Ética en la medicina actual PDF

Rivero-Serrano y Durante-Montiel ARTÍCULO ESPECIAL Ética en la medicina actual Octavio Rivero-Serrano e Irene Durante-Montiel Miembros del Seminario “El Ejercicio Actual de la Medicina”, División de Estudi...

Rivero-Serrano y Durante-Montiel ARTÍCULO ESPECIAL Ética en la medicina actual Octavio Rivero-Serrano e Irene Durante-Montiel Miembros del Seminario “El Ejercicio Actual de la Medicina”, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F, México RESUMEN SUMMARY El ejercicio de la medicina se ha regido tradicionalmente por los Medical practice has been traditionally ruled by the principles of principios de la ética médica y los aspectos científicos que la medical ethics and the scientific aspects that define it. However, definen. Sin embargo, la medicina actual se ve fuertemente influida today’s medical practice is largely influenced by other aspects such por aspectos de otra índole como el interés económico, el encarni- as: economic interests, abuse of therapeutics, defensive medicine, zamiento terapéutico, la medicina defensiva, la cirugía innecesa- unnecessary surgeries and conflicts of interests without excluding ria, los conflictos de interés, las alteraciones en la aplicación del alterations in the application of the informed consent, the relation consentimiento informado, la relación con la industria farmacéu- with the pharmaceutical industry, respect of confidentiality, tica, el respeto a la confidencialidad, la ética organizacional, y el organizational ethics, and the ethical practice that escapes the will ejercicio ético que escapa a la voluntad del profesional médico. of the medical professional. Palabras clave: Key words: Moral, ética médica, medicina defensiva, conflictos de Moral, medical ethics, defensive medicine, conflicts of interés, consentimiento informado, ética organizacional interest, informed consent, organizational ethics E n los últimos años se han multiplicado los artículos dedicados a reflexionar acerca de asuntos de ética médica. Desde la aparición hace unas décadas del concepto en el siglo XVIII, o el de no maleficencia, una de las bases de la ética médica contemporánea, otros no pueden aceptarse en el ejercicio actual.3-6 “bioética”, se mencionan con este rubro o como ética médica Como antecedentes más cercanos a nuestros tiempos diversos aspectos conceptuales o derivados del ejercicio deben señalarse los principios de reglamentación de la época mismo de la medicina. Además, las circunstancias en que se del Protomedicato de 1640, válidos en la Nueva España, que ejerce la medicina han hecho que las cuestiones legales del tenían como referente inmediato las leyes de España; el ejercicio de la misma ocupen la atención, ya sea por reglas Discourse on the duties of a physician de Samuel Bard, quien o preceptos diseñados por los responsables de la medicina vivió en Inglaterra de 1742 a 1821; y el escrito similar de su a nivel nacional o por organismos no gubernamentales como coterráneo y contemporáneo John Gregory.7 sociedades médicas o consejos.1 Sin embargo, el más importante es el Percival’s medical Entre los principios del ejercicio ético del médico más cono- ethics, diseñado como reglamento del Manchester Royal cidos se encuentra el Juramento hipocrático, que forma parte Infirmary, y que sin duda fue una propuesta normativa del del Corpus hipocraticum difundido alrededor del 400 a. C., ejercicio médico como respuesta a las tendencias de Adam aunque se supone muy anterior y se tienen dudas de que Smith, quien sostenía que cualquiera podía ejercer la haya sido realmente dictado por Hipócrates.2 Como quiera, medicina sin reglamentación o aval.8 El documento fue tan ha sido el más conocido de los preceptos inculcados a los importante que sirvió como antecedente al código publica- médicos por las escuelas y las asociaciones. Algunos auto- do años después por la Asociación Médica Americana en res consideran que en su mayoría no se ha cumplido 1847. En esos años, en Estados Unidos de Norteamérica fielmente con él. Es evidente que el desarrollo de la medicina se abusó a tal punto de la libertad para el ejercicio de la lo hace obsoleto. Si bien algunos de sus preceptos pueden medicina, que Mary Baker, una dama cincuentona, iletra- considerarse válidos, como evitar daños al enfermo, con- da, con múltiples tropiezos en su vida personal, inició un cepto que ha evolucionado al primum non nocere, aparecido movimiento médico que preconizaba la curación por la fe, Correspondencia y solicitud de sobretiros: Octavio Rivero-Serrano. Facultad de Medicina, Edificio de Investigación, 5º piso, Circuito Interior, Ciudad Universitaria, Del. Coyoacán, 04510 México D.F., México. Tels.: (55) 5616 1209, 5623 2118 y 5623 2189. Fax.: 5550 1782. Gac Méd Méx Vol. 144 No. 4, 2008 279 (www.anmm.org.mx) Ética médica que se convirtió en la Christian Science.9 Ante estas liber- concepto original de bioética abarca otros aspectos aparte tades no es de extrañar la importancia del mencionado de los relacionados con la medicina. La significación original código de la Asociación Médica Americana y los posteriores de Potter se refiere a todos los sistemas vivos y su relación esfuerzos que, fundamentados en el informe de Abraham entre sí: el humano, el animal y el vegetal. La bioética incluye Flexner, se hicieron para regular los estudios de medicina; la deforestación y su impacto en los organismos vivientes, el el resultado fue el cierre de la mayoría de la escuelas de uso de energías y su impacto en el planeta, el agua como medicina que para entonces funcionaban en ese país sin recurso para la vida, la violencia derivada de la sobrepobla- sustento académico.10 ción y su origen en la “capacidad de carga” de una socie- dad,14,15 y muchos más en que las ciencias sociales y humanas confluyen con ciencias duras. Comprende ámbitos Aspectos conceptuales de estas últimas, pero en forma muy importante incluye otros del campo de las humanidades. En las últimas décadas son numerosos los artículos publica- Así como se ha medicalizado la bioética, ha habido una dos sobre ética de la medicina, y que en ocasiones hacen tendencia de pensadores católicos a eclesializarla. La Igle- alusión indistintamente a la moral médica o la ética. Por ello sia católica y sus observantes tienen todo el derecho de conviene hacer una distinción entre estos dos conceptos. No mencionar y cumplir con las reglas, los preceptos y los es solo un prurito de lenguaje. Ética y moral son dos conceptos dogmas de esta religión en relación con la medicina; pero distintos: moral viene del latín mores, que significa costumbre; esto es moral católica no ética. y ética, del griego ethos, que en su acepción final se refiere al En el presente, la mayoría coincide en que un ejercicio carácter de la persona. El precepto moral deriva de la dispo- médico ético se da cuando se cumplen cuatro principios sición de una sociedad y con frecuencia es una doctrina fundamentales: beneficencia, no maleficencia, autonomía emanada de normas religiosas, de dogmas que un individuo del paciente y justicia en el suministro de la medicina. tiene el derecho de aceptar; constituye una decisión heteró- Algunos autores consideran que de estos principios funda- noma. El carácter ético impone una conducta resultante de mentales hay otros secundarios como el consentimiento una reflexión personal, de la libertad de decidir que tiene el informado y la confidencialidad.6 Juzgado a la luz de estos hombre desde su creación. El hombre tiene capacidad de principios, de cualquier acto médico se puede decir si es pensar, reflexionar y atreverse a tomar decisiones propias; de ético o no. Adelante veremos cómo en la medicina actual el tener una decisión “autónoma”.11 cumplimiento de estos principios no depende solo del profe- Esta distinción es importante. Al examinar la bibliografía sional de esta rama del conocimiento. se pueden encontrar artículos que hablan de ética médica La organización de la medicina ha cambiado y no está católica o ética médica judía; son artículos de moral católica solo en manos de médicos, de tal forma que se ve la o moral judía. La diferencia entre ética y moral se da en la necesidad de una ética organizacional. La Academia de práctica diaria. Veamos un ejemplo: de acuerdo a la moral Medicina de Nueva York publicó recientemente un estudio en católica (que en todos sus preceptos alguien tiene todo el el que se señalaba un índice elevado de mortalidad por derecho de aceptar), el único método de control de la errores médicos; hacía notar que más que errores de los fertilidad es el método del ritmo, sin embargo, con base en médicos eran errores ocasionados por el sistema de atención una decisión ética, en las últimas décadas muchas familias de la medicina.16 católicas en México y la propia Secretaría de Salud adopta- En la ética médica actual, o si se le quiere llamar “bioética ron métodos diversos para el control de la natalidad. medicalizada”, es importante señalar que lograr un ejercicio En el futuro, aspectos relacionados con la investigación de ético no depende solo del médico. Al no estar la organización células embrionarias, su obtención y conservación, la fecun- de la medicina en manos de los médicos deben considerarse dación asistida, la eutanasia y la medicina genómica, como el las responsabilidades éticas de quienes la organizan. resultado de una medicina predictiva, tendrán que ser consi- Así deben distinguirse diferentes áreas en las que es derados bajo estas dos determinaciones: la imposición de una necesario analizar aspectos éticos de la medicina, como los decisión derivada de una moral o la ética individual. conceptuales mencionados y otros del mismo orden: la Desde el artículo de Aldo Leopold sobre la ética de la pertinencia de la investigación, obtención, utilización y con- conservación en 1933, pero sobre todo después del de Van servación de células embrionarias; el uso de contraceptivos Rensselaer Potter sobre bioética,12 han aparecido numero- para el control de la fecundidad; la eutanasia y temas relacio- sos escritos sobre el tema, se han formado asociaciones con nados con la muerte asistida; el aborto en las diferentes ese nombre y en Norteamérica dos grandes instituciones situaciones en que éste se puede dar; y el trasplante en son el foco de la bioética mundial: el Centro Hastings y el diversas magnitudes. Instituto Kennedy. En estos dos sitios, la investigación y los documentos publicados versan principalmente en torno a asuntos de ética en la medicina, como la eutanasia, la Aspectos propios de la acción muerte digna, los diversos aspectos de trasplantes en huma- del médico ante el paciente nos, la fecundación asistida, el aborto y las células embrio- narias. Por ello, algunos consideran que han “medicalizado” Éste es el segmento sobre el que más nos importa reflexio- la bioética.13 En cierta forma esto último es cierto, porque el nar y en el cual extenderemos este análisis. 280 Gac Méd Méx Vol. 144 No. 4, 2008  Rivero-Serrano y Durante-Montiel Certificación del ejercicio fantasma”, cuando un médico actúa como si él fuera quien realizó una operación que otro cirujano experimentado efec- Para ejercer con ética la medicina, el médico debe tener los tuó en realidad. No se da esta situación si el médico que conocimientos y destrezas necesarios, ya que su principal e atendió al enfermo inicialmente explica a la familia que él va inicial obligación ética es estar preparado. Al respecto, la actuar como ayudante de un cirujano más experto a quien Academia Nacional de Medicina inició en la década de los recurrirá para resolver el caso. De forma ética, los honorarios setenta del siglo pasado el proceso de certificación de cono- deben ser de nivel de cirujano para quien interviene y de cimientos y destrezas del médico especialista juzgados por ayudante para el que actúa así, aunque el último sea el que sus pares. Este certificado de calidad que beneficia al enfermo originalmente atendió al enfermo. se invalida si el especialista atiende casos de áreas de la medicina distintas a las que está certificado. Esto sucede en Confidencialidad la realidad de diversos centros médicos privados. También es de capital importancia que el médico general cumpla con un En la actualidad es evidente que hay que tener cuidado en proceso de certificación, ya que él es el primer contacto que cumplir con el principio de justicia manteniendo la confiden- los pacientes tienen ante un problema. De su capacidad y cialidad en relación con la enfermedad del paciente. En destreza depende que el padecimiento sea resuelto pronto y ocasiones esto no es sencillo. Con frecuencia la familia de con medidas sencillas, o que recurra a tiempo al tratamiento una persona con cáncer pide no hacer del conocimiento del con el especialista si es que el padecimiento lo amerita. El paciente su mal para no deprimirlo; el médico debe valorar déficit de conocimientos y destrezas afecta el principio de con cuidado cumplir con esta petición, de acuerdo con el beneficencia, el de no maleficencia y el de justicia. juicio que haga de la capacidad del paciente para enfrentar la realidad. Cumplir con justicia puede consistir en dar el Interés económico paciente la oportunidad de llevar a cabo las acciones propias de quien sabe que va a dejar de vivir en un plazo relativamen- El ejercicio del médico puede no ser ético si el interés de su te corto. En otras situaciones, la naturaleza de la enferme- trabajo es distinto a solo la beneficencia del enfermo, como dad obliga al paciente a prevenir a la familia sobre el tipo de cuando la principal preocupación es el lucro o la notoriedad. dolencia que lo aqueja; ahora se da en casos del sida, En ocasiones, el interés económico se esconde en la parti- cuando hace unas décadas era un problema en pacientes cipación de los honorarios cobrados por análisis o estudios con tuberculosis pulmonar en fase de contagio, para evitar de gabinete en los que el médico tiene beneficios. Aquí es la transmisión a los familiares. evidente la falta de justicia. Una falta mayor ocurre cuando existe el proceso de Medicina defensiva dicotomía, penalizado por diversas sociedades médicas des- de mucho tiempo atrás, y que consiste en que un médico Un mal de nuestro tiempo es la llamada “medicina defensiva”. obtenga una parte del honorario cobrado por otro al que el Atenta contra la justicia porque hace gastar al paciente en primero refirió un enfermo para tratamiento médico o quirúr- exámenes y estudios de gabinete innecesarios, y contra la no gico. Una variante de esta falta se da cuando existe un doble maleficencia porque en ocasiones se somete al enfermo a cobro al enfermo. Un especialista en el área A atiende a un estudios que conllevan riesgo. Se da como una respuesta al enfermo internado con un padecimiento del área B. Lo envía miedo del médico de ser demandado si el diagnóstico fue para su tratamiento a un especialista del área B, pero continúa incompleto o equivocado. Puede ser originada por la escasa visitándolo en su cuarto con periodicidad. Al alta, el enfermo confianza del paciente en el médico, quien le fue impuesto por se enfrenta a dos cuentas de honorarios, cuando solo debió alguno de los mecanismos de la medicina administrada; o por haber enfrentado la del especialista B quien resolvió el proble- la expresión de la ignorancia del médico ante un enfermo. Esto ma. El médico A explica que el paciente “es su enfermo”. Lo último se da en salas de urgencias donde la atención es anterior constituye una agresión al principio de justicia. proporcionada por jóvenes inexpertos, y ante la falta de un diagnóstico obtenido por maniobras de clínica clásica se Consentimiento informado solicita todo tipo de análisis y estudios de gabinete para orientar el diagnóstico, cuando éstos solo deben ser utilizados En ocasiones se violenta la autonomía del enfermo cuando para corroborar o rectificar la presunción clínica.18 la obtención del consentimiento informado se limita a que el paciente llene un formato a su ingreso al hospital, autorizan- Encarnizamiento terapéutico do las maniobras de diagnóstico y tratamiento necesarios; el procedimiento se devalúa a un mero trámite administrativo. El encarnizamiento terapéutico es el uso de recursos ex- traordinarios en pacientes con un padecimiento terminal en Cirugía innecesaria el que solo hay que evitar síntomas como el dolor o la asfixia. La actitud del médico en salas de urgencia requiere una En cirugía hay dos condiciones francamente no éticas: las comunicación pronta con los familiares del paciente para intervenciones quirúrgicas innecesarias, que están bien conocer si la voluntad del paciente respecto a tener o no documentadas en la bibliografía médica,17 y el “cirujano medidas extraordinarias ha quedado consignada por escrito. Gac Méd Méx Vol. 144 No. 4, 2008 281 Ética médica Ésta es la situación menos conflictiva. En estos casos, el ético el mecanismo de selección negativa de pacientes por médico tratante debe manejarse con cautela y discreción, las compañías que venden seguros médicos: se privilegia la pues en ocasiones hay contradicción por parte de distintos admisión de jóvenes y sanos; se evita la de viejos o con familiares acerca de la conducta a seguir.19,20 sospecha de estar propensos a una enfermedad. Tampoco es de equidad la cantidad de argucias que las Conflictos de interés aseguradoras emplean para diferir el pago de gastos médi- cos que en forma legítima reclaman los asegurados, ni son Un problema ético bien documentado en la bibliografía éticos los bajos pagos que realizan a los médicos. Hace años estadounidense es el del médico como doble fiduciario.21,22 El publicamos una encuesta entre médicos especialistas certi- médico en relación con el principio de beneficencia debe ser ficados quienes contestaron señalando los bajos honorarios solo fiduciario del paciente. Se da un conflicto de interés pagados por las compañías de seguros y las dificultades cuando el médico no solo está preocupado por el paciente para el cobro de los mismos.25 No es ético que entre los sino en quedar bien con la compañía de pagos que lo ha médicos contratados se promuevan premios a quienes empleado; esto es frecuente en médicos de aseguradoras o utilicen menos recursos para sus enfermos. Para los pacien- que son empleados de servicios médicos como el proporcio- tes, una falta de justicia es que no puedan escoger libremen- nado a personal bancario, en donde para seguir las políticas te al médico tratante deseado y tengan que atenerse al grupo de la institución que los emplea restringen el uso de recursos seleccionado por la aseguradora, profesionales que por diagnósticos o terapéuticos. En consorcios médicos priva- necesidad han aceptado bajos honorarios. dos otra forma de esta doble responsabilidad se da cuando los médicos tratantes utilizan más recursos de diagnóstico y tratamiento o mayor frecuencia de internamientos para Ética organizacional hacerse del prestigio de ser “productivos” según los criterios empresariales. En la medicina de los servicios públicos hay una indudable falta de equidad, lo cual hace injusta la medicina así organiza- La relación con la industria farmacéutica da. En los trece subsistemas en que se administra medicina en los servicios públicos hay gran variedad de oportunidades Finalmente, una cuestión que ha llenado muchas páginas de de acceso, suficiencia o insuficiencia de recursos; en la revistas médicas: la relación de los médicos con la industria mayoría existe un exceso administrativo que reduce recursos farmacéutica. Desde los minisobornos como los llaveritos, las para la atención médica propiamente dicha. Los insumos con plumas, pisapapeles, libretitas, que el visitador médico entre- frecuencia son insuficientes, principalmente los medicamen- ga a los médicos promoviendo un nuevo producto farmacéu- tos y, por ende, la calidad de la atención en ocasiones es mala. tico, hasta los maxisobornos que consisten en comidas en Es una falta de ética organizacional. lugares costosos o viajes para asistir a congresos. Hay En los centros médicos privados, la selección se da por estudios que demuestran que estos mecanismos de propa- la capacidad económica del enfermo, que no es responsa- ganda influyen en la receta del médico.23,24 Se ha demostrado bilidad de estos consorcios pero es una falta ética del que los laboratorios logran así que el médico, aun el de nivel sistema de atención a la salud del país. Sin embargo, hay académico, recete un nuevo medicamento de precio mucho falta ética cuando se egresa a un enfermo independiente- mayor que otro anterior, con la idea de que va a ser más útil mente de su situación clínica porque se le han agotado los cuando en realidad tiene el mismo efecto. En lugar de asistir recursos económicos, o cuando se promueve el concepto de a las sesiones académicas de los congresos, los médicos “productividad”: el médico mejor considerado en el grupo es visitan las carpas de los laboratorios, donde con regalos como aquel que utiliza más los recursos instalados, ya sean camisetas, discos y otros objetos les promueven la receta de estudios clínicos, de gabinete o internamientos. Esto puede medicamentos. Peor aún, en los congresos hay sesiones lesionar el principio de justicia y el de no maleficencia. donde un médico de cierto prestigio presenta un trabajo donde Existen comités de ética, pero no necesariamente funcio- relata su experiencia clínica —naturalmente favorable— con nan. Se relata el caso de un cirujano plástico en uno de estos el medicamento que una compañía farmacéutica desea pro- centros, quien se ofreció a resolver un caso con urgencia no mover. Sería indispensable reglamentar la presencia de la obstante que el paciente ya tenía tratos con otros médicos, industria farmacéutica en las diversas actividades académi- si la familia depositaba una fuerte cantidad en su cuenta cas, trátese de congresos, sesiones de sociedades científicas bancaria. El director de ese hospital quiso darlo de baja no o programas de educación médica continua, para evitar que pudiendo hacerlo porque la institución consideraba que era resulten en eventos de propaganda farmacéutica. “productivo”. Quizás uno de los problemas éticos mayores en estas latitudes se origina cuando especialistas certificados en un El ejercicio ético que escapa a la voluntad área atienden casos de otra. Esto se da con mayor frecuen- del médico cia en los internamientos por urgencias y propicia no solo la invalidez del esfuerzo de certificación, sino cierta ineficiencia Si el fin único de la medicina debe ser solo el beneficio del al atender y propicia el doble cobro, pues con frecuencia se enfermo y la medicina debe ser justa para todos, es poco acaba acudiendo al especialista respectivo. 282 Gac Méd Méx Vol. 144 No. 4, 2008  Rivero-Serrano y Durante-Montiel Problemas éticos de la medicina en México finalmente, lograr que todas las acciones se inscriban en la justicia de la administración igualitaria de los recursos médi- Finalmente, un país puede tener organizada una medicina cos para todos los enfermos, independientemente de su ética o no. Cuando a principios del siglo pasado Flexner logró capacidad económica. a través de su estudio que se cerraran las escuelas de medicina que no cumplían con las condiciones necesarias para funcionar con calidad, dio un paso muy importante a la Referencias formación ética de médicos con los conocimientos y las destrezas necesarias para un ejercicio profesional de cali- 1. Veatch RM. Medical ethics. Second Edition. USA. Jones and Bartlett Publis- hers; 1997. dad, obligación ética indispensable antes que otras. En 2. Thompson IE. Fundamental ethical principles in health care. BMJ nuestro medio, aún esperamos un movimiento como el de 1987;295(6611):1461-1465. Flexner que limite las escuelas de medicina a las que 3. O’Leary MR. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Lexikon dictionary of health care terms, organizations, and acronyms for the aseguren nivel académico. Este es un problema ético de la era of Reform. Illinois: JCAHO, 1994. medicina en México. 4. 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