Estils de Vida i Salut Cerebral Tema 5.pdf

TEMA 5: INTERVENCIONS SOBRE ELS ESTILS DE VIDA No estem utilitzant la millor medicina → intervencions sobre els estils de vida Els estils de vida saludables en ajuden a mantenir-nos bé i, fins i tot, ens ajuden a millorar la nostra condició. Actualment, es coneixen alguns factors necessaris per tal...

TEMA 5: INTERVENCIONS SOBRE ELS ESTILS DE VIDA No estem utilitzant la millor medicina → intervencions sobre els estils de vida Els estils de vida saludables en ajuden a mantenir-nos bé i, fins i tot, ens ajuden a millorar la nostra condició. Actualment, es coneixen alguns factors necessaris per tal de tenir un estil de vida saludable, però encara s’està fent recerca, ja que no els coneixem tots. A més, no totes les intervencions es poden aplicar a tothom, ja que tenen limitacions: 1. No es té ple coneixement de tots els estils de vida (d’alguns factors: solitud….). 2. És difícil controlar un estudi si els tenim tots en compte a la vegada. La OMS va establir una definició d’estil de vida saludable l’any 1999 → és aquell estil de vida que redueix el risc d’emmalaltir o morir. També es podria definir com tot el que jo faig ajuda a la meva família o a l’entorn. Tipus principals d’estudis en recerques biomèdiques Epidemiològics o observacionals → s’observa un grup de persones en el seu àmbit i estat natural, per tal d’identifcar característiques personals, objectius, malalties, dificultats… que puguin ajudar a predir una futura malaltia o un canvi de desenvolupament cap a negatiu. Estudis randomitzats → estan guiat per resultats epidemiològics. Serveixen per determinar, com implementant un canvi (comportament, dieta, medicació...) pot desembocar en un problema específic . Variables experimentals En qualsevol estudi es necessiten dues variables com a mínim (dependent i independent). La independent es pot modificar o controlar científicament per tal de veure com afectarà aquesta modificació a la dependent, ja que una depèn de l’altra, és a dir, estan directament relacionades. La dependent és la variable que està sent testada i mesurada en un experiment científic. 33 Grups d’un experiment També es necessiten dos grups: Grup experimental → en el que modifiquem la variable independent, per tal de poder mesurar la resposta de la dependent en funció de la modificació. Grup control → en el que no es modifica la independent. El grup control serveix per comparar les dades i resultats obtinguts en un experiment. A més, serveix per detectar variables no controlades, evitar la variabilitat individual, reduir marges d’error i evitar resultats obtinguts per l’atzar. Placebo El placebo és una substància o similar que no conté agents actius terapèuticament i,a més, té un paper clau en els estudis, ja que promou l'expectativa que té cadascú. S’utilitza per igualar les expectatives entre grups. Hi ha estudis de grup cec, en el qual els pacients no saben qui té el placebo però els estudiadors sí; però també hi ha estudis doble cec, en el qual ni els estudiadors ni els pacients saben qui té el placebo. El grup control va al mateix centre d’experimentació, d’aquesta manera s’evita factors com la socialització. Placebo passiu → es diu als voluntaris que han quedat eliminats de l’estudi. Placebo actiu Validesa ecològica → grau en que les conductes observades i registrades en un protocol experimental controlat, reflecteixen el que es produirà en els espais naturals del subjecte. És una possible extrapolació a la vida real del pacient. És una generalització dels estudis específics. Adherència L'adherència s'ha definit com "el grau en què el comportament d’una persona es correspon amb les recomanacions acordades d'un proveïdor d'atenció mèdica". Per aconseguir-la en els primers estadis de la intervenció és molt important la motivació. Les intervencions d'estil de vida sovint informen de resultats decebedors i d'una efectivitat reduïda a causa de les baixes taxes d'adherència. Perquè els programes d'intervenció d'estil de vida tinguin èxit, és crucial que les persones s'adhereixin el millor possible a les recomanacions proporcionades. Nosaltres no administrem un fàrmac ni una punxada ni…. sinó que nosaltres donem directrius o indicacions de com canviar o millorar els estils de vida, i el pacient ha d’intentar adherir-se a les indicacions, això és molt complicat, ja que no tots s’adhereixen completament i no podem arribar a saber del cert quin és le grau d’adherència a les indicacions. Normalment és difícil que la gent s’adhereixi. És una variable no controlable. L’adherència disminueix a mesura que l’estudi avança, és per això que cal un monitoratge. Per tant, una millor comprensió dels determinants de l'adhesió és vital per al desenvolupament de programes d'èxit. 34 Condicions d’intervencions Hi ha diverses situacions/condicions en les quals s’apliquen intervencions en els estils de vida: 1. Envelliment i demència. 2. Dolor/patiment. 3. TBI → lesió cerebral traumàtica. 4. Ictus. 5. Salut mental → depressió… Envelliment i demència L’envelliment és un problema global i de ràpid creixement. Actualment, el 13% de la població mundial és gent d’edat avançada i, a més, aquesta tasca creix en un 3% cada any. L’edat avançada s’associa amb un augment d’incapacitació i amb la majoria dels anys ajustat a la discapacitat (DALY), la qual provoca problemes en la qualitat de vida, activitat social….., però hi ha una gran variabilitat interindividual. Hi ha gent gran que presenta malalties i hi ha gent que es presenta linealment. El deteriorament cognitiu és comú entre els adults grans → la demència més produïda en la població és l’Alzheimer (amb incidència) → 50 milions de persones la pateixen i és la principal causa d’incapacitat en els vells. Aquest nombre s’espera que incrementi en més de 130 milions de persones cap a l’any 2050. Aquest tipus de deteriorament cognitiu es pot corretgir bastant corregint els estils de vida. Les malalties neurodegeneratives tenen una fase preclínica molt important, la qual no té símptomes cognitus, ja que hem de ser capaços d’identificar alguns biomarcadors per tal de determinar que una persona tindrà una malaltia. En general les persones que tenen més risc a patir una determinada cosa són les que es beneficien més de certes intervencions → les quals són més efectives quan tenim un gran marge de millora. Els estudis observacionals han observat alguns factors de risc que són dianes per la nostra salut cerebral, si aconseguim evitar-los tenim menys risc de patir demència: diabetis, hipertensió, obesitat, inactivitat física, depressió, ansietat, fumar o nivell educatiu baix. 35 Aquestes patologies (AD i demència) són multifactorials, molt heterogènies, és molt difícil intervenir malalties que nosaltres no tenim clar del tot quines són les causes ni la simptomatologia. Però sembla que hi ha factors de risc i de protecció a nivell cardiovascular i psicosocial que ens donen l'oportunitat de prevenció. Hi ha factors que són més sensibles en períodes, en comptes d’al llarg de la vida. → APOE → factor genètic que influeix → poliproteïna E Intervencions per prevenir discapacitat cognitiva Els mecanismes que relacionen l'estil de vida i la funció cognitiva, la demència i la MA encara no s'entenen del tot → s'han proposat diverses hipòtesis que posen de manifest la implicació de processos vasculars, inflamatoris, d'estrès oxidatiu, neurotòxics i psicosocials, que posen l'accent en els possibles vincles entre els factors de risc i les patologies cerebrals vasculars i neurodegeneratives que poden causar o contribuir al deteriorament cognitiu i la demència. A diferència dels resultats positius dels estudis observacionals que van examinar la capacitat de la dieta, les activitats físiques i les activitats cognitives per prevenir el deteriorament cognitiu o la demència, l'evidència dels ECA (RCTs) ha estat limitada. Moltes intervencions ECA (RCTs) → limitacions metodològiques. ● Realitzat en grups reduïts de participants, de curta durada o ambdós, especialment en el cas de l'activitat física. ● Proves d'un sol domini. Single-domain lifestyle interventions Meta-anàlisis de RCTs Criteris d'inclusió: només assajos amb els atributs següents: 1. Assignació aleatòria a les condicions d'intervenció i control. 2. Avaluació cognitiva feta tant abans com després de la intervenció. 3. Durada dels estudis d'almenys 1 any. 4. Una mida de mostra d'almenys 500 participants. Dieta L'estudi de gent gran i àcids grassos poliinsaturats de cadena llarga n-3 (OPAL) va investigar l'efecte del suplement diari d'omega-3 en comparació amb el suplement d'oli d'oliva (placebo) durant 2 anys i no va trobar cap diferència entre els grups. 36 Activitat física L'assaig Lifestyle Interventions and Independence for Elders (LIFE) va comparar un programa d'activitat física d'intensitat moderada amb educació per a la salut durant 2 anys. Entrenament cognitiu L'estudi Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) va investigar els efectes de l'entrenament de la memòria, el raonament o l'entrenament de la velocitat de processament en comparació amb el control passiu (2 anys, 5 anys, 10 anys). Totes les intervencions actives van millorar la capacitat cognitiva entrenada i l'efecte va durar 10 anys per a l'entrenament de velocitat de raonament i processament, però no per a l'entrenament de la memòria. Cap dels braços d'intervenció va mostrar un efecte sobre la incidència de demència després de 5 anys. L'Iowa Healthy and Active Minds Study (IHAMS) va trobar que l'entrenament de la velocitat de processament va donar lloc a una millora en diverses tasques que mesuren l'atenció o la velocitat de processament. Limitacions metodològiques (edat i biaix) Conclusions: les intervencions d'entrenament cognitiu poden tenir efectes modests en les habilitats cognitives dirigides entre adults grans sans i persones amb deteriorament cognitiu lleu. Però... la generalització i la durabilitat d'aquests efectes no està clara 37 Beure alcohol i fumar No s'han realitzat assaigs per orientar el consum excessiu d'alcohol per prevenir el deteriorament cognitiu o la demència. De la mateixa manera, no s'ha estudiat deixar de fumar en intervencions d'un sol domini amb resultats cognitius. Multidomain lifestyle interventions Donada l'etiologia multifactorial de la demència, podrien ser necessàries intervencions multidominis que s'orientin a diversos factors de risc i mecanismes simultàniament per a un efecte preventiu òptim. En els últims anys, s'han completat tres grans assaigs multidominis: FINGER → va inscriure 1260 adults grans que tenien risc de deteriorament cognitiu de la població general. L'estudi va provar l'eficàcia d'una intervenció multidominal de 2 anys que inclou → guies de nutrició, exercici, entrenament cognitiu, activitat social i control intensiu i gestió dels factors de risc metabòlics i vasculars. L'estudi va mostrar un efecte beneficiós de la intervenció sobre el resultat primari, que va ser el CANVI EN LA COGNICIÓ mesurat per una puntuació completa de la bateria de proves neuropsicològiques (NTB). A més, la intervenció va tenir un efecte beneficiós significatiu en → la velocitat de processament, la funció executiva, les tasques complexes de memòria, van reduir el risc de deteriorament cognitiu i van beneficiar els resultats no cognitius com l'IMC, la dieta, l'activitat física i la qualitat de vida. L'efecte de la intervenció va ser independent de les característiques sociodemogràfiques, la càrrega cardiovascular i el nivell cognitiu inicial dels participants, la qual cosa indica que els resultats podrien ser generalitzables a la majoria de la població gran que té un major risc de demència. 38 MAPT → l'assaig de prevenció d'Alzheimer multidomini (MAPT) francès va provar l'eficàcia d'una intervenció d'estil de vida multidomini → formació cognitiva i consells sobre nutrició i activitat física. Aquest estudi comptava amb tres grups. L'estudi va incloure 1.680 persones de 70 anys o més persones frailles. El resultat principal del resultat primari va ser negatiu (mesura cognitiva composta). Les anàlisis post hoc que van agrupar els dos grups que van rebre la intervenció multidomini van mostrar efectes cognitius beneficiosos. A més, la intervenció multidomini va ser més eficaç entre les persones amb un major risc de demència. Pre-DIVA → l'assaig holandès Prevenció de la demència mitjançant cures vasculars intensives (PreDIVA) va provar l'eficàcia d'una intervenció cardiovascular multidominial dirigida per infermeres de 6é any en comparació amb la intervenció de control (atenció habitual) per a la prevenció de la demència. L'estudi va reclutar 3526 participants d'entre 70 i 78 anys. La intervenció no va provocar una disminució global de la incidència de demència, que va ser el resultat primari. En anàlisis addicionals, la intervenció va tenir un efecte protector per a la demència no Alzheimer. A més, es va trobar una reducció de l'aparició de demència en un subgrup de persones amb hipertensió inicial no tractada, per a les quals es va iniciar la teràpia. Quadre resum intervencions dels estils de vida per prevenir deteriorament cognitiu i la demència ➔ El deteriorament cognitiu, la demència i la MA són condicions multifactorials i complexes amb diversos factors de risc potencialment modificables, inclosos els factors vasculars i d'estil de vida. ➔ A causa de l'etiologia multifactorial de la demència i la MA, es poden necessitar intervencions multidominis que s'orientin a diversos factors i mecanismes de risc simultàniament per a una prevenció eficaç. ➔ S'han completat tres grans assaigs multidominis (FINGER, MAPT i PreDIVA). ➔ L'assaig FINGER va demostrar que una intervenció d'estil de vida multidomini pot beneficiar cognició en persones grans amb un risc elevat de demència. ➔ Els resultats primaris dels altres assaigs no van mostrar un benefici estadísticament significatiu de les intervencions preventives, però anàlisis addicionals entre els participants amb risc de demència van mostrar efectes beneficiosos de la intervenció. ➔ En general, els resultats d'aquests tres assaigs suggereixen que l'orientació de les intervencions preventives a persones en risc podria ser una estratègia eficaç. 39 Dolor El dolor és un símptoma d’alta prevalença que afecta la qualitat de vida dels pacients que el pateixen. El 31% de la població major de 15 anys pateix algun tipus de dolor (23,9% dels homes i el 37,8% de les dones). Pel que fa al dolor crònic ( >3 mesos) la iniciativa “Pain Proposal” registra una prevalença en la població espanyola del 17%. AGUT CRÒNIC DURADA Hores a dies Mesos ( > 3) / anys PATOLOGIA ASSOCIADA Present No sempre PRONÒSTIC Previsible Imprevisible PROBLEMES ASSOCIATS Poc comú Depressió, ansietat SISTEMA NERVIÓS AUTÒNOM Present Absent TRACTAMENT Analgèsic Multimodal Segons l’etiologia, el dolor crònic presenta un origen no oncològic en més del 90% dels pacients: - El 70% és musculoesquelètic. - El 10-20% és neurològic-neuropàtic. - El 2% és dolor visceral o altres. En el 8% dels pacients el dolor és d’origen oncològic. Intervencions dels estils de vida respecte el dolor crònic Hi ha una forta evidència que el desenvolupament i la persistència del mal d'esquena està relacionat amb "riscos d'estil de vida", com el sobrepès i l'obesitat. Les guies de pràctica clínica recomanen que els pacients amb mal d'esquena s'hagin d'aconsellar que facin activitat física, i hi ha un suggeriment generalitzat que la gestió dels riscos de l'estil de vida, com ara el pes, hauria de ser un enfocament clau de l'atenció per als pacients amb dolor lumbar. → Williams va fer un estudi al 2018 que incloïa una intervenció en els estils de vida en pacients amb dolor crònic d’esquena, els pacients tenien sobrepès o obesitat. Al final de l’estudi els autors no van trobar diferències, es podria tractar per l’adherència? 40 Traumatic brain injury (TBI) La TCE (traumatisme cranioencefàlic) és un problema de salut pública en curs, amb més de 5,3 milions de persones que viuen actualment als EUA amb els efectes permanents de la seva discapacitat (és a dir, alteracions del pensament, el moviment, els sentits i el funcionament emocional). Les persones amb TCE tenen un risc més gran de mortalitat per afeccions com la diabetis, la hipertensió i les malalties del cor en comparació amb la població general. Tanmateix, l'augment de pes es pot prevenir i l'activitat física i els comportaments alimentaris saludables són enfocaments ben establerts per a la pèrdua de pes, però infrautilitzats a la població de TCE. → La lesió cerebral pot ser deguda a diferents causes: tumors, lesions vasculars, malalties infeccioses, anòxia, etc. Tanmateix, la causa més freqüent és el trauma i s'anomena lesió cerebral traumàtica (TCE). Intervencions en els estils de vida respecte TBI Intervenció pilot de Driver → l'objectiu principal de la intervenció era ajudar al participant a aconseguir i mantenir una pèrdua de pes del 5% al 7% mitjançant l'augment de l'activitat física i la millora dels comportaments dietètics: 1. Activitat física: 150 minuts d'activitat d'intensitat moderada cada setmana. 2. Alimentació saludable: les recomanacions clau inclouen persones que consumeixen una varietat de verdures, fruites senceres, cereals integrals, lactis sense greixos o baixos en greixos, proteïnes magres i olis a cada àpat. RESULTATS → es van observar disminucions significatives de la pressió arterial diastòlica i de la circumferència de la cintura i el braç des de la línia de base fins als 12 mesos i des de la línia de base fins als 3 mesos només per al pes i el colesterol total. No es van observar canvis significatius en la salut o la qualitat de vida autoinformada. Wise 2012 → va examinar l'efecte de la intervenció de l'exercici en el manteniment de l'exercici, la depressió, la qualitat de vida i la salut mental als 6 mesos per a persones amb lesió cerebral traumàtica (TCE) amb almenys depressió lleu. RESULTATS → els participants van reduir les seves puntuacions a l'inventari de depressió de Beck (BDI) des de la línia de base fins a les 10 setmanes i van mantenir la millora al llarg del temps. Molts participants (48%) van demostrar un augment de l'activitat física als 6 mesos en comparació amb la línia inicial. 41 Ictus Els pacients que van patir un ictus tenen un major risc d'ictus recurrents i altres esdeveniments cardiovasculars. Els factors de risc d'esdeveniments cardiovasculars recurrents es poden classificar en 3 grans grups: 1. Factors de risc no modificables → l'edat, el sexe i els antecedents familiars. 2. Factors de risc modificables mèdicament → es poden alterar per intervencions mèdiques com ara teràpia farmacològica o procediments quirúrgics. 3. Factors de risc modificables pel comportament → es poden modular per canvis en els factors de l'estil de vida com la inactivitat física i el tabaquisme. Salut mental La depressió és un trastorn mental comú, caracteritzat per una tristesa persistent i una pèrdua d'interès per les activitats que normalment gaudeixes, acompanyada d'una incapacitat per dur a terme les activitats diàries. Les persones amb depressió normalment tenen una pèrdua d'energia, un canvi en la gana; dormir més o menys; ansietat; concentració reduïda… A nivell mundial, la depressió és responsable de més "anys perduts" per discapacitat que qualsevol altra malaltia. Això es deu en gran part al fet que la pateixen moltes persones (uns 350 milions, segons l'Organització Mundial de la Salut) i al fet que dura molts anys. Intervencions dels estils de vida respecte la salut mental Els professionals de la salut mental han subestimat significativament la importància dels factors de l'estil de vida: ➔ com a contribuents i tractaments de múltiples psicopatologies. ➔ per afavorir el benestar individual i social. ➔ per preservar i optimitzar la funció cognitiva. 42 Avantatges dels canvis d'estil de vida terapèutic - Els TLC poden ser tan efectius com la psicoteràpia o la medicació per tractar alguns trastorns depressius. - Els TLC es poden utilitzar sols o com a complement i sovint són accessibles i assequibles; molts es poden presentar ràpidament, de vegades fins i tot a la primera sessió. - A diferència de la psicoteràpia i la farmacoteràpia, estan lliures d'estigma i fins i tot poden aportar beneficis socials. - Tenen menys efectes secundaris i complicacions que els medicaments. - Molts TLC no només redueixen els símptomes de la psicopatologia en pacients, sinó que també poden millorar el benestar psicològic en poblacions normals. Activitat física El trastorn més estudiat en relació amb l'exercici fins ara és la depressió lleu a moderada. Alguns estudis suggereixen que l'exercici és alhora preventiu i terapèutic. Tant l'exercici aeròbic com l'entrenament amb peses no aeròbic són efectius tant per a intervencions a curt termini com per al manteniment a llarg termini. L'exercici pot ser un complement valuós de la psicoteràpia i la farmacoteràpia. L'exercici també pot aportar beneficis cognitius significatius. Pel que fa als beneficis cognitius, els programes curts d'un a tres mesos de durada ofereixen avantatges importants, tot i que els programes de sis mesos o més semblen ser més beneficiosos. Sembla que hi ha un efecte llindar per a la durada de la sessió, perquè les sessions de menys de 30 minuts, tot i que són valuoses per a la salut física, produeixen guanys cognitius mínims. 43 Dieta Els principis clau per als TLC són emfatitzar una dieta que: ➔ Consisteix principalment en fruites i verdures multicolors (una "dieta de l'arc de Sant Martí"). ➔ Conté alguns peixos (una "dieta pescovegetariana"): s'ha de donar preferència als peixos d'aigües profundes fredes (per exemple, el salmó), que són rics en olis de peix omega-3 beneficiosos. ➔ Redueix l'excés de calories → la reducció de l'excés de calories ofereix beneficis mèdics i neuroprotectors (Prolla i Mattson, 2001). Aquesta neuroprotecció és especialment important a la llum d'algunes troballes que suggereixen que l'obesitat adulta pot estar associada a una funció cognitiva reduïda, així com a una reducció del volum del cervell de la matèria blanca i grisa (Raji et al., 2010; Wolf et al., 2007). Socialització / soledat La idea que les bones relacions són fonamentals per al benestar físic i mental és un tema antic, ara recolzat per una investigació considerable. La socialització sembla estar associada amb una millor qualitat de vida, resiliència i capacitat cognitiva. 44