Grzybice skóry, PDF

Grzybice skóry, błon śluzowych i przydatków Magdalena Boer Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych PUM  Etiologia ◼ Dermatofity z rodzaju: ▪ Trichophyton ▪ Epidermophyton ▪ Microsporum ◼ Grzyby drożdżopodobne: ▪ Candida ▪ Malassezia sp...

Grzybice skóry, błon śluzowych i przydatków Magdalena Boer Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych PUM  Etiologia ◼ Dermatofity z rodzaju: ▪ Trichophyton ▪ Epidermophyton ▪ Microsporum ◼ Grzyby drożdżopodobne: ▪ Candida ▪ Malassezia spp. ◼ Grzyby pleśniowe ▪ Scopulariopsis ▪ Aspergillus  Zakażenia dermatofitowe (grzybice właściwe) ◼ Grzybica skóry owłosionej głowy ▪ Powierzchowna: ▪ Drobnozarodnikowa ▪ Strzygąca powierzchowna ▪ Woszczynowa ▪ Głęboka: ▪ Strzygąca głęboka (kerion) ◼ Grzybica brody ◼ Grzybica stóp i dłoni ◼ Grzybica skóry gładkiej ◼ Grzybica pachwin ◼ Grzybica paznokci  Zakażenia grzybami drożdżopodobnymi (drożdżyce) ◼ Kandydoza błony śluzowej jamy ustnej ◼ Kandydoza błony śluzowej narządów płciowych ◼ Kandydoza skóry ◼ Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych ◼ Przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry ◼ Łupież pstry  Zakażenia grzybami pleśniowymi (pleśnice) ◼ Pleśnica paznokci Grzybica drobnozarodnikowa (Tinea microsporica) ◼ Etiologia: Microsporum canis (zoofilny – rezerwuar: koty, świnki morskie) i Microsporum audouinii (antropofilny) ◼ Epidemiologia: najczęściej dzieci ◼ Układ zarodników: zewnątrzwłosowy (ectothrix) Grzybica drobnozarodnikowa (Tinea microsporica) ◼ Obraz kliniczny: ▪ Ogniska z włosami ułamanymi 2-3 mm nad powierzchnią skóry, na równej wysokości, „obsypane piaskiem” ▪ Objawy stanu zapalnego: rumień i białoszarawe łuski na skórze głowy (większy odczyn zapalny przy zakażeniu M.canis – zoofilny, niż M.audouinii – antropofilny) ▪ Zielonkawa fluorescencja w świetle lampy Wooda Grzybica strzygąca powierzchowna (Tinea trichophytica) ◼ Etiologia: T. tonsurans i T. violaceum (antropofilne) ◼ Układ zarodników: wewnątrzwłosowy (endothrix) ◼ Obraz kliniczny: ▪ Włosy ułamane na różnej wysokości („nierówno przystrzyżone”) ▪ Brak objawów zapalnych na skórze  Grzybica woszczynowa (Tinea favosa) ◼ Etiologia: T. schoenleinii (antropofilny) ◼ Układ zarodników: typu favus – łańcuchy zarodników i przestrzenie powietrzne w łodydze włosa ◼ Obraz kliniczny: ▪ Zmatowienie włosów ▪ Przymieszkowe grudki i owalne tarczki woszczynowe, mocno przylegające do skóry ▪ Może prowadzić do bliznowacenia i trwałej utraty włosów ▪ Szarozielona fluorescencja w świetle Lampy Wooda  Grzybica strzygąca głęboka (Kerion) ◼ Etiologia: T. verrucosum i T. mentagrophytes var. granulosum (zoofilne) , rzadko – M. gypseum (geofilny) ◼ Obraz kliniczny: ▪ Duży guz zapalny (kerion celsi), pokryty licznymi krostami i strupami ▪ Samoistne wypadanie włosów ▪ Objawy ogólne: limfadenopatia, gorączka, bóle głowy, osłabiebie  Leczenie grzybic owłosionej skóry głowy ◼ Wywołanej przez Microsporum ▪ Ogólne: Gryzeofulwina – 20-25 mg/kg/d przez 6-12 tyg., ew. Terbinafina (250 mg/d) – 4-6 tyg. ▪ Flukonazol (50 mg/d) – 6-8 tyg. ▪ Itrakonazol (3-5 mg/kg/d) – 4-6 tyg. ▪ Miejscowe: depilacja, miejscowe preparaty p/grzybicze (kremy, płyny, szampony) ◼ Wywołanej przez Trichophyton ▪ Miejscowe p/zapalne i p/świądowe ▪ Ogólne: terapia wydłużona do 12-16 tyg. (bez gryzeofulwiny, dawkowanie j/w)  Grzybica brody (Tinea barbae) ◼ Etiologia:T. mentagrophytes i T. verrucosum (zoofilne) ◼ Epidemiologia: głównie mężczyźni ◼ Obraz kliniczny: głęboki naciek zapalny, pokryty krostami i strupami na skórze owłosionej twarzy, włosy łatwo wypadają ◼ Objawy ogólne: limfadenopatia  Grzybica brody (Tinea barbae) ◼ Leczenie: ▪ Miejscowe: preparaty azolowe (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol) i alliloaminowe (terbinafina, naftifina) ▪ Ogólne: terbinafina (250 mg/d przez 4 tyg.), itrakonazol (2 x 200 mg/d przez 7 dni) ▪ Depilacja zarostu  Grzybica dłoni i stóp (Tinea pedum et manum) ◼ Etiologia: antropofilne - T. mentagrophytes (stopy i przestrzenie międzypalcowe) i T. rubrum (stopy, dłonie i przestrzenie m-p) ◼ Czynniki ryzyka: publiczne prysznice, baseny ◼ Postaci kliniczne grzybicy stóp (obustronne): ▪ Międzypalcowa – zmiany złuszczająco-rumieniowe typowo w III i IV przestrzeni m-p, świąd ▪ Złuszczająca – zmiany rumieniowe pokryte drobną łuską (podeszwy) ▪ Potnicowa – pęcherzyki na podłożu rumieniowym, świąd (podeszwy)  Grzybica dłoni i stóp (Tinea pedum et manum) ◼ Grzybica dłoni często współistnieje z grzybicą stóp („zespół dwóch stóp i jednej ręki”) ◼ Postaci kliniczne grzybicy dłoni (jednostronna): ▪ Rogowaciejąca – zmiany złuszczające w przebiegu linii papilarnych, z tworzeniem grubej warstwy rogowej, szczelin, rozpadlin ▪ Dyshydrotyczna – pęcherzyki na podłożu rumieniowym w obrębie bocznych powierzchni palców  Grzybica dłoni i stóp (Tinea pedum et manum) ◼ Leczenie: ▪ Miejscowe: alliloaminy (terbinafina) i cyklopiroks ▪ Ogólne (tylko przy niepowodzeniu leczenia miejscowego): ▪ Itrakonazol (100 mg/d – 14 dni lub 1 puls 2 x 200 mg/d) ▪ Terbinafina (250 mg/d – 4-6 tyg.) ▪ Flukonazol (50 mg/d – 2-7 tyg.) ▪ Dezynfekcja obuwia, skarpet, rękawiczek,ręczników (10% formalina)  Grzybica skóry gładkiej (Tinea cutis glabrae) ◼ Etiologia: wszystkie rodzaje dermatofitów ◼ Objawy kliniczne: ▪ Dermatofity antropofilne: powierzchowne ogniska rumieniowo-złuszczające z centralnym przejaśnieniem i rumieniem, grudkami, pęcherzykami na obwodzie („aktywny brzeg”), świąd skóry ▪ Infekcja zoofilnym gatunkiem T. mentagrophytes: naciek zapalny z obecnością krost i strupów ◼ Lokalizacja: najczęściej skóra odsłonięta ◼ Leczenie: miejscowe (wyjątek – dermatofity zoofilne)  Grzybica pachwin (Tinea inguinalis) ◼ Etiologia: E. flocossum ,T. rubrum, T.mentagrophytes ◼ Lokalizacja: pachwiny, wewnętrzna powierzchnia ud, zewnętrzne narządy płciowe ◼ Objawy kliniczne: ogniska rumieniowo-złuszczające z centralnym przejaśnieniem i rumieniem, grudkami, pęcherzykami na obwodzie („aktywny brzeg”), pieczenie skóry ◼ Leczenie: miejscowe Zakażenia grzybicze paznokci ◼ Grzybica dermatofitowa paznokci ▪ Dystalna i boczna podpłytkowa ▪ Proksymalna podpłytkowa ▪ Wenątrzpłytkowa ▪ Biała powierzchowna ▪ Całkowita dystroficzna ◼ Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych ◼ Pleśnica paznokci  Grzybica dermatofitowa paznokci (tinea dermatophytica unguium) ◼ Etiologia: dermatofity antropofilne, najczęściej Trichophyton rubrum (70%), Trichophyton mentagrophytes (20%) ◼ Lokalizacja: częściej paznokcie stóp (I i V palec) – wolniejszy wzrost paznokci ◼ Epidemiologia: częściej starsi mężczyźni, z niższym wykształceniem oraz grupy zawodowe: sportowcy, górnicy, żołnierze  Grzybica dermatofitowa paznokci (tinea dermatophytica unguium) ◼ Czynniki ryzyka: zaburzenia krążenia w naczyniach obwodowych, ciasne obuwie, obniżona odporność, cukrzyca ◼ Etiopatogeneza: ▪ Enzymatyczny rozkład keratyny miękkiej warstwy łożyskowej płytki – nici grzyba drążą tunele między komórkami paznokcia, tworząc białe poprzeczne smugi (pod lupą – tzw. siatka poprzeczna Alkiewicza – od strony wolnego brzegu paznokcia lub siatka gałązkowata – od strony eponychium)  Grzybica dermatofitowa paznokci (tinea dermatophytica unguium) ◼ Etiopatogeneza: ▪ W przypadku dużej aktywności enzymatycznej grzybów – wykruszanie się płytki od strony wolnego brzegu, rogowacenie podpaznokciowe oraz onycholiza (oddzielanie się płytki od łożyska) Dystalna i boczna podpłytkowa grzybica paznokci (distal and lateral subungual onychomycosis - DLSO) ▪ Najczęstsza postać ▪ Dermatofit wnika pod wolnym lub bocznym brzegiem płytki ▪ Obraz kliniczny: białożółta ,matowa, krucha płytka, kruszy się od strony wolnego brzegu, rogowacenie podpaznokciowe, onycholiza Proksymalna podpłytkowa grzybica paznokci (proximal subungual onychomycosis – PSO) ▪ Dermatofit wnika od strony wału ▪ Czynniki ryzyka: usuwanie eponychium ▪ Obraz kliniczny: białe zabarwienie proksymalnej części płytki, rogowacenie podpaznokciowe  Wewnątrzpłytkowa grzybica paznokci (endonyx onychomycosis – EO) ▪ Dermatofit wnika od strony wału ▪ Czynniki ryzyka: usuwanie eponychium ▪ Obraz kliniczny: białe zabarwienie płytek Biała powierzchowna grzybica paznokci (white superficial onychomycosis - WSO) ▪ Dermatofit wnika od powierzchni grzbietowej płytki ▪ Obraz kliniczny: zlewające się, białe plamy na powierzchni paznokcia  Całkowita dystroficzna grzybica paznokci (total dystrophic onychomycosis - TDO) ◼ Dermatofity niszczą całkowicie płytkę i zakażają nowo wyrastającą ◼ Znajdują się głęboko w korzeniu paznokcia i masach rogowych łożyska  Leczenie grzybic dermatofitowych paznokci ◼ Ogólne: ▪ Terbinafina (Lamisil): 250 mg/d – 6-12 tyg. ▪ Itrakonazol (Orungal): terapia pulsowa – 2x200 mg/d przez tydzień 1 x w miesiącu (2-3 pulsy) W razie niepowodzenia: hodowla po 6.miesiącu i leczenie drugim lekiem, ew. zdjęcie płytki. ◼ Miejscowe: ▪ Cyklopiroks (Batrafen) ▪ Amolorfina (Loceryl) ▪ Bifonazol +40% mocznik  Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych (candidosis unguium) ◼ Etiologia: rodzaj Candida (C.albicans w 50% przypadków) (wnika pod obrąbek (eponychium), szerzy się w „miękkich” strukturach narządu paznokciowego) ◼ Epidemiologia: częściej kobiety z zaburzeniami krążenia w naczyniach obwodowych, obniżeniem odporności ◼ Czynniki ryzyka: prace domowe, wymagające moczenia rąk, przemysł spożywczy, dentyści  Drożdżyca paznokci i wałów paznokciowych (candidosis unguium) ◼ Przebieg: z objawami zapalnymi macierzy ◼ Lokalizacja: najczęściej paznokcie rąk ◼ Obraz kliniczny: ▪ bolesne zaczerwienienie i obrzęk wałów paznokciowych z wydzieliną ropną wydobywającą się spod wału przy ucisku ▪ poprzeczne, krótkie pobruzdowania pogrubiałaych płytek (bruzdy Beau’a) – „falistość” płytek ▪ pogrubienie, szarożółtawe zabarwienie płytek, czasem onycholiza Leczenie drożdżycy paznokci ◼ Ogólne: itrakonazol, flukonazol (50 mg/d – 6-9 miesięcy), ketokonazol (200 mg/d – 6-12 miesięcy) ◼ Miejscowe: ew. usunięcie płytki Pleśnica paznokci (Akaulioza paznokci, Acauliosis unguium) ◼ Etiologia: Scopulariopsis brevicaulis (wnika pod płytkę od strony wolnego brzegu paznokcia) ◼ Epidemiologia: częściej kobiety i osoby w starszym wieku z zaburzeniami naczyniowymi w kończynach dolnych, uszkodzeniem aparatu kostno-stawowego lub obniżeniem odporności, czasem - wtórnie po urazie płytki Pleśnica paznokci (Akaulioza paznokci, Acauliosis unguium) ◼ Przebieg: przewlekły, bez objawów zapalnych ◼ Czynniki ryzyka: wilgotne obuwie ◼ Lokalizacja: najczęściej paluchy, nigdy – paznokcie rąk ◼ Obraz kliniczny (zajmuje łożysko, nie obejmuje płytki): ▪ białożółtawe, podłużne pasma przeświecające przez nienaruszoną płytkę paznokciową ▪ kruche masy rogowe pod paznokciem Leczenie pleśnicy paznokci ◼ Ogólne: itrakonazol (terapia pulsowa) ◼ Miejscowe: borowanie wiertłem dentystycznym ◼ Dodatkowe: leki naczyniowe Kandydoza błony śluzowej jamy ustnej (Stomatitis candidamycetica) ◼ Etiologia: najczęściej C.albicans ◼ Epidemiologia: najczęściej niemowlęta z OIOM, dorośli z obniżeniem odporności, chorzy z cukrzycą, noszenie protez stomatologicznych ◼ Postaci kliniczne - ostre: ▪ Rzekomobłoniasta: białe, łatwo usuwalne naloty na śluzówkach i żywoczerwone ogniska pod nimi ▪ Zanikowa: wygładzenie i zaczerwienie śluzówek , duża bolesność  Kandydoza błony śluzowej jamy ustnej (Stomatitis candidamycetica) ◼ Postaci kliniczne – przewlekłe: ▪ Rozrostowa: spoiste, białe blaszki otoczone rumieniem, nie dające się usunąć ▪ Zanikowa: jak postać ostra, ale objawy mniej nasilone ◼ Może towarzyszyć zapalenie kącików ust (zajady) oraz zapalenie warg ◼ Leczenie: ▪ Miejscowe: mikonazol, nystatyna ▪ Ogólne (przy nieskuteczności w/w): flukonazol (100 mg/d – 7-14 dni), itrakonazol (100-200 mg/d -14 dni) ▪ Profilaktyka: flukonazol (150 mg/tydz.) – pacjenci z HIV  Kandydoza błony śluzowej narządów płciowych (Vulvitis et vulvovaginitis, balanitis et balanoposthitis candidamycetica) ◼ Etiologia: ▪ C.albicans (85%), ▪ C.glabrata (5-10%), ▪ C.krusei (1-3 %) ◼ Epidemiologia: głównie kobiety ◼ Objawy kliniczne: zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej, białe naloty, upławy, świąd  Kandydoza błony śluzowej narządów płciowych (Vulvitis et vulvovaginitis, balanitis et balanoposthitis candidamycetica) ◼ Leczenie: ▪ Miejscowe (globulki, kremy): azole (klotrimazol, ekonazol, mikonazol), antybiotyki polienowe (nystatyna, natamycyna) ▪ Ogólne (przy braku skuteczności w/w) - jednorazowo: flukonazol - 150 mg, itrakonazol – 2 x 200 mg ▪ Leczenie profilaktyczne nawrotów: flukonazol - 150 mg/tydz. przez 6 mies.  Kandydoza skóry (Infectio candidamycetica cutis) ◼ Etiologia: najczęściej C. albicans ◼ Postaci kliniczne: ▪ Drożdżyca wyprzeniowa fałdów: rumienie pokryte grudkami i krostami, maceracja, sączenie, wykwity satelitarne – na obwodzie zmian ▪ Wyprzenie drożdżakowate nadżerkowe międzypalcowe: maceracja, pękanie naskórka ▪ Pieluszkowe zapalenie skóry niemowląt: rumień, krosty, pęcherzyki, wykwity satelitarne ◼ Leczenie: miejscowe preparaty azolowe, antybiotyki polienowe  Łupież pstry (Pityriasis versicolor) ◼ Etiologia: grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia (rezerwuar: skóra owłosiona głowy) ◼ Epidemiologia: nastolatki, młodzi dorośli ◼ Lokalizacja: górna część tułowia, ramiona, kark ◼ Objawy kliniczne: żółtobrunatne plamy, ostro odgraniczone od otoczenia, pokryte drobną łuską, zejściowo przekształcające się w odbarwienia  Łupież pstry (Pityriasis versicolor) ◼ Leczenie: ▪ Miejscowe: szampony z cyklopiroksolaminą, ketokonazolem, pityronianem cynku, miejscowo preparaty azolowe, allilaminy, cyklopiroks ▪ Ogólne (przy zajęciu dużych powierzchni): ▪ ketokonazol (200 mg/d - 14 dni) ▪ Itrakonazol (200 mg/d – 7 dni) ▪ Flukonazol (300 mg/tydz. – 2-4 tyg.)  Diagnostyka grzybic ◼ Badanie w świetle lampy Wooda - fluorescencja ▪ Łupież pstry – ceglasta/żółtawa ▪ Mikrosporiaza skóry owłosionej głowy – zielonkawa ▪ Grzybica woszczynowa - matowozielona ◼ Badanie bezpośrednie z 20% KOH i 40% DMSO – ocena obecności nici grzybów ◼ Hodowla: ▪ Podłoże Sabourauda – dla dermatofitów (3-4 tyg.), drożdży (24-48 godzin) i pleśni (7-14 dni) ▪ Podłoże Sabourauda z chloramfenikolem i aktidionem (selektywne) – dla dermatofitów  Diagnostyka grzybic ◼ Podłoża dodatkowe: ▪ DTM (dermatophyte test medium) – rozróżninie dermatofitów od innych grzybów ▪ Pożywka Christensena z mocznikiem – dla T.mentagrophytes (czerwony) ▪ Agar ryżowy/ podłoże Nickersona-Mańkowskiego – identyfikacja C.albicans ▪ Podłoże Czapek-Doxa i maltozowe – dla pleśni  Diagnostyka grzybic ◼ Mikrohodowle szkiełkowe – materiał z mikrohodowli pozwala na ocenę mikroskopową makro- i mikrokonidiów oraz szczątkowych owocników