فصل یک معاینات: راهنمای مراقبت پرستاری PDF

‫اهمیت گرفتن شرح حال‬ ‫گرفتن شرح حال در مراقبت های پرستاری اولین گام بررسی وضعیت سالمت بیمار می باشد‪.‬اخذ شرح حال و معاینه بالینی‬ ‫اساس کار شما در زمینه ارزیابی بیمار‪ ،‬توصیه های مراقبتی شما و انتخاب شما جهت ارزیابی ها و تست های تشخیصی‬...

‫اهمیت گرفتن شرح حال‬ ‫گرفتن شرح حال در مراقبت های پرستاری اولین گام بررسی وضعیت سالمت بیمار می باشد‪.‬اخذ شرح حال و معاینه بالینی‬ ‫اساس کار شما در زمینه ارزیابی بیمار‪ ،‬توصیه های مراقبتی شما و انتخاب شما جهت ارزیابی ها و تست های تشخیصی‬ ‫اضافه می باشد‪.‬‬ ‫ارتباط موثر بین بهورز و بیمار موجب کاهش عالئم بیمار ‪ ،‬بهبود وضعیت عملکردی بیمار‪،‬کاهش دادخواهی‪ ،‬کاهش خطاها‬ ‫و اشتباهات می شود و نتایج بهتری را برای بیمار به همراه خواهد داشت‪.‬‬ ‫اصول کلی شرح و حال‬ ‫‪ -1‬محیط مناسب برای مصاحبه و معاینه‬ ‫‪ -2‬توجه به راحتی و احترام به بیمار‬ ‫‪ -3‬رفتار و ظاهر بهورز‬ ‫‪ -4‬نکته برداری حین گرفتن شرح حال‬ ‫‪ -5‬شروع مصاحبه با سواالت کلی و باز‬ ‫‪ -6‬ادامه مصاحبه با راهنمایی بیمار برای بیان جزئیات و سواالت بسته‬ ‫‪ -7‬پرسیدن سواالت حساسیت برانگیز در اواخر شرح و حال‬ ‫‪ -8‬ختم مناسب مصاحبه و شرح حال‬ ‫رعایت اصول و تکنیک های مصاحبه و گرفتن شرح حال‬ ‫‪ ‬سعی کنید محیطی فراهم آورید که ساکت‪ ،‬خصوصی و بدور از مزاحمت باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬طوری بنشینید که برای بیمار قابل قبول باشد و مطمئن شوید که او راحت است‪.‬بیمار را با نام و عنوان خطاب‬ ‫کنید‬ ‫‪ ‬شرح حال را با سواالت کلی شروع کنید‪":‬چه شد که به خانه بهداشت آمدید ؟‪...‬آیا چیز دیگری هست؟‪...‬در مورد‬ ‫آن برایم صحبت کنید‪".‬‬ ‫‪ ‬اولین منبع جمع آوری اطالعات خود بیمار می باشد‪.‬البته منابع دیگری نیز نظیر خانواده بیمار‪،‬دوستان‬ ‫وی‪،‬گزارشات پزشکی موجود ومشاوره با اعضای تیم درمان جهت جمع آوری داده ها وجوددارد‪.‬‬ ‫‪5‬‬  ‫‪ ‬قبل از انجام مصاحبه‪،‬خود را معرفی نموده و هدف از جمع آوری اطالعات و زمان آن را به اطالع بیمار برسانید‪.‬‬ ‫‪ ‬هنگام گرفتن شرح حال‪،‬نظم وترتیب را رعایت کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬سواالت را بطور مستقیم وبدون ابهام مطرح نمایید‪.‬‬ ‫‪ ‬سعی کنید سواالت از هرگونه قضاوتی بدور باشد ‪.‬‬ ‫‪ ‬به طور فعال به بیمار گوش کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬به فرهنگ بیمار توجه کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬گرم وصمیمی رفتار کنید ولی ارتباط حرفه ای خود را حفظ کنید‪.‬‬ ‫برای به دست آوردن جزئیات اختصاصی‪،‬چگونه سوال شود ‪:‬‬ ‫‪ ‬آنها را با زبانی بیان کنید که برای بیمار قابل درک باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬آنها را بدون جهت گیری بیان کنید تا به بیمار خط ندهید‪.‬‬ ‫‪ ‬هر بار از یک موضوع خاص سوال کنید ‪.‬‬ ‫‪ ‬از موضوعات کلی به موضوعات خاص پیش بروید‪.‬‬ ‫‪ ‬به جای "آری" یا " نه" از بیمار بخواهید که پاسخ خود را به صورت درجه بندی شده بیان کند‪.‬سواالت چند جوابی‬ ‫نیز ممکن است استفاده شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬سوال در مورد بعضی مسایل ممکن است در ابتدا برای بهورز مشکل بوده و برای بیماران نیز بحث در مورد آن سخت‬ ‫باشد‪ ،‬ولی وجود آنها در هر شرح حالی بسیار مهم است‪.‬از قبیل تجاوز به عنف‪،‬سوء استفاده جنسی‪ ،‬افسردگی و افکار‬ ‫خودکشی‪ ،‬استفاده از الکل و داروهای مخدر‪ ،‬تجارب جنسی و بیماری های مقاربتی‪.‬‬ ‫راه های دیگر برای تشویق بیماران در گفتن مسائل شان عبارتند از ‪:‬‬ ‫تسهیل نمودن‪ :‬کلمات‪ ،‬حرکات یا حالتهای بدن که نشانه عالقه و توجه است‪،‬مانند خم شدن به جلو‪ ،‬ارتباط چشمی‬ ‫برقرار کردن یا گفتن " خب " یا " ادامه بده " و " بعد چی شد؟"‬ ‫بازتاب‪ :‬تکرار عبارت یا کلمه ای که بیمار به کار برده است‪.‬‬ ‫واضح سازی (منظور)‪ :‬پرسیدن منظور بیمار از بکاربردن یک کلمه یا عبارت‪.‬‬ ‫واکنش های همدلی‪ :‬درک احساسات بیمار و نشان دادن از طریق کارها یا کلماتی مانند‪ :‬تعارف کردن دستمال‬ ‫کاغذی و یا گفتن "می فهمم" یا " حتما خیلی وحشتناک بوده"‪.‬‬ ‫پرسش در مورد احساسات بیمار‪ :‬نسبت به شکایات‪ ،‬وقایع و موضوعات دیگر‪.‬‬ ‫تفسیر‪ :‬به زبان آوردن آنچه که از احساسات بیمار یا از معنی شکایات‪ ،‬وقایع و موضوعات دیگر‪ ،‬استنباط می کنید‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫جنبه های خاص مصاحبه و اخذ شرح حال‬ ‫حتی بهورزان مجرب نیز با موضوعات خاص که با تابوهای اجتماعی ( یا انگ ها ) مربوط باشند مشکل دارند‪.‬مانند سوء‬ ‫مصرف داروها یا الکل‪ ،‬فعالیت های جنسی‪ ،‬مشکالت مالی‪ ،‬خشونت در خانه و ‪...‬‬ ‫راهکارهایی جهت برخورد با عناوین حساس‬ ‫مهمترین اصل این است که قضاوتگر نباشید‪.‬‬ ‫برای بیمار توضیح دهید که چرا نیاز به دانستن اطالعات خاصی دارید‪.‬‬ ‫برای موضوعات حساس سواالت شفاف پیدا کنید و اطالعات مورد نیاز برای بررسی خود را کسب کنید‪.‬‬ ‫انواع مختلف ارزیابی بیمار‬ ‫‪ -1‬ارزیابی جامع یا ‪comprehensive assessment‬‬ ‫‪ - 2‬ارزیابی مبتنی بر مشکل یا ‪problem oriented‬‬ ‫ارزیابی جامع یا ‪: comprehensive assessment‬‬ ‫شرح حال جامعی باید گرفت که شامل همه اجزای شرح حال و یک معاینه کامل است‪.‬‬ ‫‪ ‬برای بیماران جدید که برای اولین بار مراجعه می کنند‪.‬‬ ‫‪ ‬وقتی مشکل اورژانسی نیست‪.‬‬ ‫‪ ‬اولین شرح حال از هر فردی که به خانه بهداشت مراجعه می کند‪.‬‬ ‫‪ ‬اطالعات اساسی و شخصی درباره بیمار به دست می دهد‪.‬‬ ‫‪ ‬رابطه بهورز با بیمار را محکم می کند‬ ‫‪ ‬کمک می کند تا علتهای جسمی مرتبط با ناراحتی بیمار تایید یا رد شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬یک سطح پایه ای از ارزیابی های بعدی مشخص می نماید‪.‬‬ ‫‪ ‬سکویی جهت ارتقاء سالمت در حین آموزش و مشاوره ایجاد می کند‪.‬‬ ‫‪ ‬حرفه ای گری را در مهارت های ضروری معاینه فیزیکی توسعه می دهد‪.‬‬ ‫ارزیابی مبتنی بر مشکل یا ‪: problem oriented‬‬ ‫فقط روی آن مشکلی که االن مراجعه کرده و آنچه ما را هدایت می کند تشخیص افتراقی دهیم مثال درد شکم از‬ ‫‪‬‬ ‫چیست؟‬ ‫در مورد یک مشکل خاص برای بیماران قبلی‬ ‫‪‬‬ ‫در موارد اورژانسی‬ ‫‪‬‬ ‫جهت بیمارانی که به علت بیمار های ادامه دار و مزمن برای مراقبت مراجعه می کنند‪ :‬مصاحبه ای متمرکز بر‬ ‫‪‬‬ ‫خود درمانی های بیمار‪ ،‬پاسخ به درمان‪ ،‬ظرفیت عملکردی و کیفیت زندگی‪ ،‬مناسب تر است‬ ‫‪7‬‬  ‫‪ ‬جهت بیماران ارزیابی شده‪ ،‬به خصوص طی مراجعات روتین یا اورژانس استفاده می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬علت نگرانی ها یا نشانه های متمرکز را مشخص می کند‪.‬‬ ‫‪ ‬نشانه های محدود به یک سیستم خاص بدن را ارزیابی می کند‪.‬‬ ‫روش های معاینه در ارتباط با نگرانی و مشکل فراهم می کند‪.‬‬ ‫اطالعات ‪ subjective‬در برابر اطالعات ‪objective‬‬ ‫در هنگام کسب تکنیک های شرح حال گیری و معاینه‪ ،‬تفاوت های مهم بین اطالعات ارائه شده توسط بیمار(‪)subjective‬‬ ‫و اطالعات دریافتی بهورز(‪ )objective‬را به یاد داشته باشید‪.‬آگاهی از این تفاوت ها به شما در بکارگیری استدالل بالینی‬ ‫و دسته بندی اطالعات بیمار کمک می کند‪.‬‬ ‫اطالعات ارائه شده توسط بیمار (‪)subjective‬‬ ‫آنچه بیمار به شما می گوید‪.‬‬ ‫شرح حال از شکایت اصلی تا مرور سیستم ها‬ ‫مثال‪ :‬خانم م آرایشگر ‪ 54‬ساله ای است که فشار در سمت چپ قفسه سینه را گزارش می کند«انگاریک فیل روی آن نشسته‬ ‫است» که به سمت چپ گردن و بازوی چپ انتشار می یابد‪.‬‬ ‫اطالعات دریافتی بهورز (‪)objective‬‬ ‫آنچه در معاینه‪ ،‬اطالعات آزمایشگاهی و داده های تست کشف می کنید‪.‬‬ ‫تمام یافته های معاینه بالینی یا ‪sign‬‬ ‫مثال‪ :‬خانم ‪........‬یک خانم سفید پوست دارای اضافه وزن و مسن است که خوش مشرب و شاد است و همکاری خوبی دارد‪،‬‬ ‫‪ 163‬سانتی متر قد دارد‪ ،‬وزن ‪ 68‬کیلوگرم‪ ،‬نمایه توده بدنی وی ‪ ، 26‬فشار خون ‪ ، 120/60‬تعداد نبض‪ 96‬و منظم ‪،‬‬ ‫تعداد تنفس ‪ ، 22‬درجه حرارات بدن ‪ 37‬درجه سانتی گراد می باشد ‪.‬‬ ‫عالئم و نشانه ها‬ ‫عالمت(‪ )Symptom‬چیزی است که بیمار درباره وضعیت خود به شما می گوید‪.‬مانند‪ :‬تاری دید و سردرد‪...‬‬ ‫نشانه(‪ )SIGN‬چیزی درباره بیمار است که شما می بینید یا احساس می کنیدو می توان آن را اندازه گیری کرد مانند‬ ‫فشارخون باال یا پائین و ‪....‬‬ ‫‪8‬‬  ‫عالئم ( ‪)symptoms‬‬ ‫در واقع نگرانی های ‪ subjective‬هستند که خود بیمار ابراز می کند و یا در شرح حال به دست می آید‪.‬‬ ‫نشانه ها( ‪)sign‬‬ ‫انواعی از اطالعات ‪ objective‬هستند که شما آن را کشف می کنید و یا در معاینه بالینی به دست می آید‪.‬‬ ‫توجه به هفت خصوصیت یک عالمت در هنگام گرفتن شرح حال‬ ‫‪.1‬محل ‪ :‬در کجاست و آیا به جایی انتشار می یابد ؟‬ ‫‪.2‬کیفیت‪ :‬چگونه است؟‬ ‫‪.3‬کمیت یا شدت‪ :‬به چه بدی است ؟ ( در مورد درد بخواهید که درجه ای بین ‪ 1‬تا ‪ 10‬به آن بدهد)‬ ‫‪.4‬ترتیب زمانی‪ :‬چه موقع شروع شد ؟ چقدر طول کشید ؟ هر چند وقت یکبار تکرار می شود؟‬ ‫‪.5‬شرایط وقوع‪ :‬شامل عوامل محیطی‪ ،‬فعالیت های شخصی‪ ،‬واکنشهای عاطفی‪ ،‬یا سایر شرایطی که ممکن است به بیماری‬ ‫مربوط شوند‪.‬‬ ‫‪.6‬عوامل تسکین دهنده یا تشدید کننده ‪ :‬آیا چیزی آن را بهتر یا بدتر می کند؟‬ ‫‪.7‬تظاهرات همراه‪ :‬آیا متوجه چیز دیگری هم همراه با آن شده اید؟‬ ‫سندرم و بیماری‬ ‫سندرم یا نشانگان (‪ :) Syndrome‬ترکیبی از نشانه ها و عالیمی که می تواند وجود یک یا چند بیماری یا اختالل‬ ‫سالمتی را مطرح کنند‪.‬‬ ‫بعبارت دیگر سندرم به تظاهرات بالینی قبل از تشخیص بیماری ها گفته می شود‪.‬ممکن است یک سندرم عالئم و نشانه‬ ‫های چند بیماری مختلف باشد‪.‬‬ ‫درمان سندرم ها بر اساس درمان عالمتی است مانند تب خونریزی دهنده ‪ ،‬سندرم تب و راش حاد ‪ ،‬سندرم شبه آنفلوآنزا‬ ‫سندرم تب طول کشیده و ‪.......‬‬ ‫بیماری‪ :‬یک حالت تشخیص داده شده مرض و یا اختالل در عملکرد بدن می باشد‪.‬‬ ‫بیماری بطور کلی انحراف بدن از اعمال طبیعی آن تعریف گردیده است‪.‬درمان بیماری ها بر اساس درمان علت بوجود‬ ‫آورنده بیماری و عالمت درمانی است‪.‬‬ ‫‪9‬‬