Finanza Pubblica PDF

FINANZA PUBBLICA ESAME: scritto con domande aperte e chiuse, con casi di studio ma senza esercizi. eventuale presentazione di approfondimento fino a 3 punti bonus FINANZA PUBBLICA è l’insieme di atti politici, amministrativi e politici tesi all’acquisizione e all’impegno delle risorse monetarie per...

FINANZA PUBBLICA ESAME: scritto con domande aperte e chiuse, con casi di studio ma senza esercizi. eventuale presentazione di approfondimento fino a 3 punti bonus FINANZA PUBBLICA è l’insieme di atti politici, amministrativi e politici tesi all’acquisizione e all’impegno delle risorse monetarie per il perseguimento di obiettivi pubblici. SPESA PUBBLICA Il settore pubblico ha dimensioni significative nei diversi paesi, sia quelli in via di sviluppo che nelle economie in transizione. I paesi sviluppati hanno economie miste, con un sostanziale coinvolgimento del governo: non sono economie di libero mercato con minimo coinvolgimento dello stato. Il livello della spesa sottostima la piena influenza del settore pubblico nell’economia, mostra l’importanza dell’intervento dello Stato nell’economia: le regolamentazioni con l’uso di leggi o standard di sicurezza influenzano l’attività economica, ma non generano direttamente spesa o reddito misurabile. Il PIL è un proxi, un indicatore vago. Secondo l’Eurostat, nel 2022, nei Paesi europei l’indicatore della spesa pubblica sul PIL è circa il 50%: oscilla tra il 60% della Francia e il 20% dell’Irlanda; c’è quindi eterogeneità tra i Paesi. L’indicatore della spesa pubblica sul PIL è il rapporto tra l’ammontare della spesa pubblica e il PIL, ed è quindi diverso in vase ai bisogni delle persone: la spesa pubblica varia in base alle politiche adottate e ha componenti invarianti rispetto alle dinamiche del PIL, anticicliche e procicliche; il PIL invece è la somma del valore dei beni e servizi finali prodotti nel Paese, la somma del valore aggiunto di tutte le fasi dei processi produttivi svolti all’interno del paese o la somma delle remunarazioni di tutti i fattori produttivi (stipendi, profitti, rendite) considerando anche le imposte pagate dalo stato, senza sottrarre gli ammortamenti. Nei Paesi sviluppati extra-UE, nel 2021, la spesa pubblica oscilla tra il 40% e il 50%. Sviluppo storico del settore pubblico Esiste una persistente diYerenza nei livelli di spesa tra i Paesi dell’Unione Europea e quelli extra- UE, ma hanno simili trend di crrescita. La soesa pubblica si sviluppa a partire dalla fine del 1800, grazie allon sviluppo dell’intervento dello Stato nell’economia, con la conseguente nascita dei Welfare State. alla fine dell’Ottocento la spesa pubblica si aggira attorno al 10% e riguardava soltano la fornitura di beni pubblici puri, ovvero un bene non rivale e non escludibile (es. difesa nazionale), un bene della cui spesa beneficiano tutti i cittadini senza esclusione. la principare spesa dello Stato era la difesa nazionale, seguita poi dalla spesa per le nfrastrutture pubbliche. A un momento di beak strutturale, seguì una crescita significativa in concomitanza alla Prima Guerra Mondiale (1914-1918) e alla Seconda Guerra Mondiale (1939-1945) a causa dell’aumento della spesa per la difesa. Ci fu poi un periodo di stabilità nel secondo Dopoguerra, che terminò con la crisi degli anni 60/70, dove si strutturarono i servizi nazionali del welfare. La crescita continuò fino agli anni 90 con un trend insostenibile, che portò a un processo di inversione di tendenza, fino alla crisi finanziaria del 2008-2012, dove si ebbe un ulteriore picco di crescita. L’ultimo picco di crescita si ebbe nel 2020 a causa della pandemia, dopo un periodo di tentativo di contenimento. In Italia tra il 2007 e il 2019 furono adottate delle politiche di contenimento e riduzione della soesa pubblica sul PIL, mentre nel 2020 ci fu un incremento dell’8% circa. La spesa finale è la spesa produttiva, mentre la spesa complessiva è la somma delle spese finali e di quelle per il rimborso di prestiti, ovvero la spesa improduttiva (=interessi sul debito pubblico). La porzione più grande della spesa pubblica dei Paesi dell’Unione Europea riguarda la protezione sociale, circa il 20%, cioè la soesa per la oprevidenza e l’assistenza (pensioni 12/13%, politiche oer la disoccupazione, alloggi pubblici). In ordine a seguire vi sono: ⁃ la sanità, 7,7%, ⁃ servizi pubblici generali, 6%, per l’amministrazione generale dello Stato ⁃ aYari economici, 5,9% ⁃ istruzione, 4,7% ⁃ ordine pubblico e sicurezza, 1,7% ⁃ difesa, 1,3% ⁃ ricreazione, cultiura e religione, 1,1% ⁃ servizi abitativi e comunitari, 1% ⁃ protezione ambientale, 0,8% La voce dei servizi pubblici in Italia (8,6%) è più alta della media, a causa degli interessi dei debiti pubblici, circa il 4%. Le spese per la difesa erano la parte più consistente alla fine dell’Ottocento: i periodi successivi nostrano un andamento erratico che dipende dalla storia delle relazioni internazionali. In tutti i casi le spese per la difesa hanno un picco a metà del Novecento e poi decrescono costantemente. Per gli US raggiunge i 4 pt di PIL nel 1996. Nel corso del Summit NATO del 2014 in Galles gli Stati memebri della Nato hanno assunto l’impegno di incrementare le proprie sese per la difesa dino al raggiungimento del 2% delle spese per la difesa rispetto al PIL: l’Italia è tra il 2° e il 3° contributore ale operazioni dell’Alleanza, insieme a Stati Uniti e Germania. LA spesa per l’istruzione e per le pensioni è cresciuta molto in termini di percentuali di PIL dal 1920, ma soprattutto dagli anni ‘50. La crescita significativa della spesa per le pensioni ha messo in crisi molti sistemi e li ha obbligati a radicali riforme a partire dagli anni ‘90. Anche la spesa sanitaria pubblica è cresciuta rapidamente, persino negli Stati Uniti dove il sistema sanitario ha na grossa componente privata. Motivi per cui cresce la spesa pubblica ⁃ ragione di domanda: gli individui creano un meccanismo denominato Stato, per ottenere determinati beni e servizi, che individualmente non riescono ad ottenere —> 2 motivi: MORBO DI BAUMOL: la domanda di beni e servizi pubblici è inelastica e il prezzo del bene cresce, perchè i beni pubblici sono ad alto contenuto di lavoro e i costi di produzione non si avvantaggiano dei progressi tecnilogici i beni pubblici sono pèiù convenienti e nel tempo è aumentata la loro domanda. Ciò succede quando lo stato è monopsonista, ovvero ci sono tabti produttori oer un solo consumatore, come l’istruzione e la sanità. LEGGE DI WAGNER: la domanda di bni pubblici cresce al crescere del reddito, quindi le economie più complesse richiedono più infrastrutture e i beni pubblici come sanità e istruzione sono beni di lusso i bisogni sono cambaiti: siamo passati dalla famiglia numerosa e allargata in cui l’uomo lkavorava e la donna curava la casa e la famigklia, alla famiglia ristretta, a volte monogenitoriale, in cui la donna lavora e i servizi di cura sono esternalizzati; siamo passati da un mercato del lavoro caratterizzato ds posizioni stabili e reminerate ad un livello tale da prevenire la povertò, ad un mercato in cui il lavoro è precario e povero ⁃ se la funzione principale dello Stato è quella di redistribuire le risorse, si applica il MODELLO DI MELTZER E RICHARD (1981-1983): ipotesi: il reddito dipende dalla produttività, che è distribuita tra le persone in modo casuale ciascun individuo in base alle proprie prefernze e dato il prorpio vinciolo di bilancio, che tiene conto di imposte e trsferimenti, sceglie la propria quantità ottima di lavoro e tempo libero lo Stato ha il bilancio in pareggio e finanzia i trasferimenti con imposte proporzionali sul reddito da lavoro imposte e trasferimetni sono decisi dallo Stato, dall’elettore mediano dunque: gli elettori che lavorano sono caratterizzati da una curva di indiYerenza tra imposte e sussidi inclinata positivamente, sono loro che finanziano i trasferimenti gli elettori che non lavorano hanno curve di indiYerenza orizzontali —> i due tipi di elettori voteranno a favore della combinazione di imposte e trasferimenti, che massimizza la loro utilità indicata dal punto di tan genza tra le loro preferenze e la retta del vincolo di pareggio di bilancio dello stato.  risultato: il valore di redistribuzione che emerge in equiliobrio dipenderà dalla posizione dell’elettore mediano la spesa cresce perchè l’elettore mediano è più povero Caso italiano: ⁃ 1881 votano solo gli abbienti (2.75% della popolazione) ⁃ 1912 votano solo gli uomini con più di 21 anni ⁃ 1936 votano anche le donne ⁃ 1975 votano uomini e donne con più di 18 anni, 25 anni per il Senato ⁃ 2021 votano uomini e donne con più di 18 anni anche per il Senato. La spiegazione basata sull’estensione del diritto di voto è incoerente: è lo stesso elettore mediano che vota l’estensione del diritto di voto, contro i propri interessi, poichè appartiene al ceto medio, cioè quello che è osservato beneficiare meno della redistribuzione. L’invecchiamento dell’elettore mediano porta all’espansione della spesa sociale, specialmente quella previdenziale ⁃ azione di gruppi di interesse: la burocrazia - Niskanen (1971): se il benessere, il prestigio e il potere dei burocrati è legato alle dimensioni del bilancio pubblico stanziato a favore del loro uYicio, questi tenderanno a esercitare pressioni per aumentare i propri budget e a cercare di espandere i propri compiti e responsabilità. Tale dinamica comporta maggiori ineYicienze. Questo modello spiega le dimensioni, ma non il trend, che può essere spiegato dal fatto che il sistema diviene sempre più complesso, più ineYiciente e più diYicilmente controllabile. In linea con questo modello è l’idea di un accordo collusivo tra politici e burocratic (anche per il politico più spesa significa più potere) e dell’esistenza di un ciclo elettorale della spesa - i politici hanno un orizzonte di breve periodo e il desiderio di essere rieletti. La spesa pubblica è sllocata a diversi livelli di governo nei diversi Paesi, tuttavia esistono elementi comuni tra gli Stati federali e quelli unitari: ⁃ alcune spese come quellle per la difesa sono sempre a livello centrale ⁃ le funzioni redistribuitive tendono ad essere concentrare a livello centrale: la redistribuzione tra regioni povere e ricche è possibile solo in questo modo - le politiche  redistributive a livello più basso possono essere neutralizzate da flussi migratori degli individui più ricchi tra regioni con politiche redistributive diverse ⁃ l’istruzione è laragamente demandata a livelli di governi inferiori, agli stati o ai giverni locali ⁃ l’ordine pubblico è tipicamente gestito a livello locale ⁃ la spesa sanitaria è gestitia principalmente a livello centrale, ma può anche essere rilevante a livelli di governo inferiori, come in Italia Il fatto che la spesa sia eYettuata a livello locale non significa che sia necessariamente anche finanziata con imposte locali: nei principali sistemi di governo multi-livello, il governo centrale finanzia i livelli locali attraverso poortuni trasmerimenti. Tali sistema ha molti propositi, incluso quello di correggere gli squilibri nella disponibilità di risorse tra livelli di governo data l’allocazione degli strumenti di tassazione. Gli incentivi alla spesa a livello locale possono essere cambiati modificando il design delle formule di trasferimento e il governo centrale può stimolare il riconosciemtno delle esternalità tra località. IL BILANCIO DELLO STATO in base all’art. 81 della Costituzione, il Governo presenta ogni anno alle Camere il disegno di legge di bilancio, la cui discussione deve avvenire in assemblea secondo la disciplina prevista dai regolamenti parlamentari. Attualmente la legge di bilancio è frutto di un procedimento decisionale fortemente condizionato dalle posizioni raggiunte nelle sedi europee (Consiglio europeo, Consiglio UE, Commissione europea): gennaio la Commissione europea (ovvero l’organo esecutivo dell’UE) presenta l’analisi annuale sulla crescita e individua eventuali squilibri macroeconomici negli Stati Membri (meccanismo di allerta) in febbraio e marzo il Consiglio europeo (organo dell’UE composto dai capi di Stato o di Governo dei paesi membri, dal presidente della Commissione e dal presidente del Consiglio europeo stesso), sulla base dell’analisi e delle proposte formulate dalla Commissione, elabora le linee guida di politica economica e di bilancio che dovranno essere seguite da ciascun paese per la preparazione del Programma di Stabilità e del Programma Nazionale di Riforma. A marzo c’è l’nvio da parte della Commissione di report specifici per i singoli paesi che presentano situazioni di squilibrio macroeconomico inizio aprile è fissata la presentazione del Documento di Economia e Finanza (DEF) alle Camere. Il DEF è diviso in sezioni: Il Programma di Stabilità che indica gli obiettivi di carattere macroeconomico in ottemperanza del Patto di Stabilità e Crescita La sezione di analisi e tendenze della finanza pubblica, che contiene informazioni sui conti della Pubblica amministrazione in chiave consuntiva e prospettica Il Programma Nazionale di Riforma (PNR) che indica le riforme che il governo intende avviare per il raggiungimento degli obiettivi di stabilità e crescita entro fine aprile è prevista la presentazione al Consiglio dell’Unione Europea e alla Commissione del Programma di Stabilità e del Programma Nazionale di Riforma entro giugno/luglio la Commissione europea elabora raccomandazioni di politica economica e di bilancio sulla base del Programma di Stabilità e del Programma Nazionale di Riforma presentato ad aprile dal Governo che devono essere poi approvate dal Consiglio;  Entro fine settembre il governo rielabora e aggiorna il proprio programma per il futuro, presentando alle Camere la NADEF – Nota di Aggiornamento al Documento di Economa e Finanze. Ad ottobre, il Governo presenta la manovra di bilancio per il triennio successivo Le linee principali della manovra vengono sottoposte alla Commissione europea mediante il Documento Programmatico di Bilancio (DPB) entro metà ottobre. Successivamente, entro il 20 ottobre, il Disegno di legge di Bilancio, contenente il dettaglio delle previsioni di entrata e di spesa in attuazione della manovra viene varato dal Governo e sottoposto al Parlamento. entro fine novembre la Commissione adotta un parere sul progetto di bilancio. Tale parere dovrà essere integrato nel progetto di bilancio sottoposto all’approvazione parlamentare, elemento che configura un’imposizione delle misure correttive elaborate dalla Commissione (art. 7, par. 1, reg. UE n. 473/2013); entro fine dicembre l’Italia rende pubblico e adotta il bilancio dell’amministrazione centrale per l’anno successivo, insieme ai parametri di bilancio aggiornati; entro il mese di gennaio sono presentati i disegni di legge collegati. Vincoli alle scelte di politica economica - patto di stabilità e crescita ⁃ Regole sul debito e deficit: debito non superiore al 60%; deficit non superiore al 3%; se debito superiore al 60%, impegno a ridurlo ogni anno. In caso di violazione, è prevista l’eventualità di una sanzione. ⁃ Trattato sul Funzionamento dell’UE artt.123-125: divieto di finanziamento diretto dei deficit da parte della Banca Centrale – impedisce il salvataggio (bailout) ⁃ Art.81 (come modificato dal fiscal compact 2012 e completato da l.243/2012): lo stato deve assicurare l’equilibrio di medio termine tra le entrate e le spese del proprio bilancio tenendo conto delle fasi favorevoli e delle fasi avverse del ciclo economico. Il ricorso all’indebitamento deve essere un’eccezione. ⁃ Aumenti della spesa che eccedono il limite devono essere finanziati con nuove entrate fiscali. ⁃ Il semestre europeo: implica un fitto scambio di documenti e comunicazioni tra Commissione e Stato membro nell’ottica di attuare un’attenta sorveglianza sul processo di formazione dei bilanci degli stati membri. ⁃ L’applicazione delle regole è tuttavia improntata ad una certa discrezionalità e flessibilità: in caso di recessione; Se è in corso un piano di riforme strutturali; Esiste inoltre una clausola di salvaguardia generale= sospensione temporanea di tutte le regole in casi di emergenza come pandemia da COVID19 Il frame teorico di riferimento per parlare di welfare state Dunque è ottimale durante la vita attiva, risparmiare parte del reddito anziché consumarlo tutto, per far fronte alle esigenze di consumo dopo il termine dell’attività lavorative. Il parametro principale che controlla il rapporto tra risparmio/ricchezza e reddito è la durata media del periodo di vita inattiva/pensionamento. Le variazioni di reddito che le famiglie percepiscono come temporanee p che sono stesse, non modificano la spesa corrente. è ottimale assicurarsi/essere assicurati contro i rischi. Il rischio nel ciclo di vita Nella fase di vita attiva (di accumulazione della ricchezza): Rischio di reddito/di liquidità Rischio di salute Rischio di rendimento/rischio finanziario. Nella fase di vita inattiva, di decumulazione della ricchezza): I rischi di salute e il rischio di necessitare di long-term care Il rischio di longevità COME FUNZIONA UN’ASSICURAZIONE All’individuo non è noto se incorrerà in un danno o meno L’assicurazione conosce, sulla base di quanto avvenuto in passato, l’incidenza sulla popolazione degli eventi avversi e il livello complessivo dei danni causati. È dunque in grado di stabilire il premio di assicurazione. Tutti gli assicurati pagano il premio: Se incorrono nel danno ricevono l’indennizzo Se non incorrono nel danno non ricevono nulla I premi raccolti complessivamente da tutti gli assicurati finanziano quanto sarà pagato a chi incorre nel danno Si eYettua una redistribuzione tra chi è fortunato e chi è sfortunato Ragioni per cui l’intervento dello stato in materia di assicurazione dei rischi del ciclo di vita: Può assicurare la componente aggregata del rischio ossia quella componente di rischio che non consente redistribuzione tra assicurati Può rendere l’assicurazione obbligatoria Per paternalismo: il governo può ritenere che le persone scelgano di assicurarsi troppo poco perché miopi, imprudenti, inconsapevoli, etc..., ed evitare il dilemma del Samaritano Per evitare esternalità negative: la povertà può distrarre tempo e risorse monetarie alle famiglie dal proposito di fornire una buona educazione ai figli; il peggioramento della salute generale riduce la produttività dei lavoratori e accresce i costi sanitari, etc… Può definire il premio e le prestazioni in modo da ridistribuire le risorse a favore dei meno abbienti Il WELFARE STATE è un insieme di politiche pubbliche con cui lo Stato fornisce ai propri cittadini, o a gruppi di essi, protezione contro rischi e bisogni prestabiliti, prevedendo specifici diritti sociali nonché specifici doveri di contribuzione. I programmi che compongono i moderni sistemi di welfare si diversificano in funzione di: ⁃ tipologia di rischio che coprono e di assistenza che oYrono ⁃ metodo di finanziamento ⁃ dimensione relativa rispetto a strumenti assicurativi analoghi di mercato I settori in cui tali istituzioni si sono sviluppati riguardano: 1. tutale del lavoro: infortuni, malattia 2. pensioni 3. salute 4. assistenza e contrasto della povertà 5. istruzione 6. politiche dell’abitazione I sistemi di Welfare State si sono perciò sviluppati con tempi diversi, presentano notevoli diYerenziazioni e particolarità nazionali, che rendono complessa la loro analisi comparata. I sistemi di welfare sono stati condizionati da diversi elementi: fattori culturali nazionali, tradizioni religiose nazionali, organizzazioni operaie e movimenti sindacali, ideologie che storicamente si sono avvicendate. Origini storiche Le fasi iniziali di costruzione di sistemi di Welfare risale alla fine dell’800 La forma storicamente più compiuta del Welfare State si realizza con il diYondersi della grande produzione industriale di massa, nota come «modello fordista» Lo sviluppo più intenso si è avuto nel periodo successivo alla Prima Guerra Mondiale, soprattutto nei paesi dell’Europa centrale e del nord Il modello attuale ha però preso forma compiuta nel Secondo Dopoguerra e in particolare negli anni ‘60 e ‘70. Esistono 2 tassonomia: 1. Bismark vs Beveridge ⁃ SISTEMA BISMARKIANO: l’accesso alle prestazioni subordinato al pagamento di un premio o del suo equivalente; esse rientrano nella logica dell’assicurazione privata, con la particolarità di essere obbligatorie. è un sistema poco redistributivo ⁃ SISTEMA BEVERIDGIANO: le prestazioni sono fornite per la maggior parte non in cambio di un pagamento, ma in maniera gratuita o semi-gratuita e sono finanziate dalla tassazione generale. è un sistema molto redistributivo: tutti accedono in maniera eguale ai beni e servizi, mentre la tassazione generale, essendo di natura progressiva, dovrebbe incidere maggiormente sui più abbienti 2. Esping-Andersen Liberale Conservatore- Socialdemocratico corporativo Principali Persone in Lavoratori (Maschi) Cittadini beneficiari diYicoltà capifamiglia Modalità di Prevalenza di Prevalenza di schemi Prevalenza di schemi intervento schemi means- occupazionali universalistici tested Livello contenuto Buon livello di Alto livello di generosità, di generosità delle generosità, dipendente con importi relativamente assicurazioni però della collocazione omogenei sociali pubbliche del beneficiario sul mercato del lavoro. Finanziamento Fiscale Contributi sociali Fiscale Paesi in cui sono in Paesi Paesi europei Paesi scandinavi vigore anglosassoni (Uk, continentali (Danimarca, Svezia, (i più USA, Australia, (Germania, Francia, Norvegia) rappresentativi) Canada) Austria, Benelux) Infine esiste una terza tassonomia, il MODELLO MEDITERRANEO, in cui si accentua il ruolo della famiglia, la frammentazione dei programmi e il clientelismo (sotto-caso del modello corporativo). LA SPESA SANITARIA IL TREND TEMPORALE La spesa in salute ha seguito una dinamica crescente a partire dagli anni ‘50 del secolo scorso, Dal 2000 al 2008-2009 nei paesi OECD è cresciuta del 4-6% all’anno, ben più del Pil. Dal 2012, la crescita è invece stata del 2%, un valore simile a quello del PIL. In termini pro-capite la crescita media è stata del 3.6% dal 2000 al 2009 e dell’1,4% tra il 2009 e il 2016 (periodo di crisi). LE RAGIONI DELLA CRESCITA Lato domanda ⁃ invecchiamento della popolazione, con incremento dell’aspettativa di vita e riduzione della natalità: la spesa cresce con l’età, o meglio con la prossimità al decesso ⁃ crescita generale della spesa sanitaria pro-capite: ⁃ elevata elasticità della domanda al reddito—>la sanità come un bene di lusso ⁃ diYusione dell’assicurazione pubblica o privata—>moral hazard e/o maggior accessibilità ⁃ eYetto coorte/generazione—>diYusione di nuovi modelli socio-culturali in cui essere in buona salute non vuol solo dire non essere malato Lato oEerta ⁃ inflazione sanitaria—>utilizzo sempre maggiore di tecnologia aumenta i costo ⁃ morbo di Baumol—>il settore è caratterizzato da prestazioni ad alta intensità di lavoro e la tecnologia aYianca ma non sostituisce il lavoro; la produttività del lavoro non aumenta tanto quanto in altri settori quali l’industria; tuttavia la dinamica dei salari dei lavoratori con qualifiche simili tende ad essere uniforme tra settori, dunque i salari degli operai cresceranno anche senza che aumenti la loro produttività EYetti congiunti oYerta/domanda ⁃ miglioramento della qualità delle prestazioni, porta ad un incremento della sopravvivenza a cui però spesso si associa la necessità di interventi di cura di lungo periodo (componente sanitaria della long term care) che sono molto costosi ⁃ moral hazard dal lato dell’oYerta (medicina difensiva) e della domanda di servizi (sindrome terzo pagante) IL BENE SANITÀ La sanità sono tutti i beni e servizi che possono essere utilizzati dall’individuo per migliorare il proprio stato di salute o prevenirne il peggioramento, come visite generiche e specialistiche, esami diagnostici, farmaci, ricoveri. La domanda di prestazioni sanitarie da parte degli individui è derivata dalla loro domanda di salute. Le prestazioni sanitarie possono essere considerate: ⁃ un bene intermedio che insieme ad input come dieta, stile di vita servono a produrre lo stato di salute di ciascuno di noi ⁃ un bene di investimento: il benessere dell’individuo dipende dallo stock di salute e i miglioramenti nello stato di salute di oggi possono tradursi in incrementi dello stato di salute in futuro Sono inoltre: ⁃ «experience goods» ossia beni le cui qualità possono essere conosciute solo dopo averli consumati ⁃ beni privati: escludibili e rivali, ma generano esternalità ⁃ l’accesso al loro consumo rimanda inoltre a questioni di equità Per cogliere alcune delle peculiarità del mercato dell’assistenza sanitaria e capire le ragioni dell’intervento dello stato in questo mercato, è essenziale capire il ruolo che in questo settore possono svolgere le assicurazioni. Ciascuno fronteggia il rischio di ammalarsi e ammalarsi comporta un costo. L’assicurazione è la soluzione privata all’assistenza sanitaria e funziona in questo modo: l’acquirente versa una somma di denaro, che prende il nome di premio assicurativo, alla compagnia di assicurazione; la compagnia di assicurazione accetta di erogare una somma di denaro all’assicurato qualora dovesse verificarsi un evento sfavorevole che interessa la sua salute, come nel caso di una malattia. IL VALORE ATTESO Consideriamo il caso di Emilia, che ha un reddito annuo di 50 000 euro; supponiamo che vi sia una possibilità su 10 che si ammali in un dato anno e che il costo della malattia (in termini di spese mediche e tempo perso al lavoro) ammonti a 30 000 euro. Per valutare le opzioni di Emilia, dobbiamo capire il concetto statistico di valore atteso, ossia la somma che un individuo può aspettarsi di ricevere “in media” quando si trova di fronte a esiti incerti. Dal punto di vista algebrico—>Valore atteso (VA) = (probabilità dell’esito 1 * indennizzo nell’esito 1) + (probabilità dell’esito 2 *indennizzo nell’esito 2) premio equo=ammontare del danno*probabilità che si verifichi il danno Nel grafico b, che rappresenta il caso di maggior avversione al rischio, in cambio dell’assicurazione completa, è disposta a pagare 7000 euro. IL POOLING DEL RISCHIO Come fa l’assicurazione a coprire i rischi individuali? Sfrutta la capacità di pooling: se la probabilità di ammalarsi e incorrere nei costi relativi alla cura è per ciascun individuo del 10%, significa che su una platea di 100 000 assicurati, ogni anno se ne ammaleranno 1 000. La legge dei grandi numeri ci dice che più sono le persone assicurate, più il danno atteso sarà prevedibile. L’assicurazione non sa chi di loro si ammalerà, ma riesce a stimare complessivamente con suYiciente precisione l’ammontare delle spese mediche che sarà chiamata a coprire e a calcolare di conseguenza il costo equo dell’assicurazione ossia quello che garantisce il pareggio di bilancio. Le assicurazioni richiedono premi più alti del premio equo per i costi amministrativi, le imposte e i profitti. La diYerenza tra il premio che una compagnia assicurativa richiede e il premio equo, si chiama quota di ricarico. Un modo semplice per misurare la quota di ricarico consiste nel dividere i premi assicurativi di mercato per le indennità pagate. Negli USA il rapporto di ricarico medio è di circa 1,20. Che cosa ha di speciale questo mercato? Dato che esiste un incentivo a fornire assicurazioni sanitarie (in un mercato concorrenziale, le quote di ricarico consentono agli assicuratori di ottenere un profitto normale), perché c’è bisogno di un intervento da parte del settore pubblico? E di quale intervento parliamo? 1. Asimmetria informativa: uno dei limiti del mercato assicurativo nasce da un fallimento di mercato, “l’informazione asimmetrica”, che si produce quando una delle parti coinvolte in una transazione dispone di informazioni che l’latra non possiede. L’informazione asimmetrica determina: la SELEZIONE AVVERSA e il MORAL HAZARD 1. LA SELEZIONE AVVERSA: quando un assicuratore stabilisce un premio sulla base del rischio medio di una popolazione, gli individui con rischio basso non acquistano la polizza assicurativa, con la conseguenza che l’assicuratore perde denaro. Se le persone in buona salute decidono di non acquistare l’assicurazione, il premio medio praticato dall’assicurazione non è più suYiciente per recuperare gli indennizzi attesi per le restanti persone, dovrà quindi innalzare il premio. Si innesca una spirale della morte e l’intero mercato smette di funzionare. Possibili soluzioni: - SCREENING: nel contesto delle assicurazioni sanitarie, le assicurazioni possono selezionare i loro clienti e far pagare loro premi diversi sulla base dei profitti di rischio. Il miglioramento dell’eYicienza che si ottiene se si ricercano informazioni migliori può avere serie implicazioni dal punto di vista equitativo: coloro che sono geneticamente predisposti per certe malattie dovrebbero pagare molto di più per ottenere un’assicurazione, mentre chi soYre di patologie croniche non verrebbe coperto da nessuna assicurazione - Intervento dell’operatore pubblico può risolvere il problema fornendo una copertura assicurativa sanitaria per l’intera popolazione (o per una parte di essa) oppure rendendo la sottoscrizione obbligatoria e imponendo dei premi uniformi. Il fatto di far pagare premi uniformi a una collettività formata da individui con diversi profili di rischio di salute si chiama COMMUNITY RATING. Contro di questa soluzione, i soggetti a basso rischio sovvenzionano quelli ad alto rischio; pro di questa soluzione, eliminano le iniquità associate alla selezione dei clienti rispetto al loro profilo di rischio - AZZARDO MORALE: l’assicurazione può avere eYetti distorsivi sul comportamento individuale. Se gli individui sanno di poter contare su una copertura assicurativa, possono non prendere le precauzioni necessarie a evitare i rischi (azzardo morale ex-ante, meno probabile in qiesto caso), oppure non chiedere più servizi di quanti non ne chiederebbero se non fossero assicurati (azzardo morale ex-post). Si tratta di un’asimmetria informativa che si verifica dopo che il contrattp è stato stipulato e che esiste i quanto il controllo sul comportamento dell’assicurato ha sempre un costo per l’assicurazione e non è sempre praticabile Adottiamo un normale modello di domanda e oYerta; ipotizziamo un costo marginale per le spese sanitarie costante. P0OM0a sarà la spesa totale per l’acquisto di cure sanitarie. Visto che molte cure e molti trattamenti medici sono «opzionali», la curva di domanda non è rigida (perfettamente verticale). Qual è l’impatto delle assicurazioni su questo mercato? Se ipotizziamo che la polizza copra l’80% della spesa sanitaria. La percentuale a carico del paziente è il 20% (percentuale di coassicurazione). L’assicurazione abbassa il prezzo delle prestazioni e di conseguenza l’individuo domanda più servizi. Non sempre però si tratta di azzardo morale e i servizi extra richiesti sono un sovrappiù. E se l’assicurazione garantisse accesso a servizi di maggior qualità? E se l’assicurazione garantisse accesso a servizi necessari? Allora non sarebbe appropriato parlare di azzardo morale e subentrerebbero considerazioni di equità. Il moral hazard può anche venire dal lato dell’oYerta: possono essere i medici a richiedere più prestazioni di quelle necessarie per tutelarsi contro possibili «cause legali». L’azzardo morale può portare ad una spesa per l’assistenza sanitaria molto elevata, se i pazienti non sopportano direttamente il costo dei servizi che acquistano. Tuttavia dato che gli individui sono avversi al rischio, preferiscono acquistare una polizza piuttosto che sostenere direttamente i costi quando se ne presenta la necessità. Siamo dunque di fronte ad un trade-oY: quanto è più generosa la polizza, tanto maggiore è la protezione, ma tanto maggiore è anche l’azzardo morale. Un’assicurazione eYiciente bilancia richiedendo esborsi elevati a carico dell’assicurato per i servizi medici a basso costo e coperture più generose per i servizi più costosi. Lo Stato può migliorare il trade-oY o eliminare del tutto l’azzardo morale Purtroppo no. Quando è lo Stato a fornire l’assicurazione, il Bilancio pubblico è il così detto “terzo pagatore”, ma l’analisi dell’azzardo morale è esattamente la stessa. Il medico di base «gatekeeper» potrebbe contenere il fenomeno. L’introduzione di ticket potrebbe contenere il fenomeno. 3. PROBLEMI INFORMATIVI: Un altro aspetto critico del mercato dell’assistenza sanitaria è che gli individui potrebbero non essere ben informati sui servizi che acquistano: capire qual è la cura migliore per il cancro ai polmoni è un’operazione molto più complessa, per esempio, rispetto a scegliere un lettore MP3. Al paziente non resta dunque che aYidarsi all’esperienza del proprio medico. Ma il problema inoltre si complica in quanto al paziente potrebbero mancare buone informazioni anche sull’eYettiva competenza del proprio medico. La mancanza di informazioni da parte dei pazienti sta alla base di molti interventi pubblici. Per esempio in Italia, come in numerosi altri paesi, chi vuole esercitare la professione medica è tenuto a iscriversi a un albo, che è lo strumento con cui l’autorità pubblica verifica, e fornisce al pubblico la relativa garanzia, che chi vuole esercitare abbia compiuto il percorso di studi necessario a farlo. Criticità: i fornitori di servizi sanitari sono in possesso delle migliori informazioni su come erogare l’assistenza medica, ma se l’autorità pubblica delega loro il potere di stabilire gli standard possono utilizzarlo per aumentare i loro redditi. E’ il caso delle scuole di medicina accreditate negli USA. 4. Le esternalità: Un libero mercato per l’assicurazione sanitaria può comportare delle ineYicienze anche in assenza di informazione asimmetrica. L’acquisto di servizi medici può creare delle esternalità: 3. Positive – esempio: vaccinandosi contro l’influenza, si crea un’esternalità positiva in quanto si riduce la probabilità che anche altri vengano infettatati dalla malattia; così si aumenta anche la produttività dei lavoratori 4. Negative - esempio: se si fa un uso eccessivo di antibiotici, per cui si sviluppano nuovi ceppi di batteri immuni, anche altri ne subiranno le conseguenze negative. Come già evidenziato, in presenza di esternalità l’intervento pubblico può migliorare l’eYicienza. 3. Il paternalismo e/o l’equità: gli individui potrebbero non comprendere l’utilità della copertura assicurativa, o non essere abbastanza lungimiranti da premunirsi in tempo. Gli argomenti paternalisti suggeriscono che gli individui dovrebbero essere costretti, per il loro bene, ad acquistare un’assicurazione sanitaria. Più in generale, chi sostiene l’intervento pubblico nella produzione e/o fornitura di beni sanitari con argomentazioni di tipo equitativo ritiene che il diritto alla cura rientri tra i diritti di cittadinanza e che vada quindi garantito a tutti, indipendentemente dal livello di reddito, dalle condizioni di salute o dal luogo di residenza. Si collega alle teorie dell’egualitarismo dei beni: l’uguaglianza non è garantita dalla distribuzione del reddito, bensì dall’assicurare a tutti alcuni beni primari, tra cui rientrano senza dubbio l’alimentazione e le cure mediche.  C’è inoltre il dilemma del Samaritano: impossibile o comunque molto arduo per lo Stato non soccorrere gli individui quando si trovano in stato di necessità anche se questi avevano la possibilità di assicurarsi e non l’hanno fatto. Inoltre il mercato lasciato a sé potrebbe non trovare conveniente fornire copertura sanitaria per alcune categorie di individui o per alcune zone del paese IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO In Italia si spende un po’ più della media per ospedali e un po’ meno per long term care L’ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Il servizio sanitario nazionale (SNN) è stato introdotto in Italia nel 1978 con la Legge 833. L’articolo 32 della Costituzione riconosce il diritto alla salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse per la collettività. L’obiettivo era quello di adottare un servizio universale, ossia diretto a tutti indipendentemente dal livello di reddito, dalla condizione occupazionale e professionale, superando la base mutualistica del sistema precedente. Gli altri SSn in Europa sono: UK 1946, Svezia 1970, Danimarca 1971, Norvegia 1959, Spagna 1986. L’idea iniziale era che le prestazioni dovessero essere gratuite, uniformi sul territorio e il sistema dovesse essere finanziato con la fiscalità generale (sistema à la Beveridge in un panorama di istituti per lo più Bismarkiani). Nel corso degli anni sono tuttavia stati introdotti i cosiddetti ticket, ossia è stata richiesta una sempre più importante compartecipazione alla spesa, per responsabilizzare gli utenti nella domanda di visite e farmaci e limitare il fenomeno dell’azzardo morale e per contenere la crescita della spesa. Nel disegno iniziale i responsabili del SSN erano tre livelli di governo: il Governo centrale doveva individuare gli obiettivi in un Piano sanitario nazionale, stanziare il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) sul Bilancio dello Stato e decidere come ripartirlo tra le Regioni; le Regioni programmavano l’intervento sul territorio; le USL gestivano i servizi, compresa l’assistenza ospedaliera. L’obiettivo era di fornire su tutto il territorio nazionale un servizio il più possibile uniforme. La riforma del SSN Negli anni ‘90 la spesa non era alta e aveva un trend di crescita contenuto (nel 1978, al momento della sua istituzione, spesa pari al 5,2% del PIL e in 15 anni la spesa è cresciuta meno di 1 pp). Ma le risorse non sempre erano state impiegate in modo eYiciente (debiti sanitari dovuti al disallineamento tra scelte di finanziamento e scelte di spesa, spesa rimborsata a piè di lista) e per poter aderire all’Unione Monetaria Europea era comunque necessario contenere la spesa pubblica. ⁃ Provvedimenti: la riforma è iniziata con i decreti legislativi 502/1992 e 517/1993, è proseguita con i decreti legislativi 229/1999 e 56/2000 e dovrebbe essersi conclusa con decreto legislativo 68/2011. ⁃ Obiettivi: riformare il finanziamento del SSN riallocando le risorse tra le Regioni in coerenza con il progetto di federalismo fiscale e intervenire sul modello organizzativo del sistema sanitario. La riforma delle modalità di finanziamento è di fatto l’attuazione del federalismo fiscale: dal momento che circa l’80% dei bilanci delle Regioni italiane è rappresentato dalla spesa sanitaria, la modifica del finanziamento del SSN non è che una riforma del finanziamento delle Regioni. Le modifiche intervenute in questi anni sono state fatte sia con legge ordinaria sia intervenendo sul testo costituzionale (in particolare sul Titolo V). La tutela della salute è una delle materie concorrenti per cui alle regioni è assegnato un ruolo decisamente più rilevante nello stabilire le politiche sanitarie, avendo quasi completa autonomia sia organizzativa che produttiva. Continua tuttavia a spettare allo Stato fissare i Livelli Essenziali delle Prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, inclusi quelli relativi alla salute, che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale. Le nuove modalità di finanziamento Ogni anno, con legge statale, viene determinato il fabbisogno sanitario nazionale coerentemente con il quadro macroeconomico complessivo, nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti in sede europea Il suo finanziamento avviene ricorrendo a: i tributi propri delle regioni, ovvero l’IRAP (imposta regionale sulle attività produttive, 3,9% del valore aggiunto calcolato come somma profitti, salari e stipendi, interessi passivi) e l’addizionale all’IRPEF (imposta sul reddito delle persone fisiche, 1,23% incrementabile di 2.1 pp ); una compartecipazione delle regioni al gettito dell’IVA (max aliquota IVA 22%), peraltro non vincolata alla spesa sanitaria. Vantaggio: assicura alle regioni un ammontare certo e crescente nel tempo al crescere del Pil. Svantaggio: non attribuisce alcuna autonomia alle regioni e pone il delicate problema del riparto Entrate proprie delle aziende del SSN quali i ticket e gli introiti dalle attività intramoenia dei propri dipendenti Il decreto legislativo 68/2011 individua le modalità in base alle quali è eYettuato il riparto delle risorse tra le regioni. Questo avviene facendo riferimento ai concetti di: Fabbisogno: “l’ammontare di risorse necessarie ad assicurare i livelli essenziali di assistenza in condizioni di eYicienza ed appropriatezza.” i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che si riferiscono a tre aree principali di intervento: assistenza collettiva sanitaria in ambiente di vita e di lavoro (vaccinazioni, tutela dai rischi infortunistici in ambito lavorativo, ecc.); assistenza distrettuale (medicina di base, assistenza specialistica e diagnostica ambulatoriale, assistenza farmaceutica, ecc.); assistenza ospedaliera (pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, ecc.). Costi standard: calcolati come media pro capite pesata del costo registrato dalle regioni più eYicienti (regioni benchmark). Sulla base di essi si calcola la spesa standard che ogni regione dovrebbe sostenere e quale percentuale può essere coperta con tributi propri e quanta invece tramite la compartecipazione IVA. È poi previsto il ricorso a un fondo perequativo per quelle regioni che nonostante l’utilizzo di tali strumenti hanno una capacità fiscale insuYiciente per garantire la propria spesa standard. Di fatto, tuttavia, il meccanismo con cui le risorse sono ripartite tra le regioni dipende dalla quota di popolazione pesata per classi di età rispetto al totale. Le innovazioni organizzative Dal punto di vista della gestione, è stato introdotto il principio della separazione tra chi fornisce la prestazione e chi le acquista. Lo scopo è quello di allargare gli spazi della concorrenza tra fornitori (incentivando i miglioramenti in termini di eYicienza) e aumentare e diversificare l’oYerta. Questo obiettivo è stato perseguito sostituendo le vecchie USL con le ASL. Le ASL sono dotate di personalità giuridica pubblica, ma hanno autonomia imprenditoriale e sono dunque tenute al rispetto del vincolo di bilancio, possono fornire direttamente il servizio oppure decidere di acquistare le prestazioni da privati. Con il termine “privati” s’intendono le strutture autorizzate a operare sul territorio perché i servizi da loro oYerti sono stati considerati rispondenti a criteri minimi di qualità: i privati da cui le ASL possono acquistare le prestazioni sono strutture che, in base alla normativa regionale, sono accreditate o in convenzione. Le prestazioni fornite dalle strutture ospedaliere e da quelle private vengono pagate dalle ASL in base ai DRG (Diagnosis Related Groups). Con i DRG (Diagnostic Related Group), il pagamento avviene in base alla diagnosi che viene formulata all’inizio della cura: ogni diagnosi colloca le cure in un certo gruppo al quale corrisponde l’importo che la struttura ha diritto a percepire. Questo metodo cerca di contenere la spesa limitando la discrezionalità del medico ed è eYicace se i DRG sono calcolati in maniera suYicientemente articolata e se esiste una forma di controllo per verificare che le diagnosi non siano formulate ad hoc. Quali vantaggi e quali rischi pone il nuovo sistema? Il ricorso ai tributi regionali, l’abolizione del Fondo Sanitario Nazionale e la sua sostituzione con la compartecipazione all’IVA, hanno responsabilizzato maggiormente gli amministratori regionali. Ma, date le forti diseguaglianze nella distribuzione dei redditi tra diverse regioni, mettono in pericolo la capacità di fornire un livello di servizi omogeneo sul territorio: l’ampio potere legislativo attribuito alle Regioni con la modifica del Titolo V della Costituzione (e, in particolare, dal nuovo art. 117), può compromettere la natura universale del SSN. Da qui il dibattito acceso sui Livelli Essenziali di Assistenza come strumento per preservare principi dell’art.32 della costituzione e il perché delle lunghe discussioni che hanno accompagnato in questi anni la stima del fabbisogno finanziario regionale. La separazione tra fornitura e acquisto aumenta l’oYerta e la diYerenziazione, ma potrebbe portare ad una segmentazione del mercato in cui i privati forniscono le prestazioni più profittevoli e il pubblico quelle più costose in termini di attrezzature e tempi di degenza. Il sistema dei DRG inoltre rischia di favorire interventi molto costosi e di dubbia eYicacia a scapito di interventi meno costosi e può anche portare ad una riduzione della qualità eYettiva dei servizi forniti (ad esempio: incentivare la pratica delle dimissioni anticipate, per fatturare di più). UNA VALUTAZIONE DEL SISTEMA: SOSTENIBILITÀ, DINAMICA ATTESA DELLA SPESA PUBBLICA/PIL, ACCESSIBILITÀ E ADEGUATEZZA Accessibilità dei servizi QUINTILE: ordinare in modo crescente la variabile, guardare la quota di reddito del primo 20% della popolazione, poi al 2°, al 3°, al 4° e aL 5° ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ Una valutazione dell’attuale sistema L’accessibilità universale è uno degli obiettivi statutari, ma permangono ampie diYerenze nello stato di salute e nei servizi tra i diversi gruppi socio-economici della popolazione e tra zone geografiche (nord/sud). Nel Sistema attuale gli specialisti possono esercitare l’attività contemporaneamente nelle strutture pubbliche e privatamente e questo può : contribuire alla creazione di liste di attesa favorire le classi ricche rispetto a quelle povere nell’accesso alle prestazioni specialistiche. I fondi nazionali sono distribuiti alle regioni e si usano formule che assicurano la copertura delle spese per la realizzazione degli obiettivi di sanità pubblica, includendo le cure primarie, quelle ospedaliere e i servizi sanitari di comunità; in questo viene presa in considerazione la struttura per età della popolazione e i bisogni sanitari. Tuttavia, le formule di allocazione sono state cambiate più volte e sono sempre in discussione. Nonostante la crescente attenzione ai costi, il costo per paziente trattato, per servizio fornito o per unità di input (e.g. costi per letto d’ospedale) nella sanità specialistica non sono diminuiti negli ultimi 30 anni, ma sono cresciuti e risultano più alti che in numerosi altri paesi europei. La miglior spiegazione a tale evidenza è lo sproporzionatamente alto numero di piccoli ospedali. La dimensione media dell’ospedale italiano è un terzo di quello degli ospedali della Germania, della Francia o dell’Austria e circa metà di quelli inglesi. Ciò può essere dovuto al fatto che gli ospedali piccoli compensano per la scarsità di servizi sanitari come home care e long-term care, specialmente nelle aree non urbane. I dati dell’assistenza primaria suggeriscono inoltre un’ampia variazione geografica nell’eYicienza tecnica. L’uso dei farmaci generici è andata crescendo nel tempo, ma risulta ancora inferiore rispetto alla maggior parte dei paesi europei e mostra una grande diYerenza tra regioni. Sarebbe infine essenziale avere una più ampia disponibilità di dati per identificare i problemi, monitorare le performance e assicurare la responsabilità del sistema sanitario. Una tassonomia dei sistemi sanitari europei Negli ultimi trent'anni, i sistemi sanitari sono diventati sempre più complessi. In risposta a questa complessità, le tipologie sanitarie si sono evolute come strumento fondamentale per confrontare le modalità di finanziamento, erogazione e organizzazione dell'assistenza sanitaria tra i diversi paesi. Sistemi pubblici orientati all’oEerta e alla scelta Il primo sistema è caratterizzato da un livello medio-alto di risorse finanziarie e un alto livello di risorse umane, che provengono principalmente dal finanziamento pubblico. L'accesso a queste risorse non è fortemente regolamentato e i cittadini hanno libera scelta tra i fornitori. Gli specialisti forniscono i loro servizi su base di pagamento a prestazione, il che genera potenzialmente anche una domanda indotta. Allo stesso tempo, questo sistema ha la quota più alta di medici di base rispetto a tutti gli altri sistemi. Nonostante una generosa oYerta, questo tipo ha una bassa performance sia in termini di prevenzione che di qualità delle cure. La maggior parte dei paesi di questo cluster organizza la propria assistenza sanitaria basandosi sull'assicurazione sociale. Il secondo tipo di sistema è dominato anch'esso dal finanziamento pubblico, ma spende meno soldi e utilizza meno medici per la fornitura dell'assistenza sanitaria. Le risorse sono anche molto più fortemente regolamentate: l'accesso agli specialisti è limitato da elementi di gatekeeping e la scelta tra i fornitori è regolamentata. Gli specialisti vengono pagati con uno stipendio. Il focus di questo tipo di sistema è chiaramente orientato alle cure primarie, con spese relativamente elevate nel settore ambulatoriale e una quota comparativamente alta di medici di base rispetto agli specialisti. Inoltre, questo cluster è caratterizzato da elevate performance nella prevenzione (in particolare per quanto riguarda il fumo) e nella qualità delle cure. La maggior parte dei paesi che appartengono a questo tipo sono paesi con Servizio Sanitario Nazionale. Il terzo sistema presenta somiglianze con il secondo tipo in termini di un livello medio di risorse che provengono principalmente dal finanziamento pubblico. Riteniamo che la caratteristica distintiva di questo cluster sia la sua dipendenza dalla regolamentazione pubblica. Questo tipo ha il livello più alto di regolamentazione dell'accesso e limita anche la scelta tra i fornitori. Il sistema è caratterizzato dall'assenza di una condivisione formale dei costi e dal livello più basso di spese dirette. Una performance inferiore sia nella prevenzione che nella qualità delle cure rispetto al cluster Due. Il quarto sistema si distingue per il suo basso livello di risorse (sia in termini di spese che di medici). Sebbene quasi tre quarti delle spese provengano dal finanziamento pubblico, questo tipo è il leader nei pagamenti diretti per l'assistenza sanitaria. Questo sistema ha regolamenti forti per l'accesso e alcune regolamentazioni sulla scelta, ma non ha una condivisione nazionale dei costi istituzionalizzata, il che è in conflitto con le elevate spese dirette. Questo tipo ha il più basso orientamento alle cure primarie di tutti e cinque i cluster, e anche le performance sono le più basse sia in termini di prevenzione che di indicatori di qualità delle cure. Come il cluster Uno, l'ultimo tipo di sistema è caratterizzato da un'elevata oYerta, che proviene principalmente da elevate spese sanitarie. A causa del forte ruolo del finanziamento privato e delle spese dirette, lo abbiamo etichettato come un sistema privato, anche se le risorse pubbliche sono in maggioranza. Non esistono regolamenti nazionali per l'accesso, ma i piani di assicurazione privata e sociale possono avere tali regolamenti. Tuttavia, ciò che è più importante, rispetto agli altri tipi di sistema, vengono utilizzate regolamentazioni sulla condivisione dei costi, come le franchigie, per regolare l'accesso alle cure. Questo tipo destina la quota maggiore alla cura ambulatoriale e presenta anche un rapporto medio tra medici di base e specialisti. La seconda caratteristica distintiva è il livello di performance medio-alto, che distingue questo tipo dal sistema pubblico orientato all'oYerta e alla scelta, che è anch'esso generoso ma porta a performance mediocri. LA SPESA PENSIONISTICA La spesa per pensioni in Italia nel 2020: 17.7%Pil La spesa media per pensioni in EU27 nel 2020: 13.7%Pil Spesa per pensioni in EU (media) 2022: circa il 12-13% Spesa per pensioni in ITA 2022: 15-16 % Un chiarimento sul perché le statistiche variano tra le fonti – I confronti internazionali sono complicati dal fatto che l’aggregato di spesa pensionistica utilizzato dalle diverse istituzioni non è definito in modo univoco dalle diverse istituzioni. – Istat divide tra Invalidità, Vecchiaia e Superstiti – RGS considera IVS e pensioni assistenziali – Eurostat nelle statistiche Expenditures on Pensions usa IVS, incluse le pensioni di disabilità e quelle corrisposte a chi lascia definitivamente il lavoro per ragioni di mercato (la definizione comprende quindi alcune prestazioni assistenziali, ma non le indennità di accompagnamento) – L’OECD guarda ai trasferimenti monetari relativi alle spese per Pensioni di Vecchiaia e Superstiti. I sistemi previdenziali moderni e la loro duplice funzione Assicurazione per il rischio di longevità - Con un consumo pianificato sulla base di un’errata aspettativa sull’età di morte o C’è il rischio di morire prima dell’età attesa e lasciare un’eredità involontaria (soluzione ineYiciente). o C’è il rischio di risparmiare troppo poco e arrivare negli ultimi anni di vita a non avere più risorse da consumare (soluzione ineYiciente). - Con le pensioni, si pagano i contributi durante la vita attiva (si risparmia) per ricevere quando si va in pensione e fino alla fine dei propri giorni una «rendita» costante a prescindere dall’età alla morte. Tale rendita è commisurata alla vita attesa media. o Flusso redistributivo tra chi è meno longevo e chi è più longevo Strumento per prevenire la povertà tra gli anziani Ragioni per un intervento dello stato nel mercato assicurativo per la longevità - Selezione avversa - la parte assicurata ha un vantaggio informativo sull’assicuratore: Gli individui conoscono la loro vita attesa potenziale meglio degli assicuratori: o La storia di salute della loro famiglia (i genitori e i nonni hanno vissuto tutti più di 100 anni?) o I comportamenti e gli stili di vita che sono in grado di influenzare l’aspettativa di vita in modo positivo o negativo (alimentazione sana, passione per la velocità alla guida). Più a lungo una persona vive, più alto sarà il valore complessivo della rendita pagata dall’assicuratore. Le compagnie di assicurazione saranno allora riluttanti a vendere assicurazioni a chi è probabile vivrà molto a lungo (adverse selection). Tale riluttanza può portare ad un prezzo così alto per le rendite che molti dei potenziali compratori non le compreranno. Prevedendo un’assicurazione (pubblica e) obbligatoria, il sistema pensionistico può risolvere questo fallimento del mercato. - Esternalità: la povertà tra gli anziani può distrarre tempo e risorse monetarie alle famiglie dal proposito di fornire una buona educazione ai figli; accresce i costi sanitari etc… Le pensioni pubbliche possono assicurare non solo per la longevità, ma anche per il rischio di reddito - Equità inter e intra-generazionale: il governo può voler redistribuire da persone che hanno avuto carriere lunghe e ricche, a persone che hanno avuto carriere povere e interrotte  (assicura in parte contro il rischio di reddito). Può inoltre assicurare i rischi aggregati: inflazione, tassi di rendimento… - Costi amministrativi: sono solitamente più bassi per i programmi pubblici perché la platea assicurata è più vasta. - Paternalismo: il governo può ritenere che le persone scelgano di assicurarsi troppo poco per limiti cognitivi o comportamentali Il dilemma del Samaritano è un’altra motivazione per l’intervento. o Un governo compassionevole è intenzionato a salvare i cittadini più colpiti da un certo rischio. o Ma, sapendo ciò, i cittadini sono tentati di non comprare un’assicurazione, rendendo questi “salvataggi” frequenti e costosi. Tuttavia: la soluzione pubblica è soggetta al rischio politico: saranno mantenute le promesse fatte dal sistema pensionistico pubblico? Non è facile pianificare ottimamente consumo e risparmio se le regole cambiano di continuo. EEetti della previdenza sociale sul comportamento economico L’eVetto sostituzione della ricchezza o «spiazzamento del risparmio»: Secondo questa teoria, i lavoratori sono consapevoli che, in cambio dei contributi versati alla previdenza sociale, riceveranno una data pensione. Se considerano i contributi della previdenza sociale un mezzo per “risparmiare” in funzione di questi benefici futuri, tenderanno a risparmiare meno per conto loro; in eYetti la previdenza sociale tende a “spiazzare” il risparmio privato, fenomeno noto con il nome di eVetto sostituzione della ricchezza. Il vincolo di bilancio presenta il trade- oY tra consumo presente e futuro. Biagio può consumare tutto il reddito man mano che lo percepisce ossia può consumare I0 nel presente e I1 nel futuro, collocandosi nel punto A. Oppure può decidere di risparmiare e questo gli darà modo di consumare I1+S(1+r) in t1 Può anche decidere di prendere a prestito (qui si ipotizza lo faccia allo stesso tasso r).  Quanto sia ottimo consumare dipende dalle preferenze. In che modo un sistema di previdenza sociale fa variare le decisioni di risparmio di Biagio? Il contributo alla previdenza sociale fa spostare Biagio di C unità verso sinistra: il consumo in t0 risulta ridotto dal contributo, ma gli restituirà C(1+r) unità in t1. Il sistema di previdenza ha dunque l’eYetto di spostare la dotazione iniziale di Biagio da A a R. Ciò potrebbe portarlo a risparmiare di più di quanto farebbe in assenza di sistema pensionistico o oppure potrebbe solo spiazzare il suo risparmio (ridurre il risparmio privato). Se gli individui sono soggetti a vincoli di liquidità e il risparmio forzoso indotto dal sistema previdenziale è maggiore del risparmio ottimale per l’individuo. Vero consumption smoothing o semplicemente spiazzamento del risparmio? La letteratura suggerisce che: o Ogni dollaro di previdenza sociale spiazza $0.30 o $0.40 di risparmio privato, dunque l’eYetto spiazzamento esiste, ma è parziale (Gruber 2014). o La povertà si è ridotta tra le coorti che hanno beneficiate di più dall’espansione della previdenza sociale tra gli anni ‘60 e ‘70 rispetto a quelli che non lo hanno fatto, questo suggerisce che gli individui, da soli, non si proteggono/attrezzano appropriatamente per il pensionamento (Engelhardt and Gruber, 2004). I benefici in termini di consumption-smoothing derivanti dal programma sono dunque apprezzabili. Come leggere/classificare i sistemi pensionistici Due tassonomie A. Classificazione generica e basata su: ü struttura del sistema: ü Pilastri ü Tiers che diYeriscono per finanziamento, modalità di calcolo delle prestazioni, …. B. Classificazione specificamente Europea: Bismarck vs Beveridge (poi aYinata e completata nei modelli sociali à la Esping-Andersen) La struttura dei sistemi previdenziali Per pilastri: 1. Primo pilastro: pubblico, obbligatorio q Una parte di ammontare fisso q basati sulla residenza: Danimarca, Finlandia, Olanda, Svezia q basati sulla contribuzione: Irlanda e UK q Una parte occupazionale q DB: Austria, Belgio, Germania, Francia, Grecia, Portogallo, Spagna, maggior parte EU-10 q NDC: Italia, Svezia, Lettonia e Polonia 2. Secondo pilastro: legato all’occupazione, su base quasi sempre volontaria, a capitalizzazione q A volte componente privata obbligatoria: q tra i DB: EE, LT, HU, RO, SK (capitalizzazione) e FR (ripartizione) q tra i NDC: LV, PL, SE q tra i flat-rate: UK, NL (in parte..) 3. Terzo pilastro: privato, individuale, su base volontaria, a capitalizzazione 1. I fondi pensione aperti e i piani pensionistici individuali Per livelli - OECD Primo livello/first tier: q pubblico assistenziale (pensione sociale, integrazione al minimo) oppure pensione di base (sicurezza sociale) q copertura universale  q prestazioni non legate al reddito da lavoro e/o alla contribuzione Secondo livello/second tier: q pubblico/privato q adesione obbligatoria q prestazioni legate al reddito da lavoro e/o alla contribuzione Terzo livello/third tier: q privato q adesione volontaria q prestazioni legate alla contribuzione Il primo livello ha funzione assistenziale. È rappresentato dagli interventi di natura pubblica finalizzati a contrastare la povertà tra gli anziani, garantendo un minimo standard di vita a tutti i pensionati attraverso: Un beneficio di base garantito a tutti i residenti e/o Un minimo livello di pensione garantito a tutti i pensionati e/o Interventi mirati a chi non ha un reddito suYiciente Il secondo livello ha funzione previdenziale. Comprende tutte le forme di pensione pubbliche o private obbligatorie o «quasi obbligatorie» legate alla posizione occupazionale degli individui e al versamento di contributi (earnings-related) Il terzo livello ha funzione previdenziale complementare. Comprende tutti i piani pensionistici volontari. La finalità non è sempre di puro risparmio pensionistico, ma anche solo di risparmio puro e semplice. Il sistema previdenziale italiano La struttura del sistema previdenziale italiano Sistema multilivello: - Primo livello: pubblico, per chi è privo di mezzi, (in parte contributivo), consente di raggiungere una soglia di reddito minima o INPS - Secondo livello: pubblico, obbligatorio, occupazionale, a ripartizione, in transizione da una regola retributiva (DB) a una contributiva (NDC) o Gestioni INPS, casse professionali - Terzo livello: privato, adesione volontaria, su base contributiva, a capitalizzazione, regola contributiva (DC) o Fondi negoziali/aperti e piani pensionistici individuali Il primo livello *Fonte: INPS, Coordinamento Generale Statistico Attuariale - Maggio 2023 Pensione di invalidità civile: «Rendita con finalità di protezione dei cittadini aYetti da minorazioni fisiche o psichiche (Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo, art. 38 della Costituzione italiana)»* Pensione sociale/assegno sociale (means tested): «prestazione economica, erogata a domanda, rivolta alle persone in condizioni economiche disagiate e con redditi inferiori alle soglie previste annualmente dalla legge»* Integrazione al minimo della pensione (means tested): prestazione a sostegno delle pensioni povere – solo per i lavoratori che hanno iniziato a lavorare prima del 1996 Quattordicesima (per pensionati con reddito inferiore a 2 volte il minimo e più di 64 anni) e maggiorazioni (la pensione di cittadinanza (Conte-Di Maio 2019) – abolita nel 2024 e ora sostituita dall’assegno di inclusione) Integrazione al minimo ( legge n. 218 del 1952, l.638/1983) § Su base contributiva - in vigore per le prestazioni dirette e indirette erogate con sistema retributivo e misto (individui che hanno iniziato a versare i contributi prima del 1996) § Requisiti di reddito personali e dal 1994 in avanti anche di coppia. § Ammontare 2023 per le pensioni con decorrenza dopo il 1994 § Integrazione al minimo pieno (563,74 euro) se reddito personale fino a 7.328,62 (1 volta il minimo) e uno di coppia fino a 21.985,86 (3 volte il minimo) § Integrazione al minimo parziale se un reddito personale fino a 14.657,24 (2 volte il minimo) e uno di coppia fino a 29.314,48. (4 volte il minimo) § Ammontare 2024: 614,77 euro L’assegno sociale 2023 (dal 1/1/1996 ha sostituito la pensione sociale) § Assistenziale § Requisiti 2023 (in vigore dal 2019): o Riservato ai cittadini italiani, ai cittadini comunitari e ai cittadini extracomunitari con permesso di soggiorno di lungo periodo o 67 anni di età o Reddito inferiore a 6.542,51 (=assegno sociale mensile*13) per i single (13.085,02 ossia 2 volte l’importo annuale dell’assegno sociale se coniugati) o Residenza eEettiva, stabile e continuativa per almeno 10 anni nel territorio nazionale § Importo 2023 (6.542,51-ReddPers)/13 o Max 503,27 euro per 13 mensilità o Esente IRPEF § Importo 2024: 534,41 euro euro per 13 mensilità La «quattordicesima» (D.L.81/2007, requisiti di reddito dal 2017) § Su base contributiva - in vigore per le prestazioni dirette e indirette previdenziali (non ne fruiscono i percettori di prestazioni come l'invalidità civile, gli assegni sociali, l'APE sociale e l'isopensione) § Requisiti: o 64 anni di età § Ammontare nel 2023 variabile in base a o Gestione (dipendenti/autonomi) o Anzianità contributiva o Reddito: fino a 1,5 il trattamento minimo per l’importo più alto per la propria categoria o tra 1,5 e 2 volte il trattamento minimo per l’importo più basso per la propria categoria. § Importo: min 336,00 – max 655,00 euro – non esente irpef Maggiorazione sociale e incremento della maggiorazione sociale 2023 (l.544/1988, l.448/1998, l.448/2001) § Si applicano alle prestazioni previdenziali e assistenziali – escluse pensioni della gestione separata § La maggiorazione sociale è concessa ai soggetti che hanno compiuto almeno 60 anni e si trovano in condizioni disagiate (limiti di reddito personali e di coppia, se sposati) § Importi 2023 variabili in base all’età e erogati in modo da non comportare il superamento del limite di reddito che ne dà diritto § L’incremento della maggiorazione sociale – il «Milione» di Berlusconi - è concesso a chi ha compiuto almeno 70 anni (limite ridotto in base all’eventuale anzianità contributiva sino a raggiungere i 65 anni) e si trova in condizioni disagiate (come sopra) § Esente IRPEF Adeguatezza Importo 2024: - assegno sociale 534,41 euro - pensione minima 614,77 euro Numero di prestazioni e importo medio mensile Prestazioni assistenziali come % del totale delle pensioni erogate: Pensioni e assegni sociali: circa il 4% Prestazioni agli invalidi civili: circa il 16% La sostenibilità La analizziamo assieme a quella di secondo livello, si vedano slide successive Il secondo livello Pensione di vecchiaia: il trattamento pensionistico corrisposto ai lavoratori che abbiano raggiunto, nella Cassa pensioni di riferimento, l’età stabilita per la cessazione dell’attività lavorativa e che siano in possesso dei requisiti contributivi minimi previsti dalla legge. Pensione di anzianità/anticipata: il trattamento pensionistico corrisposto ai lavoratori che abbiano raggiunto i requisiti contributivi e eventualmente anagrafici per la cessazione dell’attività lavorativa nella gestione di riferimento, anticipatamente rispetto al requisito anagrafico previsto per la pensione di vecchiaia. Pensione ai superstiti/ indirette: trattamento pensionistico erogato ai superstiti di pensionato o di assicurato in possesso dei requisiti di assicurazione e contribuzione richiesti. Pensione di inabilità: prestazione economica, legata al versamento di contributi e il riconoscimento da parte degli organi competenti dell’Ente previdenziale di una assoluta e permanente impossibilità di svolgere mansioni equivalenti a quelle della propria qualifica, oppure svolgere in via permanente attività lavorativa oppure ad ottenere una collocazione lavorativa continua e remunerativa. Pensioni di invalidità: prestazione riconosciuta ai lavoratori (dipendenti, autonomi o iscritti alla Gestione Separata) la cui capacità lavorativa è ridotta a meno di un terzo a causa di infermità fisica o mentale. Per definizione quindi, non esclude la possibilità di continuare un’attività lavorativa ma prevede dei limiti reddituali da lavoro che, se vengono superati, comportano la riduzione dell’assegno. Il metodo di finanziamento §Ripartizione: i contributi versati dai lavoratori finanziano le prestazioni correnti §Il tasso di rendimento implicito è (n+g)~𝑡𝑎𝑠𝑠𝑜 𝑑𝑖 𝑐𝑟𝑒𝑠𝑐𝑖𝑡𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑃𝐼𝐿 §n: tasso di crescita della popolazione ->Rischio demografico §g: tasso di crescita della produttività ->Rischio economico richiede un patto tra le generazioni – è applicato solo dagli schemi pubblici §Capitalizzazione: i contributi versati dai lavoratori vengono investiti nel mercato dei capitali §Il tasso interno di rendimento è il tasso di interesse di mercato r -> Rischio finanziario (di tasso di interesse) Regola di calcolo § Regola retributiva (DB): I lavoratori maturano un’anzianità lavorativa presso l’azienda e quando smettono di lavorare, la pensione a cui hanno diritto è commisurata a tale anzianità e al reddito pensionabile (computato come media dei salari degli ultimi n anni di lavoro). Pensione= anni di anzianità*aliquota di rendimento (γ) * reddito pensionabile (media dei salari degli ultimi n anni di lavoro) § Regola contributiva (DC o NDC): La pensione è calcolata come una rendita vitalizia computata a partire da quanto accantonato in termini di contributi più i rendimenti maturati (eYettivamente o virtualmente nel caso di NDC) dall’investimento dei contributi stessi Pensione= ricchezza previdenziale*coeYiciente di conversione del montante in rendita (δ) Dove: Ricchezza previdenziale= montante dei contributi al pensionamento δ dipende dall’età al pensionament § Il sistema a punti: Questo sistema prevede ogni anno il riconoscimento di un numero di punti che dipende dalla retribuzione dell’individuo (di solito in rapporto alla retribuzione media). La pensione si determina poi come prodotto tra i punti accumularti e il valore attribuito a ciascun punto al momento del pensionamento (che dipende dalla crescita salariale e dalla sostenibilità del sistema pensionistico) II tier – earning based, obbligatorio Combinazioni Regola di finanziamento/Regola di calcolo Il metodo di finanziamento Ripartizione vs Capitalizzazione La ripartizione è probabilmente preferibile: § in un contesto di grande cambiamento economico e incertezza (se almeno si può contare su un flusso certo di contribuzione a livello di un certo territorio) § in cui i tassi di interesse reali sono bassi, specialmente se per eEetto di persistenti fenomeni inflazionistici: l’inflazione rimane un rischio aggregato non assicurabile/diEicilmente assicurabile nel mercato privato Inoltre, alcuni studiosi sostengono che i regimi pay-as-you-go minimizzino gli ostacoli alla mobilità del lavoro all'interno del paese, ma generalmente non oltre i confini nazionali D’altro canto: § i contributi possono essere più facilmente percepiti come tasse anziché come risparmi previdenziali introducendo distorsioni negative sul mercato del lavoro: evasione e minor partecipazione al mercato del lavoro ( specialmente quando i lavoratori evadono i contributi ma ancora si qualificano per i benefici). § Il risparmio aggregato viene ridotto (cosa che può essere un male o un bene, dipende dal rendimento del capitale) § Sono sistemi che più facilmente si prestano ad essere utilizzati dai politici per garantire favori elettorali che consentano loro la rielezione. L’andamento del Pil Media 1960-2020: 2.30 Media 2000-2020: 0.51 La diYicoltà di convertire un sistema a ripartizione in uno a capitalizzazione Geanakoplos, Mitchell e Zeldes (1999): Hanno preso in considerazione un ipotetico passaggio (nel 1997) del sistema a ripartizione US a un sistema a capitalizzazione in cui tutte le generazioni future pagano un'imposta aggiuntiva per estinguere il debito ereditato. Ne concludono che: «passeremmo da un sistema in cui le persone sono costrette a risparmiare in modo ineYiciente a uno in cui possono risparmiare in modo eYiciente ma devono pagare le tasse dovute sul debito ereditato che compensano eventuali guadagni di eYicienza.» Regola retributiva VS Regola contributiva Regola retributiva (o a beneficio definito, DB) VS REGOLA CONTRIBUTIVA Regola DB: o Debole legame tra pensione e contributi pagati o Più basso è n (il numero di anni per il computo del reddito pensionabile), più alto è in media il beneficio per le carriere più dinamiche o Non c’è nessun legame tra pensioni e età di pensionamento e dunque con la vita attesa al pensionamento L’idea alla base del sistema retributivo è quella che lo Stato assicuri al pensionato il mantenimento di uno standard di consumi simile a quello goduto durante il periodo in cui lavorava. MOLTO GENEROSO, SPESSO PORTA A REDISTRIBUZIONE PERVERSA (dai poveri ai ricchi): La regola premia le carriere precoci, senza interruzioni e con progressione del reddito dinamica. Regola contributiva (o a contribuzione definita vera o nozionale, DC o NDC) Regola DC o NDC: La regola DC E’ UNA REGOLA ISPIRATA AI CRITERI DI EQUITA’ ATTUARIALE, DUNQUE MENO GENEROSA E POCO REDISTRIBUTIVA. Regole previdenziali e decisioni di pensionamento Gruber and Wise (1999) hanno calcolato la tassa implicita legata al posticipo del pensionamento determinata dalle regole del Sistema previdenziale in diversi paesi. Tra paesi c’è grossa variabilità. o La tassa implicita a fine anni ‘90 era vicina a zero per i 62enni negli US o era vicina al 91% nei Paesi Bassi. E i paesi in cui la tassa implicita è più alta sono anche i paesi in cui la partecipazione degli anziani al mondo del lavoro è più bassa. Implicazioni L’evidenza suggerisce che sia potenzialmente molto costoso disegnare sistemi di previdenza sociale che penalizzano la prosecuzione del lavoro. Correggere le formule previdenziali significa mitigare questo eYetto che rappresenta una sorta di «azzardo morale» nel contesto della previdenza. Metodo di calcolo della pensione di secondo livello nel sistema italiano: Prima del 2012 Retributivo modificato (MDB): anzianità>=18 nel 1995 - Requisiti età/anzianità (aggiustati dalle riforme) - Regola di computo: retributiva modificata (MDB) - P = Quota A + Quota B Pro Rata (PR): anzianità