La douleur en cancérologie - CHU Mostaganem PDF

LA DOULEUR EN CANCEROLOGIE Dr N.ZAHI Maitre assistante en oncologie médicale CHU Mostaganem Les objectifs pédagogiques :  Définir la douleur  Connaitre les types de la douleur et leurs mécanismes en cancérologie  Evaluer la d...

LA DOULEUR EN CANCEROLOGIE Dr N.ZAHI Maitre assistante en oncologie médicale CHU Mostaganem Les objectifs pédagogiques :  Définir la douleur  Connaitre les types de la douleur et leurs mécanismes en cancérologie  Evaluer la douleur  Établir une prise en charge thérapeutique PLAN I. Introducton: -Défnnton -Intérêt de la queston II. Classnfcaton de la douleur III. Type de la douleur IV.Diagnostc de la douleur V. Evaluaton de la douleur VI. Traitement VII.Conclusion  I-Introducton : definition :  IASP (Internatonal Associaton ior Study oi Pain) : «La douleur est une expérience sensorielle et émotonnelle désagréable, associée ou qui semble être associée à un dommage tissulaire réel ou potentel.»  Sensaton subjectve. Intérêts de la queston : Symptôme fréquent en oncologie Retentissement psychique ,social et professionnel Prise en charge individuelle pour chaque malade II-classificaton de la douleur : Douleur nociceptve Douleur neuropathique ou neurogène Douleur psychogène 1-Douleur nociceptve :  Les douleurs nociceptves correspondent à environ 70 % des douleurs cancéreuses.  douleurs liées à une stimulaton de récepteurs périphériques de la nociception, localisés au niveau d’un organe :  somatiques : peau, muscles, artculatons ,os ,artères et veines  viscérales  leur stmulaton(activaton) se iait par acton directe (lésion tssulaire) et indirecte (substances algogènes endogènes libérées par le tssu lésé).  Leur causes: -Tumeurs et éventuelles métastases : compression d’un organe, distension viscérale, envahissement …etc. -par les traitements du cancer : ex mucite liée à la radiothérapie, chirurgie, chimiothérapie -Soins et examens médicaux nécessaires au diagnostc et au suivie de la maladie : prélèvements, les pansements.  aiguës ou chroniques  de topographie variable en fonction de l’organe ateint.  elles sont décrites sous la forme de sensatons variées : pesanteur, distension, coup, contusion  Ces douleurs peuvent être associées à des pics paroxystques appelés accès douloureux paroxystques.  Rythme : -mécanique : aggravée par l’efort, soulagée par le repos, maximale en fn de journée -infammatoire : aggravée par le repos, soulagé par le mouvement, maximale en début de journée  L’examen neurologique est généralement normal.  Imagerie pour documenter la lésion en cause  Ces douleurs répondent aux morphiniques 2-Douleur neuropathique  Elles correspondent à 30 à 40 % des douleurs cancéreuses.  ateinte du système nerveux central ou périphérique. Ex : Poly neuropathie médicamenteuses (chimiothérapie)  Les signes cliniques sont souvent caractéristques : les douleurs sont décrites de façon : -continue à type de brûlures, de « picotements », de sensaton chaud/froid - fulgurante et intermitente à type de décharges électriques, Paresthésie (trouble de la sensibilité, anesthésie légère) fourmillement picotement, peau cartonnée  examen neurologique ++++++ :  La topographie de la douleur correspond au territoire neurologique défcitaire.   Ces douleurs relèvent préférentellement de traitements antidépresseurs ou Antiépileptiques.  Remarque : les douleurs mixtes associant une composante nociceptve et neuropathique 3-douleur psychogène : composante psychologique souvent associé a un autre mécanisme de la douleur III.Type de la douleur: IV-Diagnostc de la douleur 1-interrogatoire : Analyse précise de la douleur : -Siège -Chronologie - Irradiaton -Intensité -Type de la douleur+++++++ -Facteurs déclenchant -Signes d’accompagnements -Retentssement psycho-social  2- Examen clinique: Global et spécifque du site douloureux 3- Examen neurologique: Rechercher les perturbatons motrices et ou sensitves. Identfer le type de la douleur. 4- Evaluaton psycho-social: Retentissement sur sommeil ,humeur , travail, entourage V- Evaluaton de la douleur : A-Douleur nociceptve :  Tout traitement de la douleur doit obligatoirement être précéder d’une évaluaton des symptômes douloureux  Mesurer avec une échelle d'auto-évaluaton : Echelle visuelle analogique (EVA). Echelle numérique (EN). Echelle verbale simple (EVS).  Ces échelles sont utlisables chez l’adulte et chez l’eniant à partr de 5 ans, Elles sont simples, rapides à remplir, ce qui permet des mesures répétées et rapprochées pour apprécier la réponse au traitement  Des échelles d ’hétéro-évaluaton (DOLOPLUS): sujet non communiquant -Echelle verbale simple (EVS): Il s’agit de demander verbalement au patient d’évaluer sa douleur : Pas de douleur =o faible =1 modérée = 2 Intense =3 extrêmement nntense =4 -Echelle visuelle analogique (EVA) -L’EVA est la méthode de référence pour quantifier l’intensité douloureuse et la reponse thérapeutque. -Echelle numérnque (EN): Elle permet au patent de noter sa douleur en sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est 10 : « 0 » signife que la douleur est absente « 10 » représente la pire douleur Imaginable. B-Douleur neuropathique : Questonnaire DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathique Pour estmer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patent doit répondre à chaque item des 4 questons ci-dessous par « oui » ou « non ». Un score sup à 4 = douleur neuropathique.  VI Traitement: A-TRAITEMENT DE LA DOULEUR NOCICEPTIVE Les recommandatons de l’OMS  prescripton par voie orale  prescripton à intervalles réguliers  prescripton en respectant l’échelle de l’OMS à 3 niveaux  prescripton personnalisée,  prescripton avec un constant souci du détail Les principes généraux de prescription :  Choisir un TRT adapté au mécanisme de la douleur  Adapter la puissance de l’antalgique à l’intensité de la douleur  Administrer l’antalgique à horaires fxes et non pas à la demande  Adapter une posologie sufisante pour avoir un efet réel  Adapter la voie d’administraton à l’état du malade  Respecter les contre indicatons pour éviter les incidents  Prévenir efets secondaires pour éviter le rejet de TRT Les principes généraux de prescription :  Ne pas uti  liser de placebo mais un antalgique vrai  Ne pas associer 2 antalgiques de même palier de puissance  Expliquer le TRT et ses efets indésirables éventuels au malade et son entourage  Ne pas oublier de traiter la cause des douleurs quand cela s’avère possible  Réévaluer régulièrement l’efcacité et les efets secondaires PALIER 1 : EVA 1 à 3 :Antalgiques non opioïde Palier I de l’OMS : non opnoïdes Paracétamol +/- Co antalgiques : AINS, antspasmodiques, anxiolytques, cortcoïdes et myorelaxants Paracétamol: Jusqu’à 3 grammes par jour si pas de pathologie sous-jacente Potentalise l’acton des opiacés Toxicité hépatque si surdosage Ex : Doliprane* Eferalgan* AINS Antalgiques, ant-infammatoires, antipyrétques et antiagrégants plaquetaires Attention à la toxicité +++++ Toxicité gastro duodénale, rénale, cardiovasculaire Atention aux associatons (AV,antagrégants, cortcoïdes) PALIER 2 : EVA 4 à 7 :opioïdes faibles douleur modérée à intense, réponse insufsante au palier I  Codéine  Tramadol  Opium +/- palier I +/- Co antalgiques PALIER 3 : EVA > 7 opioïdes forts  Morphine : PO, SC, IV (SkENAN, ACTISkENAN)  Oxycodone : PO, SC, IV (OXYCONTIN, OXYNORM)  Hydromorphone : PO (SOPHIDONE)  Fentanyl : – transdermique (DUROGESIC) Les efets secondaires des opioïdes :  B-Traitement de la douleur neuropathique Antiépileptque : prégabaline LYRICA, gabapentne NEURONTIN Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline LAROXYL) Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : acton sur les voies inhibitrices de la douleur C-Techniques complémentaires pouvant avoir un efet antalgique La législaton en Algérie Carnet à souche La prescription se fait par période de 7 jours au maximum renouvelable sur ordonnance spéciale sur carnet à souche délivré par la PCH (pharmacie centrale des hôpitaux) ou la DDS direction départementale de la santé. Les talons de ces Carnets doivent être conservés trois ans. Le bon de morphine doit être libellé en toute lettre sans aucun chiffre. Conclusion :  Seul le patient est expert de sa douleur  Traitement médicamenteux :Adapté au terrain, au type de douleur et au mécanisme d’action Bibliographie : AFSOS