Farmacología Cardiovascular PDF

-Prevención primaria: No siempre está aceptada. Ojo, no se preconiza prevención primaria si no tenemos 3 o más riesgos. Inhibidores de la fase plasmática de la coagulación: anticoagulantes A nivel de territorio venoso, la aparición de trombosis coincide con una situación en la cual la sangre de re...

-Prevención primaria: No siempre está aceptada. Ojo, no se preconiza prevención primaria si no tenemos 3 o más riesgos. Inhibidores de la fase plasmática de la coagulación: anticoagulantes A nivel de territorio venoso, la aparición de trombosis coincide con una situación en la cual la sangre de retorno se queda estancada y no es capaz o tiene mayor dificultad para realizar esa vuelta al corazón derecho. En estas situaciones disponemos de 3 tipos de anticoagulantes, lo diferenciamos entre anticoagulantes de acción directa, los de acción indirecta y los anticoagulantes orales. La cascada de coagulación sabemos que se inicia principalmente cuando hay un estímulo que parte del endotelio, el principal activador de la coagulación es un factor activador de la coagulación tisular dependiente de endotelio, cuando ese factor aparece se inicia la cascada de coagulación que lleva a la formación de un trombo venoso. Si nosotros detectamos la presencia de trombosis, deberíamos de intentar evitar que se formara el trombo (prevención) o intentar que ese trombo al menos no siga aumentando (tratamiento). Esto lo encontraremos con frecuencia, paciente hospitalizado y por el hecho de estar en cama, el estasis venoso aparece. Por ejemplo, un deportista tiene una lesión tiene que estar inmovilizado y por ese estasis venoso aparece la trombosis. La trombosis tiene un problema local de inflamación del miembro afectado, pero también otro problema que está íntimamente relacionado con la posible aparición de trombos. Desde el punto de vista terapéutico, cuando queremos abordar el tema de coagulación, podemos utilizar fármacos que actúen frente a la trombina (antitrombina) o fármacos que pueden actuar directamente sobre el factor X activado de la coagulación. A esos los llamamos fármacos que presenta acción directa (se denominan inhibidores directos). Por otro lado, tenemos fármacos que presenta una acción indirecta, donde encontramos la heparina, y estos fármacos actúan justo a través de la antitrombina, en función de la cadena de heparina (es una sucesión de sacáridos que pueden tener una cadena muy larga en ese caso hablamos de heparina sódica o cálcica, pero luego se puede ir recortando esa cadena porque realmente hay un grupo de 5 sacáridos que es el que presenta realmente mayor actividad). Por tanto: Inhibidores indirectos de la trombina: Heparinas Heparina no fraccionada (sódica) Heparinas fraccionadas que las denominamos comúnmente de bajo peso molécula porque en comparación con la sódica que tienen cadena muy larga, esas heparinas tienen una cadena que se ha cortado mucho, 7, 10… sacáridos.  Este posiblemente es uno de los más utilizados a nivel hospitalario, las de bajo peso molecular. - Vía subcutánea heparina fraccionada y no fraccionada sódica por vía intravenosa. Porque de esta manera nosotros controlamos la administración de un paciente que está hospitalizado y nos hacemos cargo de la administración, eso sí, como muchas veces esta necesidad de tto se prolonga en el tiempo, en este caso lo que tenemos que hacer es enseñar al paciente a que se autoadministre. En primer lugar, tenemos diferentes cadenas como hemos dicho, a menor es la cadena menor es el riesgo de sangrado, es decir, heparina no fraccionada riesgo sangrado un poco mayor que la heparina de bajo peso molecular, por eso las de bajo peso molecular son las que se utilizan: Enoxaparina Bemiparina Fondaparinux ¿Cómo actúan? La antitrombina se va a encargar tanto del factor X como de la trombina, de forma que estos fármacos lo que hacen es activar a la antitrombina que de forma indirecta se va a encargar del factor X y de la trombina, pero en eso se va a diferenciar la heparina no fraccionada de la fraccionada, es decir, la no fraccionada es capaz de activar la antitrombina para bloquear tanto la trombina como al factor X, sin embargo, la fraccionada o bajo peso molecular lo que están haciendo es que a través de ese estimulo de la antitrombina están bloqueando de forma indirecta al factor X, pero NO LA TROMBINA (solo factor X). Distinguir esto para que sepamos diferencia porque en una heparina no fraccionada el riesgo de hemorragia es mayor, lo que no quiere decir que la fraccionada no tenga riesgo de hemorragia, porque el principal evento adverso de todo anticoagulante es hemorragia. RAM heparinas: Hemorragia Trombocitopenia Osteoporosis Necrosis dérmica Si el paciente lo hace bien, le veremos un pequeño hematoma en cada uno de los pinchazos que tenga el paciente. Inhibidores directos de la trombina:  Anti-Xa: Rivaroxaban y apixaban Anti-IIa: Dabigatran. Por ejemplo, paciente con fibrilación auricular que no tenga prótesis valvular, utilizaríamos un anticoagulante directo la ventaja es menos riesgo de sangrado. Cuando tenemos a un paciente con disminución de su movilidad, administración de un anticoagulante indirecto heparina de bajo peso molecular, luego nos podemos plantear que para pacientes inmovilizados la heparina de bajo peso molecular es de elección tanto prevención como tto, incluso para un tromboembolismo pulmonar. Otro fármaco indirecto son los anticoagulantes orales (son el tercer grupo), (cuidado no confundir, ya que los directos también se administran por vía oral), actúan de forma indirecta sobre la trombina. Estos anticoagulantes orales son Acenocumarol (sintrom) y Warfarina. Lo que hacen es: inhiben un paso enzimático para la formación de la vitamina K en su estado activo cuando actúa como cofactor para la fabricación de factores de coagulación. Lo que hace el acenocumarol es simular ser la vitamina K y la enzima se entretiene con él, por tanto, no actúa frente a la vitamina K. El sintrom se administra por vía oral, el principal problema es la hemorragia, para eso tenemos un proceso que se llama TAO en el cual vamos a intervenir a nivel de primaria con la responsabilidad de manejar acenocumarol que va a tomar el paciente luego estos controles se toman de manera periódica. Sintrom (acenocumarol) se ve influenciado por muchos ttos, por tanto tenemos que preguntar si está tomando algo más, lo que interfiere directamente con la eficacia de acenocumarol son nutrientes ricos en vitamina K. Por tanto preguntar si no hay cambios en medicación o alimentación para saber si puede haber algo rico en vitamina K. Cuando hablamos de prevenir un tromboembolismo, sobre todo, en pacientes con una prótesis valvular, el fármaco que tiene indicación aprobada es el acenocumarol y por tanto tenemos que usarlo salvo contraindicación o alto riesgo de sangrado. Cuando administramos acenocumarol, buscamos incluso que haya evidencia de que el paciente sencillamente cepillándose los dientes tenga algún sangrado porque si no está adecuadamente coagulado hay alto riesgo de que tenga un tromboembolismo. Hay medicamentos como acenocumarol que tienen dianas muy concretas. RAM: - Hemorragias. Hay que realizar controles de forma periódica para saber si hay que reducir o aumentar la dosis. Cada patología tiene un INR adecuado. En una coagulopatía el INR tiene que estar lo más alto posible, pero a partir de 4 el paciente se desangra. Evaluación mediante TP (tiempo de protrombina) o INR. EL rango depende de la patología. El INR normal es 1. - Hipersensibilidad. - Diarrea. - Alopecia. - Teratogenia (Warfarina sódica) ESTIMULANTES DE LA FIBRINOLISIS: TROMBOLITICOS Hablamos principalmente a nivel arterial y es lo que se realiza normalmente cuando hay un SCA. Por un lado, vamos a tener un tipo de factor que van a activar el plasminógeno para que pase a plasmina, tanto a nivel tisular como en otro tejido que es renal. Pensar que hay activadores del plasminógeno que lo transforman en plasmina, y esos activadores se ponen en funcionamiento en presencia de fibrina, es decir, que si no hay un trombo, no hay porqué destruirlo. Un activador del plasminógeno que se produce en endotelio porque es el más interesado en que el trombo desaparezca cuando ya ha hecho su función y para nosotros el mejor aliado porque administramos algo parecido cuando queremos disolver un trombo. Luego desde el punto de vista farmacológico nos quedamos con tPA (factor tisular producido en endotelio que activa al plasminógeno y determina la aparición de plasmina). En los fármacos, Alteplasa (rTPA, esa r es de ingeniera genética), es lo mismo que fabrica el endotelio (tPA), solo que como tengo que intervenir terapéuticamente, lo administro de forma exógena. Para fabricarlo, introducimos el código genético a una bacteria y que ella lo haga y por eso lleva esa r. Indicación: Dependiendo de la situación, intenta una fibrinolisis que ayuda tanto SCA (2-6h) como cuadro de ACV, pero OJO, para eso hay que tener en cuenta una cosa, y es que entre 2-4 h es cuando hay que intervenir, transcurrido ese tiempo ya no sirve. Esto tiene muchas limitaciones entre ellas la edad del paciente, luego dependiendo la edad del paciente se podrá usar o no fibrinolítico, y es porque los fibrinolíticos evidentemente son los que más riesgos de hemorragia portan, estos dejan la sangre completamente liquida. RAM: -Hemorragia. De todos son los que más riesgo de hemorragia aportan. -Reacción alérgica. Fármacos normolipemiantes o hipolipemiantes. En pacientes con patologías cardiovasculares el LDL debería de ser < de 30. Consumimos grasas procedentes de la alimentación, pero el colesterol es tan importante que el organismo lo forma también. El colesterol se va a vehiculizar a través de lipoproteínas que pueden ser de baja densidad (LDL) o de alta densidad (HDL), cuando acusamos de mala a las LDL es porque lleva colesterol a tejidos entre ellos arterias y cuando acusamos de buena a las HDL es porque traen de vuelta los lípidos al hígado. Por tanto, los ácidos grasos se deben movilizar, en los tejidos tenemos que tener enzimas que rompan los triglicéridos, para que las células quemen los ácidos grasos, tenemos que tener enzimas que participen en beta oxidación de los ácidos grasos porque así obtenemos energía. Tenemos que tener receptores a nivel de tejidos periféricos como del hígado para conseguir captar LDL. La enzima detrás de la síntesis del colesterol es la Acetil-CoA. Las estatinas son los fármacos hipolipemiantes más empleados. Las sales biliares eran útiles para emulsionar por ejemplo grasa, es decir, que a nivel hepático, biliar, intestinal… mecanismo donde podemos actuar, hay a nivel de receptores periféricos sitios donde actuar. Partículas de LDL que recogen colesterol y lo llevan al músculo para que lo utilice, para depositar en la grasa, o para que la arteria tenga o pueda incorporar ese colesterol. Pero si hay un exceso de colesterol, que esta conducido por esa lipoproteína que tienen receptores específicos, los radicales libres de oxígeno la oxidan y esa oxidación de LDL es el punto de partida del inicio de la inflamación en el endotelio y de que se forma una placa de ateroma y a partir de aquí aparecen células que favorecen inflamación, se reclutan cada vez más y más lipoproteínas y esa placa fastidia al endotelio que hace que exponga fibras de colágeno, aparecen las plaquetas y se forma trombo. Otro punto importante es que la Estatinas y otro medicamento novedoso actúan sobre diferentes enzimas de la cascada de síntesis de colesterol. Existen dianas en la síntesis de colesterol que pueden ser intervenidas por diferentes fármacos. Clasificación: Para algunos el mecanismo de e acción es muy sencillo: 1.Disminuyendo absorción intestinal: -Resinas de intercambio iónico: colestiramina y colestipol. Lo que hacen es secuestrar sales biliares, al secuestran las sales biliares conjuntamente con triglicéridos, lo que acontece es que hay un incremento de la excreción por heces de esas grasas que se estaban empezando a absorber. Es poco eficaz, utilizado depende de la situación. RAM: produce en algunas ocasiones interacción con la absorción de sustancias necesarias como el calcio, vitamina D y K. -Ezetimiba: lo que hace es que el colesterol está en luz intestinal, el enterocito tiene un transportador que es el NPC1L1 y el COL entra dentro del enterocito, por lo que la ezetimiba bloquea a ese receptor y el COL no entra dentro del enterocito. Es eficaz, pero SIEMPRE asociado a Estatinas. Son tto por vía oral. RAM: aumento de las transaminasas IMPORTANTE, es decir, riesgo de toxicidad hepática, hay que tenerlo muy en cuenta. Fármacos más potentes que reducen colesterol: -Inhibidores síntesis de COL: o Estatina. Son los más frecuentemente utilizados. Dentro de la Estatina es la atorvastatina el más usado. Administración oral, y cuidado porque tienen metabolización hepática y pueden ser influidos por otros medicamentos. Mecanismo de acción: inhiben una de las enzimas que participa en la síntesis de colesterol. RAM: disfunción hepática, miopatía y problemas en embarazo. Cuando la transaminasas se elevan por 3 SE RETIRA, porque se relaciona con hepatopatía. El problema es que estos fármacos son crónicos, luego un paciente que empieza con una estatina es candidato a no abandonarla nunca, y otra cosa importante, van a aparecer estas alteraciones sobre todo cuando damos las dosis máx de estos fármacos, lo que hacemos para evitar tener que usar tanta estatina, la vamos a ir asociando a otros fármacos, reducimos la dosis y la asociamos por ejemplo a ezetimiba. No debemos encontrar paciente solo con ezetimiba, sino con estatina asociada a ezetimiba. ESTUDIAR IMPORTANTE RAM DE LAS ESTATINAS. En cuanto a las alteraciones musculares, aparece rabdomiólisis que es destrucción de esa fibra muscular y lo que genera ese aumento de CPK destruye al riñón y produce fallo renal agudo por tanto si CPK es mayor a 10 RETIRAR. o Ácido bempedoico: cuyo mecanismo de acción es otra enzima asociada a la síntesis de COL. Asociado también a estatina y con dosis más bajas porque sus Ram son similares a las de estatina. Luego estatina y bempedoico dosis bajas. Si no lo consigo, si no consigo reducir esas lipoproteínas, lo que me queda son: o Anticuerpos monoclonales: Evolocumab y por otro lado Inclisiran, ambos funcionan en la misma proteína, Evolocumab se une a la proteína PCSK9 y la inactiva y si esa proteína se inactiva no se destruye receptor para LDL a nivel hepático, y no nos interesa que ese receptor se destruya porque necesitamos que ese receptor esté activo para coger LDL, lo que hago es atrapar con anticuerpo monoclonal a esa proteína o con terapia génica. Uno la atrapa y el otro impide que se fabrique (inclisirán). En este caso son fármacos para cuando no hemos conseguido los efectos terapéuticos.  Administración parenteral subcutánea y los anticuerpos tienen que administrarse con algo más de frecuencia que Inclisirán, ya que este se administra y dura 6 meses. RAM ac monoclonales: - Reacciones locales en el lugar de inyección. - Cuadro pseudogripal. RAM inclisirán: - Dolor articular y muscular. - Reacciones locales en el lugar de inyección. Estos fármacos son para cuando hay un fracaso, no son de primera elección. LAS LDL son enormemente responsables de la formación de esa placa de ateroma, pero también tenemos que tener en cuenta los triglicéridos y para eso tenemos a los fármacos que aumentan degradación de triglicéridos TGC: fibratos. Lo que ocurre es que los fibratos no se pueden asociar a estatina, sobre todo si esta va a dosis altas, HAY QUE EVITAR LA ASOCIACION DE FIBRATOS Y ESTATINA, PORQUE POTENCIA LOS EFECTOS HEPATICOS, DE TOXICIDAD HEPÁTICA DE LA ESTATINA. Los fibratos dentro está Gemfibrozilo, estos tienen una forma de actuar particular porque lo hacen a través de los PPAR alfa, que son receptores de peroxisoma activados, estos receptores están en muchos lugares del organismo y justamente lo que hacen los fibratos es actuar sobre ellos y esta activación de estos receptores producen aumento de la beta- oxidación lipídica que se traduce en quemar grasas, es decir, consumen ácido graso. Por otro lado, aumentan la expresión de lipoproteinlipasas, la lipoproteinlipasa rompía los triglicéridos, luego fruto de esa acción los niveles de triglicéridos se reducen. Si incrementamos el receptor de LDL a nivel hepático reducimos el colesterol. Pero estos fármacos reducen los triglicéridos que es lo que me interesaba, porque hasta ahora se reducía el colesterol y nada triglicéridos, pero con el mismo precio, conseguimos además una discreta reducción del colesterol circulante. RAM: lo mas relevante -Mialgias, calambres (potencia estatina) -Hepatotoxicidad igual que las estatinas o Acido grasos polinsaturados, los famoso omega 3. Tenemos a nuestra disposición alimentación que también tiene omega 3. Los fármacos son: Ácido eicosapentaenoico (EPA) Ácido docosahexanoico (DHA) Icosapento de etilo porque es igual que EPA, pero es una forma que es capaz de no ser perdida en el proceso de absorción de intestinal, es una forma de presentación, no es como otro fármaco. EPA/DHA comparten el mismo mecanismo de acción, por un lado interfiere en la formación de triglicéridos actuando sobre esa enzima que une glicerol con ácidos grasos y por otro lado estimula a la lipoproteinlipasa. RAM: -Diarrea es el principal problema, los pacientes la abandonan y es mayor la diarrea cuando administramos conjuntamente EPA y DHA -Hipopotension -Hemorragias CUANDO NOS PLANTEAMOS QUE FÁRMACO USAR EN AMABARAZO EN CUANTO A ANTICOAGULANTES, SOLO HEPARINA, SI TENEMOS QUE USAR ESTATINA, NO PODEMOS USARLAS EN EMBARAZADAS, LOS FIBRATOS SON CATEGORIA C. FARMACOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS A días de hoy sí que entendemos que dieta y ejercicio es lo primero, y que insulina para diabetes tipo 1 y otros hipoglucemiantes para diabetes 2, pero también insulina en diabetes 2 porque no se controla, e hipoglucemiantes análogo tipo 1 en pacientes con diabetes tipo 1. En pacientes con DM1 la insulina siempre tiene que estar presente porque los pacientes no fabrican insulina, mientras que en DM2 podemos decir que no se usa más hipoglucemiantes y se pasa a insulina, pero hay que decirle al paciente que no es malo poner insulina. Célula beta que a más glucosa haya en el medio, responde fabricando insulina, pero el receptor GLP-1 es muy importante porque las integrinas que se van a fabricar a nivel intestinal (péptido parecido a glucagón) van a favorecer la liberación de insulina. La alfa glicosilasa rompe los disacáridos a monosacáridos, si bloqueamos esta enzima no se rompen y por tanto se excretan más fácilmente vía intestinal y se absorbe menos glucosa. El péptido parecido a glucagón incrementa la liberación de insulina y disminuye la síntesis de glucagón en las células alfa pancreáticas por tanto tengo otra diana terapéutica en todos los GLP-1. Yo tengo que procurar que el receptor GLUT-2 sea el más funcional posible, porque en la resistencia a la insulina es cuando ese receptor se pone perezoso, la célula no incorpora la glucosa. Sin insulina la célula no capta glucosa. SGLT-2: hay inhibidores de este transportador. Inhibidores del transportador SGLT-2 de glucosa a nivel renal (reincorpora la glucosa). Si bloqueo el transportador se orinará más glucosa. Clasificación: Insulina: lo que hacemos a día de hoy es que todas las insulinas que tenemos es la misma insulina que se forma en páncreas o análogo, lo más parecido a insulina que fabricamos en nuestro cuerpo. INSULINAS DE ACCION RÁPIDA -Insulina humana: es decir el péptido exactamente igual a como se produce a nivel célula pancreática pero fabricada por bacterias, terapia recombinante. Se administra por vía subcutánea y es la única que se usa también por VIA INTRAVENOSA. -Análogos: son análogos sintético de la insulina que funcionan igual: Lispro, Aspart y Glulisina. Comienza A LOS 15 MINUTOS. Vía subcutánea. INSULINAS DE ACCION INTERMEDIA: -Combinaciones con insulina rápida: NPH (protamina) que es algo que libera insulina de forma lenta, se administra por vía subcutánea. Añadimos protamina y de esa manera el paciente coge su pluma y se inyecta la insulina, manteniéndose niveles a lo largo de todo el día, recordar que no fabrica nada de insulina, es insulina humana que se le añade protamina. -Insulinas de acción intermedia: Glargina, Detemir, Degludec solo se puede usar una vez al día. El paciente tendrá que utilizar habitualmente dos plumas, las de acción corta y las de acción intermedia o larga dependiendo de cómo controle el nivel de glucemia. La insulina mantiene la glucosa dentro de la célula, así pueden nutrirse. Indicaciones: -DM tipo 1. - DM tipo 2. Cuando no hay un adecuado control glucémico. No se puede utilizar en el embarazo ningún otro hipoglucemiante que no sea insulina. Efectos indeseables de la insulina: hipoglucemia (mareo, sudoración, desorientación…) Por otro lado, dependiendo de la situación, la hipoglucemia se trata con azúcar o glucagón, y sino administración IV de glucosa. IMPORTANTE: DIFERENCIAR DOS SITUACIONES DONDE VA A HABER HIPOGLUCEMIA MATUTINA, EL PACINETE SE LEVANTA POR LA MAÑANA Y SE HACE UNA PRUEBA CON EL GLUCOSIMETRO, VE QUE TIENE HIPERGLUCEMIA, PUEDE EXISTIR DOS CAUSAS: -QUE EL PACIENTE (EFECTO ALBA) SE HAYA PUESTO LA INSULINA NORMAL DE NOCHE Y DE PRONTO, SIEMPRE HAY SOBRE TODO A PARTIR DE LAS 3 DE LA MAÑANA QUE EMPIEZAN A APARECER EN NUESTRO ORGANISMO HORMONAS QUE FAVORECEN LIBERACIÓN DE SUSTANCIAS COMO CORTISOL… QUE INCREMENTAN LA CANTIDAD DE GLUCOSA. VEMOS QUE HA HABIDO UN DESCENSO QUE NO ES MENOS DE 60 Y QUE ESO HA OCASIONADO EN LA MAÑANA UN REPUNTE. PERO EN MUCHOS CASOS A LOS PACIENTES SE LES DICE DE INYECTAR LA INSULINA POR LA NOCHE Y CONSUMIR ALGO PARA EVITAR QUE HAYA UN BAJADA EN ESAS HORAS DE LA MADRUGADA PORQUE EL PACIENTE SE PONE LA INSULINA, UNA INSULINA MAS ALTA, ACONTECE ESA REDUCCION QUE ESTA POR DEBAJO INCLUSO DE 60 Y SE DESPIERTA CON HIPERGLUCEMIA ENTONCES PIENSA QUE ESTO ES DEBIDO A QUE ME HE PUESTO POCA INSULINA, EN ESTE CASO EL EFECTO LO PROVOCA LA INSULINA, CAUSA UNA HIPOGLUCEMIA QUE ES COMPENSADA POR EL ORGANISMO CON LIBERACIÓNN DE HORMONAS Y UN INCREMENTO GLUCOSA EN LA MAÑANA (Efecto Somogyi) Fármacos antidiabéticos: -Modificadores de la absorción de glucosa: eficacia hipoglucemiante no tiene. -Insulino-sensibilizadores: cuando hablamos de fármacos que sensibilizan, son fármacos que aumentan la sensibilidad de la insulina (ayudan a que el receptor GLUT permita de manera óptima la entrada de glucosa en el interior). o Biguanidas (metformina) o Glitazonas (pioglitazona). No son fármaco de uso habitual ya que provocan enfermedades cardiovasculares, como i. cardiaca, por tanto, glitazonas no se usan de forma frecuente. La metformina es el fármaco de elección porque es muy barato, porque reduce realmente la glucosa, pero no la reduce haciendo un descenso brusco, sino que favorece la captación de glucosa por la célula. Es anorexígeno, luego hace que el paciente pierda peso, luego fármaco barato que aumenta la captación de glucosa y que por otro lado pierdo peso (dm2 suele tener mas peso): MEJOR. Tiene problemas porque tiene problemas gastrointestinales, diarrea… que no lo tolera, habrá que cambiarlo. -Activadores de incretinas: o Análogos GLP-1 (exenatida): estos no aumentan la utilización de glucosa por parte de célula, lo que hacen es incrementar la liberación de insulina. Otra ventaja es que estos fármacos además de ser anorexígenos favorecen la utilización de la grasa, luego se convierten en fármacos que adelgazan, pero la indicación de estos fármacos son pacientes con diabetes tipo 2 con un índice de masa corporal superior a 30. o Inhibidores de DDP-4 que es una enzima dipeptil-peptidasa que lo que hace esa enzima es destruir GLP-1, de manera que cuando administramos por ejemplo  sitagliptina lo que hacemos es mantener los niveles fisiológicos de GLP-1, no tienen un efecto tan marcado de peso. En muchas ocasiones se asocian a la insulina (diabetes tipo 1). Hay medicamentos que ya los combinan. -Incrementadores de la excreción renal de glucosa: Dapaglifozina: bloquea al transportador y se incrementa la excreción urinaria de glucosa. Se ha demostrado que este fármaco reduce el riesgo cardiovascular en pacientes, reduciendo la tasa de mortalidad. Entre sus RAM como mucho es infecciones urogenitales. -Incrementadores liberación insulina: sulfonilureas fármacos asociados al tto de la diabetes tipo 2 pero ya no lo son, porque la sulfonilureas actúan como secretagogo, esto quiere decir imagínate que usamos la esponja de baño, apretamos la epsonja de baño, eso hace la sulfonilurea, exprime la insulina, lo que hace es incrementar la insulina de forma bastante aguda y eso hace que haya un elevado riesgo de hipoglucemia. Estas causan una hipoglucemia importante y rebelde al tto, eso quiere decir que si le damos un sobre de azúcar o dos y no le hace efecto, hay que atenderlo a nivel de centro de asistencia, donde hay que ponerle un suero en vena o en un hospital. Si yo tengo este tipo de fármaco que produce hipoglucemia rebelde al tto y empieza a aparecer los activadores de incretina y los que aumentan la liberación de insulina, me quedo mejor con metformina que es barata, reduce peso y no produce hipoglucemias. Subcutánea: solo insulina y análogos GLP-1, cada semana o dos cuatro.