Diaphragme et Nerfs Phréniques - 2ème Année Médecine PDF

Plan du cours Généralités 1 Vaisseaux & Nerfs 5 Constitution 2 Nerf phrénique 6 Orifices...

Plan du cours Généralités 1 Vaisseaux & Nerfs 5 Constitution 2 Nerf phrénique 6 Orifices 3 Anatomie Fonctionnelle 7 Intérêt Rapports 4 Pratique 8 1- Généralités Etymologie  En grec= cloison ou séparation.  Adjectif: diaphragmatique = phrénique Définition  Le diaphragme est une cloison musculo- aponévrotique qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale  C’est un muscle strié, à contraction involontaire et rythmique  C’est un muscle inspiratoire principal  Traversé essentiellement par l’oesophage ,l’aorte et la VCI. Forme  Muscle large et mince  Présente deux parties: Une horizontale réalisant 2 coupoles concaves vers le bas Une verticale vertebro-lombaire Situation  La coupole droite est plus élevée, projection: Sur le 4ième EIC à droite. Sur le 5ième EIC à gauche.  Cette situation est variable avec la position, les mouvements respiratoires et le morphotype: sujet longiligne → thorax étroit → La voute est surélevée. sujet bréviligne → thorax large → La voute est abaissée. 2- Constitution  Constitution Ant  Le diaphragme est constitué par l’assemblage de petits muscles digastriques dont les tendons s’entrecroisent au niveau du centre, il est formé donc de 2 parties: Partie périphérique → musculaire, charnue Partie centrale → tendineuse = le centre phrénique post  Partie centrale: le centre phrénique C’est une nappe tendineuse en forme de feuille de trèfle à trois folioles: Une foliole antérieure Deux folioles latérales droite et gauche le centre phrénique  Partie périphérique Constituée de processus xiphoïde faisceaux musculaires qui sont subdivisés en 3 portions: 1- Portion sternale, s’insère sur la face postérieure du processus xiphoïde 2- Portion chondro-costale, s’insère sur les 6 dernières côtes 3- Portion lombaire 3- Portion lombaire, comprend  les piliers: deux puissants tendons verticaux: Le pilier droit, s'étend de L1 → L3 Le pilier gauche, de L1 → L2  Le ligament arqué médian: un arc tendineux solide et inextensible formé par la réunion des deux piliers en avant de T12 délimitant l’orifice aortique  Le ligament arqué médial: tendu du corps de L1 à son processus transverse  Le ligament arqué latéral: tendu entre le processus transverse du L1 et la 12ème côte 3-Orifices  Le diaphragme présente de nombreux orifices Orifices principaux Orifices accessoires  1- Orifice Aortique Orifices 2- Orifice principaux Œsophagien 3- Orifice de la VCI  1- Orifice aortique (hiatus aortique) Traversé par l’aorte et le conduit thoracique Compris entre les piliers et le ligament arqué médian Situé à la hauteur de T12 Inextensible 1- Orifice aortique (hiatus aortique)  2- Orifice œsophagien Traversé par l’œsophage et les nerfs pneumogastriques (X) Entouré par des fibres musculaires Situé à la hauteur de T10 Extensible + contractile 2- Orifice œsophagien  NB: L'hiatus œsophagien du diaphragme réalise un véritable sangle musculaire contractile, qualifié de sphincter externe. Son altération favorise le RGO (reflux gastro-œsophagien)  3- Orifice de la veine cave inférieure Traversé par la veine cave inferieure et le nerf phrénique droit Situé au centre phrénique à l‘union des folioles antérieure et droite. Délimité par deux faisceaux tendineux:  bandelette semi- circulaire supérieure (en arrière)  bandelette semi- circulaire inférieure (en avant) Se projette à la hauteur de T9 Inextensible  T9 T10 T12  Orifices accessoires Ce sont des brèches entre les faisceaux musculaires. Livrant passage aux vaisseaux et nerfs 4- Rapports 1.Face supérieure ou thoracique : répond au 1- le médiastin, 2-les cavités pleuro- pulmonaires. 2. Face inférieure: presque entièrement recouverte par du péritoine répond: 1- foie 2- reins et surrénales 3- estomac 4- rate 5- Vaisseaux et Nerfs  Vascularisation artérielle les artères phréniques supérieures : naissent de l’aorte thoracique Les artères phréniques inférieures : naissent de l’aorte abdominale Des branches des artères thoraciques internes Les cinq dernières artères intercostales  Vascularisation veineuse Les veines sont satellites des artères, elles rejoignent:  les veines sub- clavières  le système azygos via les veines interconstales  Innervation Innervation motrice: Assurée par le nerf phrénique Innervation sensitive: Les six derniers nerfs intercostaux 6- Nerf Phrénique Définition C’est un nerf pair, mixte destiné Par sa portion motrice, à l’innervation du diaphragme et Par sa portion sensitive, à donner la sensibilité aux 3 séreuses : plèvre, péricarde et péritoine  Origine Né d’une racine principale et constante du 4ème nerf cervical , (C4) + quelques racines accessoires et inconstantes naissent de C3 et C5 30/09/2024 Dr Zitouni FZ 39  Trajet Il chemine dans la région supra-claviculaire Très proche des vaisseaux du cou Traverse la jonction cervico-thoracique Dans le thorax,il traverse le médiastin antérieur Le nerf phrénique gauche est plus long que le droit. droit 30/09/2024 Dr Zitouni FZ gauche 40 Terminaison Sur la face supérieure du diaphragme. 30/09/2024 Dr Zitouni FZ 41 7- Anatomie Fonctionnelle A l’inspiration Le diaphragme se contracte, Le centre phrénique s’abaisse, Il en résulte une augmentation du diamètre vertical du thorax. Les viscères sont écrasés repoussent vers l’avant les muscles abdominaux. Sous l’action des muscles intercostaux et les scalènes, les côtes remontent et pousse le sternum vers l’avant. Les diamètres antéropostérieur et transversal du thorax alors s’agrandissent, La pression interne du thorax diminue ce qui provoque un appel d’air extérieur. Il en résulte une pénétration de l’air dans les poumons. A l’expiration Les mouvements s’inversent Le diaphragme se relâche, il monte, Le volume de la cage thoracique se réduit => La pression augmente => sortie de l’air passivement selon un gradient de pression  à l’état normal l’expiration est un phénomène passif qui résulte de la relaxation des muscles inspiratoires et du retour élastique du tissu pulmonaire. 8- Intérêt Pratique 1- La paralysie phrénique C’est la conséquence d’une lésion des nerfs phréniques, suite à un traumatisme cervical ou iatrogène, conduisant à une paralysie uni ou bilatérale du diaphragme qui se manifeste par une détresse respiratoire voir même l’asphyxie 2- L’hernie diaphragmatique C’est une malformation congénitale due à un défaut de fusion des éléments consécutifs du diaphragme, se manifestant par une hernie des viscères abdominaux dans le thorax 3- Le hoquet Ce sont des contractions involontaires du diaphragme (spasme), qui entraîne une succession de « hics » sonores très caractéristiques. 4- Le bâillement C’est une contraction ample et intense du diaphragme, suivie d’une ouverture de la bouche, due le plus souvent au besoin du sommeil ou à l’hypoglycémie. Merci de votre attention Dr Zitouni