DIAPOS UNIDAS BIOETICA PDF - Bioética y Cuidado Paliativo 2024-2025

TEMA 1: 1.1. La relación clínica: Concepto. 1.2. Características. 1.3. Tipos de relación clínica. 1.4. Humanización de Asistencia Sanitaria BIOÉTICA Y CUIDADOS PALIATIVOS 2024-25 Prof. Esperanza Rayón  PERSONAS TEMA 1:...

TEMA 1: 1.1. La relación clínica: Concepto. 1.2. Características. 1.3. Tipos de relación clínica. 1.4. Humanización de Asistencia Sanitaria BIOÉTICA Y CUIDADOS PALIATIVOS 2024-25 Prof. Esperanza Rayón  PERSONAS TEMA 1: ÁMBITO CLÍNICO 1.1. La relación clínica: (ENFERMERÍA) Concepto. BIOÉTICA ¿POR QUÉ LA RELACIÓN CLÍNICA SE ESTUDIA EN BIOÉTICA? 3 LA RELACIÓN CLÍNICA SE DA ENTRE PERSONAS 4  ¿QUÉ ES SER PERSONA? Las personas son individuos… ¿es suficiente esta definición? ¿y la dimensión social? 5  RELACIONES: Las personas somos las relaciones que nos configuran y nos hacen ser quienes somos. Papel esencial de los otros en nuestro ser y obrar ¿QUÉ ES SER PERSONA? * Las relaciones son algo consustancial a ser Persona Esto nos permite entender el comportamiento humano Herce R. La ética es cosa de otros 6  ¿POR QUÉ LA RELACIÓN CLÍNICA SE ESTUDIA EN BIOÉTICA?: BIOÉTICA Y RELACIONES PERSONALES ÉTICA: Normativa. Compartida. Dimensión objetiva (Ética de mínimos y de máximos) MORAL: Dimensión subjetiva individual 7  DEFINICIÓN TRADICIONAL: ÉTICA: Reglas que conforman nuestra sociedad. Nos dan el marco de convivencia pacífico: “mi libertad llega hasta donde llega la libertad del otro” Normativa. Compartida. Dimensión objetiva MORAL: Representa el ejercicio genuino de la libertad. Dimensión subjetiva individual. PERO: esta división atomiza al ser humano (lo divide en“yo” y “el mundo”). Pero...¿Y las relaciones?: FALTA EL TERCER ELEMENTO: (“yo”, “el mundo”, “las relaciones” entre ambos) 8  POR TANTO: - OBJETIVA - SUBJETIVA - INTERSUBJETIVA: RELACIONES DIMENSIONES DE LA ÉTICA Y MORAL: 9  POR TANTO: - OBJETIVA - SUBJETIVA - INTERSUBJETIVA: RELACIONES DIMENSIONES DE LA ÉTICA Y MORAL: ¿CÓMO SE RELACIONAN O COMUNICAN ENTRE SÍ? 10  AÚNA LA DIMENSIÓN SUBJETIVA (REFLEXIÓN), CON LA OBJETIVA. INCLUYE LA RELACIÓN. DIMENSIÓN DIALÓGICA: EXISTE UNA ÉTICA OBJETIVA. SI NO, NO TENDRÍA SENTIDO QUE FUERA NORMATIVA (ÉTICA DE MÍNIMOS Y MÁXIMOS) 11 EL ELEMENTO RELACIONAL - Elemento definitorio del CUIDADO: INTERACCIÓN PERSONAL LO TÉCNICO + LO HUMANO 12  CUIDADO: CUIDADO COMO UN PODEROSO CONCEPTO ÉTICO “La Enfermería es una práctica moral porque incorpora una actitud o comportamiento ético (el cuidado CUIDADO… excelente) basado en una actitud moral: la solidaridad y la preocupación por el bien de los seres humanos, que se ejerce conforme a unos patrones éticos (corrección técnica y moral) y por la que se exige responsabilidad”. (Feito, 2005) 13 “Somos lo que hacemos día a día, de modo que la Excelencia no es un acto, sino un hábito”. Will Durant (Aristóteles)  CUIDADO: PATRÓN ÉTICO “corrección técnica y moral” = Profesionalidad Profesionalidad es la conjunción de dos factores: conocimiento técnico de la materia y comportamiento ético.  CUIDADO: RESPONSABILIDAD CUMPLIR UN COMPROMISO SOLEMNEMENTE ADQUIRIDO RESPONDER DE LOS ACTOS DERIVADOS DE ESE COMPROMISO UN PROFESIONAL RESPONSABLE: ‐ DEBE PREVER LAS CONSECUENCIAS DE SUS DECISIONES ‐ ANTICIPARSE A LOS RESULTADOS POSIBLES ‐ OPTAR POR AQUELLA ACCIÓN QUE A PRIORI DARÁ MEJORES RESULTADOS  PRINCIPALES 1.- La ética del cuidado PARADIGMAS DEL 2.-“Patient/Person/Client centered care” CUIDADO *: 3.- Whole Person Care Olivares Osorio, P. Cuidar de otros. Cuadernos de Bioética. 2022; 33(107): 41-53. DOI: 10.30444/CB.112 17  1.- La ética del cuidado LOS 3 CONFLUYEN PRINCIPALES 2.- “Patient/Person/Client EN SEÑALAR QUE PARADIGMAS centered care” EL CENTRO DE LA DEL CUIDADO: 3.- Whole Person Care REACIÓN CLÍNICA ES EL PACIENTE 18  - Considerar doble perspectiva: la del profesional y la del paciente - El enfermo se encuentra en crisis de todo su CARACTERÍSTICAS DE LA mundo, tiene sus valores, sus expectativas y sus relaciones. RELACIÓN CLÍNICA - Basada en la veracidad y la confianza - Centrado en la persona considerada de modo integral, holista (no sólo lo físico) - Participación del paciente: información y consentimiento 19 TIPOS DE RELACIÓN 1.- PATERNALISTA CLÍNICA* 2.- OLIGÁRQUICA 3.- DEMOCRÁTICA * J. Lázaro, D. Gracia. La relación médico-enfermo a través de la historia. 20  - ¿Usuario-Sanitario? - Derechos- Obligaciones - Denuncias: “Medicina defensiva” - Escasez de tiempo ANÁLISIS - Satisfacción laboral - Estrés moral PATERNALISMO-AUTONOMÍA - Tecnología: ¿despersonalización? - ¿CRISIS DE CONFIANZA? - ¿HIPERTROFIA DE LA AUTONOMÍA? 21  - CONFIANZA RELACIÓN CLÍNICA: - VERACIDAD - SINCERIDAD / - TRANSPARENCIA VALORES EN JUEGO - RESPETO MUTUO - RESPONSABILIDAD - TOLERANCIA - COMPASIÓN 22 SOBRE EL PROCESO DE HUMANIZACIÓN: Lo propio del ser humano es cuidar. El hecho de que el ser humano nazca débil, da lugar a una estrategia generativa (el cuidado) propia del ser humano que es aprovechada para la crianza y también para la educación. Si no cuidara, no sería humano: es condición indispensable para que haya Humanidad. Por eso, por el cuidado, la aparición del ser humano sobre la tierra es el paso de manada a sociedad (la sociedad implica entre otras cosas el cuidado, también la educación y la crianza).  BIBLIOGRAFÍA PARA ESTE TEMA - Herce R. La ética es cosa de otros. Pamplona. Eunsa. 2022 - J. Lázaro, D. Gracia. La relación médico-enfermo a través de la historia. An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3 - Olivares Osorio, P. Cuidar de otros. Cuadernos de Bioética. 2022; 33(107): 41-53. DOI: 10.30444/CB.112 24 TEMA 2. DERECHOS DE LOS PACIENTES: ORIGEN. OBJETIVO. NORMATIVAS NACIONALES E INTERNACIONALES. CONSENTIMIENTO INFORMADO. CONFIDENCIALIDAD. RECHAZO AL TRATAMIENTO. Prof. Esperanza Rayón Curso 2024-25  HECHO CONSTATADO “La enfermera es abogada / defensora del paciente” 2 ORIGEN DERECHOS DEL PACIENTE: PRINCIPIO DÉCADA AÑOS 70:En 1973, la Asociación Americana de Hospitales aprobó la primera Carta de Derechos del Paciente. SOBRE CONSENTIMIENTO INFORMADO Derechos de los pacientes: supone, entre otros, reconocer el derecho de un enfermo a recibir una completa información y a tomar decisiones sobre su salud.  AUTONOMÍA La capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción. 5  CONSENTIMIENTO RELACIONADO CON: - INFORMACIÓN Y MODO DE COMUNICACIÓN - CONFIDENCIALIDAD - TRABAJO EN EQUIPO EL DERECHO A LA INFORMACIÓN  ELEMENTO CLAVE PARA LA PARTICIPACIÓN DEL USUARIO Y EL EJERCICIO DE LA AUTONOMÍA  EL PACIENTE TIENE DERECHO A SER INFORMADO Y A NO SER INFORMADO  LA COMUNICACIÓN AL PACIENTE DEBE DARSE DE FORMA COMPRENSIBLE Y ADECUADA A SUS NECESIDADES EL DERECHO A LA INFORMACIÓN: Ley 41 / 2002  El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle  Toda actuación sobre el paciente precisa de su consentimiento libre y voluntario tras haber sido debidamente informado y haya podido valorar las opciones disponibles  9 LEY 41/2002  “La presente Ley tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica.” ¿CÓMO INFORMAR?  RESPETO A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE  ESCUCHA ACTIVA  INFORMARSE ANTES DE INFORMAR  ATENCIÓN AL ENTORNO: ESPACIO Y TIEMPO  ATENCIÓN AL LENGUAJE  LA INFORMACIÓN DEBE VERSE COMO UNA GRAN INTROMISIÓN. TÉCNICA INVASIVA INFORMACIÓN  Y ¿A QUIEN INFORMAR? * AL PACIENTE, SALVO PETICIÓN CONTRARIA EXPRESA * A PERSONAS VINCULADAS SI LO AUTORIZA EXPRESA O TÁCITAMENTE * ¿ A LA FAMILIA? IMPORTANTE EN NUESTRA CULTURA PARTE ESENCIAL EN LA RELACIÓN CLÍNICA A VECES PATERNALISMO FÉRREO PARA CON EL ENFERMO TEMOR A LAS CONSECUENCIAS DE LA INFORMACIÓN EL PACIENTE MARCA EL RITMO Y LOS CONTENIDOS  CONCEPTO ÉTICO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI) DERECHO QUE TIENE EL PACIENTE A DECIDIR SOBRE LA ACTUACIÓN DEL PROFESIONAL SANITARIO EN RELACIÓN A SU PROPIO CUERPO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. CONCEPTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI). Ley 41 / 2002 de autonomía del paciente: “La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”  CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI). FINALIDAD ASEGURA AL PACIENTE EL PODER DECIDIR, DE FORMA LIBRE Y BIEN ASESORADO PREVIAMENTE POR EL PROFESIONAL SANITARIO, QUÉ ES LO QUE QUIERE HACER ANTE UN DETERMINADO TRATAMIENTO GARANTIZA LA LIBRE ELECCIÓN DEL PACIENTE SEGÚN EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA ES UN INDICADOR DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA  EL C.I. PLANTEA UN RETO ÉTICO DE PRIMER ORDEN: RENUNCIA DE PROFESIONALES AL MONOPOLIO DEL PODER DE DECISIÓN OBJECIONES QUE SUSCITA ENTRE PROFESIONALES: GENERAR EN LOS PACIENTES ANSIEDAD INNECESARIA O NO QUIEREN INFORMACIÓN INFORMACIÓN ADECUADA LA DISMINUYE NO ES TANTO QUÉ DECIR SINO CÓMO TIEMPO QUE CONSUME: IMPLICACIÓN DE LA GERENCIA EN ENFERMERÍA: ACTOS CLÍNICOS INDEPENDIENTES: ASUME RESPONSABILIDAD ACTOS CLÍNICOS INTERDEPENDIENTES: ESTABLECER ACUERDOS CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI). JUSTIFICACIÓN Y PRÁCTICA - DERIVA DEL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA - DERECHO DEL PACIENTE: DEBER DEL PROFESIONAL. SI SE VULNERA LLEVA APAREJADA UNA DETERMINADA RESPONSABILIDAD - PODRÁ SOLICITARSE A LOS PACIENTES MENTALMENTE COMPETENTES - SUPONE UNA INFORMACIÓN PREVIA ADECUADA POR PARTE DE LOS PROFESIONALES ANTES DE CUALQUIER INTERVENCIÓN, SIN COACCIÓN - POR TANTO: TODO PACIENTE O USUARIO TIENE DERECHO A SER ADVERTIDO SOBRE LA POSIBILIDAD DE UTILIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE PRONÓSTICO, DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICOS QUE SE LE APLIQUEN CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI). ORIGEN Y LEGISLACIÓN - SURGE A PARTIR DEL JUICIO DE NÜREMBERG (1947) - RECOGIDO EN VARIOS DOCUMENTOS: INFORME BELMONT, CONVENIO DE OVIEDO, CARTA DE DERECHOS FUNDAMENTALES DE LA UE, DECLARACIÓN UNIVERSAL SOBRE BIOÉTICA Y DDHH - EN ESPAÑA: LGS, LEY BÁSICA DE REGULACIÓN DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE, LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SNS, CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS (ENFERMERÍA, MEDICINA)  CONCEPTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI) - LEY GENERAL DE SANIDAD (1986) PACIENTE COMO ESPECTADOR PACIENTE COMO PROTAGONISTA CRITERIOS PARA QUE SEA CORRECTO EL CI. - VALIDEZ: RELACIONADA CON EL ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE. DE FORMA VOLUNTARIA SER COMPETENTE - AUTENTICIDAD: RELACIÓN ENTRE LA DECISIÓN TOMADA Y LA ESCALA DE VALORES DEL PACIENTE COMPETENCIA. QUÉ ES Una persona es competente para tomar una decisión cuando la comprende, la asume, puede prever sus consecuencias y tomar una decisión. Actualmente, a veces se valora intuitivamente. Necesidad de elaborar protocolos que precisen de una manera clara la capacidad de un paciente. ALGUNAS CUESTIONDES PARA EVALUAR LA COMPETENCIA 1. ¿Quién evalúa la competencia?: 2. Se evalúa considerando las capacidades cognitivas del paciente en ese momento. 3. No se trata de ser competente en general, sino para una tarea o decisión sanitaria concreta 4. No se requiere ser estable a lo largo del tiempo 5. Debe existir «presunción de capacidad»  EL CONSENTIMIENTO EN MENORES CON CARÁCTER GENERAL: TODOS LOS MENORES TIENEN DERECHO A LA INFORMACIÓN SEGÚN SU CAPACIDAD Y DESEO CON LÍMITES, LA MAYORÍA DE EDAD EN SANIDAD ES A LOS 16 AÑOS SE PRESUPONE LA CAPACIDAD EN MAYORES DE 14 AÑOS A PARTIR DE LOS 12 AÑOS, ESCUCHAR SU OPINIÓN Y VALORAR SU CAPACIDAD HAY QUE PROCURAR LA CONCURRENCIA DE LOS PADRES. SI NO ES CAPAZ DE COMPRENDER EL ALCANCE DE LA INTERVENCIÓN, EL CONSENTIMIENTO DEBERÁ DARLO SU REPRESENTANTE EN CASO DE NECESIDAD: ASESORAMIENTO DEL COMITÉ DE ÉTICA EN ÚLTIMO CASO AL JUEZ  LOS LÍMITES HASTA LOS 18: CONSENTIMIENTO E INFORMACIÓN NECESITAN EL CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA: DONACIÓN DE ÓRGANOS O DE MÉDULA ENSAYOS CLÍNICOS NECESITARA TENER 18 AÑOS PARA: DONACIÓN DE ÓRGANOS EN VIDA DONACIÓN DE SANGRE REPRODUCCIÓN ASISTIDA ESTERILIZACIÓN CIRUGÍA TRANSEXUAL EXCEPCIONES AL CI - RECHAZO DEL PACIENTE A TODA LA INFORMACIÓN - GRAVE PELIGRO PARA LA SALUD PÚBLICA - URGENCIA REAL Y GRAVE - IMPERATIVO LEGAL - INCAPACIDAD O INCOMPETENCIA DEL PACIENTE - PRIVILEGIO TERAPÉUTICO MODO DE EXPRESIÓN DEL CI: - VERBAL O ESCRITO. Escrito: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. (Derecho a la Autonomía del Paciente. Cap. IV. Artículo 8. ) - EN AMBOS CASOS: COMPLETO, INCLUYENDO EL DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO, TRATAMIENTO Y ALTERNATIVAS PARA POSIBILITAR UNA ELECCIÓN LIBRE - INCLUIDOS PROYECTO DOCENTE O DE INVESTIGACIÓN: EN NINGÚN CASO PODRÁ COMPORTAR RIESGO ADICIONAL PARA SU SALUD. - EL PACIENTE PUEDE REVOCAR LIBREMENTE POR ESCRITO SU CONSENTIMIENTO EN CUALQUIER MOMENTO. (Derecho a la Autonomía del Paciente. Cap. IV. Artículo 8. )  APLICACIONES MÁS FRECUENTES - ORDEN DE NO REANIMAR (ONR) - LIMITACIÓN ESFUERZO TERAPÉUTICO (LET) - CUIDADOS PALIATIVOS - DECLARACIÓN DE PREFERENCIA DE TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL - REPRESENTANTE LEGAL - INSTRUCCIONES PREVIAS O DVA - PLANIFICACIÓN COMPARTIDA DE LA ATENCIÓN PROBLEMAS QUE SE PLANTEAN EN LA CLÍNICA 1. La obligación médica de informar y pedir el consentimiento. Es un proceso continuo, dialogístico (hablado), comunicativo, deliberativo y prudencial 2. La voluntariedad de las decisiones. La coacción se puede ejercer de muchas maneras y por parte de muchos intervinientes en la relación clínica. 3. La extensión de la información. Información suficiente 4. La calidad de la información. Información comprensible. (Las enfermeras suelen mostrar mayor sensibilidad en este terreno). 5. La capacidad para decidir 6. La construcción y uso de formularios escritos 7. La continuidad tanto del proceso de información como de la asistencia 8. Las obligaciones de la enfermería respecto al consentimiento informado LAS HERRAMIENTAS SON FUNDAMENTALMENTE TRES: 1. TÉCNICAS DE ENTREVISTA CLÍNICA, 2. PROTOCOLOS DE EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD, 3. FORMULARIOS ESCRITOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO,  CÓMO REDACTAR UN CI 1. Hacer un primer borrador del documento. Sentarse y escribir pensando en el vecino de la escalera, no en el redactor jefe del New England… 2. Organizar los contenidos por epígrafes. 3. Escribir con frases cortas 4. Escribir con palabras sencillas. Evitar en lo posible el uso de tecnicismos. Es mejor emplear explicaciones simples y populares, aunque ello pueda alargar el texto. Evitar expresiones probabilísticas numéricas. Es mejor explicarlas con palabras con frases del tipo «de cada 100 sujetos a los que se le hace esto a dos se les puede presentar este problema» 5. Si es posible, incluir dibujos. Una imagen vale bastante más que mil palabras 6. Propiciar una estructura iconográfica atractiva. 7. En condiciones ideales, la parte informativa de un formulario no debería ocupar más de una carilla y media de folio y estar escrita con un tamaño de letra no menor del 12. La otra media carilla podría reservarse para la parte de declaraciones y firmas. 8. Evaluar la legibilidad del texto. No lanzarse a usar el borrador del formulario con los pacientes. Antes hay que validar de alguna manera su capacidad potencial de servir para mejorar la comunicación con los pacientes. El análisis de la legibilidad del texto escrito es, en este sentido, un punto clave 9. Una vez que tengamos el texto definitivo, convendrá que se lo remitamos al Comité Asistencial de Ética de nuestro hospital o área para que lo valore 10. Redactar y maquetar el texto final. Una vez listo ya puede copiarse –mejor en papel con el membrete oficial de la institución– y empezar a usarse con los pacientes. Es muy importante cuidar el proceso de copiado del formulario para garantizar en todo momento una presentación correcta y una visualización adecuada del texto CONFIDENCIALIDAD. CONCEPTOS FUNDAMENTALES RELACIONADOS CON LA CONFIDENCIALIDAD - CONFIDENCIALIDAD: “LO QUE SE HACE O DICE EN CONFIANZA, CON SEGURIDAD RECÍPROCA ENTRE DOS O MÁS PERSONAS”. - ES UN DERECHO DE LAS PERSONAS. IMPLICA DEBER DE SECRETO. - SUPONE EL RESPETO A LA INTIMIDAD. - INDICADOR DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA. - LA MUERTE DEL PACIENTE NO EXIME - SECRETO MÉDICO: ABSOLUTO Y RELATIVO - HOY EN DÍA: OBLIGACIÓN PRIMA FACIE CONCEPTOS FUNDAMENTALES RELACIONADOS CON LA CONFIDENCIALIDAD - CONFIDENTE NECESARIO: AQUEL QUE QUEDA JUSTIFICADO PARA CONOCER DATOS DE UN PACIENTE POR SER COLABORACIÓN NECESARIA. - DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: CUALQUIER DATO CONCERNIENTE A PERSONAS FÍSICAS IDENTIFICADAS O IDENTIFICABLES - DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: CONJUNTO DE SOPORTES FÍSICOS EN LOS QUE SE CONTIENE INFORMACIÓN CLÍNICA Y ASISTENCIAL  CONFIDENCIALIDAD E HISTORIA CLÍNICA PRINCIPIOS ACCESO El acceso a los datos por parte del profesional Legítimo sólo debe hacerse si se precisan y no deben ser compartidos sin necesidad Necesidad asistencial Docencia o investigación con los límites Debe reunir unos estándares de calidad procedentes Debe incorporar la información que se Imperativo legal considere trascendental, bajo criterio médico, para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.(Ley 41/2002. art.15) Ser instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente (art. 16)  Hª Clínica, recogida y custodia de la información Elaboración: única y en soporte que garantice la calidad y confidencialidad de los datos Contenido: datos identificación paciente, clínico-asistenciales y datos sociales Custodia: la deben garantizar los centros Uso: garantizar una asistencia adecuada al paciente. Se puede acceder por otros fines: epidemiológicos, de investigación o docencia con los límites correspondientes Acceso: el paciente tiene derecho, si bien se deben respetar los derechos de terceros y reserva sobre anotaciones subjetivas profesionales 36  Historia Clínica informatizada Inconvenientes: fácil acceso que representa “un peligro” para la confidencialidad Ventajas: Permite separar datos demográficos de clínicos Requiere nivel de acceso Recoge registro de los accesos Permite auditar 37  ¿Y, cuánto tiempo? ¿Todo para todos y siempre? LOPD. Art. 4. Calidad de los datos Los datos serán cancelados cuando hayan dejado de ser necesarios o pertinentes para dicha finalidad. No serán conservados en forma que permita la identificación del interesado durante un periodo superior al necesario para los fines en base a los cuales hubieran sido recabados o registrados Derecho del paciente A la intimidad A que los profesionales puedan acceder a los datos necesarios para procurar una asistencia adecuada 38 CONCEPTOS FUNDAMENTALES RELACIONADOS CON LA CONFIDENCIALIDAD: - ESTADO DE NECESIDAD: SITUACIÓN JURÍDICA EN LA QUE PARA EVITAR UN MAL PROPIO O AJENO, UNA PERSONA LESIONA UN BIEN JURÍDICO O INFRINGE UN DEBER, SIEMPRE QUE: A) EL MAL CAUSADO NO SEA MAYOR B) LA SITUACIÓN DE NECESIDAD NO HAYA SIDO PROVOCADA C) QUE EL NECESITADO NO TENGA OBLIGACIÓN DE SACRIFICARSE ASPECTOS LEGALES DEL DEBER DE SECRETO - DELITO RECOGIDO EN CÓDIGO PENAL: REVELACIÓN DE SECRETO - TAMBIÉN REGULADA LA OBLIGATORIEDAD DE REVELAR EL SECRETO MÉDICO EN SEGÚN QUÉ CASOS: ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS CONOCIMIENTO DE LA COMISIÓN DE UN DELITO (EL PROFESIONAL ACTÚA COMO PERITO, TESTIGO O INCULPADO) PRINCIPALES NORMATIVAS RELACIONADAS CON LA CONFIDENCIALIDAD ÁMBITO INTERNACIONAL - CONVENIO DE OVIEDO (1996) ÁMBITO EUROPEO - DIRECTIVA 95/46 SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES (1995) - DIRECTIVA 96/9 SOBRE PROTECCIÓN JURÍDICA DE BASES DE DATOS - RECOMENDACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS MÉDIOS (1997) ÁMBITO ESTATAL - CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA: ART. 18, 20 Y 24 - LO DE DERECHO AL HONOR, A LA INTIMIDAD PERSONAL Y FAMILIAR Y A LA PROPIA IMAGEN - LEY 41/2002 SOBRE AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA - LO 15/1999 DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL - RD DE 2007 SOBRE EL MISMO - LO DE MEDIDAS ESPECIALES EN SALUD PÚBLICA (1986) - CÓDIGO PENAL (ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 2015)  ASPECTOS DEONTOLÓGICOS. CÓDIGO DEONTOLÓGICO DE LA ENFERMERÍA ESPAÑOLA: - DEBER PROFESIONAL - ABARCA TODA LA INFORMACIÓN DE UN PACIENTE - OBLIGA A TODAS LAS PERSONAS QUE LO ATIENDEN DIRECTA O INDIRECTAMENTE SE PERMITE REVELACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL SIN CONSENTIMIENTO: POR IMPERATIVO LEGAL PARA EVITAR UN DAÑO GRAVE A TERCERAS PERSONAS, LA SOCIEDAD O EL PROPIO PACIENTE ENFERMEDADES O ACONTECIMIENTOS DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA ACUSACIÓN INJUSTA PACIENTES MALTRATADOS ASPECTOS DEONTOLÓGICOS: - IMPORTANCIA DE LA CONFIANZA SOCIAL - INFORMACIÓN GENÉTICA - CASO DE ESTUDIANTES ASPECTOS DEONTOLÓGICOS: - PRINCIPIO DE PERTINENCIA: LIMITARSE A CONOCER LO ESTRICTAMENTE NECESARIO - PRINCIPIO DE TRANSPARENCIA: EL PACIENTE DEBE CONOCER QUÉ DATOS FIGURAN EN SU DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y QUIÉN LO CONOCE - PRINCIPIO DE RESPONSABILIDAD: PRIMUM NON NOCERE - PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD: SIEMPRE, EN TODOS LOS CENTROS Y PARA TODOS ASPECTOS ÉTICOS: BASES MORALES QUE SUSTENTAN EL DEBER DE CONFIDENCIALIDAD - RESPETO A LA AUTONOMÍA PERSONAL - PACTO IMPLÍCITO EN LA RELACIÓN CLÍNICA - CONFIANZA SOCIAL - LEALTAD ASPECTOS ÉTICOS. RESPETO A LA AUTONOMÍA PERSONAL SIN CONFIDENCIALIDAD NO HAY PRIVACIDAD, Y SIN PRIVACIDAD SE PIERDE EN CONTROL DE A PROPIA VIDA RECIPROCIDAD: DERECHO DEL PACIENTE-DEBER DEL PROFESIONAL ¿QUÉ PASA CUANDO EL PACIENTE NO TIENE CAPACIDAD DE AUTONOMÍA? JUICIO DE QUÉ ES IMPORTANTE O NO PARA EL PACIENTE: EL PROPIO PACIENTE ASPECTOS ÉTICOS. PACTO IMPLÍCITO EN LA RELACIÓN CLÍNICA SEMEJANTE A UN CONTRATO ¿QUÉ PASA CUANDO EL PACIENTE NO TIENE CAPACIDAD? ASPECTOS ÉTICOS. LEALTAD ASPECTOS ÉTICOS. EXCEPCIONES A LA CONFIDENCIALIDAD CONSIDERANDO LAS BASES MORALES CITADAS - EVITAR DAÑO A OTRAS PERSONAS - EVITAR UN DAÑO AL PROPIO PACIENTE - IMPERATIVO LEGAL  ALGORITMO DE ACTUACIÓN ¿Qué puedo hacer para cumplir con mi deber de secreto y mi compromiso de confidencialidad? A la hora de acceder a A la hora de COMPARTIR A la hora de RESPONDER información confidencial, información confidencial, ante la solicitud de ¿SOY CONFIDENTE ¿TODOS LOS PRESENTES información confidencial NECESARIO? SOY CONFIDENTES por parte de terceros, NECESARIOS? SÍ NO SÍ NO Al revelar información, ACCEDO NO ACCEDO COMPART ME CALLO Y ¿evito un daño grave a O REFLEXIONO terceras personas, a la familia, a la comunidad o al propio paciente? SÍ ME CALLO; N SÍ intento evitar el daño por otra O Reflexiono: ¿puedo evitar vía ME el daño de otra manera? POSIBLE EXCEPCIÓN AL DEBER DE SECRETO NO CALLO RECHAZO AL TRATAMIENTO. Sobre rechazo al tratamiento: VIDEO RECHAZO AL TRATAMIENTO https://www.youtube.com/watch?time_continue=30&v=KVBu13qyHNM SITUACIONES QUE REQUIEREN UNA EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA 1. Rechazo de un procedimiento indicado sin que se expliquen los motivos con claridad, cuando no están dispuestos a discutir ni argumentar las razones o si estas son excesivamente irracionales 2. Aceptación de procedimientos invasivos de forma llamativamente rápida y sin una aparente valoración de los riesgos y beneficios 3. Cambios bruscos en el estado mental por trastornos físicos agudos (hipoxia, infección, trastornos metabólicos, vasculares, medicación, etc.), psiquiátricos o neurológicos 4. Algún factor de riesgo para producir incapacidad transitoria: enfermedad neurológica o psiquiátrica, barreras culturales o idiomáticas, edades límite (debajo de 18 años o mayores de 85 años) Palacios GJ, et al. Valoración de la competencia de los pacientes para tomar decisiones. Rev Clin Esp. 2019. https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.04.009 TEMA 3. DERECHOS DE LOS PROFESIONALES: ORIGEN. OBJETIVO. NORMATIVAS NACIONALES E INTERNACIONALES. OBJECIÓN DE CONCIENCIA. Prof. Esperanza Rayón Curso 2024-25 OBJECIÓN DE CONCIENCIA PRINCIPIO BASICO Y FUNDAMENTAL: NADIE PUEDE VERSE OBLIGADO A ACTUAR EN CONTRA DE SUS CONVICCIONES MÁS ÍNTIMAS CONCEPTO DE OBJECIÓN DE CONCIENCIA: ES LA NEGATIVA A CUMPLIR UN COMETIDO ROFESIONAL EXIGIDO POR LAS LEYES O POR ALGÚN REGLAMENTO O PROTOCOLO INSTITUCIONAL O IMPUESTO POR LAS AUTORIDADES LEGÍTIMAS, ADUCIENDO PARA ELLO RAZONES MORALES O DE CONCIENCIA (FUNDACIÓN CIENCIAS DE LA SALUD) LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA ES UNA ACCIÓN INDIVIDUAL Y PRIVADA. PRETENDE UNA EXCEPCIÓN A LA LEY GENERAL, DERIVADA DE UN CONFLICTO DE CONCIENCIA DEL SUJETO. SE APOYA EN LA LIBERTAD DE CONCIENCIA CUANDO EXISTE UN MANDATO JURÍDICO INCOMPATIBLE CON LAS CONVICCIONES PERSONALES SUPONE LA POSIBILIDAD DE RECHAZAR LA PARTICIPACIÓN EN AQUELLOS PROCEDIMIENTOS SANITARIOS QUE REPRESENTEN UNA VIOLACIÓN A SUS CREENCIAS PERSONALES FINALIDAD DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA RESPETO A LA LIBERTAD IDEOLÓGICA DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS, A SU PENSAMIENTO INDIVIDUAL Y PRIVADO (MORAL) SIN ATENTAR A LA CONCEPCIÓN ÉTICA DE LA VIDA. NO SE PRETENDE UNIVERSALIZAR LA EXCEPCIÓN OBJECIÓN DE CONCIENCIA: ASPECTOS NORMATIVOS ASPECTOS LEGALES DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA: - DERECHO FUNDAMENTAL A LA LIBERTAD IDEOLÓGICA Y RELIGIOSA: CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA, ARTÍCULO 16.1 - CONSTITUCIÓN, ARTÍCULO 10: “La dignidad de la persona y los derechos inviolables que le son inherentes son el fundamento del orden político y de la paz social” - TRIBUNAL CONSTITUCIONAL. DIGNIDAD: aquel valor espiritual y moral inherente a la persona, que se manifiesta singularmente en la autodeterminación consciente y responsable de la propia vida y que lleva consigo la pretensión al respeto por parte de los demás” - CARTA DE DERECHOS FUNDAMENTALES DE LA UNIÓN EUROPEA, ARTÍCULO 10 LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA SE REFLEJA TAMBIÉN EN: - CÓDIGO DEONTOLÓGICO DE LA ENFERMERÍA CONCEPTO (TRIBUNAL CONSTITUCIONAL) ES EL DERECHO A SER EXIMIDO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS DEBERES CONSTITUCIONALES O LEGALES POR RESULTAR ESE CUMPLIMIENTO CONTRARIO A LAS PROPIAS CONVICCIONES  ¿DELITO PENAL? EN EL ÁMBITO JURÍDICO SE DEBE ENCONTRAR UNA “JUSTIFICACIÓN NORMATIVA” A LA OBJECIÓN , DE MODO QUE PERMITA AL SUJETO ELUDIR LA NORMA SIN QUE IMPLIQUE UN DELITO PENAL OBJECIÓN DE CONCIENCIA: ASPECTOS PRÁCTICOS IMPORTANCIA EN LA PRÁCTICA Los profesionales sanitarios, por los cambios sociales y los avances científicos se pueden encontrar en situaciones que vayan en contra de sus principios morales y conciencia individual, siendo legal y éticamente posible recurrir al derecho de la objeción de conciencia. La objeción de un profesional a practicar una técnica determinada no debe considerarse, en principio, incompatible con el ejercicio de su especialidad, incluso en el ámbito de la sanidad pública. LA PERSONA OBJETORA: - NO PRETENDE CAMBIAR UNA NORMA GENERAL O ALTERAR UNA DETERMINADA POLÍTICA. - QUIERE PRESERVAR SUS IDEALES DE CONCIENCIA CON UN COMPORTAMIENTO CONSECUENTE - CONTARÁ A SU FAVOR CON UNA PRESUNCIÓN DE CORRECCIÓN MORAL QUE QUEDARÁ ANULADA CUANDO LA OBJETORA LESIONE VALORES DE TERCERAS PERSONAS POR TANTO: LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA DEBE CONSIDERARSE UNA DECISIÓN LEGÍTIMA E IMPORTANTE PARA LA PERSONA OBJECIÓN DE CONCIENCIA = DESOBEDIENCIA CIVIL CONCEPTO DE DESOBEDIENCIA CIVIL (INSUMISIÓN) - ES EL INCUMPLIMIENTO DELIBERADO Y GENERALMENTE NO VIOLENTO DE CIERTAS LEYES PARA PRESIONAR POLÍTICAMENTE. - SE OBJETA UNA LEY. ES “OBJECIÓN DE LEY” - ES UNA MANERA DE PROTESTAR CONTRA LEYES QUE SE CONSIDERAN INJUSTAS MEDIANTE MANIFESTACIONES O INCUMPLIMIENTOS QUE PUEDEN ACARREAR ARRESTOS - ES PRECISO CONSIDERAR QUE EL INTENTO DE CAMBIO DE UNA LEY DEBE HACERSE POR VÍAS SOCIALES, POLÍTICAS Y JURÍDICAS, NO MEDIANTE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA OBJECIÓN, FALSA OBJECIÓN (PSEUDO-OBJECIÓN) OBJECIÓN ENCUBIERTA (CRIPTO-OBJECIÓN) - LA OBJECIÓN NO PUEDE AMPARAR CONDUCTAS IRREGULARES - CRIPTO-OBJECIÓN: QUIEN NO OBJETA ABIERTAMENTE, PERO ACTÚA COMO SI OBJETARA, Y POR TANTO NO LLEVA A CABO LA PRESTACIÓN QUE LE SOLICITAN EN GENERAL: - CUANDO LA OBJECIÓN SE CENTRA SOBRE UN CURSO DE ACCIÓN EXTREMO: NO VÁLIDA - CUANDO EL CURSO ELEGIDO NO ES CORRECTO: NO VÁLIDA OBJECIÓN DE CONCIENCIA Vs OBJECIÓN DE CIENCIA Una cosa es la objeción de ciencia y otra la de conciencia. En la de ciencia, tu te niegas a hacer algo simplemente porque es una mala praxis, praxis incorrecta o un error. El paciente te pide q hagas algo, esta actuando según su autonomía, pero hasta cierto limite porque yo no puedo hacer algo que esta mal hecho. Ej: yo no quiero supositorio vía rectal porque me molesta, por favor aplástamelo y mételo en la sopa. No hay evidencia y seria una mala praxis.  CRITERIOS PARA QUE SEA VERDADERA OBJECIÓN DE CONCIENCIA - ACCIÓN INDIVIDUAL Y PRIVADA QUE NO PRETENDE CAMBIAR LA LEY GENERAL, SINO UNA EXCEPCIÓN A LA MISMA, PUESTO QUE SU APLICACIÓN SUPONE PARA EL SUJETO UN CONFLICTO EN SUS CONVICCIONES MORALES - ABSTENCIÓN SOLO EN SITUACIONES CONCRETAS - FINALIDAD: FORMA DE PROTEGER LA LIBERTAD INDIVIDUAL CONCEPTO DE ESTRÉS MORAL ¿A QUIÉN AFECTA LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA?  SITUACIONES PRINCIPALES EN LAS QUE SE APLICA LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA - ABORTO. ACEPTADO POR LA JURISPRUDENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL - INSTRUCCIONES PREVIAS: REGULACIÓN AUTONÓMICA - A LA DISPENSACIÓN DE DETERMINADOS MEDICAMENTOS: REGULACIÓN AUTONÓMICA - A LA EUTANASIA - INGENIERÍA GENÉTICA TEMA 4. DEONTOLOGÍA Y ÉTICA PROFESIONAL: CONCEPTO. RESPONSABILIDAD. CÓDIGO DEONTOLÓGICO. COMISIONES DEONTOLÓGICAS. Prof. Esperanza Rayón Curso 2024-25  Esquema: - Concepto de Ética y Deontología profesional - Responsabilidad profesional - Código Deontológico - Comisiones deontológicas 2 CONCEPTO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA 3  CONCEPTO DE ÉTICA ES EL ESTUDIO DE LA CONDUCTA HUMANA POR LO TANTO, SU OBJETO ES LA CONDUCTA 4  PROFESIÓN - Preparación específica y estrictamente reglamentada. - Competencias propias en la realización de las actividades que le son propias - Relación profesional con los clientes o usuarios no supeditada a los vínculos personales o afectivos. - Altruismo vs “egoísmo ético” y sentido social del trabajo. - Responsabilidad - Código deontológico propio. 5  ACONTECIMIENTOS = CONDUCTA NO INTENCIONALIDAD INTENCIONALIDAD LA INTENCIONALIDAD IMPLICA RESPONSABILIDAD MORAL 6 RESPONSABILIDAD 7 - Código Deontológico - Comisiones deontológicas y CAE 8  CÓDIGO DEONTOLÓGICO Y COMISIONES DEONTOLÓGICAS - El primer gran código de Ética Médica, Medical Ethics de Thomas Percival, publicado en 1803. - El primer Código de Enfermería fue redactado por el CIE en 1973 - El primer Código de Enfermería Española fue redactado en 1988 9 DIFERENTES TIPOS DE COMITÉS: - COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL (CEA) - COMITÉS ÉTICOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA (CEIC) - COMITÉS NACIONALES DE BIOÉTICA (CNB) - COMISIONES DEONTOLÓGICAS AUTONÓMICAS Y NACIONAL ALGUNOS HECHOS… - Caso de Karen Ann Quinlan (1975) - Caso del Seattle Artificial Kidney Center (1962) - Caso del hospital judío de enfermedades crónicas de Brooklyn - Caso de la escuela pública de Willowbrook, en Nueva York (1967) - Primer trasplante de corazón (1967) - Estudio Tuskeege (1932-72). Se creó por decreto público la Comisión Nacional para la Protección de Pacientes, publicando en 1979 el Informe Belmont. COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL (CEA): (PRINCIPIOS DE LOS 80 EN ESTADOS UNIDOS. 1995 EN ESPAÑA) - CONSULTIVOS - ASESORAN A PROFESIONALES Y USUARIOS - ELABORAN GUÍAS O RECOMENDACIONES - IMPARTEN FORMACIÓN COMITÉS ÉTICOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA (CEIC): 1990 EN ESPAÑA - GARANTIZAN EL CUMPLIMIENTO DE NORMAS ÉTICAS DE LOS PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN - EVALÚAN ASPECTOS METODOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS O MUESTRAS BIOLÓGICAS COMITÉS NACIONALES DE BIOÉTICA (CNB): - ASESORAN A LOS PODERES EJECUTIVOS Y LEGISLATIVOS - RECOGER Y DEVOLVER A LA CIUDADANÍA LAS DIFERENTES ALTERNATIVAS SOBRE TEMAS DE BIOÉTICA MÉTODO DE SELECCIÓN DE COMPONENTES  MÉTODO DE DELIBERACIÓN (DIEGO GRACIA) NIVEL PASOS HECHOS 1.- PRESENTACIÓN DEL CASO 2.- ACLARACIÓN DE DUDAS VALORES 3.- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y VALORES EN CONFLICTO DEBERES 4.- DELIBERACIÓN. PROPUESTAS DE CURSO DE ACCIÓN 5.- CURSO ÓPTIMO 6.- PRUEBA DE LEGALIDAD Y PUBLICIDAD TEMA 5. BIOÉTICA: DELIBERACIÓN EN ÉTICA CLÍNICA. COMITÉS DE ÉTICA (CEA, CEIC, CBN). PROCEDIMIENTO DE ANÁLISIS Y RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS ÉTICOS. RAZONAMIENTO MORAL. RELATIVISMO CULTURAL. Prof. Esperanza Rayón Curso 2024-25  Esquema 1ª parte: - ¿Qué es le deliberación ética?. Deliberación y consenso. Diálogo. - Tolerancia y Pluralismo - Procedimiento de análisis y resolución de conflictos éticos 2  DELIBERACIÓN Y CONSENSO DELIBERACIÓN: proceso de ponderación razonable. Análisis cuidadoso y reflexivo de los principales factores que tienen implicación en un conflicto ético Signo de madurez psicológica Es un procedimiento 3  DELIBERACIÓN Y CONSENSO LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ÉTICA DE UN CURSO DE ACCIÓN: Analizarlo en 2 fases: contrastando los principios o valores en juego y las consecuencias “Sentido moral”: principios deontológicos formulados universalmente (puede haber excepciones) 4  DELIBERACIÓN Y CONSENSO LA DELIBERACIÓN EXIGE: - Escucha atenta - El esfuerzo por comprender la situación - El análisis de los valores implicados - La argumentación racional sobre cursos de acción y óptimo - Aclaración del marco legal - Consejo no directivo 5  CONSENSO - Objetivar lo subjetivo u objetivar lo intersubjetivo ¿QUÉ PASA CON QUIEN NO ACATA EL CONSENSO?: Se hace necesario apelar a cierta objetividad real 6  CONSENSO - IMPORTANTE: Se hace necesaria una fundamentación de la objetividad de los valores (están por encima de la subjetividad, por encima de mí) ¿Hay cosas que son objetivamente buenas o malas?: Existen. Pero… cada persona / cada cultura lo alcanza de modo diferente ¿CUÁL ES LA FUENTE DE ESOS VALORES OBJETIVOS?. Intersubjetivo: cultura. Acceso personal (capacidad de crítica) DIÁLOGO 7  DIÁLOGO Implica que busco una respuesta verdadera Se puede dialogar simplemente para lograr el consenso, pero….el diálogo “No es la yuxtaposición de enfoques, sino la integración de conceptos clave que resalta lo que cada visión aporta” (Herce, R.) 8  DIÁLOGO La falta de diálogo, o no querer dialogar lleva al: 1.- Enrocamiento intelectual relativismo 2.- Tendencia a imponer una postura determinada 9  DIÁLOGO PLURALISMO TOLERANCIA Opiniones diversas sobre cómo afrontar una situación concreta 10  DIÁLOGO Necesidad de cotejar y contrastar las percepciones éticas Los sistemas de normas están vivos Valores culturales: acceso subjetivo de una colectividad a valores objetivos PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE: Difícilmente se puede decir que hay un único modo de hacer las cosas. ¿Relativismo? Justifica que hay leyes que no revelan bien los valores éticos 11  SOBRE EL DIÁLOGO 10 CONSEJOS PRÁCTICOS PARA MEJORAR NUESTRO DIÁLOGO 1.- No seas multitarea 2.- No seas dogmático 3.- Formula preguntas abiertas 4.- Sigue el ritmo de la conversación 5.- No hables por hablar 6.- No equipares las experiencias 7.- No te repitas 8.- Evita perderte en lo accesorio 9.- Escucha 10.- Sé breve Celeste Headlee. 10 ways to have a better conversation 12  Esquema 2ª parte: - Razonamiento moral - Relativismo cultural 13 Las personas son individuos que viven en sociedad y se relacionan entre sí Las personas somos las relaciones que nos configuran y nos hacen ser quienes somos. Papel esencial de los otros en nuestro ser y obrar Las relaciones son algo consustancial a ser Persona Esto nos permite entender el comportamiento humano: quien actúa, interactúa  RAZONAMIENTO MORAL LAS DIFERENTES POSICIONES DERIVAN DEL PROCEDIMIENTO DE RAZONAMIENTO MORAL 16  RAZONAMIENTO MORAL ¿CÓMO SE ANALIZA LA MORALIDAD DE UNA CONDUCTA? a) Por sus efectos: CONSECUENCIALISMO b) Por la acción realizada: DEONTOLOGÍSMO c) Por la persona que realiza la acción: ÉTICA DE LA VIRTUD 17 RAZONAMIENTO MORAL LAS RAZONES MORALES DEBEN SER: - UNIVERSALES - IMPARCIALES 18  RAZONAMIENTO MORAL EL RAZONAMIENTO PROPIO DE LA ÉTICA ES UN RAZONAMIENTO PRÁCTICO = DELIBERACIÓN + PRUDENCIA 19  Comentarios sobre la TOLERANCIA RELATIVISMO CULTURAL Introducción a la filosofía moral por James Rachels “La moral difiere en cada sociedad, y es un término conveniente para referirse a costumbres aprobadas por la sociedad”. Ruth Benedict, Patterns of Culture (1934) “diferentes culturas tienen códigos morales diferentes” 20  DOCTRINA DEL RELATIVISMO CULTURAL: ¿QUÉ DEFIENDE? 1. Diferentes sociedades tienen diferentes códigos morales. 2. El código moral de una sociedad determina lo que es correcto dentro de esa sociedad; 3. No hay un criterio objetivo que se pueda emplear para juzgar el código de una sociedad como mejor que el de otra. 4. El código moral de nuestra propia sociedad no tiene una categoría especial; es sólo uno entre muchos otros. 5. No hay una “verdad universal” en ética. 6. Es pura arrogancia de nuestra parte tratar de juzgar la conducta de otros pueblos. Debemos adoptar una actitud de tolerancia hacia las prácticas de otras culturas. 21  DOCTRINA DEL RELATIVISMO CULTURAL: ¿QUÉ DEFIENDE? El error fundamental en el argumento de las diferencias culturales es que trata de sacar una conclusión sustantiva acerca de un tema del mero hecho de que hay un desacuerdo acerca de él. 22  RELATIVISMO CULTURAL: ANÁLISIS DE ARGUMENTOS Las consecuencias de tomar en serio el relativismo cultural 1. Ya no podríamos decir que las costumbres de otras sociedades son moralmente inferiores a las nuestras. 2. Sólo podríamos decidir si las acciones son correctas o incorrectas consultando los criterios de nuestra sociedad. 3. Se cuestiona la idea de progreso moral 23  RELATIVISMO CULTURAL REFLEXIÓN. De cómo todas las culturas tienen algunos valores en común: Hay algunas reglas morales que todas las sociedades deben tener en común, porque esas reglas son necesarias para que la sociedad exista. 24  TEMA 6. PRINCIPALES CONFLICTOS ÉTICOS AL INICIO DE LA VIDA: GESTACIÓN POR SUSTITUCIÓN PROFESORA: ESPERANZA RAYÓN ALGUNOS ASPECTOS ÉTICOS QUE AFECTAN A LA ÉTICA DEL NACER: - GESTACIÓN SUBROGADA (GESTACIÓN POR SUSTITUCIÓN) - PRODUCCIÓN DE ÓRGANOS BIOARTIFICIALES - BANCOS DE CORDÓN UMBILICAL - DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRENATAL - UTILIZACIÓN DE CÉLULAS MADRE. CÉLULAS iPS. - EDICIÓN GENÉTICA. CRISPR-Cas9 - CONGELACIÓN DE OVOCITOS - EXPERIMENTACIÓN FETAL - ABORTO  ALGUNAS PREGUNTAS DE PARTIDA: - ¿Podemos decidir sobre la vida y la muerte de los demás? - ¿Quién tiene la autoridad para decidir quién puede vivir y quien puede morir? - ¿Quién tiene derecho a determinar el genoma de la especie humana? - ¿Existe un principio de igualdad entre todos los seres humanos? - ¿Estamos ante un beneficio, o un riesgo? (para el ser humano, para la sociedad para las futuras generaciones?  GESTACIÓN SUBROGADA O GESTACIÓN POR SUSTITUCIÓN  GESTACIÓN SUBROGADA Concepto Nacimiento de un niño o niña que es gestado por una mujer ajena a quien desea tenerlo  GESTACIÓN SUBROGADA Tipos de subrogación - Sin donación ajena - Donación total - Donación parcial de comitente - Donación parcial de gestante  GESTACIÓN SUBROGADA Implicaciones - Cambios en el contexto de la gestación - Cambio de algunos parámetros en reproducción humana Nomenclatura Oferta reproductiva Turismo reproductivo ¿ES ESTO UN RIESGO O UN BENEFICIO?  GESTACIÓN SUBROGADA Implicaciones ¿ES ESTO UN RIESGO O UN BENEFICIO? “Todos los participantes y personas involucradas se suelen beneficiar de la misma: el niño que nace de dicho acuerdo no hubiera nacido si la práctica no se hubiera realizado y encuentra una familia que lo recibe con mucho amor y que lo deseó profundamente, los padres logran acceder a la paternidad y tienen la posibilidad de dar amor y brindarle todos los cuidados necesarios a su hijo y por último la mujer portadora puede satisfacer sus deseos de ayudar a otras personas y obtener un beneficio, en general económico a cambio de esa ayuda”. Martín Camacho J. Maternidad subrogada: una práctica moralmente aceptable. 2009. Veamos…..  Problemática relativa a la madre GESTACIÓN SUBROGADA portadora - Solidaridad gestacional…..Contrato gestacional. El caso de Noel Keane (1976) - “Vientres de alquiler” - “Granjas de fertilidad” - “Trampa compasiva” - Relevancia en caso de famosos y adinerados. Mujer pobre- Mujer rica ¿Puede ser el cuerpo humano objeto de transacción? - Disponibilidad del cuerpo - Indiferencia. No vínculo - Repercusiones sobre salud - NUEVA FORMA DE EXPLOTACIÓN  GESTACIÓN SUBROGADA Problemática relativa al hijo - Contrato. ¿Compraventa de niños?. ¿DIGNIDAD? - Derecho de filiación - Mercantilización. Contraste con adopción - Filiación fragmentada - Objeto de litigio - Identidad - ¿Afecta a terceros? - ¿A quién beneficia? - Derecho a conocer origen biológico  GESTACIÓN SUBROGADA Problemática relativa al hijo ALGUNOS CASOS PARA REFLEXIONAR: - Caso Baby M - Caso de Vancouver - Caso de Manji  GESTACIÓN SUBROGADA Consecuencias que afectan a las partes más vulnerables, principalmente - Profundo cambios relaciones interpersonales - Cambios en la tipología de “ser padre-ser madre” - Cambio de escenario social - Identidad. Derecho a conocer origen biológico  GESTACIÓN SUBROGADA Comité de Bioética de España, RECOMENDACIONES GESTACIÓN SUBROGADA - Procurar la efectiva nulidad de los contratos de gestación subrogada celebrados en el extranjero. - Negociar…medidas conjuntas encaminadas a prohibir y sancionar los contratos de gestación subrogada, evitando de esta manera el llamado turismo reproductivo. -Garantizar, durante y después, la seguridad jurídica de los menores nacidos por estas técnicas, procurando que la determinación de su filiación se produzca al amparo de la doctrina emanada del Tribunal Supremo.  GESTACIÓN SUBROGADA Ley de Reproducción asistida (última modificación en 2015) Artículo 10. Gestación por sustitución. 1. Será nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestación, con o sin precio, a cargo de una mujer que renuncia a la filiación materna a favor del contratante o de un tercero. 2. La filiación de los hijos nacidos por gestación de sustitución será determinada por el parto. 3. Queda a salvo la posible acción de reclamación de la paternidad respecto del padre biológico, conforme a las reglas generales.  GESTACIÓN SUBROGADA ¿Cómo hemos llegado hasta aquí? https://www.youtube.com/watch?v=gGsef1CmXKM (UCRANIA) https://www.youtube.com/watch?v=qtkzpHlVuqc (Granjas) https://www.elmundo.es/opinion/2018/02/22/5a8dac9e268e3eb0518b4 59c.html (japones + 16) https://www.youtube.com/watch?v=Sdsn8AV6qAA (ABANDONAN NIÑO POR SER S. DOWN)  TEMA 6. PRINCIPALES CONFLICTOS ÉTICOS AL INICIO DE LA VIDA: INGENIERÍA GENÉTICA, CLONACIÓN TERAPÉUTICA, REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA, INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO PROFESORA: ESPERANZA RAYÓN PRODUCCIÓN DE ÓRGANOS BIOARTIFICIALES - PLANTEAMIENTO A PARTIR DE LAS LISTAS DE ESPERA PARA TRASPLANTES - SUPONEN UNA ESPERANZA PARA LA MEDICINA REPARADORA Y REGENERADORA - RESULTADO DE COMBINACIÓN DE CÉLULAS TRONCALES Y MATERIALES O MATRICES BIOCOMPATIBLES Y BIODEGRADABLES - ACTUALMENTE EN FASE DE EXPERIMENTACIÓN: DIFICULTADES EN LOGRAR LA ESTABILIDAD DE LAS MATRICES ARTIFICIALES. FALTAN MÁS ENSAYOS CLÍNICOS QUE GARANTICEN SU EFICACIA, POR LO TANTO: NO HAY CRITERIO ÉTICO UNÁNIME AÚN BANCOS DE SANGRE DE CORDON UMBILICAL - 1992: PRIMER BSCU - Reciente aprobación : PLAN NACIONAL DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL - ¿ES ÚTIL CLÍNICAMENTE?: SÍ - ¿ES ÉTICO DESDE LA RELACIÓN COSTE/EFECTIVIDAD?: SÍ - ¿ES ÉTICO CREAR BANCOS DE SCU?: SÍ - ¿PÚBLICO O PRIVADO?: AMBOS. - PERO LOS PRIVADOS DEBEN PERMITIR EL USO DE LA SANGRE ALMACENADA A USUARIOS DIFERENTES AL DONANTE (QUE ES EL PROPIETARIO) EN CASO DE NECESIDAD BANCOS DE SANGRE DE CORDON UMBILICAL. PROBLEMAS BIOÉTICOS: - Altruismo y solidaridad - Donaciones dirigidas - Autonomía - Vulnerabilidad de los donantes - No maleficencia - Titularidad - Almacenamiento y solidaridad - Seguro biológico - Justicia - Excepciones al almacenamiento - Conflicto autonomía y solidaridad - Uso terapéutico y bebé medicamento - Falsas expectativas BEBÉ-MEDICAMENTO Conjunto de técnicas con las que se trata de procrear un niño que tenga tejidos compatibles con otro que ya nació y que por estar enfermo, requiere un trasplante de células de cordón umbilical. - INSTRUMENTALIZACIÓN DEL HIJO - DESTRUCCIÓN DE EMBRIONES - ¿EUGENENESIA? DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRENATAL - EL OBJETIVO ES LA DETECCIÓN PRECOZ DE CUALQUIER DEFECTO CONGÉNITO - PUEDE TENER UNA FINALIDAD TERAPÉUTICA (ÉTICAMENTE ACEPTABLE) - TAMBIÉN SIRVE PARA DECIDIR UN ABORTO EUGENÉSICO, EL MÁS FRECUENTE ES EN CASOS DE FETOS CON SÍNDROME DE DOWN. SUSCITA UN IMPORTANTE DEBATE ÉTICO. - VALORAR LA RELACIÓN CON DISCAPACIDAD. PUEDE ESTABLECER LINEAS DIVISORIAS ENTRE PERSONAS DISCAPACITADAS Y NO DISCAPACITADAS: SE REIVINDICA DESDE ASOCIACIONES DE DISCAPACITADOS. ESTE ES TB UN IMPORTANTE DEBATE ÉTICO DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRENATAL - AMNIOCENTESIS - ¿PRÁCTICA EUGENÉSICA?: SELECCIÓN DE EMBRIONES - CONCEPTO DE ACTO MÉDICO - ¿ENCARNIZAMIENTO DIAGNÓSTICO? - INTIMIDAD CROMOSÓMICA O GENÉTICA - MERCANTILIZACIÓN DE PERSONAS - ABORTO UTILIZACIÓN DE CÉLULAS MADRE. CÉLULAS iPS. O REPROGRAMACIÓN CELULAR - iPS: son células madre pluripotenciales inducidas, fruto de la reprogramación de células somáticas adultas que permite obtener células diferentes a la célula somática del tejido de procedencia - uso en medicina regenerativa y reparadora (fin terapéutico): éticamente aceptable - sustituye al uso de células madre embrionarias lo que resuelve las dudas morales que plantea el uso de estas (células madre embrionarias) que implica la destrucción del embrión - ¿se puede considerar al embrión temprano como un ser humano? - transdiferenciación celular: es una nueva técnica de reprogramación directa, sin iPS intermediarias - el debate moral surge porque posibilita obtener células germinales humanas (óvulos y espermatozoides) y por lo tanto, embriones totalmente fabricados en laboratorio - permite también la clonación de manera más sencilla que la transferencia nuclear: otro debate moral fuerte - posibilidad de creación de gametos a partir de células somáticas geneticamente modificadas: seres humanos “de diseño”. se impone el biologicismo - el debate ético está abierto. no es concluyente  EDICIÓN GENÉTICA. CRISPR-Cas9. QUÉ ES - CRISP: CLUSTERED REGULARLY INTERSPACE SHORT PALINDROMIC REPEAT - Es una región del ADN de algunas bacterias que actúa como mecanismo inmunitario frente a los virus. Es la guía del cas9. Es como un “GPS” que guía al Cas 9 y le indica dónde hay que actuar - Cas9: enzima artificial de mayor precisión. Actúa como unas “tijeras” que trocean el virus. Lo utilizan para inmunizar a la bacteria frente a ellos - De ese modo, sirve también para “editar” el genoma humano de manera precisa, económica y sencilla - Acelera el conocimiento de enfermedades genéticas y los medios para combatirlas: fin terapéutico aceptable éticamente - Pero también permitiría la futura producción de humanos geneticamente modificados: enorme controversia ética. ¡¡TRANSHUMANISMO. POSTHUMANISMO!! - Interviene con efectividad en todas las formas de vida, tambien la humana  ASPECTOS ÉTICOS DE LA EDICIÓN GENÉTICA ACTUALMENTE TRES POSICIONES: prohibirla, aceptarla o permitirla con controles ÉTICA DE LA EDICIÓN GENÉTICA EN LA LÍNEA GERMINAL: de momento se pide una moratoria, no está claro éticamente EDICIÓN GENÉTICA SOMÁTICA EDICIÓN GENÉTICA DE ANIMALES Y PLANTAS: ofrece posibilidades de mejora GENE DRIVE PERO TAMBIÉN TIENE RIESGOS: 1. EUGENESIA (LA EDICIÓN GENÉTICA PARA SELECCIONAR RASGOS DE LOS SERES HUMANOS = “SERES HUMANOS DE DISEÑO”). afecta a la identidad genética original: la unidad genética es el origen de la igualdad de los humanos entre sí. se perdería el arraigo con generaciones precedentes. riesgo de pérdida de la libertad personal: puede haber sido creado por otro que se convierte en su “dueño”. afecta gravemente a la justicia. riesgo de paternalismo y cosificación 2. EFECTOS SECUNDARIOS. OFF-TARGET 3. INSEGURIDAD: desconocimiento de efectos indeseados en generaciones futuras y utilización perversa (fines no terapéuticos, creación de humanos para uso particular: abuso de unos sobre otros) 4. PUEDE GENERAR DESCONFIANZA SOCIAL HACIA LOS INVESTIGADORES TRANSHUMANISMO / POSTHUMANISMO  HUMAN ENHANCEMENT / MORAL ENHANCEMENT - EDICIÓN GENÉTICA CRISPR/Cas9 - EUGENESIA EMBRIONARIA - ALARGAMIENTO DE TELÓMEROS - NANOTECNOLOGÍA CEREBRAL - MEJORAMIENTO MORAL FARMACOLÓGICO - MEJORAMIENTO AFECTIVO - TRASVASE A ORDENADOR DEL CONTENIDO SINÁPTICO CEREBRAL - HIBRIDACIÓN IA-HUMAANO - CRIOGENIZACIÓN PREMORTEM O POSTMORTEM (CRIOEUTANASIA) CONGELACIÓN DE OVOCITOS PARA RETRASAR LA MATERNIDAD: ALGUNAS CUESTIONES QUE SUSCITAN DEBATE ÉTICO - LA HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA NO ES NEUTRA. TIENE CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD DE LAS MUJERES - POSTPONER LA MATERNIDAD: EFECTOS NEGATIVOS PARA LA MUJER Y EL HIJO, TANTO DE SALUD (AUMENTAN RIESGOS) COMO SOCIALES - DERECHO A LA PROMOCIÓN LABORAL Y A LA MATERNIDAD: SÍ - PERO EL PLANTEAMIENTO DE ALGUNAS EMPRESAS PUEDE SER UTILITARISTA (FACEBOOK: PAGAN A SUS EMPLEADAS LA CONGELACIÓN DE SUS OVOCITOS PARA QUE PUEDAN TRABAJAR SIN BAJAS MATERNALES Y POSTPONER LA MATERNIDAD). PUEDE TENER UNA DOBLE LECTURA: ¿FACILITAR O UTILIZAR?  EXPERIMENTACIÓN FETAL - EL USO DE TEJIDOS PROCEDENTES DE ABORTOS PUEDE UTILIZARSE PARA DIVERSOS USOS: INVESTIGACIÓN - TAMBIÉN CON FINES INDUSTRIALES: COSMÉTICA Y POTENCIADORES DE SABOR - RIESGO DE UTILITARISMO. - CONTROVERSIA ÉTICA  FUTURO SOBRE CONTENIDOS ÉTICOS AL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA CRISPR-Cas9 EN LINEA GERMINAL Y EMBRIONARIA EMBRIÓN DE 3 PROGENITORES HÍBRIDOS HUMANO-ANIMAL SÍNTESIS GENOMA HUMANO ÚTERO ARTIFICIAL (Temas señalados por el Nuffield Council of Bioethics)  DEBEMOS PREGUNTARNOS: ¿De qué manera esta técnica salvaguarda la salud y la integridad de la persona? ¿Quedan protegidos los grupos más vulnerables? (niños, ancianos, discapacitados) ¿Respeta la Autonomía? ¿Protege la intimidad? ¿Salvaguarda la identidad de la persona? ¿Respeta la Justicia? ¿Podrían verse afectadas las generaciones futuras? TEMA 7. Principales conflictos éticos al final de la vida: Limitación de tratamientos de soporte vital, sedación paliativa, voluntades anticipadas, planificación compartida de la atención (Seminario nº 2), tratamientos fútiles/ obstinación terapéutica, eutanasia/suicidio asistido. Prof. Esperanza Rayón Curso 2024-25  2 Esquema - Reflexiones sobre la muerte - Glosario de términos - Limitación tratamientos - Planificación compartida de la atención ¿QUÉ ES MORIRSE? 3 CONFERENCIA DEL DR. ENRIC BENITO  https://www.youtube.com/watch?v=7LIzr9JV6TY  Ver minuto 30-58  A continuación: Sobre la conciencia.  Experiencias cercanas a la muerte: minuto 1:08 – 1: 11  GLOSARIO a) Morir con dignidad 4 b) Cuidados paliativos. “Buena práctica” médica al final de la vida c) Adecuación del esfuerzo terapéutico d) Obstinación terapéutica e) Abandono f) Eutanasia g) Suicidio médicamente asistido h) Consentimiento informado i) Planificación anticipada de los cuidados j) Documento de instrucciones previas k) Enfermedad incurable avanzada l) Situación de agonía m) Síntoma refractario n) Sedación paliativa  5 1. GLOSARIO  El glosario que se expone a continuación ha sido extraído del documento:  “Atención Médica al final de la vida: conceptos y definiciones”  Grupo de trabajo “Atención médica al final de la vida”  Organización Médica Colegial y Sociedad Española de Cuidados Paliativos  2. GLOSARIO 6  2.1. Morir con dignidad  Supone vivir dignamente hasta el último momento. Ello requiere la consideración del enfermo como ser humano hasta el momento de la muerte, el respeto a sus creencias y valores, así como su participación en la toma de decisiones mediante una relación cercana y sincera con el equipo asistencial.  Se asocia el hecho de morir con dignidad a la ausencia de sufrimiento. También hay que tener en cuenta otros factores humanos, como la presencia de los seres queridos y la creación de un entorno amable.  2.2. Cuidados paliativos. “Buena práctica” médica al final de la vida  Proporcionan una atención integral a los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo y donde es primordial el control de síntomas, especialmente del dolor, así como el abordaje de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. Tienen un enfoque interdisciplinario e incluyen al paciente, la familia y su entorno, ya sea en casa o en el hospital.  Los cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal; ni aceleran ni retrasan la muerte. Tienen por objeto preservar la mejor calidad de vida posible hasta el final.  La buena práctica médica supone la aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación como el abandono, el alargamiento innecesario o el acortamiento deliberado de la vida.  GLOSARIO 7  2.3. Adecuación del esfuerzo terapéutico  Consiste en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje. Es la adaptación de los tratamientos a la situación clínica del paciente.  El término “limitación del esfuerzo terapéutico” debe evitarse ya que no se trata de nin- guna limitación de tratamientos sino de una adecuación de los mismos.  2.4. Obstinación terapéutica  Consiste en la instauración de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte en un paciente tributario de tratamiento paliativo. Constituye una mala práctica médica y una falta deontológica. Las causas de obstinación pueden incluir, entre otras, las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación o la demanda del enfermo o la familia.  Es preferible evitar el término “encarnizamiento” porque presupone una cierta intencionalidad negativa por parte de quien lo efectúa.  GLOSARIO 8  2.5. Abandono  Consiste en la falta de atención adecuada a las necesidades del enfermo y su familia.  Entre sus motivos destacan la falsa idea de que “ya no hay nada que hacer” y una formación insuficiente en cuidados paliativos, así como el miedo o sensación de fracaso profesional.  En Cuidados Paliativos, son claros ejemplos de abandono, entre otros, no atender bien los síntomas del paciente, no utilizar la sedación cuando ésta está indicada o no informarle adecuadamente.  Abandono y obstinación son los dos extremos de la mala praxis médica en la atención al final de vida que constituyen una grave vulneración del Código de Deontología.  GLOSARIO 9  2.6. Eutanasia  Es la provocación intencionada de la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de ésta, y en un contexto médico.  2.7. Suicidio médicamente asistido  Es la ayuda médica para la realización de un suicidio, ante la solicitud de un enfermo, proporcionándole los fármacos necesarios para que él mismo se los administre. NOTA: Actualmente no procede utilizar los términos “Eutanasia involuntaria”, “Eutanasia pasiva” ni “Eutanasia Indirecta”, porque son situaciones ajenas a esta definición de eutanasia.  GLOSARIO 10  2.8. Consentimiento Informado  Es la conformidad libre de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.  Se fundamenta en la autonomía, que es un derecho de los enfermos que los profesionales sanitarios deben respetar. Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica cooperativa.  La obligación de los profesionales de dar al paciente una información clara y comprensible tiene dos excepciones: la voluntad del enfermo de no ser informado y la necesidad terapéutica (cuando el médico dispone de razones objetivas de que la información puede perjudicar al paciente gravemente en su salud).  GLOSARIO 11  2.9. Planificación anticipada de los cuidados / PCA  Es la expresión del proceso de toma de decisiones anticipadas de un paciente capaz, informado y ayudado por el equipo asistencial, acerca de la atención que desea recibir en posibles escenarios clínicos futuros sobre los que el paciente expresa sus preferencias para el caso en que ya no pueda decidir personalmente.  Esta planificación puede incluir: la comprensión del paciente sobre su enfermedad, va- lores y creencias, preferencias sobre su tratamiento y cuidado, las intervenciones que autoriza o rechaza, las decisiones relacionadas con su fallecimiento y la designación de un representante. Todo ello deberá constar en la historia clínica.  GLOSARIO 12  2.10. Documento de instrucciones previas  Es el documento por el cual una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y los tratamientos y, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo, con el objeto de que ésta se cumpla si cuando llegue el momento la persona no se encuentra en condiciones de expresarla personalmente.  Conviene precisar que este documento no sustituye la comunicación continua y adecua-da con el paciente, cuando éste conserva la capacidad para tomar decisiones.  GLOSARIO 13  2.11. Enfermedad incurable avanzada  Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas. Se acompaña habitualmente de síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo asistencial.  Cuando se prevé que ocurra la muerte a corto plazo (días, semanas) suele emplearse también el término de enfermedad o situación terminal.  2.12. Situación de agonía  La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad para la relación y la ingesta, con pronóstico de vida en horas o pocos días.  GLOSARIO 14  2.13. Síntoma refractario  Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por expertos, en un plazo de tiempo razonable. En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la sedación paliativa  2.14. Sedación paliativa  Es la disminución deliberada de la consciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios.  Cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida, hablamos de sedación en la agonía.  15  Limitación de tratamientos. ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO (AET)  Es una actuación terapéutica proactiva que incluye añadir, modificar, no iniciar o retirar tratamientos de acuerdo a los objetivos terapéuticos del momento evolutivo del enfermo.  Hay que diferenciar la AET de otros procedimientos como la eutanasia, el suicidio asistido y el homicidio por compasión.  Tienen que ver con la AET, el rechazo al tratamiento o la sedación paliativa ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO  La AET “permite” la muerte, es decir, no la impide, pero en ningún caso la produce o la causa.  No es en ningún caso una práctica contraria a la ética ni a la legalidad, sino que, al contrario, sí es buena práctica clínica y un criterio de calidad asistencial.  18 ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO  Se oponen a la AET: Obstinación terapéutica Obstinación diagnóstica ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO  ¡¡IMPORTANCIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE!!  ADECUACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO  Justificada principalmente: Cuando el profesional estima que el procedimiento es ineficaz, perjudica al enfermo y, por lo tanto, está contraindicado. Evitar el daño: no maleficencia. Procedimiento indicado- contraindicado. Cuando el profesional estima que el procedimiento no es efectivo en el caso concreto y, por lo tanto, es fútil. Escaso o nulo beneficio: beneficencia. Procedimiento útil-fútil Cuando el gestor o el profesional estiman que el procedimiento es ineficiente y, por lo tanto, desproporcionado. El valor enfrentado a la vida es el valor económico, lo que tiene que ver con la eficiencia, y el principio es el de justicia, la distribución equitativa de recursos. El binomio es procedimiento proporcionado-desproporcionado. Cuando el enfermo (o su representante) decide rechazar o renunciar a un procedimiento que se va a iniciar o que ya está instaurado, porque considera que para él se trata de un procedimiento extraordinario. El valor enfrentado a la vida es la voluntad del paciente y el principio ético a considerar es el de autonomía. El binomio es procedimiento ordinario- extraordinario.  MEDIDA DE SOPORTE VITAL  Medida de Soporte Vital cualquier intervención médica, procedimental o farmacológica, dirigida a mantener las funciones vitales de una persona cuya vida está en peligro.  Incluye: reanimación cardiopulmonar, la ventilación mecánica, la hemodiálisis, la antibioterapia, el uso de hemoderivados, la nutrición e hidratación enteral o parenteral, la realización de cirugía o de pruebas diagnósticas la admisión en unidades de medicina intensiva y crítica. SUSPENSIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA POR FALLECIMIENTO  Suspensión de atención médica por fallecimiento: cuando un paciente cumple los criterios de muerte encefálica, no iniciar o retirar todas las medidas terapéuticas de soporte vital no produce ni permite la muerte del paciente, porque ésta ya ha acontecido. No existe ningún tipo de conflicto ético ni jurídico. Si el fallecido fuese candidato a ser donante de órganos, antes de proceder a la desconexión final se realizarían las intervenciones destinadas a posibilitar su conservación y extracción.  23 - Planificación compartida de la atención (PCA)  Cuanto más avanza la medicina, más necesaria es la previsión y planificación  PLANIFICACIÓN COMPARTIDA DE LA ATENCIÓN. VISIÓN GENERAL Ver video: https://www.youtube.com/w atch?v=CdXahRxPuy4    SEGÚN GLOSARIO  PLANIFICACIÓN COMPARTIDA DE LA ATENCIÓN - Consecuencia del nuevo estilo de relación clínica - Se trata de que los profesionales vayan planificando con el paciente la atención sanitaria, previendo las situaciones futuras y tomando decisiones sobre cómo proceder ante sucesos que puedan acaecer. - Por atención sanitaria se entiende el cuidado integral y continuado de la salud de una persona.  PLANIFICACIÓN COMPARTIDA DE LA ATENCIÓN Orienta el proceso de toma ¿¿Los valores son Mediante la de decisiones. Y cuando no subjetivos y lo único historia de valores sea capaz, eliminando que podemos hacer es el paciente, no posibles conflictos y respetarlos?? solo cuando no disminuyendo la sea capaz … incertidumbre y ansiedad de aquellos que asumen esa tarea.  INCLUYE:  -Consentimiento informado (1957): proceso comunicativo. Acompañar. Válido (sin coacción) Ojo: Mecanismos de defensa (equilibrio psíquico) PLANIFICACIÓN  - Historia de valores. Decisiones no solo según criterios COMPARTIDA clínicos. Imposición / Inhibición /Deliberación. No los de los profesionales. Revisarla. Incorporarla IP. DE LA  - Instrucciones previas (CI) = VA. Ley 41/2002. Cautela en su aplicación: valorar situación presente. ATENCIÓN Historia de valores y representante.  - Órdenes parciales: trasplantes; donación; muestras biológicas; material reproductor; sedación, analgesia; tratamientos (sangre) y TSV  - ONIR  - Representación: mayor beneficio. Aplicar decisión del paciente (juicio sustitutivo). ¿Vínculos emocionales?  ¿Qué debo conocer sobre usted como persona para cuidarle del mejor modo posible que pueda? (Chochinov, la “pregunta de la dignidad”) EL RIO DE LA VIDA… Comunicación: considerar La respuesta no Elementos Preguntas Solo de una en incluida en la culturales abiertas una (pregunta) pregunta Cerrar la Silencios del pregunta Eliminar Valores no profesional diciendo, ¿qué le “peros”… compartidos parece a usted? CASO 1 Manuel tiene 63 años y un cáncer de páncreas, pero desconoce su diagnóstico. Desde el primer ingreso, la familia exigió al equipo médico que ocultara a Manuel su diagnóstico y pronóstico, aludiendo a que sería capaz de hacer cualquier cosa y que no había ninguna necesidad de hacerle sufrir en el tiempo que le quedaba. Por ello en el hospital le dieron un informe de alta sin el diagnóstico, y lo derivaron a la unidad de cuidados paliativos dado que, por las características, localización y extensión del tumor, se excluyó cualquier posibilidad terapéutica. En la actualidad Manuel tiene intensa anorexia, astenia y dolor severo que cede mal a pesar de una buena pauta analgésica. Pregunta a la enfermera del equipo de soporte de la atención domiciliaria (ESAD) cuándo van a quitársele esos dolores, por qué no mejora si hace todo lo que le dicen, y si no será que tiene algo malo. La enfermera explora los sentimientos, dudas y temores de Manuel, y algunos de los valores que son importantes para él a la hora de tomar decisiones. CASO 2  Francisco es un señor de 76 años con cardiopatía isquémica muy evolucionada, debido a ateromatosis arterial coronaria difusa con arterias no revascularizables, que ha ingresado por un nuevo episodio de insuficiencia cardiaca. A pesar de que se le aplica el tratamiento, sigue evolucionando mal. Al cuarto día de estancia en el hospital el cardiólogo responsable de Francisco ha incrementado las medidas paliativas. Comunica a un hijo de Francisco la situación clínica y el pronóstico; acuerdan que lo mejor para el enfermo es que no sufra. El médico escribe en los comentarios evolutivos que el paciente no es candidato a TSV. Horas después, otros familiares del paciente llaman a la enfermera porque aquel se ha puesto muy mal. La enfermera comprueba que el enfermo no tiene pulso ni respiración y activa la alarma de parada cardiaca. El equipo de emergencia hospitalario acude a la habitación al minuto y medio de ser avisado, constata parada cardiaca y comienza maniobras de RCP avanzada. Mientras, como es habitual en estos casos, en cuanto se puede, un miembro del equipo revisa la historia clínica y lee el comentario del cardiólogo. Pregunta a la enfermera si conocía que el enfermo no era no era susceptible de intentar la RCP. La enfermera contesta que no lo sabía ¿Debe el equipo de emergencia continuar las maniobras iniciadas? CASO 3  Leo, de 47 años, padece una esclerosis lateral amiotrófica muy avanzada. Leo y sus neurólogos han hablado con calma sobre lo que se puede prever de la evolución de su enfermedad. No desea que le pongan un respirador si ya no tuviera fuerzas para respirar y han convenido en la sedación paliativa cuando llegue tal circunstancia. Por supuesto, todo ello está detallado en su historial clínico, incluyendo la cumplimentación de un formulario hospitalario de ONIR. En la actualidad presenta una disfagia muy grave por lo que se le propone realizar una gastrostomía percutánea para alimentación, que Leo acepta. En el quirófano, al final de la gastrostomía, presenta hipotensión y bradicardia extrema que desembocan en parada cardiaca. El equipo quirúrgico se pregunta si debe reanimar al paciente. CASO 4  Alicia, una mujer de 67 años, es llevada a Urgencias después de que su familia la ha encontrado inconsciente en su habitación. Alicia padece un síndrome depresivo y al parecer ha tomado una gran cantidad de alcohol y fármacos. Llega a Urgencias estuporosa y con arritmia cardiaca. Al hacerle la anamnesis a la familia de Alicia, se ha sabido que ésta cumplimentó hace años un documento de instrucciones previas. Lo hizo a raíz de presenciar la intubación de su padre, quien estaba hospitalizado por cirrosis descompensada, y su posterior fallecimiento después de varios días en un servicio de medicina intensiva. El médico que la atiende en Urgencias ratifica lo dicho por la familia, tras acceder al Registro de instrucciones previas de su Comunidad Autónoma. En el documento, otorgado hace catorce años, se explicita que Alicia no desea que le practiquen maniobras de RCP, aunque las llegara a precisar a juicio de los sanitarios que le atiendan. Mientras se le realiza un lavado gástrico, Alicia vomita y presenta una broncoaspiración seguida de gran dificultad respiratoria. El equipo de Urgencias se pregunta si ese DIP sigue siendo válido y es aplicable o no.  38 DOCUMENTO INSTRUCCIONES PREVIAS O DE VOLUNTADES ANTICIPADAS (DVA /IP)  Documento en el que una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y tratamientos…para que se cumpla, si llegado el momento la persona no está en condiciones de expresarlo personalmente.  “Lo que es importante” para cada persona.  ¿ Qué debe contener? (I) 39  El contenido de la declaración es libre y se puede incluir: Situaciones sanitarias concretas en las que se quiere que se tenga en cuenta la aceptación o rechazo de determinados tratamientos:  Enfermedad irreversible que conduce en breve a la muerte.  Estado vegetativo crónico.  Demencia grave….  40 ¿ Que debe contener? (II)  Instrucciones sobre actuaciones sanitarias: los tratamientos y cuidados que se desean o no recibir en esas situaciones,  No alimentación artificial- No ventilación mecánica - No diálisis - No reanimación cardiopulmonar - No antibióticos – Desprogramación de marcapasos o desfibrilador en caso de ser portador…  ….y que se garantice una muerte sin sufrimiento físico ni mental  41 ¿ Qué debe contener? (III)  - Decisión sobre donación de órganos, tejidos o el cuerpo para trasplante, docencia o investigación Para cuerpo o tejidos hay que realizar un documento específico, que se tramita aparte  - Designación de representante: podrá ser cualquier persona conocedora de la voluntad y valores de la otorgante. Mediará con el personal sanitario para hacer valer lo que esta deseaba.  Representante legal: No es obligatorio pero recomendable para garantizar que se cumpla el testamento. Debe firmar el documento.  42 FORMALIZACIÓN O ENTREGA  En el Centro de Salud, con cualquier profesional.  En el Registro, Servicio de Ciudadanía Sanitaria, Aseguramiento y Garantías  Ante notario o con 3 testigos.  Además del Documento realizado hay que aportar copia del DNI propio y de la persona representante.  43 ¿ Dónde va el DVA?  Registro Autonómico de Voluntades anticipadas.  Historia Clínica  Registro Estatal de Voluntades anticipadas.  ¿ SE PUEDE SUSTITUIR O REVOCAR?  En cualquier momento se puede anular el Documento de Voluntades Anticipadas o sustituirlo por uno nuevo, para reflejar cambios en las instrucciones o adaptarlas a nuevas situaciones, siguiendo el mismo procedimiento que se utilizó para elaborar el documento inicial.  TEMA 8. Principales conflictos éticos en contextos especiales: Violencia de género, violencia infantil, violencia geriátrica, triaje, vacunas, conflictos de intereses, pediatría, enfermedades raras, discapacidad. Salud mental. PROFESORA: ESPERANZA RAYÓN PARTE I. VIOLENCIA VIOLENCIA DE GÉNERO - La violencia de género: dominio y poder. Desigualdad entre los seres humanos, entre los hombres y las mujeres - Valores afectados principalmente: Justicia y No Meleficencia (aunque también la Autonomía y Beneficencia) - También puede ser injusta y maleficiente la falta de diligencia y la inhibición o conducta de omisión por parte de los y las profesionales que lleva a no detectarlo. - El gran conflicto ético: una paciente que admite haber sido maltratada por su pareja, pero apelando a la confidencialidad, solicita que no se emita un parte de lesiones - Otra situación de conflicto: la consideración del maltratador, ¿enfermo o delincuente?: solo 20% enfermos mentales. Enfoque de género. VIOLENCIA INFANTIL - menores expuestos a violencia contra la pareja: espectadores o defensores - violencia vicaria - estructural - mayor riesgo en hijos de mujeres maltratadas VIOLENCIA INFANTIL: ASPECTOS ÉTICOS - Acción maleficiente - Acción injusta (punible) MENORES EXPUESTOS (Holden, 2003). Diferentes roles que pueden adoptar: - exposición perinatal - intervención - victimización - participación - ser testigo presencial - escucha - observación de consecuencias inmediatas a la agresión - experimentar las secuelas - escuchar sobre lo sucedido - ignorar los acontecimientos VIOLENCIA INFANTIL: CONSECUENCIAS EN LOS MENORES - dificultades emocionales y conductuales, y síntomas de trauma - psicopatología general - también se detectan, en algunos casos, signos de resiliencia VIOLENCIA GERIÁTRICA - “La acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que causa daño o angustia a una persona mayor y que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza”. Declaración de Toronto en la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento el 17 de noviembre de 2002 - Tipos: A) Según ámbito *Maltrato/violencia institucional. *Maltrato/violencia doméstica *Autonegligencia B) Según la forma de maltrato * Maltrato psicológico/abuso emocional. * Maltrato físico. * Abuso sexual * Explotación financiera o material * Negligencia C) Según el contenido * Infantilización * Despersonalización * Deshumanización * Victimización. VIOLENCIA GERIÁTRICA - Claves que relacionan los cambios sociodemográficos con la violencia ejercida hacia las personas mayores: la longevidad, la composición de los hogares, el género, y la discapacidad funcional o dependencia. Principales factores: edad y dependencia. - Prejuicios. Cultura de violencia. Abandono. - Mayores de ochenta años ( 5,3 % de los españoles): colectivo de personas mayores que tiene más riesgo de sufrir abusos y maltrato - ¿Solidaridad intergeneracional? - Burnout del cuidador - Violencia institucional: datos alarmantes - ¿Condiciones sociolaborales de cuidadores? - Invisibilización del problema - Escaso desarrollo jurídico-legal PARTE II. CONFLICTOS DE INTERESES CONFLICTOS DE INTERESES “Colisión entre las competencias decisorias que tiene el titular de un órgano administrativo y sus intereses privados, familiares o de otro orden, que pueden afectar a la objetividad de las decisiones que adoptan” (Diccionario de la Real Academia Española). CONFLICTOS DE INTERESES DOS DEFINICIONES MÁS: 1.- Cuando los intereses personales o privados interfieren, o parecen interferir, con las responsabilidades oficiales 2.- Cuando nuestro interés entra en conflicto con el de otro al que le debemos lealtad. https://ethicsunwrapped.utexas.edu/glossary/con flicto-de-interes?lang=es CONFLICTOS DE INTERESES Es una figura moral que aparece en la conducta de quien tiene un deber u obligación (interés primario) que choca con un interés de carácter personal (interés secundario), que puede distorsionar el juicio profesional de un modo no razonable o inaceptable, haciendo temer que la justicia sea lesionada. El hecho de que se presente un conflicto de interés no significa que automáticamente se produzca un comportamiento condenable o una decisión injusta por parte de la persona implicada. El desafío ético está en el modo de gestionar y resolver el conflicto. CONFLICTOS DE INTERESES Valores en juego: la justicia y la ética social que exigen juego limpio en la toma de decisiones que afectan a terceros, particularmente a los pacientes CONFLICTOS DE INTERESES: CONSECUENCIAS DERIVADAS - riesgo real de corrupción - conexiones diversas con la criminalidad económica y organizada transnacional. CONFLICTOS DE INTERESES - distinto de conflicto por competir por lo mismo (entre 2 personas o entidades) - distinta de soborno (dar dinero o regalos a alguien para conseguir algo de forma ilícita)= Cohecho. - distinta de conflicto de lealtades - distinta de conflicto emocional (cuando no hay distancia terapéutica) CONFLICTOS DE INTERESES: ámbitos - en investigación - en docencia - en la actividad profesional: regalos etc; solicitud inapropiada de pruebas diagnósticas o terapéuticas; derivaciones a otros para favorecerle; asistencia a congresos: ponencias etc - repercusión en la imagen profesional corporativa: pérdida de confianza CONFLICTOS DE INTERESES: Casos más frecuentes - Artículos para publicación que han recibido esponsorización - Prescripción de fármacos a instancias de beneficios de las farmacéuticas - Puestos de responsabilidad en instituciones científicas, asistenciales o de representación profesional que comprometen lealtades en el desempeño del cargo CONFLICTOS DE INTERESES: control Mecanismo de control: la transparencia mediante declaración pública de conflicto de intereses Se recomienda una pregunta prima facie que sería decisiva en este punto: ¿me sentiría cómodo si mis pacientes u otras personas relacionadas con mi actividad profesional conocieran que tengo un determinado interés secundario en esta materia? CONFLICTOS DE INTERESES: normativa jurídica española sobre conflicto de intereses - Códigos de Buenas Prácticas. - Códigos de Integridad. - Guías y Manuales de Conflicto de Intereses. - Comisiones y Comités de Ética. - Departamentos, Oficinas y Unidades de Conflictos de Intereses.  CONFLICTOS DE INTERESES: Comisiones y Comités de Ética. Imparcialidad y objetividad: aspectos esenciales para la deliberación ética CONFLICTOS DE INTERESES. Principios éticos en Comités Asistenciales de Ética o Comisiones Deontológicas o en puestos públicos Entre ellos destacan el deber de actuar con objetividad, imparcialidad y por el interés común, al margen de posiciones personales, así como el deber de abstenerse de intervenir en asuntos, incluidas las obligaciones económicas, en los que se presente un interés personal o que puedan suponer un riesgo de conflicto de intereses en el puesto desempeñado. SESGO DE CONFORMIDAD El Sesgo de conformidad es la tendencia que tienen las personas de actuar como las personas que los rodean. https://www.youtube.com/watch?v=KhaNNB7Z- ME PARTE III TRIAJE, VACUNAS https://institutoeticaclinica.org/problemas- eticos-en-la-pandemia-por-benjamin- herreros/ Minuto 2:22 hasta 2:35 PARTE IV DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD - Reflexiones sobre el programa Aktion T4 - Alemania nazi: pureza racial. “Miembros prerscindibles por ser improductivos” - Programa de Eliminación de personas con Discapacidad. Confluencia de 3 factores: +1. Eugenesia: “Programa social de control de la natalidad”: evitar nacimientos de personas (herencia física y moral) 2. Régimen racista 3. Colaboración de clase médica y enfermería Objetivo: mejorar la raza. Ajuste por criterios elitistas y discriminatorios. DISCAPACIDAD. “Programa social de control de la natalidad”: - Obligación de declarar nacimientos de discapacitados: Decreto Confidencial de julio 1939 - Esterilización masiva. “Ley para la prevención de enfermedades hereditarias” - Creación de sociedades eugenésicas (GB. EEUU. Dinamarca. Suecia). Caso de España. - Casas de maternidad: mujeres arias + oficiales SS - Apoyo judicial DISCAPACIDAD -Texto del Mein Kampf,: «Quien no esté sano física y mentalmente no puede pretender inmortalizar su sufrimiento en su descendencia. A quien ya no posea la fuerza de luchar por su propia salud, se le negará el derecho a vivir en este mundo que supone una lucha constante». DISCAPACIDAD - Pureza racial con el apoyo del “Biopoder”: “Autorización para el exterminio de vidas sin valor vital” (Alfred Hoche / Karl Bunding) Texto de Hitler (siguiente diapositiva): “Delego en el director de la cancillería, Phillip Bouhler y en el doctor en medicina, Karl Brandt para que, bajo su responsabilidad, autoricen nominalmente a determinados médicos garantizar, según criterios humanitarios y después de valorar el estado de su enfermedad, la muerte por compasión de todos aquellos enfermos incurables.” PARTE V ERRARE HUMANUM EST ERRORES  - Existe gran dificultad en hablar abiertamente sobre los problemas de seguridad de los pacientes. Generalmente, análisis retrospectivo - Posibilidad de tomar la decisión de ocultar los hechos, intentando evitar PARTE V ser juzgado social y judicialmente sin el apoyo de su organización: CULTURA DE LA OCULTACIÓN - Pero son más frecuente problemas derivados de los procesos que ERRORES individuales - Es preciso trabajar principalmente en la prevención del error: enfoque prospectivo - No solo la organización, también el profesional tiene responsabilidad: de la desculpabilización a la desresponsabilización (informe del Hastings Center). Cada parte debe asumir ciertas responsabilidades  VALORES IMPLICADOS: - Con el principio de No Maleficiencia, el profesional está éticamente obligado a proteger a su paciente - Justicia: uso correcto de los recursos. Implicación activa en los procesos de funcionamiento interno para generar una cultura de la seguridad. - Inversión suficiente de recursos: por ejemplo, la obligación de tener suficientes profesionales (National Patient Safety Foundation) PARTE V - Vigilancia de “eventos centinela” - Asumir que el respeto a la Autonomía del paciente obliga al profesional a informarle de lo ocurrido, así como a asumir su responsabilidad ERRORES subjetiva. - Derecho a saber de los pacientes: como un derecho al acceso a la información - Beneficiencia: reparación del daño físico y moral (pedir perdón a los afectados; ayuda a liberarse de la culpa, y ayuda al paciente sentirse respetado como persona). Introducir cambios en la organización a fin de evitar que se repitan con otros pacientes  Comunicación del error 1.- La propia notificación del profesional que ha cometido el error 2.- Mediante la figura del informador no directamente implicado en lo sucedido o denunciante no formal (soplón), a veces anónimo. Este es un recurso que en PARTE V ocasiones se utiliza en algunas organizaciones: pros y contras Manejo de la información: ERRORES Comunicar el error implica que la organización asume la posibilidad de ser demandada y el profesional implicado pueda verse abocado a afrontar una posible responsabilidad subjetiva (debe asumirse como justo) La Joint Commission aconseja comunicar cualquier resultado inesperado. Otros: debe de comunicarse la información sustancial para el bienestar del paciente; o comunicar un error cuando produzca complicaciones médicas importantes. PARTE VI. PRINCIPALES CONFLICTOS ÉTICOS EN SALUD MENTAL: CAPACIDAD, SUJECCIONES FÍSICAS. Esquema Conflictos en Salud Mental: - Caso clínico - Contenciones - Competencia  CASO 1 Tomás tiene 29 años y padece desde hace cinco un trastorno bipolar. Acaba de ingresar, por segunda vez, en la Unidad de Agudos del Departamento de Psiquiatría, por una descompensación maníaca. En este tiempo ha tenido cinco episodios de enfermedad, pero la familia suele apoyarle bien en el domicilio cuando las fases son depresivas, por lo que estas no han requerido hasta ahora de hospitalización. El Dr. Álvarez, que ya le trató en el anterior ingreso, recuerda que, en aquella ocasión, la intensa agitación del paciente y su limitada respuesta inicial al tratamiento psicofarmacológico, hicieron necesario que, en dos ocasiones, se realizara contención mecánica en la habitación designada al efecto. Tomás manifestó con posterioridad que lo había pasado muy mal y que le había resultado “una experiencia traumática”, mostrando rechazo y enfado hacia el personal, incluso cuando mejoró clínicamente. La situación en esta ocasión es similar: Tomás se muestra inquieto, hiperactivo, irritable, muy desorganizado conductualmente y con ideas megalomaníacas y paranoides, que hacen complicada la interacción interpersonal. Se le ha puesto un tratamiento adecuado, pero la respuesta se demora. Todos estos signos permiten prever la alta posibilidad de precisar una contención a corto plazo, para evitar conflictos significativos con el personal o con otros pacientes hospitalizados. ¿Puede el Dr. Álvarez plantearse una medida como esta, sabiendo lo que supone para Tomás?  CASO 1 Curso(s) óptimo(s) propuesto(s) La aplicación de medidas restrictivas es una actuación excep