Factores de riesgo cardiovascular para el curso de ingreso.docx.pdf

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) Las enfermedades no transmisibles tales como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el cáncer, las neumopatías crónicas (enfisema, asma) y las lesiones accidentales o violentas son responsables en nuestro país de más del 60% de las muertes y del 50% de l...

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) Las enfermedades no transmisibles tales como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el cáncer, las neumopatías crónicas (enfisema, asma) y las lesiones accidentales o violentas son responsables en nuestro país de más del 60% de las muertes y del 50% de los años de vida perdidos por muerte prematura. Algunas de estas enfermedades comparten factores de riesgo comunes (alimentación inadecuada, sedentarismo y tabaquismo), así como también estrategias de vigilancias conjuntas e integradas. Dentro de las enfermedades cardiovasculares, el problema subyacente es la aterosclerosis, que progresa a lo largo de los años, de modo que cuando aparecen los síntomas, generalmente a mediana edad, suele estar en una fase avanzada. Los episodios coronarios: infarto de miocardio (IAM) y los accidentes cerebrovasculares (ACV) agudos se producen de forma repentina y conducen a menudo a la muerte antes de que pueda dispensarse la atención médica requerida. La modificación de los factores de riesgo asociados a los mismos puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte prematura tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a uno o más de ellos. Los factores de riesgo cardiovasculares se clasifican en Modificables y No Modificables: MODIFICABLES Tabaquismo Dislipemia Diabetes mellitus cardiovascular HTA Sobrepeso y Obesidad NO MODIFICABLES Edad mayor a 50 años Sexo: Hombres o Mujeres posmenopáusicas Historia familiar de enfermedad Mujeres menores a 65 años Hombres menores a 55 años Sedentarismo Luego de haber realizado a un paciente el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) y/o diabetes (DBT) y de haber solicitado los primeros estudios complementarios, es importante estratificar el riesgo, utilizando tablas de predicción de riesgo, para adoptar las mejores decisiones terapéuticas. Las mismas incluyen intervenciones de cambio de estilo de vida y tratamiento farmacológico adecuado a cada categoría de riesgo. Para ambos diagnósticos se deberá solicitar u obtener más de un registro elevado. En el caso de la medición de presión la misma debe ser registrada en reposo, sin haber realizado actividad física previa, el paciente debe estar tranquilo y sin dolores o factores contextuales que puedan influenciar la toma (por ejemplo, la guardia médica no es un buen lugar para definir presión arterial basal ya que las personas suelen estar asustadas) Para la medición de glucemia el análisis debe estar repetido siempre con el ayuno de 8 horas correspondiente. El índice de masa corporal (IMC) se calcula según: peso / talla x talla. Expresándose el peso en kilogramos y la talla en metros. Se deben considerar posibles situaciones en las que el IMC no sea un índice representativo (ciertas poblaciones originarias, pacientes deportistas). De manera general, se considera sobrepeso un IMC mayor a 27 y obesidad un IMC mayor a 30. Las tablas de predicción de riesgo indican el riesgo de padecer un episodio cardiovascular grave (IAM o ACV mortales o no) en un período de 10 años. Entre las distintas tablas que existen, las de la OMS/IHS corresponden al riesgo de la población de los países de la subregión B de las Américas, a la cual pertenece la Argentina, por lo que una de las principales ventajas de estas tablas respecto a otros scores es que el riesgo se predice de acuerdo a la estimación de datos epidemiológicos de nuestra región. La utilización de estas tablas nos permitirá diferenciar con que personas debemos enfocar cambios en el estilo de vida (Prevención Primaria), de quienes ya han sufrido un evento coronario, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica y requieran de intervenciones combinadas intensivas como así también, de tratamiento farmacológico (Prevención Secundaria). ¿Cómo utilizamos las tablas de predicción de riesgo CV de la OMS? ⮚ Primer paso: Descartamos que la persona presente: 1. Enfermedad cardiovascular establecida: Enfermedad coronaria (antecedentes de angina, infarto de miocardio, antecedente de revascularización coronaria), accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, o de arterias de miembros inferiores o endarterectomía carotídea, claudicación intermitente. 2. Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con al menos una de las siguientes condiciones: a. Valor de colesterol total (CT) es ≥ 310 mg/dl, colesterol LDL ≥ 230 mg/dl. b. Cifras de presión arterial permanentemente muy elevadas (mayor a 170 mmHg para la presión sistólica y/ mayor a 105 mm Hg para la presión arterial diastólica). c. Enfermedad renal crónica con muy alto riesgo de eventos CV En cualquiera de estos casos no es necesario utilizar las tablas de estratificación, y la persona debe incluirse en la máxima categoría de riesgo cardiovascular (“muy alto riesgo”) o directamente ya es una persona enferma (por ejemplo, si ha tenido un evento) casos en los que se implementarán estrategias de prevención secundaria. ⮚ Segundo paso: Recopilamos información sobre los factores de riesgo: 1. Presencia o ausencia de diabetes 2. Sexo genético (diferente a género percibido) 3. Fumador o no fumador 4. Edad 5. Presión arterial sistólica (PAS) 6. Colesterol total ⮚ Tercer paso: Seleccionamos la tabla de acuerdo a la presencia o ausencia de diabetes. ⮚ Cuarto paso: Elegimos el cuadro de acuerdo al sexo. ⮚ Quinto paso: Elegimos la columna según la persona sea fumadora o no fumadora. ⮚ Sexto paso: Elegimos el recuadro de la edad. ⮚ Séptimo paso: Localizamos la celda correspondiente al nivel de presión y el valor de colesterol obtenido. Los rangos de presión arterial deben localizarse comenzando de arriba hacia abajo. El rango de presión arterial mayor es de 180 a 161 mmHg, luego de 160 a 141, luego de 140 a 121, y el último las presiones sistólicas menores de 120 mmHg. Para el colesterol, de manera similar, los valores de la tabla muestran el valor más alto de cada rango. ⮚ Octavo paso: El color de la celda resultante indica el nivel de riesgo cardiovascular global (RCVG) a 10 años. Según el nivel del RCVG iniciamos cambios en el estilo de vida, actividad física o bien tratamiento farmacológico si correspondiera. Tener en cuenta, que en menores de 40 años también utilizamos como guía las tablas de la OMS, sabiendo que se puede sobreestimar el riesgo. A la inversa ocurre, en personas mayores de 80 años. Riesgodeepisodiocardiovasculara10años • Riesgo < 10% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo bajo. Un bajo riesgo no significa “ausencia de riesgo”. Se sugiere un manejo discreto centrado en cambios del estilo de vida. Monitorización anual del perfil de riesgo. • Riesgo 10% a < 20% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo moderado de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil de riesgo cada 6 a 12 meses. • Riesgo 20% a < 30% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil de riesgo cada 3 a 6 meses. • Riesgo ≥ 30% Los individuos de esta categoría tienen un riesgo muy alto de sufrir episodios cardiovasculares, mortales o no. Monitorización del perfil de riesgo cada 3 a 6 meses. Situaciones especiales Hay ciertos casos en las cuales el riesgo cardiovascular puede ser mayor a lo estimado por la tabla de estratificación de riesgo: • • • • • • • • Personas que ya reciben o se les ha indicado tratamiento antihipertensivo; Menopausia prematura; Obesidad (en particular obesidad central); Sedentarismo; Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular prematuros en familiar de primer grado (hombre < 55 años, mujer < 65 años); Concentración elevada de triglicéridos Concentración baja de colesterol HDL (< 40 mg/dl en los hombres, < 50 mg/dl en las mujeres); Bajo nivel socioeconómico. Recomendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares según la categoría de riesgo individual. Riesgo Bajo < 10% Se sugiere un manejo centrado en cambios en el estilo de vida: • Consumir diariamente frutas y verduras en variedad de tipos y colores. • Limitar el consumo de alimentos con elevado contenido de grasas y azúcar. • Reducir el uso de la sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio. • Sumar actividad física moderada al menos 30 minutos por día. • Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores / Intervención breve según estatus/ considerar uso de fármacos. • Si la persona presenta sobrepeso u obesidad acordar con la persona un plan de alimentación orientado a disminuir el consumo de calorías y aumentar progresivamente los niveles de actividad física. • Limitar el consumo de alcohol, como máximo al día dos medidas en el hombre y una en la mujer. • Manejo de la HTA: iniciar tratamiento farmacológico en población general de: • entre 30 y 59 años con PAS≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, y • en ≥ 60 años con PAS ≥150 mmHg o PAD≥ 90 mmHg. Riesgo Moderado 10% A < 20% Se sugiere un manejo centrado en cambios del estilo de vida: • Consumir diariamente frutas y verduras en variedad de tipos y colores. • Limitar el consumo de alimentos con elevado contenido de grasas y azúcar. • Evitar el uso de la sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio. • Sumar actividad física moderada al menos 30 minutos por día. • Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores / Intervención breve según estatus/ considerar uso de fármacos. • Si la persona presenta sobrepeso u obesidad acordar con la persona un plan de alimentación orientado a disminuir el consumo de calorías y aumentar progresivamente los niveles de actividad física. • No tiene indicación de antiagregación. • Limitar el consumo de alcohol, como máximo al día, dos medidas en el hombre y una en la mujer. • Manejo de la HTA: iniciar tratamiento farmacológico en población general de : ● entre 30 y 59 años con PAS≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, y ● en ≥ 60 años con PAS ≥150 mmHg o PAD≥ 90 mmHg. Riesgo Alto 20% A < 30% • • • • • • • • • • Consumir diariamente frutas y verduras en variedad de tipos y colores. Evitar el uso de la sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio. Limitar el consumo de alimentos con elevado contenido de grasas y/o azúcar. Indicar simvastatina 20 mg/día en personas de 40 a 75 años. Individualizar la indicación en ≥75 años. Sumar actividad física moderada al menos 30 minutos por día. Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores / Intervención breve según estatus/ considerar el uso de fármacos. Valorar individualmente la indicación de antiagregación. Si la persona presenta sobrepeso u obesidad acordar con la persona un plan de alimentación orientado a disminuir el consumo de calorías y aumentar progresivamente los niveles de actividad física. Limitar el consumo de alcohol, como máximo al día, dos medidas en el hombre y una en la mujer. Manejo de la HTA: iniciar tratamiento farmacológico en población general de : ● entre 30 y 59 años con PAS≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, y ● en ≥ 60 años con PAS ≥150 mmHg o PAD≥ 90 mmHg. Riesgo Muy Alto ≥ 30% • • • • • • • • • • Consumir diariamente frutas y verduras en variedad de tipos y colores. Evitar el uso de la sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio. Limitar el consumo de alimentos con elevado contenido de grasas y azúcar. Considerar medicación para disminuir el colesterol Sumar actividad física moderada al menos 30 minutos por día. Consejo antitabaco a fumadores y no fumadores / Intervención breve según estatus/ considerar uso de fármacos. Si la persona presenta sobrepeso u obesidad acordar con la persona un plan de alimentación orientado a disminuir el consumo de calorías y aumentar progresivamente los niveles de actividad física. Indicar antiagregación con aspirina en todos los casos. Si el paciente presenta HTA, antes de iniciar la aspirina la TA debe estar controlada. Limitar el consumo de alcohol, como máximo al día, a dos medidas en el hombre y una en la mujer. Manejo de la HTA: iniciar tratamiento farmacológico en población general de : ● entre 30 y 59 años con PAS≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, y ● en ≥ 60 años con PAS ≥150 mmHg o PAD≥ 90 mmHg. Tratamiento Consideraciones Generales Los consejos sobre cambios de estilo de vida deben ser ofertados al inicio del tratamiento y periódicamente a los pacientes con HTA y/o DBT. a. Educación antitabaco La medida preventiva cardiovascular más importante es dejar de fumar. El tabaquismo pasivo aumenta el riesgo coronario y otras enfermedades vinculadas. Realizar siempre en la consulta la consejería para dejar de fumar, y en aquellos que estén abandonando el hábito tabáquico reforzar las medidas de educativas para evitar recaídas. (Recomendación Grado A). b. Restricción de Sodio Se deben evitar los alimentos procesados (quesos, conservas), incluyendo los panificados, y reducir el agregado de sal a las comidas, siendo en éstos casos una opción válida las sales modificadas (con menos sodio y más potasio). Los alimentos procesados contienen aproximadamente el 75% del sodio ingerido. Se ha probado que la reducción de sal en la dieta no solo reduce la TA sino genera protección de los órganos blanco. Se debe restringir la ingesta a menos de 5 gramos día. (Recomendación Grado A en HTA y Grado B en DBT). c. Reducción de Peso Los pacientes con sobrepeso y obesidad deben trabajar para lograr este objetivo, en conjunto con nutricionista de ser necesario. Hay evidencia que asocia una baja de peso de entre el 5 al 10% del peso corporal total con una reducción significativa de los valores de TA, glucemia, insulino-resistencia y regresión de la HVI (Recomendación Grado A). Según la OMS, se debe proponer un descenso de peso del 5-10% del inicial en los primeros 6 meses. Logrando este objetivo y manteniéndolo a los 5 años se demostró una reducción de la morbimortalidad. Una reducción de peso aunque sea menor al 5% también es beneficiosa. d. Reducción en la Ingesta de alcohol No se deben consumir más de 30 gramos de etanol por día. Esto equivale a 2 latas de cerveza, 2 copas de vino o una medida de whisky (Recomendación Grado B). Debe tenerse presente que las bebidas alcohólicas entregan calorías y pueden tener efectos sobre el peso corporal, niveles de triglicéridos y TA. e. Dieta DASH (dietary approach to stop hypertension) Es una dieta saludable, de fácil comprensión y utilización. Está basada en frutas, verduras, cereales, lácteos descremados, ácidos grasos mono-insaturados, pescado, aves y nueces. Es pobre en grasas saturadas, carnes rojas, bebidas azucaradas y dulces. Tienen un efecto antihipertensivo independiente del consumo de sodio y del descenso de peso. Su asociación con la dieta hiposódica aumenta el efecto antihipertensivo. (Recomendación Grado A). Para pacientes diabéticos, aconsejar una reducción en la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos saturados, azúcar y de productos de panadería y pastelería (Recomendación Grado A). Es preferible recomendar ingerir los carbohidratos de los vegetales, frutas, granos enteros, legumbres y productos lácteos. (Recomendación Grado B). Los DBT y las personas con riesgo de DBT deben limitar o evitar la ingesta de bebidas azucaradas, para reducir el riesgo de aumentar de peso, desfavoreciendo la normoglucemia y favoreciendo la aparición o progresión de las complicaciones crónicas (Recomendación Grado B). Con respecto a las grasas, es más importante la calidad de las mismas que la cantidad ingerida. Se recomienda comer alimentos ricos en ácidos grasos monoinsaturados, mejorar el control glucémico y los factores de riesgo (Recomendación Grado B). Igual que para la población general, se recomiendan los alimentos con ácidos grasos de cadena larga n-3 (abundantes en los peces grasos) y el ácido n-3 linolénico, por sus efectos beneficiosos sobre las lipoproteínas y la prevención de las enfermedades cardíacas (Recomendación Grado B). Para los diabéticos con nefropatía no se recomienda reducir la ingesta de proteínas por debajo de lo habitual debido ya que no modifica las mediciones de la glucosa, ni disminuye el RCVG ni tampoco el curso de la declinación del filtrado glomerular renal (Recomendación Grado A). f. Ejercicio Físico Se debe practicar habitualmente, de manera gradual y progresiva, preferentemente aeróbica. Se logra reducir la TA con caminatas periódicas, 4 o 5 veces por semana, 30 – 45 minutos (Recomendación Grado A). Los adultos con DBT deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada, repartida en al menos en 3 días/semana, con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio (Recomendación Grado A). Bibliografía 1. Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular. Autores: Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión.2008. 2. Guía Británica NICE 2011 3. Guía de Hipertensión arterial. Sociedad Argentina de HTA ( SAHA) 2011 4. Guía Norteamericana de Hipertensión Arterial JNC8. 2014 5. Manual para el cuidado de personas con enfermedades crónicas no transmisibles: Manejo integral en el primer nivel de atención. Autores: Ministerio de Salud de la Nación y Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud. 2017. 6. Consenso argentino de hipertensión arterial. SAHA y Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). 2018