Examen Respiratorio Pediatría PDF

Semiología del Tórax – Dra. Rita Pérez. Examen fisico INSPECCION Debe hacerse desde distintos ángulos y debe apreciarse: Forma Simetría Tipo de respiración Patrón respiratorio Movilidad torácica respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria Lesiones present...

Semiología del Tórax – Dra. Rita Pérez. Examen fisico INSPECCION Debe hacerse desde distintos ángulos y debe apreciarse: Forma Simetría Tipo de respiración Patrón respiratorio Movilidad torácica respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria Lesiones presentes en la piel FORMA NORMAL DEL TÓRAX 1. En el lactante casi redondo. Diámetros transverso y anteroposterior casi iguales. Nota: Las costillas se empiezan a horizontalizar al año de vida y llegan a su posición final a los 20 meses. 2. En el preescolar el tórax es cilíndrico con las costillas horizontales 3. En el escolar aumenta el diámetro anteroposterior. VARIACIONES DE LA FORMA DEL TORAX CONGENITAS PECTUM EXCAVATUM: con depresión central a nivel del cuerpo esternal, de extensión variable, pudiendo comprimir estructuras intratorácicas, frecuentemente más marcada en el borde esternal inferior. La depresión puede ocurrir en la parte superior, media e inferior esternal. Se indica resolución quirúrgica únicamente cuando hay compresión de organos vitales. En caso de que esto no ocurra la resolución es estética. TÓRAX EN CARENAO O EN QUILLA DE BARCO (PECTUM CARINATUM): con protrusión central del esternón, puede ser adquirido, en pacientes asmáticos juveniles. TÓRAX EN TONEL: con aumento del diámetro anteroposterior y horizontalidad de los espacios intercostales, debido a hiperinsuflación. Se puede observar en pacientes asmáticos descompensados crónicos. ADQUIRIDAS POR POSTURA TÓRAX ESCOLIOTICO: con desviación lateral de la columna dorsal, convexidad lateral y desnivel de la cintura escapular. TÓRAX CIFÓTICO: Con deformación a nivel de la columna dorsal que provoca convexidad dorsal del tórax, puede ser senil o por alteraciones metabólicas o neoplásicas. TÓRAX CIFOESCOLIOTICO: En este tipo de tórax se mezcla la convexidad dorsal del tórax con la lateral; la distorsión hace difícil la interpretación de los hallazgos de la exploración pulmonar. RESPIRACIÓN La frecuencia respiratoria en reposo varía con la edad del niño: cuanto más pequeño el niño, mayor es la frecuencia respiratoria. El ritmo de respiración debe ser regular. La respiración irregular se caracteriza por una respiración rápida seguida de Períodos de apnea. Esto es normal en las primeras horas de vida en recién nacidos sanos a término. Es más probable que persista en bebés prematuros, pero los episodios de apnea deberían mejorar a medida que los bebés se acercan a la edad de término. La apnea Se considera clínicamente significativo si dura más de 20 segundos o Se caracteriza por pausas más cortas asociadas con bradicardia. (frecuencia cardíaca Lactante Menor lastimarse a sí mismo ni al paciente. Los sonidos se distinguen por su intensidad, tono y duración. En lactantes y niños pequeños, el sonido producido es más resonante porque la pared torácica es más delgada que en niños mayores y adolescentes. Percutiendo las distintas regiones del cuerpo, se auscultan sonidos de características diferentes: 1. Sonido mate. Se obtiene sobre órganos sin aire, como las grandes masas musculares. Se puede percutir en sx de condensación, atelectasia. El sonido mate es débil (pues las vibraciones producidas son poco amplias); cuando se percute el tórax de un paciente con un derrame pleural, es un sonido audible solamente por los que están cerca del paciente, al ser de tonalidad (frecuencia) alta y de duración breve. 2. Sonido timpánico: Las vibraciones son sencillas, regulares, con ausencia casi completa de sobretonos o armónicos. Se distinguen un sonido Timpánico agudo y otro grave, con una serie de sonidos inter- medios entre ambos extremos, en relación con la tensión del gas contenido en la cavidad. Si ésta es excesiva, la percusión obtiene un sonido mate.( Ej: neumotórax) 3. Sonido claro o resonante pulmonar. Se obtiene por la percusión del pulmón y resulta de la vibración del aire situado entre las lengüetas tensas del parénquima. Es fuerte, resonante, de baja tonalidad y rico en armónicos, que determinan su cualidad o timbre. 4. Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema y crisis de asma) y en el neumotórax. T. DIGITO-DIGITAL DE GERHARDT Para realizar percusión, extienda el dedo medio de su mano no dominante y presione el distal articulación interfalángica firmemente sobre el pecho. Con el dedo medio de tu mano dominante, golpea hacia abajo en la hiperextendida articulación interfalángica. El movimiento debe ser brusco y rápido, y la única porción del dedo no dominante que debe tocarse el tórax debe ser la articulación hiperextendida. Golpea cada área dos o tres veces y luego muévase al lado opuesto para comparar. Por último, puede ser necesario repetir la auscultación para confirmar hallazgos que se revelaron durante la palpación y percusión. No imprimir fuerza excesiva. Tener en cuenta que las Costillas en el RN y lactante son horizontales; en el preescolar y escolar se hacen oblicuas.Se debe adaptar al especio intercostal que se tiene. AUSCULTACIÓN La auscultación debe realizarse aplicando directamente el estetoscopio sobre la piel; si bien, no despreciar empezar por hacerla sobre una camiseta delgada o blusa fina, por cuanto tal vez sea la única oportunidad de escuchar la ventilación y los ruidos accesorios en preescolares que luego llorarán. Se debe escuchar, al menos, un ciclo respiratorio completo. Comparar puntos simétricos en cada hemitórax. También es recomendable, auscultar cerca de boca y nariz para valorar ruidos respiratorios altos y roncus. Habitualmente, se ausculta con la membrana o diafragma del estetoscopio, que amplifica los sonidos de alta frecuencia o longitudes de onda más cortas, sobre todo, es útil en la auscultación cardiaca. La campana sirve para los sonidos de baja frecuencia o de longitud de onda más larga, puede ser muy útil para el murmullo vesicular. Los sonidos normales pulmonares son de baja frecuencia, proceden del flujo turbulento, de las vías respiratorias grandes, centrales. El tejido pulmonar y la pared del tórax amortiguan las altas frecuencias. El sonido inspiratorio es más bajo y depende de la turbulencia en la glotis, el espiratorio depende de turbulencias en bifurcaciones de las grandes vías aéreas. De hecho, el murmullo vesicular es un nombre erróneo, porque no depende de los alvéolos. El flujo de aire a través de bronquiolos terminales y alveolos es laminar y no produce turbulencias ni ondas sonoras. Las enfermedades que afectan a las vías terminales y los alveolos modifican los sonidos en la superficie del tórax, ya que aumentan o disminuyen la transmisión. Los sonidos respiratorios incluyen intensidad (amplitud), tono (predominantemente frecuencia) y tiempo de duración durante el ciclo respiratorio. Tienen, además, un timbre (carácter). Los sonidos normales pulmonares enmascaran a algunos agregados (crepitantes finos o de baja intensidad). Si se le pide que respire muy despacio, las respiraciones profundas atenúan este efecto y pueden ayudar a desenmascararlos, se auscultan mejor los crepitantes. En adolescentes, se pueden escuchar algunos crepitantes finos en la pared anterior del tórax a volúmenes bajos, si se pide que respiren profundo, desaparecen. La auscultación se dirigirá a los sonidos respiratorios normales, los adventicios (agregados o sobreañadidos) y la transmisión de la voz. SONIDOS ▪ Murmullo vesicular (ruidos respiratorios de Laenecc). Son aquellos que se producen por el paso del aire a través del árbol respiratorio independientemente que venga de las vías respiratorias grandes o pequeñas. ▪ Roncus. Es un sonido patológico, ruido rudo, producido por el paso del aire a través de una vía que está parcialmente obstruida con otra vía que está más dilatada. ▪ Sibilantes. Es un sonido producido por el paso del aire por una vía estenosada que tiene un tono musical, de ahí el nombre de sibilantes, es como un silbido. Son característicos de la obstrucción parcial de los bronquios. ▪ Crepitantes. Es un ruido accesorio de la respiración cuyo sonido coincide con el sonido que se produce por el frote de los cabellos. Se produce porque el alveolo está colapsado, rodeado de líquido, cuando entra el aire y el alvéolo se separa y se distiende se oye la interfase entre el aire y el líquido. Es característico de un proceso donde haya secreción y paso de aire, se ven en el síndrome de condensación pulmonar, específicamente se escuchan al principio o al final del proceso neumónico. Los crepitantes se producen al final de la inspiración. Son fijos, se escuchan siempre en el sitio donde se está formando la condensación. ▪ Bulosos. Son muy parecidos a los crepitantes. Hay líquido y aire pero no está alrededor del alvéolo, sino alrededor del bronquiolo, bronquio. Se diferencian de los crepitantes porque se producen en ambos procesos respiratorios (inspiración- espiración) y pueden ser movibles, se desplazan hacia donde se desplaza la secreción. ▪ Estridor. Ruido fuerte que se produce por una obstrucción al paso del aire normal a través de la laringe. Generalmente viene hacia la laringe, es uno de los espacios más grandes que atraviesa y por lo cual se llama estridor laríngeo. CREPITANTES BULOSOS Tono fino Tono grueso Final de Fase inspiratoria Ambas fases Se ausculta en el lugar que este la condensación Se pueden auscultar en varias zonas, móviles Alveolos Bronquios y bronquiolos SOPLOS ▪ Soplo tubárico: Cuando se oye el sonido bronquial en un lugar donde no corresponde y no se debería de escuchar. Ocurre en las neumonías extensas, donde el parénquima es más compacto, más sólido, y puede transmitir mejor el sonido bronquial; y en atelectasias constrictivas en contacto con los grandes bronquios.  Difiere de la respiración laringotraqueal percibida en la tráquea tan sólo en que es menos intenso y de tono más alto, por ser el calibre de los bronquios menor que el de la tráquea; pero tiene las mismas características fundamentales de la pausa postinspiratoria y la duración e intensidad típica de la fase espiratoria, en contraste con la del murmullo vesicular. Se limita pronunciando en voz baja y de manera sucesiva las vocales a, e, o.  El foco de condensación pulmonar precisa tener, para ocasionar el soplo que nos ocupa, un grosor suficiente que le permita alcanzar, por lo menos, aquellos bronquios cuyo diámetro interno sea superior a 3 mm, pues en los tubos más pequeños la conducción del sonido laringotraqueal es mínima.  Si recordamos que los bronquios de 3 mm están a 3 cm de la pleura, en las porciones superiores del pulmón, de 3,5-5 cm en las porciones basales y laterales, y de 1-2 cm en las proximidades de la columna vertebral, nos explicaremos que condensaciones de igual volumen y densidad puedan o no transmitir el soplo según su nivel topográfico. ▪ Soplo pleural. Se oye por encima del derrame, es de tono más bajo que el tubárico y se debe a la atelectasia compresiva que ocasiona el derrame al desplazar el pulmón, comportándose como una condensación que nada sobre el líquido.(el líquido comprime al parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo). o Es un soplo tubárico modificado en su intensidad y características acústicas por la presencia, entre el foco de condensación pulmonar que lo produce y el oído del que ausculta, de un derrame pleural. o Originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Similar al soplo tubárico pero menos intenso, fundamentalmente espiratorio. Se ausculta por encima del nivel líquido. ▪ Soplo anfórico. Es característico del neumotórax a tension, es metalico y musical, se simula al soplar suavemente una botella de cuello estrecho.  La mayor parte de las veces debe buscarse con atención, y en algunos casos sólo se percibe en las respiraciones profundas o haciendo toser al enfermo. Más que un soplo, parece una resonancia (zumbido anfórico) ▪ Frote pleural. Es el sonido producido por el roce de las dos capas de la pleura inflamadas(parietal y visceral).Es un ruido rechinante, espasmodico, de crujido y de fricción como si se produjera cerca del oido del que examina. Se auscultan en ambos tiempos de la respiración aunque mejor en la inspiración ✓ No cambian con la tos ✓ Aumentan con la presión del estetoscopio ✓ Es un sonido parecido al roce de dos cueros ✓ Es signo de pleuritis y desaparece si se instala un derrame pleural. ✓ Con frecuencia originan un frémito palpable. ✓ Se ausculta en las regiones laterales del torax ✓ Se puede diferenciar del frote pericardico porque el frote pleural desaparece cuando se aguanta la respiración, mientras que el pericárdico no.  ALTERACIONES DE LA VOZ La resonancia vocal o fremito vocal se puede conseguir en niños escolares y adolescentes si se les ordena, contar, hablar o repetir su nombre. Esta exagerada en una condensacion y disminuida cuando hay difilcultad en el paso del aire. Cuando el paciente habla, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la tráquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejada de la tráquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en las zonas más periféricas la voz hablada, la palabra es indistinguible y ante la voz cuchicheada la palabra es indistinguible y lejana (transmisión normal de la voz). Tenemos varios tipos de fremito vocales o alteraciones:  Broncofonía. Es el aumento de la resonancia y tono de la voz o llanto pero sin mayor nitidez. Se oye en la neumonia lobar. pudiendo oírse bien en lugares donde en condiciones normales no se escucharía como en las bases pulmonares pero sin poder reconocer con claridad las palabras; se percibe en zonas con condensación pulmonar porque la transmisión de la voz hacia la pared torácica está facilitada. Parece como si nos hablaran o gritaran de lejos.  Pectoriloquia (pecho que habla). Cuando se pueden distinguir muy nítidamente las palabras que el paciente dice. Condensacion con bronquio permeable mayor de 6mm diametro  Pectoriloquia áfona. Se escucha claramente con la voz cuchicheada lo que la persona está diciendo. Neumonia lobar o derrame pleural, atelectasia lobar. Consiste en que la voz cuchicheada llega a nuestro oído articulada limpiamente, en contraste con lo que ocurre en los sujetos sanos, en quienes se percibe como un débil ruido confuso, incaracterizado, que no permite distinguir palabras ni sílabas. Diríase que el enfermo habla en voz baja en nuestro oído. Suele observarse en la mayoría de las condensaciones pulmonares, incluso antes de que se altere la transmisión de la voz normal, y en la pleuritis seca. Se oye en niños de etapa escolar que puedan hablar. En las 3 hay amplificación del sonido pero va cambiando la magnitud de la amplificación. ▪ Egofonía o voz de cabra. Es una variante de la broncofonia en la que los sonidos vocales son mas nasales. El sonido que se produce es agudo como el balido de una cabra.se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos), auscultándose sonidos entrecortados similar al balido de una cabra (adquiere un timbre estridente, tonalidad aguda y carácter tembloroso). o Se oye particularmente en la parte alta de algunos derrames pleurales en los que la capa de líquido deja pasar solo los tonos altos, sería signo del límite del derrame pleural. o A medida que el líquido aumenta, la egofonía se advierte más hacia el vértice, siempre correspondiendo al nivel superior del derrame. En los derrames muy copiosos, puede desaparecer, para volverse a oír al resorberse (egofonía de retorno). o Puede escucharse en condensaciones que se acompañen de derrames. Puede haber disminución o abolición de la trasmisión de la voz si hay algún obstáculo para su transmisión: obstrucción de bronquios gruesos, aumento del contenido aéreo del pulmón (asma, enfisema), aire o líquido en la pleura, pared torácica gruesa (tejido adiposo, edema), y obviamente en casos de afonía.  TÉRMINOS SEMIOLÓGICOS ▪ Hemoptisis. Es la expulsión de sangre proveniente de las vías respiratorias. ▪ Vómica. Es la expulsión de material purulento procedente de las vías respiratorios. ▪ Expectoración. Es la expulsión forzada de secreciones de origen respiratorio, por lo que se necesita madurez muscular y madurez neurológica por lo tanto los neonatos y lactantes no expectoran. ▪ Tos. Es un arco reflejo que viene dado por cualquier elemento que produzca la estimulación de los receptores de la tos, ya sea por secreciones, cuerpo extraño. Aparición tos: ▪ Matinal: goteo postnasal, bronquitis crónica, bronquiectasia. ▪ Nocturna: reflujo gastroesofágico, sinusitis, bronquiectasia, insuficiencia ventricular izquierda. Evolución: ▪ Tos aguda: < 3 semanas. Infección respiratoria (sinusitis, pertusis, neumonía), embolismo pulmonar. ▪ Tos Subaguda: 3 a 8 semanas. Post infecciosa (mycoplasma, chlamydia) sinusitis (grosor >5mm indicar tratamiento antibiótico por 6 semanas) ▪ Tos crónica: duración > de 8 semanas. Fumador: EPOC, CA pulmón Características semiológicas de la Tos: ▪ Fecha y circunstancia de aparición: aguda, subaguda o crónica ▪ Horario: Predominio en las mañanas, en la noche al estar acostado. ▪ Tipo: Seca o húmeda. En este caso de ser húmeda definir si es productiva o no productiva y las características de volumen, espesor, color y adherencia del esputo ▪ Atenuantes: Fármacos, Broncodilatadores. ▪ Exacerbante: Esfuerzo físico, fármacos, ingesta de alimentos, presencia de cuerpos extraños en vías respiratorias. ▪ Concomitantes: goteo nasal o faríngeo, síntomas que acompañen a la tos Tipos de tos ▪ Seca: Es aquella irritante e insistente que no presenta expectoración, entres sus causas están laringitis , asma, alergias, etc ▪ Húmeda: Puede ser: 1) Productiva. Es aquella donde se expulsan secreciones. Si el niño está en edad de expectorar, es una tos productiva con expectoración verde, amarilla. 2) No productiva. Es aquella que no la capacidad de expulsión de secreciones. Si el niño no está en edad de expectorar fue una tos húmeda no productiva. No hubo expectoración porque para hacerlo tiene que tener madurez muscular y neurológica. Todos los niños menores de 3 años utilizan sistema de limpieza músculo ciliar donde los cilios se van moviendo, arrastran las secreciones y llegan a punto de poder expectorar. Si tiene la madurez neurológica para contraer, generar una presión y expulsar, se expectora, sino lo que hace es brincar la úvula y pasar al sistema gastrointestinal. Por eso es que a los niños se les hace BK con lavado gástrico ya que el contenido de los pulmones pasa al estómago.  ▪ Perruna o de foca. Es una tos gruesa, de tonalidad grave. Es característica de laríngeo - traqueobronquitis aguda. ▪ Coqueluchoide o quintosa. Es aquella que se da con cinco golpes de tos que termina con una espiración profunda que suena como un tejido ▪ Metálica. ▪ Bitonal. Es de dos tonos, una parte aguda y una parte grave. Examen Síndrome de Atelectasia Síndrome de Neumotórax físico condensación acumulación de líquido en cavidad pleural Inspección Puede ser normal o Disminución de la Disminución de la TAQUIPNEA (primer tener leve disminución movilidad y expansibilidad signo importante) de la expansibilidad expansibilidad Dependiendo de la HIPOEXPANSIBILIDAD Si es grande se puede magnitud puede observar haber tórax inmóvil y abombamiento abombado torácico BRADIPNEA POR Gran magnitud: DOLOR bradipnea y cianosis Palpación Aumento de las Vibraciones vocales Vibraciones vocales Vibraciones vocales vibraciones vocales abolidas disminuidas o abolidas abolidas Percusión Matidez Matidez Matidez Hipersonoridad Auscultación Disminución de los Disminución de los Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios ruidos respiratorios ruidos respiratorios abolidos. Quejido disminuidos o Puede haber respiratorio. Puede abolidos. crepitantes, auscultarse soplo pectoriloquia, pleurítico, frote pectoriloquia áfona, pleural, pectoriloquia soplo tubárico, etc. áfona