Appendicite Aiguë: Définitions et Généralités

Définition et Généralités

• L'appendicite aiguë est une inflammation aiguë de l'appendice vermiculaire.
• Elle constitue l'urgence abdominale la plus fréquente.
• Se rencontre chez les deux sexes et à tous les âges, avec une prédilection dans les trois premières décennies de la vie.
• Le diagnostic est clinique.
• Le polymorphisme clinique et l'absence de parallélisme anatomo-clinique rendent compte des difficultés diagnostics et de l'urgence thérapeutique.

Rappel Anatomique

• L'appendice s'implante au bord postéro-interne du caecum 2 à 3 cm en dessous de l'abouchement iléal
• Des variations de position existent dans 30% des cas, expliquant la situation parfois ectopique de l'appendice et la variété des tableaux cliniques observés.

Pathogenèse

• Le mécanisme le plus souvent responsable est l'obstruction de la lumière appendiculaire par un stercolithe, un corps étranger ou l'hyperplasie lymphoïde.
• L'obstruction n'est pas toujours retrouvée et l'on évoque alors une origine hématogène.

Anatomopathologie

• On distingue différents stades d'appendicite :
  • Appendicite catarrhale: hyperémie congestive avec hypervascularisation séreuse. Pas de réaction péritonéale.
  • Appendicite ulcéreuse: rougeur, turgescence, œdème, dépôts de fausses membranes, contenu purulent de la lumière. Ulcérations de la muqueuse. Réaction péritonéale de type séreux.
  • Appendicite abcédée: véritable abcès appendiculaire. L'appendice est énorme, induré, prêt à se rompre et contractant des adhérences avec les organes de voisinage.
  • Appendicite gangreneuse: plaques de sphacèles irrégulières, grisâtres ou verdâtres au voisinage de la pointe. Perforations fréquentes. Réaction péritonéale sous forme d'un exsudat louche, nauséabonde.

Étude Clinique: Forme Typique

Signes Fonctionnels

• Douleur: débute souvent dans la région épigastrique, se localise dans la fosse iliaque droite après quelques heures. Lancinante, continue, d'intensité variable.
• Vomissements: alimentaires puis bilieux, accompagnent la douleur.
• Troubles du transit: constipation fréquente. Diarrhées témoignant d'une forme toxique.

Signes Généraux

• Température: discrète élévation (38 à 38,5°C). Une température anormalement élevée (39,5 à 40°C) peut faire récuser le diagnostic.
• Pouls: accéléré.
• Langue: chargée, saburrale.

Signes Physiques

• Douleur provoquée à la palpation de la fosse iliaque droite (F.I.D): zone douloureuse.
• Défense pariétale: due à l'irritation de la séreuse péritonéale avec contracture des muscles pariétaux.
• Heel drop test: déclenche une douleur abdominale.
• Toucher rectal: réveille une douleur vive accentuée à droite.
• Signes accessoires:
  • Signe de BLOOMBERG: dépression brutale de la F.I.D entraînant une douleur vive.
  • Signe de ROWSING: palpation profonde de la fosse iliaque gauche entraînant une douleur de la FID.
  • Signe de JACOB: dépression de la fosse iliaque gauche entraînant une douleur dans la F.ID.
  • Signe de DRACHTER: douleur de la F.I.D obtenue par la percussion du talon droit.
  • Signe de MACKENZIE: hyperesthésie cutanée de la F.I.D.

Examens Complémentaires

• Numération-formule sanguine: hyperleucocytose avec polynucléose.
• Radiographie de l'abdomen sans préparation: peut montrer des signes indirects.
• Échographie: appendice pathologique si le diamètre est supérieur à 6-8 mm et une épaisseur pariétale supérieure à 3 mm.
• Scanner: recommandé en cas de persistance de doute diagnostique.

Formes Cliniques

Formes Évolutives

• Péritonite purulente généralisée: peut s'installer d'emblée ou après un intervalle libre (forme en deux temps).
• Péritonite putride: perforation d'un appendice gangrené.
• Péritonite localisée: plastron appendiculaire.
• Appendicite toxique: compliquant n'importe quelle forme anatomopathologique.

Diagnostic Différentiel

• Appendicite toxique: examen cytobactériologique des urines, radiographie de l'abdomen sans préparation.
• Maladies éruptives: phase d'incubation.
• Entérocolite aiguë, fièvre typhoïde
• Adénolymphite mésentérique.

Affections Gynécologiques

• Salpingite: leucorrhées, fièvre élevée, douleurs vives à la mobilisation utérine.
• Kyste de l'ovaire tordu ou rompu.
• Rupture d'un follicule ovarien droit.
• Grossesse extra-utérine: au stade de pré rupture.

Affections Chirurgicales

• Perforation d'ulcère gastro-duodénal.
• Cholécystite aiguë.
• Diverticule de Meckel compliqué
• Poussée de maladie de Crohn.

Traitement

• Utilisation de scores clinico-biologiques pour éviter les interventions inutiles.
• Geste à ne pas faire: lavements, calmants, vessies de glace chez l'enfant.
• Traitement chirurgical: appendicectomie.
• Appendicectomie coelioscopique.

Complications Postopératoires

• Abcès de paroi
• Abcès du Douglas.