Dispensa Psicologia del Lavoro - NTS (Ritagliato)(OCR) PDF

bensi è una competenza trasversale a ogni settore, che implica la capacità di osservare la realtà da punti di vista diversi, per avere a disposizione un ampio numero di elementi e una visione più ampia della situazione da risolvere. Un'ulteriore precisazione da evidenziare riquarda la traduzio...

bensi è una competenza trasversale a ogni settore, che implica la capacità di osservare la realtà da punti di vista diversi, per avere a disposizione un ampio numero di elementi e una visione più ampia della situazione da risolvere. Un'ulteriore precisazione da evidenziare riquarda la traduzione del vocabolo inglese “skill”. In generale, sì preferisce mantenere la terminologia inglese “Non-Technical Skill”, poiché l'espressione è ormai entrata nel linguaggio comune degli esperti della materia. Tuttavia, come sì noterà nel corso del libro, al termine In alcuni casì è stato attribuito il significato di “competenza”, mentre in altri di “abilità”". Tale distinzione è stata fatta puramente per evitare le ripetizioni che la lingua Italiana tende a generare e per rendere più scorrevole la lettura. In realtà, il vocabolo che rispecchia maggiormente il pensiero degli autori è quello di “competenza”, i| quale indica la comprovata capacità di usare conoscenze, abilità e capacità personali, sociali e/o metodologiche, in situazioni di lavoro. 10 # Capitolo 1 Introduzione Quando nelle organizzazioni ad alto rischio le cose non vanno nel verso desiderato, le conseguenze possono generare dei danni alle persone, alle strumentazioni e all’ambiente. Nei sistemi tecnologici moderni vengono applicati numerosi dispositivi di protezione, ma mentre essì continuano ad aumentare | loro livello di affidabilità, i| contributo umano alla generazione di incidenti diventa sempre più evidente. Le analisi relative a diversi settori Industriali hanno mostrato che più dell'80% delle cause degli incidenti può essere attribuita ai fattori umani {Helmreich, 2000; Reason, 1990; Wagenaar e Groenweg, 1987). Questo significa che | manager hanno anche la necessità di comprendere le dimensioni umane associate alte singole operazioni, in particolare | comportamenti di coloro che lavorano SU compiti ad alto rischio — gli attori front-line dell'organizzazione. Gli psicologi sì sono soffermati a lungo sullo studio dei fattori che caratterizzano le performance lavorative e che minimizzano | tassi di errore (Munsterberg, 1913). Sappiamo che gli errori umani non possono essere eliminati, ma riteniamo che sia possibile individuarli, minimizzarli e mitigarli favorendo la diffusione di competenze non tecniche (le Non-Technical Skill) utili alla gestione del rischi e delle richieste provenienti dai compiti lavorativi. Le Non-Technical Skill sono competenze cognitive e sociali complementari alle competenze tecniche dei lavoratori {Flin et al., 2003). La definizione di Non-Technical Skill che sta alla base di questo libro è “competenze cognitive, sociali è personali, complementari alle competenze tecniche, che contribuiscono all’attivazione di performance lavorative sicure e efficaci”. Non costituiscono nulla di misterioso, ma sono essenzialmente delle abilità che gli operatori migliori mettono in campo per | raggiungimento di performance di elevato livello e che la maggior parte di noi utilizza nelle cosiddette “giornate fortunate”. Questo libro descrive le Non-Technical Skill di base e spiega | motivi che le rendono importanti per la promozione di performance sicure ed efficaci all’interno di diversi settori lavorativi ad alto rischio come l’industria nucleare e petroſchimica, la sanità, l'ambito militare e | servizi di emergenza. Le sette Non-Technical SKill che verranno analizzate sono: * la consapevolezza situazionale (la capacità di prestare attenzione all’ambiente lavorativo) ® il Decision-Making * lacomunicazione * ilteam work (il lavoro di gruppo) * la leadership * lagestione dello stress ® lacapacità di sostenere la fatica. 11 il front-line della sicurezza Tale approccio fornisce un set di concetti stabili e un vocabolario condiviso per comprendere | comportamenti più importanti che influenzano l’esecuzione dî compiti sicuri ed efficaci. Nei capitoli successivi verranno presentate metodologie di identificazione e strategie di formazione e di valutazione delle Non-Technical Skill necessarie a particolari occupazioni. Le abilità elencate precedentemente sono richieste in numerosi ambiti. La maggior parte della bibliografia utilizzata proviene dall’aviazione, ma il nostro obiettivo è quello di dimostrare che queste competenze sono di fondamentale importanza anche per l'esecuzione di molti altri compiti, a partire dalle attività coinvolte all’interno della sala di controllo di una centrale nucleare sino ad arrivare alle operazioni da eseguire su un paziente chirurgico. Il comportamento umano è simile in tutti gli ambienti di lavoro. Prima di esaminare le Non-Technical Skill nel dettaglio, rifeniamo che sia opportuno sottolineare che il focus centrato sul comportamento dei lavoratori costituisce solo una delle componenti di una efficace strategia di gestione della sicurezza. La sicurezza organizzativa è influenzata dalle pressioni normative e commerciali è dalle richieste provenienti dall'ambiente lavorativo e dal management. Perciò, nonostante che questo libro sì concentri principalmente sulle abilità di coloro che operano all’interno delle organizzazioni, esso riconosce anche che il loro comportamento è influenzato dalle condizioni in cui essi lavorano e dai comportamenti degli altri, in particolare di quelli che occupano posizioni manageriali (Flin, 2003; Hopkins, 2000). Come James Reason (1997) ha illustrato con il modello del “formaggio svizzero” {vediì Fiqura 1.1), gli incidenti solitamente sono causati da una sequenza di falle presenti nelle difese di un'organizzazione. Ciò può essere attribuito a una combinazione di errori e di violazioni commessi dal personale operativo (errori attivi) e di condizioni latenti insicure (“patogeni resìdenti"} presenti nel sistema di lavoro e create dai manager, dai progettisti, dagli ingegneri e altri. Alcuni buchi SONnO causati da errori attivi Éifeaa in profondità Altri buchi sSOno causati da condizioni latenti Fig.1.1 La traiettoria dell’incidente che passa attraverso i buchi presenti negli strati corrispondenti alle difese dell’organizzazione (Reason, 1997} 12 q  introduzione l personate di fronf-line rappresenta l'ultima linea di protezione delle difese del sistema. Esso non è solamente responsabile degli errori attivi chèé possono contribuire alla generazione di perdite e danni, ma in maniera più incisiva è in grado di individuare e di correggere | propri errori e quelli degli altri. Le osservazioni di Helmreich et al. (2003} eseguite sull’equipaggio di una cabina di pilotaggio hanno mostrato che i piloti commettono circa due errori per ogni segmento di volo effettuato, ma che la maggior parte di questi errori vengono individuati e corretti dai piloti stessi. Inoltre, il personale di front- line riesce anche a riconoscere e a rimediare alle disfunzioni tecniche e riesce a far fronte all’ampia varieta delle condizioni di rischio, Quindi, nonostante che l’errore umano sia inevitabile e pervasivo, come ha puntualizzato Reason (1997), le persone possono anche trasformarsì in eroi promuovendo la resilienza e la diffusione delle competenze che consentono il regolare funzionamento delle operazioni di sistemi tecnici impertetti presenti all'interno di ambienti rischiosi. Iniziamo con la descrizione di come una serie sconcertante dî incidenti aerei avvenuti negli anni ‘70 abbia portato a riconoscere l’importanza delle Non-Technical Skill in aviazione. À ciò fara seguito una descrizione di come queste abilità siano diventate oggetto di attenzione anche all’interno di altri ambiti lavorativi. Incidenti Non-Tecnici nell’aviazione e în altri settori Trent'anni fa sì è verificata una seriìe di gravi incidenti aerei per | quali non è stato possibile individuare una causa tecnica primaria. Ciò ha costretto gli investigatori a ricercare altri fattori contribuenti. Il più famoso tra questi incidenti è quello di Tenerife che è avvenuto nel 1977 quando due jumbo jet sì sono scontrati su una pista di decollo. Qui sotto viene presentata la descrizione dei fatti. Rig. 1.1 I| disastro di Tenerife ‘ Alle 17:06 del 27 marzo 1977, due Boeing 747 sì sono scontrati sulla pista di decollo dell’aeroporto di Los Rodeos, situato sull’isola di Tenerife. | jet coinvolti erano ll Pan l American 1736, in rotta verso Las Palmas e proveniente da Los Angeles via New York, e il KLM 4805, partito da Amsterdam, e anch'esso diretto verso Las Palmas. Entrambi i velivoli erano stati dirottati a Tenerife a causa di un attentato terroristico a Las Palmas. Dopo diverse ore l'aeroporto di Las Palmas era stato riaperto è gli aerei sì erano preparati per ripartire dal congestionato {a causa degli aerei dirottati), e in quel momento nebbioso, aeroporto di Los Rodeos. || KLM sì era posìzionato alla fine della pista di decollo e sfava , aspettando l'autorizzazione del controllo del fraffico aereo. Al Pan Am era stato richiesto di rullare sulla pista di decollo e poi di uscire su un'altra pista di rullaggio. In quel momento, i| KLM aveva ricevuto l’autorizzazione dal controllo del traffico aereo per la rotta che doveva seguire — ma non aveva ancora ricevuto l’autorizzazione per iniziare il decollo. Pare che il capitano del KLM avesse scambiato tale messaggio come un’autorizzazione al decollo, avesse liberato Il freno, e nonostante che il copilota avesse detto qualcosa, avesse continuato a far accelerare il proprio aereo sulla pista. A causa della nebbia, l’equipaggio _ del KLM non era riuscito a vedere che Il Pan Am 747 stava rullando dritto verso di loro, 13 Il front-line della sicurezza Come nell’ambito dell’aviazione, le industrie ad alto rischio, i servizi di emergenza e le organizzazioni militari cominciano a comprendere che non possono gestire i problemi legati alla sicurezza basandosi unicamente sugli aspetti tecnologici e sulle competenze tecniche. Bisogna considerare altri aspetti relativi alle abilità dei lavoratori. l| termine Non- Technical Skill {NTS} è utilizzato in diversi settori di attività, ma è stato introdotto nel settore dell'aviazione dalla Joint Aviation Authorities (JAA), l’ente che regola l'aviazione civile degli stati europei. La relazione tra Non-Technical Skill ed errore umano è illustrata in Figura 1.2. Questo diagramma è stato semplificato, ma indica che la mancanza di Non-Technical SKill aumenta la probabilità che sì verifichi un errore, i| quale a sua volta accresce |a probabilità che sì generi un evento avverso. La presenza di buone abilità non tecniche {a esempio, un'elevata vigilanza, una comunicazione efficace, leader capaci di mantenere gli standard) può ridurre la probabilità di commettere errori e, conseguentemente, di provocare eventi avversì. cyeriti N Vversi Probatilità Sapeiore l, Ide nificare leÈ Non * '| = } TechicaiSA peria g ‘ forrazione è la : i ' inferiore Fig. 1.2 Relazione tra Non-Technical SkKill ed eventi avversi Gli eventi avversi possono manifestarsi anche In termini di costi di produzione che nor provocano danni alle persone — così come posìzionare la trivella di perforazione bloccate durante la fase di esplorazione per la ricerca del petrolio, oppure disattivare per errore ur processo di produzione. Inoltre, gli eventi avversi possono generare conseguenze negative a livello della sicurezza, così come danni ai lavoratori o ad altre persone present all'interno dell’organizzazione (a esempio, | pazienti di un ospedale, o | passeggeri di ur volo aereo). Analizzando e apprendendo dagli eventi avversi (e da altri dati che verranne discussì nel capitolo 9) è possibile acquisire nuove conoscenze in merito alle competenze e alle componenti comportamentali che determinano risultati negativi. Come mostra li Figura 1.2, queste informazioni dovrebbero essere reinserite all’interno dei sistemi d formazione, oltre che essere utilizzate per la conduzione delle valutazioni periodiche basate sull’osservazione e sul controllo dei comportamenti operativi. Il prossimo paragrafo descrive come il processo mostrato qui sopra era stato applicatt prima nell'aviazione e poi negli altri settori, proprio per identificare le categorie principal 16 J  Introduzione delle Non-Technical SkKill di una determinata professione, affinché esse possano essere apprese e monitorate. Identificazione e apprendimento delle Non-Technical Skill in aviazione e in altri settori A un certo punto, nel mondo dell'aviazione ci sì rese conto che il mantenimento di elevati siandard di sicurezza avrebbe richiesto molto di più di una tecnologia affidabile e di operatori con esperte competenze tecniche (a esempio, piloti, ingegneri, controllori del traffico aereo, ecc.} e sì cominciò ad attivare una serie diversificata di programmi per l'identificazione delle Non-Technical Skill (NTS) chiave. Queste competenze non cosfituiscono schemi comportamentali misteriosi o straordinari; infatti esse rappresentano delle abilità ben note che i piloti consideravano come parte essenziale della loro professione {Beaty, 1395). Ma, tradizionalmente, le Non-Technical Skill non venivano chiaramente esplicitate è venivano trattate tacitamente, di consequenza sì sono tramandate in modo informale da una generazione di piloti all’altra. Gli studi sull'identificazione di queste competenze sono stati commissionati dalle compagnie aeree e dalle autorità per permettere agli psicologi di condurre ricerche con i piloti sull’individuazione di comportamenti affidabili all’interno di centri come l'Ames Research Centre della NASA e l'Università di Austin in Texas. Essi cominciarono a effettuare degli esperimenti nei simulatori di volo, a intervistare i piloti e ad analizzare È rapporti sugli incidenti con l'obiettivo di scoprire quali aspetti contribuivano alla generazione degli errori o, per contro, erano efficaci per la prevenzione degli eventi avversì {Wiener et al., 1993). Una volta identificate le NÎS, le compagnie aeree iniziarono a sviluppare specifici programmi di formazione che consentissero al personale di prendere consapevolezza dell’importanza di queste abilità e di assumere le conoscenze di base necessarie al loro sviluppo e alla loro diffusione. Questi corsì inizialmente erano stati chiamati Cockpit Resource Management (Gestione delle risorse della cabina di pilotaggio), più tardi sono stati rinominati con Crew Resource Management (Gestione delle risorse dell’equipaggio), coinvolgendo anche altri membri dell'equipaggio, così come gli assistenti di volo. L’approccio del Crew Resource Management (CRM) può essere definito come “un sistema di gestione in grado di ottimizzare tutte le risorse disponibili — attrezzature, procedure e persone - per promuovere la sicurezza e per garantire | efficienza delle operazioni di volo” (CAA, 2006). Negli ultimi dieci anni, altri settori industriali hanno cominciato a introdurre percorsi di formazione basati sui principi del CRM. Per fare qualche esempio, citiamo il nucleare, la marina mercantile, le carceri, i servizi di emergenza e gli ospedali (Flin et. al., 2002; Musson e Helmreich, 2004; Satas et al., 2006). Là formazione sulle NTS basata sui corsi del CRNM verrà discussa nel capitolo 9, ma sono disponibili molti testi che trattano questo argomento In modo più generale: Weiner et al. (1993) fornisce una trattazione completa dello sviluppo dei primi corsì CRM, mentre Salas et al. (2001) descrivono i report sui corsì di formazione basati sul CRM in altri settori industriali. Inottre sono presenti anche testi più specifici sui corsì CRM dell aviazione (a esempio, CAA, 2006; Jensen, 1995; Macleod, 17 Capitolo 2 La Consapevolezza situazionale Introduzione La ‘consapevolezza situazionale' può essere spiegata semplicemente come: “conoscere cosa sta accadendo intorno a te", E la prima abilità cognitiva che verrà considerata in questo libro, l’altra sarà il Decision-Making. La definizione più comune di consapevolezza situazionale è stata fornita da Endsley (1995: p. 36): ‘la percezione degli elementi dell’ambiente presenti all'interno di un periodo di tempo e di un determinato spazio, la comprensione del loro significato e la proiezione del loro sfatus nell’immediato futuro”, Questo concetto è stato usato ampiamente nei corsì di formazione è nelle ricerche dell'aviazione. Una definizione più specifica della consapevolezza situazionale, riferita al personale di volo, illustra le componenti chiave di tale abilità: “la consapevolezza situazionale è un costrutto dinamico e multisfaccettato che coinvolge il controlio è l'anticipazione di eventi critici connessi alle performance del compito”. I| personale di volo, inoltre, deve possedere una consapevolezza temporale capace di anticipare eventi futuri basandosi sui fatti passati e presenti. È importante che gli individui siano in grado di monitorare l’ambiente affinché | problemi potenziali possano essere corretti prima di un loro aggravarsì" {Shrestha et al., 1995: p. 52). Le espressioni ‘consapevolezza situazionale’ e valutazione della sîtuazione' sono spesso Uutilizzate come equivalenti. La ‘valutazione della situazione’, a volte, è definita come un processo attraverso cui è possibile ottenere la consapevolezza situazionale, intesa come stato a sé stante (Sarter è Woods, 1991). In questo capitolo, definiamo la consapevolezza sftuazionale' come il processo utilizzato per la costruzione e per il controllo di una situazione o di un evento. Nel capitolo 3, useremo il termine ‘valutazione della situazione’ per descrivere il primo passo delle operazioni di ‘Decision-Making’, sì attiva quando sì deve effettuare una diagnosi specifica e mirata allo scopo di produrre un'azione. Quest'ultima è basata su una consapevolezza situazionale in corso d'opera {a esempio, Il monitoraggio) è sulla ‘valutazione della situazione’ generalmente scaturita da un cambiamento dell'ambiente di lavoro. La consapevolezza situazionale è essenzialmente ciò che gli psicologi chiamano ‘percezione’ o ‘attenzione’. Costituisce un monitoraggio continuo dell’ambiente, l’avere notizia di cosa sta accadendo e l'individuazione di tutti | cambiamenti che avvengono nell’ambiente. Nella Tabella 2.1 viene presentata una serie generica di elementi che caratterizzano la consapevolezza situazionale, a cui segue una discussione sulla sua importanza all’interno degli ambienti sicuri. La sezione successiva, Invece, descrive in che modo il cervello elabora le informazioni e presenta un modello che permette di comprendere le varie fasi della consapevolezza situazionale. A ciò fanno seguito il delineamento dei fattori che la determinano e la discussione delle dinamiche di apprendimento, di controllo e di valutazione di questa importante abilità. Per la 29 Ii front-iine della sicurezza consultazione della letteratura sulla consapevolezza situazionale, sì rimanda a Endsely e Garle (2000), Banbury e Tremblay (2004) e Tenney e Pugh (2006). Tab. 2.1 Gli elementi che compongonola consapevolezza situazionale Categoria Elementi. Raccoîlta di informazioni; Consapevolezza situazionale. Interpretazione delle informazioni;. Anticipazione di stati futuri. —. — u 1 e — — 1T i 0 — —— u — Consapevolezza situazionale e sicurezza L'espressione ‘consapevolezza situazionale' originariamente proviene dal mondo militare; Gilson (1995), durante l'analisi della Prima Guerra Mondiale, ha rilevato che per i soldati era importante “acquisire consapevolezza del nemico prima che lo facesse | nemico stesso”". Ricerche sulla consapevolezza situazionale più recenti sono state sviluppate dall’aviazione, sia militare che commerciale, ma ora l'espressione viene ampiamente adottata anche in altre professioni, come tra gli anestesisti (Gaba et al., 1995), gli operatori degli impianti nucleari (Patrick e Belton, 2003} e coloro che lavorano nei servizi di emergenza (Okray e Lubnau, 2004). La crescita dell'interesse sulle abilità cognitive è stata enfatizzata da un rapido sviluppo dei sistemi di monitoraggio computerizzati, dei sistemi automatizzati di controllo, dei sistemi intelligenti e degli altri dispositivi tecnologici che permettono di mantenere separate le persone dai sistemi con cui operano. In questo modo viene riconosciuta l’importanza dei singoli operatori, tra cui i supervisor delle sale di controllo nucieari, i pompieri, gli anestesisti, che possiedono buoni “modelli mentali” {immagini nella loro testa) capaci di rappresentare lo stato corrente di un compito e l’ambiente di lavoro circostante, Non sì deve scavare molto lontano nel tempo per riuscire a trovare gli incidenti in cui sono implicati problemi legati alla consapevolezza situazionale. Le riviste che trattano gli incidenti nucleari di Chernobyl {1986) e di Three Mile Island (1979) hanno concluso che gli operatori operavano con modelli mentali sbagliati. Altri è&sempi includono il capitano della nave “roll on-roll off"” Herald of Free Enterprise, che durante la navigazione, non sì accorse che i! suo nostromo siava dormendo e che non aveva chiuso le porte di prua; gli ufficiali di polizia dello stadio di Hillsborcugh, che inizialmente pensavano di avere a cne fare con una sommossa di tifosi anziché con Il soffocamento della folla dovuto alla mancanza di spazio e i chirurghi che hanno effettuato degli interventi sul lato del corpo sbagliato. * Con il termine Roll-on/Rol-off (chiamate anche Ro-Ro) sì indica una nave-traghetto vera e propria con modalità di carico del gommato in modo autonomo e senza ausiho di mezzi meccanici estemi. Progettato per trasportare carichi su ruote come automobili, autocari oppure vagoni ferroviari, il Ro/Ro a differenza delle navi metcantili standard, definibili Lo-Lo {lift ondift off) che usano una gru per imbarcare o sbarcare un carico, hanno scivoli che consentono alle vetture di salire (rolì on) e scendere (rofl off) dall'imbarcazione quando è In parto, [MdT] 30 #  La Consapevolezza situazionale Nei 175 incidenti avvenuti In aviazione, è stato rilevato che la scarsa consapevolezza situazionale rappresentava Il principale fattore causale (Hartel et al., 1991). Endsley (1995b} rianalizzò gli incidenti aerei più gravi accaduti tra il 1989 e i| 1992 e osservò che la consapevolezza situazionale cosfituiva il fattore casuale primario nell'88% degli incidenti associati a un errore umano. Questi includevano incidenti aerei in cui un velivolo pienamente funzionante sì era schiantato al suolo (generalmente contro una montagna), tali Incidenti erano avvenuti perché | piloti pensavano di trovarsì In una posizione diversa © a un'altitudine più sicura. Nel dicembre 1995, un Boeing 757 sì scontrò contro una montagna vicino a Cali, in Colombia, provocando la morte di 159 persone, L'analisì della scatola nera mostrò che | piloti, mentre cercavano di risolvere un problema causato dall'inserimento di un codice dî navigazione errato, non avevano più prestato attenzione alla posizione dell’aereo rispetto alle insidie del paesaggio montuoso. Nonostante che i piloti avessero avvertito il segnale di allarme che rilevava la vicinanza al suolo, non furono capaci di far risalire l’aereo in tempo per evitare l'impatto con la montagna. Un altro esempio di problema connesso alla perdita di consapevolezza situazionale in aviazione è associato all’atterraggio nell'aeroporto sbagliato. Un importante incidente sì è verificato nel 1995, quando un volo DC-10 della Northwest Airlines proveniente da Detroit, negli Stati Uniti, e diretto a Francoforte, atterrò all’'aeroporto di Bruxelles. Questo incidente è stato generato da un controllore del traffico aereo che cambiò erroneamente il piano di volo e la destinazione nei computer in cui venivano registrate le rotte. | successivi scambi comunicativi tra Il controllo del traffico aereo e la cabina di pilotaggio non diedero l'opportunità di correggere l'erronea consapevolezza situazionale dei piloti. (Alcuni passeggeri, che stavano guardando la mappa del volo sugli schermi, capirono di non trovarsi sulla rotta per Francoforte ma, come nel caso dell'incidente di Kegworth fvedi Il riquadro 3], non lo comunicarono ai piloti). | piloti, quando superarono lo strato di nuvole e sì avvicinarono al suolo, videro che la conformazione dell'aeroporto non era come quella che sì aspettavano e continuarono la manovra di atterraggio. {Internationa! Herald Tribune, 2 ottobre 2005, p1). Vedi anche Dismukes et al. (2007) e Dekker {2004} per l'analisì di simili problemi attribuiti alla perdita di consapevolezza situazionale da parte dei piloti. Quando è stato chiesto a 200 manager operanti sulle piattaforme petrolifere del Mare del Nord di esprimere il proprio pensiero sulle cause degli Incidenti, il principale fattore menzionato risultò connesso ai problemi di attenzione. Anche se essì non avevano utilizzato l'espressione consapevolezza sìtuazionale’, le risposte più comuni erano legate ai fallimenti della consapevolezza situazionale: “non pensare a che cosa sì sta facendo”, “mancanza di attenzione”, “pianificazione inadeguata”, “valutazione dei rischi inadeguata” (Q'Dea e Flin, 1998). A volte, essì la definivano come “l'essere fuori dal giro”. Le interviste svolte con i manager delle piattaforme di perforazione, avevano rivelato un evidente riconoscimento del problema è una presa di coscienza dei fattori che influenzano la ‘piena consapevolezza. Una revisione dei report Su 332 incidenti petroliferi aveva mostrato che 135 di essi erano stati attribuiti a problemi connessi con l'attenzione dei lavoratori (Sneddon et al., 2006). Nei racconti fatti dagli operatori in seguito a episodi In cui essì hanno perso consapevolezza della situazione, emergono frequentemente frasi come: 31 Il front-line della sicurezza “Non avevo realizzato che..." “Eravamo davvero sorpresi quando...” “Non avevo notato che...” “Ero così impegnato ad ascoltare che...’ “Non èro consapevole che...' “Eravamo convinti che...” Come è stato osservato dagli elementi presentati in Tabella 2.1, questa abilità cognitiva sì riferisce principalmente alla raccolta e all'elaborazione delte informazioni provenienti dall’ambiente esterno e all’utilizzo di dati memorizzati che permettono di dargli senso. Quindi, prima di considerare la consapevolezza situazionale in modo più dettagliato, qui viene presentato un modello base del sistema di elaborazione delle informazioni tipico del cervello umano, proprio perché questo aiuta a spiegare la forza e le limitazioni della memoria, sia a livello della consapevolezza situazionale che del Decision- Making. L'elaborazione delle informazioni nel cervello umano Il cervello umano funziona come una macchina sofisticata che elabora le informazioni. Nonostante venga spesso paragonato a un computer, ci sono alcuni compiti che | computer riesce a fare con maggiore efficacia, come a esempio i calcoli rapidi, e altri dove invece il cervello è decisamente superiore, come a esempio il riconoscimento dei volti, Raccogliamo le informazioni dal mondo circostante attraverso i cinque sensi: la vista, l’udito, il tatto, il gusto e l'olfatto. Poiché ci sono troppe informazioni disponibili nell’ambiente che il nostro cervello deve elaborare in ogni momento, siamo portati a prestare attenzione ad alcune cose piuttosto che ad altre. La selezione, In parte, è quidata dall’ambiente stesso — a esempio, un rumore improvviso o un cambiamento della luminosità possono attirare la nostra attenzione — ma siamo anche guidati dall'esperienza passata, Cioè, l'informazione che abbiamo memorizzato — la conoscenza del mondo in cui viviamo — ci porterà a prestare aftenzione a determinati aspetti dell'ambiente che riconosciamo come significativi o Importanti per noi stessi. Questo processo di attenzione selettiva forma essenzialmente le basi della consapevolezza situazionale. L'informazione proveniente dall’ambiente entra nel nostro sistema cognitivo in qualità di segnali fisici © chimici attraverso i recettori delle cellule sensoriali presenti negli occhi, nelle orecchie, nel naso, nella bocca e nella pelle. Questi diventano segnali chimici che vengono trasportati al cervello tramite 1 nervi sensoriali, dove vengono interpretati e memorizzati nel sistema mnestico. Questo sistema è stato studiato in modo approfondito dagli psicologi negli ultimi 40 anni. Le ricerche sulle capacità e sulle funzioni della memoria hanno condotto allo sviluppo di un modello di architettura cognitiva ampiamente condiviso — la struttura del sistema di elaborazione e di inmagazzinamento delle informazioni contenuto nel cervello. Una visione semplificata della memoria propone la presenza di tre sistemi collegati tra loro: la memoria sensoriale, la memoria a breve termine e la memoria a lungo termine, ciascuna delle quali è descritta brevemente qui di seguito. 32 }  La Consapevolezza situazionale ! a memotia sensoriale La memoria sensoriale trattiene le informazioni in arrivo per un breve periodo di tempo — per quanto riquarda la vista, la memoria visiva trattiene le immagini per circa mezzo secondo, invece per quanto riguarda | segnali acustici l’immagazzinamento dura circa due secondi (Eysenck e Keane, 2005). Raramente siamo consapevoli di tali “deposìti’ transitori e, quando notiamo un'immagine, il tempo in cui essa viene trattenuta dalla memoria in seguito alla rimozione degli stimoli visivi è davvero ridotto. Questa è la memoria sensoriale. Da ciò emerge che abbiamo poco controllo cosciente su questi immagazzinamenti, tuttavia l’effetto della persistenza ci concede un tempo extra per elaborare l'informazione in arrivo. La memoria a preve termine Di maggiore importanza per la consapevolezza situazionale e per il Decision-Making è iIl secondo tipo di memoria, che viene chiamato “a breve termine’ — vedi Figura 2.1. Memoria a breve Memoria a lungo termine | _ termine INP e Spazio di a# V U Competenze decision-making # Esperienza * Ha una # Regole capacità limitata diagnostiche e È soggetta a » Procedure interferenze e Etc. INFORMAZIONI ' RICHIAMATE Fig. 2.1 Il modello della memoria a breve termine e della memoria a lungo fermine La memoria a breve termine contiene essenzialmente la nostra consapevolezza cosciente. Ha una capacità limitata di immagazzinamento, trattiene una media di sette 33 il front-line della sicurezza “pezzi” di informazione — come è stato scritto in un famoso paper “Il magico numero sette più o meno due” {Miller, 1956). La capacità della memoria a breve termine di una persona è facile da misurare — basta vedere quante cifre riusciamo a ricordare di una lista casuale di numeri. Se sì riesce a combinarle in unità o parti di unità dotate di significato {a esempio, | prefissi telefonici o le date), poi diventa più facile ricordare una lunga lista di elementi. La memoria a breve termine non solo ha una capacità di immagazzinamento limitata. Essa è anche non molto efficace nel trattenere l'informazione. Se non prestiamo forte attenzione ai numeri contenuti in una lista che stiamo cercando di ricordare, per asempio attraverso la continua ripetizione, | dimenticheremo facilmente — il ricordo di questi numeri è destinato a svanire. Siamo molto suscettibili a perdere le informazioni contenute in questo tipo di memoria. Inoltre, se siamo distratti e rivolgiamo l'aftenzione verso qualcos'altro, ancora siamo portati a perdere le informazioni. Per esempio, se ci venisse dato un numero telefonico molto lungo da ricordare mentre stiamo cercando un posto tranquillo in cui telefonare, dovremmo continuare a ripeterlo durante i| cammino. Quando incontriamo qualcuno che ci interrompe per salutarci, se la nostra ripetizione viene interrotta, la nuova informazione recepita dall'interruzione rimpiazzerebbe, nella memoria a breve fermine, quella relativa ai numeri, i quali verrebbero immediatamente dimenticati. La nostra abilità di mantenere l’informazione nella memoria a breve termine è particolarmente importante quando dobbiamo eseguire compiti ad alto rischio. Quando un operatore della sala di controllo di una centralé nucleare o un anestesista stanno lavorando su una serie di passaggi di un determinato processo, oppure quando un pilota sta cercando di ricordare la distanza che gli è stata indicata via radio dal controllore del traffico aereo, utilizzano la memoria a breve termine per trattenere l’informazione. Essi possono utilizzare la ripetizione mentale per conservare | ricordo delle procedure che devono completare © della distanza che devono mantenere. Se sì distraessero o se venissero interrofti, mentre stanno concentrando l'attenzione sul mantenimento di queste Informazioni, essi molto probabilmente dimenticherebbero quali compiti devono completare o la rotta segnalata dal centro di controllo. In effetti, la nuova informazione contenuta nella fonte di distrazione elimina | materiale che la memoria a breve termine stava trattenendo. Sapere quando e come sì conserva l’informazione nella memoria a breve termine costifuisce un aspetto chiave della consapevolezza situazionale. Il concetto di distrazione verrà trattato anche più avanti. E chiaro chè là memoria prospettica (ricordarsi di fare qualcosa in futuro, cioè l'esecuzione di attività in seguito a un ritardo) è particolarmente vulnerabile nei confronti di interruzioni e distrazioni. Un incidente avvenuto nel 1991 all'aeroporto internazionale di Los Angeles venne scatenato dall'errore di un controllore del traffico aereo. Quest'ultimo, subito dopo aver ordinato a un aereo di mantenere la posizione per it decollo, autorizzò un altro aereo ad atterrare sulla medesima pista, senza dare al primo aereo l’autorizzazione a decollare. || controllore dimenticò le indicazioni da comunicare al primo aereo perché aveva spostato |'attenzione sugli altri aerei che stava gestendo (Loft et al,, 2003). Dieckmann et al. (2006) svolsero uno studio con degli studenti di medicina e rilevarono che, in condizioni di alta intensità lavorativa, su 73 azioni da svolgere in un momento differito, Il 26% veniva dimenticata. Con l'esperienza, | compiti (come le competenze di volo) diventano automatici — le procedure e le azioni diventano note e vengono immagazzinate nella memoria a lungo 4 f  La Consapevolezza situazionale fermine. In questo modo, ciò permette alla nostra memoria a breve termine di sostenere altri compiti, come Il parlare alla radio, l’affrontare i problemi, proprio perché non dobbiamo più trattenere le informazioni Su azioni abitualmente praticate. Tuttavia, come verrà discusso di seguito, il fatto di non avere più la necessità di concentrarci sulle fasi di un compito può determinare ulteriori problemi legati alle assunzioni e alle aspettative personali, La memoria a lungo termine La fonte principale di accumulo di dati è chiamata memoria a lungo termine. Essa rappresenta un enorme deposìto di tutti | tipi di informazione che acquisiamo e raccogltamo durante la nostra vita: trattiene tutti | ricordi relativi agli eventi di cui abbiamo fatto esperienza {chiamata “memoria episodica”), oltre che l'intero patrimonio di conoscenze. Queste ultime vanno a costituire quella che viene comunemente chiamata ‘memoria semantica”, la quale conserva le nostre preferenze, la lingua che parliamo, il modo con cui eseguiamo determinate attività (quidare, nuotare, suonare il piano, usare un computer} e futto ciò che conosciamo sul mondo in cui viviamo, In qualsiasi momento utilizziamo solo una piccola parte di essa, e i vari livelli di attivazione dipendono dal tipo di compito che stiamo svolgendo. Quando attiviamo il processo di consapevolezza situazionale, recuperiamo le informazioni immagazzinate nella memoria a lungo termine — alcune delle quali saranno trasferite nella memoria a breve termine. Altre conoscenze a esse associate verranno poi spostate a un livello più alto di disponibilità. Alcuni tipi di informazione sono più facili da ricavare dalla memoria: per esempio, quando l'informazione è familiare o è stata utilizzata di recente, oppure quando è insolità, saliente o di particolare interesse personale. Per un’analisi più approfondita sul ruolo della memoria nel processo di consapevolezza situazionale sì veda quanto scritto da Endsley e Garle (2000); Sarter e Woods (1991); Banbury e Tremblay (2004). Spiegazioni più dettagliate sulla percezione umana e sui sistemi della memortia, invece, possono essere rintracciate negli scritti di Baddeley (2004) o di Eysenck è Keane (2005). li modello della consapevolezza situazionale Attualmente è in corso un dibattito sul significato di consapevolezza situazionale inteso come modetllo o meccanismo alla base dei processì cognitivi (Banbury e Tremblay, 2004; Dekker, 2004; Sarter e Woods, 1991). Mentre questa discussione intellettuale affascina molto gli psicologi, i professionisti paiono un pò meno interessati. | primi hanno accolto Il concetto con entusiasmo, poiché è In grado di catturare un'abilità cognitiva immediatamente riconoscibile, e ne apprezzano ll significato pratico per il loro lavoro. La spiegazione qui presentata sì riferisce al modello di consapevolezza situazionale più conosciuto e maggiormente accettato. Esso è stato sviluppato da Mica Endsley, il II ii front-line della sicurezza quale ha studiato sia ingegneria che psicologia. | suo modello di consapevolezza situazionale sì compone di tre stadi o livelli {vedi Fiqura 2.2) i quali corrispondono ai tre elementi mostrati precedentemente nella Tabella 2.1. Il modello mostra anche come ia consapevolezza situazionale influenzi le decisioni riquardanti le azioni essgquite In risposta alle diverse situazioni. Molti altri fattori possono Influenzare la consapevolezza situazionale, così come | nostri preconcetti e le aspettative, l’esperienza e | carico di lavoro — questi aspetti verranno discussi In un'altra parte del testo, Le decisioni e le azioni lavorative, come menzionato nel primo capitolo, sono influenzate dalle regole organizzative e dai fattori culturali. | tre livelli della consapevolezza situazionale (a volte descritti come “Che cosa”", “Perciò, che cosa?”, “Adesso, che cosa?”) saranno affrontati nel prossimo paragrafo. Fesdback Carico di favoro Consapevotezza situazionale Percezione Comprensione Percezione di degli elementi dellasituazione statifuturi nelle situazioni corrente i| : SBAC Ferformance di LIVELLO 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 AZIONI Preconcetti e Ahfl_ltn Dottrine a Esperienza Regole obiettivi : Formazione Procedure Fig. 2.2 Il modello della consapevolezza situazionale (adattata da Endsley, 1995, p. 35) Riprodotta con l'autorizzazione di Human Factors. 1 cui dintti d'autore appartengono alla Human Factors e Ergonomics Society (1995). Tutti i diritti sono niservati. Livello 1: La raccolta delle informazioni Endsley ha chiamato questo primo stadio "percezione degli elementi presenti nella situazione corrente”. In un contesto stradale è automobilistico, ciò potrebbe significare: attenzione alle condizioni della strada, del traffico, dei pedoni, della velocità dell’automobile, etc. In ambito lavorativo, potrebbe riferirsi all'attenzione nei confronti dei dati visivi, così come qli strumenti, gli schermi del computer, lo stato dei macchinari, le condizioni del clima, i comportamenti del colleghi, oltre che dei dati uditivi come gli allarmi, le conversazioni dei colleghi, | rumori degli attrezzi, 1 rumori di sottofondo. In particolari compiti, bisognerebbe prestare anche attenzione ai dati tattili: a esempio un chirurgo lo fa per controllare la condizione dei tessuti o della tensione dei punti di sutura, mentre un tecnico-meccanico lo fa per controllare i! calore, Il peso e la duttilità di un materiale. 26 #  La Consapevolezza situazionale Il lavoratore essenzialmente raccoglie le informazioni provenienti dall'ambiente che lo circonda per monitorare lo stato del contesto lavorativo e dell'evoluzione del compito che gli è stato affidato. Gli operatori del servizio di emergenza fanno molto affidamento SU queste abilità percettive, come viene illustrato nel riquadro. 2.1. Riq. 2.1 La squadra antincendio ‘Per un pompiere è importante esercitare la propria mente a ‘osservare e a focalizzarsì” sù degli aspetti essenziali, affinché possa rispondere a tutte le chiamate che _ gli sì presentano. Siccome la camionetta antincendio sì aggira per le strade alla ricerca del luogo su cui agire, | pompieri cercano di interpretare la psicologia della folla — le persone stanno cercando di dire qualcosa? Forse il fuoco è Sul retro; sono in panico? Dare un rapido squardo alla struttura colpita dall’incendio a partire dalla distanza in cui sì trovano e dove sja possibile verificare se ci sono facciate colpite dal fuoco. Qual è l’accesso per raggiungere il tetto? Che tipo di struttura è? La costruzione può presentare rischi ‘ inaspettati? C'è della nebbia nell’aria che potrebbe indicare la presenza di incendi in aree | non direttamente visibili? Il naso fo scoprirà presto!... i sensi sono accuratamente pronti a | guidare l’azione. Più informazioni sì riescono a ottenere in questa fase, più saranno efficaci le azioni delle persone quando sarà loro richiesto di agire rapidamente per risolvere il problema... | pompieri dovrebbero acquisire tutti questi dati durante Il tempo | necessario per allontanarsi dalla camionetta e raggiungere l'edificio da salvare.” | (Grimwood, 1992: p. 241). Esistono molte ragioni per cui possiamo fallire il reperimento delle informazioni di cui abbiamo bisogno per valutare corretiamente la sìtuazione. Enasley (1995a) na elencato le criticità connesse al livello 1 della consapevolezza situazionale, ovvero la raccolta delle informazioni; ® idati non sono disponibili ® i dati sono difficili da individuare/percepire ® fallire l'analisi o | osservazione dei dati ® cCattiva interpretazione dei dati. Ci sono diversì esempi relativi a questo tipo di problematiche — i limiti dell’attenzione a volte vengono definiti con le espressioni di “effetto tunnel", “fissazione percettiva”, O ‘errore di fissazione”. Queste sì riferiscono agli episodi in cui la nostra attenzione sì focalizza Su un unico elemento della situazione è non riesce a captare ulteriori segnali, nonostante che siano particolarmente salienti e importanti. Due esempi, spesso citati per chiarire queste problematiche, provengono dall'aviazione — tali incidenti sì sono rivelati molto funzionali per l’introduzione dei corsi di formazione CRM (Crew Resourse Management} per i piloti (vedi Kayten, 1993). Nel 1972 un aereo L-1011 della Eastern Airlines precipitò sulle Everglades della Florida*. | tre membri dell'equipaggio sì erano focalizzati suI tentativo di capire i| motivo per cui una spia del carrello di atterraggio non fosse illuminata e così non sì accorsero che qualcuno aveva inavvertitamente attivato Il y EZZZ ‘ Le Everglades cosfituiscono una regione paludosa subtropicale situata nella porzione meridionale dello Stato della Florida. [NdT] NTI Il front-ime della sicurezza pilota automatico e aveva spento i| rilevatore dell’altitudine. Seî anni più tardi, nel 1978, un aereo DC-8 della United Aſrines precipitò a Portland, nell’Oregon, dopo aver girato per circa un'ora Intorno all'aeroporto. Mentre l’equipaggio cercava di risolvere un problema connesso al carrello di atterraggio e di prepararsì a un atterraggio di emergenza, l'aereo esaurì lè scorte di carburante. In ambito medico, un anestesista può trovarsi nella situazione di focalizzare [' attenzione sul tentativo di intubare un paziente senza accorgersi della quantità di tempo trascorsa in cui il cervello era rimasto senza ossigeno. Come evidenziato sopra, la nostra attenzione può distrarsi dalla possibilità di cogliere segnali fondamentali provenienti dall’ambiente poiché siamo occupati a pensare a un altro compito. L'esempio seguente, presentato nel riquadro 2.2, si riferisce a un ufficiale della polizia in servizio durante una grave sommossa a Londra. Riq. 2.2 La consapevolezza situazionale di un ufficiale della polizia _ “Ci avvicinammo a All Saints Road. Fu un errore perchè... ci trovammo subito di fronte a una folla di circa 50 persone che cominciò a colpire l'automobile con dei proiettili. Ero troppo occupato a pensare a come avrei gestito la situazione e a cosa avrei detto ai | ‘leader di strada” per accorgermi che la via Sergeant Hole stava reagendo." (Sommossa di Notting Hill, Moore, 2002: p. 74), Gli psicologi avevano ritenuto questo episodio particolarmente adatto per mettere in evidenza la fallibilità della percezione umana è dei sistemi della memoria. Un fallimento dell’attenzione rilevante per gli ambienti particolarmente dinamici, è la cecità nei confronti del cambiamento, dove qli osservatori non sì accorgono che alcuni etementi chiave sono Stati alterati nelle varie presentazioni di una stessa immagine. In uno studio sulla “cecità dell'attenzione sostenuta” intitolato “Il gorilla in mezzo al campo”, agli osservatori era stato chiesto di quardare una partita di basket (fiimata in un laboratorio), prestando attenzione alla squadra con le magliette bianche o la squadra avversaria con le magliette nere, è di contare il numero di passaggi. Durante la partita, una persona travestita da gorilla camminava in mezzo al campo. Molti osservatori non sì erano per niente accorti della presenza del gorilla, poichéè erano troppo concentrati sui movimenti della palla (Simons e Chabris, 1999). Lo stesso effetto era stato rilevato in molti gruppi di professionisti, inclusi i chirurghi e i piloti. Il video era diventato così diffuso tra alcuni piloti militari al punto tale che essi utilizzavano ‘“attenti al gorilla" come motto durante | briefing precedenti al volo. | ricercatori che avevano ideato lo studio sul gorilla produssero una gamma di videoclip per dimostrare | limiti della percezione visiva (vedi il link del sito internet alla fine di questo capitolo). Abbiamo la sensazione di essere impegnati in alcuni stadi dell’automonitoraggio del nostro stato attuale di consapevolezza o almeno di accorgerci quando abbiamo sospeso la raccolta delle informazioni rilevanti per il compito che stiamo eseguendo. Se durante la lettura di questo libro a un certo punto realizzassi di non aver colto nulla da nessuno degli ultimi tre paragrafi, ciò rivelerebbe non solo che la mente vagava su qualcos'altro, ma anche che sono presenti alcuni tipi di funzioni monitoranti. Smallwood e Schooler (2006) hanno studiato le distrazioni, che a volte sono chiamate “estraneazioni”. Queste sì verificano fipicamente quando la nostra mente vaga al di fuori del compito che stiamo eseguendo “verso pensieri personali scollegati, fantasie, sensazioni e altre riflessioni” {p. 946)}. Questa esperienza potrebbe anche essere chiamata “sogno a occhi aperti’ ed è 38 &  La Consapevoiezza situazionale davvero molto comune. È una forma di distrazione in cui l'attenzione viene spostata su pensieri interiori piuttosto che sù differenti stimoli esterni. A tutt'oggi, le divagazioni della mente sono state diffusamente studiate in laboratorio, ma i lavori che richiedono periodi di vigilanza prolungati, come quelli svolti nelle sale di controllo delle centrali nucleari e nei reparti di rianimazione, potrebbero costituire interessanti aree meritevoli di ulteriori indagini, date le implicazioni sulla sicurezza. Livello 2: L’interpretazione delle informazioni raccolte Al secondo livello della consapevolezza situazionale, ovvero durante la comprensione delle informazioni correnti, dobbiamo elaborare le informazioni In arrivo per dare senso alla situazione in corso, proprio per capire che cosa sta accadendo e il significato dei segnali che sono stati individuati. Se, mentre stiamo guidando, le vetture di fronte a noi frenano improvvisamente, | pedoni sì fermano a guardare e sì sente il suono di una sirena, probabilmente, con tutti questi segnali messi insieme, saremmo portati a pensare che c'è un incidente sulla strada che stiamo percorrendo. L'interpretazione della combinazione di segnali è basata sulla conoscenza immagazzinata nella memoria a lungo termine relativa al significato degli schemi dell'informazione e delle possibili risposte, a esempio le luci dei freni rilevabili dalle automobili davanti a noi stanno a indicare la necessità di rallentare ©, addirittura, di fermarsì. Gli esseri umani sono molto abili ad adattare tali schemi, perciò tale processo può attivarsi molto velocemente è con una breve elaborazione cosciente (ovvero il limitato utilizzo della memoria a breve termine) ed è qualcosa di automatico per gli esperti. L’interpretazione dell'informazione, però, può anche venire facilmente distorta da informazioni precedenti, dal contesto e da altri fattori. Esistono numerosi esempi relativi alla suscettibilità delle illusioni visive (vedi Eysenck e Keane, 2005) e questi sono facili da dimostrare quando si affronti, in una sessione formativa, questo aspetto della percezione. Nell'ambiente di lavoro, gli operatori con esperienza Imparano velocemente a riconoscere è a comprendere fiumi di informazioni provenienti dai pannelli di controllo, dalla lettura dei dispositivi, dai grafici dei radar, dalle macchine di monitoraggio, dalle condizioni anatomiche o dai fogli di calcolo finanziari. Questo processo di categorizzazione e di comprensione è facilitato da quelli che vengono chiamati “modelli mentali”, cioè le strutture di conoscenza {a volte denominate “schemi”) immagazzinate nella memoria che rappresentano combinazioni particolari di segnali e il loro significato. Tale processo potrebbe costituire una mappa mentale di una specifica città o delle piste di un aeroporto, il piano del sistema di gestione di un incidente (Incident Command System”), o la struttura di un dispositivo (a esempio, le parti che compongono un sistema di raffreddamento e le funzioni a esso associate), la sequenza delle attività di un compito o una serie di risposte comportamentali (a esempio ciò che avviene alle casse di un supermercato). Questi schemi sono del prototipi generalizzati di classi di oggetti o di eventi piuttosto che rappresentazioni specifiche e dettagliate di ogni singolo elemento incontrato in precedenza. L'esempio presentato nel riquadro 2.3 mostra rr — * L'incident Command System è uno strumento sistematico utiizzato per la gestione, il controllo e il coordinamento delle risposte di emergenza di fronte alla manifestazione di disastri o calamità naturali. [NdT] 39 Îl front-line della Sicurezza come vari segnali In combinazione tra di loro vengono utilizzati da un anestesista per riconoscere un problema — ovvero fare una diagnosi. Ria. 2.3 Riconoscere un problema In anestesia In una simulazione, un paziente di 19 anni era stafo sottoposto a un'artroscopia del ginocchio sotto anestesia fotale. AI momento dell’induzione dell’anestesia c'erano state alcune difficoltà nell'aprire la bocca del paziente, ma questo non causò delle difficoltà nell’applicazione del tubo respiratorio nella trachea. Più tardi il battito cardiaco aumentò è non rispondeva più ai normali interventi. Inoltre, l livello di CO> aumentò leggermente, così come la temperatura corporea, L'anestesista diagnosticò un'ipertermia mahgna un'anomalia metabolica letale determinata dall'anestesia. Prelevò dei campioni di sangue arterioso e venoso, i quali confermarono la diagnosi è In seguito chiamò aiuto per iniziare un trattamento aggressivo orientato ad affrontare lo stato di crisi del paziente. Trattamenti tempestivi effettuati con farmaci speciali risolsero | emergenza prima che potesse mettere a rischio la vita del paziente. | novizi hanno modelli mentali meno corposì e di numero inferiore, perciò sono costretti a impiegare più tempo e più energie mentali per cercare di comprendere | segnali attivando processi di analisi sistematiche e di comparazioni tra le possibili interpretazioni. Anche qgli operatori esperti, di fronte a situazioni nuove e inaspettate, devono interpretare la situazione attraverso uno sforzo mentale più significativo {un processo che richiede un grande impegno della memoria a breve termine). Il modello mentale risultante genera delle aspettative sulle caratteristiche di una data situazione. Quando | Individuo possiede una “scorta” di modelli mentali relativi al settore in cui lavora, una particolare situazione non necessita di essere l’esatta copia di una situazione precedente già conosciuta — ma richiede la presenza di un numero sufficiente di caratteristiche affinché possa essere inserita in una delle categorizzazioni possedute. Endsley (1997) ritiene che questi modelli mentali siano in grado di provvedere: “a) a una direzione dinamica dell’attenzione verso | segnali critici, b} alla cosfruzione di aspettative riguardanti gli stati futuri dell'ambiente (includendo sia ciò che ci sì aspetta che accada sia ciò che non ci sì aspetta), basata sui meccanismi di proiezione tipici del modello stesso [vedi più oltre] e c} alla creazione di un unico legame diretto tra le classificazioni delle situazioni note e le azioni tipiche a esse connesse” {p. 275). L'incidente del “fuoco amico"* avvenuto nel nord dell’Iraq nel 1994, dove due aerei americani da combattimento colpirono due elicotteri US Black Hawk che trasportavano 26 missionari di pace, illustra gli effetti delle aspettative sulla percezione. Come riferito da SNOOk (2000), “sospettiamo che ciò che i piloti dell'F-15 sì aspettavano di vedere dalla loro visuale [ovvero l’elicottero nemico HindF} inftuenzò ciò che in realtà videro”, Dalle parole di uno dei piloti, “Quando lho visto, non ho avuto dubbi sul fatto che fosse un Hind. Non mi aveva proprio sfiorato l’idea che potesse essere un Black HawX# (p. 80). Il modello mentale riferito a un dato compito o a una data situazione non viene generato solo dall'esperienza, ma anche dalle informazioni ottenute attraverso | briefing. |n * Ossimoro knguistico utilizzato nel gergo militare, stante ad indicare quella situazione in cui soldati o mezzi vengono a trovarsì sotto Il fuoco delle proprie batterie c di quelle alleate. [NdT] > “Hina”" è il nome in codice utilizzato dalla NATO per identificare l'elicottero d'attacco sovietico Mil-Mi 24, 40 }  La Consapevolezza situazionale molti luoghi di lavoro vengono effettuate delle riunioni prima dell'inizio di qualsiasi attività, affinché le persone coinvolte possano avere una chiara idea di ciò che bisogna fare, degli incaricati di ciascun compito, dei rischi che sì possono incontrare è di come possono essere gestiti e minimizzati. Certamente, siccome questa costituisce generalmente una buona prassi, qualora un briefing non dovesse essere accurato potrebbe determinare l'attivazione di un modello mentale sbagliato, così come osservato nel caso dei pompieri di Londra (vedi riquadro 2.4). Rig. 2.4 Le aspettative dei pompieri rispetto al compito assegnato Mentre ci stavamo dirigendo sulla scena dell’incendio, Il nostro comando di controllo ci informò che stavamo per raggiungere un’automobile in fiamme (una vettura che era stata | deliberatamente incendiata). Durante il tragitto sì discuteva sul modo in cui sì sarebbe dovuto rispondere all'accaduto è a un certo punto cominciammo a notare dei segnali che non ci aspettavamo di trovare: c'erano più persone del previsto che quardavano l'incidente, c'era più fumo rispetto al solito e la scena era più rumorosa di quella che avrebbe caratterizzato un'automobile incendiata colposamente. Avevamo già considerato il fipo di vettura e il modo in cui agire, quando realizzammo | che in realtà sì trattava di un tipo diverso di incidente — infatti stavamo per incappare iIn un'esplosione causata da una bomba. & — E- L'informazione sbagliata aveva determinato l’attivazione di un modello mentale scorretto; | pompieri avevano cercato di adattare 1 dati in arrivo alla scena incontrata. | centri di controllo dei servizi di emergenza possono solo basarsi sull'informazione che ricevono dai primi soccorritori o dai cittadini, Se questa è inaccurata, il briefing effettuato dal personale operativo può produrre aspettative sbagliate guidate da un modello mentale inadeguato (riquadro 2.5). Riq. 2.5 Gli incidenti della Polizia I 22 settembre 1999 poliziotti londinesi erano stati inviati ad affrontare un prnblerna di | ordine pubblico riguardante un uomo irlandese armato di fucile. Quando i poliziotti lo affrontarono, egli rispose in un modo che essì interpretarono pericoloso per la loro vita e lo colpirono a morte. In realtà, l'uomo, Harry Stanley, era scozzese e stava semplicemente | trasportando una gamba di un tavolo {Indipendent Police Complaints Commission, 2006), I 22 luglio 2005, una settimana dopo i quattro attacchi terroristici provocati da kamikaze musulmani, i poliziotti uccisero erroneamente un innocente brasiliano, Charles de Menezes, che viaggiava Su una linea metropolitana. Agli ufficiali di polizia era stato comunicato che si trattava di un altro attacco suicida {Crown Prosecution Service, 2006). Pertanto, siccome | modelli mentali costituiscono un modo efficiente per indirizzare la selezione è l'interpretazione delle informazioni, sì possono presentare dei problemi qualora venisse attivato {o generato) un modello inadeguato. Uno dei rischi principali, come è stato mostrato sopra, è il bias di conferma ( confirmafion bias)°. Questo sì verifica ° Il bias di conferma è un fenomeno mentale a! quale siamo tutti soggetti. Il processo mentale consiste nel selezionare le informazioni ncevute in modo da porre maggiore attenzione, e quindi attribuire maggiore 41  I front-line della sicurezza quando Il modello utilizzato non è adatto alla situazione presente, ma l'informazione in arrivo viene interpretata in modo che corrisponda a tale modello mentale (“modellare” | fatti in modo che sì adattino al proprio schema mentale). | segnali di disconferma vengono ignorati, rifiutati o allontanati. Roger Green, uno psicologo che opera nell’ambito dell'aviazione, ha descritto un caso in cui | pilofi, al comando di un Boeing 747, sì ritrovarono néei cieli di Nairobi con pessime condizioni metereologiche e non captarono i primo numero comunicato dal controllore del traffico aereo, i| quale aveva detto loro di scendere a /.900 piedi di altezza. Essi sapevano che “"500" non poteva essere esatto, ma anziche verificare con il controllore la correttezza dell'informazione, decisero autonomamente che doveva trattarsì di 5.000 piedi. Nairobi è situata a 5.300 piedi sopra il livello del mare. Così come ha precisato Green: “a quel punto stavano andando incontro a un avvicinamento sotterraneo”. Nonostante fosse suonato un allarme, | piloti sì accorsero dell'errore solo nel momento in cui uscirono dal banco di nubi, facendo diventare la loro visuale più chiara, e cercarono di attuare delle manovre correttive { BCC Horizon, 1984). Non solo | piloti possono trovarsi nelta condizione di avere la percezione di trovarsi In un lungn piuttosto che iIn un altro. Molti altri professionisti possono commettere simili errori; ingegneri e tecnici possono provocare incidenti pensando di lavorare in una particolare struttura quando invece stanno operando In quella adiacente. Inoltre, in questi casi, sl potrebbe generare un bias che Induce ad aftendere informazioni che vadano a confermare l’interpretazione iniziale è a non considerare | segnali che non sì adattano al modello mentale acquisito. In medicina, l’operazione chirurgica alla cisfifellea è soggetta a errori legati alla consapevolezza situazionale, dove il condotto biliare può essere tagliato per errore, provocando potenzialmente un'insufficienza epatica (vedi il riquadro 1.2). Way et al. (2003} hanno analizzato 252 lestoni al condotto biliare, determinate da un intervento laparoscopico. In accordo con i principi della “percezione visiva, del giudizio personate e dell'errore umano , hanno rilevato che gli errori derivavano in misura maggiore da una scorretta percezione dei chirurghi (ovvero, da una bassa consapevolezza situazionale), piuttosto che da problemi legati alle abilità tecniche. Endsley (1995a} suggeri la presenza di diverse ragioni capaci di spiegare i motivi per cut possiamo sbagliare a comprendere la situazione di cui stiamo facendo esperienza: ® mancanza di un modello mentale (0 modello mentale povero). utilizzo di un modello mentale errato ® eccessiva fiducia nel valore del modello ® fallimenti della memoria. Grazie all’esperienza, le persone possono acquisire molteplici, e più ricchi, modelli mentali relativi alla situazione e ai compiti che hanno incontrato nei diversi anni di lavoro, Parte di questo livello 2, ovvero della comprensione, è una fase che coinvolge anche una valutazione del livello di rischio presente nella situazione. Negli studi sulla percezione de rischio dei piloti, è stato rilevato che i capitani utilizzano numerosi segnali per valutare | rischi, a differenza del copiloti con meno esperienza (Orasanu e Fisher, 1997). Thomson et al. (2004), Inoltre, hanno individuato differenze sull'accuratezza del giudizio sui rischi e credibilità, a quei dati che confermano lé credenze €, viceversa, ignorare o sminuire quelti che le contraddicono. [NdT] 49 f  La Consapevolezza situazionale concludono che tali diversità sono legate al livello di esperienza. Non sorprende che gli esperti abbiano modelli mentali più ricchi e di conseguenza riconoscano i segnali più significativi, ma tale conclusione ci suggerisce che l'identificazione dei segnali effettuata dagli esperti potrebbe alutare i novizi a produrre una valutazione dei rischi più rapida e accurata. Livello 3: L'anticipazione degli sfati futuri I| terzo livello della consapevolezza situazionale, chiamata ‘anticipazione degli sfati futuri', sì costruisce sulla base del secondo livello e sì riferisce alla capacità di considerare cosa potrebbe succedere successìvamente, Tramite la comprensione di una situazione, l'individuazione del significato, e l'utilizzo delle conoscenze immagazzinate grazie alle esperienze passate, è possibile pensare direttamente a come tale situazione s| potrebbe sviluppare nel futuro immediato. Sarter è Woods (1991) hanno descritto questo processo come “la simulazione mentale dello stato futuro del sistema e il comportamento capace di eliminare le sorprese. Da un lato, le aspettative risultanti possono facilitare una percezione corretta perché hanno la capacità di mantenere livelli alti di vigilanza e di indirizzare adeguatamente l’attenzione, Dall'altro lato, esse hanno | potenziale di ignorare e mal interpretare ciò che è inaspettato” (p. 51}. A esempio, se c'è un incidente sulla strada che stai percorrendo, Sal che il traffico tenderà a rallentare, perciò, a meno che tu riesca a girare velocemente in un'altra via, probabilmente resterai bloccato in coda, forse per un'ora 0 più. | corsì sulla sicurezza della strada enfatizzano la necessità di allertare continuamente le persone sullo stato delle code, indicando lo sviluppo delle situazioni pericolose che sì trovano proprio davanti a loro. In ambienti di lavoro dinamici, dove le condizioni cambiano in confinuazione, questa componente predittiva della consapevolezza situazionale è estremamente importante e a volte viene chiamata “essere in anticipo sulla ‘curva”. | piloti parlano di “essere in anticipo sull’agreo”, Ai piloti militari che lavorano con aerei molto veloci viene insegnato: “Se sai dove ti trovi ora, è troppo tardi perché eri lì 5 miglia fa". Per condurre in modo sicuro compiti pericolesi, | lavoratori devono essere capaci di pensare più avanti dello stato corrente. Riq. 2.6 Piattaforma petroliferain mare aperio: prevedere le buone pratiche Nelle espiorazioni di gas e petrolio In mare aperto, specialmente quando le attività vengono svolte in nuove aree, i team di lavoro petroliferi rivedono costantemente le | condizioni correnti e cercano di anticipare gli stati futuri. “Quando eravamo all’interno delle riserve, abbiamo rilevato una pressione più èlevata di quella che ci aspettavamo. La soluzione del nostro calcolo sul peso del fango doveva essere legata alla fonte della pressione è, se riuscivi a capire questo, saresti stato capace di arrivare alla soluzione corretta. Inoltre, stavamo cercando di predire e vedere che cosa ciò significasse. Per esempio se questa è la situazione a 2.000 m di profondità quali sarebbero le implicazioni qualora ci trovassimo a 2.500 m? Bisognerebbe fare riferimento al piano originario o a uno \completamente nuovo ? L 43 Il front-Iinè della Scurezza | chirurghi conferiscono grande importanza alla consapevolezza sitfuazionale, in Darticotare a ciò che loro definiscono “anticipazione’, La Tabella 2.2 fornisce un elenco di casì connessi a ciascuno del tre livelli di consapevolezza situazionale, eventi tratti da Interviste svolte con alcuni medici [Flin ef al., 200/). | chirurghi insegnano ai loro specializzandi la capacità di predire gli eftetti di particolari azioni e Interventi. Essi devono essere In grado di considerare le conseguenze e | rischi di ciascun passaggio di una determinata procedura e devono continuamente verificare | piano in atto. | falimenti della consapevolezza situazionale riscontrati tra | novizi di qualsiasi professione, probabilmente, sono dovuti alta mancanza 0 all'inadequatezza di un modello mentale, o semplicemente al non pensare oltre alla situazione corrente. Tab. 2,2 Esempi di consapevolezza situazionale tra i chirurghi Valutazione della situazione Stati rilevati dai chirurghi "L'osso era estremamente fragile”. "I liquido spinale stava ancora fuoriuscendo” Percezione (CS livello 1) ‘Abbiamo tolto | tampone e abbiamo visto che stava uscendo del sanque. “Pensavo che la cosa più probabile fosse che | paziente stesse diventando coaguiopaſico [ovvero affetto da disturbi della coagulazione]; “Sono trascorse due ore di operazione e quello che SOMPrENSIONE CS IVENO A) dobbiamo fare è rivedere | raggi-x e fermare l'operazione , ‘Avendo ragionato sulla situazione, abbiamo deciso... “Ciò che stiamo cercando di evitare è..'; “Abbiamo deciso che potrebbe essere fecnicamente Predizione (CS livello 3} molto difficile riparare il buco sulla linea del canale spinale”. — — —— aa c— a v ai— \a —— ii aaa EE ZZ ia a Jones e Endsley (1996) hanno studiato 143 incidenti in aviazione per determinare quale livello della consapevolezza situazionale era fallito tra | piloti e | controllori di volo. Essi hanno rilevato che il 78% degli incidenti era legato a problemi relativi al livello 1, ovvero alla mancanza dell'informazione necessatia per conferire senso alla situazione. Incltre, l’errore più comune per quanto riquarda il livello 1 è legato a un fallimento di analisi (95% di tutti gli errori della consapevolezza situazionale; Jones e Endsley, 1996). Un numero inferiore di problemi [17%) sì verifica quando tutte le informazioni sono state raccolte ma poi sono state malinterpretate e solo il 5% era connesso a fallimenti del pensare avanti quando la sìtuazione era stata correttamente interpretata. Sneddon et aî. (2006) nanno studiato | report relativi a 135 incidenti avvenuti sulle piattaforme petrolifere e hanno rilevato che #l 67% di essì era attribuito al livello 1 della consapevolezza d #  La Consapevolezza situazionale situazionale. {Si potrebbe argomentare che questi errori sono più facili da identificare retrospettivamente rispetto ai fallimenti relativi ai livelli della comprensione e della predizione). Sono individuabili dei “segnali” comuni capaci di indicare che tu, | tuo collega o l'intero team probabilmente stanno “perdendo” la corretta consapevolezza della situazione (CAA, 2006; Okray e Lubnau, 2004): ® ambiguità — informazione proveniente da due fonti contrastanti * fissazione — attenzione focalizzata SU un singolo aspetto, escludendo tufto il resto * confugione - incertezza o perplessìtà su una determinata situazione (Sspesso accompagnata da stati d’ansia o da disagio psicologico) * mancanza di informazioni necessarie * fallimento nel perseguire compiti critici (a esempio, pilofare un aereo, monitorare Il livello di carburante} » fallimento nell’incontrare punti di controllo e obiettivi che In realtà ci sì era aspettati » fallimento nel risolvere le discrepanze — dati contraddittori, conflitti interpersonali * Uuna sensazione negaliva che le cose non stiano andando nel verso giusto, Fattori che influenzano la consapevolezza situazionale La consapevolezza della situazione è essenzialmente legata al livello di concentrazione e di attenzione e i fattori che possono influenzare questa abilità cognitiva sono diffusamente evidenti. Alcuni di essi sono mostrati in Figura 2.2. Ogni persona possiede un certo livello di capacità nel raccogliere nuove informazioni e nel mantenere una consapevolezza mentale sulla situazione (il livello può cambiare a seconda delle condizioni). Ciò potrebbe essere paragonato alla capacità di un recipiente, come a esempio una caraffa. Il carico di informazioni considerato è rappresentato dalla sostanza liquida; quando la caraffa non è piena la persona può ancora gestire l'attesa delle informazioni In arrivo (altro liquido). Ma quando la caraffa è piena, non è più possibile aggiungere dell’altro liquido, a meno che parte del liquido già presente non venga rimosso o sostituito. Lo stato mentale ideale per i lavoratori che operano negli ambienti ad alto rischio è quello di mantenere un po' di spazio libero nel caso in cui dovessero affrontare un carico di informazioni che aumenta improvvisamente. Limmagine mostrata in Figura 2.3 a volte viene usata nei percorsì di formazione sulla consapevolezza situazionale proprio per rappresentare questa metafora. È ben noto che sia la fatica che lo stress possono ridurre la qualità della consapevolezza della situazione. Quando siamo stanchi, la nostra capacità cognitiva e l'elaborazione delle nuove informazioni possono essere meno éfficaci {ovvero, la caraffa più piccola). La fatica {capitolo 8) pare ridurre la capacità di attenzione, sia in termini di rilevazione di nuovi segnali provenienti dall'ambiente che di mantenimento delle informazioni denerate dalla consapevolezza cosciente, Gli Incidenti in cui è implicata la 45 Il frontline della sicurezza fatica (così come l’affondamento di una nave o le collisioni), probabilmente, sono dovuti all'influenza dell’affaticamento sulla consapevolezza situazionale. Lo stress (capitolo 7), i- che spesso si manifesta attraverso stati di ansia, produce un effetto dannoso simile, probabilmente perché la persona è angosciata da altri problemi o preoccupazioni che impegnano le risorse dell’attenzione. Sneddon et al. (2006), all’interno del gruppi di lavoro presenti sulle piattaforme petrolifere, hanno rilevato che i livelli di stress influenzavano la consapevolezza situazionale dei lavoratori e ciò a sua volta era legato alla manifestazione di comportamenti insicuri. Alcune sostanze chimiche potrebbero agire sulle capacità dell'attenzione, Gli stimolanti, la caffeina tipicamente, sono spesso usati per contrastare gli effetti dannosì della fatica. Il livello di glucosio nel sangue potrebbe rendere l'individuo più vigile o più fiacco, e perciò potrebbe influire sulla consapevolezza situazionale. Fig. 2.3 La caraffa rappresenta la capacità totale della consapevolezza situazionale, il liquido indica le informazioni e il carico mentale corrente Siccome la consapevolezza della situazione dipende molto dalla memoria a breve termine (come spiegato precedentemente), ed è quindi influenzata dalla distrazione, dall'interruzione, dal sovraccarico di stimoli. Questi aspetti possono essere molto rischiosi per i lavoratori che operano in attività complesse. Le distrazioni e le interruzioni sì verificano spesso In ambiti ad alto rischio in modo inaspettato, così come nel caso delle sale operatorie {Healey et al., 2006) e durante le manovre rianimatorie (Marsch et al., 2005). Di conseguenza, sapere di non dover distrarre o interrompere un collega che sta cercando di trattenere delte informazioni attraverso la memoria a breve termine costituisce un elemento importante del lavoro di gruppo — essendo parte della "considerazione degli altri”. În alcuni ospedali, gli infermieri che stanno distribuendo i farmaci, ora Indossano un camice dotato di un’etichetta indicante “DISTRIBUZIONE DI FARMACI. NON INTERROMPERE”. Anche nella gestione della sicurezza In aviazione, la distrazione viene 46 f  La Consapevolezza situazionale considerata una seria minaccia, e Dismuke et al, (1998) alla NASA hanno studiato come i piloti agivano per affrontarla. | novizi sono particolarmente più soggetti a interrompere | propri compiti a causa della distrazione. Nel momento in cui un lavoratore diventa più competente ed esperto, sarà più capace di eseguire le proprie mansioni in modo maggiormente automatico e sarà richiesta minore attenzione durante il loro svolgimento. || carico di lavoro della memoria a breve termine in questo modo sarà inferiore. Formazione e addestramento sulla consapevolezza situazionale La formazione sulla consapevolezza situazionale, come quella inserita nei corsì del Crew Resource Management (vedi capitolo 10), tende principalmente a dimostrare l'importanza della promozione di operazioni sicure, a fornire informazioni su come avvengono | processi di elaborazione del cervello e di immagazzinamento dei dati, a spiegare | modelli di consapevolezza della situazione e i fattori che la influenzano. Si devono dare consigli su come mantenere alti | livelli di attenzione In particolari situazioni di lavoro o compiti. Diversi anni fa, la Brifish Ainways introdusse un pacchetto formativo aggiuntivo sulla consapevolezza situazionale per iutti i suoi piloti. Sono disponibili delle linee guida sulla formazione di queste abilità mentali (a esempio, Prince, 2000; Endsley è Robertson, 2000), così come altri materiali formativi {vedi CAA, 2006), Inoltre, sono stati condotti alcuni importanti studi per testare la presenza di differenze di lungo termine sulle performance connesse alla formazione sulla consapevolezza situazionale. Un recente progetto europeo, ESSAI ( Enhanced Satety through Situation Awareness Integrafion), ha sviluppato delle istruzioni per i piloti di aerei & ha mostrato che queste possono favorire le abilità della consapevolezza sifuazionale (Banbury et al., 2007). Gaba et al. (1995) hanno proposto alcuni aspetti della consapevolezza situazionale che potrebbero essere insegnati agli anestesisti. Vediamoli di seguito: » eseguire l'analisì e la verifica degli strumenti e dell’ambiente di sala operatoria » intensificare l'utilizzo delle check-list per assicurarsi che non manchino alcuni elementi rilevanti * sSapere come dirigere l'attenzione nel modo più efficiente * sapere come disfricarsì In più compti © esercitarsi sul riconoscimento dei modelti mentali e sull’individuazione di segnali legati alla malattia o al peggioramento delle condizioni del paziente Endsley è Robertson (2000) raccomandano la promozione di corsi di formazione sulla gestione dei compiti, sul riconoscimento di segnali critici, sullo sviluppo delle attività di comprensione, sulla predizione, sulla pianificazione, sulla ricerca delle informazioni e sulle attività di auto-controllo. La formazione pratica sulla consapevolezza situazionale può anche essere condotta attraverso l’utilizzo di simulatori, con cui è possibile manipolare specifici segnali ed eventi all'interno di condizioni distraenti e ad alto carico di lavoro. Gli scenari simulati possono essere interrotti in qualsiasì momento per effettuare una valutazione della consapevolezza situazionale dei corsisti, a cui fanno seguito analisi e 47  Il front-line della Sicurezza addestramenti. Saus et al. (2006} hanno presentato a studenti della polizia uno scenario di formazione strettamente collegato con i vari livelli della consapevolezza situazionale. Essi avevano utilizzato una tecnica basata sul “sanque freddo” e sulla riflessione, è avevano impiegato un simulatore che consentiva l'impiego di armi da fuoco. In questo modo, sono stati rilevati dei miglioramenti riferiti alle classi soggettive e oggettive della consapevolezza situazionale, così come alle performance dî tiro. Alcuni strumenti per la misurazione della consapevolezza situazionale, che verranno descritti di seguito, possono essere usati nelle diverse edizioni dei corsì per fornire valutazioni formative e feedback strutturati. Il mantenimento della consapevolezza situazionale Data l’importanza della consapevolezza situazionale in numerosì compiti aa alto rischio, possono essere fomite alcune raccomandazioni sù come minimizzare Il rischio di perdere la consapevolezza della situazione: a. Favorire briefing adeguati affinchè gli operatori capiscano la natura e i rischi connessì a un determinato compito prima dell’inizio del lavoro. În alcune occupazioni {a esempio, gli equipaggi di volo, gli operatori di una centrale nucleare, | gruppi di lavoro di una piattaforma petrolifera), i briefing, a volte eseguiti con una valutazione formale dei rischi, costituiscono una procedura di sicurezza comunemente accettata. b. Lavorare in buona salute — | lavoratori, la cui salute fisica o mentale appare essere ridotta (fatica, tossicodipendenza, presenza di infezioni, stress}) sono più propensi ad avere scarse abilità di consapevolezza situazionale. c. Minimizzare la distrazione e le interruzioni durante l'esecuzione di compiti critici — ciò può essere controllato a vari livelli dagli individui, ma generalmente richiede la cooperazione dei colleghi. Quando ci sì distrae durante una fase del lavoro, sì suggerisce di riprendere alcuni passaggi per assicurarsi che la sequenza del compito sia stata eseguita in modo corretto. d. “Mantenere una cabina di pilotaggio asettica" — negli Usa la Federal Aviation Aaministration ha introdotto la regola della “Cabina di pilotaggio asettica”. Essa proibisce ai piloti ai eseguire compiti non ritenuti essenziali o altre attività durante fasì critiche di volo (ovvero il rullaggio, il decollo, il sollevamento iniziale, |'avvicinamento finale è l'atterraggio). Perciò l'equipaggio, in questi precisi momenti, non deve effettuare conversazioni che esulino dalle operazioni di volo. Una cabina di pilotaggio asettica aiuta a ridurre la distrazione e a conservare la consapevolezza della situazione. È una regola che potrebbe essere facilmente trasferita all interno di altri contesti lavorativi durante l'esecuzione di operazioni critiche è complesse. Walters (2002; p. 43), nel riquadro 2.7, fornisce un buon esempio del perché è così importante favorire una cabina di pilotaggio asettica. Rig. 2.7 _ Una cabina di pilotaggio non asettica Sei minuti prima dell’atterraggio, un DC-9 della Easfem Airlines con a bordo 82 passeggen sì stava avvicinando alla pista 36 dell’aeroporto di Charlotte in presenza di _numerosi banchi di nebbia. Durante la discesa, i piloti stavano discutendo di politica, di , — — — __ __ =— r 48  La Consapevolezza situazionale automobili usate e dell'andamento dell’economia americana. Due minuti prima | dell'atterraggio, la conversazione venne spostata sull’identificazione di un bellissimo parco sopra cui erano appena passaili e subito dopo ricevettero la loro autorizzazione finale, il capitano sottolineò “tutto ciò che dobbiamo fare è trovare l’aeroporto...”. Tre secondi dopo, l'aereo sì schiantò a 3,3 miglia dalla pista, provocando 74 morti. La Nationa! | Transportation Safety Board attribuì la causa dell'incidente alla bassa disciplina presente | nella cabina di pilotaggio. — — > — è. Promuovere l’aggiornamento — adattare continuamente iIl modello mentale di una situazione con | segnali del mondo reale. f. Monitorare — essere sensibili a segnali auto-monitoranti che nievano la deconcentrazione, o almeno prestare attenzione a determinate condizioni che sì pensa possano accadere. g. Non aver paura di parlare — incoraggiare lo staff a pariare e ad ammettere le proprie insicurezze Su di una particolare procedura/obiettivo/passaggio. Vedi 1l capitolo 4 sulla comunicazione in merito all’assertività. h. Gestire il iempo a disposizione — evitare la “sindrome dell’affannarsi” determinata da pianificazioni affrettate, compiti e scadenze che impongono pressioni sul tempo. In uno studio condotto alla NASA (McElhatton e Drew, 1993} sono stati esaminati 31 incidenti ed è stato rilevato che nel 55% di essì, | piloti erano andati oltre ciò che era stato pianificato e programmato. Affrettarsi a completare i propri compiti in uno spazio ristretto di tempo non conduce a una buona consapevolezza della situazione. in uno studio basato sulla sala di controllo di un impianto nucleare (Patrick e Belton, 2003), erano state identificate sei aree in cui i! miglioramento di alcune abilità avrebbe migliorato, a sua volta, la consapevolezza della situazione: * lapianiſicazione (a esempio, il controllo dello status dell’impianto prima dell'uso); * | problem-solving (a esempio, non sottostimare | sintomi di una complicazione, ipotizzandone la contestuale soluzione preventiva); - l'attenzione {a esempio, concentrarsì sulla procedura a discapito del monitoraggio dell'impianto); * coordinazione di gruppo (a esempio, rivedere regolarmente le attività del gruppo); » la conoscenza (a esempio, malinterpretare un 'informazione visualizzata); * comunicazione (a esempio, verbalizzare azioni future). La consapevolezza della situazione è anche consìderata un’abilità fondamentale per il personale dei servizi di emergenza, come gli ufficiali di polizia e | vigili del fuoco. Okray e Lubnau (2004; p. 68) precisano che, durante un'operazione, | pompieri dovrebbero periodicamente porsì quesiti come: sono consapevole di che cosa sta accadendo Intorno a me? Le cose stanno seguendo il corso che ci sì era aspettati? Se no, perché no? Se le cose andassero male, quale sarebbe || piano da seguirè? || leader conosce tutte le risposte a tali quesiti? Una delle caserme dei vigili del fuoco inglesi utilizza una batteria di domande come quella seguente {da Klein, 1999): 49 Il front-lina della sicurezza ® Qual è l’obiettivo immediato del tuo feam di lavoro? * Che cosa stai facendo per supportare questo obiettivo? ® Checosa ti preoccupa? * Qual è il problema corrente, quali sono le dimensioni e che intenzioni sì hanno” ®» Come pensi che sarà la situazione tra __ minuti, è perché? Siccome la maggior parte dei luoghi di lavoro è composta da gruppi di lavoratori piuttosto che da singoli individui che operano in modo isolato, è importante che team che lavorano su compiti comuni abbiano alcuni livelli di consapevolezza situazionale e modelli mentali condivisi. In sostanza questo si riferisce a tutti { membri del gruppo “che cantano lo stesso inno” o “che sono sulla stessa pagina”. Cioè, essi hanno una comprensione condivisa del compito che stanno eseguendo, sanno chi è responsabile per le varie azioni & sono consapevoli del loro obiettivo condiviso. Reader et al. (2007) hanno rilevato che i team dei reparti di terapia intensiva non sempre hanno un’impressione completamente condivisa sulla condizione del paziente in termini di rischi futuri. Sta diventando sempre piùÙ evidente che la mancanza di un modello mentale condiviso possa contribuire alla generazione di eventi avversi (Wilson et al., 2007). | modelli mentali e le comunicazioni dei gruppi di favoro sono discussi nel capitolo 4, inoltre vengono presentati alcuni suggerimenti su come riconoscere quando gli altri mostrano una buona consapevolezza della situazione e quando questa diminuisce — oppure quando essì stanno lavorando con un modello mentale diverso dal resto del gruppo. Ci sono anche molte questioni legate alle condizioni del luogo di lavoro, al design delle strumentazioni e dei macchinari e a come questi possono essere perfezionati per promuovere migliori ambienti capaci di favorire la consapevolezza della situazione. Ciò, però, va oltre lo scopo del nostro libro; vedi Endsley (2003) per maggiori informazioni. La valutazione della consapevolezza situazionale Le abilità della consapevolezza situazionale necessaria per una data professione può essere valutata effettuando delle valutazioni sull’ambiente di lavoro o progettando specifiche simulazioni, spesso avvalendosi di scale comportamentali. Le scale di valutazione della consapevolezza situazionale ( Situation Awareness Rating Scale, SARS) sono completate da un osservatore che esamina un operatore mentre sta eseguendo un compito (Bell è Lyon, 2000). Poiché questa è un’abilità cognitiva, è impossibile osservarla direttamente, pertanto occorre fare riferimento alle azioni correlate e alle azioni e alle comunicazioni specifiche connesse a un compito che indicano se l'individuo sta raccogliendo le informazioni, se sta sviluppando un'interpretazione della situazione o se sta pensando agli stati futuri, La maggior parte dei sistemi che valutano i comportamenti legati alle competenze non tecniche contengono una categoria relativa alla consapevolezza situazionale; inoltre, i comportamenti osservati sono utilizzati per inferire aspetti di questa abilità particolare, Per esempio, nel sistemi di valutazione delle Non-Technical Skill in ambito anestesiologico 50 F  La Consapevolezza situazionale (Anaesthetists’ Non-Technical Skills, ANTS, Fletcher et al., 2004) alcuni comportamenti indicativi della consapevolezza situazionale sono: * condurre analisi frequenti dell’ambiente; * aumentare la frequenza del monitoraggio delle condizioni del paziente; * qestire la situazione attraverso la somministrazione di farmaci/terapie. | comportamenti che evidenziano una scarsa consapevolezza situazionale sono: » nonrispondere ai cambiamenti dello stato del paziente; * [ispondere ai segnali degli individui senza richiedere conterme; « non considerare potenziali problemi associati al caso. Questi strumenti non sono stati progettati per interferire con il compito e alcuni 8SemMpi, provenienti dai settori dell'aviazione e della medicina sono discussi nel capitolo 11. Ulteriori tecniche sono state utilizzate per misurare la consapevolezza situazionale attraverso i movimenti degli occhi o attraverso la valutazione dei modelli mentali degli individui su una particolare situazione in un dato momento (Stanton et al., 2005). Queste tendono a éssere applicate negli studi sulle performance legate a un compito e nei simulatori dove | processì possono essere interrotti senza alcun rischio. Nella Situation Awareness Giobal Assessment Technique (SAGAT, Endsley, 1988), i| compito è stato sospeso è agli operatori sono state poste delle domande per identificare la loro conoscenza corrente sul compito stesso e sulle circostanze a esso correlate. Per esempio, all’interno della formazione sulla gestione simulata delle emergenze, lo scenario può essere interrotto e i membri del gruppo possonoe essere intervistati individualmente sullo stato del paziente e sullo schema di trattamento adottato {Flin e Maran, 2004}. In tale occasione, queste informazioni si sono rivelate discrepanti a tal punto che i corsisti avrebbero potuto chiedere: “State tutti trattando lo stesso paziente?”, Netla Situation Awareness Rating Technique (SART: Taylor, 1990), vtene utilizzata una scala auto-valutativa durante lo svolgimento del compito per determinare il livello corrente di attenzione e di comprensione sul compito © sulla situazione presente. Ci sono anche degli strumenti di misurazione più recenti che sono stati progettati per valutare il livello generale di consapevolezza situazionale dei lavoratori attraverso l’utilizzo di questionari auto-compilati (Sneddon et al., 2006; Wallace e Chen, 2005). Altri dettagli sulle tecniche di misurazione possono essere frovate In Stanton et al. (2005), Endsley e Garle (2000) © Tenney e Pew (2006). In ambiti più specifici, Wright et al. (2004) hanno discusso SU misure per valutare attività mediche simulate, Salmon et al, (2006} hanno rivisto fecniche di misurazione basate sul comando e sul controllo degli ambienti, è un rapporto dell’Eurocontrol (2003) ha descritto lo sviluppo di misurazioni per la gestione del traffico aereo, 91 Il front-line della sicurezza Conclusioni “Consapevolezza situazionale” è un'espressione utilizzata in ambito lavorativo per descrivere abilità cognitive che coinvolgono la selezione e la comprensione delle informazioni provenienti dal mondo che ci circonda per dare senso all’ambiente in cui lavoriamo. | problemi connessi alla consapevolezza situazionale sono comunemente trattati come cause degli incidenti che sì verificano in settori dominati da compiti rischiosi e dinamici, così come l'aviazione, la navigazione, Il nucieare, l'esercito, la gestione degli incendi, le forze dell'ordine e la medicina. Le ricerche relative a questa abilità hanno migliorato la nostra comprensione dei fattori che influenzano la consapevolezza situazionale, e ora si sta ponendo molta enfasi sullo sviluppo e sulla valutazione di tale competenza nelle occupazioni ad alto rischio, Punti chiave * Un modello a tre livelli della consapevolezza situazionale comprende gli elementi di base di questa abilità: raccolta delle informazioni, comprensione e predizione. * | limiti della consapevolezza situazionale sono collegati principalmente alla struttura del sistema della memoria umana, in particolare la componente della memioria a breve termine. » | fattori che influenzano la consapevolezza situazionale includono lo stress, la fatica, la competenza, Il carico di tavoro e la distrazione. » | programmi di formazi