فارما المخدرات الفصل 5 6 7 8 PDF

‫فارماكولوجيا المخدرات الموضعية ‪3‬‬ ‫‪6-3‬‬ ‫الدكتور إياد خوري‬ ‫‪P: 48‬‬ ‫السنة الرابعة – الفصل االول‬ ‫‪2025‬‬ ‫كلية طب األسنان – جامعة الالذقية‬ ‫‪Dentin Team‬‬...

‫فارماكولوجيا المخدرات الموضعية ‪3‬‬ ‫‪6-3‬‬ ‫الدكتور إياد خوري‬ ‫‪P: 48‬‬ ‫السنة الرابعة – الفصل االول‬ ‫‪2025‬‬ ‫كلية طب األسنان – جامعة الالذقية‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫الفصل الخامس‬ ‫الية تأثير المخدرات الموضعية‬ ‫‪How Local Anesthetics Work‬‬ ‫التأثير الكهربائي الفيزيولوجي‪:‬‬ ‫‪Electrophysiological action:‬‬ ‫بناء على الخواص الكهربائية الفيزيولوجية للعصب المحيطي‪ ،‬ولكي تقوم‬ ‫المخدرات الموضعية بفعلها المخدر‪ ،‬ال بد لها من أن تتداخل في حدثية التنبيه‬ ‫الواقعة في غشاء الليف العصبي‪ ،‬وذلك بأحد األشكال التالية على األقل‪.‬‬ ‫إطالة معدل ‪ /‬زمن‬ ‫تخفيض معدل‬ ‫تغيير وضعية عتبة‬ ‫تغيير وضعية‬ ‫‪/‬عودة االستقطاب‬ ‫‪/‬مستوى ‪/‬عدم‬ ‫جاهزية العمل أو‬ ‫كمون الراحة‬ ‫عتبة القدح‬ ‫األساسي‬ ‫االستقطاب‬ ‫للغشاء العصبي‬ ‫‪ ‬لم يظهر من التجارب على العصب المجرد‪ ،‬وباستعمال مختلف المخدرات‬ ‫الموضعية أي اختالف في الغشاء العصبي في حالة كمون الراحة ‪resting‬‬ ‫‪potential‬‬ ‫‪ ‬كما لم يحصل أي تبدل في عتبة جاهزية العمل ‪ thershold potential‬في أثناء‬ ‫تطبيق المخدرات‪،‬‬ ‫‪ ‬إذ ال يمنع المخدر حصول التنبيه في العصب بتعديل شحنته الكهربائية في حالة‬ ‫كمون الراحة‪ ،‬كما ال يؤثر في العتبة ذاتها‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫والظاهر من التجارب أن المخدرات الموضعية تسبب تغييراً في الكهربائية‬ ‫الفيزيولوجية للعصب في مرحلة عدم االستقطاب ‪ depolarization‬التي‬ ‫تحصل زمن تنبه العصب أو نشاطه مسببة نقصاً واضحاً ‪ /‬بطأ ‪/‬في معدل‬ ‫سرعة عدم االستقطاب دون أن تبديل في معدل عودة االستقطاب أو‬ ‫سرعته ‪.‬‬ ‫وباختصار فإن التأثير الكهربائي الفيزيولوجي األساسي للمخدرات‬ ‫الموضعية على غشاء الليف العصبي يشمل إنقاص معدل ارتفاع عدم‬ ‫االستقطاب في العصب وهو في حالة كمون الفعل‪،‬‬ ‫وبهذا الشكل وعندما تكون درجة عدم االستقطاب غير كافية فإن‬ ‫جاهزية العصب النقل التنبه‪ /‬عتبة جاهزية العمل أو عتبة القدح ‪/‬تكون‬ ‫منخفضة‪ ،‬ولن تصل للمستوى المطلوب‪ ،‬والنتيجة فشل في متابعة حدثية‬ ‫النقل العصبي وتطورها‪.‬‬ ‫التأثير على التدفق الشاردي‪:‬‬ ‫‪Effect on ionic influx:‬‬ ‫‪ ‬لما كانت مرحلة عدم االستقطاب في أثناء مرحلة كمون الفعل هي نتاج‬ ‫مرور أيونات الصوديوم ‪ +Na‬من خارج العصب إلى داخله‪ ،‬وكان التأثير‬ ‫األساسي الكهربائي الفيزيولوجي للمخدرات الموضعية يحتمل أن يتداخل في‬ ‫قابلية نفوذ الصوديوم‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ ‬فقد قامت العديد من التجارب لتقييم العالقة المتداخلة بين الصوديوم‬ ‫والمخدر الموضعي‪،‬‬ ‫‪ ‬وقد كانت نتيجة هذه التجارب هي أن المخدرات الموضعية بكثافاتها‬ ‫المختلفة تثبط بصورة اختيارية ذروة ‪ /‬قمة ‪ peak/‬قابلية نفوذ شاردة‬ ‫الصوديوم‪ ،‬والتي تبلغ قيمتها في الحالة الطبيعية لحوالي ‪ 15‬مرة أكثر من‬ ‫الحد األدنى المطلوب لبدء عملية النقل العصبي ‪ /‬وبمعنى آخر يوجد عامل‬ ‫أمان لعملية النقل هو الحوالي‪6x to 5x/‬‬ ‫‪ ‬والمخدرات الموضعية تنقص عامل األمان هذا ‪ ،‬وهي بذلك تنقص معدل‬ ‫ارتفاع كمون الفعل وسرعة النقل‪.‬‬ ‫‪ ‬وعندما ينخفض عامل األمان إلى ما دون الوحدة ‪ 1.0‬فإن عملية النقل‬ ‫العصبي تفشل ويحدث اإلحصار‪blocking.‬‬ ‫‪ ‬في الوقت نفسه وجد أن النقص في ناقلية )‪ (+K‬ليس بأساسي في عملية‬ ‫النقل العصبي الذي تغلقه المخدرات الموضعية‪ ،‬إذ يمكن لبعض المواد أن‬ ‫تمنع نقل البوتاسيوم ‪ K+‬مثل مادة ‪ Tetramethylammonium‬دون أن‬ ‫تثبط العصب في حالة كمون فعله بينما تسبب مادة ‪Tetrodotoxin /fish‬‬ ‫‪poison/‬تثبيطا كامال لنقل ‪ +Na‬وإغالقا كامال لكمون الفعل في‬ ‫العصب المجرد‪ ،‬وبكثافة ‪ 30mm‬ودون أن تؤثر على نقل ‪+K‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫وبذلك يتضح بأن المخدرات الموضعية تغلق عملية النقل العصبي ‪.‬خالل‬ ‫إنقاص قابلية غشاء الليف العصبي لنفوذ شوارد الصوديوم ‪، +Na‬‬ ‫وهي بذلك تتداخل بعملية تدفق ‪ influx‬شوارد الصوديوم‪،‬‬ ‫وهذا بدوره يسبب نقصا في معدل ارتفاع فترة عدم االستقطاب والعصب‬ ‫في حالة كمون الفعل وفشال في وصول العصب العتبة جاهزية العمل أو‬ ‫عتبة القدح‪ ،‬وبالتالي إجهاض عملية النقل العصبي وحدوث اإلغالق‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫و قد افترض كالً من ‪ Butterworth‬و ‪ Strichars‬وجود آلية أخرى تحاصر تدفق‬ ‫شاردة الصوديوم داخل أقنية أيونات الصوديوم‬ ‫من خالل ارتباط جزيئات المخدر الموضعي على جانب سلسلة الحموض‬ ‫األمينية داخل هذه األقنية ‪،‬‬ ‫وقد قدم كال المؤلفين تصورهما لذلك من خالل طراز التأثير الذي اقترحاه‬ ‫و الموضح أدناه‬ ‫و الذي يقسم كل قناة لشاردة الصوديوم ‪ ،‬إلى أربعة أرباع أو نواحي‬ ‫و في كل ربع أو ناحية داخل القناة يوجد سلسلة للحموض األمينية‬ ‫المتشكلة على هيئة لفات حلزونية تشغل مدى من غشاء الليف العصبي‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫التداخل بين المخدرات الموضعية والكالسيوم‪:‬‬ ‫‪Calcium local anesthetic interaction:‬‬ ‫تتواجد شاردة ‪ ++Ca‬في الغشاء العصبي بحالة ترابط معه ويمكن لهذه الشاردة‬ ‫أن تلعب دوراً في تنظيم حركة ‪ +Na‬عبر الغشاء العصبي‪ ،‬ويبدو أن لتحرر ذرات‬ ‫الكالسيوم المترابطة دوراً أساسياً في زيادة نفوذ ‪ +Na‬عبر الغشاء العصبي‪،‬‬ ‫وهذا يمثل الخطوة األولى في عملية عدم االستقطاب من مرحلة كمون‬ ‫الفعل‬ ‫لذلك فإن تثبيط ناقلية ‪ +Na‬بواسطة المخدرات الموضعية ربما يكون ناتجاً‬ ‫بصورة جزئية عن التضاد التنافسي‪competitive antagonism‬‬ ‫بين ذرات ‪ ++Ca‬وجزئية المخدر الموضعي على بعض المواقع في غشاء‬ ‫الليف العصبي‬ ‫ولتأكيد ذلك قامت العديد من الدراسات الكهربائية الفيزيولوجية الختبار‬ ‫وكشف العالقة بين ‪ ++Ca‬والمخدرات الموضعية‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪.1‬إزاحة شاردة ‪ ++Ca‬من موقع المستقبالت في قناة ليحل محلها جزء من‬ ‫ذرات المخدر الموضعي‪.‬‬ ‫‪.2‬إنقاص قابلية نفوذ الغشاء العصبي تجاه شاردة ‪+Na‬‬ ‫‪.3‬تخفيض معدل عدم االستقطاب في مرحلة كمون الفعل‪action potential‬‬ ‫‪.4‬حدوث درجة منخفضة أو غير كافية من مرحلة عدم االستقطاب ال تصل لعتبة‬ ‫جاهزية التنبيه‪ /‬عتبة القدح‬ ‫‪.5‬قصور في التطور نحو االستعداد لتشكيل كمون فعل ذاتي التنشؤ‪.‬‬ ‫‪.6‬انغالق عملية النقل‪.‬‬ ‫‪.7‬منع السيالة العصبية من التحرك‪ ،‬وهذا يعني وقوع التخدير الموضعي‬ ‫مالحظة ‪ :‬هي الفقرة شرحها الدكتور احمد بمحاضرة الفزيولوجيا ‪..‬حطيتلكن الشرح‬ ‫اخر الفقرة‬ ‫النظريات التي تشرح فعل المخدرات الموضعية‪:‬‬ ‫‪theories of local anesthetic action:‬‬ ‫مع اإلقرار بأن المخدرات الموضعية تقوم بعملها بحدود غشاء الليف العصبي‬ ‫محدثة فيه حالة من اإلحصار الذي ال يستطيع معه توليد كمون فعل ينتقل على‬ ‫طول مساره بفعل المنبه المطبق والذي لم ُيحذف أو يلغى‪.‬‬ ‫وفي محاولة لتفسير ما يجري أثناء تطبيق المخدرات الموضعية افترضت العديد من‬ ‫النظريات التي تحاول أن تشرح عمل المخدرات الموضعية‪ ،‬وهذه النظريات هي‪:‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫نظرية االستيل كولين‬ ‫‪: the acetylcholine theory‬‬ ‫ويعتقد أصحابها بوجود دور مفترض لألستيل كولين في عملية النقل العصبي‬ ‫إضافة إلى دوره المحقق كوسيط للنقل العصبي حذاء المرافق ‪/‬المشـــــابك ‪/‬‬ ‫العصبيـــــــة‬ ‫والمخدرات الموضعية تثبط ‪ inhibit‬أو تنهي دور األستيل كولين المفترض في‬ ‫عملية النقل العصبي‪.‬‬ ‫نظرية إزاحة الكالسيوم‬ ‫‪The calcium displacement theory :‬‬ ‫وقد جرى الحديث عنها في فقرة التداخل بين المخدر الموضعي والكالسيوم‬ ‫مالحظة لالمانة كان في تلخيص للخطوات للفقرة هي باالنكليزي ‪..‬يلي بحب فيه‬ ‫يطلع عليها بالكتاب صفحة‪323 /‬‬ ‫األمر الذي أدى إلى‬ ‫إال أن التجارب التي تغير‬ ‫وقد كانت هذه‬ ‫التشكيك في هذه‬ ‫كثافات ‪ ++Ca‬في‬ ‫النظرية هي األكثر‬ ‫النظرية‪ ،‬وخفف من‬ ‫مغطس العصب ال تغير‬ ‫قبوالً حتى وقت قريب‪،‬‬ ‫الحماس الشعبي لها‪.‬‬ ‫كثيراً في فعالية المواد‬ ‫المخدرة المطبقة‪،‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫نظرية الشحن ‪ /‬التنافر ‪ /‬السطحي‬ ‫‪the surface charge repulsion theory‬‬ ‫أو نظرية فرط التشريب السطحي‪:‬‬ ‫‪ ‬وهي تفترض تأثيرا محتمال للمخدرات الموضعية من خالل ارتباط جزئيه المخدر‬ ‫الموضعي بغشاء الليف العصبي وتغيير الكمونية الكهربائية على سطح‬ ‫الغشاء‬ ‫‪ ‬ولما كانت جزيئات الدواء المخدر الكاتايونية ‪ +RNH‬و المشحونة إيجابيا‬ ‫تصطف على السطح البيني الغشائي ‪ -‬المائي‬ ‫‪ ‬ولكون بعض جزيئات المخدرات الموضعية تحمل شحنا إيجابيا صافيا فإنها تغير‬ ‫الكمونية الكهربائية على سطح الغشاء العصبي وتجعلها أكثر إيجابية‬ ‫‪ ‬وبذلك تنقص قابلية التنبيه في العصب بزيادة عتبة التنبيه ‪،‬‬ ‫‪ ‬ولكن الدراسات الحدثية الكهربائية الفيزيولوجية والكيمائية الحيوية ال تؤيد‬ ‫هذا الرأي وتؤكد بأنه ال يطرأ على العصب أي تعديل أو تغيير وهو في حالة‬ ‫كمون الراحة ‪ ،‬وهذا الكمون الراحي ال يمكن الوصول به إلى حالة من فرط‬ ‫االستقطاب‪، Hyperpolarization‬‬ ‫لذلك يعود االعتقاد إلى أن المخدرات الموضعية تعمل داخل أقنية غشاء‬ ‫الليف العصبي أكثر مما تعمل على سطح الغشاء‪ ،‬كما أن هذه النظرية ال‬ ‫تستطيع أن تشرح فاعلية جزيئات المخدر الموضعي غير المشحونة في‬ ‫إحداث اإلحصار العصبي كما هو الحال مع مادة الـبينزوكائين‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪the membrane expansion theory‬نظرية تمدد الغشاء‬ ‫وهي تقوم على أساس أن جزيئات المخدر الموضعي تنفذ إلى النواحي الكارهة‬ ‫للماء من الغشاء المنبه األمر الذي ينتج عنه اضطراب في بعض نواحيه‬ ‫والمخدرات الموضعية التي تملك‬ ‫قابلية فإن هذا يحصل وعندما‬ ‫خواص االنحالل الشديد في الدسم‬ ‫سوف الصوديوم األيونات النفوذ‬ ‫تستطيع أن تنفذ بسهولة إلى‬ ‫القنوات تضيق بآلية تقل‬ ‫الجزء اللبيدي ‪ /‬الدسم من الغشاء‬ ‫الخلوي‬ ‫القالب هيئة في تغييرا فيه محدثة‬ ‫قنيات قطر من تنقص بذلك وهي‬ ‫الغشاء من البروتيني الشحمي‬ ‫أضيق تجعلها ‪ /‬الصوديوم‬ ‫العصبي‬ ‫ومن المخدرات الموضعية التي‬ ‫تفسر آلية تأثيرها بهذه النظرية‬ ‫وهذا يقود إلى تثبيط نقل‬ ‫هي الـبينزوكائين و ‪benzyl‬‬ ‫الصوديوم واإلثارة العصية‬ ‫‪alcohol‬مادتين مخدرتين‬ ‫سطحيتين‪/‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ً‬ ‫نظرية المستقبل النوعي‬ ‫‪the specific receptor theory :‬‬ ‫هي النظرية االهم و يلي ركز كتير عليها الدكتور أحمد‬ ‫‪ ‬وهي األكثر تفضيالً في الوقت الحاضر‪،‬‬ ‫‪ ‬وتفترض بأن المخدرات الموضعية تعمل من خالل ارتباطها بمستقبالت خاصة تقع‬ ‫على قنوات الصوديوم‪،‬‬ ‫‪ ‬وبذلك يكون الفعل التخديري مباشراً وغير متوسط ببعض التبدالت في خصائص‬ ‫الغشاء العصبي‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪12‬‬ Dentin Team ‫فـريق عـاج‬ ً ً ً ً ً 13 ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫شرح‬ ‫اغشية الخاليا تتكون ‪:‬فوسفولبيد ‪ -‬بروتينات نوعية مرتبطة بأغشية الخاليا ‪ /‬يلي هي‬ ‫بتعلب دور كتير كبير بنظرية المستقبالت النوعية‪/‬‬ ‫نظريات تفسير الية التخدير الموضعي للخلية اهمها ‪ :‬اكثرها قبوال هي نظرية المستقبالت‬ ‫النوعية‪.‬‬ ‫لما نحقن مادة مخدرة ‪..‬هي المادة بكون الها مستقبالت نوعية على سطح الخلية يلي تم‬ ‫تخديرا ‪..‬بتتفكك المادة المخدرة يلي هي( مادة ملحية )شكلها الفعال( الو مستقبالت‬ ‫نوعية على سطح الخلية ) بيرتبط مع المستقبالت و بيعمل التأثير المخدر‬ ‫في فكرة انو بالتخدير يلي كنا عم نعملو نحنا عم نخدر النهايات الحسية للعصب‬ ‫الكالم التحت لالطالع فقط‪:‬‬ ‫الية البوتوكس شبيها تماما باالليات الفوق في فرق رئيسي البوتوكس بيعمل شلل مؤقت‬ ‫للعضالت بالتالي بكون عم يستهدف العصب الحركي يلي عم يعصب العضالت‬ ‫بعد تفكك البوتوكس رح يتحول للشكل الفعال يلي رح يرتبط بالمستقبالت النوعية الخاصة‬ ‫فيه‬ ‫هي المستقبالت هي نفس المستقبالت يلي رح يرتبط فيها الناقل العصبي ‪..‬فوقت جزيئات‬ ‫البوتوكس ترتبط فيها رح توقف الية النقل العصبي‬ ‫النظرية األكثر قبوال هي نظرية المستقبل النوعي‬ ‫نظرية تخدير العصب المحيط ‪ -‬الجزء الخارجي من العصب ‪-‬‬ ‫مثال ‪:‬لما اعمل تخدير للعصب السنخي السفلي او لفوهة دخوله للفك السفلي تقول النظرية‬ ‫انو التخدير عم يكون للطبقات السطحية للعصب يعني يبدأ التخدير بالطبقات السطحية‬ ‫للعصب و مع مرور الوقت بتوصل للطبقات العميقة‬ ‫‪14‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫و تشريحيا تقول ‪ :‬ان الطبقات السطحية عم تعطي فروع لالرحاء و كلما تقدمنا لالسنان‬ ‫االمامية الجزء الداخلي من العصب‪ /‬الطبقات العميقة ‪/‬عم يعصب االسنان االمامية‬ ‫الجزء السطحي من العصب عم يعطي المناطق البعيدة‪ /‬االرحاء ‪/‬و كلما تقدمنا ضمن الفك‬ ‫‪/‬الجزء الداخلي للعصب ‪/‬عم يعطي المناطق القربية‪ /‬االسنان االمامية‪/‬‬ ‫للتسهيل ‪:‬بمنطقة االرحاء الثالثة الجزء السطحي هو يلي عم يعصبا‬ ‫و منطقة الثنايا السفلية الجزء الداخلي‪ /‬لب العصب ‪/‬هو يلي عم يعصبا‬ ‫هاد سبب التخدير الفوري لالرحاء ‪ +‬القرب من نقطة التخدير‬ ‫في نظرية عكسها تماما بتقول انو العصب باستمرارية واحدة و كل ما وصل لمنطقة عم‬ ‫يعطي تفرعات روتينية لكلشي بالمنطقة يلي هوي فيها‬ ‫المخدرات الموضعية متال متل اي صنف دوائي الها تصنفيات رئيسية و لما تعرف التصنيف‬ ‫العام لكل مادة دوائية وقتا رح تعرف مشاكلتها و تأثيراتها الجانبية‬ ‫ليدوكائين ‪:‬اغلب الصفات المثالية للمخدر الموضعي هو بحققا‬ ‫امن ‪ ،‬زمن العمل جيد ‪ ،‬فترة عمل طويلة نسبيا ‪ ،‬حساسية شبه معدومة ‪ ،‬غير مخرش ‪..‬‬ ‫المراه الحامل اول ثالث شهور ال تخدر بالليدوكائين رغم انه تبين حسب الدراسات الحديثه‬ ‫بان الحاالت االضطراريه يمكن استخدامها ليدوكائين فهو امن ال يضر استخدامه‬ ‫ليش مو الزم نخدر بمنطقة التهابية ‪ /‬خراج ؟‬ ‫اوال ‪:‬ال يجوز اجراء اي حقن او دخول في منطقة انتانية بسبب الفوعة الجرثومية ‪..‬معناها‬ ‫انا عم انقل هي الفوعة للنسج الداخلي و الدم و هاد بيعمل اختالطات كتيرة‬ ‫طيب اذا في خراج وفيه قيح شو الحل؟‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫طبعا اذا في قيح الزم يتم التخلص منه فورا شو ما كانت حالة المريض لهيك التخدير الناحي‬ ‫يخلق الحلول ‪..‬متل حالة خراج بثنية سفلية او ضاحك سفلي بعمل تخدير بمنطقة ابعد يلي‬ ‫هي تخدير ناحي‬ ‫ضمن القواعد الذهبية الي اجراء ال ينفع ادخال بمنطقة التهابية‬ ‫‪: ٢‬فزيولوجيا ‪:‬المنطقة االلتهابية هي منطقة ‪ph‬‬ ‫منخفض فبتالي فعالية المخدر بتصير اقل‬ ‫‪: ٣‬فزيولوجيا ‪:‬احد صفات االلتهاب سريريا االحمرار‪ /‬يعني توسع وعائي ‪/‬و بتالي رح يعمل‬ ‫خسارة كبيرة بالمادة المخدرة‬ ‫زمن بدأ التأثير او بدأ ظهور الفعل التخديري هي من اللحظة يلي باخد فيها المخدر‬ ‫اما استمرارية الفعل ما بتتجاوز ال ‪ ١٠‬د‪ /‬يعني قديش بضل التخدير مستمر ‪/‬‬ ‫‪.‬و ذلك حسب نظرية المستقبل النوعي ‪:‬‬ ‫🔥سؤال امتحاني لماذا يكون بدء اثر تفعيل المخدر السريع لكن انتهاء التخدير يطول؟‬ ‫عملية بداية التأثير هي سرعة جدا ‪..‬بس التخلص منه ابطأ و هاد بسبب نظريه المستقبل‬ ‫النوعي ‪..‬الجزئيات المخدرة يلي بترتبط مع المخدر الموضعي لحتى تعمل بداية التخدير ‪..‬‬ ‫الحقا انفصالها عن المستقبالت رح‬ ‫يكون صعب ‪..‬لهيك زمن الشفاء ابطأ او انتهاء التخدير ابطأ‬ ‫🔥سؤال امتحان هام ليش االرحاء تخدر اوال؟‬ ‫بسبب القرب التشريح من منطقه التخدير وبسبب نظريه تخدير العصب المحيط اي كما شرحنا‬ ‫النظريه سابقا ان الجزء الخارجي للعصب يخدر اوال وهو يصل االرحام ثم مع مرور الوقت‬ ‫‪16‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ينتقل للتخدير للجزء الداخلي من العصب والجزء الداخلي من العصب هو الذي يعصب المناطق‬ ‫االماميه للفك‬ ‫طبعا في نظريه ترفض هذه النظريه حيث تبين ان العصب ضمن استمراريه واحده وكلما‬ ‫وصل لمنطقه يتفرع ويعصبها‬ ‫ً‬ ‫استرداد العافية من إحصار المخدر الموضعي‪:‬‬ ‫‪Recovery from local anesthetic block:‬‬ ‫يتبع طراز االنبثاق ‪ /‬الخروج ‪ /‬من تأثير المخدرات الموضعية نماذج النفوذ عبر‬ ‫أغلفة العصب‪ ،‬ولكن ذلك يحدث بترتيب معاكس ً‬ ‫ً‬ ‫ً ‪ ‬إذ بعد وضع محلول المادة المخدرة بالقرب من العصب يكون تركيزه خارج‬ ‫العصب هو األكبر‪،‬‬ ‫ً‬ ‫ً ‪ ‬إال أن استمرار نزوح المحلول بعملية النفوذ و التبعثر ‪ ،‬واالمتصاص الجهازي‬ ‫يجعل تركيزه خارج العصب أقل من تركيزه داخل العصب لتبدأ بعد ذلك ‪،‬‬ ‫ً‬ ‫ً ‪ ‬وبعد قيام المحلول المخدر بتأثيره عملية معاكسة لخروج المحلول المخدر‬ ‫ً من داخل العصب إلى خارجه وفق ممال تركيزه الجديد‪ /‬في الداخل أعلى‬ ‫من الخارج‪/‬‬ ‫ً‬ ‫ً ‪ ‬تبدأ الحزمات العصبية القشرية في فقد المادة المخدرة بشكل أبكر من‬ ‫ً الحزمات العصبية اللبية‬ ‫‪ ‬واسترداد العافية من التخدير الناحي في الفك األسفل مثال يظهر أوال في‬ ‫مناطق التعصيب الدانية ‪ /‬الرحى الثالثة قبل القاطعة المركزية‪/‬‬ ‫ً‬ ‫‪17‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫تستغرق في العادة عملية استعادة العافية من أثر المادة المخدرة الموضعية وقتا‬ ‫زمنيا أطول من زمن بدء التخدير‬ ‫ولعل ذلك عائد إلى ارتباط المادة المخدرة الموضعية بمواقع مستقبالت الدواء‬ ‫في قنوات الصوديوم‪ ،‬األمر الذي يجعلها تتحرر ببطء أكثر من عملية امتصاصها‬ ‫‪/‬نفوذها‬ ‫إعادة حقن المادة المخدرة الموضعية‪:‬‬ ‫‪Reinjection of local anesthetic:‬‬ ‫‪ ‬ليس من غير المعتاد أن تتعدى بعض اإلجراءات السنية أو الجراحية الفموية‬ ‫الفترة الزمنية التي يبقى فيها محلول المادة المخدرة مؤثــرا أو فعاال‪،‬‬ ‫‪ ‬وإذ يلجأ في مثل هذه الحاالت إلى إعادة حقــــن المــادة المخـــدرة الموضعية‬ ‫‪ ‬فإن تخديريا أنيا عميقا يقع مرة أخرى‪ ،‬أو أن يتطور في بعض األحيان حالة من‬ ‫الصعوبة في إعادة تحقيق التخدير العميق ‪ /‬العصيان على إعادة التخدير‪/.‬‬ ‫اإلعادة اآلنية للتخدير العميق‪:‬‬ ‫‪Recurrence of immediate profound anesthesia:‬‬ ‫ً‬ ‫‪ ‬في الوقت الزمني إلعادة الحقن يكون تركيز المادة المخدرة في األلياف‬ ‫العصبية ذات التوضع المحيطي‪ /‬األلياف القشرية ‪ /‬أقل مما عليه في األلياف‬ ‫العصبية ذات التوضع المركزي ‪ /‬األلياف اللبية‪/‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ ‬واأللياف العصبية القشرية التي استعادت الشفاء جزئيا من المادة المخدرة ال‬ ‫تزال تحتوي بعض المادة المخدرة وإن كانت ليست بالكفاية لتحقيق الشعور‬ ‫بالتخدير العميق‪.‬‬ ‫‪ ‬واآلن بإعادة الحقن فإن تركيزا جديدا وعاليا للمادة المخدرة سيوضع بجوار‬ ‫العصب األمر الذي يجعل هذه األلياف تتعرض لعملية إعادة نفوذ للمادة المخدرة‬ ‫باتجاه ممال تركيزها الجديد ‪ /‬في الخارج أعلى من الداخل‪/‬‬ ‫‪. ‬والمحصلة النهائية هي عودة آنية وعميقة للفعل أو األثر التخديري نتيجة‬ ‫المشاركة بين المحلول المخدر المتبقي في األلياف القشرية والمادة المخدرة‬ ‫الجديدة‪،‬‬ ‫‪ ‬وهذا األثر التخديري سيحدث ويتعمق حتى ولو كان حجم المحلول المخدر‬ ‫المعاد حقنه قليال‬ ‫ً‬ ‫الصعوبة في إعادة الوصول إلى التخدير العميق‪:‬‬ ‫‪Difficulty reachieving profound anesthesia‬‬ ‫ً‬ ‫‪ ‬و في هذه الحالة الثانية وكما هو الحال في الحالة األولى فإن اإلجراء أو‬ ‫التدبير السني الفموي أو الجراحي يتطلب وقتا زمنيا أطول من فترة تأثير المخدر‬ ‫الموضعي الذي بدأ يتالشى بالتدريج‪،‬‬ ‫‪ ‬وأخذ المريض الخاضع لإلجراء العالجي يشعر باأللم‪ ،‬وتصرف الطبيب تجاه ذلك‬ ‫هو إعادة الحقن للمادة المخدرة الموضعية كما في الحالة السابقة‪،‬‬ ‫‪ ‬إال أن السيناريو مختلف هنا فلم يحدث عودة آنية للتخدير العميق الكافي بل‬ ‫تطور نوع من العصيان على التخدير‪ ،‬وهو ما يطلق عليه اصطالحا بإسراع التمنيع‬ ‫‪Tachyphylaxis‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ ‬و الذي يعني زيادة التعود على الدواء الذي يكرر استخدامه‪،‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً ويبدو أن مثل هذا التعود على المخدر الموضعي أكثر ما يتطور إذا ما سمح‬ ‫لوظيفة العصب بالعودة الكاملة قبل إعادة الحقن‪ ،‬وبمعنى آخر إعادة الحقن بعد‬ ‫ً‬ ‫أن يبدأ المريض بالشعور باأللم وعدم مقدرته على تحمل اإلجراء‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫وبالرغم من الصعوبة في شرح هذه الظاهرة‪ ،‬إال أن إسراع التمنيع هو عائد األحد‬ ‫العوامل المحتملة التالية‪:‬‬ ‫‪.1‬تطور الوذمة‬ ‫‪.2‬النزف الموضع‬ ‫‪.3‬تشكل العلقة ً‬ ‫‪.4‬النتحة‬ ‫‪.5‬زيادة الصوديوم في الدم‬ ‫‪pH.6‬انخفاض النسج‬ ‫ً‬ ‫‪ ‬تعمل العوامل األربعة األولى على عزل العصب عن التماس مع محلول المخدر‬ ‫الموضعي‬ ‫‪ ‬يقود العامل الخامس إلى زيادة ممال شاردة الصوديوم وبشكل يضاهي‬ ‫النقص في نقل شاردة الصوديوم ‪ + Na‬المتطور نتيجة تطبيق المادة‬ ‫المخدرة‬ ‫‪20‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ ‬يؤدي انخفاض ‪ pH‬النسيج في مكان الحقن إلى أن قلة من جزيئات المخدر‬ ‫الموضعي سوف تتحول إلى أساس حر ‪ RN‬ضرورية المادة المخدرة وإعادة‬ ‫التأثير‪.‬‬ ‫ً‬ ‫الفصل السادس‪- 6 Chapter‬‬ ‫مكان عمل المخدرات الموضعية‬ ‫‪Site of Action of Local Anesthetics‬‬ ‫ً‬ ‫كما سبق ورأينا فقد أشارت الدراسات الكهربائية الفيزيولوجية والكيمائية‬ ‫‪‬‬ ‫الحيوية بأن غشاء الليف العصبي هو مكان تأثير المخدرات الموضعية‪،‬‬ ‫وحيث يقترح التفاعل المتداخل بين شاردة ‪ +Na‬و ‪ ++Ca‬والمواد المخدرة‬ ‫‪‬‬ ‫وجود مواقع مستقبالت للمواد المخدرة الموضعية في حدود الغشاء العصبي‬ ‫وقد أظهرت الدراسات المشار إليها أعاله على أن المخدر الموضعي يمكن أن‬ ‫‪‬‬ ‫يرتبط بالبروتين المجرد في موقع المستقبل ‪ ،‬أو بجزيئة الدسم‬ ‫ً‬ ‫وهذا ما دفع لالعتقاد بأن مكان المستقبالت وارتباط المواد المخدرة‬ ‫ً‬ ‫يتواجد في الغشاء العصبي‪ ،‬وأكثر دقة من ذلك فإن مكان عمل‬ ‫ً‬ ‫المخدرات الموضعية يحتمل أن يكون قرب أو عند أقنية ‪ +Na‬في‬ ‫ً‬ ‫الغشاء العصبي وعلى جانبيه من الداخل والخارج‪،‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫وبهذا صنفت المخدرات الموضعية وفقاً لموقع تأثيرها وطراز التأثير إلى أربعة‬ ‫أصناف رئيسة هي‪:‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ًً‬ ‫ويضم العوامل التي تؤثر على موقع المستقبل على السطح‬ ‫الصنف األول‬ ‫‪ً class A‬‬ ‫الخارجي من غشاء الليف العصبي‪ ،‬مثل الذيفانات اإلحيائية‬ ‫‪Biotoxins‬‬ ‫مثال ‪ Tetrodotoxin‬وال ‪Saxitoxin‬‬ ‫ً‬ ‫ويضم العوامل التي تؤثر على موقع المستقبل على السطح‬ ‫الصنف الثاني‬ ‫‪ً class B‬‬ ‫الداخلي من غشاء الليف العصبي مثل ذيفان العقرب ‪Scorpion‬‬ ‫‪Venom‬‬ ‫ً‬ ‫ويضم العوامل التي تؤثر بآلية فيزيولوجية كيماوية غير مرتبطة‬ ‫الصنف الثالث‬ ‫بالمستقبل مثل الـ‪Benzocaine.‬‬ ‫‪class C‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ويضم العوامل التي تؤثر بآلية مشتركة تجمع بين مواقع‬ ‫الصنف الرابع‬ ‫المستقبالت واآلليات الفيزيولوجية الكيماوية غير المعتمدة على‬ ‫‪class D‬‬ ‫المستقبل ‪ ،‬مثل أغلب المخدرات الموضعية السريرية التطبيق‬ ‫ً‬ ‫كالليدوكائين‪ ،‬الميبيفا كائين‪ ،‬والبريلوكائين‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫علماً بأن حالة االستقالب الخلوي في العصب‪ ،‬هذه الحدثية البيولوجية‬ ‫‪‬‬ ‫المسؤولة عن توليد الطاقة الالزمة لعملية النقل العصبي ‪ ATP‬لم تتثبط عند‬ ‫تطبيق الكثافات والمقادير الدوائية من المخدرات الموضعية ‪،‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫و إن مثبطات االستقالب الخلوي يمكن لها أن تمنع السيالة العصبية من‬ ‫‪‬‬ ‫التقدم و ذلك بإغالقها لالتصال العصبي و في الواقع فإن طبيعة هذا‬ ‫اإلغالق هي مختلفة عما يحدث في حالة المخدرات الموضعية‬ ‫ً‬ ‫الفصل السابع‬ ‫التأثيرات الجهازية للمخدرات الموضعية‬ ‫‪Systemic Affects of Local Anesthetics‬‬ ‫ً‬ ‫تعتبرًالمخدراتًالموضعيةًموادًكيميائيةًقادرةًعلىًإحصارًكمونـــاتًالفعلًفيًاألغشيةً‬ ‫القابلةًللتنبيهًبصورةًردودة‪ً،‬والجملةًالعصبيةًالمركزيةً(‪ًCentral nervous system (CNS‬‬ ‫‪ًً،‬والجهازًالقلبيًالوعـــــــائيً(‪ًsystem (CSًCardiovascular‬هماًبالخاصةًعرضةًلمثلً‬ ‫هذاًالتأثير‪ً.‬‬ ‫‪ ‬إنًمعظمًالتأثيراتًالجهازيةًللمخدراتًالموضعيةًهيًمرتبطةًبمستوىًهذهًالموادًفيً‬ ‫الدمًأوًالمصلً‪ً،blood or plasma level‬وكلماًارتفعًهذاًالمستوىًكلماًاتضحًالفعً‬ ‫اتضحًالفعلًالسريريً‪ً،‬وكانًتأثيرهًهوًاألكبر‬ ‫‪ ‬تمتصًالمخدراتًالموضعيةًمنًأماكنًتطبيقهاًداخلًالتجويفًالفمويًوماًحولهًإلىً‬ ‫الجهازًالدورانيًوالذيًيخففً(ًيرققً )‪dilute‬بفاعليةًهذهًالموادً‪ً،‬ويحملهاًإلىًكلً‬ ‫خالياًالجسم‪ً،‬وكماًرأيناًسابقاًفإنًمستوىًالمادةًالمخدرةًفيًالدمًيعتمدًعلىً‪ً :‬‬ ‫‪ًً_1‬معدلًاالمتصاصً‪ًrate of uptake‬منًمكانًالتطبيقًإلىًالجهازًالدورانيً(زيادةً‬ ‫المستوىًالدموي)ً‬ ‫‪ً_2‬وعلىًمعدالتًاالنتشارً‪ًdistribution‬فيًالنسجًواألعضاءًالمختلفةًابتداءًمنًالدم‪ً،‬‬ ‫‪ً_3‬وأخيراًعلىًمعدلًاالستقالبً‪ً،ًmetabolism‬ومكانه‪ً،‬والذيً ُيزيلًأوً ُينهيًالمــــادةً‬ ‫المخدرةًمنًالدمً(ًإنقاصًالمستوىًالدموي) ً‬ ‫ً‬ ‫‪23‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫التأثير على الجملة العصبية المركزية ‪:‬‬ ‫‪Central nervous system effect‬‬ ‫‪ ‬تعتبرًالمخدراتًالموضعيةًبطبيعتهاًمهيئةًلعبورًالحاجزً‪ً/‬الحائلًالدمويًالدماغيً‬ ‫‪ً ،ًbrain barrierًblood‬‬ ‫‪ ‬والتأثيرًالدوائيًاألساسيًلمحاليلًهذهًالموادًعلىًالجملةًالعصبيةًالمركزيةًهوًالتثبيطً‬ ‫‪ً،depression‬وبوجودًمستوياتًدمويةًمنخفضةً(ًعالجيةً‪ً،ًtherapeutic‬غيرًسميةً‬ ‫‪ً)nontoxic‬الًتوجدًأيةًتأثيراتًعلىًالجملةًالعصبيةًالمركزية‪ً،‬‬ ‫أمـــــــاًعندماًتكونًهذهًالمستوياتًالدمويةًعاليةً(ًسميةً)‪(ً،toxic‬جرعةًزائدةً‬ ‫ُ‬ ‫‪‬‬ ‫)‪overdose‬فإنًالتظاهرًالسريريًاألوليًهوًمجموعةًمعممــةًمــنًالعوارضً‬ ‫االستطراديةًاالختالجيةًالتوتريةً‪ً-‬الرمعيةً(االرتجاجية)ً ‪tonic-clonic convulsive‬‬ ‫‪ً ً،episodes‬‬ ‫‪ ‬والتيًيحدثًبصورةًعابرةًقبلًأنًتنتهيًبمرحلةًمنًالتثبيطًالعصبي‪ً،‬وبينًهذينًالحدينً‬ ‫فإنًطيفاًواســــعـاًمــــنًاألعراضًوالعالماتًالسريريةًيوجدًويتضحً‪.‬‬ ‫ً‬ ‫انتبهوا في فكرة مهمة هون مشان ما تضيعوا ‪....‬المخدرات تأثرها األساسي على النقل‬ ‫العصبي وليس على المراكز العصبية و حكينا هالفكرة من قبل ‪...‬و طالما تركيز هالمواد ضمن‬ ‫الدم طبيعي و ضمن المستوى العالجي ما الها أي تأثير عالجملة العصبية المركزية ‪....‬بس صار‬ ‫هاد التركيز مرتفع زيادة منكون دخلنا بوضع التسمم و بصير عن مجموعتين من األعراض‬ ‫‪...‬اختالجية و رمعية ( ارتجاجية ) حتى ينخفض تركيز هالمواد بالدم و يرجع للمستوى الطبيعي ‪.‬‬ ‫كمان في فكرة ‪....‬الجملة العصبية المركزية هي عبارة عن أعصاب و مراكز عصبية ‪...‬لهيك‬ ‫وقت بقول انو المخدرات تثبط الجملة العصبية المركزية بكون القصد عن األعصاب أو آلية‬ ‫النقل العصبي و ليس تثبيط المراكز العصبية ‪...‬‬ ‫الخصائص المضادة لالختالج ‪anticonvulsant properties :‬‬ ‫تظهرًبعضًالمخدراتًالموضعيةً( )‪Prilocaine, Lidocaine, Procaine ,Mepivacaine‬‬ ‫وحتىً(الـً)‪ًCocaine‬خصائصًمضادةًلالختالجًوهذهًتظهرًبمستوىًدمويًهوًاخفضًمنً‬ ‫المستوىًالذيًتظهرًبهًنفسًالموادًالمخدرةًالفاعليةًالنوبيةً‪ً Seizure activity.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫شو يعني هالحكي ‪....‬يعني المواد المخدرة الها تأثير مهدء عند المرضى الي بتجيهن اختالجات‬ ‫متل مرضى الصرع ‪...‬هال رح نشرح هالحكي بالتفصيل ‪...‬‬ ‫وقيمًمستوياتًالليدوكائينً‪ًLidocaine‬فيًالدمًالمضادةًلالختالجًهيًالتاليةًوفقاًللحالةً‬ ‫السريرية‪ً،‬انظرًالمقارنةً‪ً :‬‬ ‫المستوىًالدموي ً‬ ‫الحالةًالسريرية ً‬ ‫‪ً blood level‬‬ ‫‪ً Clinical situation‬‬ ‫‪ً4ً_ً0.5‬ملغًكلًمل ً‬ ‫المستوىًالمضادًاالختالجي ً‬ ‫‪ً anticonvulsive level‬‬ ‫‪ً7_4.5‬ملغًكلًمل ً‬ ‫ً‪ً-‬األعراضًوالعالماتًقبلًالنوبية ً‬ ‫‪ً preseizure signs and symptoms‬‬ ‫أكبرًمنً‪ً7.5‬ملغًكلًمل ً‬ ‫‪ً-‬النوبةًالتوتريةً‪ً-‬الرمعية ً‬ ‫‪ً Tonic-clonic seizure‬‬ ‫ً‬ ‫شو يعني هالجدول و شو المقصود منو ؟؟؟‬ ‫هاد بيعطينا الحالة السريرية للمريض الي عطيناه ليدوكائين بحسب كمية المخدر الي عطيناه‬ ‫ياها ‪...‬فمثال وقت تكون كمية المخدر بين ‪ 4_0.5‬ملغ بكون الليدوكائين الو تأثيرات مهدئة‬ ‫و مضادة لالختالج عند المريض ( بيستفادوا منو مرضى الصرع أكتر شي ) ‪....‬بينما اذا كانت‬ ‫كميتو بين ‪ 7_4.5‬ملغ هون المريض بيبلش يتدايق وهااا يعني رح تبلش عندو االختالجات‬ ‫‪...‬بس هالمرة االختالجات ما بكون سببها الصرع أو أي مرض تاني ‪...‬السبب هو ارتفاع تركيز‬ ‫المخدر بالدم متل ما حكينا من شوي انو اذا ارتفع تركيز المخدر زيادة رح يصير عنا تسمم و‬ ‫اختالجات ‪....‬هال اذا صارت كميتو أكتر من ‪ 7.5‬ملغ هون بصير عنا نوبة رمعية هال رح نحكي‬ ‫عنا ‪.‬‬ ‫وقدًاستخدمًالـً‪ًProcaine‬وًالـً‪ًMepivacaine‬وًالـً‪ً،Lidocaine‬وبإعطاءًلكلًمنهماًعلىً‬ ‫حدهًعنًطريقًالحقنًفيًالوريدًإلنهاءًأوًإنقاصًفترةًالظهورًالسريريًلكلًمنًنوبًالصرعً‬ ‫الكبيرً‪ًgrand mal‬وًالداءًالصغيرً(ًالصرعًالخفيفً)‪ً،petit mal‬ومستوىًالــدمً(تركيزً)ًمنً‬ ‫الليدوكائينًالمضادًلالختالجًوالذيًهوً(ًلحواليً )‪to 4.5 mg/ml 1‬هوًقريبًجداًمنًالمدىً(ً‬ ‫‪25‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫المجالًالقلبيًالعالجيً ‪ \cardiotherapeutic range‬انظرًالتأثيرًعلىًالجهازًالقلبيً‬ ‫الوعائي\‬ ‫ًوقدًثبتتًفعاليةًالليدوكائينً‪ًLidocaine‬فيًمعالجةًالحالةًالصرعيةًالمستمرةً ‪status‬‬ ‫‪ًepilepticus‬بجرعةًمقدارهاً‪ً3_2‬ملغًكلًكلغًتعطىًبمعدلً(ً‪mg/min ) 50_40‬عنًطريقً‬ ‫التسريبًالوريدي‪ً.‬‬ ‫آلية الخصائص المضادة لالختالج‪:‬‬ ‫‪Mechanism of anticonvulsant properties:‬‬ ‫يعني كيف المخدر بيمنع نوبات االختالج عند المرضى وقت يكون تركيزو طبيعي ( عالجي )‬ ‫‪ ‬يمتلكًمرضىًالصرعًعصبوناتًقشريةًمفرطةًاإلثارةً‪ًneuronsًHyperexcitable cortical‬‬ ‫فيًموقعًمــاًمــنًالدمـــــــــاغً(البؤرةًالصرعيةً‪focus) ًepileptic‬تنشأًفيهًكلًالنوبً‬ ‫اإلختالجية‪ً،‬والمخدراتًالموضعيةًبتأثيرهاًالمثبطًللجملةًالعصبيةًالمركزيةًترفعًمنً‬ ‫عتبـــــةًالنوبةً‪ًraise the seizure threshold‬عنًطريقًإنقاصهاًلقابليةًالتنبيهً(ًاإلثارة)ً‬ ‫فيًهذهًالعصبوناتً‪ً،‬لذلكًتنتهيًهذهًالنوبً‪ً،‬أوًتثمًالوقايةًمنها‪.‬‬ ‫ً‬ ‫مريض الصرع أي شي ممكن يوترو و يعصبو ألن العصبونات عندو مفرطة الحساسية وشديدة‬ ‫التنبيه ‪...‬هون بيجي دور المخدر بيرفع عتبة التنبيه ( يعني ما بقا أي شي بكون قادر انو ينبه‬ ‫العصبون ) لهيك بتختفي نوبة الصرع ‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪26‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫األعراض والعالمات قبل االختالجية‪:‬‬ ‫‪Preconvulsive signs and symptoms:‬‬ ‫ً‬ ‫معًالزيادةًالمطردةًفيًمستوىًالدمًمنًالمادةًالمخدرةًونحوًاألعلىًمنًقيمتهاً‬ ‫ً العالجية‪ً،‬فإنًتأثيراتًجانبيةًتبدأًبالظهورًوكونًالجملةًالعصبيةًالمركزيةًأكثرًاألعضاءً‬ ‫عية‪ً،‬لذلكًليسًمنًالمدهشًأنًتكونًاألعراضًوالعالماتًالسريريةً‬ ‫ً‬ ‫تأثراًبالمخدراتًالموض‬ ‫األولىًمنًزيادةًالجرعةً(السمية)ًبادئةًفيًهذهًالجملةً‪ً.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ومعًالليدوًكائينً‪ًLidocaine‬فإنًهذهًالمرحلةًالثانيةً( ‪ًsecond phase‬األعراضًوً‬ ‫العالماتًماقبلًالنوبيةً)ًتظهرًبمستوياتًدمويةًللمادةًالمخدرةًتتراوحًبينً(ً ‪a /ml‬‬ ‫)‪4_7.5‬عندًالمريضًالصحيحًالطبيعيًمنًالوجهةًالطبيةً‪ً،ًnormal healthy patienti‬‬ ‫لتسممًالـً( )‪CNS‬بالموادًالمخدرةًالموضعيةًهيً‬ ‫ً‬ ‫واألعراضًوالعالماتًالسريريةًالبدئيةً‬ ‫فيًالعادةًتنبهيةً(ًإناريةً )‪excitatory‬فيًطبيعتهاًوتتضمن‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫العالماتً‪ً Signs‬‬ ‫األعراضً‪ً Symptoms‬‬ ‫كالمًمقطوطً(ًمتداخلً) ً‬ ‫‪ً-‬تنملًاللسانًوالناحيةًحولًالفم ً‬ ‫‪ً Slurred speech‬‬ ‫‪Numbness of tongue and circumoral‬‬ ‫‪ً region‬‬ ‫‪ً-‬ارتعاشً‪ً Shivering‬‬ ‫‪ً-‬الشعورًبجلدًدافئ‪ً،‬متورد ً‬ ‫‪ً Warm, flushed feeling of skin‬‬ ‫نفضانًعضلي ً‬ ‫حالةًمنًاالبتهاجًتشبهًالحلمً–ً ً‬ ‫‪ً Muscular twitching‬‬ ‫‪ً Pleasant dreamlike state‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ً-‬رجفانً(رعاشً)ًفيًعضالت ً‬ ‫‪ً-‬الشعورًبرأسًخفيف ً‬ ‫الوجهًواألطرافًالبعيدةً(السفلية) ً‬ ‫‪ً Light headedness‬‬ ‫‪ً Tremor in muscles of face‬‬ ‫‪and distal extremities‬‬ ‫ً‬ ‫‪ً-‬دوارً(ًسدرً(ً) ‪ً Dizziness‬‬ ‫‪ً-‬اضطراباتًبصريةً(عدمًالمقدرةًعلىًالتركيزً‬ ‫‪ً visual disturbances‬‬ ‫((‪inability to focus‬‬ ‫اضطراباتًسمعيةً(طنينً) ً‬ ‫)‪ً Auditory disturbances (Tinnitus‬‬ ‫‪ً-‬وسنً(ًتهويمً)ً‪ً Drowsiness‬‬ ‫‪ً-‬تيهانً(ًتوهانً)ً‪ً Disorientation‬‬ ‫ً‬ ‫وهذهًاألعراضًوالعالماتًالسريريةًهيًجميعهاًمرتبطةًبالتأثيرًالمتبـــطًللمخدراتً‬ ‫الموضعيةًعلىًالجملةًالعصبيةًالمركزيةً )‪CNS‬ماًعداًإحساسًالخدرًأوًالتنميلًحولًالفمً‬ ‫وفيًاللسان ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪ ‬بلًهوًباألحرىًأوًعلىًاألصحًأثراًتخديرياًمباشراًللدواءً(ًالمخدر)ًالمقدمًعلىًالنهاياتً‬ ‫العصبيةًالحرةً– ً‬ ‫‪ ‬هذاًالدواءًالموجودًبكثافةًعاليةًفيًهذهًالنسجًشديدةًالتوعية‪ً،‬وتأثيرًالمادةًالمخدرةً‬ ‫المقصودًهناًقدًوصلًإلىًهذهًاألعضاءً(ًاللسانًوحولًالفمً)ًعنًطريقًالجهازًالقلبيً‬ ‫الوعائيً‪ً ،systemًcardiovascular‬‬ ‫‪ً ‬وقدًيجدًطبيبًالفمًوًاألسنانًصعوبةًفيًفهمًأوًاستيعابًكيفًيمكنًأنًيكونًتخديرً‬ ‫اللسانًعالمةًمنًعالماتًحصولًالتسممًوهوً(أيًتخديرًاللسان)ًأمرًواقعًفيًحقنةًالفكً‬ ‫األسفل ً‬ ‫‪28‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ً ‬ولكنًلتتخيلًللحظةًأنًالطبيبًينفذًتخديرهًعلىًقدمًالمريضً‪ًpatient's foot‬وًحدثًأنً‬ ‫ارتفعًالمعدلًالدمويًمنًالمادةًالمخدرةًوأخذًالمريضًيشعرًبتنملًأوًخدرًفيًلسانهً‬ ‫وحولًفمه‪ً ً،‬‬ ‫‪ ‬فمثلًهذاًاإلحساسًهــــوًالذيًيعتبرًتسممياًوهوًثنائيًالجانبً‪ً ً،bilateral numbness‬‬ ‫‪ ‬والًيتبعًتوزعًتشريحيًعصبيًمعينً(ًأحاديًالجانبً( )‪unilateral‬كماًهوًالحالًبالشكلً‬ ‫المرافقًلحقنةًالفكًاألسفل‬ ‫ً‬ ‫اذاَ وقت خدر حقنة شوكة سبيكس رح يتخدر اللسان من جهة وحدة فقط هيي جهة الحقنة‬ ‫وهاد أمر طبيعي ‪...‬بينما وقت نخدر المريض بمكان آخر أو حتى نخدرو تخدير متعلق بطب‬ ‫األسنان و يحس بخدر و تنميل بلسانو ثنائي الجانب هاد التنميل بكون عالمة ع بداية تسمم‬ ‫من المخدر ‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫عنًبقيةًالمخدراتًالموضعيةًمنًحيثًتقدمً‪ًProcaine‬والـً‪Lidocaine‬يختلفًالـً‬ ‫ً‬ ‫األعراضًوالعالماتًالمذكورةًأعاله‪ً،‬وحيثًينتجًالليدوكائينًوالبروكائينً‪progression‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪ً،drowsiness‬أوًوسنً(ًتهويم)ً‪mild sedation‬تركيناًطفيفــــاً‬ ‫ً‬ ‫ًفيًمعظمًالحاالتً(ً‬ ‫أكثرًشيوعاًمعًالليدوكائين)‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫والتركينًمعًالليدوكائينًيمكنًأنًيتطورًبديالًعنًكــــــلًاألعـــراضًوالعالماتً‬ ‫ً‬ ‫المشاهدةًفيًطورًالتنبيهًأوًاإلثارةًفيًالجملةًالعصبيةًالمركزية‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫وعندماًيظهرًالتركينًأوًتظهرًاألعراضًوالعالماتًالعائدةًلطورًاإلثارةًبعدً‪ً5-10/‬‬ ‫ً‬ ‫دقائقًمنًالحقنًداخلًالفمًلمحلولًالمادةًالمخدرة‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪29‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫فعلىًالطبيبًتوقعًارتفاعًمستوىًالدمً(تركيز)ًالمادةًالمخدرةًالتيًيعطيها‪ً،‬وأنً‬ ‫ً يكونًذلكًإنذاراًباحتمالًتطورًتأثيراتًأكثرًجديةًمنًذلكًإذاًماًاستمرًمستوىًالمادةً‬ ‫المخدرةًفيًاالرتفاع‪،‬‬ ‫ً‬ ‫ومنًالممكنًأنًتقودًإلىًمجموعةًعوارضًاستطراديةًاختالجيةً ُمعممةً‬ ‫‪Generalizedًconvulsive episodes‬‬ ‫بعد ماحقنت يا صديقي مخدر ليدوكائين ‪...‬بعد ‪ 10_5‬دقايق حسيت انو المريض نعس و هدي‬ ‫عاألخير يعني تقريبا انطفى ( عم قول نعس ‪...‬ماغمي ‪...‬انتبه في فرق كبير )‪...‬هاد اسمو‬ ‫تركين وهو انذار انك صرت بطور ماقبل االختالج و السبب هو ارتفاع تركيز المخدر بالدم ‪....‬‬ ‫واذا ضل هالتركيز عم يرتفع ‪..‬جهز حالك المريض بكون رح يدخل بالمرحلة االختالجية الي رح‬ ‫نحكي عنها هال‪:‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫المرحلة االختالجية ‪Convulsive phase :‬‬ ‫‪ ‬معًاالرتفاعًالزائدًفيًمستوىًالمادةًالمخدرةًفيًالدمًتظهرًوتتطورًاألعراضًوالعالماتً‬ ‫السريريةًالمتطابقةًمعًمجموعةًالعوارضًاالستطراديةًاالختالجيةًالتوتريةً‪ً-‬الرمعيةً ً‬ ‫‪ ‬وًالفترةًالزمنيةًلبقاءًهذهًالفاعليةًالنوبيةًتتعلقًإلىًحدًكبيرًبمستوىًالمادةًالمخدرةً‬ ‫فيًالدمً‪ً،‬وبشكلًمعكوسًمعًمستوىًالضغطًالجزئيًلـً(ً )‪co2‬فيًالدمًالشريانيً(ً‬ ‫‪ً ًPco2 ).‬‬ ‫‪ ‬وعندماًتكونًقيمةً‪ً,PCO2‬طبيعيةًفإنًمستوىًالليدوكائينًفيًالدمًوالذيًيتراوحًبينً‬ ‫(‪ً(ً10-7.5ًg/ml/‬سوفًينتجً‪ً،ً:‬نوباًَاختالجيةً) ً‬ ‫‪ ‬وًبزيادةًمستوياتً(ً )‪CO2‬فرطًالكريميةً( )‪hypercarbia‬فإنًالكميةًمنًالمادةًالمخدرةً‬ ‫الموضعيةًالالزمةًإلثارةًالنوبةًسوفًيتناقص‪ً ،‬‬ ‫‪ ‬بينماًفترةًتأثيرًأوًبقاءً‪ًduration‬النوبةًسوفًيزدادًهذاًمعًالعلمًبأنًالفاعليةًالنوبيةً‬ ‫هـيًمحدودةًبحدًذاتهاًفيًفترةًبقاءهاًولعلًذلكًعائدًإلىً‪:‬‬ ‫وإعادةًالتوزيعًللمادةًالمخدرةً‬ ‫وإلىًعمليةًالتحويلً‬ ‫الفاعليةًالوعائيةًالقلبيةً‬ ‫الموضعيةًالمستمرًأثناءًالنوب‪ً ،‬‬ ‫الحيوي‪ً ،‬‬ ‫الطبيعيةً(ًغيرًالمعطوبةً ‪not‬‬ ‫‪ً impaired‬‬ ‫‪ ‬والنتيجةًنقصًفيًمستوىًالمادةًالمخدرةًفيًالدمً‪ً،‬وإنهاءًفيًالفاعليةًالنوبيةً‪ً..‬‬ ‫تقودًزيادةًتدفقًالدمًإلىًالدماغًإلىًزيادةًفيًحجمًالمادةًالمخدرةًالموضعيةًالمعطاةً‬ ‫إلىًالدماغًاألمرًالذيًيقودًإلىًإطالةًالنوبًاإلختالجيةًيزدادًتدفقًالدمًإلىًالدماغًأيضاًفيً‬ ‫حالةًفشلًالقلـــبًاالحتقانيً(‪ًCongestive Heart Failure (CHF‬تقودًزيادةًاالستقالبً‬ ‫الدماغيًإلىًتطورًالحماضًاالستقالبيً‪،ًmetabolic acidosis‬وهذاًبدورهًيزيدًمنًفترةً‬ ‫النوبًاالختالجيةً‪ً.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪31‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ً‬ ‫تقودًزيادةًتدفقًالدمًإلىًالدماغًإلىًزيادةًفيًحجمًالمادةًالمخدرةًالموضعيةً‬ ‫ً‬ ‫المعطاةًإلىًالدماغًاالمرًالذيًيقودًإلىًإطالةًالنوبًاالختالجيةًيزدادًتدفقًالدمًإلىً‬ ‫ً‬ ‫الدماغًأيضاًفيًحالةًفشلًالقلـــبًاالحتقاني \ ‪Failure Heart Congestive \CHF‬‬ ‫ً ً تقودًزيادةًاالستقالبًالدماغيًإلىًتطورًالحماضًاالستقالبي ‪acidosis metabolic‬‬ ‫‪،‬وهذاًبدورهًيزيدًمنًفترةًالنوبًاالختالجية‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫وأيًارتفاعًآخرًزائدًفيًمستوىًالدمًمنًالمادةًالمخـــدرةًســــوفًيكونًنتيجتهًوقفً‬ ‫الفاعليةًالنوبية‪ً،‬وبدايةًظهورًالتثبيطًفيًالجملةًالعصبيةًالمركزيةًوالتثبيطًالتنفسيًالذيً‬ ‫يمكنًأنًيؤديًإلىًتوقفًالتنفسً‪ً،respiratory arrest‬والموت‪ً death.ً،‬‬ ‫ً‬ ‫آلية التأثيرات قبل اإلختالجية و اإلختالجية‪:‬‬ ‫‪Mechanism of preconvulsant and convulsant actions‬‬ ‫‪ ‬من المعلوم أن التأثير الدوائي األساسي المحاليل المواد المخدرة الموضعية‬ ‫على األغشية القابلة للتنبيه ومنها الجملة العصبية المركزية ‪ CNS‬هو التثبيط‬ ‫‪ ، ‬مع ذلك فإن التظاهر السريري األولي المترافق مع مستوى المادة المخدرة‬ ‫المرتفع في الدم هو التنبيه‪ /‬اإلثارة ‪ /‬في هذه الجملة ‪، C.N.S stimulation‬‬ ‫وعلى درجات مختلفة‬ ‫إذا كيف يستطيع دواء تأثيره األساسي هو التثبيط في الجملة العصبية المركزية‬ ‫أن يحدث طوراً من التنبيه المتمثل في مجموعة العوارض االستطرادية االختالجية‬ ‫التوترية ‪ -‬الرمعية ؟؟‬ ‫ً‬ ‫‪32‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫و لفهم ما يحدث ال بد من التذكير بأن القشرة المخية تحتوي على ممرات‬ ‫ً‬ ‫‪/‬مسارات العصبونات تصنف إلى عصبونات مثبطة ‪ ،‬وعصبونات منبهة‬ ‫ً‬ ‫‪ ،‬وفي الحالة الطبيعية يقوم نوع من التوازن بين هذه العصبونات‬ ‫المتعاكسة في آلية عملها‪.‬‬ ‫وفي المرحلة قبل االختالجية فإن تأثير المادة المخدرة يكون على العصبونات‬ ‫المثبطة أكثر عمقاً من التأثير على العصبونات المنبهة‬ ‫األمر الذي يضفي التأثير المنبه بأعراضه وعالماته السريرية لهذه المرحلة من اإلثارة‬ ‫في الجملة العصبية المركزية‬ ‫وفي المرحلة االختالجية يتعمق تأثير المادة المخدرة الموجودة بمستوى عال في‬ ‫الدم على العصبونات المثبطة‪،‬‬ ‫ويثبطها بالكامل تاركا المجال للعصبونات المنبهة غير المعاكسة بإظهار فعلها‬ ‫السريري‪ ،‬ولكن ذلك مؤقت ومرحلي‬ ‫‪33‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ ‬ومع زيادة المادة المخدرة في الدم ‪ ،‬أو بوجود عوامل سبق ذكرها تحدث‬ ‫المرحلة األخيرة‬ ‫‪ ‬وحيث كال العصبونات المثبطة والمنبهة يحدث فيها نهي وتثبيط كامل‬ ‫‪ ‬األمر الذي يقود إلى تثبيط معمم في الجملة العصبية المركزية ً‬ ‫التسكين ‪Analgesia :‬‬ ‫‪ ‬تملكًالمخدراتًالموضعيةًأثراًثانياًعلىًالجملةًالعصبيةًالمركزيةً(ً )‪C.N.S‬وهوًالتسكينً‬ ‫‪ًanalgesia‬وًبإعطائهاًبالطريقًالوريديًتستطيعًهذهًالموادًأنًترفعًمنًعتبةًردًفعلً‬ ‫األلمً‪ً ًpain reaction threshold‬‬ ‫‪ ‬كماًأنهاًتصنعًقدراًالًبأسًمنًالتسكينً‪ً،‬وًقدًاستفيدًمنهًهذهًالخاصيةًبشكلًخاصًفيً‬ ‫معالجةًجروحًالحروبًفيًميدانًالمعركةً‪.‬‬ ‫ً‬ ‫‪ ‬وخاللًاألربعيناتً‪ً/19405/‬والخمسيناتً‪s/ 1950ً/‬منًالقرنًالماضيًاستخدمًالبروكائينًعنً‬ ‫طريقًإعطاءهًفيًالوريدًلتدبيرًاأللمًالمزمنً‪ًpainًchronic‬وًالتهابًالمفصلً‪ً،ًarthritis‬‬ ‫وًماًأطلقًعليهًفيًتلكًالفترةًبوحدةًالبروكائينً‪ًProcaine unit‬كانًقدًاستخدمًبكثرةً‬ ‫لتحقيقًهذاًالهدف‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ًً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪34‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫رفع المزاج ‪: Mood elevation‬‬ ‫ً‬ ‫يعودًاستخدامًاألدويةًالمخدرةًالموضعيةًكعواملًترفعًالمزاج‪ً،‬وتعيدًالشبابً‬ ‫ً ‪ًrejuvenation‬إلىًقرونًعديدةًغابرةًبالرغمًمنًوجودًوثائقًعنًأحداثًكارثيةً‬ ‫ً ‪ًcatastrophic events‬حدثتًبسببًذلك‪ً.‬‬ ‫ً‬ ‫وقدًاستخدمًالكوكائينً‪ًcocaine‬لفترةًزمنيةًطويلةًإلحداثًحالةًمنً(األيفورياً‬ ‫ً‬ ‫) ‪euphoria‬النشوةًولزيادةًتحملًالتعبًوالجوع‪ً،‬وهذاًماًعرفهًالهنودًفيًأمريكاً‬ ‫ً الجنوبيةً(ًبوليفياًوالمكسيك)ًمنذًقرونًعديدةًحيثًكانواًيحملونًمعهمًأوراقً‬ ‫ً شجرةًالكوكاًالمجففةًلمضغهاًعندًاللزوم‪،‬‬ ‫ً‬ ‫ولسوءًالحظًوكماًهوًمعلومًاليومًفإنًتكرارًاستخدامًالكوكائينًيقودًإلىًاإلدمانً‬ ‫ً ‪ً،ًaddiction‬حتىًأنهًليقالًبأنً‪ًWilliam Halsted‬أبًالجراحةًاألمريكية‪ً،‬وباحثً‬ ‫ً الكوكائينً‪ً،cocaine researcher‬وأولًمنًأدخلًالكوكائينًفيًالتخديرًالناحيًقدً‬ ‫عانىًالكثيرًمنًالكوكائينًالذيًأدمنـــهًوتعودًعليهً‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫وفيًأوقاتًزمنيةًقريبةًحدثتًحاالتًمفاجئةًمنًالوفياتًعندًرياضييًألعابًالقوىً‬ ‫ً البارزينً‪ًprominent athletes‬عائدةًإلىًالكوكائين‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫أماًالمخدرًاآلخرًالذيًاعتقدًأنهًيعيدًالشبابًفهوًالبروكائينً‪ً،Procaine‬وقدًقيلًعنهً‬ ‫ً الكثيرًفيًهذاًالمجـــــالًمـــــلً‪ً،ً"ًvigorًrestore youthful‬وكذلكً"ً ‪Literal‬‬ ‫ً ‪ً"fountain of youth‬وقدًكانًمعروفاًفيًأورباًوالمكسيكًتحتًاسمً"ً‪ً،"Gerovital‬‬ ‫وأياًكانًالتأثيرًالمعيقًلتقدمًالعمرًلهذاًالمركبً(ًإنًوجد)ًفإنهًمنًالمرجحًأنًيكونً‬ ‫ً‬ ‫عائداًإلىًرفعًالمزاجً‪mood elevation.‬‬ ‫ً‬ ‫ً‬ ‫‪35‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ًًًًًًًًًًًًً التأثير على الجهاز القلبي الوعائي‬ ‫‪Cardiovascular system effect‬‬ ‫تملكًاألدويةًالمخدرةًالموضعيةًتأثيراًمباشراًعلىًالعضلةًالقلبيةً‪ً،myocardium‬والجملةً‬ ‫الوعائيةًالمحيطيةً‪ً،peripheral vasculature‬وًيظهرًمثلًهذاًالتأثيرًالمباشرًللمخدراتً‬ ‫الموضعيةًبصورةًأقلًمماًهوًعليــــهًفيًالجملةًالعصبيةًالمركزيةً‪C N S‬‬ ‫التأثيراتًالمباشرةًعلىًالعضلةًالقلبيةً‪ً :‬‬ ‫‪ً Direct actions on the myocardium:‬‬ ‫‪ ‬تعدلًالمخدراتًالموضعيةًالحوادثًالكهروفيزيولوجيةًفيًالعضلةًالقلبيةًبطريقةً‬ ‫مماثلةًلتأثيرًهذهًالموادًعلىًاألعصابًالمحيطيةً‪ً ًnerves.ًperipheral‬‬ ‫‪ ‬تنتجًالمخدراتًالموضعيةًأثراًتثبيطياً‪ًdepression effect‬علىًالعضلةًالقلبيةًيرتبطً‬ ‫عمقهًبمستوىًالمادةًالمخدرةًفيًالدم‪ً ،‬‬ ‫‪ً ‬لذلكًفإنًتأثيرًالمخدراتًالموضعيةًعلىًالعضلةًالقلبيةًبالمستوياتًالمؤثرةًهوً‪:‬‬ ‫‪.1‬إنقاصًفيًقابليةًاإلثارةًالكهربائيةًللعضلةًالقلبيةً ‪decreasing in the‬‬ ‫‪ًexcitability of the myocardiumًelectrical‬‬ ‫‪.2‬وًتخفيضًفيًمعدلًالنقلًالكهربائيًالقلبيً ‪decreasing in the conduction‬‬ ‫‪ًrate‬‬ ‫‪.3‬وًإنقاصًفيًقوةًالتقلصًالقلبيةً‪decreasing in‬‬ ‫‪ً the force of contraction‬‬ ‫والمحاسنًالعالجيةًالمأخوذةًمنًالتأثيرًالمثبطًللمخدراتًالموضعيةًعلىًالعضلةًالقلبيةًهيً‬ ‫فيًتدبيرًحاالتًعدمًاالنتظامًالقلبيً‪،cardiac dysrhythmias‬‬ ‫‪ ‬وًبالرغمًمنًأنًعدداًكبيراًمــــــنًالمخدراتًالموضعيةًيظهرًتأثيراتًمضادةًلخللًالنظمً‬ ‫القلبيً‪ًantidysrhythmic‬عندًالحيوانات‪ً،‬إالًأنًأهمًدوائينًفيًهذاًالمجالًعندًاإلنسانً‬ ‫هماًالـً‪ً،Procaine‬والـً‪(ًXylocaine‬الليدوكائين)‪ً،‬واألخيرًهـوًأكــثرًاستخداماًمـــنً‬ ‫البروكائين ً‬ ‫‪36‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫‪ ‬إذاًيمتلكًالليدوكائينًصفاتًالـً ( ‪Quinidine‬أقدمًوأشيعًاألدويةًالتيًاستخدمتًلعالجً‬ ‫الالنظمياتًالقلبية)‪ً،‬وهوًيستخدمًعلىًوجهًالخصوصًبعدًحاالتًانقطاعًالترويةًالدمويةً‬ ‫عنًجزءًمنًالعضلةًالقلبيةًبسببًاضطرابًالترويةًالتاجيةًفيًالقلبًأوًماًيسمىًباحتشاءً‬ ‫العضلةًالقلبيةً(‪ً ًmyocardial infarction (M.I‬‬ ‫‪ ‬وكوقايةًلمنعًحدوثًعدمًانتظامًبطيــــني ً‬ ‫‪ً ventricular arrhythmia‬‬ ‫‪ ‬أو كعالج له بعد حدوث هذه الحالة‬ ‫يعطىًالليدوكائينًحقناًفيًالوريدًوبجرعةًمفردةًمنًلقمةً(ًبلعةً)ً( ‪bolus ( preloaded‬‬ ‫‪ًsyringe‬تحتويًعلىً‪ً100-50‬ملغًوعلىًمدىً‪ً2‬دقيقة وبهذه الجرعة ينتظم القلب انتظاما‬ ‫يدوم ‪ /10/‬دقائق فقط‪ ،‬لذا ال بد من إعطاء مقادير داعمة للحقنة األولى ‪initial dose‬‬ ‫عــــن طريــــق التسريب الوريدي المستمر وبمعدل ً‪ً4_2‬ملغًكلًدقيقة‪.‬‬ ‫ً‬ ‫والليدوكائينًالمستخدمًلعالجًالالنظمياتًالقلبيةًيجبًأنًالًيخلــــــطً‪ًconfused‬بينهًوبينً‬ ‫محاليلًالموادًالمخدرةًالموضعيةًكونًهذهًالمحاليلًتحويًعلىًالمقبضًالوعائيًالذيًقدً‬ ‫يكونًقاتالًفيًمثلًهذهًالحــــــاالتًوًليــسًمعالجا ً‬ ‫ً‬ ‫يعتبرًالـً(ً@ً‪ًProcainamide (Pronestyle‬جزيئةًبروكائينًمـــعًمجموعةًأميديةًتستبدلً‬ ‫سلسلةًاالرتباطًاإلستريةًلذلكًهوًيحلمهًيحلمهًببطءًفيًالدورانًالدمويًأكثرًمنً‬ ‫البروكائين‪ً،‬وًيستخدمًلتدبيرًالالنظمياتًالقلبيــــةًمثلً‪ً:‬الرفرفةًاألذينيةً‪ًatrial flutter‬‬ ‫الرجفانًاألذيـًاألذينيً‪ً،atrial fibrillation‬تسرعًالقلبًالبطينيً‪ً،ventricular tachycardia‬وً‬ ‫هوًبذلكًيماثلًالـً‪ًquinidine‬فيًاستطباباتًاستخدامه ً‬ ‫ً‬ ‫يعتبرًالـً‪ًTocainideً.‬مماثلًمخبريً‪ًlaboratory analogue‬للبدوًكائينًيعطىًعنًطريقً‬ ‫الفمًلتدبيرًالالنظمياتًالبطينيةًبالخاصة‪ً،‬وتقدرًالجرعةًمنهًعنًطريقًالفمًبـً‪mg 400/ ً/‬‬ ‫تعطىًكلًثمانيًساعاتًوبمعدلًيوميًيصلً‪ً /ً/1800-1200ًmgً/‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪Dentin Team‬‬ ‫فـريق عـاج‬ ‫ومستوياتًالليدوكائينًفيًالدمًوالتيًتظهرًبصورةًطبيعيةًبعدًالحقنًداخلًالفهمًلـً‬ ‫أمبولةًأوًأمبولتينًسنيتينً‪ًto 2 ng iml ) one or two 0.5 ) dental cartridges‬الًتترافقً‬ ‫فيًالعادةًمعًفعاليةًألثرًتثبيطيًقلبيًوًاستمرارًارتفاعًمستوياتًالليدوكائينًفيًالدمً‬ ‫بصورةًطفيفةًالًيترافقًفيًالعادةًباثرًتسمميًبلًيمكنًأ?