas onde a resistência do Pneumococos a macrólido for < 25%. 18 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Tratamento da PAC em Internamento (7 dias) Adultos sem critérios para Pneumonia Grave e SEM risco para MRSA e P. aeruginosa Terapêutica combinada: Se contraindicação para Amoxicilina / Ác.clavulanico 1.2 g de 8/8h macrólidos ou Ampicilina / Sulbactam 1.5-3 g de 6/6h fluoroquinolonas: Cefotaxime 1-2 g de 8/8h Ceftriaxone 1-2 g/dia Ceftarolina 600 mg de 12/12h β-lactâmico + + Macrólido (Azitromicina 500 mg/dia ou Doxiciclina 100 mg de 12/12h Claritromicina 500 mg 2x/dia) ou Monoterapia: Levofloxacina 750 mg /d Moxifloxacina 400 mg/d Adultos COM critérios para Pneumonia grave SEM risco para MRSA e P. aeruginosa β-lactâmico + Macrólido ou β-lactâmico + Fluoroquinolona Adultos COM critérios para Pneumonia grave COM risco para MRSA e P. aeruginosa Se risco para MRSA: Se risco para Pseudomonas, um dos seguintes: Piperacilina / Tazobactam 4.5 g de 6/6h Vancomicina 15 mg/kg de 12/12h Cefepime 2 g de 8/8h ou Ceftazidima 2 g de 8/8h Linezolide 600 mg de 12/12h Aztreonam 2 g de 8/8h Meropenem 1 g de 8/8h ou Imipenem 500 mg de 6/6h Descalar terapêutica às 48h se o doente estiver melhor e nenhum dos agentes MDR for isolado Pneumonia de aspiração β-lactâmico /Inibidor β-lactamases (Amoxicilina / Ác. Clavulânico ou Piperacilina / Tazobactam) ou Carbapenem (Imipenem, Meropenem ou Ertapenem) Nota: Não deve ser adicionada cobertura para anaeróbios na ausência de abcesso ou empiema. Se teste positivo para Influenza Oseltamivir 75 mg, 1cp de 12/12h + Cobertura com antibioterapia de acordo com a gravidade (PAC grave/não grave)& & : Assumindo que os agentes mais comuns de sobreinfeção serão o S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae e Streptococcus grupo A.  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 19 Complicações Espera-se estabilização e melhoria dos marcadores clínicos de doença nas primeiras 48 - 72h, com resolução da febre e me- lhoria progressiva das trocas gasosas. Quando a febre e o estado clínico se mantém sobreponível ou agrava (p.e. agravamento da insuficiência respiratória) e o agente é desconhecido sob antibioterapia empírica de largo es- petro, ou conhecido sob antibioterapia dirigida e ao qual seria sensível, devemos suspeitar das seguintes condições: Infeção por agente resistente ao esquema instituído; Presença de imunodeficiência; Pneumonia pós-obstrutiva por massa pulmonar; Derrame pleural parapneumónico/empiema; Abcesso pulmonar; Pneumotórax; Bacteriémia com disseminação hematogénea (p.e. com endo- cardite); Doença intersticial do pulmão. Evolução A duração da antibioterapia é variada e deve ser guiada pela evolução clínica. Pacientes com comorbilidades e uma pneu- monia grave pode necessitar entre 7 a 10 dias de antibioterapia, podendo ser necessários cursos de antibioterapia mais extensos nos pacientes imunocomprometidos. Microorganismos específicos podem condicionar tempos de tratamento distintos (p. e. Legionella spp.). A antibioterapia endovenosa administrada em ambiente hospi- talar deve ser alterada para oral quando o doente estiver 20 O GUIA DO INTERNISTA 2021 hemodinamicamente estável, clinicamente melhor e com via oral patente. Deve ser mantida o mesmo fármaco com a posolo- gia adaptada. Na impossibilidade de manter o mesmo fármaco, utilizar um equivalente da mesma classe. Na ausência desta opção; utilizar um antibiótico com espetro de ação sobreponível. Perante uma boa evolução clínica, não é necessária nova ima- gem pulmonar. Para doentes hospitalizados, é recomendada a realização de um RX de Tórax às 4-6 semanas após melhoria clínica/alta hospitalar. 1.2 Abordagem da Agudização da Asma Introdução A asma é uma doença inflamatória crónica das vias respirató- rias, caracterizada pela hiperresponsividade das vias aéreas. As agudizações são episódios de agravamento sintomático re- lacionado com o aumento da hiperreatividade, com obstrução reversível das pequenas vias aéreas. Os triggers mais associados a estas agudizações são alergenos, poluição, medicamentos, infeção respiratória, inadequada ade- são à terapêutica e substâncias irritantes. A agudização da asma nunca deve ser subestimada, pois acarreta risco de morte.  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 21 Clínica A apresentação habitual de uma agudização é dispneia, polip- neia, taquicardia e agitação ou sonolência. Na abordagem inicial devem ser procurados sinais de gravidade e complicações (ex. pneumotórax), devendo também ser excluídos outros diagnós- ticos (p.e. DPOC, anafilaxia, edema agudo do pulmão, TEP, obs- trução da via aérea superior). Identificação dos doentes com risco de morte por asma: Anamnese: história de asma quase fatal com necessidade de entubação e ventilação em qualquer momento da vida; hospi- talização ou necessidade de tratamento emergente no último ano; Medicação: sem corticóide inalado prescrito ou com baixa adesão a esta terapêutica; sob terapêutica atual ou recente com corticoterapia oral (indicação de gravidade recente); uso excessivo de beta-2-agonista de curta ação, especialmente se utilizar mais do que um inalador por mês; Comorbilidades: antecedentes de doença psiquiátrica ou pro- blemas psicossomáticos; alergias alimentares; Ausência de um plano terapêutico escrito. A agudização é classificada pela avaliação inicial do doente, sendo essencial para guiar a terapêutica. Estratificação de gravidade da asma Ligeira Moderada Grave Ameaçadora de vida Em Em repouso / Dispneia Deambula A falar repouso Não fala Frases Frases Palavras Verbaliza Ausente completas encurtadas soltas Estado de Normal / Agitado Agitado Obnubilado / Coma consciência Agitado 22 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Estratificação de gravidade da asma Ligeira Moderada Grave Ameaçadora de vida Frequência > 30/ Aumentada Aumentada > 30/ minuto respiratória minuto Uso de músculos Movimentos acessórios Não Sim Sim paradoxais e tiragem toraco-abdominais supraesternal Sibilos Sibilos Sibilos na Auscultação Murmúrio vesicular moderados, em toda a inspiração pulmonar ausente tele-expiratórios expiração e expiração Frequência 100-120 < 100 bpm > 120 bpm Bradicardia cardíaca bpm Saturação em ar > 95% 91-95% < 90% < 90% ambiente Meios complementares de diagnóstico A gasimetria arterial e a radiografia de tórax são os exames complementares mais úteis na avaliação inicial da dispneia. A radiografia de tórax permite excluir diagnósticos diferenciais ou complicações, como pneumotórax ou infeção. A gasimetria ar- terial permite avaliar o grau de insuficiência respiratória. Uma PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 ≥ 42 mmHg são indicadores de gra- vidade clínica. A avaliação do volume expiratório máximo no primeiro segun- do (VEMS) com espirómetro é o método mais objetivo para ava- liação da gravidade de uma crise asmática, apesar de não ser prática ou influenciador de terapêutica em contexto de serviço de urgência. Tratamento A terapêutica da agudização da asma engloba oxigenoterapia, terapêutica farmacológica e suporte ventilatório. Os doentes  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 23 devem ter monitorização contínua e a terapêutica deve ser continuamente ajustada à resposta clínica. Oxigénio ∙ Suplementação de O2 para saturação alvo de 93-95%. Broncodilatadores ∙ Beta-2-agonistas inalados de curta ação: salbutamol 2,5 a 5 mg por câmara expansora ou em nebulização; ∙ Anticolinérgicos de curta ação: ipratrópio 0,5 mg por câ- mara expansora ou em nebulização. A utilização combinada destes fármacos é mais eficaz do que o seu uso isolado. Se não existir resposta à dose inicial a sua administração deverá ser repetida com intervalos de 15 a 20 minutos; depois com o intervalo de 1 a 4 horas. Corticoterapia Os doentes estratificados como asma moderada a grave ou refratários à terapêutica deverão realizar um curso de corti- coterapia sistémica com hidrocortisona 100 mg EV 6/6 ho- ras ou prednisolona 40-50 mg PO por dia, durante 5 a 10 dias. Os efeitos da corticoterapia sistémica só se fazem notar 4 a 6 horas após a sua administração, pelo que deve ser inicia- da precocemente. Os corticóides inalados (ex. budesonida) podem ser úteis, embora tenham um início de ação mais tardio. Sulfato de magnésio Apesar de os estudos serem inconsistentes, o magnésio pode melhorar a função pulmonar nos doentes com asma aguda grave e refratária à terapêutica broncodilatadora, pelo que deve ser considerada a administração de sulfato de magnésio EV 2 g em bólus lento de 20 minutos. 24 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Alternativas terapêuticas Outras opções terapêuticas como salbutamol SC/IM/EV, adre- nalina inalada/EV/IM, propofol IV, cetamina IV ou anestésicos inalados podem ser considerados em casos refratários à restante terapêutica, de acordo com a experiência do médico assistente. A utilização de metilxantinas (p.e. aminofilina) ou antagonis- tas dos recetores dos leucotrienos não está recomendada no tratamento habitual das agudizações. A utilização de antibioterapia, na ausência de evidência de in- feção, é desaconselhada. Suporte Ventilatório Em doentes estratificados em risco de vida, a entubação orotra- queal e ventilação mecânica invasiva não devem ser atrasadas. Nos doentes estratificados como graves e sem resposta à tera- pêutica, poderá ser considerada a utilização de ventilação não invasiva (VNI), sem nunca adiar a ventilação invasiva, quando esta estiver indicada. Orientação Os doentes que apresentem resolução completa dos sinto- mas podem ter alta. Geralmente, a obstrução residual das vias aéreas devida à inflamação pode durar vários dias após melhoria dos sintomas, pelo que deve ser considerado um ciclo de corticoterapia sistémica a realizar em ambulatório. Todos os doentes que tenham apresentado uma crise as- mática suficientemente grave para requerer tratamento no serviço de urgência, devem ter corticoterapia inalada, como parte do seu plano terapêutico para o domicílio; se já se en- contrarem sob esta terapêutica, a dose poderá ser ajustada. A alta deverá ser considerada uma oportunidade para ava-  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 25 liação conjunta com o doente da causa da exacerbação, fator de risco modificáveis, propósito da terapêutica, técnica ina- latória e plano terapêutico. O doente deve ser reavaliado 2 a 7 dias após a agudização. Aqueles que apesar da terapêutica otimizada, se mante- nham sintomáticos ou apresentem agravamento clínico, de- verão ser internados. Os broncodilatadores inalados devem ser mantidos de acordo com a necessidade clínica; quando considerado oportuno, deve ser reintroduzida a terapêutica inalatória habitual. A corticoterapia deve-se manter durante 5 a 7 dias. Em doentes medicados no domicílio com metilxan- tinas ou leucotrienos, esta terapêutica deve ser mantida du- rante o internamento. Todos os doentes estratificados com risco de vida deverão ser admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos. 1.3 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Definição É uma patologia comum, evitável e tratável caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e obstrução do fluxo de ar devido a anomalias da via aérea e/ou alveolar, normalmente causadas por exposição a partículas ou gases nocivos. Causas Fumo do tabaco, poluição ambiental, exposição ocupacional, fatores genéticos, idade e sexo, desenvolvimento e crescimento 26 O GUIA DO INTERNISTA 2021 pulmonar, nível socioeconómico, asma, bronquite crónica e in- feções pulmonares de repetição. Diagnóstico Dispneia persistente e progressiva + tosse ou expetoração crónica e/ou exposição a fatores de risco. O diagnóstico confirmado requer uma espirometria com um VEMS/CVF < 0.7 após broncodilatação. Classificação da gravidade segundo espirometria (doente com VEMS/CVF < 0.7 após broncodilatação): GOLD 1 – Ligeira VEMS ≥ 80% GOLD 2 – Moderada 50% ≤ VEMS < 80% GOLD 3 – Grave 30% ≤ VEMS < 50% GOLD 4 – Muito grave VEMS < 30% VEMS: Volume expiratório máximo por segundo. Classificação dos SINTOMAS sintomas e risco mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 de exacerbação CAT < 10 CAT ≥ 10 0 ou 1 Grupo A Grupo B EXACERBAÇÕES sem Menor risco Menor risco hospitalização Menos sintomas Mais sintomas ≥ 2 ou ≥ 1 Grupo C Grupo D com Maior risco Maior risco hospitalização Menos sintomas Mais sintomas  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 27 mMRC (modified Medical CAT (COPD Assessment Test) Research Council) CAT < 10: Baixo impacto na vida mMRC 0-1: Dispneia em esforço do doente mMRC ≥ 2: Dispneia com CAT ≥ 10: Médio a alto impacto atividade normal ou em repouso na vida do doente História Clínica Fatores de risco Sintomas Dispneia crónica e progressiva (usar História familiar escala mMRC) Tabagismo Aumento da tosse (produtiva ou não Riscos ambientais produtiva) Asma Pieira (indica obstrução da via aérea) Infeções respiratórias de repetição Patologia respiratória aguda Infeções respiratórias na infância Redução da tolerância ao esforço Fadiga e perda de peso Avaliação médica Exame objetivo Investigação complementar Dispneia acentuada e/ou incapacida- Espirometria (não é válida na exa- de para articular palavras cerbação) Hiper insuflação pulmonar Saturação periférica de oxigénio Fase expiratória prolongada Gasimetria arterial (se SatO2 < 92%) Taquipneia Hemograma completo Utilização de músculos acessórios da Bioquímica (PCR, procalcitonina, respiração ureia, creatinina e ionograma) Movimentos paradoxais toraco-ab- Doppler dos membros inferiores (se dominais suspeita de tromboembolia pulmonar) Cianose de início recente ou agrava- Eletrocardiograma ou ecocardio- mento da já existente grama Posições atípicas para alívio sinto- Radiografia de tórax ou ecografia mático (exclui diagnósticos alternativos) Sibilos Exames culturais (se houver história Fadiga, perda de peso e anorexia de febre) (casos graves) Pesquisa da deficiência de antitripsi- Sinais de Cor Pulmonale (caso graves) na alfa-1 em doentes selecionados 28 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Tratamento de manutenção com fármacos Classe Fármaco Posologia Duração de ação Broncodilatadores Agonistas adrenérgicos β2 (inalação): Função: relaxamento do músculo liso da via aérea, aumento da VEMS, ↑ depuração mucociliar Efeitos secundários: taquicardia sinusal, arritmia, hipocaliemia, hipomagnesémia SABA: Início de ação em 1-3 minutos. Não utilizar de forma regular. LABA: Administrados de forma regular para prevenir ou reduzir sintomas Toxicidade dose-dependente Aerossol: 100-200 µg (3-4 id) Agonistas β2 Salbutamol Nebulização: 2,5-5 mg (3-4 id) Ação curta 4-6 horas (SABA) Terbutalina 500 µg (1 inal. 4 id) Formoterol 12-24 µg (2 id) 12 horas Agonistas β2 Salmeterol 50-100 µg (2-4 inal. 2 id) Ação longa (LABA) Indacaterol 150-300 µg (id) 24 horas Olodaterol 5 µg (2 inal. id) Broncodilatadores Anticolinérgicos ou Antimuscarínicos (inalação): Função: Alteram o tónus do músculo brônquico Efeitos secundários: boca seca, paladar metálico LAMAs: ↓ exacerbações e ↓ hospitalizações LAMA (tiotrópio): melhora reabilitação pulmonar e ↑ tolerância ao exercício Anticolinérgicos Brometo de Aerossol: 20-40 µg (3-4 id) Ação curta 6-8 horas ipratrópio Nebulização: 100-500 µg (4 id) (SAMA) Brometo de 10 µg (1 inal. id) tiotrópio Anticolinérgicos 24 horas Ação longa Brometo de 55 µg (1 inal. id) (LAMA) umeclidínio Brometo de 44 µg (1 inal. id) 12-24 horas glicopirrónio Combinações de fármacos inaladores: Função: ↑ eficácia da broncodilatação com menos efeitos secundários LABA/LAMA: ↑ VEMS e ↓ sintomas em comparação com monoterapia ICS/LABA: mais eficaz em comparação com monoterapia, ↓ exacerbações mas ↑ risco de pneumonia Salbutamol + Nebulização: 2,5 + 0,5 mg Brometo de (1-2 inal. 3-4 id) ipratrópio Combinação 6-8 horas SABA + SAMA Fenoterol + Aerossol: 0,05 + 0,021 mg Brometo de (1-2 puffs 3 id) ipratrópio  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 29 Tratamento de manutenção com fármacos Classe Fármaco Posologia Duração de ação Olodaterol + 2,5 + 2,5 µg Brometo de (2 inal. id) tiotrópio 24 horas Vilanterol + 55 + 22 µg Brometo de (1 inal. id) umeclidínio Combinação LABA + LAMA Indacaterol + 43 + 85 µg Brometo de 12-24 horas (1 inal. id) glicopirrónio Formoterol + 340 + 12 µg Brometo de 12 horas (1 inal. 2 id) aclidínio Vilanterol + 22 + 92-184 µg Furoato de 24 horas (1 inal. id) Combinação fluticasona LABA + ICS Formoterol + 9-18 µg + 320-640 (corticoide Budesonida (1- 2 inal. 2 id) inalado) 12 horas Salmeterol + 50-100 + 100-250 µg Fluticasona (1-2 inal. 2 id) Metilxantinas (comprimidos): Função: efeito broncodilatador moderado (inferior aos agonistas β2) Efeitos secundários: toxicidade dose-dependente. Teofilina + salmeterol: melhoria da VEMS e dispneia (em comparação com salmeterol em monoterapia) Teofilina 175-500 mg (2 id) 12-24 horas Aminofilina 225-450 mg (2 id) Outros fármacos: Corticoide inalado (ICS): não administrar em monoterapia (não modifica VEMS ou mortalidade). Glucocorticoide oral: não administrar na DPOC estável (↑ efeitos secundários e não há evidência de benefício). Antibióticos: azitromicina (250 mg/dia ou 500 mg/3 dias por semana) ou eritromicina (500 mg 2 id/dia) durante 1 ano em doentes propensos a exacerbações permitem ↓ exacer- bações, mas a azitromicina aumenta resistências bacterianas. Mucolíticos e agentes antioxidantes: carbocisteína, acetilcisteína e erdosteína podem ↓ risco de exacerbações e melhorar moderadamente o estado de saúde em populações selecionadas. Anti-tússicos: não administrar (sem evidência de benefício) Inibidores da fosfodiesterase-4: Roflumilast melhora função pulmonar e reduz exacerbações Fármacos aprovados para hipertensão pulmonar primária não estão recomendados a doentes com DPOC secundária a essa causa. Fármacos para tratamento de manutenção de DPOC. Aerossol: suspensão pressurizada para inalação. Nebulização: Solução para inalação por nebulização. Inal.: inalação. 30 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Outros tratamentos e abordagens terapêuticas Oxigénio de longa duração (> 15 horas/dia) ↑ sobrevivência de doentes com hipoxemia arte- rial crónica grave em repouso Indicações: PaO2 < 55 mmHg ou SaO2 < 88% ou PaO2 55-60 mmHg ou SaO2 < 88% + hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca descompensada ou hematócrito > 55% Oxigenoterapia Titular até SaO2 ≥ 90% Reavaliar necessidade de OLD entre 60 a 90 dias Nota: OLD não está indicado na DPOC estável e na dessaturação moderada em repouso ou com exercício moderado, no entanto fatores individuais do doente devem ser tidos em conta Ventilação não invasiva por pressão positiva pode ser eficaz principalmente em doentes Suporte ventilatório com hipercapnia diurna persistente (PaCO2 ≥ 52 mmHg) Apenas nos grupos B, C, D: ↓ hospitalizações Reabilitação pulmonar de doentes com exacerbações recentes (≤ 4 semanas desde a hospitalização anterior) Cessação tabágica Vacinação para Influenza e Pneumococos Nos grupos A, B, C, D Estilo de vida ativo e exercício  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 31 Algoritmo de tratamento farmacológico na DPOC estável Passo 1: Tratamento inicial dependente dos grupos ABCD. SINTOMAS mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 Grupo A 0 ou 1 Grupo B sem Qualquer broncodilatador LABA ou LAMA (Ação longa se sintomas hospitalização EXACERBAÇÕES (ambos se dispneia grave) persistentes) Grupo C Grupo D LAMA ou ≥ 2 ou ≥ 1 LAMA + LABA* ou com LAMA hospitalização LABA + ICS** *Se muito sintomático (ex: CAT > 20) ** Se eosinófilos ≥ 300 Passo 2: Tratamento de seguimento dependente dos sintomas e exacerbações (não depende dos grupos ABCD): 1. Se houver resposta ao tratamento inicial, manter atitudes 2. Caso contrário, tratar consoante tem dispneia, exacerbação ou ambos Dispneia Exacerbação (ou ambos) * Considerar se eosinófilos ≥ 300 ou eos ≥ 100 + ≥ 2 exacerbações moderadas ou 1 hospitalização no último ano ** Considerar trocar ou suspender ICS se pneumonia, indicação inapropriada ou falta de resposta ao ICS 32 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Exacerbação da DPOC Definição: Agravamento agudo dos sintomas respiratórios com duração média entre 7 e 10 dias e com necessidade de terapia adi- cional. Sinais e sintomas: Dispneia, inflamação da via aérea, ↑ volume e purulência da expetoração, tosse, pieira, ↑ eosinófilos e neutrófilos. Classificação e seu tratamento: Ligeira: SAMA ou SABA; Moderada: SAMA ou SABA + Antibiótico e/ou corticosteroide oral; Grave: Hospitalização / Sala de emergência. Causas: Pneumonia, infeções respiratórias virais (+ comum rinovírus), pneumotórax, derrame pleural, tromboembolismo pulmonar, edema agudo do pulmão cardiogénico, arritmias cardíacas, temperatura e poluição ambiental. Avaliação do doente com exacerbação de DPOC no SU Passo 1: Admissão do doente Avaliação necessidade de hospitalização Sinais de dificuldade respiratória Agravamento súbito da dispneia em repouso Taquipneia Uso dos músculos acessórios da respiração Hipoxia Insuficiência respiratória aguda Cianose de novo ou agravada Alteração do estado de consciência Sinais de insuficiência cardíaca congestiva Fracasso na resposta ao tratamento inicial da exacerbação Comorbilidades de elevado risco (ex: IC, arritmias de novo, etc.) Apoio social insuficiente  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 33 Passo 2: Internamento do doente Avaliação da gravidade do doente hospitalizado Sem Com insuficiência Com insuficiência Parâmetros insuficiência respiratória aguda respiratória aguda respiratória Sem risco de vida Com risco de vida Frequência 20-30 cpm > 30 cpm respiratória Uso dos músculos Não Sim acessórios Alteração Sim do estado de Não Confusão, consciência letargia, coma Melhora com Não melhora com oxigenoterapia Melhora com oxigenotera- oxigenoterapia por Hipoxia por máscara de pia por máscara de Venturi máscara de Venturi Venturi com FiO2 com FiO2 24-35% com FiO2 > 40% 28-35% Necessidade de Ventilação não Não Ventilação não invasiva ventilação invasiva ou invasiva Hipercapnia > 60 Gasimetria Hipercapnia Normal mmHg e/ou Acidose arterial 50-60 mmHg respiratória pH ≤ 7.25 Sim Instabilidade Não Com necessidade de hemodinâmica vasopressores Internamento em Internamento curto/longo Unidade de Cuidados dependendo da evolução Intensivos 34 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Passo 3: Tratar o doente com exacerbação Atitudes e exames complementares Avaliar gravidade de sintomas Sinais vitais Gasimetria arterial Radiografia de tórax Monitorizar balanço hídrico Identificar e tratar patologias associadas (IC, arritmia, embolismo pulmonar, etc.) Tratamento farmacológico Broncodilatadores de ação curta (SABA e/ou SAMA): Salbutamol e/ou Brometo de ipratrópio Posologia: 1ª hora: 1-2 puffs a cada 20 minutos; depois 1-2 puffs a cada 2-4 horas consoante resposta Nota: Não administrar em forma de nebulização contínua com oxi- génio, mas sim em câmara expansora (risco potencial de hipercap- nia) Broncodilatadores de ação longa + corticosteroides inalados (LABA e/ou LAMA + ICS): Considerar após estabilização Metilxantinas (teofilina ou aminofilina): Não recomendado devido a efeitos secundários Glucocorticoides: Prednisolona 40 mg id durante 5-7 dias (= eficácia se endovenoso) Nota: Acima dos 5 dias ↑ risco de pneumonia e mortalidade LABA + ICS durante 10 dias no início de uma infeção respiratória da via aérea superior ↓ exacerbações Antibióticos: Considerar tratamento empírico com amoxicilina + ácido clavulâni- co ou macrólido ou tetraciclina por 5-7 dias se: ↑ Purulência da expetoração + ↑ expetoração e/ou ↑ dispneia ou Necessidade de ventilação mecânica (VMI ou VMNI) Nota: É necessário estar subjacente uma provável pneumonia bacteriana que exacerbou a DPOC. É necessário fazer cultura de expetoração para excluir a hipótese de pneumonia por bactérias gram-negativas ou resistentes à antibioterapia  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 35 Tratamento coadjuvante Balanço hídrico apropriado: uso de diuréticos quando justificado Anticoagulação profilática (risco de TVP e TEP) Tratar comorbilidades Cessação tabágica Suporte respiratório Oxigenoterapia Usar máscaras de Venturi (máscaras de alto-fluxo) e titular até SatO2 88-92% Ventilação de suporte VMNI (nasal ou máscara facial) se pelo menos um dos seguintes: Acidose respiratória: PaCO2 ≥ 45 mmHg e pH ≤ 7.35 Dispneia grave com sinais sugestivos de exaustão respiratória, aumento do trabalho respiratório ou ambos Hipoxemia persistente apesar da oxigenoterapia VMI (tubo orotraqueal ou traqueostomia) se: Não tolera VNI ou sem resultados com VNI Status pós paragem respiratória ou cardíaca Alteração do estado de consciência ou agitação psicomotora não controlada com sedação Aspiração maciça ou vómitos persistentes Incapacidade para expetorar adequadamente Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a fluidos ou va- sopressores Arritmias ventriculares ou supraventriculares graves Hipoxemia que causa risco de vida em doentes que não toleram VNI 36 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Passo 4: Planeamento da alta para o domicílio Se o doente tiver condições para alta: Revisão completa do processo clínico Otimizar terapêutica broncodilatadora de manutenção ↑ frequência ↑ dose Iniciar nova classe Reavaliar técnica inalatória/ponderar utilização de câmara expansora Avaliar necessidade de iniciar corticosteroides e/ou antibióticos Avaliar necessidade de oxigenoterapia de longa duração para ambulatório Informar/ensinar doente e familiares sobre sinais de agravamento e atitudes a tomar Seguimento: 1-4 semanas: Revisão da proposta terapêutica Reavaliar técnicas inalatórias Reavaliar necessidade de oxigénio de longa duração Documentar a capacidade de realização das atividades de vida diária Documentar sintomas: CAT e mMRC 12-16 semanas: Repetir atitudes acima descritas Realizar espirometria para avaliar VEMS 1.4 Hemoptises Definições Hemoptise: expulsão de sangue pela boca com origem tra- queobrônquica, acompanhada de tosse. Classificada de forma teórica em massiva/não massiva. Expetoração hemoptoica: hemoptise fracionada e de pequeno volume, em que o sangue sai acompanhando a expetoração.  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 37 Pela dificuldade em estimar a perda hemática na situação aguda, em termos de abordagem prática, assume-se: Hemoptise massiva: hemoptise que coloca o doente em risco elevado de asfixia (principal causa de morte) ou ex- sanguinação. Sinais de alarme: Risco ou compromisso da v. aérea; Risco ou compromisso das trocas gasosas; Instabilidade hemodinâmica; Hemorragia superior a 150 ml de sangue expetorado em 24h (volume +/- equivalente a 1 copo de iogurte); Hemorragia com débito superior a 100 ml/H. História clínica e exame físico Doença Comorbilidades Exame Atual ou Fatores de Risco físico ∙ Hemorragia aguda, ∙ Exposição ∙ Avaliação da expetoração crónica, única ou ∙ Tabaco (UMA)†, ‡‡, ¶ ∙ Sinais de dificuldade recorrente ∙ Cigarro eletrónico/vaping respiratória ∙ Volume de sangue ∙ Canábis ∙ Presença de perdido nas últimas 24 ∙ Cocaína telangectasias na face, a 48h ∙ Produtos químicos orgânicos lábios, mucosa oral/nasal ∙ Associação a expeto- ∙ Amianto¶ ∙ Presença de sangue ração e suas caracte ∙ Doença cardíaca ou pulmonar no nariz rísticas prévia§§ ∙ Hipocratismo digital ∙ Hemorragia digestiva ∙ Procedimento ou cirurgia torá- ∙ Erupçoes cutâneas concomitante cica recentes§ ∙ Equimoses ou petéquias ∙ Contexto de trauma§, # ∙ Distúrbio hemorrágico ∙ Hemorragia conjuntival ∙ Sintomas associados conhecido ou suspeito ∙ Sinais de uso de ∙ Tosse**, ‡, ‡‡, ¶¶, ## ∙ Medicação habitual (antiplaque- drogas EV ∙ Expetoração**, ‡‡, ¶¶ tários, AINEs, hipocoagulantes)†† ∙ Alterações à auscultação ∙ Febre, calafrios, ∙ Imunossupressão*, †, ¶¶, ## pulmonar ou cardíaca sudorese*, †, §, ¶, ## ∙ Fatores de risco recentes para ∙ Edema assimétrico ou ∙ Erupção cutânea trombose venosa profunda§ sinais de TVP ∙ Perda ponderal‡‡, ¶, ## ∙ Exposição a tuberculose ∙ Dor óssea¶ ∙ Presença de artrite ∙ Viagens recentes ∙ Hematúria ∙ História familiar (distúrbios da- coagulação ou do colagénio, he- moptises, aneurismas cerebrais, telangectasia hemorrágica he- reditária) *Abcesso pulmonar; **Bronquiectasias; †Bronquite; ††Coagulopatia; ‡Corpo estranho; ‡‡DPOC; §Embolia pulmonar; §§Insuficiência cardíaca; ¶Neoplasia pulmonar; ¶¶Pneumonia; #Trauma; ##Tuberculose. 38 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Etiologia e localização do foco hemorrágico Etiologia (de acordo com o mecanismo fisiopatológico) Fonte parenquimatosa Vascular primária Autoimune/Reumática pulmonar ∙ Malformação arteriovenosa ∙ Tuberculose ∙ Granulomatose com ∙ Embolia pulmonar ∙ Pneumonia (necrotizante) poliangiite e outras ∙ Pressão venosa pulmonar ∙ Abcesso pulmonar vasculites elevada ∙ Contusão pulmonar ∙ Lúpus eritematoso ∙ Aneurisma de artéria pul- ∙ Micetoma sistémico monar ∙ Hemossiderose pulmonar ∙ Síndrome de Goodpasture ∙ Insuficiência cardíaca (ad- idiopática ∙ Doença de Behçet quirida ou congénita) ∙ Vírica (Herpes simplex, ∙ Síndrome antifosfolípido ∙ Estenose mitral dengue) primário ∙ Medicação hipocoagulante e antiplaquetária ∙ Coagulopatia ∙ Trombocitopenia e disfun- ção plaquetária Fonte traqueobrônquica Trauma Causas diversas e raras ∙ Bronquiectasias ∙ Trauma penetrante ou ∙ Hemoptise catamenial ∙ Neoplasia pulmonar contundente externo (acidental (endometriose pulmonar) (primária ou secundária) ou pós procedimentos transto- ∙ Defeitos genéticos do ∙ Bronquite aguda ou rácicos invasivos) colagénio crónica ∙ Pós procedimentos por bron- ∙ Drogas e toxinas ∙ Broncolitíase coscopia ∙ Cocaína, óxido nítrico, ∙ Corpo estranho ∙ Erosão da artéria inominada bevacizumab, hidralazina ∙ Fístula broncovascular por tubo endotraqueal riociguat ∙ Doença de Dieulafoy (arté- ∙ EVALI (E-cigarette or ria brônquica subepitelial) vaping product use associated lung injury) Pseudohemoptise ∙ Hemorragia das vias aéreas superiores ∙ Presença de epistaxis, gengivorragia, gengivite, telangectasias, varizes. Tosse escassa ou ausente. Nasofaringoscopia por vezes necessária. ∙ Hemorragia digestiva ∙ Aparência em “borra de café”, mais escuro, pH ácido, misturado com alimentos. Associado a náusea, vómitos, doença GI, dor abdominal, estigmas de doença hepática, sangue na SNG. EDA por vezes necessária. ∙ Serratia marcescens ∙ Pigmento vermelho que pode ser confundido com sangue. Hospitalização, ventilação inva- siva ou ATB prévia. Sem alterações ao exame físico e sem eritrócitos na MO da expetoração. ∙ Simulação  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 39 Etiologia (de acordo com o nível da unidade de assistência médica e localização geográfica): Ambulatório Internamento (Coorte Ambulatório UK) (Coorte Hospital Terciário PT) ∙ Infeção aguda do trato respiratório (64%) ∙ Sequelas de tuberculose pulmonar (22,2%) ∙ Asma (10%) ∙ Bronquiectasias (15,8%) ∙ DPOC (8%) ∙ Neoplasia pulmonar (13,9%) ∙ Desconhecido (8%) ∙ Não esclarecida (6,2%) ∙ Neoplasia (6%) ∙ Traqueobronquite (4,5%) ∙ Bronquiectasias (2%) ∙ Pneumonia (4,5%) ∙ Embolia pulmonar (1%) ∙ Silicose (2,6%) ∙ Tuberculose (0.4%) ∙ Micetoma (2,3%) ∙ Coagulopatia (0,3%) ∙ Coagulopatia (1,8%) ∙ Edema pulmonar (0,2%) ∙ Insuficiência cardíaca (1,8%) ∙ Estenose da válvula mitral (0.1%) ∙ Micobacteriose atípica (1,8%) ∙ Aspergilose (0,04%) ∙ Tromboembolismo pulmonar (1,4%) ∙ Vasculite (1,4%) ∙ Outros (8,6%) ∙ Fistula arteriovenosa, complicação pós- -lobectomia, estenose mitral, DPOC, abce- sso pulmonar, cardiopatia congénita, cor- po estranho, fibrose pulmonar,granuloma de corpo estranho, invasão trqueal por massa mediastínica, lesão endobrônquica benigna, malformação vascular, pneumo- nite intersticial, pneumonite rádica, rutura de aneurisma da aorta. Exames complementares de diagnóstico Laboratório e cabeceira do doente 1. Hemograma, tipagem ABO/Rh (Instabilidade hemodinâmica pela perda hemorrágica, anemia grave com indicação para transfusão), estudo da coagulação (história de coagulopatia ou em doentes hipocoagulados), gasimetria arterial, função renal (antes de qualquer estudo de imagem com contraste, suspeita de vasculite), eletrólitos, função hepática, BNP ou 40 O GUIA DO INTERNISTA 2021 pro-BNP, pesquisa de drogas e fármacos, autoimunidade (ANCAs, ANAs, anti ds-DNA, anti MB, FR, anticorpos antifos- folipídicos), função plaquetária; 2. Cultura da expetoração com Gram, pesquisa de micobacté- rias e exame citológico; 3. Ecocardiograma transtorácico e/ou ECG. Imagiologia Dose de Hemoptise Hemoptise não Hemoptise Procedimento radiação massiva massiva recorrente Radiografia de * Sim Sim Sim tórax TC de tórax SEM *** Talvez Talvez Não contraste TC de tórax COM *** Sim Sim Talvez contraste TC de tórax SEM *** Não Não Não e COM contraste Angiografia de *** Sim Sim Sim tórax por TC Arteriografia brônquica com **** Sim Talvez Sim embolização ∙ Radiografia convencional essencial na avaliação inicial de todos os doentes com hemoptises. ∙ TC essencial na avaliação inicial de todos os doentes com alterações na radiografia de tórax ∙ Considerar TC em doentes fumadores (ou ex-fumadores) com radio- grafias normais sem alterações Comentários ∙ Hemoptises massivas podem ser tratadas com embolização percu- tânea ou cirurgia. TC antes da embolização permite identificar a fonte da hemoptise. Embolização percutânea pode ser usada para controlo incial da hemorragia antes da cirurgia definitiva. ∙ Doentes com elevado risco de neoplasia e MCDTs normais: follow-up até 3 anos, frequência de reavaliação de acordo com características individuais, considerar broncoscopia.  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 41 Broncoscopia 1. Vantagem de ser terapêutica e diagnóstica ao mesmo; 2. Depende da disponibilidade no local, práticas individuais de cada instituição. Identificar foco hemorrágico Identificar etiologia Teste (sensibilidade %) (sensibilidade%) Broncoscopia 73 a 93 2,5 a 8 Radiografia de tórax 33 a 82 35 TC tórax 70 a 88 60 a 77 Estratificação de gravidade Score de mortalidade Variável Pontos Neoplasia 2 Aspergilose 2 Necessidade de VMI 2 Alcoolismo crónico 1 Envolvimento da artéria pulmonar 1 Rx de tórax à admissão mostra envolvimento 1 de ≥ 2 quadrantes Score 0 1 2 3 4 5 6 7 (soma) Mortalidade 1% 2% 6% 16% 34% 58% 79% 91% Admissão na UCI Radiologia de intervenção de emergência 42 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Sinais de alarme sugestivos de admissão em UCI ou transferência para centro de referência 1. Etiologia considerada com alto risco de hemorragia (neopla- sia, aspergilose, envolvimento da artéria pulmonar); 2. Compromisso das trocas gasosas: a. FR > 30/min b. SatO2 (FiO2 21%): < 88% c. Necessidade de O2 alto débito (> 8L/min) ou VMI 3. Instabilidade hemodinâmica: a. Hemoglobina < 8 g/dL b. Descida de > 2 g/dL de hemoglobina em relação ao basal c. Coagulopatia de consumo d. Hipotensão com necessidade de fluidoterapia ou vasopressores 4. Volume de hemoptise massivo (pontos de corte habituais va- riam ente 100 a 200 ml em 24 - 48h); 5. Comorbilidades respiratórias (pneumectomia prévia, DPOC, fibrose quística…); 6. Outras comorbilidades (doença cardíaca isquémica, necessi- dade de hipocoagulação…). Tratamento Medidas gerais 1. Decúbito lateral para o lado afetado se conhecido (proteger a via aérea e evitar aspiração do pulmão contralateral); 2. Monitorização dos sinais vitais e quantificação da hemoptise;  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 43 3. O2 suplementar se necessário; 4. Administração de antitússicos para controlo da tosse (evitar manobras de fisioterapia); 5. Tratamento empírico ATB (se indicado); 6. Pausa alimentar; 7. Acesso a reserva de sangue, acesso venoso e reposição de volume; 8. Agentes antifibrinolíticos (nível evidência baixo - 2B - e ape nas para o TXA): a. Ácido tranexâmico (atenção ao ajuste à função renal) ∙ IV: ampolas de 500 mg/5 ml, dose recomendada de 0,5 – 1gr, 2 a 3 vezes por dia (perfusão 1 ml/min) ∙ Oral: comprimidos de 500 mg, dose recomendada de 1 - 1,5 gr 2 a 3 vezes por dia ∙ Inalado (off-label em hemoptises não massivas): ampo- las para injetáveis 500 mg/ml em nebulização 3 vezes por dia até 5 dias. b. Ácido aminocapróico (atenção ao ajuste à função renal) ∙ Dose de carga 1. Oral: saquetas de 3 gr, dose recomendada de 3 a 6 gr 2. IV: ampolas de 2,5 gr/10 ml, dose recomendada de 4 a 5 gr a perfundir em 1h ∙ Manutenção (durante 8h ou até hemorragia controlada, dose máxima diária 24 gr) 1. Oral: saquetas de 3 gr, dose recomendada de 3 g a cada 3h ou 6 g a cada 6 horas 2. IV: ampolas de 2,5 gr/10 ml, dose recomendada de perfusão contínua 1 gr/h 44 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Abordagem à hemoptise massiva Hemoptise massiva Identificar origem Posição de segurança e decúbito lateral Hemorragia ativa com risco de vida Hemorragia ativa sem risco de vida imediato ou compromisso da via imediato ou compromisso da via aérea (broncoscopia urgente) aérea (broncoscopia precoce, < 48h) Proteção da via aérea com entubação por broncoscopia rígida (se possível), ou Ressuscitação entubação orotraqueal com tubo de lúmen volémica único ≥ 8,5 mm e ventilação invasiva seletiva do pulmão contralateral Contacto com equipa multidisciplinar (radiologia e pneumologia de intervenção, UCI, cirurgia, anestesiologia) Admissão em unidade de vigilância / monitorização adequada Controlo da causa (broncofibroscopia, embolização de artéria brônquica, cirurgia)  1 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 45 Abordagem à hemoptise não massiva História clínica e Exame físico Exclusão de pseudohemoptise Radiografia de tórax (Rx) Normal (ver pág. seguinte) Infiltrado Massa Outra doença parenquimatosa Antibioterapia TC de tórax TC de tórax Resolução Sem Sem Dx Diagnóstico resolução específico específico Repetir Rx em Broncoscopia Abordagem 6 a 8 semanas e tratamento adequados ao diagnóstico Normal Anormal (ver pág. seguinte) Discussão/avaliação TC de tórax por Pneumologia 46 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Abordagem à hemoptise não massiva Radiografia de tórax sem alterações Sem fatores de Fatores de risco risco para neoplasia para neoplasia História clínica, exame físico Sugestivos de Não sugestivos infeção de infeção Considerar Vigilância durante ATB 2 a 6 semanas Recorrência/ Resolução persistência Sem TC de tórax, necessidade considerar de prosseguir avaliação por estudo Pneumologia  2 DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 47 Doenças do Aparelho Cardiovascular 2.1 Dor Torácica Fluxograma de dor torácica Medidas Gerais História clínica: Dor Aguda vs. Crónica, características da dor, intensidade, localização, duração, fatores de alívio vs. de agravamento, irradiação da dor e sintomas acompanhantes, fatores de risco; Exame objetivo; Sinais vitais (pressão arterial, frequência, saturação de oxi- génio); Prioridade inicial: Estabilidade clínica vs. Causa emergente potencialmente fatal (*); História pregressa de patologia cardíaca, respiratória, dis- pepsia; Exames complementares de diagnóstico frequentemente essenciais: ECG, gasimetria, hemograma, função renal, io- nograma, tempos de coagulação, marcadores de lesão car- díaca e radiografia antero–posterior do tórax. 48 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Dor Torácica ABORDAGEM ABCDE; oxigenoterapia se necessário, monitorização Identificação de causas reversíveis e causas potencialmente emergentes e fatais (*) Não Cardíaca Cardíaca NÃO GASTRO- ISQUÉMICA PULMONAR OUTRAS ISQUÉMICA ESOFÁGICA Dissecção Síndrome Rutura e Trauma Pneumotórax* da aorta* coronário sofágica Músculo- agudo* Pneumonia Tamponamento (síndrome de esquelética Cardíaco* Exacerbação Boerhaave)* Tromboembo- Herpes Zoster de doença lismo* Pericardite/ Refluxo coronária Causas Miocardite gastroesofágico Neoplasia/ crónica psíquicas metástases Doença Espasmo (ansiedade, valvular esofágico Cor pulmonale somatização, (Aórtica Esofagite/ síndrome de e mitral) Úlcera péptica muchausen) Arritmias Hérnia do hiato Dor referida cardíacas* (Colecistite/ Pancreatite Cardiomiopatia aguda de stress (Takotsubo)  2 DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 49 2.2 Abordagem das Taquidisritmias (exceto Fibrilhação Auricular) História Clínica Assintomática vs. Sintomática (palpitações, tonturas, síncope, precordialgia, dispneia, fadiga, cansaço fácil). MEDIDAS GERAIS Abordagem ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) O2 por máscara de alto débito Acesso endovenoso Monitorizar ECG, PA, SatO2, ECG 12 derivações Correção de distúrbios iónicos (K+, Mg2+, Ca2+) Eliminar outros fatores desencadeantes (isquemia, acidemia, fármacos, stress, dor) CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Síncope Choque: PAS < 90 mmHg, palidez, sudorese, vasoconstrição periférica Insuficiência cardíaca: edema pulmonar e/ou aumento da pressão venosa jugular Isquemia do miocárdio: dor típica e/ou evidência no ECG Taquicardia extrema: FC > 150 bpm SIM NÃO CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA TERAPÊUTICA TV ou FA: choque bifásico: 120-150 J; choque FARMACOLÓGICA monofásico: 200 J Individualizada TSV ou Flutter: choque bifásico: 70-120 J; choque Reavaliar (ABCDE) monofásico: 100 J Se ineficaz: amiodarona 300 mg em 100 ml de D5H em 10-20 min e repetir choque + perfusão de amiodarona 900 mg em 24h Três tentativas, crescente intensidade (até 360 J) Sob sedação ou anestesia geral 50 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Taquicardia SINUSAL Resposta fisiológica Tratar causa subjacente (dor, infeção, anemia, hemorragia, insuficiência cardíaca,…) Tentar reduzir frequência cardíaca, na maioria dos casos, só agrava situação de base Taquicardia SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA Manobras vagais: Massagem do seio carotídeo (se não existir sopro carotídeo) Manobra de Valsalva (expiração forçada contra glote fechada) Tratamento farmacológico: Adenosina: 6 mg em bólus rápido; se ineficaz, administrar 12 mg; se ineficaz, administrar mais 12 mg (Total 6 + 12 + 12 mg). Contraindicada se história de asma grave Verapamil: 2.5-5 mg em 2 min; se adenosina contraindicada ou ineficaz Taquicardia VENTRICULAR Amiodarona: 300 mg em 100 ml de D5H em 20-60 min, seguida de 900 mg em perfusão durante 24h TV polimórfica (Torsade de pointes) Descontinuar fármacos que prolongam intervalo QT Sulfato de magnésio 2 g ev em 100 ml de D5H durante 10 min Corrigir outras alterações eletrolíticas (Hipocaliemia) Preparar cardioversão sincronizada se desenvolvimento de critérios de gravidade REFERENCIAÇÃO PARA ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO Síndrome de pré-excitação (ex. Wolff-Parkinson-White) com TSV paroxística, Taquicardia de complexos largos, intolerância ou resistência a fármacos, sinto- mas graves durante episódios de Taquicardia (síncope, dispneia)  2 DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 51 2.3 Abordagem das Bradidisritmias Bradiarritmia - FC < 60 bpm I Abordagem ABCDE Oxigenioterapia se necessário, obter acessos e.v. Monitorização ECG, PA, FC, SpO2, ECG 12 derivações Identificar e tratar causas reversíveis (1) II AVALIAR CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Insuficiência Isquemia FC extrema Sintomas Choque Síncope cardíaca miocárdica < 40 bpm mod/graves SIM NÃO ATROPINA 0.5 mg e.v. Suspeita de intoxicação medicamentosa? 2 AVALIAR RISCO DE ASSISTOLIA Assistolia recente Bloq. β-Bloqueantes Digoxina BAV 2º grau Mobitz tipo II canais Ca2+ BAV completo e QRS alargados Gluconato Ac Pausa ventricular > 3 seg Glucagon Ca2+ anti-digoxina Insulina (doses altas) III Ausência de resposta, sintomatologia grave / instabilidade hemodinâmica ou risco de assistolia? SIM NÃO Atropina Isoprenalina Adrenalina Vigilância Dopamina Aminofilina Pacing transcutaneo(3) 52 O GUIA DO INTERNISTA 2021 Tabela 1 Fármacos utilizados nas bradiarritmias B - 0.5 mg e.v., repetir até máx. 3 mg Atropina Exceto: BAV de grau elevado, transplante cardíaco ou risco de paragem sinusal paroxística. B - 1-2g e.v. Gluconato Ca2+ PC - 0,5-1 g/h B - 5-10 mg (50-150 mcg/kg) Glucagon PC - 2-5 mg/h B - 1 U/kg Insulina PC - 0.5 U/kg/h a 2-5 mg/h B - 40 mg de Ac Fab anti-digoxina Ac anti-digoxina neutraliza ~0.5 mg de digoxina. PC - 1.5 ml/h (1 mcg/min) inicial e titular até 15 Isoprenalina ml/h. Diluir 2 mg em 50 cc D5H (40 mcg/ml); Ampolas de 1 mg/5ml PC - 2 a 10 ml/h (2-10 mcg/min). Adrenalina Diluir 3 mg/50 ccSF ou D5H (60 mcg/ml) Dopamina PC - 2.5-10 mcg/min. PC - 240 mg e.v. ritmo lento Aminofilina Recomendado se complicação de EAM inferior, lesão medular ou transplante cardíaco). B: bólus; PC: perfusão contínua. (1) Causas reversíveis: enfarte agudo do miocárdio, fibrilhação auricular, desequilíbrios hidroelectroliticos, hipotiroidismo, medicamentosas,infeções e alterações metabólicas. (2) Em doentes com toxicidade medicamentosa e sintomas graves, a preparação para Pacing cardíaco deve ser simultânea ao tratamento farmacológico da toxicidade medicamentosa. (3) Se impossibilidade de pacing transcutâneo - pacing de percussão (aplicar murros rítmicos seriados 50-70 bpm com punho semicerrado lateralmente ao bordo inferior esquerdo do esterno). Sedoanalgesia prévia à colocação do pacemaker.  2 DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 53 Bradicardia Ondas P ≥ QRS Onda P ausente ou ondas P QRS QRS QRS P = QRS (BAV) rítmico arrítmico Bradicardia Com Sem PR largo Curto Largo sinusal ondas P ondas P Bradicardia Ritmo de Ritmo de sinusal BAV Relação Fibrilhação escape escape com 1º grau P - QRS auricular nodal ventricular ex- trassístoles Variável Fixa (alargamento (PR Ausente PR) constante) BAV BAV BAV 2º grau 2º grau 3º grau Tipo I Tipo II 54 O GUIA DO INTERNISTA 2021 2.4 Fibrilhação Auricular Introdução A fibrilhação auricular (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum. Associa-se a aumento da mortalidade e morbi- lidade, sobretudo por insuficiência cardíaca descompensada e acidente vascular cerebral (20 – 30% de todos os acidentes vas- culares cerebrais são devidos a FA). Classificação FA de novo: diagnosticada pela 1ª vez, independentemente da duração. FA paroxística: Autolimitada, na maioria dos casos num pe- ríodo de 48 horas. Alguns paroxismos podem manter-se até 7 dias. A FA cardiovertida < 7 dias deve ser considerada paroxís- tica. FA persistente: FA com duração superior a 7 dias e < 1 ano, incluindo episódios terminados por cardioversão após 7 ou mais dias. FA persistente de longa duração: FA contínua com duração ≥ 1 ano, desde que seja decidida uma estratégia de controlo de ritmo. FA permanente: duração ≥ 1 ano, quando é aceite pelo doente e pelo médico; e desta forma assumida estratégia de controlo de frequência.  2 DOENÇAS DO APARELHO CARDIOVASCULAR 55 Diagnóstico Manifestações clínicas: assintomática, palpitações, angina, tonturas, cansaço, dispneia de início ou agravamento recen- tes, acompanhados de pulso irregular. Eletrocardiograma: ausência de ondas P, ondas de fibrilhação (ondas f) que variam em morfologia; intervalos R-R irregula- res. Monitorização eletrocardiográfica prolongada: nos casos suspeitos em que não é possível documentar arritmia no ECG (monitores não invasivos ou registadores de eventos implan- tados). Análises: hemograma, glicemia, função renal e hepática, TSH, FT4. Ecocardiograma: importante para a estratégia terapêutica perceber se existe patologia cardíaca estrutural ou trombos na aurícula esquerda (o ecocardiograma transesofágico é o mais indicado para visualização