Farmacología Clínica PDF

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FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas TEMA 6 INFORMACIÓN TERAPÉUTICA Inciso: solo preguntará acerca de los conceptos de la teoría, nada de los programas de ordenador. Por ejemplo, un tipo de pregunta sería identificar los escalones de Haynes. 1.1. OBJETIVO Y JUSTIFICACION CENTRO DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS (CIM) Definición: Los centros de información de Medicamentos (CIM) son unidades operacionales que proporcionan información técnico- científica sobre medicamentos. Tienen como objetivo servir a los colegiados como fuente de información técnica, científica y actualizada de los medicamentos y productos sanitarios para promover el uso racional de estos y mejorar el cuidado y la salud del paciente. El farmacéutico debe disponer de la mejor información sobre el medicamento para dar un buen servicio profesional. De ahí la importancia de contar con un CIM que les proporcione un asesoramiento técnico mediante la difusión de información objetiva y evaluada. A través de este departamento el profesional sanitario puede consultar las indicaciones, la dosificación, las reacciones adversas, las interacciones, las contraindicaciones/precauciones o la sustitución de medicamentos ya sean españoles o extranjeros. Tipos de información: o Información pasiva: consultas. o Información activa: boletines, notas informativas. Ofrece apoyo a la comisión de farmacia y terapéutica (cft) a nivel nacional e internacional a través de: o Informes para la cft. o Estudios de utilización de medicamentos (eum). Hay una serie de información sobre los medicamentos en los hospitales que ha ido evolucionando a lo largo de los años. Se supone que, para introducir un medicamento en el hospital, se debe hacer una solicitud por parte del médico que va a usar ese medicamento. A su vez, los farmacéuticos hacen un barrido de evidencia y luego se pasa por la comisión de farmacia y terapéutica para ver si se usa o no. A todo este proceso se le llama posicionamiento terapéutico. 1.2. INTRODUCCIÓN TIPOS DE ESTUDIOS Y ADAPTACIÓN A LA CUESTIÓN PLANTEADA 1 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas La intervención debe ir de la mano de un ensayo clínico aleatorizado. El diagnóstico debe ir acompañado de estudios transversales o de cohortes. El pronóstico debe ir junto a estudios de cohortes y ECA. La etiología debe ir de la mano de estudios de casos y controles y de cohortes. 1.3. FUENTES PRIMARIAS: artículos originales y estudios científicos. SECUNDARIAS: hacen referencia a una fuente de información primaria, sintetizándola o mostrando términos que describen su contenido (MeSH) – Se utilizan para encontrar fuentes primarias (Ej.: EMBASE, MEDLINE). Son recopilatorios de fuente de información que nos permiten acceder a artículos. TERCIARIAS: revisiones de trabajos con información ya elaborada por los autores – Ej.: libros, revisiones, consensos, GPC, etc. 1.4. PIRÁMIDE DE HAYNES 5S Un método útil de realizar una búsqueda de evidencias es el propuesto por Strauss y Haynes que clasifican las fuentes que debemos utilizar para encontrar las mejores evidencias en función de su relevancia. Se trata de la conocida “Pirámide de Haynes” o pirámide de las “5 S”, en la que se indica la jerarquía sobre cómo realizar la búsqueda de información científica. Mientras que la evidencia va de menos a más. En este caso, ocurre, al contrario, la búsqueda la realizamos de arriba a abajo de la pirámide. ¡IMPORTANTE DIFERENCIAR AMBAS! 2 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas 6S La pirámide 6S a diferencia de la 5S incluye un escalón más: una sinopsis de estudio como algo excepcional. ESCRITORIOS VIRTUALES (Symbaloo®) Son recopilatorios de enlaces estructurados que te permiten ir a la información que necesites. Si pinchamos en el enlace nos sale un ejemplo de pirámide. A partir de ella, podemos acceder a cualquier lugar de interés, por ejemplo, Pubmed, de una forma más rápida. PUBMED: o Los términos MESH que encontramos en Pubmed son para búsqueda de términos clave y hacen que la búsqueda sea más certera. o Clinical trial en pubmed es ensayo con pacientes, no ensayo clínico. o Al final de los artículos libres, está la referencia DOI, la cual es el DNI del artículo. Hay otra referencia que es la RSS que sirve para acortar información. o Al ser PUBMED americano, hay muchos artículos españoles que no aparecen. MICROMEDEX: o Estaría en el 3º-4º peldaño de la pirámide. o Establece cuál es la fuerza de la recomendación, de la evidencia. 3 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas o Sirve para realizar una búsqueda y te la devuelven ya con la información seleccionada. UPTODATE: o Es de acceso libre. o Está en el 2º nivel por arriba en la pirámide. o Está muy bien para revisiones y síntesis de fármacos que nos pueden servir de ayuda en las consultas. Dato adicional: Saludteca es la página web que corresponde con la biblioteca del SES. NIVELES DE RECOMENDACIÓN Clase I Recomendado. Se ha demostrado que la prueba o el tratamiento dado es útil y debe realizarse o administrarse. Clase IIa Recomendado, en la mayoría de los casos. La prueba o tratamiento dado generalmente se considera útil y está indicado en la mayoría de los casos. Clase IIb Recomendado, en algunos casos. La prueba o el tratamiento dado puede ser útil y está indicado en algunos casos, pero no en la mayoría. Clase III No recomendado. La prueba o el tratamiento dado no es útil y debe evitarse. Clase indeterminada Evidencia no concluyente. Además, existe un sesgo de publicación. Si algo no sale bien, no se publica. Hay que saber muy bien la información que mandamos. NIVELES DE EVIDENCIA Categoría A La evidencia de Categoría A se basa en datos derivados de: Metanálisis de ensayos controlados aleatorios con homogeneidad con respecto a las direcciones y grados de resultados entre estudios individuales. Múltiples ensayos clínicos aleatorizados bien realizados con un gran número de pacientes. Categoría B La evidencia de categoría B se basa en datos derivados de: Metanálisis de ensayos controlados aleatorios con conclusiones contradictorias con respecto a las direcciones y grados de resultados entre estudios individuales. Ensayos controlados aleatorios que incluyeron un pequeño número 4 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas de pacientes o tuvieron fallas metodológicas significativas (p. ej., sesgo, tasa de abandono, análisis defectuoso, etc.). Estudios no aleatorizados (p. ej., estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios observacionales). En este nivel es donde más se mueve el SES. Categoría C La evidencia de categoría C se basa en datos derivados de: Opinión de expertos o consenso, informes de casos o series de casos. Sin evidencia EFICACIA Clase I Efectivo. La evidencia y/o la opinión de expertos sugieren que un tratamiento farmacológico determinado para una indicación específica es eficaz. Clase IIa La evidencia favorece la eficacia. La evidencia y/o la opinión de los expertos son contradictorias en cuanto a si un tratamiento farmacológico dado para una indicación específica es eficaz, pero el peso de la evidencia y/o la opinión de los expertos favorece la eficacia. Clase IIb La evidencia no es concluyente. La evidencia y/o la opinión de los expertos son contradictorias en cuanto a si un tratamiento farmacológico dado para una indicación específica es eficaz, pero el peso de la evidencia y/o la opinión de los expertos argumenta en contra de la eficacia. Clase III Ineficaz. La evidencia y/o la opinión de expertos sugieren que un determinado tratamiento farmacológico para una indicación específica es ineficaz. IMPORTANTE DIFERENCIAS ENTRE TÉRMINOS Eficacia: la que tiene que ver con la teoría. Relación con los estudios. Efectividad: es la práctica real. Hay eficacia contrastada en el ensayo clínico. Eficiencia: a qué coste en término económico y de tiempo. 1.4.1. SISTEMAS No muy habituales. Muchas veces, hay que iniciar en el 2º escalón de la pirámide. Son sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones: proporcionan a los médicos unos conocimientos clínicos e información útil relacionados con un paciente concreto (al filtrar y presentar en el momento adecuado información). Se basan en registros de datos clínicos informatizados que usan algoritmos y generan mensajes en presencia de determinadas condiciones, a través de la historia clínica informatizada. 5 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas A nivel de fármacos, un sistema podría ser la CPOE/PEA: Prescriptools®/Pressalud® MedeA® Ejemplo 1: Clinical Knowledge Summaries Ejemplo 2: PRESCRIPTOOLS. Este programa incluye: CPOE/PEA (Entrada de Orden Médica Computarizada/ Prescripción Electrónica Asistida) Gracias a esta herramienta, podemos llevar a cabo diferentes acciones que nos facilitan en la consulta, por ejemplo: - Si un paciente tiene alergia a un fármaco, te salta una alerta avisando de que no le puedes dar ese fármaco. - También existen protocolos como en las pautas descendentes de corticoides donde el sistema te va diciendo qué dosis tienes que dar cada día. Es una ventaja muy grande. Además, existen unos formularios dinámicos que se dan desde farmacia. Dicho formulario va dirigiéndote en un árbol de decisión sobre el fármaco para que vayas poniendo lo que vayas necesitando. PROGRAMAS CLÍNICOS Deciden a tiempo real, qué pacientes necesitan x fármacos para su insuficiencia renal, por ejemplo. Esto facilita mucho y da seguridad al paciente. AYUDAS INTELIGENTES A LA PRESCRIPCIÓN AJUSTE POSOLÓGICO POR PESO/AUC/SC OTRAS AYUDAS: informe de días alternantes, informe de dosis máximas excedidas, teratogenia, etc. INTERACCIONES CLINICAMENTE RELEVANTES. Fuentes: UptoDate, university of Livelpool, IBM Micromedex. INFORMACIÓN AL PACIENTE TRANSCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN. Ayudas inteligentes a la prescripción (CPOE) Todo lo anterior van a ser ayudas que le van a servir al médico a la hora de prescribir medicamentos. 6 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas 1.4.2. SUMARIOS Son textos basados en la evidencia. El más importante y, por tanto, el que vamos a tener como referencia es UptoDate. 1.4.3. GPC (Guía de práctica clínica) Una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para orientar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada para las distintas opciones de tamizaje, diagnóstico y/o tratamiento de un problema de salud o una condición específica. Ejemplos metabuscadores de GPC: Nos recomienda Guíasalud que es de acceso libre. Destaca NICE, en la cual se introduce también el término de eficiencia en el ámbito económico. Se posiciona según la evidencia y eficacia, para que así se pueda elegir bien el fármaco que se necesite. 7 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas SIGN es la escocesa y también es muy buena. Otros ejemplos de metabuscadores: Pubmed: Tesauro MESH y operadores boleanos (Y, or, not). TRIP DATABASE NHS Evidence SINOPSIS Revistas secundarias o de resúmenes. Se revisan artículos originales previamente seleccionados y publican: Resúmenes estructurados comentados. Temas valorados críticamente (CAT: critically apraisal topic). Resúmenes de evidencias científicas sobre un tema determinado, elaborado a partir de una pregunta clínica. Destacan EBM y y Trip Database. 1.4.4. REVISIONES SISTÉMICAS: Preguntas PICO Publicaciones científicas que resumen los resultados de los estudios disponibles (habitualmente ensayos clínicos aleatorizados (ECA)) seleccionados previamente a partir de criterios de inclusión y exclusión. Proporcionan alto nivel de evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en temas relacionados con la salud. 8 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas PASOS PARA LLEGAR A UNA REVISIÓN SISTÉMICA: Todo ese proceso lo hace Cochrane de forma altruista. 9 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas Según el CEBM (Centro de Medicina Basada en Evidencia), una de las habilidades fundamentales requeridas para practicar la MBE (Medicina basada en la evidencia) es formular preguntas clínicas bien construidas. Para beneficiar a los pacientes y a los médicos, tales preguntas deben ser directamente relevantes para los problemas de los pacientes y redactadas de manera que dirijan su búsqueda a respuestas relevantes y precisas. En la práctica, las preguntas cínicas bien construidas suelen contener cuatro elementos, que se resumen a continuación: 1. Paciente o problema 2. Intervención (causa, factor pronóstico, tratamiento, etc) 3. Intervención de comparaciones (si es necesario) 4. Resultados 1.4.5. ESTUDIOS Son estudios en investigación primaria, como búsquedas, por ejemplo, en MEDLINE (clinical queries), EMBASE, Web of Science y Scopus. PRINCIPALES BASES DE DATOS UTILIZADAS EN CIENCIAS DE LA SALUD MEDLINE: BD de la National Library of Medicine (NLM) de USA. La más importante del mundo (MeSH). EMBASE (Elsevier Science; más completa que Medline en temática; alta proporción de revistas europeas) The Cochrane Library (base de datos específica dividida en varias secciones): o The Cochrane database of systematic reviews o Databases of abstracts of reviews of effectiveness (DARE) o The Cochrane controlled trials registres o The Cochrane review metodology database 10 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas Índice Médico Español (IME) (especializada en revistas españolas de medicina, farmacia y áreas relacionadas). Catálogo C-17 (publicaciones periódicas de CCSS de 500 bibliotecas). EVLAUACIÓN DE LA EVIDENCIA: Herramientas Ir hacia abajo en la pirámide de Haynes Si encontramos una revisión sistemática, paramos, pero: o ¿Qué pasa si hay más de una? § Evaluarlas y seleccionar la mejor metodológicamente hablando. STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology): representa una iniciativa internacional de colaboración de epidemiólogos, metodólogos, estadísticos, investigadores y editores de revistas involucrados en la realización y difusión de estudios observacionales, con el objetivo común de fortalecer la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología. 11 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas CONSORT STATEMENT: es la lista de verificación de la información que se debe incluir al informar sobre un ensayo aleatorizado. 1.4.6. LITERATURA ´GRIS´ Dentro de la literatura gris vamos a encontrar las siguientes fuentes: INTERNET: CALIDAD, SEGURIDAD Y FIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN a. Autoría b. Actualización c. Accesibilidad d. Certificación o acreditación externa e. Código de conducta HON Code (Ministerio de Salud de Ginebra (1996). Objetivo: mejorar la calidad de la información sobre salud en internet). WEB 2.0 (INFOXICACIÓN!) a. Redes Sociales (Lectores RSS / Feeds: Feedly®). b. Blog y Wikis: NEJM 12 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas c. Twitter o Instagram DIGITALIZACIÓN ESCRITORIOS VIRTUALES (SYMBALOO®) SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS BOLETINES INFORMATIVOS (BNFT) (web del área de Salud de Badajoz) HOJAS DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS (CADIME) PACIENTES: o MEDLINE o eDRUIA ENSAYOS CLÍNICOS Clinical Trials: es una base de datos de estudios clínicos financiados con fondos públicos y privados realizados en todo el mundo. APPS 13 FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mª Mar Carreño, Alejandro Cabanillas, Bárbara Fernández, Gonzalo Borrego, Rocío Galeano, Cristina Cangas FINANCIACIÓN DE MEDICAMENTOS No todos los medicamentos que están comercializados en España se pueden utilizar. Hay muchos de estos que no están financiados. BIFIMED (AEMPS (MSC)): es un buscador de la información sobre la situación de financiación de los medicamentos en España. 14