Fisiopatología General PDF

2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2. I dentificación del proceso de desarrollo de la enfermedad No es conveniente hablar de salud sin considerarla indisolublemen- te ligada a la enfermedad. Se trata, así, de un proceso, el proceso salud-enfermedad. Tanto la sal...

2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2. I dentificación del proceso de desarrollo de la enfermedad No es conveniente hablar de salud sin considerarla indisolublemen- te ligada a la enfermedad. Se trata, así, de un proceso, el proceso salud-enfermedad. Tanto la salud como la enfermedad peden ser ubicadas en una escala gradual, un continuum. Ni la una ni la otra son estáticas. No existe límite preciso entre salud y enfermedad, pues ciertos even- tos fisiológicos o patológicos suceden silenciosamente durante perío- dos de latencia más o menos prolongados, mientras los cuales el ser humano puede funcionar de manera aparentemente saludable en la so- ciedad. El hecho de que determinadas personas sean calificadas como sanas mientras que otras son etiquetadas como enfermos obedece a criterios meramente prácticos. No obstante, y teniendo en consideración las precisiones previas —a efectos didácticos—, se puede considerar enfermedad cualquier 99 Fisiopatología general alteración estructural o funcional que afecta negativamente al bienestar. La patología, por tanto, es el estudio de las alteraciones estructura- les y funcionales que se manifiestan en forma de enfermedades de órganos y aparatos. Las teorías clásicas atribuían las enfermedades a desequilibrios o efectos nocivos de los «humores» en determinados órganos. En el s. XIX, Rudolf Virchow, propuso que la base de toda en- fermedad está en la lesión a las células, unidad viviente más pequeña del cuerpo. La Patología incluye varios elementos: Etiología: se ocupa de la causa de la enfermedad, de la forma en la que se interpreta la causalidad en la ciencia, es decir, como una relación causa-efecto, prescindiendo de otras consideraciones. Sin embargo, son pocas las enfermedades en las que únicamente puede establecerse un único agente causal, exógeno o endógeno. Habitualmente, estos agentes actúan en diversas combinaciones. Por ello, se acepta la solución de compromiso de establecer como causa a aquel de los factores etiológicos que ―aparentemente― desempeña un papel principal. Por otro lado, si ninguno de los agentes causales tiene un rol preponderante, se renuncia a estable- cer una causa concreta y se sustituye por la expresión factores de riesgo, que son aquellos cuya presencia, en el conjunto de la pobla- ción y en los individuos aislados, va ligada a una mayor frecuencia y gravedad de la enfermedad. Patogenia y Fisiopatología: estudian los mecanismos por los cua- les los agentes causales dan lugar a una enfermedad. No obstante, el término patogenia es el que debe emplearse, stricto sensu, para el estudio de los mecanismos por los que los agentes causales oca- sionan las lesiones, mientras que fisiopatología se reservará para el estudio del curso anormal de los procesos vitales que explica la génesis de las manifestaciones (clínicas o en forma de hallazgos en exámenes complementarios). Sintomatología o semiología. Analiza la forma en la que se ma- nifiesta la enfermedad mediante síntomas —datos subjetivos— y signos —datos objetivos—, en combinaciones características. 100  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Patocronía. Estudia el desarrollo de la enfermedad en el tiempo. Especialmente importante, aunque no exclusivo, en enfermedades infecciosas. Clínica. Actividad que realiza el médico junto al enfermo para ayu- darle a recuperar la salud o aliviarle de su enfermedad. Es uno de los aspectos de la vertiente práctica de la medicina. Se concreta en tres aspectos: diagnóstico, pronóstico y tratamiento. El término diagnóstico se emplea en dos sentidos diferentes. Por un lado, de- nomina el proceso que usa el médico para identificar el síndrome o enfermedad que afecta al paciente y, por otro, sirve para nombrar la consecuencia del anterior procedimiento. Pronóstico. Conjunto de previsiones con respecto a la evolución del proceso patológico que afecta al individuo. En líneas generales, y de mejor a peor, puede ser leve, grave, muy grave y mortal (el pronósti- co reservado no es un pronóstico, sino el reconocimiento de que no es posible establecerlo). Tratamiento. En general, el resultado es mejor cuando se actúa sobre la causa (tratamiento etiológico) que cuando se incide sobre los mecanismos mediante los que esta actúa (tratamiento patogénico); este último es preferible a la simple corrección de los síntomas (tratamiento sintomático). Las tres modalidades de tra- tamiento no se excluyen, sino que se complementan, por lo que es habitual que se apliquen de forma conjunta. Alteración de la función y 2.1. estructura normal de la célula 2. Los cambios en el entorno interno y externo de los organismos provo- can alteraciones en sus células. Los patrones de respuesta a estas situaciones de estrés constituyen la base celular de la enfermedad. Todas las células tienen mecanismos eficientes para afrontar los cambios en las condiciones ambientales. La lesión celular aguda se manifiesta cuando esos cambios superan la capacidad de la célula 101 Fisiopatología general para mantener la homeostasis. Si desaparece a tiempo la situación de estrés o si la célula puede resistir, la lesión será reversible y se recupe- rará la integridad funcional y estructural. La célula también se puede ver expuesta a situaciones de estrés suble- tales persistentes (como la irritación mecánica de la piel), en cuyo caso consigue adaptarse a la lesión reversible de diversas formas. Por otra parte, si la situación de estrés se agrava, se producirá una lesión irrever- sible que conducirá a la muerte celular. El momento preciso en el que la lesión reversible se convierte en irreversible (punto de «no retorno») no se puede identificar actualmente. Hubo un tiempo en que todas las formas de muerte celular se conocían como necrosis. Hoy en día hay un mayor conocimiento y se han deli- neado tres vías que llevan a la muerte celular: la necrosis, la apoptosis y la autofagia. Asimismo, se han descrito otras formas de muerte celu- lar más especializadas. 2.1.1. Morfología de la muerte celular En la necrosis se rompen las membranas y las enzimas celulares salen al exterior para acabar digiriéndola57. La necrosis causa una reacción local en el organismo, la inflamación, inducida por las sustancias libe- radas por la célula muerta, que permite eliminar los restos celulares e iniciar el proceso de reparación. La necrosis suele ser la culminación de una lesión celular reversible que no se consigue corregir. Sus mecanismos bioquímicos varían en función del estímulo lesivo, e incluyen: falta de formación de energía en forma de ATP por reducción del aporte de oxígeno o lesión de la mito- condria; lesiones en las membranas celulares, incluida membrana plas- mática y del lisosoma, con la consiguiente fuga del contenido celular y daño irreversible de los lípidos, proteínas y ácidos nucleicos celulares, que puede deberse a especies reactivas del oxígeno (ERO o ROS). 57 Las enzimas responsables de la digestión de la célula derivan de los lisosomas y pueden provenir de la propia célula que está muriendo o de los leucocitos reclutados como parte de la reacción inflamatoria. 102  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Se describen varios patrones morfológicos de necrosis tisular: Necrosis coagulativa: forma de necrosis en la que se conserva la estructura del tejido durante, al menos, unos días tras la muerte de las células que lo constituyen. La lesión no solo desnaturaliza las proteínas estructurales, sino también las enzimas, lo que bloquea la proteólisis de las células muertas. Los leucocitos son atraídos hacia el foco de necrosis y al final las células muertas se acaban digiriendo por la acción de las enzimas lisosomales de leucocitos. Posteriormente, los restos celulares se eliminan mediante fagoci- tosis mediada —principalmente— por neutrófilos y macrófagos. Esta necrosis es característica de los infartos de los órganos sólidos, salvo el encéfalo. Necrosis por licuefacción: aparece en infecciones bacterianas focales y, en ocasiones, en micóticas, porque los microorganis- mos causan una rápida acumulación de células inflamatorias y las enzimas de los leucocitos digieren («licúan») el tejido. La muerte por hipoxia de las células del SNC suele ser de tipo licuefactivo. Independientemente de la patogenia, las células muertas se digie- ren por completo y el tejido se transforma en un líquido viscoso, que es eliminado por fagocitos. Si el proceso se inicia por una in- flamación aguda, como en las infecciones bacterianas, el material adoptará un aspecto cremoso amarillento y se llamará pus. Necrosis gangrenosa: suele aludir a un miembro (en general, la parte inferior de la pierna) que pierde el riego y sufre una necrosis por coagulación que afecta a múltiples capas de tejido. Cuando se superpone una infección bacteriana, el aspecto morfológico cambia a una necrosis por licuefacción por el contenido destructivo de las bacterias y los leucocitos atraídos (es lo que se conoce como «gan- grena húmeda»). Necrosis caseosa58: suele encontrarse en focos de infección tu- berculosa. Las lesiones típicas de la tuberculosis son granulomas, en el centro de los cuales, los mononucleares que intervienen en la reacción inflamatoria crónica contra la micobacteria van mu- riendo. A diferencia de lo que sucede en la necrosis coagulativa, la 58 Caseosa significa literalmente «similar al queso» y alude al aspecto friable, blanquecino-amarillento, de la zona de necrosis en el estudio macroscópico. 103 Fisiopatología general arquitectura del tejido se borra por completo y no se discriminan los límites de las células. La necrosis caseosa suele rodearse de ma- crófagos y otras células inflamatorias. Necrosis grasa (esteatonecrosis): áreas focales de destrucción de grasa, consecuencia de la liberación de lipasas pancreáticas ac- tivadas dentro del parénquima pancreático y la cavidad peritoneal. Esta situación se encuentra en la pancreatitis aguda (trastorno caracterizado por la «fuga» de las enzimas pancreáticas desde las células acinares y los conductos). Necrosis fibrinoide: forma especial de necrosis. Suele asociarse a reacciones inmunitarias en las que se produce un depósito de complejos antígeno-anticuerpo en las paredes de los vasos, aun- que también se encuentra en la hipertensión grave. 2.1.2. Apoptosis Forma de muerte celular en la que las células activan enzimas que degradan su propio ADN y las proteínas nucleares y citoplásmicas59. Luego se produce rotura de las células apoptóticas en fragmentos (cuerpos apoptóticos). La membrana plasmática se altera de forma que los fragmentos son consumidos con rapidez por los fagocitos. La célula muerta y sus fragmentos se eliminan con poca fuga de con- tenido celular; así, la muerte celular por este mecanismo no induce reacción inflamatoria. La apoptosis se produce en situaciones fisiológicas, permitiendo eli- minar células potencialmente lesivas. En los organismos maduros, los tejidos con gran capacidad de proliferación sufren ciclos de incremento y pérdida celular. En estas situaciones, la muerte celular siempre ocurre por apoptosis, lo que garantiza que las células no deseadas se eliminen sin producir inflamación. En el sistema inmunitario la apoptosis elimina 59 Es importante reseñar que la apoptosis afecta a células individuales o a pequeños grupos, mientras que lo característico de la necrosis es la afectación de zonas más grandes. 104  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad el exceso de leucocitos que persisten cuando ha finalizado la respuesta inmune y también aquellos linfocitos que reconocen autoantígenos. Puede considerarse patológica cuando las células sufren lesiones, es- pecialmente si se afecta gravemente el ADN o las proteínas. En este caso, elimina células no susceptibles de reparación. Algunos agentes infecciosos, sobre todo virus, inducen la muerte por apoptosis de las células infectadas. La apoptosis se regula por las vías bioquímicas que controlan el equi- librio entre señales de muerte y supervivencia y, en último término, la activación de unas enzimas conocidas como caspasas. Esta activación puede producirse por medio de dos vías distintas: la mitocondrial y la del receptor de muerte. Parece que la vía mitocondrial (intrínseca) es responsable de la apoptosis en la mayor parte de las situaciones, tanto fisiológicas como patológicas. Las mitocondrias contienen varias proteínas capaces de inducir la apoptosis, de manera que, cuando su membrana se vuelve permeable, salen al citoplasma y activan las caspasas. La culminación es la fragmentación del núcleo y la formación de cuerpos apoptóticos. Por otra parte, existen células que expresan una clase de moléculas de superficie, conocidas como receptores de muerte, que desencadenan la apoptosis. Esta vía está implicada en la eliminación de linfocitos autorreactivos y la destrucción de células diana por parte de algunos linfocitos T citotóxicos. Tras la activación de las caspasas, por cualquiera de ambas vías, estas acaban activando, a su vez, enzimas que degradan las proteínas y el núcleo. Las células que mueren por apoptosis secretan factores solubles que reclutan fagocitos. Las alteraciones en tales células facilitan su elimi- nación inmediata antes de que sufran daño en la membrana y liberen su contenido provocando una inflamación. La fagocitosis de las células apoptóticas es tan eficiente que estas desaparecen sin dejar rastro. 105 Fisiopatología general 2.1.3. Autofagia Hace referencia a la digestión, por parte de los lisosomas, de los pro- pios componentes celulares. Es un mecanismo de supervivencia en situaciones de falta de nutrientes. En este proceso, las organelas, junto con porciones del citosol, son secuestradas por una vacuola autofágica derivada del RE, cuya sín- tesis se inicia por medio de proteínas citosólicas sensibles a la falta de nutrientes. La vacuola se fusiona con los lisosomas para formar un autofagolisosoma, en el que las enzimas lisosomales digieren los componentes de la célula. En algunos casos, la autofagia se asocia a la atrofia de tejidos pudiendo constituir una adaptación que ayuda a la cé- lula a sobrevivir. Sin embargo, cuando la célula no consigue adaptarse, la autofagia puede culminar en la apoptosis. Se produce autofagia extensa en lesiones isquémicas y algunas for- mas de miopatía. 2.1.4. Mecanismos de lesión y muerte celular La respuesta celular ante un estímulo lesivo depende del tipo de lesión, su duración y gravedad. Las consecuencias del estímulo lesivo dependen, también, del tipo, el estado, la adaptabilidad y la composición genética de la célula lesionada60. La diversidad —determinada genéticamente— de las vías metabólicas puede contribuir a las diferencias en la res- puesta a estímulos lesivos. La situación nutricional, por su parte, también es importante. 60 Así, el músculo estriado esquelético de la pierna tolera una isquemia completa durante 2-3 h sin sufrir lesiones irreversibles, pero el cardíaco muere tras solo 20-30 min. 106  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad La lesión celular se debe a alteraciones funcionales o bioquímicas en uno, o una serie limitada, de componentes celulares esencia- les. Es decir, distintas agresiones externas o endógenas afectan distintas organelas y vías bioquímicas61. Existen muchas vías bio- químicas capaces de iniciar la secuencia de acontecimientos que conducen a la lesión y terminan en la muerte de la célula. Cuando a los tejidos se les priva de oxígeno, el metabolismo aerobio no consigue sintetizar ATP, que pasa a generarse, con mucha menor eficacia, por el metabolismo anaerobio62 (la glucólisis anaerobia puede generar ATP en ausencia de oxígeno usando la glucosa obtenida de la circulación o a partir de la hidrólisis del glucógeno intracelular). La is- quemia pone en marcha una serie de desequilibrios químicos y de pH que van acompañados de una mayor generación de radicales libres nocivos, como las especies reactivas del oxígeno (ERO)63 que inducen estrés oxidativo64. Los radicales libres son extremadamente inesta- bles y reaccionan con rapidez con moléculas orgánicas e inorgánicas: cuando se generan dentro de las células, atacan a los ácidos nucleicos y a diversas proteínas y lípidos celulares. La lesión producida por una isquemia de corta duración tiende a ser reversible si se restaura el riego sanguíneo. Sin embargo, las células en episodios prolongados de isquemia sufrirán lesiones irreversibles y morirán. 61 Por ejemplo, la falta de oxígeno y nutrientes (como en la hipoxia o la isquemia) altera, de forma preeminente, aquellas funciones celulares dependientes de energía, lo que produce necrosis, mientras que las lesiones de proteínas y ADN activan la apoptosis. 62 Se estima que, en total, las células de un organismo sano queman 50-75 kg de ATP/día. 63 Son productos intermedios que se producen en pequeña cantidad en todas las reacciones de reducción-oxidación que ocurren durante la formación de energía; incluyen el superóxido (O2—), el peróxido de hidrógeno (H2O2) y el radical hidroxilo (OH ) 64 La lesión mediada por radicales libres no sólo se encuentra en casos de hipoxia, sino en muchas otras circunstancias, como lesiones por sustancias químicas y radiación, el envejecimiento celular, las lesiones tisulares por células inflamatorias y los daños por isquemia-reperfusión. En todos estos casos, la muerte celular puede producirse por necrosis o apoptosis. 107 Fisiopatología general 2.1.5. Adaptaciones celulares al estrés Cambios reversibles en el número, tamaño, fenotipo, actividad meta- bólica o funciones de las células en respuesta a cambios ambienta- les. Las adaptaciones fisiológicas suelen representar respuestas de las células a una estimulación normal por hormonas o mediadores químicos endógenos. Las adaptaciones patológicas son respuestas al estrés que permiten a las células modular su estructura y función, evitando lesiones, pero a expensas de su función normal. 1. Hipertrofia. Aumento de tamaño de las células, que lleva a un au- mento del tamaño del órgano. Es decir, no existen células nuevas, sino más grandes y que contienen más proteínas estructurales y or- ganelas. Ocurre en células con capacidad limitada de división. Puede ser fisiológica o patológica (como el aumento de tamaño del cora- zón asociado a hipertensión o a valvulopatía aórtica). En este último caso, si no se alivia el estrés, puede progresar a una situación de daño funcional significativo. 2. Hiperplasia. Aumento del número de células de un órgano como consecuencia del incremento en la proliferación de células diferen- ciadas o, en algunos casos, de células progenitoras. Ocurre cuando el tejido contiene células capaces de replicarse; puede asociarse a hipertrofia y con frecuencia se genera en respuesta a los mismos estímulos que esta. Puede ser fisiológica (hiperplasia hormonal e hiperplasia compensadora) o patológica (generalmente por una es- timulación excesiva por hormonas o factores de crecimiento). Esta última, en muchos casos, constituye la base sobre la cual puede acabar desarrollándose un cáncer. 3. Atrofia. Reducción del tamaño celular por pérdida de su sustancia. Es consecuencia de una menor síntesis de proteínas (por menor actividad metabólica) y una mayor degradación de las mismas. Cuando se afecta un número suficiente de células, se observará una reducción de tamaño de todo el tejido u órgano. Entre sus causas, se incluye la inmovilización, la falta de inervación o vascularización, la nutrición inadecuada, la pérdida de la estimulación endocrina y el 108  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad envejecimiento (atrofia senil). En muchas situaciones, se asocia a la autofagia. 4. Metaplasia. Cambio de un tipo de célula adulta (epitelial65 o mesen- quimal) que es sensible a un estrés determinado, por otro tipo de célula adulta con mayor capacidad para soportar el entorno adver- so. Los factores que inducen el cambio metaplásico predisponen, cuando son persistentes, a la transformación maligna. 2.2. Semiología La propedéutica es el conjunto de saberes y disciplinas que hace falta conocer para preparar el estudio de una materia o ciencia. En el caso de la medicina, enseña el compendio ordenado de métodos y pro- cedimientos de los que se vale el clínico para observar signos y sín- tomas. Uno de los componentes esenciales de la propedéutica es la semiología. Los términos Semiología y Semiótica tienen una etimología y una definición similar: el estudio de los signos. Ambos se han utilizado como sinónimos y se insertan en la Teoría general de los signos. Para la Semiología médica la palabra signo tiene un significado concreto: manifestación de una enfermedad que puede ser percibida por un ob- servador externo (p.ej., ictericia) en contraste con el carácter subjetivo del síntoma (p.ej., dolor). El conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que poseen una fisiopatología común y configuran un cuadro clínico que puede obedecer a diferentes etiologías es lo que se conoce como síndrome. Cuando el conjunto de signos y síntomas obedece a una única etiología, se constituye una enfermedad. 65 El ejemplo clásico de metaplasia epitelial es el cambio del epitelio respiratorio de los fumadores habituales, en los que el epitelio cilíndrico ciliado normal de la tráquea y los bronquios se sustituye por un epitelio escamoso estratificado que puede sobrevivir mejor en presencia de las sustancias del humo del tabaco. Aunque este epitelio presenta ventajas, se pierden mecanismos protectores importantes, como la secreción de moco o la eliminación de partículas mediante cilios. 109 Fisiopatología general Por tanto, la Semiología Médica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de cómo identificar las manifestaciones de enfermedad: los sínto- mas, los signos físicos y los signos de laboratorio o exámenes com- plementarios. La semiología enseña a buscar, identificar y jerarquizar estas manifestaciones de enfermedad (semiotécnica) y, mediante el razonamiento, cómo interpretar los hallazgos semiológicos (clínica semiológica). Para la búsqueda e identificación de síntomas y signos se dispone de la observación, el interrogatorio del paciente (anamnesis) y el examen físico general y segmentario. Fases y evolución de la enfermedad. 2.3. Complicaciones e incidencias de la enfermedad La enfermedad es un proceso que transcurre en el tiempo con una fase inicial, una fase de progresión o evolución y una fase final de resolu- ción, que puede ser la curación, la cronificación o la muerte del enfermo. Cualquier enfermedad en el hombre es resultado de un proceso di- námico, en donde diferentes elementos ambientales y características propias del sujeto interaccionan y concluyen con la ruptura del equilibrio conocido como homeostasis. Al ser parte de un proceso continuo, la enfermedad responde al fenó- meno de adaptación ecológica del organismo y a las condiciones sociales y económicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo. No existe, además, un límite preciso entre salud y enfermedad, ya que determinados eventos patológicos transcurren de manera silente du- rante períodos de latencia, más o menos prolongados, en los cuales, el sujeto, puede «funcionar saludablemente» dentro de la sociedad. Así, y de manera general, la clasificación de un individuo en sano o enfermo es un ejercicio puramente clínico que, en no pocas ocasiones, obvia esa parte subclínica del continuum salud-enfermedad. 110  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Toda esta red de interacciones ecológicas y humanas que concluyen fi- nalmente con la presencia de manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como historia natural de la enfermedad. 2.3.1. Historia Natural de la enfermedad Es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su resolución. Es decir, la manera de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso patológico, sin que medie ninguna intervención médica. Hasta el siglo pasado, los clínicos podían observar con facilidad la historia natural de las enfermedades ya que no contaban con muchos avances para el diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, a día de hoy, resulta más difícil que, con la rápida evolución que han sufrido los siste- mas sanitarios en los países desarrollados, los médicos observen esa historia natural. En 1965, Leavell y Clark crearon un paradigma de la historia natural de la enfermedad en relación con los niveles de prevención. Esta repre- sentación gráfica puede ser aplicada a cualquier tipo de enfermedad ya sea transmisible o no transmisible, aguda o crónica. La gráfica co- mienza con el estado de salud y termina con los desenlaces que pueda tener la enfermedad. En la historia natural de la enfermedad se pueden distinguir 2 períodos: 1. Período Prepatogénico: en él se establece la interacción entre el agente potencial de enfermedad, el hospedador y los factores am- bientales. En esta etapa, la enfermedad aún no se ha desarrollado como tal; las células, tejidos u órganos aún no se han involucrado en el proceso, pero el hombre —como ente social— comienza a formar parte de esa historia, al interrelacionarse con el medio ambiente y los agentes físicos, químicos, biológicos, sociales o psicológicos presentes. El hospedador es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente causal de enfermedad.El agente es cualquier sustancia, viva o inanimada, o —en muchas ocasiones— una fuerza intangible, cuya presencia (o ausencia) es causa inmediata de una 111 Fisiopatología general enfermedad particular.El medio ambiente es el conjunto de condi- ciones o influencias externas que afectan la vida y desarrollo de un organismo.Todos estos factores cuya presencia e interacción están asociadas con el incremento en la probabilidad de desarrollar una enfermedad son los conocidos como factores de riesgo y constitu- yen los elementos básicos del período prepatogénico. 2. Período Patogénico. Si todas las circunstancias y características anteriores coinciden en un hospedador susceptible y en un mo- mento determinado del tiempo, se rompe el equilibrio ecológico y el hospedador es afectado directamente. Comienza, pues, el pe- ríodo patogénico con sutiles cambios a nivel celular que, en el caso de enfermedades transmisibles (debido a la rápida multiplicación de los microorganismos y su virulencia) evolucionan rápidamente; mientras que en las enfermedades crónicas degenerativas y menta- les pueden requerir meses o años, hasta producir signos y síntomas del proceso patológico. La fase inicial (subclínica), que transcurre entre el momento del estímu- lo y la aparición de síntomas y signos, se conoce como período de in- cubación en enfermedades transmisibles y como período de latencia en enfermedades crónicas. Cuando el agente ha provocado cambios anatómicos y funcionales suficientes, las manifestaciones son reconocibles por el propio hospe- dador (síntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer síntoma o signo (horizonte clínico) inicia la Fase Clínica de la enfermedad. Todo este proceso que tuvo su origen potencial en el período prepatogénico puede concluir con la curación, la incapacidad o la muerte, en función de circunstancias como tipo de enfermedad, características del hospedador, calidad de los servicios médicos y pre- ventivos, condiciones socioculturales y nivel de conocimiento acerca de la historia natural de la enfermedad. La interrupción de esta cadena de acontecimientos, que constituyen la historia natural de la enfermedad, es uno de los principales objetivos de la Salud Pública en el que están implicados todos los miembros del equipo de salud. Se considera que los equipos deben estar capacitados para colocar barreras en diferentes puntos del continuum salud-enfer- medad; estas barreras son los niveles de prevención: 112  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Nivel primario de prevención. actúa durante el periodo prepatogé- nico y está dirigido a eliminar o disminuir la cantidad y calidad de los factores de riesgo. Esto puede lograrse con la promoción de la salud (que se alcanza, fundamentalmente, con medidas educati- vas, económicas y sociales) y la protección específica (aquellas medidas que, de forma más directa, previenen el desarrollo de la enfermedad, como, por ejemplo, la inmunización o los programas específicos de nutrición). Nivel secundario de prevención. Se recurre a ella cuando las acciones de prevención primaria no se han aplicado o han sido de- ficientemente desarrolladas. Tienen como fin lograr un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, además de limitar, en lo posi- ble, la incapacidad y las secuelas que puede dejar la enfermedad. La investigación de casos individuales y de grupo, las encuestas se- lectivas y los programas de screening, ayudan a la detección precoz y son de especial valía en la fase subclínica del período patogénico. La prevención secundaria durante la fase clínica depende de la cali- dad y distribución de los recursos físicos y humanos en la atención médica. Nivel terciario de prevención. Si por las características particulares de una determinada enfermedad o por el fracaso de las medidas preventivas anteriores se llega a padecer secuelas o incapacidad, debe contarse con este nivel. Viene dado, fundamentalmente, por la rehabilitación (física o mental) para lo que deben implementarse las facilidades pertinentes para la readaptación del incapacitado con miras a reincorporarlo a sus actividades habituales. 2.4. El proceso diagnóstico El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un «cuadro clínico», destinado a definir la enfermedad que afecta a un sujeto. Se trata, en definitiva, de una actividad compleja que implica la recopilación de información y el razonamiento clínico con el objetivo de determinar el problema de salud del paciente. Es también un elemento 113 Fisiopatología general fundamental en la cadena de actividades que implica la buena atención médica. Si es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgo. En la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del denominado método clínico que guarda una gran similitud con el método científico. En ambos, a partir de un conjunto de observaciones, se elaboran una o varias hipótesis, con lo cual se logra formular una teoría (método cientí- fico) o un diagnóstico provisional (método clínico). 2.4.1. Elementos del proceso diagnóstico Comienza por una recogida cuidadosa de la anamnesis o historia clí- nica, en la que, junto a numerosos detalles que puedan ser de interés, ocuparán un lugar destacado los síntomas que manifiesta el paciente. Con frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya aventurar un diagnóstico de sospecha. Obtener una historia clínica y entrevistar a un paciente proporciona información importante para determinar un diagnóstico y también es- tablece una base sólida para la relación médico-paciente66. El historial clínico incluye documentación sobre la queja actual, historial médico pasado, historial familiar, historial social y otra información relevante (como medicación pautada y/o suplementos dietéticos). Inmediatamente se procede a la exploración física, es decir, la recogi- da, mediante los sentidos, de los signos, que permitan ir configurando el cuadro clínico. En el momento en que dicha exploración ha terminado, a menudo la sospecha se ha convertido, ya, en diagnóstico de presun- ción o provisional. 66 Obtener un historial puede convertirse en un desafío en algunos casos: por ejemplo, en adultos mayores con pérdida de memoria, niños o personas cuyos problemas de salud limitan la comunicación o la autoevaluación confiable. En estos casos, puede ser necesario incluir a familiares o cuidadores en el proceso de toma de antecedentes. 114  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad La fase siguiente consiste en la práctica de un conjunto de exploracio- nes complementarias: datos de laboratorio, ECG, EEG, espirometría, técnicas de diagnóstico por imagen (radiografía convencional, ecogra- fía, TC, PET, RM), etc. Es preciso, no obstante, que tales exploraciones no constituyan el eje fundamental del quehacer médico, sino que sean un verdadero complemento dentro de un proceso diagnóstico estructu- rado en función de la anamnesis y la exploración física. Es preciso que, en todo momento del proceso, se tenga una noción jerárquica de tales pruebas, solicitándolas en un orden lógico, de acuerdo a su rendimien- to, coste y riesgo. Por otra parte, y no menos importante, conviene tener en cuenta que, al decidir realizar exploraciones complementarias, hay que atender, por encima de todo, al interés del enfermo. Así, es necesario tener en cuenta que el paciente experimenta, ya, un considerable grado de inco- modidad física y psíquica por el hecho de estar enfermo y, resulta esen- cial que el médico no añada mayor malestar con la práctica de pruebas que no sean estrictamente necesarias. El resultado de las pruebas de laboratorio e instrumentales podrá con- firmar, o no, los diagnósticos hipotetizados previamente y, de forma relativamente habitual, proporcionar el diagnóstico clínico definitivo. Con todo y con eso, no es infrecuente que este diagnóstico, aunque considerado definitivo, sea parcial o incompleto. La fase del diagnóstico o diagnósticos definitivos se consigue tras el examen post mortem; es decir, con el diagnóstico anatomopatológico. En palabras de Rozman y Cardellach: «Únicamente el examen necrópsico llega a aproximarse al diagnóstico definitivo, aunque incluso esta fase tiene evidentes limitacio- nes, derivadas del hecho de que el proceso del conocimiento biológico, y por tanto médico, sigue estando lejos de su final». 2.4.2. El pronóstico Aquella actividad científica que practica los intentos de formular previ- siones respecto a la evolución futura de un proceso patológico. Es un elemento básico, tras la formulación de un diagnóstico, y antecede a la 115 Fisiopatología general toma de decisiones. El pronóstico individual es el más importante en la práctica clínica. Resulta útil de cara a planificar una estrategia terapéutica, variable según los diferentes grupos pronósticos. Es conveniente para el pacien- te y sus familiares a la hora de tomar decisiones y es necesario para la investigación, es decir, los ensayos clínicos. El establecimiento de un pronóstico está basado en el análisis de una serie de variables, los factores pronósticos, unos vinculados al pacien- te y otros al proceso patológico. Estos factores facilitan el posible conocimiento de los mecanismos de la enfermedad (etiopatogenia), permiten clasificar a los pacientes en grupos homogéneos, lo que favorece la comparación de pautas terapéuticas (estratificación), facilitan la comparación de resultados terapéuticos entre grupos de pacientes con diferente pronóstico y la se- lección de la terapéutica más apropiada para cada paciente (terapéu- tica), y ayudan a determinar las acciones preventivas que se llevarán a cabo (prevención). Se consideran factores pronósticos la herencia, la edad, el nivel socioe- conómico, el nivel de educación formal, el estado mental, la comorbili- dad, la gravedad, la curva evolutiva del paciente, la calidad asistencial, la intervención terapéutica médica o quirúrgica, las tasas de supervi- vencia, la letalidad, la respuesta, la remisión y la recurrencia. El pronóstico vital intenta predecir el estado de supervivencia o muer- te, inmediato o remoto, y la esperanza de vida del paciente. Si la en- fermedad es aguda, procede preguntarse si curará espontáneamente (enfermedad autolimitada) o bajo la influencia del tratamiento, si dejará secuelas o se hará crónica. Cuando la enfermedad es crónica, se valorará su evolución progresiva o si tiene exacerbaciones o remi- siones espontáneas y hasta qué punto son controlables. Si se trata de un proceso neoplásico, debe establecerse la posibilidad de control, extensión, recaída o remisión; el sistema TNM (Tumor, Nódulo o ade- nopatía, Metástasis) es de gran utilidad clínica y se aplica a la evolución y el pronóstico clínico y terapéutico de muchas neoplasias sólidas y numerosos procesos hematológicos. 116  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad El pronóstico se clasifica según su formulación y, por la importancia estimada, se denomina leve, moderado, grave, muy grave y fatal. Si el pronóstico se manifiesta abiertamente, se habla de pronóstico explíci- to, y si se omite o condiciona a contingencias imprevisibles, se conside- ra pronóstico reservado. 2.5. Recursos terapéuticos Después de realizar el diagnóstico y el pronóstico, se programa la toma de decisiones y el tratamiento. El modo ideal de desarrollar correc- tamente la actividad terapéutica consiste en establecer una terapia integral que aplique los remedios de forma meditada, ordenada, suce- siva y operativa. Por tanto, y en un sentido amplio, terapéutica significa atender y cuidar al paciente de manera holística, previniendo la enfer- medad y gestionando los problemas específicos que van surgiendo. Así, el ejercicio, la dieta y los factores mentales son tanto parte de la prevención como del manejo de los procesos patológicos. Las medidas que se emplean para tratar síntomas incluyen el uso de medicamentos (tratamiento médico), cirugía para extirpar tejido en- fermo o reemplazar órganos no funcionales (tratamiento quirúrgico) o psicoterapia para aliviar la angustia emocional. El objetivo es mejorar dichos síntomas o restaurar el funcionamiento normal. Cuando no es posible la cura ni el alivio completo, proporcionar información sobre la enfermedad puede ayudar a manejar la ansiedad y los miedos que, de otro modo, podrían impedir el progreso del paciente. Un factor que va a influir de manera esencial en el éxito terapéutico es el cumplimiento o adherencia del paciente al régimen recomendado. Es probable que los regímenes terapéuticos que requieren cambios significativos en el estilo de vida (como seguir una dieta especial, co- menzar un programa de ejercicios o suspender hábitos nocivos), provo- quen un cumplimiento deficiente. Además, cuanto mayor es el número de medicamentos recetados y más complicado es el régimen, peor es el cumplimiento. El cumplimiento puede ser más difícil de lograr en 117 Fisiopatología general enfermedades crónicas, pero generalmente asintomáticas (es el caso, p.ej., de la hipertensión esencial). En el entorno actual, el medicamento se ha convertido en el elemento terapéutico más valorado en la interacción médico-paciente. Para iniciar un tratamiento farmacológico se debe seleccionar el fármaco más adecuado para la enfermedad a tratar y establecer su pauta poso- lógica (dosis, intervalo entre dosis, vía de administración y duración del tratamiento) de acuerdo con las peculiaridades del paciente. Más tarde debe valorarse la respuesta y, en su caso, ajustar la pauta. 2.6. Terminología clínica La mayor parte de la comunicación entre los sistemas de información sanitaria se basa en vocabularios estructurados, terminologías, con- juntos de códigos y sistemas de clasificación para representar con- ceptos de salud. Los sistemas de clasificación y terminología clínica respaldan el registro de información de manera coherente, utilizando un «lenguaje común». El uso de un vocabulario estandarizado es impor- tante para facilitar el registro preciso de la información clínica, lo que tiene implicaciones de cara a mejorar la calidad de la atención. La terminología estándar proporciona una base para la interopera- bilidad al mejorar la eficacia del intercambio de información. La inte- roperabilidad es la cualidad que permite que sistemas informáticos heterogéneos, que no fueron diseñados pare ello, reciban e integren información de forma comprensible sin necesidad de intervención hu- mana. La interoperabilidad semántica posibilita la normalización de los datos intercambiados y su contexto para que puedan ser compren- sibles e interpretados de igual manera por todos los participantes en el proceso. 118  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.6.1. Snomed CT y la IHTSDO La nomenclatura sistematizada de términos clínicos de medicina (SNOMED CT; Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo, represen- tando una colección de más de 350.000 conceptos clínicos. Es una ter- minología sanitaria estandarizada que nace de la fusión entre Snomed RT (Snomed Reference Terminology), creada por el College of American Pathologists (CAP) y el Clinical Terms Version 3 (CTV3), desarrollada por la National Health Service (NHS) del Reino Unido. Esta fusión ha permitido la combinación de los términos en los ámbi- tos de las ciencias básicas, la bioquímica y las especialidades médicas de Snomed RT con los contenidos de la atención primaria del CTV3, dando lugar a una terminología de referencia que permite a los profe- sionales de la salud de todo el mundo representar la información clínica de forma precisa e inequívoca, en formato multilingüe67. Sus componentes básicos son: Conceptos: un significado clínico identificado mediante un código numérico único (ConceptID) e invariable. Los ConceptID no tienen significado jerárquico o implícito. Descripciones de los conceptos: términos o nombres asignados a un concepto de Snomed CT. En este contexto «término» significa una frase que se utiliza para describir un concepto. Relaciones: sirven como conectores de los conceptos. Existen cua- tro tipos: definitorias, calificadoras, históricas y adicionales. 67 Con la ayuda de SNOMED CT, los programas pueden traducir diferentes términos médicos a un código numérico estandarizado internacionalmente. Así, los datos clínicos de diferentes países se pueden comparar. Esto crea los requisitos para tratar enfermedades de manera más eficaz en el futuro, reconocerlas más rápidamente y apoyar la prevención. 119 Fisiopatología general La propiedad, mantenimiento y distribución de SNOMED CT fueron originalmente responsabilidad del College of American Pathologists, pero esta responsabilidad se transfirió a la IHTSDO (International Health Terminology Standards Development Organisation) en 2007, registrada bajo la legislación y el derecho danés. Su oficina central se encuentra en la Universidad de Copenhague (Dinamarca). Sólo pueden ser miembros países, naciones, estados o zonas geográficas que tengan derecho a voto en la Organización de las Naciones Unidas, no pudiendo existir más de un miembro para o con respecto a un único territorio. El Ministerio de Sanidad del Gobierno de España es el representante de España, siendo la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) la encargada de acometer aquellas iniciativas encaminadas a promover el uso de SNOMED CT en todas las Comunidades Autónomas. La edición internacional de Snomed CT se actualiza dos veces al año, por lo general, en enero y julio. Con ella se distribuye una traducción al español de Argentina generalmente en abril y octubre. El objetivo de Snomed CT no es remplazar a otras clasificaciones. Su propósito es complementarse para servir como terminología de refe- rencia para el desarrollo de la interoperabilidad semántica de la historia clínica electrónica. Entre las cualidades de Snomed CT se encuentra la posibilidad de un establecimiento ágil de mapeos con otras clasifica- ciones de uso habitual como CIE-10, CIAP-2, LOINC, clasificaciones de enfermería, etc. 120  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Autoevaluación 1. ¿Cuál de los siguientes no se considera un elemento cons- tituyente de la Patología? a. Etiología. b. Fisiopatología c. Semiología d. Todos son correctos. 2. ¿Qué característica NO corresponde a la necrosis por licuefacción? a. Las células muertas se digieren por completo y el tejido se transforma en un líquido viscoso. b. Es característica de los infartos de órganos sólidos, salvo el encéfalo c. Las enzimas de los leucocitos digieren («licúan») el tejido. d. En las infecciones bacterianas, el material adoptará un aspecto cremoso amarillento y se llamará pus. 3. ¿Qué característica NO corresponde a la apoptosis? a. No induce reacción inflamatoria. b. Se produce en situaciones fisiológicas c. Elimina células no susceptibles de reparación d. La vía de los receptores de muerte es responsable de la apoptosis en la mayoría de situaciones 4. ¿Cómo genera ATP la glucólisis anaerobia? a. Usando la glucosa de la circulación b. Por medio de las especies reactivas del oxígeno. c. Por hidrólisis del glucógeno intracelular. d. a) y c) son correctas. 121 Fisiopatología general 5. ¿Qué característica, de las citadas, NO corresponde a la hiperplasia? a. Ocurre en tejidos con células capaces de replicarse b. Aumento del número de células de un órgano. c. Aumento de tamaño de las células de un órgano. d. a) y c) son correctas. 6. ¿Qué identifica la Semiología Médica? a. Síntomas b. Signos físicos c. Exámenes de laboratorio d. Todas son correctas 7. ¿Cómo se conoce el primer signo o síntoma que inicia la fase clínica en el paradigma de Leavell y Clark? a. Período de incubación b. Período de latencia c. Horizonte clínico. d. Noxa (entidad nosológica) 8. ¿Qué elementos incluye la historia clínica? a. Queja actual, historial pasado, historia familiar y social y otros b. Queja actual, exploración física, historial familiar y social y otros c. Queja actual, exploración complementaria, historial familiar y social y otros d. Queja actual, exploración física, pronóstico y otros 122  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 9. ¿Qué función tienen los factores pronósticos? a. Facilitan la etiopatogenia b. Permiten clasificar a los pacientes en grupos homo- géneos c. Ayudan a determinar la prevención. d. Todos son correctos. 10. ¿Cuál es la terminología clínica de mayor amplitud, preci- sión e importancia en el mundo? a. CTV3 b. SNOMED-CT c. CIE-10 d. LOINC 123  2. Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Soluciones 1. d 2. b 3. d 4. d 5. c 6. d 7. c 8. a 9. d 10. b 125