Documento 19 (1) - Erros Refrativos do Olho - PDF

### 1. Erros Refrativos do Olho Os erros refrativos ocorrem devido a problemas na forma como a luz é focada na retina. As principais condições incluem: - **Hipermetropia**: A imagem é formada atrás da retina, comum em crianças, que apresentam olhos menos desenvolvidos. Geralmente, a condição melhor...

### 1. Erros Refrativos do Olho Os erros refrativos ocorrem devido a problemas na forma como a luz é focada na retina. As principais condições incluem: - **Hipermetropia**: A imagem é formada atrás da retina, comum em crianças, que apresentam olhos menos desenvolvidos. Geralmente, a condição melhora com o crescimento ocular. - **Miopia**: A imagem é formada à frente da retina. Indivíduos míopes têm um risco aumentado de desenvolver doenças oculares como descolamento da retina, glaucoma e doenças maculares. - **Astigmatismo**: Resulta de uma focagem desigual da luz devido a irregularidades na córnea, levando a uma visão turva. O astigmatismo irregular, como no ceratocone, pode ser difícil de corrigir com óculos. - **Presbiopia**: Declínio natural da capacidade de focar objetos próximos, que se inicia por volta dos 40 anos, devido à perda de elasticidade do cristalino. Quanto mais próximo um objeto se encontra do olho, maior o poder de acomodação extra que o olho deve atingir para focar esse objeto. Esse incremento de poder convergente é dado pela contração do corpo ciliar e pelo aumento do diâmetro antero posterior do cristalino. Com o passar dos anos, vamos perdendo a nossa capacidade de acomodação (capacidade de acrescentar poder convergente no olho) gradativamente. - **Anisometropia**: Diferença significativa no erro refrativo entre os dois olhos, que pode afetar o desenvolvimento visual e levar a problemas como a aniseikonia. - **Ambliopia**: Conhecida como "olho preguiçoso", é uma condição de desenvolvimento onde um olho não atinge a acuidade visual normal, frequentemente devido a anisometropia não corrigida. ### 2. Anatomia e Fisiologia do Olho - **Fisiologia Visual**: Começa com a receção da luz, convertida em sinais elétricos pela retina e enviada ao cérebro. Lentes convergentes e divergentes são utilizadas para corrigir a hipermetropia e miopia, respetivamente. - **Anatomia do Olho**: Inclui a córnea e o cristalino, que são cruciais para a focagem. O músculo ciliar ajusta o cristalino para diferentes distâncias. - **Funções da Íris e do Corpo Ciliar**: Regula a luz que entra no olho e facilita a acomodação para objetos próximos e distantes. ### 3. Diagnóstico e Tratamento A compreensão das condições oculares é essencial para um diagnóstico e tratamento eficazes. Métodos de avaliação incluem testes de acuidade visual e topografia da córnea. Topografia: mapa topográfico de cores, representando a curvatura da córnea do paciente. Cores mais quentes representam áreas mais curvas e cores mais frias, áreas mais planas Medida da Acuidade Visual A acuidade visual (AV) é a medida da habilidade do olho em distinguir formas e detalhes de objetos a uma determinada distância. Geralmente testa-se um olho por vez. A medida da AV é importante para: 1-Fornecer uma AV de entrada: sempre que um paciente tem alguma queixa relacionada aos olhos, e, mesmo sem queixas, se o médico suspeitar de algum dano ocular, deve ser a primeira medida a ser realizada. Isso permite melhor avaliação inicial do problema, possibilita avaliação de seguimento e ainda fornece proteção médico-legal ao atendente. 2-Ajudar no diagnóstico diferencial: as doenças oculares podem ou não afetar a AV e, quando afetam, pode ser de forma característica, que auxilia no diagnóstico. 3-Acompanhar o efeito do tratamento: além de identificar possíveis efeitos adversos ou falha de tratamento. 4- Fornecer uma AV de saída: por motivos semelhantes aos expostos no primeiro item. Normalmente a medida da acuidade visual é realizada com uma tabela padronizada, a uma distância fixa, com boa iluminação e o paciente usando as suas correções ópticas habituais (óculos, lentes de contato etc.). A tabela mais usada no nosso meio é a de Snellen, desenvolvida pelo oftalmologista holandês Herman Snellen em 1862. Na tabela de Snellen, as letras são posicionadas a uma distância de 6m, e o paciente é estimulado a informar quais letras é capaz de identificar. Se ele ler a 6m o que uma pessoa normal deve ler a 6m, dizemos que a AV é 6/6 (ou 20/20 no caso de usar a notação americana em pés). Acuidades menores apresentam denominadores maiores (6/12 ou 20/40 significa que o paciente enxerga a 6m o que uma pessoa normal enxerga a 12 metros). Acuidades maiores são representadas com denominadores menores (6/3 significa que o paciente enxerga a 6m o que uma pessoa normal enxerga a 3 metros). Escala logMAR Outra escala utilizada para se medir a AV é a LogMAR. A escala LogMar converte a sequência geométrica de progressão de uma tabela de Snellen para uma sequência linear. Isso significa uma mudança mais uniforme de uma linha para outra. Normalmente é uma tabela utilizada em estudos científicos, pois possibilita tratamento estatístico mais automático. Na escala LogMar, a AV equivalente a 6/6 é zero, e a acuidade equivalente a 6/60 é 1,00. Medida da Acuidade Visual para perto A medida de AV para perto pode ser realizada para estimar a capacidade visual de um paciente ou medir sua capacidade de acomodação. No primeiro caso, queremos apenas saber se o paciente tem potencial de visão. No segunda caso, tentamos descobrir se o paciente tem algum défice de acomodação. Em ambos os casos, utilizamos uma tabela padronizada para perto. Essa tabela também tem uma distância de teste específica e notação própria. Uma das mais utilizadas é a notação de Jaeger. Graduamos o paciente em J1 (visão perfeita para perto até J6) Assim, anotamos a AV de cada olho separado e com os dois olhos (AVOD, AVOE, AVAO), com e sem correção ou orifício estenopeico (AVODcc, AVODsc e AVODest). Medimos, ainda, a AV para perto com os dois olhos abertos. Obviamente, essa medida pode ser com e sem correção (AVPcc e AVPsc). A notação para expressar os valores medidos depender da tabela utilizada. Por exemplo: AVODcc=6/6 Significa que o paciente, com a melhor correção óptica, foi capaz de ler todas as letras correspondentes ao nível 6/6 em uma tabela de Snellen. Se ele não conseguir ler uma ou duas letras, podemos escrever AVODcc=6/6p ou 6/6-1 (que significa 6/6 parcial ou todas as letras menos uma). No caso da visão para perto, escrevemos "AVPcc=J1". Notação utilizada. Se o paciente apresentar visão pior que a letra maior da tabela, podemos testar e escrever da seguinte maneira: Pior que 20/400 (se essa for a letra maior da tabela) ou < 20/400. CD a 1m: conta dedos a 1m ou a qualquer distância máxima que o paciente conseguir contar os dedos da mão do examinador. MM (movimento de mãos): o paciente só percebe o vulto da mão do examinador, mas não distingue os dedos. PL (percepção de luz): o paciente só sabe informar que a luz incide sobre seu olho e nada mais. SPL (sem percepção de luz): cegueira completa. - **Queratocone**: Caracterizado por astigmatismo irregular, pode necessitar de lentes de contacto ou cirurgia em casos graves. - **Tratamentos para Erros de Refração**: Incluem lentes côncavas para miopia (divergente), lentes convexas para hipermetropia (convergente) e lentes tóricas para astigmatismo irregular. - **Lentes de Contacto**: Corrigem a refração e ajudam na regularização da superfície ocular.- mesmo princípio de funcionamento das lentes externas (usadas nos óculos). Também usamos lentes convergentes para tratar a hipermetropia e divergentes para tratar a miopia. Nos astigmatismos irregulares, a lente de contato rígida tem efeito adicional, regularizando a superfície ocular. Como o estroma corneano, a lente e o filme lacrimal têm índices de refração semelhantes, e podemos considerar o conjunto (lente + filme lacrimal + córnea) como uma lente só. Essa "nova lente" é mais regular que a córnea do paciente Tipos de lentes: Côncava (-) O tratamento dos vícios de refração é tradicionalmente feito com óculos. Cada vício de refração tem uma lente específica, que pode corrigir o problema. Nos casos de miopia, como o ponto focal está antes da retina, lentes divergentes posicionam esse PF mais para trás. Tipos de lentes: Convexa (+) Na hipermetropia, o ponto focal está atrás da retina. Lentes convergentes posicionam esse PF anteriormente. Tipos de lentes: Tórica Nos casos de ceratocone, como o astigmatismo é irregular, a correção com óculos muitas vezes não fica satisfatória. Nesses casos o uso de lentes de contato rígidas pode ajudar, e, em casos mais graves, o tratamento é cirúrgico. - **Cirurgia Refrativa**: Procedimentos como PRK e iLasik utilizam lasers para corrigir erros refrativos. Cirurgia Implanto-Refrativa Atualmente, uma das formas de tratamento das ametropias consiste na cirurgia com implante de lentes intraoculares em pacientes que apresentem ametropias elevadas ou com contraindicações para serem submetidos a cirurgia corneana. Cirurgia Implanto-Refrativa- tratamento das ametropias consiste na cirurgia com implante de lentes intraoculares em pacientes que apresentem ametropias elevadas ou com contraindicações para serem submetidos a cirurgia corneana. O olho humano é um sistema óptico com aproximadamente 60D de poder. Essa capacidade de convergência assegura que a imagem se forme exatamente na superfície da retina. Essa imagem captada, processada e transmitida ao cérebro. As principais lentes convergentes do olho são a córnea e o cristalino. O cristalino tem, além disso, a função de mudança de foco na visão para perto. Quando a musculatura ciliar é contraída, o cristalino aumenta de diâmetro e ganha poder. Isso permite a mudança do foco no infinito para o foco em estruturas próximas. Essa mudança de foco é automática e mediada pelo sistema nervoso autônomo Usamos lentes que modificam o poder de convergência do olho para tratar os distúrbios refracionais, lentes convergentes para tratar a hipermetropia e lentes divergentes no caso da miopia. O astigmatismo é corrigido através das lentes tóricas e a presbiopia, das lentes multi ou bifocais As doenças refracionais tem base anatomopatológica definida. A miopia acontece quando o olho é muito longo ou quando a córnea é muito curva. Na hipermetropia ocorre o oposto: olho curto ou córnea plana. No astigmatismo, a curvatura da córnea é irregular ou assimétrica em cada eixo. Presbiopia é a perda de capacidade progressiva de enxergar objetos próximos, devido ao enfraquecimento da musculatura ciliar. A primeira e fundamental parte de um exame oftalmológico é a medida da acuidade visual. Se for realizada corretamente, pode ajudar muito na elucidação diagnóstica. Além disso a medida da acuidade visual na entrada e na saída é muito importante no aspecto médico legal. O orifício estenopeico é um auxilio óptico simples e poderoso para melhorar a medida da acuidade visual. Ele consiste basicamente em um oclusor com um furo de pequeno diâmetro, que permite a passagem apenas de raios de luz paralelos e que não necessitam de refração. Ele fornece informações adicionais para o diagnóstico das doenças que afetam olho ou a via óptica. CATARATA A retina é uma estrutura localizada na parte posterior do olho responsável pela conversão do estímulo luminoso em estímulo nervoso/químico (neurotransmissores). É uma estrutura complexa, composta por dez camadas, entre elas fotorreceptores e neurônios. Além disso, é uma estrutura ricamente vascularizada e possuidora de barreira hematorretiniana semelhante à barreira hematoencefálica. Alterações celulares ou vasculares na retina prejudicam sua capacidade de captar, modular e transmitir o estímulo nervoso para o cérebro. Nesses casos, a visão é marcada pela presença de escotomas (áreas sem representação visual). No caso da doença macular relacionada à idade, uma alteração vascular resulta na morte das células retinianas na região central (mácula). Dessa forma, o paciente não tem percepção visual no centro do campo visual. As duas doenças ocorrem geralmente em idosos. No caso da catarata, também podemos encontrar em recém-nascidos (catarata congênita) e em jovens (traumática, medicamentosa, metabólica etc.). A queixa do paciente pode direcionar o diagnóstico diferencial entre as duas condições. Na catarata, a perda visual é insidiosa, e o paciente perde gradualmente a visão (especialmente para longe). Normalmente, ele não se queixa de perda de partes do campo visual, e sim de um embaçamento gradual da visão. É comum também a dificuldade com situações de baixo contraste e baixa luminosidade (interior das residências, período noturno e fim da tarde). Na doença macular relacionada à idade, a perda visual também é lenta. Geralmente começa com embaçamento da visão, podendo ocorre distorções visuais, mas termina com uma mancha escura bem no centro do campo visual. Nesse ponto, paciente não consegue ler, ver detalhes nos objetos e rosto das pessoas. No exame físico, a medida da acuidade visual está diminuída em ambos os casos. Nos casos tardios de ambas as doenças, o paciente pode ter uma perda visual compatível com a cegueira legal. Se as duas doenças não coexistirem, um simples exame com o oftalmoscópio direto pode permitir o diagnóstico diferencial. É necessário que se examine e descubra qual das duas condições o paciente apresenta. Na catarata, a opacidade do cristalino impede ou dificulta itiliãdfddlhNdllidàiddSegundo a Organização Mundial da Saúde, a principal causa de cegueira reversível no mundo é a catarata não operada, e a principal causa de cegueira irreversível em países desenvolvidos é a doença macular relacionada à idade. O cristalino é uma lente formada basicamente por colágeno, organizado de maneira regular e que ajuda a córnea na função de convergir os raios de luz incidentes no olho em direção à retina. Além disso, ele possui a capacidade de mudar de forma, podendo aumentar ou diminuir seu poder dióptrico. Isso permite o ajuste do foco do olho para diferentes distâncias dos objetos. Na catarata, o cristalino perde sua capacidade de mudança de foco e sua transparência, afetando a qualidade visual do paciente. ### 4. Glaucoma- OHT: Os pontos principais são o aumento da pressão no globo ocular e a meia midríase paralítica. Como esses sintomas não são patognomónicos de glaucoma, na dúvida, deve-se procurar um especialista. Glaucoma is the leading cause of irreversible blindness in the world. 50% of glaucoma patients are undiagnosed Grupo de doenças oculares O glaucoma não é uma doença apenas e sim um conjunto de condições que levam a uma neuropatia de característica semelhante. Como vamos detalhar adiante, existem: O que une essas doenças tão diferentes são as alterações características na cabeça do nervo óptico (CNO). Sabe-se que, se a pressão estiver muito alta (por exemplo 60 mmHg numa crise de glaucoma agudo), isso certamente vai levar à neuropatia glaucomatosa. No entanto, pacientes com pressões abaixo da média (como 14 mmHg) podem desenvolver glaucoma com características semelhantes aos de pressão alta. Apesar disso, mesmo nos casos de glaucoma com pressão baixa (abaixo de 21mmHg), o único tratamento efetivo disponível até o momento é abaixar a PIO. Etiologia Multifatorial Até hoje não se sabe o mecanismo exato que leva à perda das células ganglionares e o papel da pressão intraocular nessa perda. Hoje muitos autores consideram o aumento da pressão intraocular como o principal fator de risco para desenvolvimento do glaucoma e não como causa única. Outros fatores de risco são história familiar positiva, miopia, idade, córnea com espessura fina e uso de corticosteroides. Neuropatia glaucomatosa em diversos estágios. Anatomia e fisiologia O olho humano possui estruturas não vascularizadas que são essencialmente nutridas pelo Humor Aquoso(HA). O HA é constantemente secretado no corpo ciliar e drenado no ângulo da câmara anterior ou seio camerular Quando há dificuldade na drenagem do HA, a pressão intraocular se eleva e isso pode levar ao glaucoma. O seio camerular pode ser amplo ou estreito. Quando ele é amplo, a restrição à saída do HA encontra -se dentro ou após a malha trabecular. Quando ele é estreito, pode haver uma obstrução do seio camerular pela íris (em midríase) (figura 4). Isso diferencia o glaucoma de ângulo fechado do glaucoma de ângulo aberto A pressão intraocular é uma decorrência de um equilíbrio entre a taxa de produção e a drenagem do humor aquoso dentro do olho. A PIO varia bastante de acordo com a etnia, a idade, a hora do dia e a posição da cabeça em relação ao resto do corpo. De maneira geral, a média da PIO é de cerca de 16 mmHg, sendo uma variação frequente entre 11 e 21 mmHg (dois desvios padrões). NO ENTANTO: Sabemos hoje que essa não é uma faixa de normalidade, porque existem pacientes com glaucoma e pressão abaixo da media, e pacientes sem glaucoma com pressão acima de 21 mmHg. É comum encontrarmos, na prática clínica, pacientes com glaucoma e pressões baixas (por exemplo 13 mmHg) e pacientes sem glaucoma e pressões altas (por exemplo 25 mmHg). No entanto, nos casos de glaucoma agudo, a PIO está invariavelmente muito alta (geralmente acima de 50 mmHg) Classificação O olho humano possui estruturas não vascularizadas essencialmente nutridas pelo humor aquoso (HA). O HA é constantemente secretado no corpo ciliar e drenado no ângulo da câmara anterior ou seio camerular O glaucoma de ângulo aberto é o tipo mais comum Existem muitos tipos de glaucoma, mas todos podem ser classificados em glaucoma de ângulo aberto ou de ângulo fechado. Se o seio camerular (ângulo da câmara anterior) for estreito, o aumento da PIO ocorre por aposição da íris sobre a malha trabecular. Nesses tipos de glaucoma, existe o risco de um aumento agudo da pressão, quando ocorre a midríase (dilatação da pupila). Se o seio camerular for amplo, geralmente o paciente não apresentar risco de glaucoma agudo com midríase. OMS- o glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo. Cerca de 3% da população acima de 40 anos apresenta glaucoma. Etiologia multifatorial, que têm em comum uma neuropatia óptica característica, associada a um defeito no campo visual e à alteração da pressão intraocular. O glaucoma é um grupo de doenças oculares caracterizadas por neuropatia ótica e aumento da pressão intraocular (PIO). A prevalência é significativa, afetando cerca de 3% da população com mais de 40 anos. Muitos pacientes não percebem sua deficiência visual como uma mancha preta e acabam não se preocupando com alertas como os aqui descritos. 10% a 50% dos pacientes portadores de glaucoma não sabem que possuem a doença. Estudo: visão de túnel (4%) Nenhum referiu partes pretas no campo visual porções embaçadas no campo visual (54%) mais de um quarto dos pacientes com glaucoma estudados não percebiam nenhuma alteração no 9/3/20XX campo visual Origem do Glaucoma: O olho humano produz e drena humor aquoso constantemente. Essa produção/drenagem encontra- se em equilíbrio e resulta em uma pressão intraocular de aproximadamente 16 mmHg. Problemas na drenagem do humor aquoso geralmente ocasionam aumento da pressão intraocular, e isso pode levar ao glaucoma. Elevada PIO- lesão das células ganglionares da retina- aumento da escavação do nervo óptico preferencialmente nas regiões temporal superior e temporal inferior. Causas: - Medicamentos: corticosteroides podem levar a quadros agudos ou crônicos - Medicamentoss que provocam midríase: glaucoma de angulo estreito - Medicamentos podem induzir glaucoma agudo idiossincrático (raro) por fechamento angular (sem ângulo estreito prévio), como os antibióticos derivados da sulfa, topiramato e tiazídicos. A classificação inclui: - Glaucoma crónico: a perda visual ocorre em anos, evolução lenta mas pode levar à cegueira pois não percebe a perda visual até as fases finais da doença Nos casos de glaucoma crônico, frequentemente os pacientes são assintomáticos até as fases finais, quando a cegueira é inevitável. - Glaucoma agudo: a perda visual é rápida e, se não for tratada a tempo, o doente perde a visão em dias ou horas. Aumento subito de PIO e valores muito elevados. sintomas são mais exuberantes e fáceis de perceber, tais como, enjoo, náuseas, dor ocular ou hemicrania, fotofobia, baixa de visão no olho afetado (geralmente a ocorrência é monocular) e halos luminosos ao redor das fontes de luz (devido ao edema da córnea). Sintomas objetivos: meia midríase fixa (ausência do reflexo direto e consensual); geralmente reflexo preservado no olho contralateral (exceto casos bilaterais); acuidade visual medida diminuída, diminuição da transparência da córnea, endurecimento do globo ocular à palpação direta (testar com as pontas dos dois indicadores sobre a pálpebra superior do doente), tonometria de aplanação aumentada. Pode ocorrer por diversas causas, como: trauma; hemorragias intraoculares; inflamação; crise de glaucoma por fechamento do ângulo (seio camerular) – mais comum. Glaucoma agudo por bloqueio pupilar (causa principal). Diagnóstico correto- preservação da visão do paciente. Normalmente, o paciente procura o pronto-socorro, pois o principal sintoma é a cefaleia. No pronto-socorro, será atendido por um clínico, que deve pensar no diagnóstico diferencial, saber fazer o diagnóstico corretamente e, eventualmente, iniciar o tratamento, se o especialista não estiver disponível. Diagnostico é uma urgência oftalmológica. Se não realizado a tempo, o dano visual pode ser extenso e permanente. Em situações nas quais o oftalmologista não está presente, o clínico pode tomar atitudes +que preservam a visão do paciente até uma intervenção mais permanente. É fundamental que os médicos saibam também quais os efeitos sistêmicos das drogas usadas para tratar glaucoma e o potencial para causar o glaucoma de diversos medicamentos usados no dia a dia. Principais drogas que causam esta: - Colírios Midriáticos - Drogas de uso local Intranasal; Periocular; Aerosóis - Drogas de uso sistêmico Anticoagulantes; SNC; Outras - Glaucoma de ângulo aberto - Glaucoma de ângulo fechado- implicar em risco de aumento agudo da pressão com a midríase (dilatação da pupila) farmacológica ou fisiológica. A produção de Humor Aquoso é de cerca de 5 ml dia. - ângulo estreito, quando ocorre a dilatação da pupila (de maneira natural ou por ação farmacológica), a parte posterior da íris pode obstruir a malha trabecular impedindo o humor aquoso de sair do olho. Se a obstrução for total e sustentada, a pressão intraocular pode subir a valores muito altos (acima de 60 mmHg) causando o quadro de glaucoma agudo por fechamento angular - Glaucoma congénito - Glaucoma pseudoexfoliativo - Glaucoma pigmentar - Glaucoma neovascular- muitas vezes com hifema- sangue intraocular - geralmente em pacientes diabéticos mal controlados ou hipertensos com oclusões venosas na retina - Glaucoma pós trauma (geralmente com hifema – sangue na câmara anterior). - Glaucoma pós-uveíte (infecção por HSV, toxoplasmose, Lues; casos inflamatórios, como artrite reumatoide, espondilite anquilosante e Fuchs) - Glaucoma por bloqueio ciliar (geralmente após cirurgias oftalmológicas ou pelo uso do topiramato/derivados das sulfas) Proglema do glaucoma: o ninguém percebe a mancha cega fisiológica, mesmo com um dos olhos ocluídos, a lesão crônica pelo glaucoma leva, muitas vezes, a uma perda visual de difícil perceção, por sua característica excêntrica e pela lentidão da piora. #### Diagnóstico e Tratamento E xames mais usados para diagnostico: - Campimetria computadorizada, - Exames subsidiários: - Teste da lanterna- Uma maneira simples de se estimar a abertura do ângulo é com o teste da lanterna. Esse teste não tem a mesma precisão da gonioscopia, mas pode evitar casos de glaucoma agudo quando a midríase for necessária. Nesse teste, uma lanterna é posicionada lateralmente ao olho do paciente no mesmo eixo imaginário formado pelo plano da íris. Se a câmara anterior for ampla, a luz ilumina toda a extensão da íris. Se a luz iluminar a íris apenas parcialmente, provavelmente o paciente apresenta risco de obstrução do ângulo à midríase - Teste oblíquo da lanterna - Tonômetro- No glaucoma crônico, o diagnóstico pode ser feito pela queixa do paciente nos casos muito avançados, ou pelo exame do nervo óptico (que apresenta escavação grande), ou, ainda, por exames subsidiários, como o campo visual, a retinografia, a medida da pressão intraocular e o OCT (tomografia de coerência óptica). Geralmente, esses exames são pedidos pelo oftalmologista, mas nada impede que o clínico os solicite antes do encaminhamento. Na tonometria de Goldmann, um prisma é deslocado em direção à córnea do paciente, e o contato produz sua aplanação. A força necessária para se obter uma aplanação de área com um diâmetro padronizado é utilizada para se estimar a pressão intraocular. Nessa modalidade de tonometria, a córnea deve ser anestesiada e corada com colírio de fluoresceína.  As necessidades de uso de anestésico e colírio de fluoresceína, de treinamento para se evitarem erros de leitura e do uso de lâmpada de fenda para acoplar o tonômetro tornam essa modalidade de tonometria virtualmente inacessível ao não oftalmologista. Em casos de ausência de tonômetros, pode -se utilizar a técnica bidigital. O paciente fecha os olhos e o médico tenta, com suaves movimentos alternados com as pontas dos dois dedos indicadores, estimar a pressão intraocular. Para efeito de comparação, pode -se utilizar o olho contralateral ou o próprio olho do examinador. Especialmente na identificação de casos extremos (hipotensão ou hipertensão), esse método pode ser útil. - Retinografia- A retinografia é um exame importante para a avaliação do fundo do olho, não só em pacientes com glaucoma, mas também em várias outras doenças oculares e sistêmicas. No caso do glaucoma, nós poderemos ver um aumento da escavação da cabeça do nervo óptico, assim como outras alterações (atrofias peripapilares, hemorragias peripapilares, defeitos na camada de fibras nervosas, alterações vasculares e perda localizada na rima neural), (figura 4). Por se tratar de um exame de análise qualitativa, depende muito da experiência de quem está interpretando o resultado e das mudanças em relação a exames anteriores. Retinografia de um paciente sem glaucoma (Nervo óptico normal) e de um com glaucoma (direita) - Tomografia de coerência óptica (OCT)- mede a espessura da camada de fibras nervosas da retina, a espessura da rima neural do nervo, a medida da camada de fibras nervosas maculares e, recentemente, a densidade vascular da retina. A vantagem desse exame é a comparação com um banco de dados de pacientes normais. Isso torna o diagnóstico mais intuitivo. Ainda existem dúvidas no que tange à reprodutibilidade do exame e sua capacidade de avaliar progressão, mas, sem dúvida, é um exame útil e que vem sido cada vez mais solicitado nos casos de glaucoma. Assim como no caso do campo visual, o laudo do exame pode ajudar bastante na identificação da doença pelo não especialista. - Tonometria - testes de campo visual- A avaliação do campo visual é muito importante para a identificação de várias doenças oculares. No caso do glaucoma esse exame é fundamental: como no glaucoma a visão central é poupada até as fases finais da doença, o diagnóstico precoce invariavelmente envolve a avaliação do campo visual. Os campímetros mais usados atualmente avaliam o campo visual automaticamente, de maneira rápida e precisa, e permitem a comparação do exame do paciente com um banco de dados de indivíduos normais. Apesar disso, por serem exames subjetivos, estão sujeitos a erros de diagnóstico, quando não há cooperação/capacidade do paciente ao realizar o exame  São exames normalmente solicitados pelo especialista, porém seu conhecimento, mesmo que superficial, pode ajudar no diagnóstico da doença. - **Tratamento**: Visa reduzir a PIO EM QUALQUER TIPO DE GLAUCOMA, utilizando medicamentos e intervenções cirúrgicas (colírios) Medicamentos com corticosteroide (CE): levar a um aumento súbito e importante da PIO causando perda visual irreversível Medicamentos derivados da sulfa podem levar a um quadro de glaucoma agudo independente da anatomia do ângulo da CA. Nesse caso, o cristalino e a íris se deslocam para frente, obstruindo a malha trabecular. Nessa categoria estão: - Topiramato – predominante; - Antibióticos derivados da sulfa e - Diuréticos tiazídicos. Colírios: - agonistas alfa-adrenérigicos - efeito colateral: Conjuntivite crônica - beta-bloqueadores – efeito colateral: Ressecamento ocular, fotofobia e ardor - parassimpaticomiméticos - inibidores da anidrase carbônica - efeito colateral: Ardor, alergia e conjuntivite - análogos de prostaglandina.- efeito colateral: Irritação, olho vermelho, aumento dos cílios, escurecimento palpebral e iriano Tratamento do Glaucoma agudo colírios, medicamentos via oral e por via endovenosa ou ainda intervenção cirúrgica Usa-se acetazolamida: forte ação hipotensora ocular Principais efeitos adversos da acetazolamida - Parestesias - cerca de 2/3 dos pacientes - Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, gastralgia, anorexia - Letargia - Fadiga - Gosto metálico na boca, tinnitus e disfunção auditiva - Diminuição da libido - Litíase renal - Discrasia sanguínea - Acidose metabólica - Hipocalemia - Anafilaxia - Eritema - Multiforme, síndrome de Stevens-Johnson  - Púrpura trombocitopênica - Anemia - Hemolítica - Leucopenia, pancitopenia, agranulocitose Iridotomia a laser Criação de uma abertura na íris para o humor aquoso atingir a câmara anterior e ser escoado. Nesse procedimento, um pequeno furo é confeccionado, com o auxílio de um laser de neobidium (ND-Yag laser) na íris do paciente. O procedimento é rápido, seguro e praticamente indolor, podendo ser realizado em regime ambulatorial Principais efeitos do Manitol 20% - diminui rapidamente a PIO no agudo- complicações: insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Na ausência do manitol por via endovenosa, pode-se utilizar o glicerol por via oral 1,5g/kg de peso ou a isossorbida 1,5g/kg de peso. NOVO MODULO Ficha diagnóstica: se sintomas se misturam? - pontos característicos da propedêutica ajudam nessa diferenciação - Exames: - - oftalmoscópio direto com luz azul; - colírio de fluoresceína; - se disponível, uma lupa pode ajudar. -**Olho Vermelho**: Muito comum, Patologias mais frequentes nas urgências oftalmológicas- Sintoma- olho vermelho- sintomas mais frequentes na oftalmologia é a irritação ocular O diagnóstico correto é fundamental porque existem condições benignas e autolimitadas; e condições que levam a risco de perda visual e até mesmo de risco de vida. As causas mais comuns são as conjuntivites, as uveítes e as lesões de córnea. Outras causas mais raras são o glaucoma agudo, os tumores, corpo estranho, entre outros Como ocorre? A conjuntiva (tecido frouxo mais externo que reveste a superfície ocular) é muito vascularizada, qualquer agressão endógena ou exógena, direta ou indireta, pode levar à vasodilatação, secreção e edema. Isso cursa com perda transitória da visualização da esclera (estrutura branca logo abaixo da conjuntiva) e com realce do tecido vascularizado, avermelhado. Anamnese rapida - Sinais e sintomas- prurido, secreção, irritação, dor, fobia, turvação visual - Apresentação uni ou bilateral - Exposição recente a uma pessoa infetada - Trauma (mecanico, quimico, utlravioleta) - Uso de lentes de contacton(tipo de lente e higiene) - Sinais relacionados com doenças sistêmicas (secreção genitourinária, disuria, infeção respiratoria superior, lesões na pele e mucosa, disfagia - Alergia, asma, eczema - Medicações tópicas e sistémicas - Historico ocular (episodios previos de conjuntivite e cirurgia oftalmologica previa) Diagnostico- Exames subsidiários, pos o exame do paciente, serve confirmar a suspeita diagnóstica e direcionar o tratamento - **Conjuntivite**: Doença ocular mais comum em todo o mundo, trata-se da inflamação da mucosa conjuntival, caracterizada por dilatação vascular, infiltrado celular e exsudação. Podendo ser infecciosa ou alérgica. Inicia num olho e posterior acometimento do outro Caracteristicas- ausência de acometimento intraocular. Aproximadamente 15% a 20% das conjuntivites infeciosas são alérgicas, mas devemos levar em conta a sazonalidade, ambiente de trabalho, etc Sítio primário da doença é externo: a conjuntiva. A prevalência da conjuntivite varia de acordo com as causas, idade dos pacientes e épocas do ano. Contacto prévio com oturas pessoas, quadro gripal concomitante ou precedente. Sintoma: ardor, sensação de corpo estranho, prurido  - Hiperemia difusa: pode ser aumentada se houver extravasamento de sangue no espaço subconjuntival. Isso é mais comum nas conjuntivites chamadas hemorrágicas, geralmente causadas por enterovírus da família Picornaviridae - Quemose: Edema do tecido conjuntival comum nas conjuntivites alérgicas. - Filiculos e papilas: Folículos e papilas são irregularidades na superfície da conjuntiva palpebral causados pelo acúmulo de células inflamatórias. Podem ser visíveis a olho nu ou realçados pelo exame com fluoresceína devido ao depósito entre eles. Cada um é característico de um tipo de conjuntivite e têm suas características próprias mais evidentes no exame microscópico. - Secreção:Pode ser abundante ou leve, aquosa, mucosa, mucopurulenta ou purulenta. Pode se encontrar aderida na conjuntiva formando o que chamamos de pseudomembranas - Ceratite: Conjuntivites podem levar ao comprometimento secundário da córnea. Isso pode acontecer por ação direta do agente infeccioso ou por trauma causado pelo paciente ao manipular o olho. A forma mais comum de ceratite associada às conjuntivites é a ceratite puntata, que fica evidente no exame com fluoresceína - Linfoadenopatias- Causa mais comum de linfoadenopatia nas conjuntivites é a etiologia viral. - Sensação de corpo estranho- Sintomas mais frequentes da conjuntivite. O paciente refere a constante sensação de ter algo dentro do olho. Pode ser causada pela secreção, irregularidade conjuntival, erosão conjuntival ou corneana. Variações nas queixas vão desde uma sensação leve de aspereza ao piscar até dor à movimentação ocular. Pode ocorrer também nas infecções por Clamydias e nas conjuntivites bacterianas severas (especialmente as gonocócicas). O ramo pré-auricular é tipicamente afetado (figura 15). Baixa de visão - Baixa de visão não é muito intensa, pois as estruturas intraoculares estão preservadas. No entanto, na presença de muita secreção ou ceratite, a baixa de visão pode estar presente. - Edema palpebral- infiltrado e exsudação no tecido. Pode estar acompanhado de equimose e ptose. É comum o paciente referir que o olho amanhece "grudado" e "fechado", com discreta melhora no decorrer do dia. - Variados- Diversos sintomas inespecíficos podem ocorrer e estão relacionados ao tipo de conjuntivite e às condições associadas: dor, ardor, prurido (característico das conjuntivites alérgicas), adinamia, fadiga, dores de garganta, corrimento nasal (relacionados às IVAS), entre outros. Secreção- olho amanhece colado Baixa visual leve ou moderada, nao ha historia de trauma O que fazer:  - Exame fisico O que poderá ter causado: - Linfadenopatia- per auricular nas conjuntivites virais - Hiperemia difusa (nao injeção ciliar) com ou sem esquemose, hemorragia subconjuntival - Sem sinais de inflamação intraocular (ausência de alteração pupilar, depósitos na córnea, alterações da pressão) - Exame com fluoresceína: sem úlceras de córnea (eventualmente pode haver ceratite puntata), presença de folículos ou papilas ou secreção aderida que são evidenciados pelo colírio - Edema palpebral - Muitas vezes bilateral (geralmente um olho mais afetado que o outro) Conjuntivite neonatal- devido à morbidade dos agentes mais frequentes- obrigatoria a investigação laboratorial Dificuldades: diversidade da microbiota conjuntival, muitas vezes, não permite confirmação do diagnóstico etiológico, apenas de suspeita. Ajuda: diagnóstico etiológico, apenas de suspeita. A citologia quantitativa e qualitativa pelo Giemsa guia o diagnóstico etiológico da conjuntivite. A coloração de Gram pode ajudar a identificar bactérias. A citologia permite observar as alterações nucleares indicando a etiologia viral da conjuntivite. Colorações por anticorpos monoclonais fluorescentes facilitam o diagnóstico das causas clamidiana e adenoviral. Conjuntivite Alérgica – Apresenta: Hiperémia conjuntival; Lacrimejo Secreções mucosas; Sensação de CE; Hipertrofia das papilas conjuntivais; Prurido/ Comichão; Hx de atopia (poeira , pólens, pelos de animais e ácaros); Bilateral; Sintomas sazonais Primavera/ Outono Tratamento- a higiene ambiental e colírios estabilizadores de mastócitos Conjuntivites virais- ALTAMENTE CONTAGIOSA - Hx de Infeção do trato respiratório Superior; - Contacto com pessoas que têm conjuntivite viral - Purido - Ardor - Secreção serosa - Normalmente começa num olho e depois afeta o contrala Tratamento consiste no uso de lubrificantes oculares e compressas geladas. Mais comuns em adultos. Conjuntivites bacterianas- Segunda causa mais frequente de conjuntivites infecciosas e são mais frequentes em crianças.  - N. Gonorrhoeae é o patógeno mais comum em neonatos, - - H. influenzae é mais comum na primeira infância e o - S. aureus é mais comum na idade escolar. Acontecimento: - Secreção purulenta /mucopurulenta - Prurido pouco proeminente - Quase sempre bilateral - Pálpebras encerradas pela manhã - Quemose Hiperemia conjuntival - Edema palpebral - Sensação de areia nos olhos - Alguns casos visão turva Tratamento- Antibióticos tópicos de amplo espetro – Quase sempre bilateral Suspeita de conjuntivite neonatal por N. gonorrhoeae- Tratamento- regime de internação devido à gravidade do quadro. Todas as conjuntivites, podemos usar corticosteroides tópicos ou por via oral no controle da inflamação Uso incorreto dessas substâncias pode trazer grave risco à visão do paciente- glaucoma, catarata ou até mesmo o agravamento das lesões Uso do corticoide- após a certeza diagnóstica e início do tratamento específico, como adjuvante. Uso por tempo limidade e em dose baixa. Risco da automedicação por corticoides, especialmente pela facilidade de comprar esses colírios sem receita médica - **Uveíte**: Inflamação do interior do olho, que pode levar a perda significativa de visão. Embriologia: Ectoderma: Origina a pele, SNC e periférico, epitélio sensorial do olho, ouvido e nariz, glândulas mamárias, hipófise, glândulas subcutâneas e esmalte dentário. Endoderma: Origina os intestinos e pulmões. Mesoderma: Origina os músculos, inclusive os extra -oculares, rins e ossos. Os derivados do Mesectoderma (ou células da crista neural)- ceratócitos, endotélio da córnea e trabeculado, estroma da íris e coróide (células pigmentadas e não pigmentadas), músculo ciliar liso, fibroblastos da esclera e meninges nervo óptico e maior parte da esclera. Classificadas: parte do olho afetada (anterior, posterior, intermediária ou panuveíte) Sinais e sintomas frequentes: - Baixa visão; - Dor ocular - Olho vermelho - Manchas na visão - fotofobia Outros sinais que podem ocorrer: - alterações pupilares; - aumento da pressão intraocular; - sinais de inflamação intraocular. Ajuda no diagnostico: - sem contato com pessoas com conjuntivite - normalmente sem quadro sistêmico concomitante ou precedente - unilateral mas pode ser bilateral - sem ardor, sensação de corpo estranho ou prurido - sem secreção - dor, fotofobia são comuns - baixa visual leve a intensa - sem história de trauma - injeção ciliar ou hiperemia difusa (normalmente sem quemose ou hemorragia subconjuntival) - ausência de secreção - possíveis sinais de inflamação intraocular (alteração pupilar, depósitos na córnea, alterações da pressão) - ao exame com fluoresceína: sem úlceras de córnea, sem folículos, sem papilas ou secreção aderida - normalmente sem edema palpebral. Encontrar etiologia- exames sistémicos: - sorologias: toxoplasmose, citomegalovírus, anti-HIV, VDRL, FTA-ABS - provas reumáticas - PPD e raio-X de tórax - Provas inflamatórias e hemograma completo Tratamento direcionado para a causa da doença. Uso de corticoide tópico ou oral é mt utilziado devido à gravidade da inflamação investigação/tratamento deve ser realizada em conjunto: oftalmologista - clínico. Às vezes, a imunossupressão sistêmica é necessária para o controle da doença. ### 5. Úlceras da Córnea São lesões na região mais exposta do olho ao meio ambiente Córnea- tecido avascular, transparente, responsável por grande parte das propriedades óticas do olho. É revestida por um epitélio ricamente inervado e com grande capacidade de regeneração. Apesar disso, por estar em contato direto com o meio ambiente, está sujeita a todo tipo de agressões no dia a dia. A cicatrização da córnea, especialmente nas lesões graves, pode causar a perda de transparência e, consequentemente, baixa de visão As úlceras da córnea podem resultar de infecções bacterianas, e seu diagnóstico envolve uma análise cuidadosa da história do paciente, sintomas e exames. Existencia de Defeito epitelial evidente ao exame de fluoresceína (pingar uma gota de colírio de fluoresceína e examinar com luz azul) específicos. Ùlceras contaminadas são as Pseudomonas (60% das úlceras secundárias ao uso de lente de contat), herpes simples e zóster, Staphylococcus aureus, etc. Os sintomas das úlceras contaminadas são geralmente mais graves. Historia: - Trauma - Uso inadequado de lentes de contato - História de episódios recorrentes (no caso das herpéticas). - Úlceras corneanas, é comum a história ajudar no diagnóstico. - Pacientes que têm o hábito de exceder o tempo de permanência com as lentes de contato, ou que têm baixos níveis de higiene- mais sujeitos a desenvolver úlceras. - Úlcera fúngica- Agricultore (secundárias a traumas com vegetais como galhos e fragmentos de madeira). - Úlceras traumáticas. Acidentes com animais (unhas de cachorros, gatos), fragmentos de metais (nas serralherias por exemplo) e abrasões com material esportivo (bolas de tênis, equipamentos de proteção, unhas e dedos) - Úlceras herpéticas tendem a ser recorrentes, sempre no mesmo olho e muitas vezes desencadeadas por episódios de estresse, doença ou fadiga intensa. Sintomas: - como dor, fotofobia, baixa de visão, olho vermelho - Casos mais graves, os sintomas são mais exuberantes, especialmente nas úlceras contaminadas.  - Casos mais leves, a hiperemia geralmente está adjacente à úlcera - Pouca secreção, a não ser nos casos contaminados. - Nos casos com contaminação bacteriana, a secreção purulenta pode ser abundante. Características importantes: - Queimaduras químicas (especialmente com substâncias alcalinas, que penetram mais que as substâncias ácidas) - Úlceras perfuradas são extremamente graves. Em alguns casos a úlcera corneana pode evoluir com uma perfuração da córnea. Nessas urgências, deve- se evitar manipular o olho ou usar quaisquer colírios. Encaminhar para cirurgia de urgência - Sinais de perfuração incluem irregularidade da pupila, tecido iriano encarcerado na ferida, vazamento do conteúdo intraocular (no exame de fluoresceína). - Nas queimaduras, a lavagem copiosa com pelo menos 1 litro de solução salina é a medida emergencial mais importante. Ajuda no diagnostico: - história de trauma, uso de lentes de contato - sem quadro gripal concomitante ou precedente - geralmente unilateral - dor, fotofobia pouca ou nenhuma secreção - baixa visual leve a intensa. - Exame físico - hiperemia difusa ou adjacente à úlcera - pouca secreção (lacrimejamento é comum) - pode ter sinais de inflamação intraocular (nas úlceras contaminadas) - ao exame com fluoresceína: defeito epitelial - edema palpebral pode ocorrer - quase sempre unilateral. Exame com colírio de fluoresceína é de fácil realização e não tem contraindicação. Uma gota de colírio de fluoresceína vai realçar qualquer área epitelial em sofrimento, especialmente áreas de estroma exposto. Tratamento- De acordo com o agente etiologico identificado no raspado da lesão, nao esperar por resultados laboratoriais para começar o tratamento Inicialmente, o oftalmologista inicia com moxifloxacino tópico de 1/1h até reavaliação. Em casos não responsivos, usa-se gentamicina e cefalotina – colírios manipulados. ###6. TRATAMENTOS E TESTES Teste ao col. Fenilefrina 10% Vasocontricção em episclerite TRANSPLANTE DE CÓRNEA- Cicatriz corneana é a principal causa de indicação de transplante de córnea nos países em desenvolvimento. Além disso, cerca de 12% dos transplantes de córnea são realizados devido a uma infecção corneana ativa. Outras doenças no olho: - Esclerite- Dor severa e incomodativa, que pode irradiar para testa, supracílio, mandíbula, seios e acorda o doente durante a noite. Dor piora com movimentos oculares e toque; Hiperémia conjuntival; Lacrimejo e/ou fotofobia; Diminuição AV O que se observa: Hiperémia setorial (raramente difusa) por ingurgitamento de vasos episclerais Vasos em direção radial e móveis ao toque Sensibilidade leve -moderada na região da hiperémia Acuidade visual norm Tratamento: Teste ao col. Fenilefrina 10% Vasocontricção em episclerite - Queratites - Lesão da camada superficial da córnea (épitélio) Olho vermelho+ dor, fotofobia, lacrimejamento e blefaroespasmo associado a BAV. As lesões são visíveis à luz azul após instilação de fluoresceína. Sua topografia pode orientar o diagnóstico: – superior: corpo estranho subpalpebral – Central: má oclusão palpebral – Inferior: síndrome seca, toxicidade à colírios. infeções virais (adenovírus, herpes...) bacterianas; uso de lentes; síndrome seca; patologias palpebrais; +Tóxicidade (colírio, UV); Taumáticos - Leucoma corneano. Comprometimento da acuidade visual - Lavagem abundante com SF 0,9% Substânicas básicas x ácidas Encaminhar a oftalmologista imediatamente - Olho Vermelho + dor sintomas... + história de queimadura ### 7. Neuro-oftalmologia A compreensão da neuro-oftalmologia é essencial, pois envolve a interação entre o olho, o nervo ótico e o cérebro. Avaliações detalhadas são necessárias para identificar problemas neurológicos que afetam a visão. Processo visual humano extremamente complexo Globo ocular- coleta informação Nervo ótico transmite info ao cérebro Cerebro interpreta a informação vinda da retina Olho- prolongamento do cerebro, pois tem pia, aracnoide e dura máter 6 pares cranianos: II, III, IV, V, VI, VII Realizar exame neuro-oftalmológico: - Anamnese: - Exame externo: - Motilidade extrínseca e intrinseca ocular: - Sensibilidade corneana: - Acuidade visual central: - Campo visual automatizado ou de confrontação - alteração do nervo óptico, quiasma, da cinta óptica, da radiação óptica e por último, da fissura calcarina, ou seja, no exame de campo vejo se há alteração de toda a extensão antero-posterior do cérebro; - Fundoscopia - oftalmo dinamometria; quando há indicação para ver a pressão da artéria central da retina ### Conclusão A organização e compreensão das condições oculares, erros refrativos e suas opções de tratamento são cruciais para a manutenção da saúde visual. O diagnóstico precoce e a intervenção adequada podem prevenir complicações graves e preservar a acuidade visual. FIQUEI NA 118