اصول گرفتن شرح حال

اهمیت گرفتن شرح حال

• اولین گام در مراقبت‌های پرستاری، بررسی وضعیت سلامت بیمار از طریق گرفتن شرح حال است.
• شرح حال و معاینه بالینی، اساسِ ارزیابی، توصیه‌ها، و انتخاب تست‌های تشخیصی به‌شمار می‌روند.
• ارتباط مؤثر بین بهورز و بیمار علائم را کاهش داده، عملکرد بیمار را بهبود بخشیده، دادخواهی، خطاها و اشتباهات را کم می‌کند، و نتایج بهتری برای بیمار حاصل می‌شود.

اصول کلی شرح و حال

• محیطی مناسب برای مصاحبه و معاینه فراهم شود.
• توجه به راحتی و احترام به بیمار ضروری است.
• رفتار و ظاهر بهورز باید حرفه‌ای باشد.
• نکته‌برداری حین گرفتن شرح حال توصیه می‌شود.
• مصاحبه با سوالات کلی و باز شروع شود.
• مصاحبه با راهنمایی بیمار برای بیان جزئیات و سوالات بسته ادامه یابد.
• سوالات حساسیت‌برانگیز در اواخر شرح حال پرسیده شوند.
• مصاحبه و شرح حال با پایانی مناسب به اتمام برسد.

رعایت اصول و تکنیک‌های مصاحبه و گرفتن شرح حال

• محیطی ساکت، خصوصی و بدون مزاحمت فراهم کنید.
• طوری بنشینید که برای بیمار قابل قبول باشد و مطمئن شوید راحت است، بیمار را با نام و عنوان خطاب کنید.
• شرح حال را با سوالات کلی آغاز کنید: "چه شد که به خانه بهداشت آمدید؟"، "آیا چیز دیگری هست؟... در مورد آن برایم صحبت کنید."
• بیمار اولین منبع جمع‌آوری اطلاعات است؛ خانواده، دوستان، گزارشات پزشکی و مشاوره با تیم درمان نیز منابع دیگری هستند.
• قبل از مصاحبه، خود را معرفی کرده و هدف و زمان جمع‌آوری اطلاعات را به اطلاع بیمار برسانید.
• هنگام گرفتن شرح حال، نظم و ترتیب را رعایت کنید.
• سوالات را مستقیم و بدون ابهام مطرح کنید.
• سعی کنید سوالات از هرگونه قضاوتی بدور باشد.
• به طور فعال به بیمار گوش دهید.
• به فرهنگ بیمار توجه کنید.
• گرم و صمیمی رفتار کنید اما ارتباط حرفه‌ای خود را حفظ کنید.

برای به دست آوردن جزئیات اختصاصی

• سوالات را با زبانی قابل درک برای بیمار بیان کنید.
• سوالات را بدون جهت‌گیری مطرح کنید.
• هر بار روی یک موضوع خاص تمرکز کنید.
• از موضوعات کلی به سمت موضوعات خاص بروید.
• به جای پاسخ "آری" یا "نه"، از بیمار بخواهید پاسخ خود را به صورت درجه‌بندی شده بیان کند.
• سوالات چند جوابی نیز ممکن است مفید باشند.
• بعضی مسائل ممکن است در ابتدا برای بهورز و بیماران مشکل باشند، اما بررسی آن‌ها (مانند تجاوز، سوءاستفاده جنسی، افسردگی، خودکشی، استفاده از الکل و مواد مخدر، تجارب جنسی و بیماری‌های مقاربتی) در شرح حال بسیار مهم است.

راه‌های دیگر برای تشویق بیماران

• تسهیل نمودن با استفاده از کلمات، حرکات، یا حالت‌های بدن نشان‌دهنده علاقه و توجه، مانند خم شدن به جلو، ارتباط چشمی، یا گفتن "خب"، "ادامه بده"، یا "بعد چی شد؟"
• بازتاب با تکرار عبارت یا کلمه استفاده شده توسط بیمار.
• واضح‌سازی (منظور) با پرسیدن منظور بیمار از بکاربردن یک کلمه یا عبارت.
• واکنش‌های همدلی با درک احساسات بیمار و نشان دادن آن از طریق تعارف دستمال کاغذی یا گفتن "می‌فهمم" یا "حتماً خیلی وحشتناک بوده."
• پرسش در مورد احساسات بیمار نسبت به شکایات، وقایع و موضوعات دیگر.
• تفسیر با به زبان آوردن آنچه از احساسات بیمار یا معنی شکایات، وقایع و موضوعات دیگر استنباط می‌کنید.

جنبه‌های خاص مصاحبه و اخذ شرح حال

• بهورزان مجرب نیز با موضوعات خاص (مرتبط با تابوهای اجتماعی) مشکل دارند؛ مانند سوءمصرف داروها/الکل، فعالیت‌های جنسی، مشکلات مالی، خشونت در خانه و غیره.
• مهم‌ترین اصل در برخورد با عناوین حساس، قضاوت نکردن است.
• برای بیمار توضیح دهید که چرا نیاز به دانستن اطلاعات خاصی دارید.
• برای موضوعات حساس، سوالات شفاف بپرسید و اطلاعات مورد نیاز برای بررسی را جمع‌آوری کنید.

انواع مختلف ارزیابی بیمار

• ارزیابی جامع (comprehensive assessment)
• ارزیابی مبتنی بر مشکل (problem oriented)

ارزیابی جامع (comprehensive assessment)

• شرح حال جامعی باید گرفت که شامل همه اجزای شرح حال و معاینه کامل باشد.
• برای بیماران جدید که برای اولین بار مراجعه می‌کنند مناسب است.
• وقتی مشکل اورژانسی نیست.
• اولین شرح حال از هر فردی که به خانه بهداشت مراجعه می‌کند.
• اطلاعات اساسی و شخصی درباره بیمار به دست می‌دهد.
• رابطه بهورز با بیمار را محکم می‌کند.
• کمک می‌کند تا علتهای جسمی مرتبط با ناراحتی بیمار تأیید یا رد شوند.
• یک سطح پایه ای از ارزیابی های بعدی مشخص می نماید.
• سکویی جهت ارتقاء سلامت در حین آموزش و مشاوره ایجاد می‌کند.
• حرفه ای گری را در مهارتهای ضروری معاینه فیزیکی توسعه می‌دهد.

ارزیابی مبتنی بر مشکل (problem oriented)

• فقط روی آن مشکلی که الآن مراجعه کرده و آنچه ما را هدایت می‌کند تشخیص افتراقی دهیم تمرکز دارد.
• در مورد یک مشکل خاص برای بیماران قبلی مناسب است.
• در موارد اورژانسی کاربرد دارد.
• جهت بیمارانی که برای مراقبت مراجعه می‌کنند، مصاحبه‌ای متمرکز بر خوددرمانی‌های بیمار، پاسخ به درمان، ظرفیت عملکردی و کیفیت زندگی مناسب‌تر است.

اطلاعات subjective در برابر اطلاعات objective

• در هنگام کسب تکنیک‌های شرح حال‌گیری و معاینه، تفاوتهای مهم بین اطلاعات ارائه شده توسط بیمار (subjective) و اطلاعات دریافتی بهورز (objective) را به یاد داشته باشید.
• آگاهی از این تفاوت‌ها به شما در بکارگیری استدلال بالینی و دسته‌بندی اطلاعات بیمار کمک می‌کند.

اطلاعات ارائه شده توسط بیمار (subjective)

• آنچه بیمار به شما می‌گوید.
• شرح حال از شکایت اصلی تا مرور سیستم‌ها
• مثال: خانم م آرایشگر ۵۴ ساله‌ای است که فشار در سمت چپ قفسه سینه را گزارش می‌کند انگار یک فیل روی آن نشسته است که به سمت چپ گردن و بازوی چپ انتشار می‌یابد.
• جهت بیماران ارزیابی شده، به خصوص طی مراجعات روتین یا اورژانس استفاده می شود.
• علت نگرانیها یا نشانه های متمرکز را مشخص می کند.
• نشانه های محدود به یک سیستم خاص بدن را ارزیابی می کند.
• روش های معاینه در ارتباط با نگرانی و مشکل فراهم می کند.

اطلاعات دریافتی بهورز (objective)

• آنچه در معاینه اطلاعات آزمایشگاهی و داده‌های تست کشف می‌کنید.
• تمام یافته‌های معاینه بالینی یا sign
• مثال: خانم ..... یک خانم سفید‌پوست دارای اضافه وزن و مسن است که خوش‌مشرب و شاد است و همکاری خوبی دارد، ...

علائم و نشانه‌ها

• علامت (Symptom): چیزی است که بیمار درباره وضعیت خود به شما می‌گوید (تاری دید و سردرد).
• نشانه (SIGN): چیزی درباره بیمار است که شما می‌بینید یا احساس می‌کنید و می‌توانید آن را اندازه گیری کرد (فشارخون بالا یا پائین).

علائم (symptoms)

• در واقع نگرانی‌های subjective هستند که خود بیمار ابراز می‌کند و یا در شرح حال به دست می‌آید.

نشانه (sign)

• انواعی از اطلاعات objective هستند که شما آن را کشف می‌کنید و یا در معاینه بالینی به دست می‌آید.

توجه به هفت خصوصیت یک علامت در هنگام گرفتن شرح حال

• محل: در کجاست و آیا به جایی انتشار می‌یابد؟
• کیفیت چگونه است؟
• کمیت یا شدت به چه حدی است؟ (در مورد درد: درجه‌ای بین ۱ تا ۱۰)
• ترتیب زمانی: چه موقع شروع شد؟ چقدر طول کشید؟ هر چند وقت یکبار تکرار می‌شود؟
• شرایط وقوع: شامل عوامل محیطی، فعالیت‌های شخصی، واکنش‌های عاطفی یا سایر شرایطی.
• عوامل تسکین‌دهنده یا تشدید کننده: آیا چیزی آن را بهتر یا بدتر می‌کند؟
• تظاهرات همراه: آیا متوجه چیز دیگری هم همراه با آن شده اید؟

سندرم و بیماری

• سندرم یا نشانگان (Syndrome): ترکیبی از نشانه ها و علایمی که میتواند وجود یک یا چند بیماری یا اختلال سلامتی را مطرح کنند.
• سندرم به تظاهرات بالینی قبل از تشخیص بیماریها گفته میشود: علائم و نشانه های چند بیماری مختلف.
• درمان سندرم ها بر اساس درمان علامتی است
• بیماری یک حالت تشخیص داده شده مرض و یا اختلال در عملکرد بدن می باشد.
• بیماری بطور کلی انحراف بدن از اعمال طبیعی آن تعریف گردیده است: درمان علت بوجود آورنده بیماری و علامت درمانی است.