La necesidad de un nuevo modelo médico: Un desafío para la biomedicina PDF

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Machine Translated by Google ANGEL ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA LA BIOMEDICINA ARTICULO CLÁSICO La necesidad de un nuevo modelo médico: Un desafío para la biomedicina George L. Engel En una reciente conferencia sobre educación psiquiátrica, muchos psiquiatras parecían decirle a la medicina: “Por favor, llévennos de nuevo y nunca más nos desviaremos del ‘modelo médico’”. Porque, como dijo un psiquiatra crítico, “la psiquiatría se ha convertido en una mezcolanza de opiniones no científicas, filosofías y ‘escuelas de pensamiento’ variadas, metáforas mixtas, difusión de roles, propaganda y politiquería en favor de la ‘salud mental’ y otros objetivos esotéricos” (1). En contraste, el resto de la medicina parece pulcra y ordenada. Tiene una base firme en las ciencias biológicas, enormes recursos tecnológicos a su disposición y un historial de logros asombrosos en la elucidación de los mecanismos de la enfermedad y el diseño de nuevos tratamientos. Parecería que la psiquiatría haría bien en emular a sus disciplinas médicas hermanas adoptando finalmente de una vez por todas el modelo médico de la enfermedad. Pero yo no acepto esa premisa. Más bien, sostengo que toda la medicina está en crisis y, además, que la crisis de la medicina se deriva del mismo defecto básico que la de la psiquiatría, a saber, la adhesión a un modelo de enfermedad que ya no es adecuado para las tareas científicas y las responsabilidades sociales ni de la medicina ni de la psiquiatría. La importancia de cómo los médicos conceptualizan la enfermedad se deriva de cómo dichos conceptos determinan lo que se considera los límites adecuados de la responsabilidad profesional y cómo influyen en las actitudes y el comportamiento con los pacientes. La crisis de la psiquiatría gira en torno a la cuestión de si las categorías de sufrimiento humano con las que se ocupa se consideran adecuadamente "enfermedad" tal como se las conceptualiza actualmente y si el ejercicio de la au Reimpreso con permiso. © 1977 Asociación Estadounidense para el Avance de la Ciencia. El autor es profesor de psiquiatría y medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester, Rochester, Nueva York 14642. Psiquiatría psicodinámica, 40(3) 377–396, 2012 Machine Translated by Google 378 ENGEL La crisis de la medicina se deriva de la inferencia lógica de que, puesto que la “enfermedad” se define en términos de parámetros somáticos, los médicos no tienen por qué preocuparse de cuestiones psicosociales que quedan fuera de la responsabilidad y la autoridad de la medicina. En un reciente seminario de la Fundación Rockefeller sobre el concepto de salud, una autoridad instó a que la medicina “se concentre en las enfermedades 'reales' y no se pierda en la maleza psicosociológica. El médico no debería cargar con los problemas que han surgido de la abdicación del teólogo y el filósofo”. Otro participante pidió “una separación de los elementos orgánicos de la enfermedad de los elementos psicosociales del mal funcionamiento humano”, argumentando que la medicina debería ocuparse sólo de los primeros (2). Los dos Los psiquiatras han respondido a su crisis adoptando dos posiciones aparentemente opuestas. Una simplemente excluiría a la psiquiatría del campo de la medicina, mientras que la otra se adheriría estrictamente al “modelo médico” y limitaría el campo de la psiquiatría a los trastornos conductuales consecuentes con la disfunción cerebral. La primera se ejemplifica en los escritos de Szasz y otros que defienden la posición de que “la enfermedad mental es un mito” ya que no se ajusta al concepto aceptado de enfermedad (3). Los partidarios de esta posición abogan por eliminar las funciones que ahora desempeña la psiquiatría de la jurisdicción conceptual y profesional de la medicina y reasignarlas a una nueva disciplina basada en la ciencia del comportamiento. De ahora en adelante, la medicina sería responsable del tratamiento y la cura de la enfermedad, mientras que la nueva disciplina se ocuparía de la reeducación de las personas con “problemas de vida”. En este argumento está implícita la premisa de que, si bien el modelo médico constituye un marco sólido para comprender y tratar las enfermedades, no es relevante para los problemas conductuales y psicológicos que clásicamente se consideran dominio de la psiquiatría. Los trastornos directamente atribuibles a trastornos cerebrales serían atendidos por neurólogos, mientras que la psiquiatría como tal desaparecería como disciplina médica. La postura contrastante de estricta adhesión al modelo médico se caricaturiza en la visión de Ludwig del psiquiatra como médico (1). Según Ludwig, las premisas del modelo médico "son que una desviación suficiente de lo normal representa una enfermedad, que la enfermedad se debe a causas naturales conocidas o desconocidas y que la eliminación de estas causas dará como resultado la curación o la mejoría en pacientes individuales" (cursiva de Ludwig). Si bien reconoce que la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos tienen un nivel de confirmación menor que la mayoría de los diagnósticos médicos, agrega que no son Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE “cualitativamente diferente, siempre que se suponga que la enfermedad mental surge en gran medida de causas 'naturales' en lugar de metapsicológicas, interpersonales o sociales”. “Natural” se define como “disfunciones cerebrales biológicas, ya sea de naturaleza bioquímica o neurofisiológica”. Por otra parte, “trastornos como problemas de vida, reacciones de adaptación social, trastornos del carácter, síndromes de dependencia, depresiones existenciales y diversas condiciones de desviación social [serían] excluidos del concepto de enfermedad mental, ya que estos trastornos surgen en individuos con un funcionamiento neurofisiológico presumiblemente intacto y son producidos principalmente por variables psicosociales”. Estos “trastornos no psiquiátricos” no son propiamente la preocupación del médico­psiquiatra y es más apropiado que sean manejados por profesionales no médicos. En suma, la psiquiatría lucha por aclarar su estatus dentro de la corriente principal de la medicina, si es que realmente pertenece a la medicina. El criterio con el que se pretende resolver esta cuestión se basa en el grado en que el campo de actividad de la psiquiatría se considere congruente con el modelo médico existente de la enfermedad. Pero para este problema es crucial otro: el de si el modelo contemporáneo es, de hecho, adecuado ya para la medicina, y mucho menos para la psiquiatría. Si no lo es, entonces tal vez la crisis de la psiquiatría sea parte integrante de una crisis más amplia que tiene sus raíces en el modelo mismo. Si así fuera, sería imprudente que la psiquiatría abandonara prematuramente sus modelos en favor de uno que también puede ser defectuoso. La biografía El modelo dominante de la enfermedad en la actualidad es el biomédico, cuya disciplina científica básica es la biología molecular. Supone que la enfermedad se explica plenamente por las desviaciones de la norma de las variables biológicas (somáticas) mensurables y no deja espacio en su marco para las dimensiones sociales, psicológicas y conductuales de la enfermedad. El modelo biomédico no sólo exige que la enfermedad se trate como una entidad independiente del comportamiento social, sino que también exige que las aberraciones conductuales se expliquen sobre la base de procesos somáticos (bioquímicos o neurofisiológicos) desordenados. Así, el modelo biomédico abarca tanto el reduccionismo, la visión filosófica de que los fenómenos complejos se derivan en última instancia de un único principio primario, como el dualismo mente­cuerpo, la doctrina que separa lo mental de lo somático. En este caso, el principio primario reduccionista es fisicalista; es decir, supone que el lenguaje de la química y la física bastará en última instancia para explicar los fenómenos biológicos. Desde el punto de vista reduccionista, las únicas herramientas conceptuales disponibles para caracterizar y herramientas experimentales para estudiar Machine Translated by Google 380 ENGEL Los sistemas biológicos son de naturaleza física (4). El modelo biomédico fue ideado por científicos médicos para el estudio de las enfermedades. Como tal, era un modelo científico; es decir, implicaba un conjunto compartido de supuestos y reglas de conducta basadas en el método científico y constituía un modelo para la investigación. No todos los modelos son científicos. De hecho, en términos generales, un modelo no es más que un sistema de creencias utilizado para explicar fenómenos naturales, para dar sentido a lo que resulta desconcertante o perturbador. Cuanto más socialmente perturbador o individualmente perturbador sea el fenómeno, más apremiante será la necesidad de los humanos de idear sistemas explicativos. Tales esfuerzos de explicación constituyen mecanismos de adaptación social. La enfermedad por excelencia ejemplifica una categoría de fenómenos naturales que exigen urgentemente una explicación (5). Como ha señalado Fabrega, “enfermedad” en su sentido genérico es un término lingüístico utilizado para referirse a una cierta clase de fenómenos a los que han estado expuestos los miembros de todos los grupos sociales, en todos los momentos de la historia de la humanidad. “Cuando personas de diversas tendencias intelectuales y culturales utilizan términos análogos a ‘enfermedad’, tienen en mente, entre otras cosas, que los fenómenos en cuestión implican una desviación o discontinuidad centrada en la persona, dañina e indeseable... asociada con un deterioro o malestar” (5). Dado que la condición no es deseada, da lugar a una necesidad de acciones correctivas. Estas últimas implican creencias y explicaciones sobre la enfermedad, así como reglas de conducta para racionalizar las acciones de tratamiento. Estas constituyen dispositivos socialmente adaptativos para resolver, tanto para el individuo como para la sociedad en la que vive la persona enferma, las crisis e incertidumbres que rodean la enfermedad (6). Estos sistemas de creencias de origen cultural sobre la enfermedad también constituyen modelos, pero no son modelos científicos. Se los puede denominar modelos populares o folclóricos. Como esfuerzos de adaptación social, contrastan con los modelos científicos, que están diseñados principalmente para promover la investigación científica. El hecho histórico que debemos afrontar es que en la sociedad occidental moderna la biomedicina no sólo ha proporcionado una base para el estudio científico de las enfermedades, sino que también se ha convertido en nuestra perspectiva culturalmente específica sobre las enfermedades, es decir, nuestro modelo popular. De hecho, el modelo biomédico es ahora el modelo popular dominante de las enfermedades en el mundo occidental (5, 6). En nuestra cultura, las actitudes y los sistemas de creencias de los médicos están moldeados por este modelo mucho antes de que se embarquen en su educación profesional, lo que a su vez lo refuerza sin aclarar necesariamente cómo su uso para la adaptación social contrasta con su uso para la investigación científica. El modelo biomédico se ha convertido así en un imperativo cultural, y sus limitaciones se pasan por alto fácilmente. En resumen, ahora ha adquirido el estatus de dogma. En la ciencia, un modelo se revisa o se abandona cuando no da cuenta adecuadamente de todos los datos. Un dogma, por otro lado, exige que los datos discrepantes se ajusten al modelo a la fuerza o se excluyan. El dogma biomédico exige que todas las enfermedades, incluidas las enfermedades “mentales”, Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE La psicología clínica puede ser conceptualizada en términos de trastornos de los mecanismos físicos subyacentes. Esto sólo permite dos alternativas para reconciliar la conducta y la enfermedad: la reduccionista, que dice que todos los fenómenos conductuales de la enfermedad deben conceptualizarse en términos de principios fisicoquímicos; y la exclusivista, que dice que todo lo que no pueda explicarse de esa manera debe excluirse de la categoría de enfermedad. Los reduccionistas admiten que algunas alteraciones de la conducta pertenecen al espectro de la enfermedad. Las clasifican como enfermedades mentales y designan a la psiquiatría como la disciplina médica pertinente. Los exclusivista consideran la enfermedad mental como un mito y eliminarían a la psiquiatría de la medicina. Entre los médicos y psiquiatras de hoy, los reduccionistas son los verdaderos creyentes, los exclusivista son los apóstatas, mientras que ambos condenan como herejes a quienes se atreven a cuestionar la verdad última del modelo biomédico y abogan por un modelo más útil. Origen histórico Bioma Al considerar los requisitos para un modelo médico científico más inclusivo para el estudio de la enfermedad, es útil una perspectiva etnomédica (6). En todas las sociedades, antiguas y modernas, alfabetizadas y prealfabetizadas, los principales criterios para la identificación de la enfermedad siempre han sido de naturaleza conductual, psicológica y social. Clásicamente, el inicio de la enfermedad está marcado por cambios en la apariencia física que asustan, desconciertan o sobrecogen, y por alteraciones en el funcionamiento, en los sentimientos, en el desempeño, en la conducta o en las relaciones que se experimentan o perciben como amenazantes, dañinas, desagradables, anormales, indeseables o no deseadas. Estos datos, informados verbalmente o demostrados por el paciente o por un testigo, constituyen los datos primarios sobre los que se basan los juicios de primer orden sobre si una persona está enferma o no (7). A estos comportamientos e informes perturbadores, todas las sociedades responden típicamente designando individuos e instituciones sociales en desarrollo cuya función principal es evaluar, interpretar y proporcionar medidas correctivas (5, 6). La medicina como institución y como disciplina, y los médicos como profesionales, evolucionaron como una forma de respuesta a esas necesidades sociales. En el curso de la historia, la medicina se volvió científica a medida que los médicos y otros científicos desarrollaron una taxonomía y aplicaron métodos científicos a la comprensión, el tratamiento y la prevención de trastornos que el público primero había designado como "enfermedad" o "dolencia". ¿Por qué evolucionó el modelo biomédico reduccionista y dualista en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en la Machine Translated by Google 382 INGEL Concesión de la ortodoxia cristiana establecida de permitir la disección del cuerpo humano hace unos cinco siglos (8). Tal concesión estaba en consonancia con la visión cristiana del cuerpo como un recipiente débil e imperfecto para la transferencia del alma de este mundo al siguiente. No es sorprendente que el permiso de la Iglesia para estudiar el cuerpo humano incluyera una prohibición tácita contra la correspondiente investigación científica de la mente y la conducta del hombre, ya que a los ojos de la Iglesia estos tenían más que ver con la religión y el alma y, por lo tanto, seguían siendo su dominio. Este pacto puede considerarse en gran medida responsable de la base anatómica y estructural sobre la que se construiría finalmente la medicina científica occidental. Al mismo tiempo, el principio básico de la ciencia de la época, tal como lo enunciaron Galileo, Newton y Descartes, era analítico, lo que significa que las entidades que se iban a investigar se resolvían en cadenas o unidades causales aislables, a partir de las cuales se suponía que el todo podía entenderse, tanto material como conceptualmente, reconstituyendo las partes. Con el dualismo mente­cuerpo firmemente establecido bajo el imprimátur de la Iglesia, la ciencia clásica promovió de inmediato la noción del cuerpo como una máquina, de la enfermedad como consecuencia de la avería de la máquina y de la tarea del médico como reparación de la máquina. Así, el enfoque científico de la enfermedad comenzó centrándose de manera analítica­fraccional en los procesos biológicos (somáticos) e ignorando los conductuales y psicosociales. Esto fue así a pesar de que en la práctica muchos médicos, al menos hasta principios del siglo XX, consideraban que las emociones eran importantes para el desarrollo y el curso de la enfermedad. En realidad, esta exclusión arbitraria es una estrategia aceptable en la investigación científica, especialmente cuando no se dispone todavía de los conceptos y métodos apropiados para las áreas excluidas. Pero resulta contraproducente cuando dicha estrategia se convierte en política y el área que originalmente se dejó de lado por razones prácticas queda excluida de manera permanente, si no olvidada por completo. Cuanto mayor sea el éxito del enfoque limitado, más probable es que esto suceda. El enfoque biomédico de las enfermedades ha tenido un éxito que superó todas las expectativas, pero a un precio. Porque al servir de guía y justificación para la política de atención médica, la biomedicina también ha contribuido a una serie de problemas, que analizaré más adelante. Limitación Nos encontramos hoy ante la necesidad y el reto de ampliar el abordaje de la enfermedad para incluir lo psicosocial sin sacrificar las enormes ventajas del abordaje biomédico. En la importancia de este último están de acuerdo todos, los reduccionistas, los excluyentes y los herejes. En una crítica reciente de la posición excluyente, Kety puso el contraste Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE entre los dos de tal manera que ayude a definir los problemas (9). “Según el modelo médico, una enfermedad humana no se convierte en una enfermedad específica de una vez y no es equivalente a ella. El modelo médico de una enfermedad es un proceso que va del reconocimiento y la paliación de los síntomas a la caracterización de una enfermedad específica en la que se conocen la etiología y la patogénesis y el tratamiento es racional y específico”. De este modo, la taxonomía progresa desde los síntomas, a los grupos de síntomas, a los síndromes y, finalmente, a las enfermedades con patogénesis y patología específicas. Esta secuencia describe con precisión la aplicación exitosa del método científico a la elucidación y la clasificación en entidades discretas de la enfermedad en su sentido genérico (5, 6). El mérito de tal enfoque no necesita discusión. Lo que sí requiere escrutinio son las distorsiones introducidas por la tendencia reduccionista a considerar que la enfermedad específica se caracteriza adecuadamente, si no mejor, en términos del componente aislable más pequeño que tenga implicaciones causales, por ejemplo, el bioquímico; O, aún más crítico, es la afirmación de que la designación “enfermedad” no se aplica en ausencia de perturbaciones a nivel bioquímico. Kety aborda este problema comparando la diabetes mellitus y la esquizofrenia como paradigmas de enfermedades somáticas y mentales, señalando la idoneidad del modelo médico para ambas. “Ambas son grupos de síntomas o síndromes, uno descrito por anormalidades somáticas y bioquímicas, el otro por psicológicas. Cada una puede tener muchas etiologías y muestra un rango de intensidad desde severa y debilitante hasta latente o limítrofe. También hay evidencia de que las influencias genéticas y ambientales operan en el desarrollo de ambas”. En esta descripción, al menos en términos reduccionistas, la caracterización científica de la diabetes es la más avanzada en cuanto que ha progresado desde el marco conductual de los síntomas al de las anormalidades bioquímicas. En última instancia, los reduccionistas suponen que la esquizofrenia alcanzará un grado similar de resolución. Al desarrollar su posición, Kety deja en claro que no considera que los factores genéticos y los procesos biológicos en la esquizofrenia tal como se sabe ahora que existen (o pueden descubrirse en el futuro) sean las únicas influencias importantes en su etiología. Insiste en que es igualmente importante dilucidar “cómo los factores experienciales y sus interacciones con la vulnerabilidad biológica hacen posible o previenen el desarrollo de la esquizofrenia”, pero no está nada claro si esa advertencia será suficiente para contrarrestar el reduccionismo básico. Los requisitos Explorar los requisitos de un modelo médico que dé cuenta de la realidad de la diabetes y la esquizofrenia como experiencias humanas. Machine Translated by Google 384 INGEL Además de las abstracciones de la enfermedad, ampliemos la analogía de Kety suponiendo que existe una anomalía bioquímica específica capaz de ser influida farmacológicamente tanto en la esquizofrenia como en la diabetes, una posibilidad ciertamente plausible. Al obligarnos a pensar en los pacientes con diabetes, una "enfermedad somática", y con esquizofrenia, una "enfermedad mental", exactamente en los mismos términos, veremos más claramente cómo la inclusión de factores somáticos y psicosociales es indispensable para ambos; o más concretamente, cómo la concentración en lo biomédico y la exclusión de lo psicosocial distorsionan las perspectivas e incluso interfieren en la atención al paciente. 1) En el modelo biomédico, la demostración de la desviación bioquímica específica se considera generalmente un criterio diagnóstico específico para la enfermedad. Sin embargo, en términos de la experiencia humana de la enfermedad, la documentación de laboratorio puede indicar solo el potencial de la enfermedad, no la realidad de la enfermedad en ese momento. La anomalía puede estar presente, pero el paciente no está enfermo. Así, la presencia del defecto bioquímico de la diabetes o la esquizofrenia define, en el mejor de los casos, una condición necesaria pero no suficiente para que se produzca la experiencia humana de la enfermedad, la dolencia. Más exactamente, el defecto bioquímico constituye sólo un factor entre muchos, cuya compleja interacción puede culminar en última instancia en una enfermedad activa o manifiesta (10). Tampoco se puede hacer que el defecto bioquímico explique toda la enfermedad, ya que su comprensión completa requiere concepto Así, mientras que el diagnóstico de diabetes se sugiere primero por ciertas manifestaciones clínicas básicas, por ejemplo, poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, y luego se confirma por la documentación de laboratorio de deficiencia relativa de insulina, la forma en que se experimentan y cómo las informa cada individuo, y cómo lo afectan, todo requiere la consideración de factores psicológicos, sociales y culturales, por no mencionar otros factores biológicos concurrentes o que complican. La variabilidad en la expresión clínica de la diabetes, así como de la esquizofrenia, y en la experiencia y expresión individual de estas enfermedades, refleja tanto estos otros elementos como las variaciones cuantitativas en el defecto bioquímico específico. 2) Establecer una relación entre procesos bioquímicos particulares y los datos clínicos de la enfermedad requiere un enfoque científicamente racional de los datos conductuales y psicosociales, ya que estos son los términos en los que los pacientes informan la mayoría de los fenómenos clínicos. Sin esto, la fiabilidad de las observaciones y la validez de las correlaciones serán deficientes. De poco sirve poder especificar un defecto bioquímico en la esquizofrenia si no se sabe cómo relacionarlo con las expresiones psicológicas y conductuales particulares del trastorno. El modelo biomédico no presta la debida atención a esta exigencia. En lugar de ello, fomenta la omisión del relato verbal del paciente y otorga mayor confianza a los procedimientos técnicos y a las mediciones de laboratorio. Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE En realidad, la tarea es mucho más compleja de lo que el modelo biomédico nos anima a creer. El examen de las correlaciones entre los datos clínicos y de laboratorio requiere no sólo métodos fiables de recogida de datos clínicos, en concreto, habilidades de entrevista de alto nivel, sino también una comprensión básica de los determinantes psicológicos, sociales y culturales de cómo los pacientes comunican los síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, muchas expresiones verbales se derivan de experiencias corporales tempranas en la vida, lo que da lugar a un grado significativo de ambigüedad en el lenguaje que utilizan los pacientes para comunicar los síntomas. Por tanto, las mismas palabras pueden servir para expresar trastornos psicológicos y corporales primarios, que pueden coexistir y superponerse de formas complejas. Así, prácticamente todos los síntomas asociados clásicamente a la diabetes pueden ser también expresiones o reacciones a la angustia psicológica, de la misma manera que la cetoacidosis y la hipoglucemia pueden inducir manifestaciones psiquiátricas, incluidas algunas consideradas características de la esquizofrenia. Las habilidades más esenciales del médico implican la capacidad de obtener con precisión y luego analizar correctamente el relato verbal del paciente de su experiencia de enfermedad. El modelo biomédico ignora tanto el rigor requerido para lograr la fiabilidad en el proceso de entrevista como la necesidad de analizar el significado del informe del paciente en términos psicológicos, sociales y culturales, así como anatómicos, fisiológicos o bioquímicos (7). 3) La diabetes y la esquizofrenia tienen en común el hecho de que las condiciones de vida y la existencia constituyen variables significativas que influyen en el momento del inicio informado de la enfermedad manifiesta, así como en las variaciones en su curso. En ambas condiciones, esto resulta del hecho de que las respuestas psicofisiológicas al cambio de vida pueden interactuar con factores somáticos existentes para alterar la susceptibilidad y, por lo tanto, influir en el momento del inicio, la gravedad y el curso de una enfermedad. Los estudios experimentales en animales documentan ampliamente el papel de la experiencia de vida temprana, previa y actual en la alteración de la susceptibilidad a una amplia variedad de enfermedades, incluso en presencia de una predisposición genética (11). La demostración de Cassel de tasas más altas de mala salud entre poblaciones expuestas a la incongruencia entre las demandas del sistema social en el que viven y trabajan y la cultura que traen consigo proporciona otra ilustración entre los seres humanos del papel de las variables psicosociales en la causalidad de las enfermedades (12). 4) Los factores psicológicos y sociales también son decisivos para determinar si los pacientes con la anomalía bioquímica de la diabetes o de la esquizofrenia llegan a considerarse enfermos o a ser considerados por los demás como tales. Otros factores de naturaleza similar influyen en si un individuo entra o no en un sistema de atención sanitaria y se convierte en paciente, y en cuándo lo hace. Así, el defecto bioquímico puede determinar ciertas características de la enfermedad, pero no necesariamente el momento en que la persona enferma o acepta el papel de enfermo o la condición de paciente. 5) Machine Translated by Google 386 ENGEL El “tratamiento racional” (término de Kety) dirigido sólo a la anormalidad bioquímica no necesariamente restaura la salud del paciente incluso ante una corrección documentada o un alivio importante de la anormalidad. Esto no es menos cierto en el caso de la diabetes que en el de la esquizofrenia cuando se establece un defecto bioquímico. Otros factores pueden combinarse para sostener la condición de paciente incluso en caso de recuperación bioquímica. Las variables psicológicas y sociales son las responsables notoriamente de estas discrepancias entre la corrección de las anomalías biológicas y el resultado del tratamiento. 6) Incluso con la aplicación de terapias racionales, la conducta del médico y la relación entre el paciente y el médico influyen poderosamente en el resultado terapéutico para bien o para mal. Estos constituyen efectos psicológicos que pueden modificar directamente la experiencia de la enfermedad o afectar indirectamente los procesos bioquímicos subyacentes, esto último en virtud de las interacciones entre las reacciones psicofisiológicas y los procesos bioquímicos implicados en la enfermedad (11). Por lo tanto, los requerimientos de insulina de un paciente diabético pueden fluctuar significativamente dependiendo de cómo el paciente percibe su relación con su médico. Además, la aplicación exitosa de terapias racionales está limitada por la capacidad del médico para influir y modificar la conducta del paciente en direcciones concordantes con las necesidades de salud. Contrariamente a lo que los excluyentes quieren hacernos creer, el papel del médico es, y siempre ha sido, en gran medida el de educador y psicoterapeuta. Saber cómo inducir la paz mental en el paciente y aumentar su fe en los poderes curativos de su médico requiere conocimientos y habilidades psicológicas, no sólo carisma. Estos también quedan fuera del marco biomédico. Las ventajas de Esta lista seguramente no es completa, pero debería ser suficiente para documentar que la diabetes mellitus y la esquizofrenia, como paradigmas de los trastornos “somáticos” y “mentales”, son completamente análogos y, como sostiene Kety, se conceptualizan apropiadamente dentro del marco de un modelo médico de la enfermedad. Pero el modelo biomédico existente no es suficiente. Para proporcionar una base para comprender los determinantes de la enfermedad y llegar a tratamientos y patrones racionales de atención de la salud, un modelo médico también debe tener en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive y el sistema complementario ideado por la sociedad para lidiar con los efectos disruptivos de la enfermedad, es decir, el papel del médico y el sistema de atención de la salud. Esto requiere un modelo biopsicosocial. Su alcance está determinado por la función histórica del médico de establecer si la persona que solicita ayuda está “enferma” o “sana”; y si está enferma, por qué está enferma y de qué manera; y luego desarrollar un programa racional para tratarla. Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE La enfermedad y la recuperación y el mantenimiento de la salud. Los límites entre la salud y la enfermedad, entre el bienestar y el malestar, están lejos de ser claros y nunca lo serán, ya que están difusos por consideraciones culturales, sociales y psicológicas. La visión biomédica tradicional, según la cual los índices biológicos son los criterios últimos que definen la enfermedad, conduce a la paradoja actual de que a algunas personas con resultados de laboratorio positivos se les dice que necesitan tratamiento cuando, de hecho, se sienten bastante bien, mientras que a otras que se sienten enfermas se les asegura que están bien, es decir, que no tienen ninguna “enfermedad” (5, 6). Un modelo biopsicosocial que incluya al paciente y a la enfermedad abarcaría ambas circunstancias. La tarea del médico es dar cuenta de la disforia y la disfunción que llevan a los individuos a buscar ayuda médica, adoptar el papel de enfermo y aceptar el estatus de paciente. Debe sopesar las contribuciones relativas de los factores sociales y psicológicos, así como de los biológicos, implicados en la disforia y la disfunción del paciente, así como en su decisión de aceptar o no la condición de paciente y, con ella, la responsabilidad de cooperar en el cuidado de su propia salud. Al evaluar todos los factores que contribuyen a la enfermedad y a la condición de paciente, en lugar de dar primacía únicamente a los factores biológicos, un modelo biopsicosocial permitiría explicar por qué algunas personas experimentan como “enfermedades” condiciones que otros consideran simplemente como “problemas de la vida”, ya sean reacciones emocionales a circunstancias de la vida o síntomas somáticos. Porque desde el punto de vista del individuo, su decisión entre si tiene un “problema de la vida” o está “enfermo” tiene que ver básicamente con si acepta o no el papel de enfermo y busca ingresar al sistema de atención médica, no con lo que, de hecho, es responsable de su sufrimiento. De hecho, algunas personas niegan la realidad indeseable de la enfermedad al desestimar como “un problema de la vida” síntomas que en realidad pueden ser indicativos de un proceso orgánico grave. Es responsabilidad del médico, no del paciente, establecer la naturaleza del problema y decidir si se maneja mejor o no en un marco médico. Es evidente que la dicotomía entre “enfermedad” y “problemas de la vida” no es en absoluto tan marcada, ni para el paciente ni para el médico. ¿Cuándo es rief? Para mejorar nuestra comprensión de cómo es que los “problemas de la vida” son experimentados como enfermedad por algunos y por otros no, podría ser útil considerar el duelo como un paradigma de una condición tan límite. Si bien el duelo nunca ha sido considerado en un marco médico, un número significativo de personas en duelo consultan a los médicos debido a síntomas perturbadores, que no necesariamente relacionan con el duelo. Hace quince años abordé esta cuestión en un artículo titulado “¿El duelo es una enfermedad?” Machine Translated by Google 388 ENGEL ¿Una enfermedad? Un desafío para la investigación médica” (13). Su objetivo también era plantear preguntas sobre la adecuación del modelo biomédico. Un título mejor podría haber sido “¿Cuándo es el duelo una enfermedad?”, tal como uno podría preguntar cuándo la esquizofrenia o la diabetes son enfermedades. Porque si bien hay algunas analogías obvias entre el duelo y la enfermedad, también hay algunas diferencias importantes. Pero estas mismas contradicciones ayudan a aclarar las dimensiones psicosociales del modelo biopsicosocial. El duelo ejemplifica claramente una situación en la que los factores psicológicos son primarios; no es necesario invocar defectos o agentes químicos o fisiológicos preexistentes. Sin embargo, como ocurre con las enfermedades clásicas, el duelo ordinario constituye un síndrome discreto con una sintomatología relativamente predecible que incluye, incidentalmente, trastornos tanto físicos como psicológicos. Muestra la autonomía típica de la enfermedad; es decir, sigue su curso a pesar de los esfuerzos o el deseo del paciente de ponerle fin. Se puede identificar un factor etiológico consistente, a saber, una pérdida significativa. Por otra parte, ni el paciente ni la sociedad han abordado nunca el duelo común como una enfermedad, aunque expresiones como “enfermo de pena” indicarían alguna conexión en la mente de las personas. Y aunque todas las culturas tienen disposiciones para el doliente, éstas se han considerado generalmente más responsabilidad de la religión que de la medicina. A primera vista, los argumentos en contra de incluir el duelo en un modelo médico parecen ser los más persuasivos. En el artículo de 1961 los contrarresté comparando el duelo con una herida. Ambas son respuestas naturales al trauma ambiental, uno psicológico, el otro físico. Pero incluso en aquel momento sentí una vaga inquietud porque esta analogía no era del todo cierta. Ahora, 15 años después, una mejor comprensión de los orígenes culturales de los conceptos de enfermedad y de los sistemas de atención médica aclara la aparente inconsistencia. El factor crítico que subyace a la necesidad del hombre de desarrollar modelos populares de la enfermedad y de desarrollar adaptaciones sociales para lidiar con las perturbaciones individuales y grupales que produce la enfermedad, siempre ha sido la ignorancia de la víctima de lo que es responsable de su experiencia disfórica o perturbadora (5, 6). Ni el dolor ni una herida encajan plenamente en esa categoría. En ambos, las razones del dolor, el sufrimiento y la discapacidad son demasiado claras. Las heridas o fracturas sufridas en batalla o por accidente en general eran autotratadas o atendidas con remedios populares o por individuos que habían adquirido ciertas habilidades técnicas en tales asuntos. La cirugía se desarrolló a partir de la necesidad de tratamiento de heridas y lesiones y tiene raíces históricas diferentes a las de la medicina, que siempre estuvo más cerca en su origen de la magia y la religión. Sólo más tarde en la historia occidental la cirugía y la medicina se fusionaron como artes curativas. Pero incluso desde los tiempos más remotos hubo personas que se comportaban como si estuvieran desconsoladas, pero parecían no haber sufrido ninguna pérdida; y otras que desarrollaron lo que a todas luces parecían heridas o fr Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE Y hubo personas que sufrieron pérdidas cuyo dolor se desvió de una manera u otra de lo que la cultura había llegado a aceptar como el curso normal; y otras cuyas heridas no sanaron o supuraron o que enfermaron aunque la herida aparentemente se había curado. Entonces, como ahora, dos elementos fueron cruciales para definir el papel del paciente y el médico y, por lo tanto, para determinar qué debe considerarse enfermedad. Para el paciente, ha sido su desconocimiento de por qué se sentía o funcionaba mal o qué hacer al respecto, junto con la creencia o el conocimiento de que el curandero o el médico sabían y podían proporcionar alivio. Para el médico, a su vez, ha sido su compromiso con su papel profesional como curandero. De ahí que se hayan desarrollado conjuntos de expectativas que se ven reforzadas por la cultura, aunque no sean necesariamente las mismas para el paciente que para el médico. Un modelo biopsicosocial tendría en cuenta todos estos factores. Reconocería el hecho fundamental de que el paciente acude al médico porque no sabe qué le pasa o, si lo sabe, se siente incapaz de ayudarse a sí mismo. La unidad psicobiológica del hombre exige que el médico acepte la responsabilidad de evaluar los problemas que presente el paciente y recomendar un curso de acción, incluida la derivación a otras profesiones de ayuda. Por tanto, los conocimientos y las habilidades profesionales básicas del médico deben abarcar lo social, lo psicológico y lo biológico, ya que sus decisiones y acciones en nombre del paciente implican las tres cosas. ¿El paciente sufre un duelo normal o melancolía? ¿La fatiga y la debilidad de la mujer que perdió recientemente a su marido son síntomas de conversión, reacciones psicofisiológicas, manifestaciones de un trastorno somático o una combinación de todo ello? El paciente que solicita la ayuda de un médico debe tener la confianza de que el título de médico ha hecho que ese médico sea competente para hacer esas diferenciaciones. Un desafío para El desarrollo de un modelo médico biopsicosocial se plantea como un reto tanto para la medicina como para la psiquiatría. A pesar de los enormes avances que se han obtenido de la investigación biomédica, existe una creciente inquietud entre el público y los médicos, y especialmente entre las generaciones más jóvenes, de que no se están satisfaciendo las necesidades sanitarias y de que la investigación biomédica no está teniendo un impacto suficiente en términos humanos. Esto se suele atribuir a las deficiencias demasiado obvias de los sistemas de prestación de servicios de salud existentes. Pero esta ciertamente no es una explicación completa, ya que muchos de los que sí tienen un acceso adecuado a la atención médica también se quejan de que los médicos carecen de interés y comprensión, están preocupados por los procedimientos y son insensibles a los problemas personales. Machine Translated by Google 390 ENGEL Los problemas de los pacientes y sus familias se ven como fríos e impersonales; cuanto más prestigiosos son como centros de investigación biomédica, más comunes son las quejas de este tipo (14). La inquietud de la medicina se deriva de una creciente conciencia entre muchos médicos de la contradicción entre la excelencia de su formación biomédica por un lado y la debilidad de sus calificaciones en ciertos atributos esenciales para una buena atención al paciente por el otro (7). Muchos reconocen que esto no se puede mejorar trabajando solo dentro del modelo biomédico. El actual aumento del interés en la atención primaria y la medicina familiar refleja claramente el desencanto de algunos médicos con un enfoque de la enfermedad que descuida al paciente. Ahora están más dispuestos a un modelo médico que tenga en cuenta las cuestiones psicosociales. Incluso desde dentro de los círculos académicos están surgiendo algunos desafíos agudos al dogmatismo biomédico (8, 15). De este modo, Holman atribuye directamente al reduccionismo biomédico y al dominio profesional de sus partidarios sobre el sistema de atención sanitaria prácticas indeseables como la hospitalización innecesaria, el uso excesivo de medicamentos, la cirugía excesiva y la utilización inadecuada de pruebas diagnósticas. Escribe: “Si bien el reduccionismo es una herramienta poderosa para la comprensión, también crea profundos malentendidos cuando se aplica imprudentemente. El reduccionismo es particularmente dañino cuando descuida el impacto de las circunstancias no biológicas sobre los procesos biológicos”. Y: “Algunos resultados médicos son inadecuados no porque falten intervenciones técnicas adecuadas, sino porque nuestro pensamiento conceptual es inadecuado” (15). ¡Qué irónico sería que la psiquiatría insistiera en suscribir un modelo médico que algunos líderes de la medicina ya están empezando a cuestionar! Los psiquiatras, inconscientemente comprometidos con el modelo biomédico y divididos en los bandos enfrentados de reduccionistas y exclusivistas, están hoy tan preocupados por su propia identidad y estatus profesional en relación con la medicina que muchos no se dan cuenta de que la psiquiatría es ahora la única disciplina clínica dentro de la medicina que se ocupa principalmente del estudio del hombre y la condición humana. Si bien las ciencias del comportamiento han hecho algunas incursiones limitadas en los programas de enseñanza de las escuelas de medicina, es principalmente sobre los psiquiatras, y en menor medida sobre los psicólogos clínicos, sobre quienes recae la responsabilidad de desarrollar enfoques para la comprensión de la salud y la enfermedad y el cuidado del paciente que no se logran fácilmente dentro del marco más estrecho y con las técnicas especializadas de la biomedicina tradicional. De hecho, el hecho es que las principales formulaciones de conceptos más integrados y holísticos de salud y enfermedad propuestas en los últimos 30 años no surgieron dentro del establishment biomédico sino de médicos que se basaron en conceptos y métodos que se origin Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE El enfoque de reacción al estrés vital de Adolf Meyer y la psicobiología (16). En realidad, una de las contribuciones más duraderas de Freud y Meyer ha sido la de proporcionar marcos de referencia mediante los cuales los procesos psicológicos pudieran incluirse en un concepto de enfermedad. La medicina psicosomática —el término en sí mismo un vestigio del dualismo— se convirtió en el medio mediante el cual se debía salvar la brecha entre las dos ideologías paralelas pero independientes de la medicina, la biológica y la psicosocial. Su progreso ha sido lento y vacilante, no sólo debido a las complejidades extremas intrínsecas al campo en sí, sino también debido a las presiones incesantes, tanto internas como externas, para adaptarse a metodologías científicas básicamente mecanicistas y reduccionistas en su concepción e inadecuadas para muchos de los problemas en estudio. No obstante, a la fecha se ha acumulado un cuerpo considerable de conocimientos, basado en estudios clínicos y experimentales del hombre y los animales. Sin embargo, la mayor parte sigue siendo desconocida para el público médico en general y para la comunidad biomédica y se ignora en gran medida en la educación de los médicos. El reciente pronunciamiento solemne de un eminente líder biomédico (2) de que “el contenido emocional de la medicina orgánica [ha sido] exagerado” y que “la medicina psicosomática está en vías de extinción” sólo puede atribuirse a los efectos cegadores del dogmatismo. El hecho es que las facultades de medicina han constituido entornos poco receptivos, si no hostiles, para quienes se interesan en la investigación y la enseñanza psicosomáticas, y las revistas médicas han seguido con demasiada frecuencia un doble rasero al aceptar artículos que tratan sobre relaciones psicosomáticas (17). Además, gran parte del trabajo que documenta experimentalmente en animales la importancia de las circunstancias de la vida o el cambio en la alteración de la susceptibilidad a la enfermedad ha sido realizado por psicólogos experimentales y aparece en revistas de psicología que rara vez leen los médicos o los científicos biomédicos básicos (11). Sistema general La lucha por conciliar lo psicosocial y lo biológico en la medicina ha tenido su paralelo en la biología, también dominada por el enfoque reduccionista de la biología molecular. Entre los biólogos también han surgido defensores de la necesidad de desarrollar explicaciones holísticas y reduccionistas de los procesos vitales, para responder al “¿por qué?” y al “¿para qué?”, así como al “¿cómo?” (18, 19). Von Bertalanffy, argumentando la necesidad de una reorientación más fundamental de las perspectivas científicas para abrir el camino a enfoques holísticos más susceptibles a la investigación y conceptualización científicas, desarrolló la teoría general de sistemas (20). Este enfoque, al tratar conjuntos de eventos relacionados colectivamente como sistemas que manifiestan funciones y propiedades en el nivel específico del todo, Machine Translated by Google 392 INGEL Ha hecho posible el reconocimiento de isomorfías en diferentes niveles de organización, como las moléculas, las células, los órganos, el organismo, la persona, la familia, la sociedad o la biosfera. A partir de estas isomorfías se pueden desarrollar leyes y principios fundamentales que operan en común en todos los niveles de organización, en comparación con aquellos que son únicos para cada uno. Dado que la teoría de sistemas sostiene que todos los niveles de organización están vinculados entre sí en una relación jerárquica, de modo que el cambio en uno afecta el cambio en los demás, su adopción como enfoque científico debería contribuir en gran medida a mitigar la dicotomía holística­reduccionista y mejorar la comunicación entre las disciplinas científicas. Para la medicina, la teoría de sistemas proporciona un enfoque conceptual adecuado no sólo para el concepto biopsicosocial propuesto de enfermedad, sino también para estudiar la enfermedad y la atención médica como procesos interrelacionados (10, 21). Si y cuando un enfoque de sistemas generales se convierta en parte de la educación científica y filosófica básica de los futuros médicos y científicos médicos, se puede anticipar una mayor disposición para adoptar una perspectiva biopsicosocial de la enfermedad. Biomedicina Mientras tanto, ¿qué se está haciendo y qué se puede hacer para neutralizar el dogmatismo de la biomedicina y todas las consecuencias sociales y científicas indeseables que se derivan de él? ¿Cómo se puede establecer un equilibrio adecuado entre los enfoques analítico­fraccional y de historia natural, ambos tan esenciales para el trabajo del médico y del científico médico (22)? ¿Cómo se puede ayudar al clínico a comprender hasta qué punto su enfoque científico de los pacientes representa una “ciencia humana” distintiva, en la que “se confía en los poderes integradores del observador de un evento complejo no reproducible y en los experimentos que proporcionan la historia y los animales que viven en entornos ecológicos particulares”, como dice Margaret Mead (23)? La historia del ascenso y caída de los dogmas científicos a lo largo de la historia puede dar algunas pistas. Ciertamente, la mera aparición de nuevos hallazgos y teorías rara vez basta para derribar dogmas bien arraigados. El poder de los intereses creados, sociales, políticos y económicos, es un formidable elemento disuasorio para cualquier ataque eficaz al dogmatismo biomédico. La prestación de servicios de salud es una industria importante, considerando que más del 8 por ciento de nuestro producto económico nacional se dedica a la salud (2). La enorme inversión existente y planificada en tecnología diagnóstica y terapéutica por sí sola favorece fuertemente los enfoques para el estudio clínico y el cuidado de los pacientes que enfatizan lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, de 1967 a 1972 hubo un aumento del 33 por ciento en el número de Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE pruebas de laboratorio realizadas por ingreso hospitalario (25). La planificación de los sistemas de atención médica y su financiación está excesivamente influida por la disponibilidad y la promesa de la tecnología, cuya aplicación y eficacia se utilizan a menudo como criterios por los que se toman decisiones sobre lo que constituye una enfermedad y quién califica para recibir atención médica. La frustración de quienes consideran que sus necesidades de salud legítimas no están satisfechas adecuadamente por médicos demasiado orientados a la tecnología es generalmente malinterpretada por el establishment biomédico como una indicación de "expectativas poco realistas" por parte del público en lugar de reconocerla como un reflejo de una discrepancia genuina entre la enfermedad tal como la experimenta realmente el paciente y como se la conceptualiza en el modo biomédico (26). La profesionalización de la biomedicina constituye otra barrera formidable (8, 15). La profesionalización ha engendrado un sistema de castas entre el personal de atención médica y un orden jerárquico sobre lo que constituyen áreas apropiadas para la preocupación y la atención médica, con los trastornos más esotéricos en la parte superior de la lista. El dominio profesional “ha perpetuado prácticas prevalecientes, desviado críticas y aislado a la profesión de puntos de vista alternativos y relaciones sociales que iluminarían y mejorarían la atención médica” (15, p. 21). Holman sostiene, de manera no poco convincente, que “el establishment médico no se dedica principalmente a la búsqueda desinteresada del conocimiento y a la traducción de ese conocimiento a la práctica médica; más bien, en gran parte se dedica a la defensa de intereses especiales, a la búsqueda y preservación del poder social” (15, p. 11). En tales condiciones, es difícil ver cómo se pueden lograr reformas. Ciertamente, es poco probable que contribuir con otro ensayo crítico produzca cambios importantes en la actitud. El problema no es nuevo, ya que los primeros esfuerzos por introducir un enfoque más holístico en el plan de estudios de medicina de pregrado en realidad se remontan al programa de Adolph Meyer en Johns Hopkins, que se inició antes de 1920 (27). En Rochester, existe desde hace 30 años un programa dirigido a estudiantes de medicina y a médicos durante y después de su residencia, y diseñado para inculcar conocimientos y habilidades psicosociales apropiados para su futuro trabajo como médicos clínicos o profesores (28). Aunque es difícil medir los resultados objetivamente, su impacto, como lo indica un cuestionario sobre cómo los estudiantes y graduados ven las cuestiones relacionadas con la enfermedad y el cuidado del paciente, parece haber sido apreciable (29). En otras escuelas, especialmente en el período inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial, se lanzaron esfuerzos similares, y aunque algunos florecieron brevemente, la mayoría pronto se desvanecieron bajo la competencia de carreras biomédicas más glamorosas y aceptables. Hoy, dentro de muchas escuelas de medicina hay nuevamente un resurgimiento del interés entre algunos profesores, pero son pocos en número y carecen de la influencia, el prestigio, el poder y el acceso a la financiación d Machine Translated by Google 394 INGEL La mayoría de los médicos y estudiantes de medicina no se conforman con la estructura biomédica predominante, pero hoy en día el interés entre los estudiantes y los médicos jóvenes es alto y, cuando existen oportunidades de aprendizaje, éstas superan rápidamente los escasos recursos disponibles. Parecería que, si se les da la oportunidad, las generaciones más jóvenes están muy dispuestas a aceptar la importancia de aprender más sobre las dimensiones psicosociales de la enfermedad y la atención de la salud y la necesidad de que dicha educación se base sólidamente en principios científicos. Una vez que se ven expuestos a este enfoque, la mayoría reconoce lo efímeros e insustanciales que son los llamamientos al humanismo y la compasión cuando no se basan en principios racionales. Rechazan por simplista la noción de que en generaciones pasadas los médicos comprendían mejor a sus pacientes, un mito que ha persistido durante siglos (30). Es evidente que la brecha que hay que cerrar es entre los profesores dispuestos a enseñar y los estudiantes ansiosos por aprender, pero nada cambiará a menos que, o hasta que, quienes controlan los recursos tengan la sabiduría de aventurarse fuera del camino trillado de la dependencia exclusiva de la biomedicina como único enfoque para la atención de la salud. El modelo biopsicosocial propuesto ofrece un modelo para la investigación, un marco para la enseñanza y un diseño para la acción en el mundo real de la atención sanitaria. Queda por ver si es útil o no, pero la respuesta no llegará si no se crean las condiciones para ello. En una sociedad libre, el resultado dependerá de quienes tengan el coraje de intentar nuevos caminos y la sabiduría para brindar el apoyo necesario. S El modelo dominante de la enfermedad en la actualidad es biomédico y no deja espacio en su marco a las dimensiones sociales, psicológicas y conductuales de la enfermedad. Se propone un modelo biopsicosocial que ofrece un modelo para la investigación, un marco para la enseñanza y un diseño para la acción en el mundo real de la atención sanitaria. Refiérase 1. AM Ludwig, J. Am. Med. Assoc. 234, 603 (1975). 2. RF Ilustrado, 3, 5 (1976). 3. TS Szasz, El mito de la enfermedad mental (Harper & Row, Nueva York, 1961); E. F. Torrey, La muerte de la psiquiatría (Chilton, Radnor, Pa., 1974). 4. R. Rosen, en La relevancia de la teoría general de sistemas, E. Laszlo, Ed. (Bra­ ziller, Nueva York, 1972), pág. 45. 5. H. Fabrega, Arch. Gen Psychiatry 32, 1501 (1972). 6. __ , Ciencia, 189, %9 (1975). Machine Translated by Google ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA BIOMNE 7. GL Engel, Ann. Interno. Con. 78, 587 (1973). 8. H. Rasmussen, Pharos 38, 53 (1975). 9. S. Kety, Am. J. Psiquiatría 131, 957 (1974). 10. GL Engel, Perspect. BioI. Med. 3, 459 (1960). 11. R. Ader, en Etología y desarrollo, SA Barnett, Ed. 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También se presentó durante 1975 y 1976 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego, la Facultad de Medicina de la Universidad de California en Los Ángeles, el Centro de Salud Mental de Massachusetts y la 21.ª reunión anual de Profesores de Psiquiatría del Medio Oeste, en Filadelfia. El autor es becario de investigación profesional del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Machine Translated by Google Reproducido con autorización del titular de los derechos de autor. Prohibida su reproducción sin autorización.