Syndromes Médullales PDF

30/10 Pr CAMDESSANCHE UE5 Système neurosensorielle Eva Gilot Jordane Margand SYNDROMES MÉDULLAIRES Pour ce chapitre, il faut connaitre les caractéristiques cliniques d’un déficit neurologique d’origine médullaire. Le prof est passé très rapidement sur ce chapitre (15min) I. Rappels VOIE PYRAMID...

30/10 Pr CAMDESSANCHE UE5 Système neurosensorielle Eva Gilot Jordane Margand SYNDROMES MÉDULLAIRES Pour ce chapitre, il faut connaitre les caractéristiques cliniques d’un déficit neurologique d’origine médullaire. Le prof est passé très rapidement sur ce chapitre (15min) I. Rappels VOIE PYRAMIDALE VOIE LEMNISCALE Page 1/9 La sensibilité lemniscale décusse au niveau du tronc VOIE EXTRA-LEMNISCALE La sensibilité extra-lemniscale décusse à chaque étage Page 2/9 1) Constitution de la moelle 1 et 1a : Faisceau cordonal postérieur de la moelle (sensibilité lemniscale) 5 : Faisceau spino-thalamique (sensibilité extra lemniscale) 11 : Faisceau pyramidal (Comme dit précédemment, lors d’une atteinte de l’hémi moelle : La voie lemniscale, le faisceau pyramidal et le faisceau spino-thalamique seront touchés.) pas dit mais schéma dans le diapo Page 3/9 2) Niveaux médullaires moteurs et dermatomes ( même chose mais en sensitif avec niv médullaire ) ● Mamelon T4 ● Appendice xiphoïde T6 ● Ombilic T10 ● Pubis T12 (Connaître impérativement ces 4 niveaux médullaires) Ces différents repères permettent de savoir à quel niveau la moelle est atteinte. De plus on peut décider de quel type d’exploration faire, en général ce sera une IRM. II. Rappels sur les syndromes 1) Le syndrome cordonal postérieur Ce type d’atteinte est retrouvé par exemple dans le cas de SEP. En dessous de la lésion on observe des signes d’atteinte lemniscale : ● Sens positionnel hallux (arthrokinesthésie) ● Hypopallesthésie ● Agraphesthésie ● Astéréognosie ● Ataxie proprioceptive Page 4/9 ● Signe Romberg ● Douleurs (striction, étau) ● Signe Lhermitte : ne donne pas l’origine de la lésion, mais selon le contexte, on peut orienter le diagnostic il montre une atteinte cervicale, des cordons postérieurs de la moelle. La moelle est suspendu au canal rachidien par l’intermédiaire des racines (assez immobile) mais lorsque le patient fléchie la tête en avant on aura un étirement de la moelle qui engendrera une décharge électrique dans les bras et les jambes. Atteinte médullaire. Ne donne pas l’origine seulement qu’il y a une atteinte des cordons post !!! Le signe de Lhermitte est présent lors d’une SEP (on observe un hypersignal des cordons postérieurs) et lors d’une myélopathie cervicarthrosique. Ainsi ce signe ne nous renseigne pas sur la pathologie exacte. 2) Le syndrome syringomyélique Les décussassions à chaque étage donnent une anesthésie suspendue. Cela se passe dans la moelle. C’est centromédullaire. Page 5/9 3) Le syndrome de l’hémi-moelle (Brown-Séquard) NON DIT A L’ORAL CAR DEJA DIT DANS LE COURS PRECEDENT On le laisse car rappel du cours précédent Du côté de la lésion on aura une atteinte pyramidale du même côté, une atteinte sensitive profonde du même côté et du fait de la décussation à chaque étage une atteinte thermo algique de l’autre côté. Si un patient présente un tableau de myélite auto immune on observera un syndrome de B-S et la bio pathologie sera inflammatoire. Si un patient présente un méningiome qui pousse dans le canal rachidien on aura un syndrome de l’hémi-moelle. Ainsi la clinique seule ne donne pas l’étiologie. III. La paraplégie Paraplégie Définition ● Paralysie plus ou moins complète (paraparésie) des deux membres inférieurs et de la partie basse du tronc, portant sur tout le territoire situé plus bas que la lésion de la moelle épinière qui la provoque Niveaux d’atteinte ● Membres supérieurs : C5 à C8-T1 ● Terminaison moelle (queue de cheval) : L1/L2 La paraplégie est une lésion de la moelle mais elle n’atteint que les membres inférieurs donc : ● En-dessous de T1 (pour un respect des membres supérieurs) ● Au-dessus de L2 (car il n’y a pas de moelle en dessous) Page 6/9 En fonction du niveau on observera : ● Troubles sensitifs/motricités : niveau médullaire ● Troubles vésico-sphinctériens : rétention car toutes les fibres se rejoignent au niveau de la vessie. ● Troubles génito-sexuels : éjaculation T11-T12, érection S2-S4, vessie, éréctile (donne une vessie neurologique) et intestin S2-S3 Causes de ces atteintes médullaires Traumatiques (les + fréquentes, et masculines ++) Médicales ● Pratiques sportives (rugby) ● Travaux de forces ● Accident de la voie publique (AVP) ● Infectieux ● Dégénératifs ● Tumorale ● Vasculaire ● Inflammatoire 1) Le contexte : traumatisme (En blanc on observe le LCS, en noir la moelle) Ci-dessous un accident de la route dit à haute cinétique, on observe une perte de la continuité de du rachis avec une lésion de la moelle. Perte de la cyphose et lordose, compression moelle dans canal rachidien. Patient qui présente une claudication (personne âgée) avec un processus arthrosique très étalé. On observe une chicane dans lequel le cordon médullaire va se faufiler. Cette claudication médullaire c’est à dire non douloureuse (car atteinte médullaire) et intermittente : le patient va ressentir une faiblesse au bout 200/300m, s’arrêter puis reprendre sa marche avec le même périmètre de marche. Faiblesse motrice A l’inverse lors d’une sciatique, ou d’une atteinte d’un canal lombaire étroit donc atteinte des racines, on observera une claudication douloureuse (tableau radiculaire). Page 7/9 2) Le contexte : pas de traumatisme L’installation peut prendre quelques heures à quelques jours. Chez le patient jeune on observera une origine plutôt inflammatoire (SEP) alors que chez le patient âgé on retrouvera plutôt des ischémies et des métastases au niveau du rachis. Et a tout âge, on peut observer des tumeurs médullaires. une atteinte médullaire c’est soit une compression de l’extérieur soit infla dans la moelle. Ci-dessous deux patients qui viennent pour un déficit qui s’est installé depuis quelques heures/jours, il n’a pas eu de traumatismes. À gauche une spondylodiscite avec une localisation métastatique dans un corps vertébrale qui avec un effet de masse va s’exprimer sur la partie la plus interne de la moelle. Et à droite on observe un méningiome qui exerce une contrainte d’arrière en avant sur le cordon médullaire. Ici on a une atteinte des cordons postérieurs. IV. Clinique Clinique Généralités ● Syndromes lésionnels et sous lésionnels : problématiques plutôt cancéreuses ou rhumatologiques et non neurologiques. Syndrome lésionnel ● Syndromes directement liés au traumatisme et à ses conséquences osseuses, discoligamentaires et radicullo-médullaires. ● A l’endroit de la lésion, surtout si quelque chose non pas dans le cordon médullaire mais autour ● Ex : douleur au point de percussion, atteinte des racines qui naissent à cet étage Syndrome souslésionnel ● Conséquences indirectes de la lésion (complètes ou incomplètes) sur les voies longues médullaires sous-jacentes. ● Ex : tumeur vertébral en t10 = douleur local, paraplégie,…. 1) Le choc spinal À la phase aiguë de l’atteinte médullaire lors d’un traumatisme direct de la moelle (dans les premières heures suivant le traumatisme) on observera une paraplégie flasque et une aréflexie précédant le syndrome pyramidal (reflexe vif, déficit moteur, spasticité) et ce durant 8H (PAS PLUS). Page 8/9 Quand trauma médullaire, on a dans un 1e temps une abolition de tous les tonus et tout le reste de l’avis du patients, le syndrome pyramidal tel qu’on l’a décrit. On parle de traumatisme direct de la moelle (ex : accident voie publique) C’est à la phase initial d’un trauma médullaire Déficit flasque à la phase aigu d’un traumatisme médullaire. Souvent lié à des signes Neuro végétatif associé hypotension bradycardie, truc de la thermorégulation vasodilatation et sueur par lésions associées du système sympathique médullaire. Plus Fréquent lésion haut située. 2) Lésion médullaire incomplète (après 8h) Lors d’une lésion antérieure on a une atteinte motrice et thermo-algique (cf schémas topographie des faisceaux). Lors d’une lésion postérieure on aura une atteinte lemniscale. Lors d’un syndrome latéral ou de l’hémi moelle (syndrome de B-S) on a une atteinte lemniscale et motrice du côté de la lésion et une atteinte extra lemniscale controlatérale. Motricité tj plus protéger que le sensitif car + important V. Question : 1) 1 : recap du chapitre des choses importantes A : le signe de l’hermitte permet de nous orienter vers l’origine de la lésion B : le dermatome en T 10 correspond au xyphoïde C : dans la voie lemniscale, tout décusse au niveau du Tronc cérébral D : une atteinte de T1 peut nous conduire à une paraplégie Réponse : C A : non pas l’origine B : faux car en T6 D : en dessous de T1 2) A : un syndrome sous lésionnel correspond aux conséquences indirectes de la lésion B : nous ne pourrons pas observer de choc spinal chez un patient arriver au urgence après 8h C : une claudication médullaire est non douloureuse D : le dermatome L1 correspond au pubis Réponse : ABC D : faux L1 = l’aine et T10 : pubis Page 9/9