G5-COPD PDF

Patient 40 Jahre, männlich Husten w tags und nachts Auswurf w teils hell, teils gelb Luftnot bei Belastung Dauer: mindestens 6 Wochen bisherige Therapie ohne Erfolg bekannte Krankheiten: keine 1 Klinische Medizin...

Patient 40 Jahre, männlich Husten w tags und nachts Auswurf w teils hell, teils gelb Luftnot bei Belastung Dauer: mindestens 6 Wochen bisherige Therapie ohne Erfolg bekannte Krankheiten: keine 1 Klinische Medizin G5 - COPD  Patient - Anamnese Wann haben die Symptome genau begonnen? Vor 3 - 4 Monaten, zwischendurch vorübergehende Besserung Bisherige Behandlung? War bei verschiedenen Ärzten, dort jeweils Antibiotika und Schleimlöser erhalten Wie waren die Beschwerden im letzten Jahr? Ähnlich, nicht ganz so schlimm, erst im Sommer abgeklungen Raucher? Ja, jetzt aber weniger, nur ca. 10 pro Tag 2 Klinische Medizin G5 - COPD Patient - Untersuchung Auskultation und Perkussion Pfeifen, Giemen, Brummen Puls, RR, sonstige Untersuchung: normal weitere Maßnahmen? 3 Klinische Medizin G5 - COPD Patient - Untersuchung weitere Maßnahmen: Labor: w unauffällig EKG: w normal Lungenfunktion: w nicht durchführbar, Pat. hustet sofort RöThorax: Emphysem-Zeichen 4 Klinische Medizin G5 - COPD  Patient - Diagnose? Asthma bronchiale? Bronchitis? akute Bronchitis? chronische Bronchitis? chronisch obstruktive Bronchitis! 5 Klinische Medizin G5 - COPD chronische Bronchitis die unterschätzte Krankheit  chronische Bronchitis WHO – Kriterien: Husten und Auswurf über mindestens 3 Monate pro Jahr in mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren COPD: w chronic obstructive pulmonary disease 7 Klinische Medizin G5 - COPD  Schweregrad GOLD Schweregrad Kriterien 1: leicht FEV1/FVC < 70% oder untere Normgrenze FEV1 ≥ 80% des Sollwerts 2: mittel FEV1/FVC < 70% oder untere Normgrenze 50% ≥ FEV1 < 80% des Sollwerts 3: schwer FEV1/FVC < 70% oder untere Normgrenze 30% ≥ FEV1 < 50% des Sollwerts 4: sehr schwer FEV1/FVC < 70% oder untere Normgrenze FEV1 < 30% des Sollwerts oder FEV1 < 50% des Sollwerts und respiratorische Insuffizienz 8 Klinische Medizin G5 - COPD  chronische Bronchitis - Verlauf Beginn: meist um das 40. Lebensjahr Symptome: w langsam beginnend w allmählich progredient chronischer Husten langsam zunehmende Belastungsdyspnoe erster Arztbesuch! 9 Klinische Medizin G5 - COPD  chronische Bronchitis - Verlauf wenn die Noxen nicht ausgeschaltet werden: Chronische Bronchitis mit ständiger Obstruktion COPD: w chronic obstructive pulmonary disease Lungenemphysem respiratorische Insuffizienz Cor pulmonale vorzeitiger Tod 10 Klinische Medizin G5 - COPD  chronische Bronchitis - Ursachen Zigarettenrauchen w wichtigste Ursache, in 90% der Fälle ausschlaggebend w jeder 2. Raucher über 40 leidet an chronischer Bronchitis! Umweltfaktoren w SO2, NO, Feinstaub, feuchtes Klima angeborene Faktoren: w α1-Antitrypsin-Mangel (1%) w Antiköpermangelsyndrom (IgA-Mangel) w primäre ziliäre Dyskinesie 11 Klinische Medizin G5 - COPD BOLD- Studie (2005) 12 Klinische Medizin G5 - COPD BOLD- Studie (2005) 13 Klinische Medizin G5 - COPD BOLD- Studie (2005) 14 Klinische Medizin G5 - COPD BOLD- Studie (2005) 15 Klinische Medizin G5 - COPD  chronische Bronchitis - Krankheitsentstehung Die Krankheit entsteht im Flimmerepithel w Lähmung der Zilien w vermehrte Sekretion eines abnormen Schleimes Chronische Irritation w Verlust von funktionstüchtigem Flimmerepithel w Überfunktion des schleimbildenden Apparates 16 Klinische Medizin G5 - COPD  chronische Bronchitis - Krankheitsentstehung gestörte mucoziliäre Clearance begünstigt rezidivierende Infekte Zerstörung der Alveolar- und Bronchialwände Emphysem w irreversible Erweiterung der Atemwege distal der Bronchioli terminales 17 Klinische Medizin G5 - COPD gesundes Flimmerepithel 18 Klinische Medizin G5 - COPD Flimmerepithel bei leichter chronischer Bronchitis 19 Klinische Medizin G5 - COPD Flimmerepithel bei schwerer chronischer Bronchitis 20 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Diagnostik Anamnese, klinische Untersuchung Sputum: w bakteriologische Untersuchung, Antibiogramm Labor: w Entzündung? w Mangelsyndrome? (α1-Antitrypsin-Mangel) 21 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Diagnostik RöThorax: w Ausschluß Pneumonie (Lungenentzündung) w Ausschluß Bronchialkarzinom Lungenfunktion: w Obstruktion ist strukturell bedingt: kaum reversibel w Erhöhung des TGV: Emphysem! 22 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Diagnostik Klinische Assessments w CAT – Fragebogen COPD Assessment Test; CAT < 10 ist unproblematisch w mMRC Skala für Dyspnoe Belastungstests w 6 min Gehtest w Sit to Stand - Test 23 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD: CAT 24 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD: CAT 25 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD: mMRC-Skala 26 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Diagnostik Bronchoskopie w bei Problemfällen w bakteriologische Untersuchung w zytologische Untersuchung w Tumorsuche, Histologie! Blutgasanalyse: w im Spätstadium § respiratorische Partialinsuffizienz: pO2 ê u respiratorische Globalinsuffizienz: pO2 ê und pCO2 é 27 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Diagnostik Bronchiale Hyperreaktivität: w nur gelegentlich, w gering ausgeprägt Diffusionskapazität: w deutlich herabgesetzt im Spätstadium (Emphysem) 28 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Dauertherapie prophylaktische Maßnahmen: w Nikotinkarenz einzige Maßnahme, die das Fortschreiten verlangsamt FEV1 vermindert sich jährlich: w um 20 - 30ml beim Nichtraucher w um 50 - 60ml beim Raucher Nikotinkarenz senkt den FEV1 Abfall wieder auf die Werte von Nichtrauchern 29 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Dauertherapie prophylaktische Maßnahmen: w jährliche Impfung gegen Influenza- Stämme w Pneumokokken-Impfung 30 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie zur Erweiterung der Bronchien: w Kurzwirksame β2-Sympathomimetika w langwirksame β2-Sympathomimetika w Kurz- und langwirksame Anticholinergika w Kombinationspräparate aus beiden w nur symptomatisch, Effekt mäßig und nach Absetzen rasch rückläufig 31 Klinische Medizin G5 - COPD COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie Präparatenamen: w langwirksame β2-Sympathomimetika § Salmeterol (Serevent®) § Formoterol (Oxis®) w Anticholinergika § Ipratropiumbromid (Atrovent ®) § Oxitropiumbromid (Ventilat®) w Kombinationspräparate aus beiden § Berodual® 32 Klinische Medizin G5 - COPD COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie w Corticosteroide § hemmen die Entzündung in den kleinen Atemwegen § Dauertherapie nicht indiziert, § Nutzen nur bei einer kleinen Patientengruppe (10%) nachweisbar 33 Klinische Medizin G5 - COPD COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie w Corticosteroide w inhalative Steroide: § Budesonid (Pulmicort®) § Beclomethason (Sanasthmax®) 34 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie w Dauertherapie mit Theophyllin w Effekte: § Erweiterung der Bronchien § Steigerung des Atemantrieb § pulmonale Vasodilatation § entzündungshemmende Wirkung 35 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie w Dauertherapie mit Theophyllin w Präparate: § Euphylong® ret. 125, 250, 350, 500mg § Bronchoretard® § Uniphyllin®, Solosin®, etc. 36 Klinische Medizin G5 - COPD COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie w Antibiotika: nur bei bakterieller Infektion! w Wichtige Erreger: § Hämophilus influenzae, § Pneumokokken w häufig verwendete Antibiotika: § Amoxicillin, Amoxicillin + Clavulansäure § Chinolone 37 Klinische Medizin G5 - COPD COPD - Dauertherapie medikamentöse Therapie w sonstige Präparate § Leukotrienantagonisten: kein Effekt § Antioxidantien (Schleimlöser: NAC, Ambroxol) § können eine Prophylaxe darstellen?! 38 Klinische Medizin G5 - COPD COPD - Dauertherapie 39 Klinische Medizin G5 - COPD COPD - Dauertherapie Maßnahmen im Spätstadium w Reha-Maßnahmen w Sauerstofflangzeittherapie w NIV: nichtinvasive Beatmung w Lungenvolumenresektion bei ausgeprägtem Emphysem w Lungentransplantation 40 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD Aktuelle Informationen Atemwegsliga Global Initiative for chronic obstructive lung disease 41 Klinische Medizin G5 - COPD  „Overlap“ chronische Emphysem Bronchitis Obstruktion Asthma bronchiale 42 Klinische Medizin G5 - COPD  „Overlap“ eine scharfe Trennung ist nicht immer die Realität Asthma-Patienten können fixierte Strukturänderungen der kleinen Atemwege entwickeln bei Patienten mit COPD findet man Komponenten eines Asthma bronchiale: w bronchiale Hyperreaktivität w Reversibilität w Entzündungsreaktion mit Eosinophilen 43 Klinische Medizin G5 - COPD  Maßnahmen bei unserem Patienten? Nikotinkarenz Antibiotika? w JA / NEIN? Therapiebeginn: rasch w Dosieraerosol Diagnostik w RöThorax! engmaschige Führung 44 Klinische Medizin G5 - COPD  Spätfolgen der COPD ständige Obstruktion Emphysem respiratorische Insuffizienz Cor pulmonale 45 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem WHO: irreversible Erweiterung der Lufträume distal der Bronchioli terminales infolge Destruktion ihrer Wand. irrevesible Überblähung der Lunge durch Zerstörung von Lungengewebe 46 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - klinische Einteilung primäres atrophisches Emphysem w normales Altersemphysem 47 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - klinische Einteilung sekundäres Emphysem w obstruktives Emphysem § häufigste Form § bei der COPD § seltener bei: Asthma bronchiale w Narbenemphysem § Überdehnung von Lungengewebe in der Umgebung schrumpfender Lungenprozesse w Überdehnungsemphysem § nach Resektion § bei Deformierungen (Skoliose) 48 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung durch obstruktive Ventilationsstörung w endobronchiale Obstruktion § übermäßige Schleimbildung § Engstellung der glatten Muskulatur der Bronchialschleimhaut durch Entzündung w Elastizitätsverlust der Lunge § bei der Ausatmung: § Einengung der kleinen Bronchien (ohne Knorpel) § exspiratorischer Kollaps der Bronchien infolge Wandinstabilität 49 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung Proteasen - Antiproteasen - Konzept w in der Lunge: ständig Freisetzung kleiner Mengen an Proteasen (bes. Elastase) aus neutrophilen Granulozyten w diese werden (normal!) durch Proteaseinhibitoren neutralisiert § α1-Antitrypsin: (AT) § α2-Makroglobulin: (MG) § bronchialer Proteasen-Inhibitor: (BPI) w beim Gesunden: Gleichgewicht 50 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung Normalzustand =Elastase =Antiprotease 51 Klinische Medizin G5 - COPD Proteasen - Antiproteasen- Konzept vermehrte Proteasenaktivität w Infekte w chronische Bronchitis verminderte Aktivität der Antiproteasen w angeborener Mangel an Proteaseninhibitoren § homozygote, schwere Form: PI < 15% der Norm frühes Lungenemphysem, Leberzirrhose § heterozygote, leichte Form: PI < 35% der Norm Beginn der Lungenemphysem bei zusätzlichen Noxen w erworben: § durch freie Radikale im Zigarettenrauch 52 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung Raucher =Elastase =Antiprotease 53 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung angeborener Proteaseninhibitormangel =Elastase =Antiprotease 54 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung 55 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung 56 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem - Krankheitsentstehung 57 Klinische Medizin G5 - COPD Emphysem - Diagnostik Auskultation und Perkussion w leises Atemgeräusch w hypersonorer Klopfschall (Schachtelton) RöThorax w Lunge vermehrt strahlentransparent w tiefstehendes Zwerchfell CT: sensitivste Methode: w Strukturänderung Lungenfunktion: w Zunahme des TGV w Abnahme der VC und des FEV1 58 Klinische Medizin G5 - COPD Emphysem im Röntgen 59 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem im CT 60 Klinische Medizin G5 - COPD  Emphysem im CT 61 Klinische Medizin G5 - COPD  COPD ± Emphysem? Typ “pink puffer” w hagere Gestalt, norm- bis untergewichtig w ausgeprägte Dys- und Tachypnoe, Reizhusten w hypoxämisches Versagen, pO2 ⇓ pCO2? w kaum Zyanose Typ “blue bloater” w übergewichtig w ausgeprägte Zyanose mit Polyglobulie w kaum Dyspnoe w Husten mit Auswurf w hyperkapnisches Versagen, Atempumpversagen, pCO2 ⇑ pO2? w frühzeitig Entwicklung eines Cor pulmonale 62 Klinische Medizin G5 - COPD  Verlauf 63 Klinische Medizin G5 - COPD  Therapie Absolute Vermeidung von Noxen w Rauchen, Reizgase, Staub konsequente Behandlung jedes Infektes w Antibiotika bei bakteriellen Infekten w Schutzimpfungen bei schwerem Mangel an Proteasen- Inhibitor w Substitutionsbehandlung symptomatische Behandlung der COPD Atemgymnastik 64 Klinische Medizin G5 - COPD  Therapie Sauerstofflangzeittherapie (> 16h/Tag) w pO2 < 60mmHg, pCO2 ggf. leicht erhöht w pCO2 darf unter Therapie kontrolliert ansteigen! NIV nichtinvasive Beatmung (zu Hause) 65 Klinische Medizin G5 - COPD