Periton PDF

PERİTON (PERITONEUM) 900  Periton Abdomen ve pelvis boşluğu ile burdaki bazı organları örten seröz, parlak, kesintisiz bir zardır. yassı Tek katlı squamos epitel hücrelerinin oluşturduğu mesothel oma Vücuttaki mesotheliumdan meydana gelir en büyük seröz zar Per...

PERİTON (PERITONEUM) 900  Periton Abdomen ve pelvis boşluğu ile burdaki bazı organları örten seröz, parlak, kesintisiz bir zardır. yassı Tek katlı squamos epitel hücrelerinin oluşturduğu mesothel oma Vücuttaki mesotheliumdan meydana gelir en büyük seröz zar Peritoneum parietale: Karın boşluğu iç yüzünü döşer. Peritonum viscerale: Organları sarar. Peritoneum Abdomen ve pelvis duvarlarını örten Peritoneum parietale buradan organların üzerine atlayarak Peritoneum viscerale olarak devam eder. Abdomen ve pelvis içindeki bazı organların tümü veya bir kısmı visseral periton ile örtülüdür. organ (viscera)parietal periton İntraperitoneal organlar Tamamen periton içinde kalan organlar Mide per tonu kaybetmez Duodenum (1. bölüm ) Jejenum İleum Caecum Appendix vermiformis Colon transversum Colon sigmoideum Karaciğer α Ön bağırsaktan gel şenler per ton Dalak  aybel 1 per Extraperitoneal organlar Periton ile dışında kalan yapılar arasındaki aralığa spatium extraperitoneale, burada bulunan organlara da extraperitoneal organlar denir Spatium extraperitoneale’nin karın arka duvarında bulunan kısmına spatium retroperitoneale, pubis arkasında bulunan aralığına ise spatium retropubicum (retzius aralığı) denir. Primer retroperitoneal organlar Primer retroperitoneal organlar Embriyonel gelişim döneminden itibaren peritonun arkasında bulunan organlar * Gl. suprarenalis * Böbrek *Üreter *Aorta abdominalis * V. cava inferior Sekonder retroperitoneal organlar Sekonder retroperitoneal organlar: Embriyolojik gelişim sırasında önce intraperitoneal olup, daha sonra karın arka duvarına yapışan ve arka yüzde bulunan peritonun özelliğini kaybetmesi sonucu retroperitoneal kalan organlar: * Colon ascendens * Colon descendens * Duedonum (1.  Cavitas peritonealis Parietal ve visseral periton bölümleri arasında yer alan boşluğa denir. a) Büyük periton boşluğu (cavitas peritonealis) Asıl periton boşluğudur. b) Küçük periton boşluğu (bursa omentalis) Bu iki boşluğu birbirine bağlayan deliğe foramen epiploicum (foramen bursa Cavitas peritonealis Erkeklerde cavitas peritonealis dış ortam ile bağlantısı olmayan kapalı bir boşluk şeklindedir. Kadınlarda; tuba uterina, uterus ve vagina aracılığı ile dış ortamla bağlantısı vardır. Bu bağlantıyı sağlayan boşluklar açık değildir, ancak enfeksiyon için giriş kapısı oluşturur.  Erkek pelvisinde periton Excavatio rectovesicalis (periton boşluğunun erkekteki en derin noktası) Kadın pelvisinde periton Excavatio vesicouterina Excavatio rectouterina (Douglas çıkmazı; periton boşluğunun kadındaki en derin noktası)  Liquor peritoneii İçinde liquor peritonei (30-50 cc) bulunur. Su, elektrolit, protein, plazma ve hücrelerden oluşan seröz bir sıvıdır. Hareketli iç organların birbiri üzerinde kaymasını sağlar. Peritoneum vücudun önemli yağ depolarından biridir. Lökosit ve antikor içerdiği için enfeksiyonlara karşı savunma mekanizması rolü vardır.  Liquor peritonei Peritonun her yerinden salgılanmakla birlikte, emilimi daha çok recessus subphrenicus’ta olur. Cavitas peritonealis’te dolaşımını tamamladıktan sonra diaphragma çevresindeki subperitoneal lenfatiklere açılır. D yafram Kc arası boşluk Peritoneal boşluktaki abselerin en yaygın yeri sağ recessus subphrenicus’tur.  Peritoneum parietale Karın duvarının iç yüzünü örten periton bazı oluşumların üzerini örterek plica adı verilen kabarıklıkları oluşturur Plikalar dışındaki bölgelerde periton plica umblicalisdüzdür medialis. a. umblicalis  Plica umblicalis mediana: Urachus’un ligament şeklindeki artığı oluşturur. Plica umblicalis medialis: Altında a. umblicalis’in artığı bulunur. Plica umblicalis lateralis: Altında A. V. epigastrica inferior seyreder.  Fossa inguinalis lateralis: Plica umblicalis lateralis’in dış tarafındaki çukurluk. Fossa inguinalis medialis: Plica umblicalis lateralis’in iç tarafındaki çukurluk. Fossa supravesicalis: Plica umblicalis mediana’nın her iki tarafında ve mesanenin hemen önünde bulunan çukur.  Lig. falciforme hepatis: Karın ön duvarı iç yüzünde göbekten karaciğer’e kadar uzanan periton kıvrımıdır. İçinde paraumbilical venler Lig. teres hepatis: İçinde v. umblicalis’in artığı bulunur Lig. falciforme hepatis Lig. coronarium hepatis: Ön ve arka yaprak olmak üzere karaciğer üst yüzünde uzanan ligament. Ön yaprak; Lig. falciforme hepatis tarafından oluşturulur. Arka yaprak; Karın arka duvarı ve diaphragma’nın arka bölümünden karaciğer arka-üst yüzüne geçen periton yaprağı oluşturur. Lig. triangulare dextrum ve sinistrum: Lig. coronarium hepatis’in karaciğer üst yüzünde her iki tarafta birleşmesi ile oluşan ligamentler.  Visseral periton Karında bulunan her bir organın tümünü veya belirli bir bölümünü örter. Organlar ile karın arka duvarı arasında mesenterium, iki abdominal organ arasında omentum veya ligamentum adını alır. mesenterium omentum organ (vissera) organ (vissera) Mesenterium; intraperitoneal organları karın arka duvarına asan iki tabakalı periton Mesenter’in iki yaprağı arasında bağ doku, yağ doku, organları besleyen damarlar, sinirler, lenf damarları ve lenf nodülleri bulunur. Farklı uzunlukta olabilir, uzunluğu ne kadar fazla ise karın arka duvarına astığı organ o kadar hareketlidir. Mesogastrium Mesenterium (mesostenium) Mesocolon transversum Mesocolon sigmoideum Mesometrium Mesosalpinx Retroperitoneal ve sekonder retro Mesoovarium peritoneal organların mesoları bulunmaz.  Mesenterium Jejenum ve ileum kıvrımlarını karın arka duvarına asan peritoneal yapıdır. Karın arka duvarına asan bölümüne radix mesenterii denir. Radix Mesenteri Radix mesenterii sol L2 vertebra seviyesinden Makrum ve l ak kem ğ n b rleş myer başlar. Art. sacroiliaca Arculat o sacro l ac dextra’ya kadar uzanır. Yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. Radix mesenterii yapışma yeri boyunca bazı yapıları önden çarprazlar (soldan sağa doğru): Pars inferior duodeni Aorta abdominalis V. cava inferior Ureter dexter A. ve v. testicularis  Mesocolon transversum Colon transversum’u karın arka duvarına asan iki katlı visseral periton bölümüdür. Karın arka duvarında pancreasın ön kenarına yapışır. Yaprakları arasında a.v. colica media dalları bulunur. Mesocolon transversum Seyri sırasında duodenum’un 2. parçasını çaprazlar, pancreas başını ve cauda’sının altında flexura duodenojejunalis’e ulaşarak sol böbreğin ön yüzünde sonlanır.  Mesocolon sigmoideum Colon sigmoideum’u pelvis duvarına asan “ters V” şeklindeki visseral periton bölümüdür. Tepesi a. iliaca communis sinistra’nın ikiye ayrıldığı yerdir. Ureter sinister’i önden çarprazlar. Yaprakları arasında; Aa. ve vv. sigmoideae A. rectalis superior bulunur.  Diğer mezenterik yapılar Mesoappendix (a. appendicularis) Mesovarium Mesometrium Mesosalpinx vb.  OMENTUM (Epiplon) En az iki peritoneum yaprağı tarafından oluşturulan ve organlar arasında uzanan visseral peritondur. Omentum majus Omentum minus omentum organ (vissera) organ (vissera) OMENTUM MINUS (Gastrohepatik omentum) Gostrahepat k omentum (lig. hepatogastricum + lig. hepatoduodenale) Porta hepatis (kc) ile curvatura minor- duodenum (ilk 2 cm üst kısım) arasında uzanan iki tabakalı periton yaprağıdır Lig. hepatoduodenale L g. hepatogastr cum - İç nde a. gastr ca dex. ve - İçinde v. porta, a. hepatica s n. n. vagus propria ve duc. gastr k dalları, sol gastr k choledocus bulunur. lenf nodları Glisson kapsülü ile bulunu sarılıdır KC'y soon bağdoku  Omentum majus (Gastrokolik omentum) En büyük periton plikasıdır. Sol kenarı lig. gastrosplenicum’la devamlıdır  Omentum majus (Gastrokolik omentum) Midenin ön ve arka yüzlerini örten periton curvatura gastrica major ve duedonum’un ilk parçasında birleşir. İki yaprak halinde Pub kkem ğ symphysis pubica’ya b rleşt ren kıkırdak kadar bir önlük şeklinde iner. Sonra yukarıya kıvrılarak yükselir ve pankreasın ön kenarına tutunur.  Omentum majus (Gastrokolik omentum) Embriyolojik gelişim esnasında bazı kaynaşmalar sonucunda erişkinlerdeki görünümünü alır. Mide ve colon transversum arasında da uzanan uzanan ve dört katlı yapıya katlı omentum majus denir. 4 yapıdır  Omentum majus (Gastrokolik omentum) Omentum majus içinde değerlendirilen beş adet bağ vardır. Lig. Gastrophrenicum Lig. Gastrolienale (gastrosplenicum) Lig. Gastrocolicum Lig. Lienorenale (phrenicosplenicum) Lig. Phrenicocolicum  Lig. gastrosplenicum OmentumLig.majus gastrophrenicum Bağları: Lig. gastrophrenicum İçinde a.v. gastrica sinistra’nın özefageal dalları bulunur Lig. gastrosplenicum İçinde a.v. gastricae breves ile a.v. M de le colon trasnversum gastroomentalis sinistra arasında kalan kısım vardır İç nde a.v. gastroomental s Lig. gastrocolicum dextra ve s n stra bulunur Lig. gastrocolicum Mide ile colon Omentum majus Lig. phrenicocolicum Lig. lienorenale Dalak bu ligamentin üzerindedir Lig. phrenicosplenicum (lig. lienorenale) (Lig. splenorenale) İçinde cauda pancreatis ve a.v. splenica bulunur Lig. phrenicocolicum Oldukça hareketlidir ve periton boşluğundaki lezyonu sınırlamaya çalışır. Omentum majus abdominal organların darbelere karşı korunmasında önemlidir. İçi boş organlardan biri delindiğinde plastron’lar oluşturur (abdomen bekçisi). İçeriğin periton boşluğuna yayılmasını önler ve enfeksiyonu sınırlar. BURSA OMENTALIS (KÜÇÜK PERİTON BOŞLUĞU) Midenin arkasında bulunan bu boşluk, periton boşluğunun en büyük çıkmazıdır For. bursa omentalis (for. epiploicum, for. Winslowi): cavitas peritonealis ile bağlantıyı sağlayan geçit. Dört bölümü vardır: Vestibulum: Recessus bursa omentalis superior Recessus bursa omentalis inferior Recessus lienalis  Bursa omentalis sınırları Ön duvar: Lobus caudatus, omentum minus, midenin arka yüzü , duodenum başlangıç kısmı, ve omentum majus ön iki yaprağı Bursa omentalis sınırları Arka duvar Sol gl. suprarenalis, Sol böbreğin üst parçası, Pancreas, Mesocolon transversum Colon transversum Omentum majus’un arka iki yaprağının en üst kısmı Bursa omentalis sınırları Sol taraf dalak hilusuna kadar uzanır. ligamentum splenorenale ve ligamentum gastrosplenicum ile sınırlanır. Bursa omentalis sınırları FORAMEN OMENTALE (FOR. EPIPLOICUM, WINSLOW DELİĞİ) Periton boşluğu ile bursa omentalis’i bağlayan açıklıktır. SINIRLARI a) Önde: Lig. hepatoduodenale b) Arkada: Vci c) Altta: Duodenum 1. kısım d) üstte: Lobus caudatus  Bursa omentalis’in bölümleri Plica gastropancreatica Vestibulum Bursa omentalis’in giriş bölümüdür Foramen bursa omentalis’ten plica gastropancreatica’ya kadar olan kısımdır Plica gastropancreatica: Pancreas’ın tuber omentales’inden mide fundus’unun sağ tarafına uzanır, içinde a. gastrica sinistra ile v. coronaria bulunur.  Bursa omentalis’in bölümleri Recessus superior: Diafragma altında, omentum minus ve karaciğerin lobus caudatus arkasında Recessus inferior: Midenin arka yüzü ile mesocolon transversum ve colon transversum arasında bulunur. Recessus lienalis: Dalak ile mide arasında bulunur. Lig. splenorenale ile lig. gastrosplenicum arasındadır. Peritoneal çıkmazlar Organların embriyolojik gelişimi ve pozisyon değişiklikleri sonucu oluşur. Genellikle duodenum ve ileum ile caecum’un birleşim yerinde bulunur. İntra abdominal ve retroperitoneal fıtıkların oluşmasına neden olduklarından cerrahi açıdan önemlidirler. Bu çıkmazlardan en büyüğü bursa omentalistir. Duedonal çıkmazlar Recessus duodenalis inferior; L3 seviyesinde, pars ascendens duodeni’nin sol tarafında bulunur ve ağzı yukarı bakar. %75 oranındadır. İnternal hernilerin en çok görüldüğü duedonal çıkmazdır Recessus duodenalis superior: L3 seviyesinde, pars ascendens duodeni’nin sol tarafında bulunur ve ağzı aşağı bakar. %75 oranındadır. Duedonal çıkmazlar Recessus duodenojejunalis; flexura duodenojejunalis’in arkasında, aorta ile sol böbrek arasında bulunur. Pankreasa doğru uzanır. %20 oranında bulunur. Recessus paraduodenalis: Çok nadirdir. Pars ascendens duodeninin sol tarafındadır ve içinde v. mesenterica inf. Bulunur. Recessus retroduodenalis: Pars horizontalis ve pars ascendens duodeni’nin arkasında ve aorta’nın önünde çok nadir görülen çıkmaz.  Caecum etrafındaki çıkmazlar Recessus ileocaecalis superior: Mesenterium, ileum ve caecum arka yüzü arasında oluşur. Plica iliocaecalis (plica caecalis vascularis) (a.v. ileocolica’nın bir dalı) tarafından oluşturulur. Recessus ileocaecalis inferior: İleum ile caecum birleşme yerinde ve arka tarafta bulunan plica ileocaecalis tarafından oluşturulan çıkmaz. Recessus retrocaecalis: Caecum’un arkasında bulunur. Appendix vermiformis genellikle bu çıkmazın içinde bulunur α saat n ters ne 2700 döner Recessus intersigmoideus: Fetus ve çocuklarda bulunur, yaşın ilerlemesiyle kaybolur. Msesocolon sigmoideumun pelvis duvarında yapışma yerinde tepe kısmında görülür. Mesocolon sigmoideum yukarı kaldırıldığında görülür.  Klinik bilgi Peritoneal çıkmazların giriş deliklerinden , bir organ parçasının geçerek çıkmazın içini doldurması durumuna internal (intraabdominal) hernia denir.  Peritoneum birbiri ile devamlı olan çıkmazlar ve aralıklar oluşturur. Bu çıkmaz ve aralıklar bazı patolojik durumlarda sıvının toplandığı yer olması açısından önemlidir; Suprakolik kompartıman İnfrakolik kompartıman Pelvis boşluğu Parakolik oluklar Ekstraperitoneal subfrenik aralık Suprakolik kompartman Mesocolon transversum ile colon transversumun yukarısında kalan aralıktır. İki kısma ayrılır Recessus subphrenicus: Diafragmanın ön bölümü le karaciğer ön üst yüzü arasında kalır. Lig. falciforme hepatis ile sağ ve sol subfrenik alan olarak ikiye ayrılır. Recessus subhepaticus Karaciğer alt yüzü ile mesocolon transversum arasındadır. Sağ ve sol olarak ikiye ayrılır Suprakolik kompartman Recessus hepatorenalis, (Morrison cebi) (Sağ subhepatik aralık) Supin pozisyonda periton boşluğunun en çukur yeri Sol subhepatik aralık (bursa omentalis) L dururken per tonun Ayakta Excavat o en der n yer rectoves cales Morison cebi Yukarı ve önde: Karaciğer sağ lobu Safra kesesi alt yüzü Aşağı ve arkada: Sağ böbreküstü bezi, Sağ böbrek üst bölümü, Pars descendens duodeni, Flexura coli dextra, Mesocolon transversum, Pankreas başının bir bölümü. İnfrakolik kompartıman Colon transversum ve mesocolon transversum’un aşağısında kalan bölge. Mesenterium tarafından ikiye ayrılır. 1-Sağ infrakolik aralık: Genelde apendix vermiformis bu aralığın alt bölümünde bulunur. 2- Sol infrakolik aralık: Pelvis boşluğu ile sınırlıdır. sağ infrakolik bölge sol infrakolik bölge Parakolik oluklar Colon ascendens ve colon descendes’in her iki tarafındaki peritoneum’un oluşturduğu oluklardır. Pelvis boşluğu  Ekstraperitoneal subfrenik aralık Sağ tarafta, diaphragma ile karaciğer’in area nuda’sı arasında kalan aralıktır. Sol tarafta, sol böbreküstü bezi, sol böbreğin üst ucu çevresindeki ekstraperitoneal bağ dokusunun bulunduğu yerdir. PERİTON’UN DAMARLARI VE SİNİRLERİ Parietal periton’un duyusunu; Diyafragma altında n. phrenicus, Karın duvarında son 6 interkostal sinir, n. subcostalis ve L1 spinal sinirin dalları, os l umdak Fossa iliaca’da n. cutaneus femoris lateralis çulu Pelvis’te n. Obturatorius Bu sinirlerin sonlanma yerlerinde ağrı, ısı, temas ve basınca duyarlı reseptörler olduğu için bu duyuları alır. Paryetal periton duyusunu taşıyan sinirler karın duvarını örten kasları da innerve eder. Herhangi bir sebeple uyarılması abdominal koströtl k kasların reflex kontraksiyonu ve rijiditeye PERİTON’UN DAMARLARI VE SİNİRLERİ Visseral peritonun duyusunu: simpatik lifler içinde uzanan sinirler innerve eder. Bu sinir uçlarında sadece gerilmeye duyarlı reseptörler bulunur. Organların aşırı gerilmesi sırasında ağrı duyulur. Yansıyan Ağrı Diafragma altı peritonun irritasyonu n. phrenicus ile aynı spinal segmentten giren sinirler (nn. supraclaviculares) nedeniyle boyun ve omuzda hissedilir.  Asit Cavitas peritonealis’te aşırı miktarda (1500 ml) sıvı toplanması durumudur. Karaciğer sirozu, malign over tümörü ve konjestif kalp yetmezliğine bağlı gelişebilir.  Periton diyalizi: Peritoneum’un yüzeyi yaklaşık 2 m2’dir. Steril bir organdır. Peritoneum yarı geçirgen bir zar olduğu için maddelerin iki yönlü geçişine izin verir. Akut böbrek yetmezliğinde kullanılan periton diyalizinde sulu bir solüsyon olan diyazilat karın ön duvarından karın boşluğuna verilir. Metabolizma sonucu oluşan ve böbrekten atılamayan üre gibi maddeler bu sıvıya geçer ve vücuttan uzaklaştırılır. Peritonit Cavitas peritonealis’te enfeksiyon olması. Karın ön duvarının delinmesi Sindirim kanalı ve safra kesesinin delinmesi Tuba uterina’dan gelen enfeksiyonlar Başka organlardan kan yoluyla enfeksiyon yayılımı Sekonder peritonit Primer Peritonit