Gesundheitspsychologie Folien Zusammenfassung PDF

Was ist Gesundheitspsychologie? Annäherungen an eine Definition Psychologie – (Empirische) Wissenschaft vom Erleben und Verhalten des Menschen. Gesundheitspsychologie – ist die Wissenschaft vom Erleben und Verhalten des Menschen im Zusammenhang m...

Was ist Gesundheitspsychologie? Annäherungen an eine Definition Psychologie – (Empirische) Wissenschaft vom Erleben und Verhalten des Menschen. Gesundheitspsychologie – ist die Wissenschaft vom Erleben und Verhalten des Menschen im Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit. – Dabei stehen vor allem riskante und präventive Verhaltensweisen, psychische und soziale Einflussgrößen sowie deren Wechselwirkung auf körperliche Erkrankungen und Behinderungen im Mittelpunkt. (Renneberg & Hammelstein, 2006, S.1) 10 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Was ist Gesundheitspsychologie? Rolle als angewandte Wissenschaft Gesundheitspsychologie als angewandte Wissenschaft „Anwendungsfach“ der Psychologie Viele Modelle und Theorien entstammen den psychol. Grundlagenfächern (Sozialpsychologie, Allgemeine Psychologie, Biopsychologie etc.) Der Großteil der gesundheitspsychologischen Forschung selbst hat einen Anwendungsbezug (Angewandte Gesundheitspsychologie) Forschung im angewandten Bereich soll helfen, „ein reales Problem zu lösen“ (Kanning et al, 2007; zit n. Brinkmann, 2014, S.21) 12 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Bezug zu Public Health Einordnung im Vergleich zur Medizin Präventive Orientierung, aktive Rolle des Individuums bei Erhaltung und Förderung der Gesundheit Gesundheitspsychologie Public Health Individuums-orientiert Biopsychosoziales Modell Bevölkerungsgruppen-orientiert Interne Verhaltensregulation Freiwillig Salutogenese Externe Verhaltensregulation akzeptierte Maßnahmen „Zwangsmaßnahmen“ Gesundheitsrelevantes Verhalten Versorgungsangebote Verhaltensprävention Erheblicher Anteil der Verhältnisprävention Morbidität und Mortalität westlicher Nationen ist lebensstil-bezogen oder gar lebensstilbedingt Medizin „Adding years to life“ Biomedizinisches Modell Kurative Orientierung, passivere Rolle des Individuums in Bezug auf die eigene Gesundheit 15 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Relevanz der Gesundheitspsychologie Entwicklung moderner Gesundheitsprobleme Früher: Akute Infektionskrankheiten (Tuberkulose, Pocken, Cholera, Diphterie) Heute: „Noncommunicable Diseases“ (NCDs) – Nicht durch akuten infektiösen Prozess verursacht – Verursachen Tod, Dysfunktion, eingeschränkte Lebensqualität – Entwickeln sich über relativ langen Zeitraum, zunächst ohne Symptome zu verursachen  Zivilisationskrankheiten Quelle: http://demography.cpc.unc.edu/2014/06/16/mortality-and-cause-of-death-1900-v-2010/ 18 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Relevanz der Gesundheitspsychologie Noncommunicable Diseases (NCDs) Klassische NCDs: Hypertonie Kardiovaskuläre Erkrankungen Koronare Krebserkrankungen Herzerkrankungen Chronische respiratorische Erkrankungen Herzinsuffizienz Diabetes Schlaganfall Fakten: NCDs sind heute Haupttodesursache weltweit. Jährlich sterben 15 Millionen Menschen zwischen 30 und 69 Jahren vorzeitig an NCDs. 80% der frühzeitigen Tode durch Herzkrankheiten, Schlaganfall und Diabetes könnten verhindert werden. (RKI, Stand 2021). https://www.rki.de/DE/Content/Institut/Internationales/NCD/NCD_node.html 20 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Zivilisationskrankheiten als Todesursache Risikofaktoren für NCDs Risikofaktoren für NCDs – Genetik – Umwelt …sowie deren Interaktion – Verhalten Gesundheits- bezogenes Verhalten Rauchen / Tabakkonsum Ungesunde Ernährung Mangelnde körperliche Aktivität 22 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Gesundheit in der Gesundheitspsychologie Perspektive des Fachs auf Gesundheit „Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts.“ Arthur Schopenhauer Gesundheit ist die Gesundheit ist ein positiver funktioneller Gesamtzustand im Abwesenheit von Sinne eines dynamischen Krankheit. biopsychologischen Gleichgewichtszustandes, der erhalten bzw. immer wieder neu hergestellt werden muss. (WHO, 2003) „Negativer Gesundheitsbegriff“ „Positiver Gesundheitsbegriff“ Biomedizinisches Modell Biopsychosoziales Modell 25 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Das Biopsychosoziale Modell Kernnahmen Es existiert ein stetiges Wechselspiel zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Einflüssen bei der Entstehung von Krankheiten. Person Umwelt Biologie Psychologie Organe Emotion Soziale Systeme Kognition Physiologie Motivation Gesellschaft Genetik Verhalten Gemeinschaft Familie George L. Engel (1977, 1980) 26 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Das Biopsychosoziale Modell Kernnahmen Ganzheitliches Verständnis von Gesundheit und Krankheit Prozesse auf unterschiedlichen Ebenen werden betrachtet Mensch als biopsychosoziale Einheit Gesundheit und Krankheit als Endpunkte eines Kontinuums Das biopsychosoziale Modell ist grundlegend für die Gesundheitspsychologie! 27 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Salutogenese „Verwandte“ des biopsychosozialen Modells Aaron Antonovsky (1979): Konzept der Salutogenese „Salutogenese“ (lat. Salus  Unverletztheit, Heil; griech. Genese  Entstehung) Erklärt das Entstehen und Aufrechterhalten des Gesundseins. Orientiert sich an gesundheitsförderlichen („salutogenen“) Kräften im Kontrast zu pathogenen Kräften. 28 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Salutogenese „Verwandte“ des biopsychosozialen Modells Individuelle Bewältigungsmuster bzgl. Stressoren stehen im Fokus. Externe und personale Faktoren (Ressourcen), die potenziell Gesundheit erhalten und Stress und Krankheit Widerstand leisten von Bedeutung. Das Salutogenese Modell gilt als „bestentwickelter“ Ansatz zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit! (Brinkmann, 2014, S. 34). 29 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Gesundheit in der Gesundheitspsychologie Zusammenfassung Gesundheitspsychologie basiert auf dem biopsychosozialen Gesundheitsmodell (Mensch als biopsychosoziale Einheit) Das Konzept der Salutogenese ist eine wichtige Grundlage für die Bemühungen der Gesundheitspsychologie. Kognitionen, Emotionen, Motivation, Persönlichkeit und soziale Faktoren im Rahmen des Gesundheitsbezogenen Verhaltens sind dabei von besonderer Relevanz. 30 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Gesundheitsbezogenes Verhalten Definition & Abgrenzung Gesundheitsbezogenes Verhalten: Jegliches Verhalten, das in einer positiven oder negativen Beziehung zur Gesundheit steht. (Carmody, 1997, zit n. Brinkmann, 2014, S.41) Gesundheitsverhalten: „Unter Gesundheitsverhalten versteht man eine präventive Lebensweise, die Schäden fernhält, die Fitness fördert und somit auch die Lebenserwartung verlängern kann. Körperliche Aktivität, präventive Ernährung, Kondombenutzung bei neuen Sexualpartnern, Anlegen von Sicherheitsgurten und Zahnpflege sind Beispiele dafür. Risikoverhaltensweisen wie Rauchen, Alkohol- und Drogenkonsum oder rücksichtsloses Autofahren, sind das Gegenteil davon.“ (Schwarzer, 2004, S. 3) 37 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Modelle des gesundheitsbezogenen Verhaltens Gründe für ihre Nutzung Gesundheitsbezogenes Verhalten wird durch komplexe psychische Vorgänge bedingt! Modelle des Gesundheitsverhaltens beschäftigen sich mit dem Zusammenspiel verhaltensbestimmender Faktoren, möchte diese erklären und Erkenntnisse darüber zur Förderung von Gesundheit einsetzen. (Brinkmann, 2014, S. 54) „Wer die Praxis übt, ohne sich vorher mit der Theorie beschäftigt zu haben, gleicht einem Steuermann, der sein Schiff ohne Kompass und Steuer besteigt und nicht weiß, wohin er fährt.“ (Leonardo da Vinci) 41 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Modelle des gesundheitsbezogenen Verhaltens Ziele gesundheitspsychologischer Modelle Ziele der Modelle  Fragen beantworten! – Wie kann die Ausübung von Gesundheitsverhalten erklärt werden? (Forschung) – Warum ändern Personen ihr Verhalten (nicht) in Richtung gesünderen Verhaltens? – Welche Faktoren können für Interventionen zur Verhaltensänderung genutzt werden? – Wieso reagieren verschiedene Personen auf identische Interventionen unterschiedlich? Nutzen in der Forschung (Prüfen von Hypothesen, Vorhersage von Verhalten) Nutzen in der individuellen Anwendung (Beratung, praktische Interventionen) 42 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Modelle des gesundheitsbezogenen Verhaltens Exkurs: Korrelative Forschung & Modelle Korrelative Studien Korrelative Studien und Analysen bilden das statistische Fundament vieler Studien zu Modellen des gesundheitsbezogenen Verhaltens. Korrelationen prüfen die Stärke und Art des (statistischen) Zusammenhangs zwischen zwei oder mehreren Variablen / Faktoren (z.B. Persönlichkeit & Suchtverhalten). Korrelationskoeffizienten sind standardisierte Maßzahlen und können Werte zwischen -1 und 1 annehmen. Ein positiver Wert gibt einen positiven Zusammenhang an (je mehr, desto mehr), ein negativer Wert gibt einen negativen Zusammenhang an (je mehr, desto weniger). Abb.: Myers (2014), S. 31 Je näher der Wert an 1 oder -1 liegt, desto stärker ist der (positive oder negative) Zusammenhang, je näher der Wert an 0 liegt, desto schwächer ist der Zusammenhang! Achtung: Korrelation ≠ Kausalität !!! 44 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Modelle des Gesundheitsverhaltens Stellenwert in der Gesundheitspsychologie Die Gesundheitspsychologie entspringt (wie einige ihrer Modelle) historisch vor allem aus der Sozial- und Motivationspsychologie (im Gegensatz zu verwandten Disziplinen, wie Verhaltensmedizin, Psychosomatik, Klinische Psychologie etc.). Sie ist dadurch stark von der Verwendung von Modellen und Theorien geprägt! Einige ihrer wichtigsten Modelle (z.B. Theory of Reasoned Action / Planned Behavior, Sozial- kognitives Modell nach Bandura) entstammen direkt der Motivations- und Sozialpsychologie. Andere Modelle bauen auf motivations- und sozialpsychologischen Phänomenen und Erkenntnissen auf.  Modelle des Gesundheitsverhaltens sind Kernkonstrukte der gesundheitspsychologischen Forschung und Praxis! 47 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Zwei Arten von Modellen Kontinuierliche Modelle Kontinuierliche Modelle: – Personen befinden sich auf einem Kontinuum der Verhaltenswahrscheinlichkeit. – Je stärker die Komponenten des Modells ausgeprägt sind, desto wahrscheinlicher wird die Veränderung 100 %  algorithmische Verknüpfung, z.B. über Regression zur Vorhersage von Verhalten. Wahrscheinlichkeit der Verhaltensänderung – Modellkomponenten beschreiben z.B. kognitive, affektive und motivationale Faktoren. Variable 4 – Für alle Personen werden die gleichen Konstrukte als 50 % Variable 1 gleich wichtig für eine Verhaltensänderung erachtet. Variable 3 Variable 2 Kognitive / affektive / motivationale Faktoren 0% Verhalten nicht vorhanden Verhalten vorhanden  Identische Interventionen 50 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Zwei Arten von Modellen Kontinuierliche Modelle Anwendungsbeispiel Modellannahme: Für alle Personen entscheiden gleichermaßen die Faktoren der Einstellungen und der subjektiv wahrgenommenen Normen, ob sie die Intention entwickeln, zu rauchen oder nicht! Einstellungen r =.50 r =.48 Intention zu Rauchen rauchen Normen r =.35 51 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Zwei Arten von Modellen Stadienmodelle (Dynamische) Stadienmodelle (auch: Stufenmodelle): – Fokus auf Prozess der Verhaltensänderung über die Zeit – Differenzieren qualitativ unterschiedliche Stadien, die ein Individuum bis zur Verhaltensänderung durchläuft  Diskontinuitätsannahme – Jedes Stadium bedingt ein separates Vorhersagemodell Phasen der Verhaltensänderung – Individuen, die sich in unterschiedlichen Stadien befinden müssen unterschiedlich zur Verhaltensänderung motiviert werden Variable 6  stadienspezifische, maßgeschneiderte Interventionen. Variable 4 Stadium 3 Variable 5 Verhalten vorhanden Stadium 2 Variable 1 Variable 3 Stadium 1 Variable 2 Verhalten nicht vorhanden  Maßgeschneiderte Interventionen 52 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Zwei Arten von Modellen Stadienmodelle Anwendungsbeispiel Modellannahme: Für verschiedene Personen können verschiedene Faktoren ihr Verhalten beeinflussen, je nachdem, in welchem Stadium sie sich aktuell befinden! Jens hat noch nie darüber nachgedacht, Mia möchte gern mit dem Rauchen mit dem Rauchen aufzuhören. aufhören, schafft es aber bisher nicht. Risiko- Selbstwirk- wahrnehmung samkeit Rauchen Rauchen Kosten-Nutzen- Handlungs- Abwägung kontrolle 53 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Sozial-kognitives Modell nach Bandura Selbstwirksamkeit Selbstwirksamkeit Eine der wichtigsten Modellkomponenten in verschiedenen aktuellen Modellen des gesundheitsbezogenen Verhaltens ist die Selbstwirksamkeit (Synonyme: „Selbstwirksamkeitserwartung“; „Subjektive Kompetenzerwartung“) Konstrukt der Selbstwirksamkeit in den 60er/70er Jahren maßgeblich geprägt durch Albert Bandura. „Selbstwirksamkeit[serwartung] wird definiert als die subjektive Gewissheit, neue oder schwierige Anforderungssituationen aufgrund eigener Kompetenz bewältigen zu können.“ (Schwarzer, 2004, S.12) 55 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Sozial-kognitives Modell nach Bandura Modell nach Bandura - Selbstwirksamkeit Selbstwirksamkeit in der Sozial-kognitiven Theorie nach Bandura (1977;1986;1997) Handlungs-Ergebnis- Erwartungen Selbstwirksamkeit Ziele Verhalten Soziostrukturelle Faktoren Abb. nach Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 28 56 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Sozial-kognitives Modell nach Bandura Einflussfaktoren auf die Selbstwirksamkeit Selbstwirksamkeit Erfolgreiche Stellvertretende Symbolische Emotionale Umsetzung Erfahrung Erfahrung Erregung Modelllernen: z.B. Mündliche z.B. Körperliche Eigenes erfolgreiches Beobachtung von Informationen / Symptome (Herzklopfen) Verhalten, das internal Verhalten anderer Überredung vor einer attribuiert wird. Personen in „Du schaffst das!“ Handlungsausführung. vergleichbarer Situation Wichtigster Faktor zum Aufbau von Selbstwirksamkeit Abb. nach Brinkmann, 2014, S. 81 58 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Sozial-kognitives Modell nach Bandura Bedeutung / Bewertung in der Gesundheitspsychologie Selbstwirksamkeit als Grundvoraussetzung für das Annehmen von Herausforderungen und Ausdauer beim Verfolgen von anspruchsvollen Zielen. Selbstwirksamkeit als Grundlage für kompetente Selbstregulation  gilt auch für gesundheitsbezogenes Verhalten! Conn (1997): Zusammenhang Selbstwirksamkeit und Gesundheitsverhalten: – Physische Aktivität: r =.56 – Ernährung: r =.54 – Stressbewältigung: r =.39 60 von 63 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Zwei Arten von Modellen Kontinuierliche vs. Stadienmodelle In der Gesundheitspsychologie werden im Kontinuierliche Modelle Stadienmodelle Wesentlichen zwei Arten von Modellen Health Belief Model Transtheoretical Model unterschieden, um gesundheitsbezogenes (Rosenstock, 1966) (Di Clemente & Prochaska, 1982) Verhalten zu beschreiben, erklären und Protection Motivation Theory Precaution Adoption Process verändern: (Rogers, 1975; 1983) Model (Weinstein, 1988) Theory of Reasoned Action / – Kontinuierliche Modelle Theory of Planned Behavior (Fishbein & Ajzen, 1975 / Ajzen, 1985; 1991; 2002) – (Dynamische) Stadienmodelle Sozial-kognitive Theorie (Bandura, 1977; 1997) Hybrid Modell: Health Action Process Approach (Schwarzer, 1992; 2008) 4 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Belief-Model Geschichte und Komponenten Rosenstock (1966): Eines der ersten psychologischen Modelle um gesundheitsbezogenes Verhalten zu erklären und Vorherzusagen. Geht von rationaler Bestimmung menschlichen Handelns aus. Wesentliche Faktoren für das Gesundheitsverhalten: – Verletzlichkeit bzw. subjektive Vulnerabilität Grad der wahr- genommenen – Schweregrad von Symptomen Bedrohung – Kosten / Barrieren des Gesundheitsverhaltens Wahrgenommene – Nutzen des Gesundheitsverhaltens Wirksamkeit des Verhaltens – [Handlungsanstöße / Hinweisreize (extern / intern)] 6 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Belief-Model Modelldarstellung und Zusammenhänge Wahrgenommene Gesundheitsbedrohung Vulnerabilität Schweregrad Demografische Variablen Wahrgenommene Wirksamkeit des Verhalten Gesundheitsverhaltens Nutzen des Gesundheitsverhaltens Hinweisreize Psychologische Kosten / Barrieren des Charakteristiken Gesundheitsverhaltens Gesundheitsmotivation Abb. nach Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 32 7 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Belief-Model Beispiel – Erklärung von Impfbereitschaft Kann man mit dem HBM vorhersagen, ob Menschen bereit sind, sich gegen Covid-19 impfen zu lassen? Variable Beispiele Vulnerabilität Einschätzung der persönlichen Gefahr durch Vorerkrankungen. Einschätzung des eigenen Infektionsrisikos. Schweregrad Erwartung von Komplikationen bei Covid-Infektion. Erwartung von Long-Covid-Effekten. Nutzen Wahrgenommene Wirksamkeit der Impfung. Wahrgenommener Schutz vor Infektion / schwerer Erkrankung. Kosten / Barrieren Angst vor Arbeitsausfall durch Impf-Nebenwirkungen. Erwarteter Zeitaufwand durch die Impfung. Gesundheitsmotivation Allgemeines Gesundheitsbewusstsein. Hinweisreize Wahrgenommene Aufforderungen durch Impfkampagnen. Vorschlag der Impfung durch den Hausarzt. 8 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Belief-Model Kritik Welche Kombination der einzelnen Faktoren zur Vorhersage von Verhalten? Rolle der Gesundheitsmotivation/Hinweisreize kaum untersucht. Modellkomponenten häufig separat untersucht. Mensch als ausschließlich rational handelndes Wesen? Direkter Weg von wahrgenommener Bedrohung und Wirksamkeit auf Verhalten? Intention / Selbstwirksamkeit? Soziale Einflüsse? Fazit: Auch wenn das Modell auch heute noch Forschung anregt, wird es insgesamt als eher veraltet und vorwiegend historisch bedeutsam betrachtet bzw. nur modifiziert verwendet! 10 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Protection-Motivation-Theory Geschichte / Hintergrund Rogers (1975; 1983) Ursprünglich im Rahmen der Untersuchung von Furchtappellen entwickelt. In revidierter Version nicht mehr auf Furchtappelle als Informationsquelle beschränkt. Wie HBM im Kern ein Kosten-Nutzen-Modell. 11 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Protection-Motivation-Theory Modelldarstellung und Zusammenhänge Bedrohungseinschätzung Belohnung (intrinsisch Schweregrad und extrinsisch) Informationsquellen Vulnerabilität Verhalten: Schutz- Adaptives oder motivation Bewältigungseinschätzung maladaptives (Intention) Coping Handlungswirksamkeit Handlungskosten Selbstwirksamkeit In der Forschung verwendete Kernkomponenten Abb: Rogers, 1983, in Anlehn. an Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 42 12 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Protection-Motivation-Theory Kritik Keine klare Aussage, wie Bedrohungseinschätzung und Einschätzung der Bewältigungsmöglichkeiten zu kombinieren sind, um Schutzmotivation vorherzusagen. Empirisch: Selbstwirksamkeit als bester Prädiktor für die Schutzmotivation. Häufig nur Schutzmotivation/Intention als abhängige Variable, nicht das Verhalten. Querschnittdesigns überwiegen (v.a. im Bereich körperliche Aktivität) Theorie ist sehr komplex, schwer zu überprüfen POSITIV: Berücksichtigt Selbstwirksamkeit 14 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Theory of Planned Behaviour Geschichte / Hintergrund Ajzen (1985; 1991; 2002) Vorgänger: „Theory of Reasoned Action“ (Fishbein & Ajzen, 1975) Ursprünglich eine sozialpsychologische Theorie zur Vorhersage von Verhalten. Anstoß: Einstellungen sagten tatsächliches Verhalten nur unzureichend vorher  welche (vermittelnden) Variablen haben einen zusätzlichen Einfluss? Wichtige Mediatorvariable beider Modelle: Intention 15 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Theory of Planned Behaviour Variablen Intention = „Eine bewusste Entscheidung einer Person, ein bestimmtes Verhalten auszuführen oder ein bestimmtes Ergebnis zu erreichen.“ (zit. n. Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 35) Weitere wichtige Modellvariablen: – Einstellungen – Subjektive Norm – In TPB zusätzlich: Wahrgenommene Verhaltenskontrolle Einstellung im Sinne der TRA und TPB: Eine affektive Bewertung des Verhaltens! Ursprünglich indirekte Erfassung inkl. Überzeugungen über Verhaltens- konsequenzen und Bewertung dieser Konsequenzen vorgesehen! 17 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25  Vorgänger: Theory of Reasoned Action Modelldarstellung Überzeugungen über Verhaltens- konsequenzen Einstellung Bewertung d. Verhaltens- konsequenzen Normative Überzeugungen Subjektive Intention Verhalten Einwilligungs- Norm bereitschaft Fettdruck = Kernkomponenten In Anlehn. an Fishbein & Ajzen, 1975 18 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25  Theory of Planned Behavior Modelldarstellung Überzeugungen über Verhaltens- konsequenzen Einstellung EXTERNALE Bewertung d. Verhaltens- VARIABLEN konsequenzen Demografische Variablen Normative Einstellungen zu Überzeugungen Subjektive Objekten Intention Verhalten Einwilligungs- Norm bereitschaft Persönlichkeits- merkmale Kontroll- überzeugungen Wahrgenommene Verhaltens- Stärke der kontrolle Erleichterung/ Fettdruck = Kernkomponenten Erschwerung Abb. Ajzen, 1985; 1991; 2002; zit. n. Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 39 19 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Theory of Planned Behavior Beispiel – Erklärung von Impfbereitschaft Kann man mit der TPB vorhersagen, ob Menschen bereit sind, sich gegen Covid-19 impfen zu lassen? Variable Beispiele Einstellung Impfungen sind ein wirksames Mittel, um Krankheiten vorzubeugen. Impfungen sind gefährlich (-) Subjektive Norm Mein soziales Umfeld (Freunde / Arbeitskollegen) befürwortet die Impfung. Wenn ich in meinem Umfeld berichte, dass ich mich impfen lassen, erhalte ich positive Reaktionen. Wahrgenommene Es stehen ausreichend Impfdosen zur Verfügung, damit ich Verhaltenskontrolle mich impfen lassen kann. In meiner Nähe gibt es Impfzentren / Ärzte, die die Impfung anbieten. 20 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Theory of Planned Behavior Vorhersagekraft Prädiktionskraft und Interkorrelationen der Modellkomponenten nach einer aggregierten Meta- Analyse zu verschiedenen Gesundheitsverhalten von Conner & Sparks (2005). Abb. aus: Renneberg & Hammelstein (2006), Gesundheitspsychologie, S. 41 22 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Theory of Planned Behavior Intention-Behavior-Gap Oft führen auch feste Vorsätze nicht zum intendierten Verhalten. Einstellung Intention-Behavior-Gap Dies zeigt sich auch durch geringere Korrelationen in empirischen Studien. Dieses Phänomen wird als „Intention-Behavior-Gap“ bezeichnet. Subjektive Intention Verhalten Norm Wahrgenommene Verhaltens- kontrolle 24 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Theory of Planned Behavior Intention-Behavior-Gap Mögliche Ursachen für den Intention-Behavior-Gap: – Messmethodik – Skalenformate, Spezifität / Konkretheit und Kongruenz der AVs – Operationalisierung des Zielverhaltens etc. – Temporale Distanz zwischen Intention und Verhalten (zusätzlich Faktoren kommen „dazwischen“ und beeinflussen Verhaltenswahrscheinlichkeit). – Interpretation statistischer Kennwerte (Effekt kann bedeutsam sein, auch wenn die Varianzaufklärung eher gering erscheint). – Einflüsse moderierender Faktoren! – Situative Bedingungen, selbstregulative Prozesse und emotionale Zustände (Bagozzi, Baumeister & Pieters, 1998) – Gewohnheiten und Handlungspläne (action plans) (Gollwitzer, 1993). – Bewältigungsplanung (coping plans) (z.B. Sniehotta, Scholz & Schwarzer, 2006). 26 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Theory of Planned Behavior Kritik Moralische Normen relevant, nicht nur subjektive Normen. Selbstbild (self-identity) könnte ebenfalls Verhalten beeinflussen. Konstrukt „Wahrgenommene Verhaltenskontrolle“ ist weniger stark mit Verhalten assoziiert als „Selbstwirksamkeit“. (Armitage et al., 1999) Dominanz von Querschnittstudien. Intention kann in der Regel gut vorhergesagt werden, das Verhalten weniger gut. Nur intentionales Verhalten wird gut vorhergesagt, viele (gesundheitsbezogenen) Verhaltensweisen sind jedoch stark automatisiert (Gewohnheiten). 27 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Motivation & Volition Einführung in das Rubikonmodell Rubikon-Modell (Heckhausen, 1989) Prozesse der Zielsetzung und Zielrealisierung unterliegen unterschiedlichen psychologischen Prinzipien! Unterscheidung motivationaler und volitionaler Prozesse bei der Handlungsplanung: – Prozesse bis zur Intentionsbildung  motivational (= von der Motivation abhängig) – Prozesse ab der Intentionsbildung  volitional (= vom Willen abhängig) Start der volitionalen Phase: „Der Rubikon ist überschritten!“  Entscheidung ist getroffen, Eintritt in eine neue Alea Handlungsphase iacta est! 33 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Abb. li: OpenStreetMap https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=89758460 Abb. re: DaniDF1995 https://de.wikipedia.org/wiki/Gaius_Iulius_Caesar#/media/Datei:Jules_cesar_modified.png Motivation & Volition Umsetzung Volitionsbegünstigende Faktoren: Handlungskontrolle Ausführungsplanung – Durch konkrete Planung (Wie? Wann? Wo?) wird Verhalten an Hinweisreize geknüpft. – Mentale Repräsentation der Verknüpfung von Situation und Verhalten: ‚ Auftreten des Hinweisreizes löst Verhalten aus – Personen, die planen, handeln häufiger und schneller als Personen, die nur Intentionen bilden! – Meta-Analyse über 94 Studien: mittlere bis starke Effekte der Ausführungsplanung auf die Zielerreichung (Gollwitzer & Sheeran, 2006) Selbstbeobachtung / Self-Monitoring 35 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Stadienmodelle Wiederholung: Überblick (Dynamische) Stadienmodelle (auch: Stufenmodelle): – Fokus auf Prozess der Verhaltensänderung über die Zeit – Differenzieren qualitativ unterschiedliche Stadien, die ein Individuum bis zur Verhaltensänderung durchläuft  Diskontinuitätsannahme – Jede Stufe bedingt ein separates Vorhersagemodell – Individuen, die sich in unterschiedlichen Stadien befinden müssen unterschiedlich zur Verhaltensänderung motiviert werden  stadienspezifische Interventionen. Verhalten vorhanden Verhalten nicht vorhanden Abb.: Bonato (2020) 40 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Transtheoretical Model Aufbau / Annahmen auch: Modell der stufenweisen Veränderung Präkontemplation Postuliert von Di Clemente & Prochaska (1982) Verhaltensänderung durchläuft 5 (bzw. 6) qualitativ unterschiedliche Stufen („stages of change“) Kontemplation Fortschritt nacheinander (Ausnahme: Rückfall ist immer möglich!) Rückfall Fokus auf Prozess der Verhaltensänderung Vorbereitung ➝ Integration von Konstrukten aus verschiedenen Theorien (kognitive Vorgänge, Selbstwirksamkeit, Entscheidungsbalance) Handlung = „transtheoretisch“ Am häufigsten angewandtes Stadienmodell, v.a. in der Praxis! Aufrechterhaltung Rückfall als häufiges Phänomen, daher teils Darstellung als „Drehtür-Modell“ ( Stabilisierung ) 41 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Transtheoretical Model Aufbau / Annahmen Steinbach (2017), S. 183 42 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2023/24 Transtheoretical Model Zeitkomponente Bsp: Keller et al. Person führt Zielverhalten nicht aus und denkt nicht darüber nach, Verhalten (2001): Obstkonsum in den nächsten 6 Monaten zu ändern Präkontemplation 62 % Personen führt Zielverhalten nicht aus, wägt aber ab Verhalten in den nächsten 6 Monaten zu ändern Kontemplation 20 % Personen führt Zielverhalten nicht aus, hat aber die Absicht, dies im nächsten Monat zu tun Vorbereitung 9% Personen führt Zielverhalten seit kurzer Zeit aus ( < 6 Monate) Handlung 1% Personen führt Zielverhalten seit längerer Zeit aus Aufrechterhaltung 8% ( > 6 Monate, aber < 5 Jahre) Personen führt Zielverhalten dauerhaft aus ( > 5 Jahre) Stabilisierung k.A. 43 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Transtheoretical Model Stufenbezogene Kognitionen Grundvoraussetzung für praktische Anwendung: Klient*inn*en werden auf der Stufe abgeholt, auf der sie aktuell stehen  Erfassung relevanter Kognitionen (z.B. „Processes of Change Questionnaire“) Stadium Charakteristik Aussagen Betroffener (z.B. Sport treiben) Präkontemplation Zielverhalten wird nicht ausgeführt „Ich mache eigentlich nie Sport und habe noch nie daran gedacht, das zu ändern.“ Kontemplation Zielverhalten wird nicht ausgeführt, es wird „Ich mache bisher keinen Sport, denke aber darüber jedoch abgewogen, ob man es ausüben will nach, ob ich nicht mit dem Walken anfangen soll.“ (ohne konkrete Absicht) Vorbereitung Zielverhalten wird noch nicht ausgeführt, es „Bisher mache ich keinen Sport, ich möchte aber im besteht jedoch die feste Absicht, erste Frühling anfangen, Walken zu gehen und kaufe mir Vorbereitungen werden getroffen demnächst Walkingstöcke.“ Handlung Zielverhalten wird seit kurzer Zeit ausgeführt „Ich gehe seit 6 Wochen dreimal pro Woche walken.“ Aufrechterhaltung Zielverhalten wird seit längerer Zeit ausgeführt „Ich gehe seit einem dreiviertel Jahr dreimal pro Woche walken.“ Stabilisierung Zielverhalten wird dauerhaft automatisiert „Regelmäßig zu walken gehört zu meinem Leben wie ausgeführt. Zähneputzen!“ 44 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 vgl. Steinbach (2017), S. 184 Transtheoretical Model Prozessvariablen Wichtige Variablen auf den Prozessebenen: – Selbstwirksamkeit = wahrgenommene Kompetenz / Zuversicht, Risikosituationen erfolgreich zu umgehen; steigt linear mit fortschreitenden Stufen an. – Entscheidungsbalance = Abwägen positiver und negativer Handlungs- Ergebnis-Erwartungen: U-förmiger Zusammenhang mit Stufen – Einfluss der negativen Erwartungen in prä-intentionalen Phasen höher – ab Handlungsphase dann höherer Einfluss der positiven Erwartungen (Prochaska et al., 1994) – Versuchung = Wahrgenommene Dringlichkeit, mit der eine Person in einer schwierigen Situation ihrer Gewohnheit (z.B. Rauchen) nachgeben möchte, v.a. ab Handlungsphase relevant. vgl. Knoll, Scholz & Rieckmann (2013), S. 56. 45 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Transtheoretical Model Veränderungsstrategien Stufen im TTM beschreiben, wann eine Person erfolgreich von einer Stufe in die nächste gelangt und welche Veränderungsstrategien hier wirken.  Wahl passender Interventionsstrategien je nach Stufe für erfolgreiche Verhaltensänderung! Kognitiv-affektive Strategien Verhaltensorientierte Strategien Steigern des Problembewusstseins Selbstverpflichtung Emotionskontrolle Kontrolle der Umwelt Wahrnehmung der persönlichen Umwelt Gegenkonditionierung Selbstbewertung Nutzen hilfreicher Beziehungen Wahrnehmen förderlicher Selbstverstärkung Umweltbedingungen präaktional wirksam aktional wirksam Vgl. Brinkmann (2014), S. 100 46 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Transtheoretical Model Empirische Überprüfung & Bewertung In der Praxis sehr weit verbreitet, unter anderem als Grundlage für „Motivational Interviewing“  große Praxistauglichkeit für die Gesundheitsberatung Empirische Überprüfung vor allem im Bereich Rauchen und körperliche Aktivität  Übertragbarkeit auf anderes gesundheitsbezogenes Verhalten? Experimentelle Studien zeigen oft keine Evidenz für die postulierten Stufen. Weitere Kritik am Modell: – Stadien sind ungenügend operationalisiert, Zeitkriterien beliebig gewählt – Stadienzuordnung in empirischen Studien nicht klar nachgewiesen – Studien meist querschnittlich angelegt (trotz Prozesscharakter!) – Meist keine genaue Elaboration der Prozesse auf den jeweiligen Ebenen – Berücksichtigung sozialer Prozesse? – Personen, die über ein Risiko nichts wissen, bleiben unberücksichtigt. Fazit: Hohe Verbreitung in der Praxis, jedoch Verbesserungsbedarf! Vgl. Brinkmann (2014), S.100-102 48 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Action-Process-Approach Hintergrund und Fundierung Der Health Action Process Approach (HAPA) wird auch als „Sozial-kognitives Prozessmodell gesundheitlichen Handelns“ bezeichnet, Schwarzer (1992; 2008) Entwickelt, um unbefriedigende theoretische Fundierung der meisten Modelle zu verbessern. Hybrid-Modell aus Stadienmodellen und kontinuierlichen Modellen. Stadien angelehnt an Handlungsphasenmodell von Heckhausen (Motivation, Volition). Stellt die Bedeutsamkeit verschiedener Arten funktionaler Selbstwirksamkeit heraus. 50 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Action-Process-Approach Aufbau und Komponenten Prä-intentionales Stadium Prä-aktionales Stadium Aktionales Stadium Selbst- wirksamkeit Handlungs- Aufrecht- Ergebnis- Intention Planung Initiierung erhaltung erwartung Wiederher- stellung Risiko- wahrnehmung Verhalten Barrieren und Ressourcen motivational volitional 51 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Action-Process-Approach Phasen / Stadien Motivationale Phase Prä-intentional - 3 Stufen – Risikowahrnehmung (entspricht z.B. Bedrohungseinschätzung in PMT, Wahrgenommene Gesundheitsbedrohung im HBM) – Handlungs-Ergebnis-Erwartung (vgl. Bandura, oder Wirksamkeit des Gesundheitsverhaltens im HBM) – Selbstwirksamkeit (vgl. Bandura) 52 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Action-Process-Approach Phasen / Stadien Volitionale Phase Präaktionales Stadium: – Von der Intentionsbildung zur Planung, zur Initiierung des Verhaltens (möglichst konkret) unter Einfluss der „handlungsorientierten Selbstwirksamkeit“ Aktionales Stadium (3 mögliche Ausprägungen): – Bezieht sich auf dauerhaftes Verhalten und beinhaltet daher: – Initiierung – Aufrechterhaltung und – Wiederherstellung im Falle eines Rückfalls  spezielle, situationsspezifische Formen der Selbstwirksamkeit: „aufrechterhaltende SW“ und „wiederherstellungsbezogene SW“ 53 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Action-Process-Approach Phasen / Stadien Zusätzlich angenommen: – Postaktionale Phase = Bewertung des Handlungserfolges (Bilanz von Erfolg und Misserfolg) mit Einfluss auf Selbstwirksamkeit (wieder motivational)  Modellannahme für die Praxis: Interventionen können nur dann wirkungsvoll sein, wenn sie für das jeweilige Stadium „maßgeschneidert“ sind und die aktuell bedeutsamen sozial-kognitiven Faktoren aktiviert werden! 54 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Health-Action-Process-Approach Bewertung und Fazit Kritik HAPA-Modell dient als „Forschungsheuristik“, i.d.R. werden nie alle Modellbestandteile gemeinsam untersucht  Modell sehr komplex. Nicht-bewusste Prozesse bleiben unberücksichtigt Hindernisse bei der Verhaltensumsetzung (personal / situativ) sind bislang noch unzureichend untersucht. Dennoch: HAPA ist erfolgreich zur Untersuchung zahlreicher Gesundheitsverhalten eingesetzt worden Vereint Vorteile von kontinuierlichen und Stadienmodellen Aufnahme volitionaler Prozesse (Planung) verkleinert Intention-Behavior-Gap! 56 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Modelle des Gesundheitsverhaltens Zusammenfassende Bewertung Sozial-kognitive Determinanten von Gesundheitsverhalten Selbst- Ergebnis- Risikowahr- Ziele / Modell wirksamkeit erwartungen nehmung Intention Planung HBM   PMT     TPB    TTM    () HAPA      in Anl. an: Lippke & Renneberg (2006) in: Renneberg & Hammelstein, Gesundheitspsychologie, S. 56. 57 von 60 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Interventionsziele & -arten Allgemeine Ziele Gesundheit fördern, Krankheiten verhindern – Veränderung des Verhaltens (mehr Gesundheitsverhalten, weniger Risikoverhalten) – Günstige Beeinflussung der Morbidität und Mortalität. – Beeinflussung biologischer / pathophysiologischer Prozesse. – Schaffung möglichst optimaler Bedingungen für ein gesundes und beschwerdefreies Leben  auch durch Empowerment. – Auch ökonomisch bedeutsam: Verringerung von Kosten für Individuen, Arbeitgeber und Gesundheitssystem. 5 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Interventionsziele & -arten Allgemeine Ziele Beschwerden mindern, Lebensqualität steigern – Besonders nach einem einschneidenden Gesundheitsereignis (Tertiärprävention / Rehabilitation) und bei chronischen Erkrankungen ( Stichwort: „Health-related Quality of Life“ - HRQOL). – Verschlimmerung von Erkrankungen entgegenwirken, Senkung von Behinderungen, Beeinträchtigungen und Einschränkungen im Alltag – Psychische Komorbiditäten (z.B. Depressionen) vermeiden / mindern – Schmerzbewältigung verbessern – Ggf. palliative Begleitung d.h. Lebensqualität in verbleibenden Lebensjahre erhöhen (z.B. in Psychoonkologie)  Größtmögliches Wohlbefinden ermöglichen (trotz bestehender Gesundheitsbeeinträchtigungen!) 6 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Interventionsziele & -arten Interventionsarten Unimethodale Interventionen: Adressieren eine spezifische Komponente, möglichst isoliert (z.B. Meditation, spezieller Ernährungsplan) um Gesundheitsverhalten zu beeinflussen / ändern. Multimethodale Interventionen: Verwenden mehrere Komponenten und setzen damit an mehreren Stellschrauben an, um Gesundheitsverhalten zu beeinflussen / ändern. (z.B. soziale Unterstützung UND Sportkurs UND Ernährungsplan UND Self-monitoring)  Großteil der Interventionen. Personalisierte Interventionen („tailored-interventions“): Verwenden für jeden Teilnehmer individuell (oder für vergleichbare Gruppen von Teilnehmern) passende / zugeschneiderte Komponenten(-kombinationen), um Gesundheitsverhalten zu beeinflussen / ändern. 7 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Interventionsziele & -arten Interventionsarten Gesundheitspsychologische Interventionen Aufklärungskampagnen Ernährungsprogramme Förderung körperlicher Aktivität Förderung von Schutzmaßnahmen Reduktion von Risikoverhalten Stressmanagement / Entspannungstrainings Sinnvoll ist es, ein evidenz- basiertes und theoriegeleitetes Soziales Kompetenztraining Vorgehen bei der Verbesserung des Umgangs mit Beeinträchtigungen Interventionsplanung zu Verbesserung des Wohlbefindens wählen! 8 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Behavior Change Techniques Hintergrund und Problemsituation Problemsituation in der Gesundheitspsychologie: Zur Beschreibung und Analyse effektiver Interventionsbestandteile / -techniken in gesundheitspsychologischen Interventionen sind einheitliche Begriffe (Taxonomien) notwendig! Diese Vereinheitlichung ist in der gesundheitspsychologischen Forschung heute noch nicht zufriedenstellend. Lösungsvorschlag: Bildung einer Taxonomie zur Identifikation und einheitlichen Beschreibung von Komponenten in Gesundheitsinterventionen.  Behavior Change Techniques (BCTs) Abraham & Michie (2008). Health Psychology, 27, 379-387. 10 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Behavior Change Techniques Übersicht über verschiedene BCTs In Analysen gesundheitspsychologischer Interventionsstudien wurden 26 relevante BCTs identifiziert: Behavior Change Techniques 1. Vermittlung von Informationen über den 10. Anregung zur spezifischen Zielbildung 19. Gelegenheiten zum sozialen Vergleich schaffen Behavior-Health Link 2. Vermittlung von Informationen über 11. Anregung dazu Verhaltensziele zu reflektieren 20. Planung von sozialer Unterstützung/ Konsequenzen sozialer Veränderung 3. Vermittlung von Informationen über die 12. Anregung zum self-monitoring des Verhaltens 21. Anregung zur Identifikation als Vorbild Zustimmung anderer 4. Anregung der Intentionsbildung 13. Feedback über Performanz geben 22. Anregung zu Selbstinstruktionen 5. Anregung zur Identifikation von Barrieren 14. Kontingente Belohnungen 23. Rückfallprävention 6. Allgemeine Ermutigung 15. Lehren, Anregungen / Cues zu nutzen 24. Stress Management 7. Stellen von abgestuften Aufgaben 16. Vereinbarung eines behavioralen Vertrags 25. Motivationales Interviewing 8. Vermittlung von Instruktionen 17. Anregung zur Ausübung 26. Zeitmanagement 9. Demonstration des Verhaltens/Modell sein für 18. Nachträgliche Anregungen vornehmen das Verhalten Abraham & Michie (2008). Health Psychology, 27, 379-387. 11 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Behavior Change Techniques Effektivität Sainsbury et al. (2015) – Allgemeine Wirksamkeit von BCTs: – Am häufigsten in Interventionen genutzt: – Anregung zur Identifikation von Barrieren – Anregung zur spezifischen Zielbildung – Anregung zum self-monitoring des Verhaltens – Vermittlung von Informationen über Konsequenzen – Feedback über Performanz geben – Nachträgliche Anregungen vornehmen – Planung von sozialer Unterstützung/sozialer Veränderung – Vermittlung von Instruktionen – Anregung dazu, Verhaltensziele zu reflektieren – Häufig ein positiver Zusammenhang zwischen Anzahl der eingesetzten Techniken und Wirksamkeit der Interventionen  Kombination relevanter Verfahren ist Einzeltechnik überlegen Sainsbury et al. (2015). European Health Psychologist, 17, 642. 12 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Intervention Mapping Gesamtprozess im Überblick BCTs können genutzt werden, um im Rahmen des „Intervention Mapping“ schrittweise, systematisch und theoriegeleitet zielgruppengerechte Interventionen zu entwickeln. Bartholomew et al. (2001). Schritt 1: Bedarfsanalyse durchführen Planning Health Promotion Programs: An Intervention Mapping Approach. Schritt 2: Matrizen der Veränderungsziele erstellen Schritt 3: Theoriegeleitet Interventionsmethoden und praktische Umsetzung wählen Schritt 4: Programmkomponenten und entsprechendes Material erstellen Schritt 5: Programmumsetzung, -implementierung Schritt 6: und -nachhaltigkeit planen Programm- evaluation 14 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Intervention Mapping Einzelne Schritte im Überblick Was wissen wir über das Problem und die Population?  Ziel der Intervention für Zielgruppe festlegen! Welche genauen Verhaltensweisen sollen in welche Richtung verändert werden?  Veränderungsziele konkretisieren! Welche Methoden auf Basis welches Modells können zur Veränderung der Verhaltensweisen genutzt werden?  Konkrete Maßnahmen festlegen! Wie sollen die Methoden im Programm gestalterisch und praktisch umgesetzt werden?  Konkrete Gestaltung! Wie soll das Programm durchgeführt und verbreitet werden? War das Programm nützlich,  Konkrete Implementierung (und Skalierung)! durchführbar und erfolgreich?  Evaluation & Kontrolle! 15 von 24 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Historische Bedingungen Bedeutende epidemiologische Studien Alameda-County-Studie Repräsentativer Bezirk in Kalifornien, USA Datenerhebung bei 6.928 Personen über drei Zeiträume: 1965, 1974, 1983. Erfassung der sozialen Integration (Ehe, Verwandtschaft, Freunde…) und Gesundheitseinschätzungen Befunde: Erhöhte Sterblichkeit bei schlechter sozialer Integration Besseres gesundheitliches Wohlbefinden bei guter Integration und qualitativ guten Beziehungen.  Gesundheitsrisiko durch mangelnden sozialen Rückhalt ist vergleichbar mit dem Risiko des Zigarettenrauchens! 7 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Brinkmann, 2014, S. 152-153 Epidemiologische Befunde Bewertung Bewertung Befunde dieser beiden historischen epidemiologischen Studien haben zwischen den 1960er und 1980er Jahren dafür gesorgt, das auch soziale Aspekte der Gesundheit stärker in den Vordergrund gerückt sind. Die Ergebnisse zu protektiven Effekten (v.a. vor Herz-Kreislauf- Erkrankungen) sind zwischenzeitlich vielfach in retrospektiven und prospektiven Studien repliziert worden. Soziale Aspekte der Gesundheit als wichtiger Forschungsbereich der Gesundheitspsychologie! 8 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Bedeutung sozialer Aspekte Wirkung auf die Gesundheit Helfende und unterstützende Beziehungen sind Bestandteil psychosozialer Ressourcen des Menschen, die Einfluss auf seine Gesundheit haben.  vgl. Ressourcenansatz nach Antonovsky „Soziale Aspekte“  umfangreicher Begriff Allgemeine gesellschaftliche Strukturen (z.B. Individualismus vs. Kollektivismus) Soziale Schicht, Bildungs- und Einkommenshintergrund (sozialer Status) – Soziales Netzwerk (z.B. Familienstand, Anzahl der Freunde und Bekannten): Soziale Integration vs. Soziale Isolation (quantitative Perspektive) – Soziale Interaktion / soziale Unterstützung (im eigentlichen Sinne) (qualitative Perspektive) 9 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Perspektiven der sozialen Unterstützung Quantitative Perspektive Quantitative Perspektive: Soziale Integration Ausmaß der Einbettung in ein soziales Netzwerk (z.B. Größe und Spanne, Dichtheit, Verpflichtetheit des Netzwerks) Qualitative Perspektive: Soziale Unterstützung Beschreibt die Anteile der sozialen Interaktion, bei denen es darum geht „einen Problemzustand, der bei einem Betroffenen Leid auslöst zu verändern, oder, falls dies nicht möglich ist, zumindest das Ertragen dieses Zustands zu erleichtern.“ (Schwarzer, 2004, S. 177)  Wichtig ist nicht die Anzahl potentieller Unterstützungsgeber, sondern die Qualität der Interaktion zwischen Menschen hinsichtlich der Bewältigung von Problemen! Berkman et al., 2000, zit n. Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 141 10 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Perspektiven der sozialen Unterstützung Erhaltene vs. wahrgenommene Unterstützung Erhaltene vs. wahrgenommene soziale Unterstützung Erhaltene soziale Unterstützung: Tatsächlich erhaltene Unterstützungsleistungen (retrospektive Mitteilung) Wahrgenommene soziale Unterstützung: Unterstützung, die ein Individuum für verfügbar hält, ohne, dass tatsächlich Unterstützungsleistungen in Anspruch genommen werden müssen (prospektive Erfassung)  Empirisch geringe Überlappungen von wahrgenommener und erhaltener sozialer Unterstützung!  Wahrgenommene soziale Unterstützung hat mehr positive Effekte auf das Wohlbefinden, als erhaltene soziale Unterstützung! Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 143f 11 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Perspektiven der sozialen Unterstützung Funktionen sozialer Unterstützung Funktionen sozialer Unterstützung Unterstützende Handlungen können auf verschiedenen Ebenen erfolgen und verschiedene Funktionen haben: Emotionale Unterstützung (Mitteilung von Wärme, Trost und Mitleid) Instrumentelle Unterstützung (konkrete Leistungen, z.B. finanzielle Unterstützung oder das Erledigen von Besorgungen) Informationelle Unterstützung (Mitteilung relevanter Informationen oder Ratschläge) Bewertungsunterstützung (kommunizierte Übereinstimmung oder Angemessenheit von Werten oder Standpunkten) 12 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Dyadisches Coping Begriff & Eigenschaften In partnerschaftlichen und familiären Beziehungen gibt es bezüglich der sozialen Unterstützung hohe Erwartungen und starke Verpflichtungen.  wichtigste soziale Unterstützungsbeziehungen! Wenn Paare gemeinsam Probleme bewältigen zu haben oder wenn einer der beiden Partner von einer schwierigen Lage betroffen ist, wirkt sich dies meist auf beide Parteien aus  Dyadische Probleme (von griech. Dyade = Zweiheit) Daher spricht man bei der Bewältigung von Problemen, die eine Paarkonstellation betreffen von „Dyadischem Coping“ (Bodenmann, 2000) Merkmale von Dyaden: Hoher Bekanntschaftsgrad, hohe Reziprozität, positive Beziehung 15 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Wirkmechanismen sozialer Unterstützung Ansätze Frage: Wie entstehen die protektiven Effekte sozialer Unterstützung auf die Gesundheit? Ansätze: ??? Psychologische Wirkmodelle (inkl. Gesundheitsverhalten) Physiologische Wirkmodelle 20 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Psychologische Wirkmodelle Haupteffekt vs. Puffereffekt Haupteffektmodell Puffermodell Schutzfaktor „Soziale Unterstützung“ Kriterium Kriterium hoch ausgeprägt Schutzfaktor „Soziale Unterstützung“ niedrig ausgeprägt Risikofaktor Risikofaktor Haupteffektmodell: Soziale Unterstützung wirkt direkt auf die Gesundheit und das Wohlbefinden Puffermodell: Soziale Unterstützung puffert die psychischen Belastungen ab, so dass die Effekte von Stressoren (und entstehender Beanspruchung) abgemildert werden Abb. aus Knoll, Scholz & Rieckmann (2013), S. 137; vgl. Brinkmann, 2014, S. 162 21 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Psychologische Wirkmodelle Wirkung auf Gesundheitsverhalten Wirkung auf das Gesundheitsverhalten Neben den „klassisch psychologischen“ Aspekten, wird auch das Gesundheitsverhalten positiv durch soziale Unterstützung beeinflusst: – Partner und Freunde als soziales Regulativ, z.B. beim Aufgeben von Risikoverhalten, wie Rauchen & Alkoholkonsum (Bond et al., 2003) – Partner (v.a. Frauen) unterstützen bei gesunder Ernährung und erinnern an präventive Maßnahmen (Miller & Wortman, 2002) – Soziale Unterstützung ist wirksam beim Aufrechterhalt körperlicher Aktivität (Kaplan et al., 2001; Knoll et al., 2012) 22 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 vgl. Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 158-162 Physiologische Wirkmodelle Wirkung auf körperliche Systeme Ein positiver Einfluss sozialer Unterstützung konnte auch direkt in Bezug auf alle relevanten physiologische Systeme festgestellt werden: Herz-Kreislauf-System – Senkung des Blutdrucks, Senkung der Herzfrequenz, Erhöhung der Herzratenvariabilität Hormonsystem – Verringerung der (Nor)Adrenalin und Kortisol-Ausschüttung, Begünstigung von Oxytocin-, Dopamin- und Opioidausschüttung Nervensystem – Oxytocin wirkt direkt auf das limbische System, v.a. auf die Amygdala  Angstverringerung Immunsystem – Beeinflussung von NK-Zellen, bestimmten Lymphozyten und Zytokinen (z.B. IL1) 23 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Ditzen & Heinrichs (2007) Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 15, 143-157. Wirkmechanismen Fazit Fazit zu den Wirkmodellen Auch wenn die positiven Effekte sozialer Unterstützung vielfach repliziert und gut gesichert sind, sind die Wirkwege nicht ausreichend erforscht. Auch bzgl. physiologischer Aspekte sind viele Wirkwege bislang ungeklärt (z.B.: Was genau verursacht bestimmte Hormon- und Neurotransmitterausschüttungen?) Vermutlich wirkt Soziale Unterstützung auf verschiedenen Wegen, je nach Kontext und Belastungssituation! Die Wirkmechanismen sind komplex und es ist schwer, sämtliche konfundierenden Faktoren in Studien zu kontrollieren! 25 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Resümee: Soziale Unterstützung Anwendungsaspekte Die positiven Effekte der sozialen Unterstützung können auch im Rahmen gesundheitspsychologischer Interventionen nutzbar gemacht werden! Einsatzmöglichkeiten zur Verbesserung der Gesundheit: Gruppenangebote in Prävention und Rehabilitation Gründung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen Einrichtung von Nachbarschafts- und anderen ehrenamtlichen Initiativen Soziale Unterstützung auch im Online-Kontext (Internet-Support-Gruppen) Intervisions-Gruppen (kollegiale Unterstützung) im beruflichen Kontext … 26 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Was ist Persönlichkeit? Definitionen – Wiederholung Definition (allgemein): Unter der Persönlichkeit eines Menschen wird die Gesamtheit seiner Persönlichkeitseigenschaften verstanden: die individuellen Besonderheiten in der körperlichen Erscheinung und in Regelmäßigkeiten des Verhaltens und Erlebens. (Asendorpf & Neyer, 2012, S. 2) Definition (psychologisch): Persönlichkeit ist die nichtpathologische Individualität eines Menschen in körperlicher Erscheinung, Verhalten und Erleben im Vergleich zu einer Referenzpopulation von Menschen gleichen Alters und gleicher Kultur. (Asendorpf & Neyer, 2012, S. 20) 34 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Was ist Persönlichkeit? Trait vs. State Persönlichkeitsmerkmale können unterschiedliche Eigenschaften umfassen, die in der Psychologie als Trait bezeichnet werden, d.h. sie sind – zeitlich (weitestgehend) stabil – situationsübergreifend stabil – gekennzeichnet als allgemeine Tendenzen des Verhaltens und Erlebens (z.B. Ängstlichkeit) Hiervon abzugrenzen sind Zustände, die nur kurzzeitig oder in speziellen Situationen auftreten  sogenannte States (z.B. Angst vor einer Hochzeitsrede). 35 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Persönlichkeit & Gesundheit Angenommene Wirkpfade 1. Emotionale und kognitive Prozesse beeinflussen die Gesundheit.  Persönlichkeit als Sammlung habitueller emotionaler und kognitiver Tendenzen, die Einfluss auf die Gesundheit nehmen 2. Gegenseitige Beeinflussung von Persönlichkeit und Verhalten.  Persönlichkeit als Muster stabiler Verhaltensweisen: z.B. Gewissenhaftigkeit korreliert positiv mit körperlicher Aktivität, Neurotizismus korreliert mit Risikoverhalten (Rauchen, Trinken, Medikamentenmissbrauch). 3. Indirekte Beeinflussung der Gesundheit durch Persönlichkeitsfaktoren.  Wirkung über die soziale Umwelt, z.B. Aggressivität mindert soziale Unterstützung 4. Persönlichkeit schafft gesundheitsförderliche / -schädigende Bedingungen.  Persönlichkeit erklärt, warum Personen risikoreiche oder – arme Umwelten bevorzugen und sich Gesundheitsgefahren aussetzen (z.B. „Sensation Seeking“) 5. Persönlichkeit nimmt Einfluss über das Krankheitsverhalten  Im Falle einer Krankheit kann Persönlichkeit das subjektive Krankheitskonzept und daraus resultierende Strategien (Arztkonsultation, Verleugnung) beeinflussen. 39 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Typenmodelle Entwicklung Erstmals in der Psychosomatik untersucht: Erklärung von bestimmten Erkrankungen (Dunbar, 1943; Alexander, 1950) - wie Magengeschwüre, Hypertonie, Asthma, Rheuma - anhand von Eigenschaftskonstellationen. Annahme, die persönlichkeitsbedingten, unterdrückten Konflikte stünden im Zusammenhang mit Gewebsschäden (mediiert über das ANS). Erstes Typenmodell (Typ A/B Verhalten) nach Friedman & Rosenman, 50er Jahre  Abwetzungen an Stühlen im Warteraum der Kardiologie 41 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Typenmodelle Typ-A-Persönlichkeit Kennzeichen einer Typ-A-Persönlichkeit Körperliche Komponenten: Laute Stimme, schnelle Sprache, psychomotorische Aktivität, Anspannung der Gesichtsmuskulatur Einstellungen und Emotionen: Feindseligkeit, Ungeduld, Ärger, Aggression Motivationale Faktoren: Hohe Leistungsmotivation, Konkurrenzstreben, Erfolgsstreben, Ambition Kognitive Faktoren: Bedürfnis nach Kontrolle, entsprechender Attributionsstil Sichtbares Verhalten: hohe Aufmerksamkeit, Schnelligkeit, Hyperaktivität, hohes Arbeitsengagement „Typ B“  niedrige Ausprägungen entsprechender Eigenschaften Friedman & Rosenman (1974), zit. n. Knoll et al. (2013), S. 119 42 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Typenmodelle Bewertung Insgesamt haben sich einzelne Persönlichkeitseigenschaften (Feindseligkeit bei Typ A, Unterdrückte Emotionsexpression bei Typ C) als bessere Prädiktoren erwiesen, als Persönlichkeitscluster / -typen. Dennoch wird weiterhin bzgl. Typenansätzen geforscht  beliebter Ansatz; ggf. „Lager-Frage“? Problematik bei Persönlichkeitsclustern: Könnten ggf. protektive Eigenschaften (z.B. allgemeine Leistungsmotivation) einschließen, die fälschlicherweise in falschem Licht erscheinen. 48 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Protektive Persönlichkeitseigenschaften Wirkpfade Protektive Person- Umwelt-Faktoren (2) + Aufrechterhaltung/ Gesundheitsrisiken Wiederherstellung – von Gesundheit (1)  Protektive Faktoren können sowohl (1) den Einfluss von Gesundheitsrisiken moderieren, als auch (2) die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung von Gesundheit direkt fördern. Abb. aus Knoll, Scholz & Rieckmann (2013), S. 136 51 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Protektive Persönlichkeitseigenschaften Wirkpfade Haupteffektmodell Puffermodell Schutzfaktor „Persönlichkeits- merkmal“ Kriterium Kriterium hoch ausgeprägt Schutzfaktor „Persönlichkeits- merkmal“ niedrig ausgeprägt Risikofaktor Risikofaktor Haupteffektmodell: Risikofaktor hat unabhängig von Ausprägungen des Schutzfaktors Auswirkungen auf das Kriterium, das Kriterium ist jedoch bei Personen mit Schutzfaktor stets besser ausgeprägt. Puffermodell: Risikofaktor hat geringere Auswirkungen, wenn Schutzfaktor hoch ausgeprägt ist. 52 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Optimismus (dispositional) Hintergrund Konzept des Dispositionalen Optimismus (Scheier & Carver, 1985; 1987; 1992; 2003) „[…] positive Ergebniserwartungen, die generalisiert sind und die zu der Einstellung führen, dass schwierige Aufgaben oder Situationen problemlos gemeistert werden können oder sich positiv entwickeln. Für diese Einschätzung spielen die Ursachen keine Rolle.“ (Brinkmann, 2014, S. 127)  Abgrenzung Selbstwirksamkeit: Hier wäre die subjektive Kompetenzerwartung die Ursache für antizipierte positive Resultate!  Dispositionaler Optimismus hängt eng mit positiven Emotionen, hoher Lebenszufriedenheit und hohem Selbstwert, aber auch schnellerer Genesung nach Operationen zusammen und wirkt sich positiv auf Gesundheit und Wohlbefinden aus. (Rasmussen, Scheier & Greenhouse, 2009)  Hinweise auf ein widerstandsfähigeres Immunsystem bei Optimisten. (Kamen-Siegel et al., 1991) 53 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Optimismus (dispositional) Verschiedene Arten Achtung Abgrenzung!: Unrealistischer Optimismus – Personen schätzen ihre eigene Gefährdung für die Entwicklung einer Erkrankung niedriger ein, als das durchschnittliche Risiko in Vergleichsgruppen. – Je höher der unrealistische Optimismus, desto schwieriger sind Personen für risikoarmes und gesundheitsförderndes Verhalten zu motivieren. (Renneberg & Hammelstein, 2006) 54 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Kohärenzsinn Hintergrund Engl. „Sense of Coherence“ (SOC); lat. „cohaerere“ = zusammenhängen Begriff des „Kohärenzsinns“ wurde geprägt durch Antonovskys (1979) Salutogenese-Ansatz SOC ist ein beständiges Grundvertrauen, – dass internale und externale Stimuli strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind  Verstehbarkeit – über Ressourcen zur Bewältigung stressreicher Situationen zu verfügen  Handhabbarkeit – dass Anforderungen aus der Umwelt Herausforderungen darstellen, die es wert sind, sich ihnen zu stellen  Sinnhaftigkeit (Antonovsky, 1987) 55 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Kohärenzsinn Befunde Bei hohem SOC: Höheres subjektives Wohlbefinden und eine bessere körperliche Gesundheit. Geringere Anzahl von Beschwerden, somatoformen Symptomen und Alltagsbeeinträchtigungen. Günstigeres Bewältigungsverhalten. (vgl. Knoll, Scholz & Rieckmann, 2013, S. 130f) Allerdings: SOC ist schwer abgrenzbar von Selbstwirksamkeit, Optimismus und Kontrollüberzeugungen! 56 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Resiliente Persönlichkeit Konzept der Resilienz Resilienz = Psychische Widerstandsfähigkeit Gelungene Anpassung unter schwierigen Bedingungen. Wiederherstellung normaler Funktionsfähigkeit nach erlittenem Trauma oder erlittener Krankheit. Erhalt der Funktionsfähigkeit trotz vorliegender beeinträchtigender Umstände. (Staudinger & Greve, 2001) Beeinträchtigende Umstände = Gesundheitsrisiken, wie genetische Prädisposition, Unfälle, Stressoren, Umweltfaktoren (Lärm, Staub) Vgl. Knoll, Scholz & Rieckmann (2013), S. 129 58 von 62 Prof. Dr. Jennifer Schmidt Gesundheitspsychologie Wintersemester 2024/25 Stress aktuell Ergebnisse TK-Stressstudie 2021 https://www.tk.de/resource/blob