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1934 Parte XVII ◆ Sistema digestivo Las hernias paraesofágicas pueden corresponder a una anomalía congé- Capítulo 348...

1934 Parte XVII ◆ Sistema digestivo Las hernias paraesofágicas pueden corresponder a una anomalía congé- Capítulo 348 nita o asociarse a un vólvulo gástrico, o bien se pueden encontrar tras una fundoplicatura para controlar el reflujo gastroesofágico, especialmente en Hernia de hiato los casos en los que no se realiza una aproximación de los bordes del hiato esofágico diafragmático dilatado. Los síntomas habituales son la sensación de plenitud tras las comidas y el dolor en la parte superior del abdomen. Es Seema Khan y Sravan Kumar Reddy Matta raro que se produzca el infarto del estómago herniado. La herniación del estómago a través del hiato esofágico puede adoptar la forma de una hernia simple por deslizamiento (tipo 1), en la que la unión gastroesofágica se desplaza al interior del tórax, o de una hernia paraeso- fágica (tipo 2), en la que una parte del estómago (habitualmente el fundus) Capítulo 349 se insinúa próxima al esófago al lado de la unión gastroesofágica en el hiato (figs. 348.1 y 348.2). En algunos pacientes existe una combinación de los tipos por deslizamiento y paraesofágico (tipo 3). Las hernias por deslizamiento se Enfermedad por reflujo gastroesofágico asocian a menudo con el reflujo gastroesofágico, sobre todo en los niños con retraso del desarrollo. Su relación con las hernias de hiato en el adulto no está clara. El diagnóstico suele establecerse mediante tránsitos gastrointes- tinales superiores y endoscopias superiores. El tratamiento médico no es el Seema Khan y Sravan Kumar Reddy Matta de la hernia en sí, sino el del reflujo gastroesofágico, a menos que el fracaso del tratamiento médico obligue a realizar la corrección de la hernia en el momento de la fundoplicatura. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la alteración esofágica más frecuente en los niños de todas las edades. El reflujo gastroesofágico (RGE) es el movimiento retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior (EEI), lo que se produce de modo fisiológico cada día en todos los lactantes, los niños mayores y los adultos. Un ejemplo de RGE fisiológico es la regurgitación natural en los lactantes sanos. La ERGE se convierte en patológica en los lactantes y en los niños que presentan o manifiestan síntomas molestos debidos a episodios fre- cuentes o persistentes de RGE con síntomas relacionados con esofagitis o presentaciones extraesofágicas, como síntomas respiratorios o efectos sobre la nutrición. FISIOPATOLOGÍA Los factores que determinan las manifestaciones esofágicas del reflujo son la duración de la exposición esofágica (producto de la duración y frecuencia de los episodios de reflujo), la causticidad del producto refluido y la susceptibilidad del esófago a la lesión. La barrera antirreflujo está formada por el EEI (definido mediante manometría como una zona de presión elevada), mantenido por los pilares del diafragma a la altura de la unión gastroesofágica, junto con las funciones valvuliformes de la anatomía de la unión gastroesofágica. Durante los periodos de aumento de la presión intraabdominal que aparecen en la vida diaria, los factores que incrementan la frecuencia de los episodios de reflujo son el tono insuficiente del EEI, la frecuencia anómala de relajaciones del EEI y la hernia de hiato que evita el aumento proporcional de la presión del EEI por los pilares del diafragma durante la prensa abdominal. Los aumentos Fig. 348.1 Tipos de hernia de hiato esofágica. A, Hernia de hiato por de la presión intraabdominal normal pueden acentuarse durante la prensa deslizamiento, que es el tipo más frecuente. B, Hernia de hiato para­ abdominal o los esfuerzos respiratorios. La duración de los episodios de esofágica. reflujo incrementa al disminuir la deglución (durante el sueño) y si se presenta un peristaltismo esofágico anómalo. El círculo vicioso aparece cuando la esofagitis crónica produce disfunción esofágica peristáltica (ondas de baja amplitud, propagación anómala de estas), hipotonía del EEI y acortamiento inflamatorio del esófago que induce hernia de hiato; todos estos factores empeoran el reflujo. La relajación transitoria del EEI (RTEEI) es el mecanismo principal que provoca el reflujo y se define como la relajación simultánea del EEI y los pilares contiguos. Los episodios de RTEEI aparecen independientemente de la deglución, reducen la presión del EEI a 0-2 mmHg (por encima de la del estómago) y duran >10-60 segundos. Se producen hacia las 26 semanas de gestación. Un reflejo vasovagal, compuesto por los mecanorreceptores aferentes del estómago proximal, un generador de patrones del tronco del encéfalo y las vías eferentes del EEI, regula los episodios de RTEEI. La distensión gástrica (ya sea posprandial, debida a un vaciamiento gástrico anómalo o a la deglución de aire) constituye el estímulo principal de los RTEEI. Se discute si la ERGE se debe a una frecuencia superior de RTEEI o a una mayor incidencia del reflujo durante las RTEEI; cada mecanismo es probable en diferentes personas. La prensa abdominal durante la RTEEI favorece el reflujo, así como las posiciones que colocan la unión gastroeso- fágica por debajo de la interfase aire-líquido del estómago. Otros factores Fig. 348.2 A, Tránsito esófago-gástrico-duodenal que muestra una que afectan a la dinámica presión-volumen del estómago, como el aumento gran hernia de hiato que se extiende por encima del diafragma e impide del movimiento, la prensa abdominal, la obesidad, las comidas copiosas o el paso de contraste del esófago al estómago. También se observa que hiperosmolares, la gastroparesia, una hernia de hiato por deslizamiento el contraste refluye al esófago superior. B, Visión en retroflexión de la de gran tamaño y el incremento del esfuerzo respiratorio (al toser o por hernia desde el estómago durante una endoscopia alta. sibilancias) pueden tener el mismo efecto. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 349 ◆ Enfermedad por reflujo gastroesofágico 1935 EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL papel importante en las manifestaciones de la enfermedad extraesofágica. El reflujo en lactantes se hace manifiesto en los primeros meses de vida, El reflujo del lactante se manifiesta mediante regurgitación (especialmente alcanza su punto culminante hacia los 4 meses y se resuelve hasta en el 88% posprandial), signos de esofagitis (irritación, náuseas, asfixia, aversión a las de los casos hacia los 12 meses. Casi todos están curados a los 24 meses. tomas) y crecimiento retardado; los síntomas desaparecen espontáneamente Algunos lactantes tienen reflujo recidivante sin presentar molestias, rechazo en la mayoría de los lactantes a los 12-24 meses. En los niños mayores puede del alimento ni ausencia de ganancia de peso. Los síntomas de ERGE tienden aparecer la regurgitación en los años preescolares, desapareciendo en parte a cronificarse en los niños mayores, con una evolución alternante, y se con el crecimiento, y en la infancia tardía y en la adolescencia pueden sufrir resuelven de manera espontánea en no más de la mitad de los casos, lo que cuadros de dolor abdominal y torácico. Algunos niños se niegan a comer o simula la sintomatología del adulto (tabla 349.1). Se ha demostrado que contorsionan el cuello (arqueamiento, girar la cabeza), lo que se denomina los signos histológicos de esofagitis persisten en lactantes en quienes los síndrome de Sandifer. La sintomatología respiratoria también depende síntomas de reflujo se han resuelto de forma natural. La ERGE tiene proba- de la edad: en los niños más pequeños la ERGE se puede presentar como blemente predisposiciones genéticas: se ha identificado el agrupamiento apnea obstructiva, estridor o enfermedad de las vías respiratorias bajas, en familiar de síntomas de ERGE, esofagitis endoscópica, hernia de hiato, cuyo caso el reflujo complica la enfermedad primaria de la vía respiratoria, esófago de Barrett y adenocarcinoma. Como trastorno continuamente como, por ejemplo, la laringomalacia o la displasia broncopulmonar. La otitis variable y común, es probable una herencia compleja que afecta a muchos media, sinusitis, hiperplasia linfoide, disfonía, los nódulos en las cuerdas genes y factores ambientales. La relación con factores genéticos está indicada vocales y el edema laríngeo son entidades todas ellas asociadas con la ERGE. por la evidencia sólida de ERGE en estudios con gemelos monocigóticos. Por el contrario, en los niños mayores las manifestaciones de las vías res- Se ha propuesto una forma pediátrica autosómica dominante con manifes- piratorias se relacionan frecuentemente con el asma o con enfermedades oto- taciones otorrinolaringológicas y respiratorias en el cromosoma 13q14, cuyo rrinolaringológicas, como la sinusitis o la laringitis. A pesar de la prevalencia locus se denomina GERD1. elevada de síntomas de ERGE en niños asmáticos, los datos que apoyan una relación de causalidad son contradictorios. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los niños con discapacidad neurológica son un grupo que presenta un La mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad esofágica riesgo mayor de ERGE. No está claro si el mayor riesgo se debe a unos meca- indican la presencia de la ERGE y se cree que el mecanismo patogénico nismos defensivos inadecuados y/o a la incapacidad de expresar los síntomas. se debe por lo general al RGE ácido (tabla 349.2). Aunque menos nocivos Es importante tener un elevado nivel de sospecha para la identificación y el para la mucosa esofágica, los episodios de reflujo no ácido desempeñan un tratamiento precoces de los síntomas de ERGE en estos niños. | Tabla 349.1  Síntomas en función de la edad MANIFESTACIONES LACTANTES NIÑOS ADOLESCENTES Y ADULTOS Calidad de vida disminuida +++ +++ +++ Regurgitación +++ + + Irritabilidad/llanto excesivo +++ + – Vómitos ++ ++ + Rechazo del alimento/trastornos ++ + + de alimentación/anorexia Hipo persistente ++ + + Retraso de crecimiento ++ + – Postura anormal/síndrome de Sandifer ++ + – Esofagitis + ++ +++ Tos persistente/neumonía por aspiración + ++ + Sibilancias/laringitis/trastornos del oído + ++ + Laringomalacia/estridor/crup + ++ – Trastornos del sueño + + + Anemia/melena/hematemesis + + + Apnea/BRUE/desaturación + – – Bradicardia + ? ? Pirosis ? ++ +++ © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Dolor epigástrico ? + ++ Dolor torácico ? + ++ Disfagia ? + ++ Erosiones dentales ? + + Ronquera/globo faríngeo ? + + Asma crónico/sinusitis – ++ + Laringoestenosis/nódulos vocales – + + Estenosis – (+) + Adenocarcinoma esofágico/Barrett – (+) + +++, muy frecuente; ++, frecuente; +, posible; (+), raro; −, ausente; ?, desconocido; BRUE, episodio breve inexplicado resuelto (brief resolved unexplained event); denominado antes episodio de riesgo vital aparente (ALTE, apparent life-threatening event). De Wyllie R, Hyams JS, Kay M, editors: Pediatric gastrointestinal and liver disease, ed 4, Philadelphia, 2011, WB Saunders, Table 22.3, p. 235. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 1936 Parte XVII ◆ Sistema digestivo | Tabla 349.2  Síntomas y signos que pueden asociarse con el reflujo gastroesofágico SÍNTOMAS Regurgitación recurrente con o sin vómitos Pérdida de peso o escasa ganancia de peso Irritabilidad en lactantes Conducta de rumiación Pirosis o dolor torácico Hematemesis Disfagia, odinofagia Sibilancias Estridor Tos Ronquera SIGNOS Esofagitis Estenosis esofágica Esófago de Barrett Inflamación laríngea/faríngea Neumonía recurrente Anemia Erosión dental Rechazo del alimento Posturas cervicales distónicas (síndrome de Sandifer) Crisis de apnea Episodios de riesgo vital aparente De Wyllie R, Hyams JS, Kay M, editors: Pediatric gastrointestinal and liver disease, ed 4, Philadelphia, 2011, WB Saunders, Table 22.1, p. 235. Fig. 349.1 Esofagograma de bario que muestra reflujo gastroesofá- gico libre. Obsérvese la estenosis causada por esofagitis péptica. Los DIAGNÓSTICO pliegues gástricos longitudinales por encima del diafragma indican la En la mayoría de los casos típicos de ERGE, sobre todo en los niños presencia inusual de una hernia de hiato asociada. mayores, la historia clínica y la exploración física detalladas suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. Esta evaluación inicial se dirige a identificar los síntomas positivos que sugieren una ERGE y sus com- plicaciones, así como los negativos que descartan otros diagnósticos. El uso de cuestionarios estandarizados (Cuestionario del Reflujo Gas- troesofágico Infantil, el I-GERQ, y su derivado, el I-GERQ-R) facilita la elaboración de la historia clínica, ya que también permite evaluar unas puntuaciones cuantitativas para determinar su discriminación y evaluar la mejoría o el empeoramiento de los síntomas. El médico debe tener en mente la posibilidad de otros diagnósticos importantes en caso de aparecer signos de alarma, como vómitos biliosos, vómitos en proyectil frecuentes, hemorragia gastrointestinal, letargo, organomegalia, dis- tensión abdominal, micro o macrocefalia, hepatoesplenomegalia, retraso en el crecimiento, diarrea, fiebre, fontanelas abultadas o convulsiones. Otros diagnósticos diferenciales importantes que se deben considerar en la evaluación de un lactante o de un niño con vómitos crónicos son Fig. 349.2 Imagen endoscópica de un esófago normal (A) y esofagitis alergia a los lácteos u otros alimentos, esofagitis eosinofílica, estenosis péptica erosiva (B). pilórica, obstrucción intestinal (especialmente la malrotación con vólvulo intermitente), las enfermedades inflamatorias no esofágicas, infecciones, los errores congénitos del metabolismo, la hidronefrosis, hipertensión distal se coloca a un nivel correspondiente al 87% de la distancia narinas- intracraneal, rumiación y bulimia. El examen inicial se puede comple- EEI. Esta localización se identifica basándose en ecuaciones de regresión mentar con pruebas de diagnóstico dirigidas, según el cuadro clínico de según la altura del paciente y la visualización radioscópica, o mediante la presentación y el diagnóstico diferencial. identificación manométrica del EEI. Los valores normales de exposición En los pacientes con sospecha de ERGE la mayoría de las pruebas del esófago distal al ácido (pH