ESTRABISMO RESUMEN.docx

**ESTRABISMO** **ESTRABISMO I** **[CLASE 4: DESARROLLO VISUAL Y FIJACIÓN]** LA RN: 17 mm LA Adulto: 23 mm Adquisición de una buena visión mono y binocular depende de un buen desarrollo anatomico ODI: - Indemnidad estructuras transparentes (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) 🡪 Refr...

**ESTRABISMO** **ESTRABISMO I** **[CLASE 4: DESARROLLO VISUAL Y FIJACIÓN]** LA RN: 17 mm LA Adulto: 23 mm Adquisición de una buena visión mono y binocular depende de un buen desarrollo anatomico ODI: - Indemnidad estructuras transparentes (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) 🡪 Refracción correcta - Superioridad fisiológica de visión de ambas fóveas y correspondencia sensorial normal Macula: de color "amarillo" por concentrado de pigmento XANTÓFILO [Desarrollo de visión] Es un suceso mixto: Innato y adquirido Requiere tiempo en desarrollar y perfeccionar condiciones innatas - Fóvea inmadura 🡪 visión rudimentaria guiará los movimientos oculares por reflejos propioceptivos y optomotores (optomotor: movimiento ocular reflejo, despertado por un estimulo visual que ha excitado la retina; compuesto por el reflejo de fijación, reflejo de seguimiento y reflejo de fusión). [Desarrollo visión monocular] *Periodo lábil*: 0 a 9 años *Periodo crítico:* 0 a 18 meses La fijación es un fenómeno monocular [Tipos de fijación] Central (estable, inestable, nistagmoideo) Excentrica (yuxtafoveal, parafoveal, yuxtamacular, paramacular, interpapilomacular, periférica, errática \[no fija\]) [Desarrollo de visión Binocular] - Imagen retinal clara en cada ojo 🡪 medios transparentes indemnes - AV igual o similar en cada ojo - Alineamiento ocular y condiciones funcionales precisas *Vision binocular*: integración a nivel cortical (corteza visual) de las imágenes formadas por cada ojo - Correcto desarrollo 🡪 CSN Establecimiento de la relación entre ambos ojos - Dirección visual 🡪 derecho al frente - Valor motor 🡪 capacidad de ejecutar un movimiento ocular para que el objeto a enfocar, sea observado por la fóvea. (Fóvea 🡪 valor motor = 0) - Puntos correspondientes 🡪 Puntos retinianos de cada ojo que tienen misma direccion visual - Fovea OD fovea OI - Retina heminasal OD Retina hemiteporal OI - Retina hemtemporal OD Retina heminasalm OI - Horoptero 🡪 Puntos totalmente correspondientes - Zona de panum 🡪 Puntos levemente correspondientes Clase 9: PATOLOGIA REFRACTIVA **[Clase 11: Mecanismo de la acomodación]** La formación de la imagen se da a través de 4 procesos 1. Refracción en los medios refringentes 2. Miosis/midriasis 3. Acomodación 4. Convergencia [Tipos de convergencia] 1. Tónica: la tonicidad de los MEO da como resultado la posicion fisiológica de los ojos. De no existir ambos ojos estarían en divergencia importante 2. Proximal: Reflejo 3. Acomodativa: Convergencia obtenida desde la acomodación 🡪 mientras mas acomodación habrá mas convergencia - RCA/A: Relacion convergencia-acomodacion 🡪 Relacion cuantitativa entre la cantidad de acomodación ejercida y los grados de convergencia que se generan - Normal: 3-5 dp - Métodos para medir: Gradiente/Heteroforia/Reinecke - AC/A: Indice de acomodación-convergencia 🡪 Cantidad de convergencia que se genera por una unidad de acomodación 🡪 directamente proporcional ( si AC/A es bajo se tiende a la divergencia/ si AC/A es alto se tiende a la convergencia) 4. Fusional: Cantidad de convergencia necesaria para mantener imágenes sobre fóveas cuando se aproximan objetos. Componente de la convergencia mas fácil de entrenar. [Fisiologia de la acomodación] Fibras parasimpáticas del III par 🡪 Musculo ciliar se contrae 🡪 Relaja la zónula 🡪 Cristalino se abomba (cambia su esferecidad) **[Clase 12: Evaluacion de acomodación]** [Amplitud de la acomodación] Recorrido dióptrico entre el punto remoto y el punto próximo 🡪 Disminuye con la edad y en deficiencias acomodativas \ [\$\$\\text{AA\\ }\\left( \\text{dp} \\right) = \\ \\frac{1}{\\text{PR\\ }\\left( m \\right)} - \\frac{1}{PP\\ (m)}\\ \$\$]{.math.display}\ \*PR: Punto conjugado en la fovea cuando la acomodación esta completamente relajada y la persona logra ver nitido para lejos / Punto mas lejano que una persona puede ver con nitidez \*PP: Punto mas cercano que puede verse nitido al actuar la acomdacion máxima y donde resulta imposible generar mas acomodación / Punto mas cercano que una persona puede ver con nitidez **[Clase 15: Etiología del estrabismo]** 1. Causas Ópticas: Se producen dos imágenes distintas para cada ojo que no pueden ser fusionadas a. Factor extrínseco: oclusiones prolongadas / trabajos intensos de forma monocular b. Factores oculares: defectos refractivos como anisometropía (diferencia de ametropía esférica entre un ojo y otro/ diferencia de mas de 1 dp de esf o astigmatismo) o aniseiconia (diferencia de tamaño de imágenes percibidas) 2. Causas sensoriales: todas las alteraciones del globo ocular, nervio óptico o retina que deterioren prolongadamente o que causen irreversibilidad de la calidad visual, mas aun si son unilaterales o MUY ASIMETRICAS. - En pediátricos 🡪 Endodesviacion - En adultos --\> exodesviacion 3. Causas anatómicas: Altera los componentes de estabilidad del globo ocular c. Factor orbitario: - dimensión orbitaria, direccion de las orbitas, intervalo de separación entre orbitas oculares - hipertelorismo asociado a XT, DP reducida se asocia a ET, Anomalías craneofaciales - Diferenciar de pseudoestrabismos aislados d. Factor musculo-ligamentoso - Alteración en inserción, extensión muscular y sistema capsulo-ligamentoso - Alteraicones musculares en tamaño, fuerza o ausencia - Alteraciones de inserción en cuanto a direccion, posicion o extensión - Ligamentos anormales en fuerza, longitud o elasticidad e. Factor de parálisis oculomotora - Estrabismo paralitico inicial puede desencadenar una alteraicon compensatoria - Se crean estrabismos concomitantes por alteración de otros músculos (secundarismos) Tabla Descripción generada automáticamente **[CLASE 16: CT, TH, MEDICIONES PRISMATICAS]** [Heteroforias] Desequilibrio oculomotor neutralizado por el mecanismo de fusión Etiología: Causas anatómicas. Causas refractivas/Ópticas -- Causas invervacionales Tipos: X -- E -- H- h -- incicloforia (ojo rota hacia nasal) -- excicloforia (ojo rota a temporal) *X: \*básica 🡪 igual desviación en todas las distancias \| \*exceso de divergencia 🡪 mayor desviación para lejos \| \*insuficiencia de convergencia 🡪 mayor desviación para cerca* *E: \*básica 🡪 igual desviación en todas las distancias \| \*exceso de convergencia 🡪 desviación mayor para cerca \| insuficiencia de divergencia 🡪 desviación mayor para lejos* [Molestias astenopicas:] - Dolor de cabeza (zona frontal) - Dolor en los ojos - Frecuentes luego de trabajar durante cierto tiempo en visión próxima - Diploplia intermitente - Bienestar al cerrar un ojo (confort monocular) - Posible fotofobia y prurito [Heterotropia] Perdida del paralelismo ocular por ausencia o mal funcionamiento del mecanismo de fusión, que se mantiene en condiciones binoculares Tipos: XT -- ET -- HT -- hT -- Inciclotropia -- Exciclotropia [Cover Test] Exámen para detectar desviaciones Consideraciones importantes: \*Romano y Von Noorden demostraron que la desviación mínima detectable es de 2 dp. \| En Nistagmus: oclusión fomenta el movimiento constante y repetitivo de los ojos que se bloquea o reduce en binocularidad 🡪 utilizar oclusor translucido. [Pasos de CT] 1.CT intermitente Interrupción fugaz de la vision binocular Observar el movimiento del ojo desocluido  2\. CT alternante Interrupción sostenida de la visión binocular, por tanto se interrumpe la fusión Forma, Flecha Descripción generada automáticamente 3\. Tercer paso Es un CT alternante, pero luego de 10 reiteraciones mantenemos ocluido el ojo a evaluar y pedimos a paciente que pestañe y abra grande, desocluimos y ocluimos lentamente el ojo contralateral haciendo una "U".  - Si ojo desocluido se mueve antes de tapar el ojo contralateral -\> Foria - Si ojo desocluido se mueve al tapar ojo contralateral -\> desviación intermitente [RESUMEN PASOS CT] [MEDICIÓN DEL ÁNGULO DE DESVIACIÓN] TEST DE HIRSCHBERG - TEST DE KRIMSKY - PRISMA CT ALTERNANTE FOD: fijando ojo derecho, valores de OI FOI: fijabdo ojo izquierdo, valores de OD FODI: mismos valores para od y oi FOD/FOI: para desviaciones alternantes e incomitantes (que las medidas de un ojo y otro son distintas) TEST DE HIRSCHBERG - SUBJETIVO - resultados en grados (15 grados, 30 grados, 45 grados) - se basa en el reflejo corneal - reflejo en borde pupilar - 15º - reflejo entre borde pupilar y limbo - 30º - reflejo en limbo esclero corneal - 45º - 1º eqivale a 2 dp - ej. 15º serian 30 dp TEST DE KRIMSKY - OBJETIVO - resultados en dp (15 dp, 30 dp, 45 dp) - se antepone un prisma que equivale al doble del angulo medido en TH - se busca centrar el reflejo corneal PRISMA COVER TEST ALTERNANTE - OBJETIVO - resultados en dp - ojo fijador (no lleva prisma) ojo no fijador (se antepone prisma) - al fijar un ojo, se obtienen los valores del ojo contrario - en desviaciones grandes - repartir valor prismatico entre ambos ojos. Valor mas grande sobre ojo desviado y valor menor en ojo contrario - en desviaciones combinadas (vertical mas horizontal) se debe neutralizar primero la desviacion horizontal, y luego la vertical - Prisma en horizontal debe ir debajo de prisma en vertical CLASE 17: FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL APARATO OCULOMOTOR Orbita: cavidad osea que contiene al ojo, MEOs, grasa y vasos sanguíneos. Conformado por: Ala mayor del *hueso esfenoide* Apófisis orbitaria del *hueso palatino* Lamina orbitaria del *hueso etmoides* Cara orbitaria del *hueso lacrimal* Cara orbitaria del *hueso maxilar* Cara orbitaria del *hueso cigomático* Cara orbitaria del *hueso frontal* Movimientos oculares y ejes de rotación Centro de rotación: punto entorno al cual se producen los movimientos del ojo Ejes de rotación o ejes de flick: los ojos pueden moverse entorno a estos ejes - Transversal o x: movimiento verticales *(imagina que el ojo es atravesado transversalmente por un palo de brocheta, si giras la brocheta el ojo sube o baja, asi con todos los planos)* -- elevación, depresión - Anteroposterior o y: movimientos de torsion -- intorcion, extorsion - Vertical o z: movimiento horizontal -- abducción, aduccion Plano de listing: contiene el centro de rotación, ejes de flick transversal y vertical coincide con el plano ecuatorial de cada ojo, explica los movimientos denominados **ducciones** [Ejes Oculares] 1. Eje óptico Linea imaginaria que pasa por el vertice central de la cornea, cristalino y llega justo al centro de la retina 2. ***Eje visual*** Punto que une al punto de fijación con la fóvea, pasando por el centro de rotación - Rayos que siguen su direccion proporcionan mejor AV (ya que va al centro de la fovea) 3. Eje pupilar Linea imaginaria perpendicular a la cornea que pasa por el centro de la pupila 4. Linea principal de mirada Une al centro de la pupila con el objeto de fijación - Si el punto de fijación es lejano, la linea principal de mirada es paralela al eje visual 5. Eje de fijación Linea imaginaria que une al objeto de fijación con el centro de rotación del ojo Angulo Kappa: fovea fisiológicamente no centrada en el polo posterior. Se forma entre el eje pupilar y el eje visual. - Angulo kappa +: reflejo corneal a nasal. - La fovea esta desplazada hacia temporal, por lo tanto el ojo se mueve hacia fuera para posicionar la luz en la fovea - Angulo kappa -: reflejo corneal a temporal - La fovea esta desplazada hacia nasal, por lo tanto el ojo se mueve hacia dentro para posicionar la luz en la fovea Posiciones anatómicas 1. Posicion anatómica de reposo: ligera divergencia por la no acción de los MEO. Se ve en cadáveres, comas, narcosis profunda. 2. Posicion de reposo o vergencia tonica: posicion mantenida por un individuo vivo 3. Posicion disociada: ODI abiertos, observando un objeto de fijación, pero un ojo es ocluido."posicion de equilibrio ocular que resulta cuando se imposibilita la fusión" 4. Posicion de fijación 5. Posiciones de mirada (PPM, duccion, posiciones diagnosticas de mirada) Movimientos oculares Ducciones: movimientos monoculares Versiones: movimientos conjugados de los ojos (supra, infra, dextro, levo versión) Vergencias: movimientos binoculares disyuntivos: convergencia y divergencia / inciclotorcion y exciclotorsion / verticales (teórico) CLASE 18: FISIOPATOLOGIA DEL APARATOCULOMOTOR Bases de la binocularidad 1. Tipo de fijación 2. Enfoque de la imagen, según distancia 3. Bifovealizacion en el objeto de interés Influencia de los MEO en la binocularidad 1. Direccion del eje 2. Triangulacion Sistema para la bifovealizacion coordinación motora entre ambos ojos versiones y vergencias Ley de Herington 3. Fusión a distancia Mediada por la triada de acomodación Equilibrio oculomotor determinado por: 1. Tonicidad muscular 2. Estructuras mecánicas pasivas 3. Fijación, fusión y acomodación \*Todos los estrabismos tienen como causa determinante el comportamiento mecánico y/o sensorial +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Recordatorio | | +===================================+===================================+ | Musculo agonista | Realiza acción principal | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Musculo sinergista | Potencia acción principal | | | | | | (Ej. Para elevar: RS + OI) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Musculo antagonista | Actua en direccion contraria a la | | | acción principal | | | | | | (Siguiendo ej. Anterior: RI) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Musculo yunta | Pareja de musculo que se contrae | | | para llevar a los ojos a una | | | determinada posicion de mirada | | | | | | (Ej. Para mirar a DV: RLd + RMi) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Fuerzas generadas por la invervacion 1. Contracción y relajación mx a. Isotónica hay cambios en la extensión muscular b. Isométrico se realiza la fuerza sin cambios en la extensión muscular 2. Tipos de fuerzas c. Activas reguladas por inervacion d. Pasivas son las de resistencia de las estructuas Disfunción de fuerzas activas: 1. Por ausencia 2. Por exceso 3. Por errores inervacionales (Ej. Sd de Duane) 4. Defectos de conjugación Disfunción fuerzas pasivas 1. Por exceso casos donde se alteren las estructuras orbitarias (fractura de piso orbitario, atrofia muscular de graves, cambios en los tendones como en el sd de Brown) 2. Por falta flacidez o falta de un muculo o algun tejido sostén, como trauma de la conjuntvia Modificacion de fuerzas activas: cx para fortalecer o debilitar acciones musculares 1. Recesión para debilitar al mx se mueve el musculo hacia posterior para alejarlo de su punto de inserción 2. Resección para fortalecer al mx se extrae una porción del mx y se unen los extremos restantes, asi se acorta su longitud y se potencia su acción. Fisiopatología de las v Ante un estrabismo es posible que se haya originado alteración de las vergencias o versiones Difícil poder encontrar el tipo de vergencia responsable por que no se pueden aislar del todo Estudio: motilidad, ppc, vergencias acomodativas (RCA/A), vergencias fusionales (AF) CLASE 19: MOTILIDAD Y PPC Motilidad posibles respuestas: Imagen que contiene Diagrama Descripción generada automáticamente Nomenclatura:  Convergencia: Adultos: 0 -- 8 cm (normal) Niños: 0 -- 6 cm (normal) Nomenclatura: Convergencia: \[Buena/Suficiente/Insuficiente\] PPC: \[x cm/Nasal/Remoto\] \[(RCD/RCS)\] Diverge \[OD/OI\] CLASE 20: AMPLITUD DE FUSION FUNDAMENTACION Fusion Mecanismo sensorial binocular por el que un objeto es percibido como único - Para que exista la fusión tienen que ser estimulados los puntos correspondientes Puntos Correspondientes Puntos retinianos que tienen la misma direccion visual, fovea con fovea, retina heminasal de un ojo con retina hemitemporal del otro. - Leve disparidad de los puntos permite una visión tridimensional **Cuando existe un pequeño desequilibrio en el alinamiento ocular, si el estado binocular es bueno, estos son capaces de realizar un movimiento que lo corrija** AMPLITUD DE FUSION Es el máximo movimiento que pueden hacer los ojos para compensar pequeños desajustes de posicion cuando la luz cae en un punto extrafoveal, se genera un ajuste de la posicion para q la luz vuelva a caer a la fovea - CSL - NO tropias - Partir con PL: divergencia -- convergencia y luego con PC: divergencia -- convergencia - Para estimular divergencia: vertice a temporal \| Estimular convergencia: vertice a nasal - Anotar valor donde rompe la fusión (ve doble o ya no hayan movimientos compensatorios) ve doble diploplia \| no existe movimientos compensatorios, pero no ve doble supresión - Luego bajar la barra, buscando el valor donde recobre la fusión o donde vuelvan los movimientos compensatorios Divergencia Convergencia Vertical ---- ------------- -------------- --------------------------------- PL -10 (-8) +30 (+25) PL y PC PC -12 (-10) +35 (+30) 3 (2) \*se espera sea menor a 6 - Valores bajos de divergencia se asocian a Endotropias - Valores bajos de convergencia se asocian a exodesviacion ESTRABISMO II CLASE 2 Y 3: FISIOLOGIA SENSORIAL Desarrollo sensorial Requiere de sensación de percepción normal en cada ojo *Direccion Visual* Proyeccion de un punto retiniano en el espacio *Puntos correspondientes* Son los puntos retinianos que se condicen con los del ojo contrario en cuanto a su direccion visual *Horoptero* Linea imaginaria donde se unen los puntos TOTALMENTE correspondientes *Area de Panum* Es un espacio por delante y detrás del horóptero donde se unen los puntos PARCIALMENTE correspondientes, esta leve disparidad, permite la estereopsis. Todo lo que este fuera del área de panum producirá visión doble fisiológica. [Correspondencia Sensorial] Fenómeno binocular que interrelaciona la via izquierda con la derecha *CSN:* Ocurre cuando todos los puntos correspondientes se condicen con las de la retina del otro ojo [Vision Binocular] Es el resultado de la suma de ambos campos visuales. Tambien se puede decir que es el resultado de todos los puntos correspondientes *Grados de visión binocular* 1. Percepción simultanea comparar imagenes 2. Fusion unir imágenes similares 3. Estereopsis visión 3D, percepción de profundidad [Diploplia y confusión ] *Diploplia* Vision doble fisiológica cuando se origina por presentar un estimulo visual delante o detrás del área de panum // Patológica: desequilibrio oculomotor, afectación medios refringentes - Diploplia homónima visión doble ipsilateral endodesviaciones - Diploplia cruzada visión doble contralateral exodesviaciones *Rivalidad retiniana* Cuando ambos ojos captan imágenes muy distintas compiten entre si para mostrarse. El resultado es una alternancia de imágenes o una mezcla *Confusion* Producida por desviaciones grandes, el cerebro no puede generar fusión por la diferencia de imágenes, y estas se solapan CLASE 4: ALTERACIONES SENSORIALES *Mecanismo de adaptación sensorial* Se instauran en el paciente para evitar sus molestias 1. En sistema visual maduro:.Torticolis, confusión 2. En sistema visual inmaduro: Supresión, guiño/torticolis, ambliopía, CSA critico, supresión. *[Supresión]* Mecanismo de adaptación sensorial. En estos pacientes existe mucha diferencia en la calidad de imágenes percibidas entre un ojo y otro, la corteza cerebral escoge la imagen mas nítida y descarta la mas borrosa. Se instaura a nivel sensorial de la retina por medio de un escotoma que evita la diploplia y la confusión - Se instaura solo en periodo lábil - Si se tapa el ojo dominante, la supresión desaparece *[Ambliopia]* El ciclo de supresión constante provoca baja estimulación en el ojo afectado mantención de baja AV monocular que no se justifica por una causa orgánica - Mínimo una diferencia de 2 lineas entre ambos ojos con la mejor corrección *[Correspondencia sensorial (o retinal) anómala (CSA)]* Mecanismo de adaptación sensorial. Evita diploplia y confusión. - Desviaciones de muy temprana aparición - Desviaciónes de angulo pequñeo, hasta 15 dp (Usual en microtropias tempranas) - Fijación excentrica cercana a la fovea - La correspondencia sensorial de la fovea de un ojo se enlaza con un punto extrafoveal del otro ojo, convirtiéndose este ultimo en una pseudofovea - Conceptos: Angulo objetivo= angulo de desviación // Angulo subjetivo= lo que percibe el paciente, distancia que separa ambas imágenes // Angulo de anomalia= AO-AS - CSA armónica - CSA inarmónica (AO \> AS como en supresión) CLASE 5: AMBLIOPIA CLASE 17: ET CONGENITA ET CONGENITA ET CONGENITA CON LIMITACION DE LA ABD (SD DE CIANCIA) ------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------- Angulo de desviación 30-40 dp Angulo de desviación \>40 dp Concomitante Incomitante en lateroversiones Torticolis poco frecuente Torticolis presente antes de los 6 m de edad Puede ser unilateral Bilateral siempre con alternancia Fijación cruzada (torticolis + uso de ojo contralateral a campo visual que desea usar) Nistagmus de resorte al intentar mirar en abd Se asocia con DVD SD DE CIANCIA PARALISIS VI PAR ------------------------------------------------------- ----------------------- DG DIFERENCIAL POR MEDIO DE LA MANIOBRA DE ALAJOUNINE LOGRA MIRAR EN ABD NO LOGRA MIRAR EN ABD CLASE 18: ET NO ACOMODATIVAS