Endocardite infectieuse d'Osler PDF

L’endocardite infectieuse d'Osler Dr KARMA Sonia L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde. Elle est due à des bactéries ou des champignons et il s'agit d'une urgence médicale. Quels sont les signes de la maladie ? Comment la...

L’endocardite infectieuse d'Osler Dr KARMA Sonia L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde. Elle est due à des bactéries ou des champignons et il s'agit d'une urgence médicale. Quels sont les signes de la maladie ? Comment la traiter ? Peut-on la prévenir ? Définition : C'est l'infection des valvules cardiaques par des bactéries (le plus souvent streptocoques ou staphylocoques) ou des champignons. La maladie atteint 2 fois plus souvent les hommes que les femmes. Elle peut-être observée à tout âge. L'endocardite touche le plus souvent le cœur gauche. Le dépistage de l'endocardite d'Osler doit être rapide car il s'agit d'une urgence. Malheureusement, la moitié des cas ne sont diagnostiqués qu'après un mois d'évolution et une endocardite sur dix n'est dépistée qu'après 6 mois. Les symptômes de l'endocardite infectieuse La fièvre est constante et s'accompagne de sueurs, de fatigue, de pâleur, d'amaigrissement, de maux de tête, de douleurs articulaires et musculaires, pouvant faire poser à tort le diagnostic de grippe. A l'auscultation, le souffle d'insuffisance aortique ou mitrale évoque le diagnostic. Le plus souvent, la maladie cardiaque était connue et toute fièvre chez un cardiaque doit faire penser à l'endocardite. La modification de l'auscultation habituelle est un argument important en faveur du diagnostic d'endocardite d'Osler. Parfois, d'autres symptômes sont retrouvés :  Une splénomégalie (augmentation de volume de la rate) ;  Un purpura (minuscules taches de sang sur la peau) ;  Des nodules violacés et douloureux aux pulpes des doigts et des orteils (nodosités d'Osler). D'autres fois, l'endocardite est reconnue plus tard après ses complications emboliques :  Atteinte neurosensorielle : méningite, encéphalite, amaurose (cécité brutale d'un œil), accident cochléo-labyrinthique (surdité brutale avec vertiges)... ;  Atteinte rénale : douleurs lombaires, hématurie (présence de sang dans les urines), Causes et facteurs de risque L'infection de l'endocarde d'un cœur sain est assez rare car il est résistant aux infections. Bactéries et champignons n'adhèrent pas facilement à l'endocarde et le flux sanguin constant permet d'éviter la formation de colonies. En cas d'endocardite aiguë, on retrouve en général 2 facteurs :  Une anomalie prédisposant de l'endocarde ;  Des microorganismes dans le sang (bactériémie). La porte d'entrée du germe dans le sang recherchée par le médecin. Il peut s'agir :  De soins dentaires ; D'infection stomatologique ;  D'intervention chirurgicale cardiaque, urologique, etc ;  D'un cathétérisme ;  D'une perfusion prolongée ;  D'un avortement ;  D'une infection ORL (sinusite) ;  D'une infection gynécologique ;  D'une infection cutanée ;  De toxicomanie par voie intraveineuse ;  D'immunosuppression. Examens et analyses complémentaires Ce sont les hémocultures qui font le diagnostic en mettant en évidence le germe responsable : streptocoque, staphylocoque, etc. Les sérologies sont également utiles. La numération formule sanguine montre une anémie normocytaire normochrome et une polynucléose. La vitesse de  sédimentation et la protéine C réactive sont légèrement augmentées. L'examen des urines montre souvent une hématurie (sang dans les urines) microscopique. L'échocardiographie transœsophagienne peut montrer les végétations caractéristiques sur les valvules. Complications En l'absence de traitement, les bactéries se multiplient et peuvent entraîner de graves complications :  Des "végétations" de taille variable, formées d’amas de fibrine, de cellules et de bactéries, peuvent se développer sur les valves ;  Il peut y avoir destruction des valvules cardiaques, qui deviennent incapables d’assurer l’étanchéité entre les cavités cardiaques. La gravité de la maladie tient surtout à la sévérité de ces lésions valvulaires (insuffisance aortique surtout) pouvant provoquer une insuffisance cardiaque rapide et rebelle ;  Des abcès intracardiaques peuvent favoriser la résistance de l’infection au traitement antibiotique et provoquer des dégâts tissulaires importants. Traitement Il ne se conçoit qu'en milieu spécialisé et repose sur :  Le repos au lit ;  L'antibiothérapie massive, adaptée et prolongée ;  Le traitement de la porte d'entrée. Il est parfois nécessaire d'intervenir chirurgicalement sur la valve infectée détruite, ce qui pose d'énormes problèmes au chirurgien obligé de travailler sur des tissus friables et infectés. Comment prévenir l'endocardite infectieuse ? La prévention repose sur l'antibiothérapie chez les sujets à risque (porteurs de prothèses valvulaires, etc.) lors des périodes à risque (soins dentaires, etc.). Certaines sociétés savantes préconisent une prise d'antibiotiques avant la réalisation de soins dentaires de manière systématique mais cette recommandation ne fait pas l'unanimité. Il appartient à votre médecin de définir l'antibiotique adapté, sa voie d'administration, la quantité à prendre et la durée du traitement  LYMPHOLOGIE 150 000 à 200 000 personnes en France sont atteintes d’un lymphœdème. Ce gonflement des tissus d’une partie du corps dû à une mauvaise circulation de la lymphe nuit à la qualité de vie et peut favoriser les infections locales. Le port d’une compression est un élément clé de son traitement. Le système lymphatique est un réseau de canaux et de ganglions assurant respectivement la circulation et la filtration de la lymphe. Ce liquide draine dans l’organisme les cellules immunitaires, les nutriments et les déchets issus du métabolisme. Le lymphœdème : pourquoi apparaît-il ? Le lymphœdème est une maladie liée à un mauvais fonctionnement du système lymphatique qui bloque ou ralentit la circulation de la lymphe. Il peut se développer spontanément suite à une anomalie constitutionnelle, ou suite à une maladie héréditaire : on parle alors de lymphœdème primaire. Il peut également survenir après une chirurgie pour un cancer du sein ou une infection par exemple : il s’agit là de lymphœdème secondaire. La lymphe accumulée dans les tissus sous- cutanés provoque un gonflement de la partie du corps concernée par ce dysfonctionnement. Le lymphœdème touche principalement les membres (bras et jambes), mais aussi d’autres régions du corps comme le cou ou les organes génitaux. Evolution et traitements Le lymphœdème est une maladie chronique pour laquelle 3 stades d’évolution sont distingués :  Stade 1 : l’œdème est localisé et peut diminuer en élevant le membre concerné ;  Stade 2 : l’œdème est étendu à tout le membre de manière permanente, il est accompagné de plis et de modifications de la peau ;  Stade 3 : le membre est très gros, peu mobile, et présente des complications dermatologiques infectieuses. Le traitement du lymphœdème a pour but d’empêcher l’augmentation progressive de volume, restaurer la mobilité et prévenir la survenue de complications infectieuses dues à la défaillance du système immunitaire au niveau de la région atteinte. Il comprend la pose de bandages et le drainage manuel (massage de la zone atteinte par la stase de la lymphe) par un kinésithérapeute, le port d’orthèses de compression, l’activité physique et les soins de la peau. La chirurgie est envisagée dans de rares cas lorsque ces mesures ont échoué. ETIOLOGIES LE LYMPHŒDÈME APRÈS CANCER DU SEIN Le lymphœdème du bras, également appelé « gros bras », touche 20 à 30% des femmes traitées pour un cancer du sein. Gênant et à risque de complications, il nécessite un traitement par compression et drainage de la lymphe. LE LYMPHŒDÈME DES MEMBRES INFÉRIEURS Conséquence d’un dysfonctionnement du système lymphatique, le lymphœdème du ou des membre(s) inférieur(s) est responsable d’inconfort et de risques de complications cutanées. Une prise en charge comprenant drainage manuel et compression du membre atteint est nécessaire. LES AUTRES LOCALISATIONS DU LYMPHŒDÈME Si le lymphœdème du bras après cancer du sein ou des membres inférieurs est aujourd’hui bien connu et pris en charge en routine par les professionnels de santé, il peut également, plus rarement, atteindre la tête, les parties génitales ou le sein.  Œdème aigu du poumon Dr Karma Sonia Œdème aigu du poumon L'œdème aigu du poumon (OAP) est une affection pulmonaire secondaire à l'inondation ou l'accumulation brutale de liquides dans les poumons (alvéoles ou des espaces interstitiels pulmonaires). Cet état est responsable de troubles des échanges gazeux et peut entraîner une insuffisance respiratoire. Le plus fréquemment, il est d'origine cardiaque et dû à une insuffisance cardiaque gauche aiguë (on parle d'œdème cardiogénique). Il peut également être lié à des lésions du parenchyme pulmonaire (on parle d'œdème lésionnel) ou à une transfusion d'un trop gros volume liquidien, tel du sang ou solution saline. Causes : L'œdème pulmonaire cardiogénique est lié à un mauvais fonctionnement du cœur ou du système circulatoire. Toutes les maladies cardiaques peuvent avoir pour complication un œdème pulmonaire. Il convient dans tous les cas de rechercher un facteur favorisant la décompensation de la cardiopathie : écart d'un régime sans sel, arrêt d'un traitement, troubles du rythme ou de la conduction, ischémie myocardique, poussée hypertensive, valvulopathie aiguë, anémie, hypoxie (quelle qu'en soit la cause), hyperthyroïdie, hyperthermie, infection, hypervolémie (perfusion, transfusion) Les principales maladies en cause sont : -les cardiopathies ischémiques (un cas sur 2) ; - les cardiopathies hypertensives ; - les valvulopathies cardiaques : rétrécissement mitral, rétrécissement aortique, insuffisance aortique au cours d'une endocardite et insuffisance mitrale par rupture de cordage ou endocardite bactérienne, en cas de dysfonctionnement d'une prothèse valvulaire ; - un trouble du rythme cardiaque ; - les cardiomyopathies ; -certaines cardiopathies congénitales. Physiopathologie : La physiopathologie des œdèmes découle d'un déséquilibre dans l'équation de Starling. Les atteintes cardiaques sont susceptibles d'entraîner une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche , entraînant ainsi une augmentation de la pression capillaire pulmonaire. La pression dite hydrostatique augmentant, il y a passage de liquide depuis le compartiment sanguin capillaire pulmonaire vers le secteur interstitiel et les alvéoles pulmonaires : c'est l'œdème pulmonaire. Cette extravasation de liquide dans les poumons est à l'origine d'une détresse respiratoire : c'est une urgence thérapeutique. L'œdème pulmonaire peut également avoir pour cause des lésions du parenchyme pulmonaire, responsable d'une augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire. Une cause particulière : le foramen ovale perméable( passage de sang entre les deux oreillettes à travers une paroi imparfaitement étanche) est quatre fois plus fréquent chez les sujets présentant un œdème pulmonaire de haute altitude caractérisé par une hypertension artérielle pulmonaire et une hypoxémie d'altitude. Diagnostic : Signes fonctionnels : Le sujet présente une dyspnée, d'installation rapide ou progressive, une orthopnée (difficulté respiratoire en position couchée). Il peut également exister une toux nocturne, une expectoration (rosée, blanchâtre, mousseuse), un grésillement laryngé. Une « crise d'asthme » survenant à plus de 65 ans correspond dans la plupart des cas à un œdème pulmonaire Le sujet peut également présenter des signes en rapport avec la pathologie responsable de l'œdème pulmonaire : une douleur thoracique, une fièvre… Examen clinique : *L'examen peut mettre en évidence une cyanose, une augmentation de la pression artérielle (sauf état de choc). *L’auscultation cardio-pulmonaire met en évidence *une tachycardie (une bradycardie étant un signe de gravité), galop gauche inconstant, des râles crépitants, des râles sibilants.* On recherche systématiquement un souffle cardiaque à la recherche d'une valvulopathie. Examens complémentaires : Un bilan biologique est systématiquement réalisé avec outre un bilan standard, un dosage des enzymes cardiaques troponine permettant d'orienter vers une cause ischémique de la décompensation. Un dosage du BNP peut être utile en cas de doute sur l'origine cardiaque de la dyspnée : élevé en cas d'insuffisance cardiaque. Un prélèvement artériel en vue de la réalisation d'une gazométrie artérielle (« gaz du sang »), met en évidence une hypoxémie, hypocapnie dans une atteinte légère (une hypercapnie dans atteinte plus grave), une acidose respiratoire due à une diminution de la ventilation. Une radiographie pulmonaire standard permet de rechercher : **une cardiomégalie, **un syndrome alvéolaire ; **des lignes de Kerley B ; **parfois un épanchement pleural ; **des opacités alvéolaires, floconneuses, généralement bilatérales et symétriques, souvent systématisées para-hilaires « en ailes de papillon », parfois diffuses (mais peuvent être unilatérales et asymétriques). Un électrocardiogramme sera systématiquement réalisé à la recherche de troubles du rythme ou de la conduction, des signes d'ischémie myocardique, d'une hypertrophie ventriculaire gauche. Une échographie cardiaque permettra d'étudier la fonction du ventricule gauche, la cardiopathie sous-jacente, permettra de retrouver un facteur déclenchant. Signes de gravité : à rechercher et peuvent être cliniques ou biologiques : Choc cardiogénique ; Cyanose marquée ou résistante à l'oxygène ; Impossibilité de parler ; bradypnée, tirage, silence auscultatoire, absence d'orthopnée ; Signes cliniques d'hypercapnie (hypertension artérielle, sueurs) ; Troubles de la conscience, agitation anxieuse ; Gaz du sang : saturation artérielle de l'hémoglobine en oxygène (SaO2) inférieure à 85 %, PaCO2 supérieure à 42 mm Hg. Prise en charge : Des recommandations ont été publiées : Une hospitalisation est, en règle générale, nécessaire, éventuellement en milieu spécialisé (unité de soins intensifs cardiologiques ou réanimation).Le patient doit être placé en position semi- assise, jambes pendantes si possible. Le traitement comprend : -une oxygénothérapie pour une saturation en oxygène (SaO2) supérieure à 90 % (à adapter aux gaz du sang) : selon le degré de gravité, cela peut aller de la simple mise sous oxygène par lunettes à la ventilation non invasive, la ventilation en pression positive continue (CPAP) ou la ventilation assistée ; -des vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés) et / ou artériels selon le niveau de PA -l'utilisation de diurétiques par voie veineuse ; -un traitement anticoagulant (à dose préventive ou curative selon le cas) ; -un cardiotonique pourra être éventuellement administré pour renforcer le travail cardiaque, essentiellement dans les formes graves (choc cardiogénique). Le traitement de la cause et la correction des facteurs déclenchants sont indispensables à la prise en charge..  Péricardite aiguë Dr Karma Sonia INTRODUCTION : La péricardite aiguë est une inflammation du péricarde, la membrane qui recouvre le cœur. Des douleurs thoraciques intenses surviennent alors de manière subite. Le traitement dépendra de la cause. 1- Péricardite aiguë : qu'est-ce que c'est ? C'est l'inflammation aiguë du péricarde, membrane séreuse (feuillets) qui enveloppe le muscle cardiaque. 2- Les causes et facteurs de risque Les quatre causes les plus fréquentes sont les suivantes :  Péricardites aiguës bénignes : ce sont les plus fréquentes. L'origine virale est très probable mais rarement prouvée ;  Péricardites septiques : c'est une complication d'une septicémie ;  Péricardites tuberculeuses en réalité souvent subaiguës. La tuberculose doit être diagnostiquée tôt avant l'évolution vers la constriction péricardique ;  Péricardites rhumatismales dans le cadre du rhumatisme articulaire aigu. D'autres causes sont possibles :  Infarctus du myocarde ;  Syndrome de Dressler ;  Collagénoses (lupus érythémateux disséminé) ;  Insuffisance rénale :  Péricardite néoplasique... 3- Les symptômes d'une péricardite aiguë La douleur thoracique est augmentée par l'inspiration profonde, la déglutition et la position couchée. Elle est soulagée par la position penchée en avant. Cette douleur peut évoquer une pleurésie ou un infarctus du myocarde. 4- Comment se pose le diagnostic ? A l'auscultation, le médecin entend un frottement péricardique, bruit surajouté, superficiel, râpeux, systolique et/ou diastolique, variable d'un instant à l'autre. 5- Examens et analyses complémentaires  La radiographie thoracique montre un élargissement de l'ombre cardiaque ;  L'échocardiographie confirme le diagnostic et apprécie l'importance de l'épanchement mais il faut savoir que chez certains patients, l'échographie est négative. Dans ces cas, le scanner thoracique ou l'IRM peuvent être utiles ;  L'électrocardiogramme montre des signes typiques : troubles de la repolarisation diffus concordants dans toutes les dérivations ;  Une tachycardie sinusale et des troubles du rythme des oreillettes sont fréquents. Un micro voltage est évocateur. L'absence de signe électrique d'infarctus du myocarde aide le diagnostic différentiel ;  Les transaminases ne sont pas élevées et cette notion aide aussi à éliminer le diagnostic d'infarctus du myocarde.  6- Evolution de la maladie Elle est fonction de la cause. La tamponnade cardiaque (constriction aiguë du cœur ou adiastolie aiguë) ou la péricardite constrictive chronique sont des complications possibles et très graves. 7- Traitement En cas de péricardite aiguë bénigne, le traitement repose sur les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, par exemple l'aspirine ou l'ibuprofène. Les corticoïdes sont parfois nécessaires sauf en cas de péricardite virale ou infectieuse, en raison de l'effet immunosuppresseur des corticoïdes. Quand il existe une cause, le traitement de la cause est bien sûr entrepri 8- Les péricardites constrictives chroniques Qu'est-ce que c'est ? C'est l'inflammation chronique du péricarde qui gêne la dilatation du cœur, surtout à la fin de la diastole (phase de remplissage). Au cours des péricardites chroniques constrictives, les deux feuillets du péricarde sont épaissis et collés entre eux. Les feuillets peuvent se calcifier après une longue évolution. La distension pendant la diastole du ventricule gauche est entravée par la rigidité du péricarde ce qui provoque une adiastolie. Le retour du sang veineux vers le cœur est très gêné. Causes et facteurs de risque La tuberculose est la cause principale mais n'est pas toujours facile à affirmer. Il y en a d'autres plus rares : contusion du cœur, cancer, collagénose, radiothérapie, péricardite septique... Les signes de la maladie Le patient se plaint de gêne respiratoire (dyspnée), de douleurs hépatiques lors des efforts, de palpitations, de fatigue générale, de perte d'appétit.  Le médecin met en évidence les signes traduisant l'obstacle au retour veineux : turgescence des veines jugulaires, gros foie douloureux, ascite, augmentation de volume de la rate, œdèmes des membres inférieurs, dépression inspiratoire du pouls ("pouls paradoxal"), urines rares... L'auscultation cardiaque donne des renseignements variables. Examens et analyses complémentaires  L'échocardiographie permet parfois le diagnostic ;  La radiographie thoracique et l'électrocardiogramme sont systématiques ;  Le cathétérisme cardiaque est évocateur ;  La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique montrent l'épaississement du péricarde ;  Le bilan de tuberculose est obligatoire Traitement L'intervention chirurgicale est souvent nécessaire. La péricardectomie (ablation chirurgicale du péricarde fibreux) est le traitement de choix qui permet d'améliorer ou de supprimer le syndrome d'adiastolie. Elle doit être suffisamment précoce. Le traitement médical est celui de l'insuffisance cardiaque droite : digitaliques et diurétiques. Le traitement antituberculeux est de règle en cas de tuberculose.