Examens complémentaires part 2 PDF

UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas III. Scanner thoracique 1. Généralités - Principe : s...

UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas III. Scanner thoracique 1. Généralités - Principe : système d’imagerie en coupe utilisant des rayons X. Ce sont des coupes scanographiques (=vue inférieure de la coupe supérieure, au niveau des pieds du patient, du bas vers le haut) - Indications : examens très précis des gros vaisseaux intra-thoraciques (dilatations anormales telles que des anévrysmes, dissections aortiques, embolies pulmonaires), examen du cœur (vision des différentes cavités cardiaques), des poumons (parenchymes pulmonaires) et des coronaires (=coro-scanner). - Avantages : présente pleins de renseignements. - Inconvénients : examen,invasif, assez irradiant par les rayons ionisants importants et injection de produit de contraste iodé pour opacifier l’intérieur des vaisseaux : produit allergène et toxique pour les reins. C’est fortement déconseillé chez les patients en insuffisance rénale. a. Embolie pulmonaire - 1 : VCS - 2 : aorte thoracique ascendante - 4 : aorte thoracique descendante - 3 : artères pulmonaires - Flèche= embolie pulmonaire NB : on voit « deux aortes » car on se situe sous la crosse aortique On voit ici des vaisseaux très blanc car c’est un scanner injecté avec produit de contraste. On peut distinguer au niveau de chaque artère pulmonaire des masses hypodenses (= plus sombres ici sur l’image), indiquées par les 2 flèches rouges, ce sont des thrombus (= caillots) responsables de l’embolie pulmonaire. Différents types de fenêtres lorsqu’on fait un scanner : - fenêtre parenchymateuse : on voit le parenchyme pulmonaire - fenêtre vasculaire : on voit que les vaisseaux et les cavités cardiaques ( comme l’image ci-dessus) savoir reconnaître les structures anatomiques 1/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas a. dissections aortiques Coupe scanographique pour rappel, une dissection aortique c’est lorsqu’on a un hématome qui se forme de manière spontanée entre l’intima et la média de l’aorte. C’est gravissime, met en jeu immédiatement le pronostic vital. Lorsqu’on a une grosse aorte avec un trait dedans ( flèche verte) cela correspond à une dissection aortique Coupe coronale, frontale (image de droite) : On voit l’aorte en deux, il y a deux chenaux. Un vrai chenal et un faux chenal où il y a un hématome avec entre les deux un « flap » intimal qui correspond à la dissection aortique. On a un épanchement pleural unilatéral avec du sang dans l’aorte qui va bientôt se rompre dans la plèvre (très mortel) Les deux choses à retenir sont : - la disposition anatomique des vaisseaux - les deux grands paternes pathologiques : défect endoluminal dans les artères pulmonaires c’est une embolie pulmonaire et lorsqu’on a une image de flap à l’intérieur d’une aorte qui est généralement plus grosse qu’elle ne le devrait c’est une dissection aortique En gros on nous demande d’apprendre les images. On se place ici toujours dans le cas d’un scanner injecté. On distingue clairement une anomalie de l’aorte ascendante qui a un diamètre bien trop important, et surtout on visualise très bien le trait de dissection (flèche verte) qui correspond à un décollement de l’intima. De ce fait, on va observer un écoulement sanguin entre l’intima et le reste de la paroi provoquant une dilatation. Idem au niveau de l’aorte descendante. On remarque cependant que le décollement est moindre. Il y a aura donc apparition d’un faux chenal (à gauche, en foncé) et le vrai chenal (à droite, plus clair car plus de produit de contraste : mieux vascularisé). On peut deviner qui est qui car le produit de contraste est injecté dans le sang et par conséquent, il sera bien blanc. Nous étions dans le cas sur une coupe transversale mais c’est également possible dans le plan frontal comme le montre l’image de gauche où l’on distingue bien les deux chenaux aortiques. 2/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas 1. Coro-scanner Le coro-scanner (moins invasif) est un autre examen permettant d’explorer l’anatomie des artères coronaires. On injecte aussi un produit de contraste pour pouvoir faire des reconstructions à l’aide d’un logiciel pour mettre en évidence, sur une même image, l’ensemble du trajet d’une artère coronaire. Pour information, on peut visualiser les artères cardiaques avec un scanner Par exemple on à la coronaire droite qui est bien déroulée ( c’est une reconstruction donc on peut ne pas bien reconnaître les structures anatomiques), on a déroulé une artère et on peut donc l’analyser et visualiser si oui ou non il y a des rétrécissements. C’est moi invasif qu’une coronarographie pour explorer les artères du coeur, actuellement on fait des coro scanner pour rechercher une coronaropathie chez un patient. Synchronisation des battements cardiaques et centralisé sur les artères du coeur L’image de gauche montre la coronaire droite qui sort au niveau du sinus de Valsalva (= sinus aortique) et qui chemine dans le sillon atrio-ventriculaire. La seconde (artère coronaire gauche) est légèrement désaxée pour être centrée sur le trajet de l’artère IVA. On observe deux points qui paraissent plus claires sur la coronaire droite ; ce sont deux plaques d’athéromes. Résumé de ce qu’on peut voir dans une embolie pulmonaire sur un scanner : - défects endoluminaux intra artériels pulmonaires - Dilatation des cavités droites : ventricule droit dilaté, lorsqu’on a une embolie pulmonaire il y aura un retentissement cardiaque au niveau droit car obstacle à l’écoulement du sang à l’artère pulmonaire donc dilatation des cavités droites avec un VD plus haut que le VG qui est anormal car normalement de VG est 2x plus gros que le VD. On a une surpression anormale au niveau du VD - Infarctus pulmonaire générée par l’embolie pulmonaire (base triangulaire) : en fenêtre parenchymateuse infarctus de laennec. On a la circulation bronchique qui est aussi impactée par l’embolie pulmonaire, bout de parenchyme va être infarci et qui va généralement s’infecter car 3/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas rétention d’air à ce niveau là et donc on aura un tableau de pneumopathie infectieuse par la suite avec toujours une base triangulaire On peut également voir l’EP en scintigraphie et en échographie on peut remarquer que le coeur droit est plus gros que le coeur gauche. A retenir : les dispositions anatomiques, les défects dans l’artère pulmonaire qui sont une embolie pulmonaire et le « flap » qui correspond à la dissection aortique. Donc le scanner est utilisé pour le diagnostic d’embolie pulmonaire et dissection aortique. IV. Coronarographie (examen diagnostic + thérapeutique) Permet d’aller voir les artères du coeur de manière précise et les déboucher s’il y en a une qui est rétrécie ou qui est en train de se boucher au cours d’un infarctus. Permet d’étudier de manière très précise les artères coronaires. Quand on suspecte très fortement un problème coronarien (IDM, angine de poitrine), on poursuit le bilan en faisant une coronographie. C’est l’examen de référence pour étude des coronaires, invasif, utilisant des rayons X et des produits de contraste iodé. Le but de la coronographie est d’identifier un éventuel rétrécissement des coronaires : sténose ou occlusion ou spasme qui pourrait engendrer une ischémie myocardique. 1. Technique Opacification sélective successive des 2 artères coronaires à l'aide de cathéters spéciaux introduits dans les ostiums de chaque artère coronaire. La coronarographie utilise les voies artérielles : - Voie fémorale (au niveau du pli de la cuisse) : pas d’obstruction artérielle car très gros vaisseau. - Voie radiale (au niveau du poignet), utilisée dans 90 % des cas. On pique l’artère radiale ( avant il suffisait de sentir le pouls radial avec notre doigts et de piquer juste à côté mais par manque de précision on pique sous contrôle échographique), on monte un guide métallique souple dedans et on monte sur ce guide métallique un introducteur et un cathéter. On a une valve anti reflux, une voie latérale pour éventuellement prélever du sang dedans. On peut passer le matériel dans la valve anti reflux pour le monter dans les vaisseaux. L’artère radiale n’est pas de gros calibre donc on compte sur l’artère ulnaire et l’artère palmaire pour vasculariser la main car le cathéter peut être occlusif. On va privilégier la voie radiale car l’artère fémorale est énorme avec un très gros débit donc si on a un problème 4/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas à la fermeture, quand on retire notre matériel, on peut faire un choc hémorragique. Compression des artères à la fin de l’examen : artère radiale : on met un bracelet qu’on serre pour comprimer l’artère. artère fémorale : système de fermeture, un bouchon en silicone dedans pour fermer la paroi de l’artère. Images de coronarographie : on monte notre matériel dans l’artère radiale, on passe par l’artère humérale puis la sous clavière et on descend dans l’aorte jusque dans la racine aortique avec des sondes. Enfin avec un peu de manipulation, on arrive à aller injecter le tronc coronaire gauche et droit.. On injecte le produit de contraste dans ces voies artérielles et on va aller enregistrer en faisant des boucles de radioscopie (on tourne le module de radioscopie autour du patient en fonction des artères qui nous intéressent). On pourra détecter un rétrécissement, une sténose au niveau de l’IVA qui va nécessiter une dilatation et un stent pour normaliser l’écoulement sanguin coronaire. Ca peut aller jusqu’à l’occlusion complète thrombotique coronaire. Ici on a une coronaire droite occluse un aspect moignon, le produit de contraste qu’on injecte stagne, le sang stagne, il est bloqué par un caillot de sang. C’est un infarctus inférieur, il va falloir déboucher l’artère. C’est un rétrécissement donc on passe d’abord un guide métallique souple dans l’artère, on monte un ballon dessus pour écarter un peu l’atère et déployer un stent pour garder l’artère ouverte (finalement un coronarographie est une luminographie, on ne voit pas les parois de l’artère mais l’intérieur et on en déduit les structures des parois en fonction de ce qu’on voit). On essaie de s’adapter de trouver le bon calibre à l’oeil. Pour infos : Diamètre de la coronaire droite : 4mm diamètre maximum d’un stent : 4,5mm longueur max d’un stent : 4cm en général ils font 10 à 20mm de long pour à peu près 3mm de large donc travail de précision coronarographie (environ 900 euros) c’est comme la plomberie sauf que c’est moins cher (hashtag mort de rire) donc plus cher de réparer son évier que de mettre un stent (hashtag gingembre) Exemple : IVA qui est en train de se boucher donc on la répare 5/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas On vous met ce qui a été dit l’année dernière : (caractériser la longueur et le diamètre), on peut coupler cela à des mesures de pression pour quantifier la sévérité de la sténose. De plus, on peut compléter l’examen avec une ventriculographie via un produit de contraste injecté directement dans le VG, pour évaluer la contractilité des différentes parois du ventricule. Remarque : on ne verra pas la paroi artérielle sauf si elle est calcifiée contrairement à un examen en coupe où on la voit systématiquement.Il s’agit d’études quantitatives : diamètre des artères, diamètre et longueur des sténoses, mesure de la pression. Apprenez pas les flèches (apprendre la disposition anat pour les radio mais pas pour la coronographie) Chaque artère va irriguer un segment myocardique précis donc s’il y a une anomalie (sténose, thrombose …), cela va être visible sur un ECG dans les dérivations correspondantes. Radio dynamique dans plusieurs incidences, ce qui permet de couper le vaisseau dans différents plans. En effet si nous sommes dans le cas d’une artériosclérose, les plaques ne sont présentes que à quelques endroits sur la paroi du vaisseau et ne sont pas forcément concentriques, d’où l’intérêt d’effectuer plusieurs incidences (non abordé par le prof). a. Angioplastie Traitement qui permet de réparer une artère coronaire. Il est possible de traiter l’anomalie pendant la coronarographie via un guide métallique très fin et rigide déployé au niveau de la sténose : un stent. Le cathéter est porteur d’un ballonnet sur lequel est monté un stent qui se gonfle pour écraser la plaque 6/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas d’athérome et rouvrir la lumière. On ne met pas « juste un coup de ballon », dans un second temps, on déploie le stent qui restera en place pour maintenir l’artère ouverte. Remarque : Les ballonnets utilisés sont gonflés avec de fortes pressions (10-15 bar), pour comparaison, on gonfle les pneus de nos vélos avec une pression d’environ 2 bar (non dit par le prof). V. Cathétérisme cardiaque Principe : mise en place d’un cathéter par voie veineuse, le plus souvent par la voie fémorale, jusque dans les cavités cardiaques droites et dans les artères pulmonaires. La sonde de Swan Ganz Intérêts : évaluation des pressions intracardiaques (AD et VD) et des pressions dans les artères pulmonaires, évaluation du débit cardiaque, recherche de shunts intracardiaques (communications anormales inter-cavités). Autre examen invasif de mesure hémodynamique. On mesure en temps réel, en direct, les courbes de pression dans les cavités cardiaques (OD, VD, VG, aorte), artère pulmonaire, capillaires. Permet de préciser des diagnostics d’insuffisance cardiaque, problème de valves, hypertension au niveau des artères pulmonaires et on peut aussi s’en servir dans la recherche de shunt et de communication anormale dans le cœur. En complément d’une coronographie par exemple. On va positionner la sonde dans : OD - VD - artère pulmonaire, on mesure les pressions systolique / diastolique/ centrale de l’artère pulmonaire et la pression dans les capillaires pulmonaires (grâce au capteur de pression au bout du cathéter). Quand on arrive dans les capillaires, on gonfle le ballonnet se trouvant au bout du cathéter (de Swan-Ganz), qui va être entrainé par le flux sanguin pour aller exercer une pression occlusive au niveau pulmonaire, on obtient la pression artérielle pulmonaire occlusive (=pression capillaire) qui est égale à la pression dans les veines pulmonaires. Elle sera aussi le reflet de la pression de l’OG grâce à l’équilibre (on ne peut techniquement pas aller dans l’OG donc on estime sa pression avec cette méthode). NB : C’est un examen qui est moins utilisé que les autres cités juste avant. 7/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas VI. Scintigraphie cardiaque Le principe est simple : on injecte au patient un traceur radioactif qui va se fixer sur l’organe à étudier, puis on capte des rayonnements gamma produit par ce traceur, à l’aide d’une caméra spécifique. 2 types de scintigraphie cardiaque : - Scintigraphie cardiaque cavitaire (les 2 images en haut) : le marqueur radioactif (Technétium 99) se fixe sur les hématies (GR) et permet le calcul des volumes de sang présent dans les cavités du cœur, et la fraction d’éjection des ventricules. L’enregistrement (1 à 2 min, centaine de cycle cardiaque) se fait en systole et en diastole, sur plusieurs cycles cardiaques, ce qui permet d’avoir de manière très précise les fractions d’éjection des ventricules. Évaluation de la FEVG (VTDVG-VTSVG). Évaluation de la FEVD (VTDVD-VTSVD). - Scintigraphies myocardiques (+ fréquent, les 2 images du bas) : le marqueur radioactif (Thallium 201) se fixe sur les cellules musculaires cardiaques, on va rechercher une mauvaise vascularisation des parois myocardiques quand le traceur est mal détecté sur la scintigraphie (recherche d’ischémie myocardique). Permet de voir si la circulation coronaire est normale. Objectif : Evaluation en deux temps : acquisition dans un 1er temps d’images à l’effort puis dans un 2ème temps au repos pour étudier la captation de ce radiotraceur par le myocarde. S’il y a captation du radiotraceur : réémission du rayonnement gamma sinon aucune émission de rayonnement en situation où le myocarde peut être en ischémie. Si le myocarde est en ischémie (en situation d’effort ici) à cause d’une artère coronaire rétrécie, le radiotraceur est moins capté. Le but de cet examen est le dépistage ou le suivi d’une maladie coronaire. On réalise une scintigraphie myocardique à l’effort pour augmenter le besoin et voir si on est en situation d’ischémie. Donc on injecte le radiotraceur, on observe le résultat avant puis après l’effort. Si la molécule se fixe au repos mais pas pendant l’effort, on a une discordance de captation entre le repos et l’effort qui traduit une ischémie myocardique. Mais si pas de captation par le traceur ni au repos, ni à l’effort alors on a une séquelle de nécrose péricardique (=mort des cellules myocardique donc pas de récepteur pour détecter le produit actif) dû à un infarctus au préalable. En résumé : - Différence repos/effort : ischémie - Zone qui reste sombre sans différence : nécrose 8/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas Illustration de Scintigraphie myocardique : Exemple d’ischémie : Exemple de nécrose : Différence entre le repos et l’effort Aucune différence entre le repos et l’effort 9/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas VII. Scintigraphie pulmonaire ventilation / perfusion Cet examen sert à faire le diagnostic d’une embolie pulmonaire (mais on le fait plus, on fait que des scanners) Il n’a pas développé plus mais je vous laisse la partie de l’année dernière pour ceux que ça intéresse. Pas développer : On donne au patient un radiotraceur à la fois qu’il inhale et qui est injecté par la perfusion. Cela ce se fait en 2 temps : 1. Inhalation d’un traceur radioactif pour opacifier les alvéoles et les bronches Permet d’obtenir des séquences de ventilation 2. Injection de Technétium 99 dans le sang pour opacifier les parties des poumons qui sont vascularisées Permet d’obtenir des séquences de perfusion On cherche des anomalies par comparaison entre ventilation et perfusion = discordances entre une ventilation normale et une perfusion anormale en lien avec l’obstruction d’une ou plusieurs branches pulmonaires qui est la conséquence d’une embolie pulmonaire (car en soit, l’embolie pulmonaire n’a pas d’impact sur la ventilation mais principalement sur la vascularisation). Si pas de trace du traceur : mal perfusé (zone sombre) donc EP 10/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas VIII. IRM cardiaque C’est un examen morphologique de référence (étude du volume des cavités cardiaques et la nature des parois) qui permet l’obtention d’imagerie médicale par l’excitation des noyaux d’hydrogène sous l’effet d’un champ magnétique très puissant (donc les molécules d’eau sont concernées, ça tombe bien puisqu’on est constitué de 70% d’eau). Il permet d’obtenir des images de très bonnes qualités et des images en mouvement (en coupe). - Non invasif et non irradiant - Le seul qui permet de voir de manière précise le muscle cardiaque - Permet d’évaluer la cinétique et le volume du VG : séquences en mouvement (anomalies de la fraction d’éjection), les valvulopathies, maladies cardiaques compliquées, thrombus dans une cavité par ex - Plusieurs séquences sont effectuées ce qui permet d’avancer sur plusieurs diagnostics cardiomyopathies et notamment myocardite - Évaluer la nature des parois des ventricules - Permet d’évaluer presque toutes les pathologies cardiovasculaires - Coûteux , long et peu disponible donc on l’utilise peu 11/12 UE Cardiovasculaire – Sémiologie Médicale 24/10/2024 Pr Monnin Binôme 69 : pirannas IX.Examens biologiques cardiologiques Indispensables car permettent d’éliminer formellement certains diagnostics grâce à des biomarqueurs comme : - Troponine : Permet d’avancer sur le diagnostic d’infarctus du myocarde : c’est une protéine normalement présente dans les fibres musculaires, notamment les myocardiques. Cependant, NON présente dans le plasma et le sang circulant en temps normal. S’il y a souffrance myocardique (comme infarctus du myocarde), le cardiomyocyte libère cette molécule dans le sang. Donc, s’il y a présence de troponine cardiaque dans le dosage (détectée même précocement à concentration très faible quand l’artère commence à peine à se boucher), on peut suspecter un infarctus du myocarde. Si c’est précoce, on fait une coronographie en plus. Informe aussi sur les myocardites Néanmoins, elle n’est pas spécifique à 100% comme signe d’infarctus, peut être due à une situation d’hypoxie très profonde par exemple (car le myocarde souffre d’un manque d’O 2). (non dit par le prof) - BNP (Brain Natriuretic Peptid) : Hormone produite par les cardiomyocytes quand les fibres musculaires ventriculaire sont anormalement étirées car les pressions dans les cavités cardiaques deviennent trop importantes. C’est un bon marqueur biologique de l’insuffisance cardiaque(donc si haut= IC).On peut notamment utiliser ce dosage dans le cadre d’une dyspnée d’effort, si on veut savoir si elle vient d’une pathologie cardiaque ou pulmonaire. - Les D-dimères : C’est un produit de la dégradation de la fibrine (=présent dans phénomène de coagulation thrombus). Elles sont présentes dans le sang en cas d’activation de la coagulation et de la formation de caillots. C’est une molécule qu’on retrouve élevée notamment en cas d’embolie pulmonaire. Sensible mais pas spécifique Remarque : le dosage est très sensible, donc on est quasiment sûr d’avoir des D-dimères quand on a une embolie pulmonaire mais il n’est pas très spécifique, c’est-à-dire, qu’il y a d’autres pathologies qui peuvent entraîner la présence de D-dimères (thromboses, phénomènes inflammatoires importants, infection sévère, cancer…). Bon courage mes quoicoubae des îles! Petite anecdote : Dr.Monnin au début de ses études s’en « foutait complètement » de la cardio, mais lors d’un stage avec Dr.Seronde, il a découvert la spécialité et lui a promis de faire cette spécialité. 12/12