Diabetes Mellitus (UDH) PDF

Endocrinología, metabolismo y nutrición 05. DIABETES MELLITUS Orientación Aspectos esenciales MIR Tema de gran importancia...

Endocrinología, metabolismo y nutrición 05. DIABETES MELLITUS Orientación Aspectos esenciales MIR Tema de gran importancia (~¡~| La dieta del paciente diabético d e b e ser e q u i l i b r a d a e n sus macronutrientes, y su aporte c a l ó r i c o d e b e i n - en el MIR, especialmente en lo referido a tratamiento tentar llevar al p a c i e n t e a su peso ideal (hipocalórica, si existe obesidad). La distribución d e las calorías a lo general de la diabetes largo del día es importante, y a v e c e s son necesarios s u p l e m e n t o s para evitar h i p o g l u c e m i a s. mellitus (dieta, ejercicio, antidiabéticos orales, insulina [~2~] Existen dos grupos principales de insulina según su farmacocinética: 1) de a c c i ó n rápida, regular o cristalina, y monitorización), criterios aspártica, lispro y glulisina. 2) de a c c i ó n prolongada, N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento y categorías diagnósticas, y se basa e n modificar la dosis de insulina de a c c i ó n rápida para modificar la g l u c e m i a posprandial y modificar definición y tratamiento de las la dosis d e insulina d e a c c i ó n prolongada para modificar la g l u c e m i a p r e p a n d i a l. complicaciones metabólicas agudas (sobre todo, la Qn El autocontrol glucémico domiciliario es imprescindible para el manejo terapéutico de los pacientes c o n D M cetoacidosis diabética). Los tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento c o n insulina o antidiabéticos orales que puedan producir hipoglucemia. apartados de clasificación y patogenia, aunque resultan ("4"] La h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clásicamente se ha dividido e n dos grupos: 1) aquéllas s e c u n d a r i a s a interesantes, han tenido una h i p o g l u c e m i a previa nocturna (fenómeno Somogyi), y e n las q u e , por tanto, había q u e d i s m i n u i r la dosis hasta el momento menos de insulina nocturna, si bien este efecto está m u y c u e s t i o n a d o e n la a c t u a l i d a d , y 2) f e n ó m e n o del a l b a e n ei importancia en el M!R. q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e e n las últimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H (hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay q u e aumentar la dosis de insulina de la c e n a. Se d e b e considerar la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o e n los q u e han sufrido u n a pérdida de peso intensa, e n personas c o n nefropatía o hepatopatía de base, q u e c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabéticos orales, y e n las personas hospitalizadas por e n f e r m e d a d a g u d a. [5"] La c e t o a c i d o s i s diabética ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg/dl, c u e r p o s cetónicos positivos e n o r i - na, a c i d o s i s metabólica (pH < 7 , 3 0 ) c o n anión gap e l e v a d o (> 10) y disminución del bicarbonato plasmático ( < 18 mEq/l). ("7"] El pilar básico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e mantenerse i.v. hasta corregir la a c i d o s i s metabólica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas después de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutánea (asegura así q u e la insulina subcutánea ya está e n plasma). ["8~] En el tratamiento de la C A D se administran también sueros (iniciaimente suero salino fisiológico y posteriormente suero glucosado), potasio (excepto si está elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5-6 mEq/l, hiperpotasemia grave, depresión respiratoria o fallo cardiaco). rjTJ La descompensación hiperglucémica hiperosmolar ( D H H ) se c a r a c t e r i z a por h i p e r g l u c e m i a importante (> 6 0 0 mg/dl) y o s m o l a r i d a d plasmática e l e v a d a. Puede existir a c i d o s i s metabólica de origen láctico y los c u e r - pos cetónicos son negativos o levemente positivos (en la C A D s o n f r a n c a m e n t e positivos). Su tratamiento se basa e n la rehidratación (su principal problema) y también se utilizan insulina, potasio (excepto si está elevado) y b i c a r b o n a t o (en c a s o d e q u e exista a c i d o s i s láctica, p H < 7,20). [Tp] La sobrecarga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso e n c a s o de dudas diagnósticas (paciente c o n g l u c e m i a entre 1 0 0 y 1 2 5 mg/dl e n repetidas o c a s i o n e s ). QjJ La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un déficit (habitualmente absoluto) d e la secreción d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destrucción de las células (3 del páncreas, q u e se p u e d e demostrar al objetivar niveles m u y bajos de péptido C tras el estímulo c o n glucagón. Precisan la a d m i n i s t r a - c i ó n de insulina para vivir. LTJ Preguntas Q3] L a diabetes tipo 2 c o n s t i t u y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan resistencia a la a c c i ó n d e la i n s u l i n a y un déficit relativo (más q u e absoluto) d e i n s u l i n a. N o p r e c i s a n la - MIR 09-10, 04, 74, 75 administración de i n s u l i n a para prevenir la c e t o a c i d o s i s , si bien p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a p a r a m a n t e n e r - MIR 08-09, 70, 75, 254 un buen control g l u c é m i c o. - MIR 07-08, 70, 7 1 , 250 - MIR 06 07, 76, 258 -MIR 05 -06, 72, 73 - MIR 04-05, 7 1 , 72, 73 -MIR 03 -04, 40, 4 1 , 43, 46 - MIR 02 03, 115, 116, 123, 125 La diabetes m e l l i t u s ( D M ) es u n c o n j u n t o heterogéneo d e síndromes d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l. El n e x o -MIR 01 -02, 63, 64, 66 - MIR 00 01, 66, 67, 68 común es el trastorno metabólico, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p e r g l u c e m i a crónica, a u n q u e también las a l t e r a c i o - - MIR 00 01 F, 124, 125 nes en el m e t a b o l i s m o lipídico y p r o t e i c o. D i c h a s a l t e r a c i o n e s son d e b i d a s a u n déficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e - MIR 99-00F, 76 - MIR 98¡-99, 7 1 , 74, 218 i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s en su m e c a n i s m o d e acción f u n d a m e n t a l m e n t e en el caso d e la D M t i p o 2. Es - MIR 97 98, 129, 140 característico el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas, m a c r o v a s c u l a r e s y m i c r o v a s c u l a r e s a largo p l a z o. 83 M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a A. Mediada inmunológicamente 1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1 (destrucción d e la célula B, c o n i n s u l i n o p e n i a ) B. Idiopática II. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 2 (resistencia insulínica ± déficit e n la secreción d e insulina) A. Defectos genéticos en la función 1. MODY d e la célula B 2. Diabetes mitocondrial B. Defectos genéticos en la acción 1. Resistencia insulínica tipo A 3. Rabson-Mendenhall de la insulina 2. L e p r e c h a u n i s m o 4. Diabetes lipoatrófica 1. Pancreatitis 4. Fibrosis quística C. E n f e r m e d a d e s del páncreas exocrlno 2. Pancreatectomía 5. Hemocromatosis 3. Tumores 1. Acromegalia 5. Hipertiroidismo 2. Síndrome d e C u s h i n g 6. Somatostatinoma D. Asociada a endocrinopatías. III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S 3. G l u c a g o n o m a 7. Aldosteronoma 4. F e o c r o m o c i t o m a E. Diabetes inducida por sustancias químicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas, a-interferón, etc.) F. Infecciones, (rubéola congénita, cltomegalovirus, etc.) G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario 1. Síndrome d e D o w n 5. Ataxia d e Friedreich H. Otros síndromes genéticos asociados 2. Síndrome d e Klinefelter 6. Corea d e Huntington a diabetes mellitus 3. Síndrome d e T u r n e r 7. Distrofia miotónica 4. Síndrome de Wolfram 8. Síndrome d e Prader-Willi IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L Tabla 4 5. Clasificación d e la d i a b e t e s mellitus betes se doblará e n el año 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l año 2 0 0 0 , e s t i m á n - 5.1. Epidemiología d o s e e n España u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n el m i s m o periodo de tiempo. H a y q u e d e s t a c a r q u e el 5 0 % d e los individuos c o n D M t i p o 2 n o h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s , d e b i d o al carácter s i l e n t e La D M es la e n f e r m e d a d e n d o c r i n a más f r e c u e n t e y u n a d e las p r i n - d e la e n f e r m e d a d , y el 2 0 % d e los p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d y morbilidad e n la s o c i e d a d contem- D M t i p o 2 p r e s e n t a n d a t o s d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas e n el momen- poránea. La v e r d a d e r a p r e v a l e n c i a d e D M es difícil d e e s t i m a r. En t o d e l diagnóstico. n u e s t r o país, la p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sitúa e n t o r n o al 6 % , s u p e r i o r al 1 2 % a p a r t i r d e los 5 5 años e n a m b o s sexos, si b i e n a l g u n o s e s t u d i o s e s t i m a n la p r e v a l e n c i a t o t a l ( d i a b e t e s c o n o c i d a e i g n o r a d a o n o d i a g n o s t i c a d a ) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la 5.2. Diagnóstico DM conocida. La f o r m a más f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2, q u e r e p r e s e n t a aproxima- Los c r i t e r i o s diagnósticos d e D M e m p l e a d o s e n la a c t u a l i d a d s o n d a m e n t e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e casos. U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n los d e la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d y F e d e r a c i ó n Interna- los casos d e D M t i p o 1 , y el resto está r e p r e s e n t a d o p o r otras causas c i o n a l d e D i a b e t e s ( O M S - F I D último d o c u m e n t o o f i c i a l de 2006, ( T a b l a 4 5 ). Su p r e v a l e n c i a está a u m e n t a n d o d e f o r m a rápida, e n p a r t e a u n q u e e x i s t e u n a m o d i f i c a c i ó n p r o v i s i o n a l d e l a ñ o 2 0 1 0 ) y d e la d e b i d o a los c a m b i o s e n los hábitos d e v i d a y a la m a y o r e s p e r a n z a Asociación de Diabetología A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) (Tabla 4 6 ) (MIR d e v i d a d e la p o b l a c i ó n. Se c a l c u l a q u e la i n c i d e n c i a m u n d i a l d e d i a - 01-02, 64). ADA 2010 OMS-FID (modificación provisonal del a ñ o 2010) 1. Glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl con clínica cardinal o crisis hiperglucémica 1. Glucemia plasmática > 200 mg/dl c o n clínica cardinal o crisis hiperglucémica 2. G l u c e m i a plasmática en ayunas > 126 mg/dl 2. Glucemia plasmática e n ayunas > 126 mg/dl 3. G l u c e m i a plasmática a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl 3. Glucemia plasmática a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl 4. H b A l c > 6 , 5 % si: Se garantizan estándares d e calidad en su determinación y referencias interna- cionales. 4. H b A l c > 6 , 5 % No existe hemoglobinopatía o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e - terminación (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis hepática, insuficiencia reanl crónica avanzada). El criterio 1 es suficiente para el diagnóstico de DM. La SOG se recomienda en la práctica En ausencia de descompensación metabólica estos criterios, salvo 1, deben confirmarse habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glu- repitiendo el análisis otro día, preferiblemente con la misma prueba diagnóstica cosa siguen siendo de elección frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diag- nóstico de DM. Tabla 4 6. Criterios diagnósticos d e d i a b e t e s mellitus (MIR 03-04,43) 84  Endocrinología, metabolismo y nutrición RECUERDA Glucemia en ayunas Si el paciente debuta con cetoacidosis dia- bética o descompensación hiperglucémica hiperosmolar, el diagnóstico es cierto y no precisa confirmación analítica posterior. Hipoglucemia No Mil 70 100 126 200 Se establecen, a s i m i s m o , dos nuevas categorías diagnósticas: Glucemia 2 horas tras SOG I n t o l e r a n c i a a hidratos de c a r b o n o , c u a n d o la g l u c e m i a plasmática, a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) c o n 75 g Intolerancia a Hipoglucemia Normal Criterio de D.M. hidratos de carbono es > 1 4 0 y < 2 0 0 mg/dl (MIR 06-07, 76). *- Glucosa alterada en ayunas, si la g l u c e m i a 70 140 200 plasmática en ayunas es > 100 y < 1 2 6 mg/ di según A D A y > 1 1 0 y < 126 mg/dl según Figura 70. Niveles normales y patológicos de glucemia OMS-FID. La A D A c o n s i d e r a estas categorías diagnósticas, j u n t o c o n la presencia de una H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d i a b e t e s " , y c o n s t i t u y e n un 5.3. Clasificación factor de riesgo para el d e s a r r o l l o posterior de diabetes y e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r (Figura 70). La A D A r e c o m i e n d a t a n t o la g l u c e m i a plasmática en ayunas, la SOG o El comité d e e x p e r t o s d e la A D A e s t a b l e c e la s i g u i e n t e clasificación la H b A l c c o m o pruebas de despistaje para pacientes asintomáticos en etiológica de la D M (Véase T a b l a 4 5 ). Las d o s p r i n c i p a l e s categorías la población general, y la OMS-FID r e c o m i e n d a la SOG. La A D A t a m - d e esta clasificación s o n : bién r e c o m i e n d a la S O G para aquellos pacientes c o n glucosa alterada en ayunas de f o r m a repetida c o n el o b j e t i v o de estratificar correctamente D M tipo 1. C o n s t i t u y e el 5 - 1 0 % del t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a - su riesgo cardiovascular y de progresión a D M ( M I R 0 4 - 0 5 , 7 3 ). Por d o d e l déficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) en la secreción d e i n s u l i n a o t r o lado, el uso de la H b A l c se r e c o m i e n d a en este m o m e n t o para el d e b i d o a la destrucción d e las células ís d e l páncreas, q u e se p u e - diagnóstico de la diabetes por parte de la OMS-FID (Septiembre 2 0 1 0 ) , de d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n i v e l e s m u y bajos d e péptido C tras el siempre y c u a n d o se garantice una técnica de determinación de c a l i - estímulo c o n glucagón. Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n la administración d a d , la sujección a estándares de referencia internacionales y no exista de i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparición de c e t o a c i d o s i s. Se s u b d i - e n f e r m e d a d de base q u e pueda alterar su determinación, la A D A r e c i e n - v i d e a su vez en el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o temente también ha i n c l u i d o un nivel de H b A l c > 6 , 5 % d e n t r o de los idiopática. criterios diagnósticos de D M. D M tipo 2. C o n s t i t u y e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e en sujetos q u e p r e s e n t a n resistencia a la i n s u l i n a y un déficit r e l a t i v o (más Se d e b e r e a l i z a r el c r i b a d o de D M t i p o 2 c a d a tres años e n p e r s o - q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a. Los diabéticos t i p o 2 n o p r e c i s a n la nas asintomáticas d e > 4 5 años, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d administración d e i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparición d e cetosis, e n caso d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ( I M C > 2 5 kg/m ) 2 si b i e n p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a en algún m o m e n t o d e su v i d a y algún o t r o f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o de D M t i p o 2 de los para c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ). q u e a p a r e c e n en la T a b l a 4 7. Si los r e s u l t a d o s d e la p r u e b a d e des- p i s t a j e son n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres años, c o n s i d e r a n d o En o c a s i o n e s , la distinción e n t r e D M t i p o 1 y 2 no es c l a r a en función u n d e s p i s t a j e más f r e c u e n t e e n función d e los r e s u l t a d o s i n i c i a l e s d e las características clínicas d e l p a c i e n t e , recomendándose en estas ( p r o x i m i d a d d e los v a l o r e s d e g l u c e m i a a los n i v e l e s diagnósticos) s i t u a c i o n e s la determinación d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e o r i e s g o basal de D M ( p o r e j. , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n los q u e se a n t i d e c a r b o x i l a s a d e l ácido glutámico ( a n t i - G A D ). r e c o m i e n d a despistaje d e D M a n u a l ) (MIR 00-01 F, 1 2 4 ). Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n u n a D M t i p o 2, es- 1. Edad > 45 años p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s no obesos y c o n p o b r e respues- 2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg/m y algún 2 ta a d i e t a y antidiabéticos o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e factor de riesgo adicional: u n 7 , 5 - 1 0 % r e a l m e n t e p r e s e n t a n una D M t i p o 1 o D M t i p o L A D A Sedentarismo (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Por e l l o , a l g u n o s a u t o r e s Antecedentes familiares de 1 ° grado de diabetes G r u p o étnico d e alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos, r e c o m i e n d a n la determinación de a u t o a n t i c u e r p o s en diabéticos c o n nativos americanos, asiáticos americanos y nativos d e las islas del dos o más d e las s i g u i e n t e s características: e d a d < 5 0 años, s i n t o m a - Pacífico) tología c a r d i n a l , I M C < 25 k g / m , e h i s t o r i a p e r s o n a l o f a m i l i a r d e 2 Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de enfermedades autoinmunitarias. c a r b o n o o glucosa alterada en ayunas o H b A l c a 5,7% Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos Hipertensión arterial El término i n s u l i n o d e p e n d i e n t e ha d e f i n i d o la n e c e s i d a d de i n s u l i n a A u m e n t o d e triglicéridos o disminución d e HDL para evitar el d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s. Sin e m b a r g o , el uso de Mujeres con síndrome de ovario poliquístico este término ya n o se e m p l e a para d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s con Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por ej., obesidad grave o acantosis nigricans) d i a b e t e s t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 2 p u e - Antecedentes personales de e n f e r m e d a d cardiovascular d e n r e q u e r i r i n s u l i n a en su e v o l u c i ó n para c o n s e g u i r u n adecuado c o n t r o l g l u c é m i c o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a c i d o s i s n o Tabla 47. Indicaciones de despistaje d e d i a b e t e s mellitus e n p a c i e n t e s adultos asintomáticos (ADA-2010) es e x c l u s i v o de los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1. 85 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a Defectos genéticos de la célula (3 de la 3. - 4. década de la v i d a. A l t o riesgo de acidosis láctica asociada a a a tratamiento con metformina. La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Maturity Onset Dia- betes ofthe Young) es u n a f o r m a de d i a b e t e s s e c u n d a r i a a la mutación Defectos genéticos en la acción de la insulina de genes q u e i n t e r v i e n e n en la secreción de i n s u l i n a p o r la célula p y q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a disminución en su secreción, estimándo- se q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e los p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M t i p o M u t a c i o n e s en el gen q u e c o d i f i c a el receptor de la i n s u l i n a q u e p u e - 2. Su presentación clínica es heterogénea a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a - d e n p r o d u c i r síndromes insulinorresistentes. En este g r u p o se i n c l u y e n : r a c t e r i z a p o r u n d e b u t de diabetes en edades p r e c o c e s , g e n e r a l m e n t e antes d e los 2 5 años, en sujetos n o obesos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a más e x t r e m a de resistencia a la i n s u l i n a , leve y sin t e n d e n c i a a la cetosis, p u e s t o q u e los p a c i e n t e s m a n t i e n e n q u e asocia retraso del c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o y p o s n a t a l , acanto- u n a c i e r t a reserva d e i n s u l i n a. Su h e r e n c i a es autosómica d o m i n a n t e. sis n i g r i c a n s , facies de a n c i a n o , distensión a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a , macrogenitosomía y o v a r i o s poliquísticos en las niñas. A c t u a l m e n t e , su clasificación se realiza en función del defecto genético El síndrome de Rabson-Mendenhall, q u e asocia h i p e r g l u c e m i a p e r - etiológico, habiéndose i d e n t i f i c a d o hasta el m o m e n t o seis tipos causados sistente y c e t o a c i d o s i s refractaria al t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , a l t e - por la mutación en seis genes diferentes (Tabla 48). Los dos tipos más raciones faciales, h i p e r p l a s i a de la glándula p i n e a l , acantosis n i g r i - frecuentes de M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a mutaciones en el gen de cans, h i r s u t i s m o , alteraciones dentarias y ungueales y c r e c i m i e n t o la glucoquinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor a c e l e r a d o , c o n una esperanza de v i d a m u y c o r t a (< 1 0 años). nuclear hepático 1-a), variando su porcentaje en función de la edad de En el síndrome de resistencia a insulina tipo A , también se han i d e n - los pacientes estudiados ( M O D Y 2 es más frecuente en edad pediátrica y t i f i c a d o o c a s i o n a l m e n t e m u t a c i o n e s del receptor de la i n s u l i n a. Estas M O D Y 3 en adultos). pacientes se caracterizan p o r niveles m a r c a d a m e n t e elevados de i n - sulina, signos de virilización y ovarios poliquísticos, s i e n d o además DENOMINACIÓN GEN IMPLICADO CARACTERISTICAS la mayoría de raza a f r o a m e r i c a n a. Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso ANTIGUA / CROMOSOMA CLÍNICAS de m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s. En los pacientes q u e presentan Hiperinsulinismo neonatal resistencia a la insulina en relación c o n diabetes lipoatrófica, no se MODY 1 FHN-4-O./20 DM en adultos jóvenes han p o d i d o detectar m u t a c i o n e s en el receptor, p o r lo q u e se s u p o n e S e g u n d a en frecuencia ( 1 5 % ) q u e el defecto genético d e b e estar a nivel del postreceptor. Hiperglucemia leve desde infancia MODY 2 Glucoquinasa/7 temprana No asocia complicaciones vasculares Enfermedades Tratamiento dietético del páncreas exocrino Mutación más frecuente ( 6 5 % ) DM en adultos jóvenes Glucosuria previa a la aparición de ODY3 FHN-1-a/12 DM tras SOG (prueba de despistaje) Cursa con incremento de la C u a l q u i e r p r o c e s o q u e afecte de m a n e r a difusa al páncreas p u e d e p r o - sensibilidad insulínica (proclives a v o c a r diabetes. En el caso del cáncer de páncreas, p u e d e aparecer d i a - hipoglucemia con sulfonilureas) betes a pesar de q u e la afectación n o sea extensa. DM MODY 4 FPI-1/13 Agenesia pancreática en homocigotos Atrofia pancreática Quistes renales Endocrinopatías Insuficiencia renal lentamente progresiva Hipomagnesia MODY 5 FHN-1-B/17 Hipertransaminasemia Anomalías genitales En la a c r o m e g a l i a , el síndrome d e C u s h i n g , el g l u c a g o n o m a , el f e o c r o - Asociada con la nefropatía m o c i t o m a y el h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a por el hiperuricémica juvenil familiar efecto c o n t r a i n s u l a r d e las h o r m o n a s liberadas. En el caso del somatos- Tratamiento insulínico t a t i n o m a y del a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a un d e f e c t o de secreción de la i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a la h i p o p o t a s e m i a crónica q u e se NEURO DI o p-2/2 DM en la infancia y adultos jóvenes p r o d u c e en estas e n f e r m e d a d e s. FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor hepático nuclear; Neuro D1: factor de neurodiferenciación tipo 1 Diabetes mellitus secundaria a fármacos Tabla 4 8. Características d e la diabetes mellitus por defectos monogénicos en la función d e la célula p (MODY) Son múltiples los fármacos q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a , tales c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , fenitoína, a n t i c o n c e p t i v o s orales, ta- Defectos en ADN mitocondrial c r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , ácido nicotínico, i n h i b i d o r e s de la proteasa, c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , diazóxido, etc. La p e n t a m i d i n a es un fármaco usado para la infección p o r Pneumocystis carinii y produce hipogluce- D M d e h e r e n c i a m a t e r n a q u e cursa c o n sordera neurosensorial en los m i a i n i c i a l p o r destrucción de la célula B y liberación de la i n s u l i n a e afectados y defectos en la secreción d e i n s u l i n a , d e c o m i e n z o a partir hiperglucemia posterior. 86  Endocrinología, metabolismo y nutrición Formas poco comunes 5.4. Patogenia de diabetes mediada por mecanismo inmunitario Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 D M causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado pre- v i a m e n t e síndrome d e resistencia a la i n s u l i n a t i p o B). Estos a n t i c u e r - La secuencia patogénica a c t u a l m e n t e más a d m i t i d a para el d e s a r r o l l o pos p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n - de D M t i p o 1A sería la siguiente: predisposición genética más agresión d o p o r e l l o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u n i r s e a m b i e n t a l q u e i m p l i c a una destrucción d e las células B p o r m e c a n i s m o a é l , d a n d o lugar a h i p o g l u c e m i a s. Estos p a c i e n t e s p u e d e n padecer a u t o i n m u n i t a r i o , q u e nos lleva a la aparición d e D M. Los i n d i v i d u o s otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y su t r a t a m i e n t o se basa en el c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a r c a d o r e s inmunológicos uso d e g l u c o c o r t i c o i d e s , i n m u n o s u p r e s o r e s y/o plasmaféresis. q u e i n d i q u e n la presencia d e u n proceso d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o de las células B. Sin e m b a r g o , desarrollan d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y son Los síndromes d e resistencia insulínica grave son aquéllos en los q u e propensos a la cetosis. La mayoría d e estos pacientes son d e a s c e n d e n - se precisan c a n t i d a d e s m u y elevadas d e i n s u l i n a para el c o n t r o l me- cia a f r o a m e r i c a n a o asiática. tabólico. A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e la resistencia insulínica c o m o la necesidad d e más d e 2 0 0 U l al día o d e más d e 1,5 Ul/kg/día (MIR 98- 9 9 , 71). La o b e s i d a d mórbida y los c u a d r o s p r e v i a m e n t e descritos de Factores genéticos defectos genéticos del receptor d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s de diabetes m e d i a d a inmunológicamente p u e d e n asociar resistencia El m e c a n i s m o h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o 1 n o es b i e n c o n o c i d o. insulínica grave. En la mayoría, se asocia a acantosis nigricans (hay El l u g a r genético a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a el d e - q u e recordar q u e ésta también p u e d e asociarse a t u m o r e s , p e r o N O s a r r o l l o d e D M t i p o 1 es el locus de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d H L A del en estos casos d e asociación a resistencia insulínica) (Figura 71). La c r o m o s o m a 6, a u n q u e también se ha d e s c r i t o relación c o n c i e r t o s resistencia insulínica p o r a u t o a n t i c u e r p o s frente a i n s u l i n a exógena es p o l i m o r f i s m o s e n la región p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u l i n a y d e l p o c o i m p o r t a n t e en los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a r e c o m - g e n q u e c o d i f i c a p a r a la t i r o s i n a fosfatasa específica d e l l i n f o c i - b i n a n t e h u m a n a o análogos d e i n s u l i n a , pues a u n q u e hay a n t i c u e r p o s t o ( P T P N 2 2 ). M á s d e l 9 0 % d e diabéticos t i p o 1 A p o r t a el h a p l o - a n t i i n s u l i n a en la mayoría d e los pacientes tras 6 0 días d e t r a t a m i e n t o , t i p o H L A D R 3 - D Q 2 o el H L A D R 4 - D Q 8 , o a m b o s ( h e t e r o c i g o t o s la aparición d e resistencia insulínica s i g n i f i c a t i v a o c u r r e en m e n o s de DR3/4). T a m b i é n e x i s t e n g e n e s q u e c o n f i e r e n protección c o n t r a un 0,1 % d e los casos. el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s DRB1*0402, DRB1*0403 o DQB1*0602. Por o t r a p a r t e , la D M t i p o 1 es u n a e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a s e x u a l , l o q u e q u i e r e d e c i r q u e el r i e s g o d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a es c i n c o v e c e s m a y o r si es el p a d r e el q u e p a d e c e d i a b e t e s. Este m a y o r r i e s g o l i g a d o a la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los padres p o r t a d o r e s d e l H L A D R 4. En los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e diabéticos t i p o 1 , la p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d es d e l 5-10 % , pero d e b e m o s t e n e r en c u e n t a q u e n o desarrollarán d i a b e t e s la mayoría d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e r i e s g o y q u e casi t o d a s las p e r s o n a s c o n d i a b e t e s t i p o 1A c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e esta e n f e r m e d a d. Factores ambientales La tasa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 en g e m e l o s monocigóticos o s c i l a e n t r e el 3 0 y 7 0 % , l o q u e a p u n t a a q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o - res i m p l i c a d o s , ya q u e si la e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e genética, la tasa d e c o n c o r d a n c i a debería ser a p r o x i m a d a m e n t e del 1 0 0 %. Se h a n señalado n u m e r o s o s factores a m b i e n t a l e s q u e desencadenarían el p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o en sujetos genéticamente p r e d i s p u e s t o s : i n f e c c i o n e s víricas, exposición t e m p r a n a a la seroalbúmina o/y caseí- na d e la l e c h e d e v a c a , introducción en la d i e t a d e cereales antes d e l 3.° mes d e v i d a o después d e l 7° mes, baja ingesta d e v i t a m i n a D o ácidos o m e g a - 3 , o la exposición a nitratos c o n t e n i d o s en el a g u a. Sin Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a acantosis nigricans e m b a r g o , hasta el m o m e n t o n o se ha p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a concluyente con n i n g u n o de ellos. RECUERDA La r e s i s t e n c i a insulínica g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r la n e c e - Activación d e la i n m u n i d a d s i d a d d e más d e 2 0 0 U l d e i n s u l i n a al día p a r a p o d e r c o n t r o l a r la glucemia. En la destrucción i n m u n i t a r i a d e las células Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e - m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r : 87 M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d celular. Los linfocitos T citotóxicos a c t i - Factores a m b i e n t a l e s vados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, p r o d u c i e n d o una " i n s u l i t i s ". Esto c o n c u e r d a c o n la infiltración linfocitaria q u e apa- La i n m e n s a mayoría d e los pacientes c o n D M t i p o 2 son obesos. O t r o s rece en otras enfermedades autoinmunitarias. factores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s son el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d h u m o r a l. Existen distintos anticuerpos q u e física y las dietas hipercalóricas. La reducción d e peso p e r m i t e u n a se e m p l e a n c o m o marcadores de la diabetes mellitus t i p o 1 (Tabla 4 9 ). corrección i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la reducción m u y La determinación de autoanticuerpos en plasma permite identificar i m p o r t a n t e del peso c o m o en el caso d e la o b e s i d a d mórbida tras c i - a los i n d i v i d u o s c o n riesgo d e D M t i p o 1 entre los familiares d e los rugía d e la o b e s i d a d p u e d e lograr la resolución c o m p l e t a (al m e n o s pacientes, y también en la población general, pero en la a c t u a l i d a d , t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s años) d e la diabetes. su determinación en personas sin diabetes queda l i m i t a d a a la inves- tigación, d a d o q u e n o existe ningún tratamiento eficaz para prevenir el desarrollo d e la e n f e r m e d a d. El h e c h o de q u e n o haya expresión Fisiopatología de ningún a u t o a n t i c u e r p o n o e x c l u y e el desarrollo de D M , ya q u e los anticuerpos pueden aparecen más tardíamente (MIR 03-04, 4 0 ). En los pacientes c o n D M t i p o 2, existen dos d e f e c t o s : 1) déficit en la NOMENCLATURA ANTÍGENO CARACTERÍSTICAS secreción d e i n s u l i n a p o r el páncreas, y 2) resistencia a la acción d e la i n s u l i n a en los t e j i d o s periféricos. N o se c o n o c e cuál d e los dos d e - Presentes en el 8 5 % de los pacientes fectos es p r i m a r i o , a u n q u e la mayoría d e los autores c o n s i d e r a q u e la ICA Islotes pancreáticos al diagnóstico resistencia a la i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e en la progresión p o s t e r i o r Insulina hacia D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secreción d e i n s u l i n a y la p r o p i a Aparición muy t e m p r a n a y proinsulina resistencia insulínica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la h i p e r g l u c e m i a. La masa d e células B se conserva intacta, a d i f e r e n c i a Presentes en el 7 0 % de los casos de l o q u e o c u r r e en la D M t i p o 1. Decarboxilasa al diagnóstico Anti-GAD del ácido glutámico Los más utilizados en el m o m e n t o actual en la clínica Las razones del d e c l i v e d e la c a p a c i d a d secretora d e i n s u l i n a en la D M t i p o 2 n o están claras. La a m i l i n a es u n péptido d e 3 7 aminoácidos Proteína neuroendocrina q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e los g r a n u l o s con actividad tirosinafosfatasa secretores d e las células B y se libera en respuesta a los m i s m o s estímu- Proteína asociada Presentes en el 6 0 % de los casos Anti-IA2 al insulinoma tipo 2 en el m o m e n t o del diagnóstico los secretagogos. Se han d e m o s t r a d o depósitos d e sustancia a m i l o i d e De aparición más tardía q u e f o r m a d a p o r a m i l i n a en el páncreas d e pacientes c o n D M t i p o 2, p e r o los antiGAD o IAA se i g n o r a si estos depósitos son u n fenómeno p r i m a r i o o s e c u n d a r i o. Su p a p e l e x a c t o en la p a t o g e n i a de la diabetes n o se ha e s t a b l e c i d o , Presentes en el 6 0 - 8 0 % Anti-ZnT8 Canal de zinc a u n q u e en a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e resistencia insulínica y su a c u m u - en el m o m e n t o del diagnóstico lo p u e d e f a c i l i t a r el fracaso tardío en la producción d e i n s u l i n a. O t r o s Aproximadamente un 7 0 % de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos factores i m p l i c a d o s son u n a g o t a m i e n t o d e la c a p a c i d a d d e la célula marcadores, y menos de un 1 0 % sólo para uno B p o r la p r o p i a g l u c o t o x i c i d a d , defectos p r i m a r i o s en el m e t a b o l i s - Tabla 4 9. A u t o a n t i c u e r p o s en la d i a b e t e s mellitus tipo 1 m o m i t o c o n d r i a l n o o x i d a t i v o d e los ácidos grasos, a l t e r a c i o n e s en el p r o c e s a m i e n t o d e la i n s u l i n a o sustancias p r o i n f l a m a t o r i a s liberadas desde el t e j i d o a d i p o s o. Patogenia de la diabetes mellitus t i p O 2 (MIR 05-06, 72) 5.5. Manifestaciones clínicas La patogenia d e la D M t i p o 2 es c o m p l e j a puesto q u e diferentes grados de déficit relativo en la secreción insulínica y resistencia a la insulina, provocados por factores genéticos y ambientales, c o n t r i b u y e n d e d i f e r e n - te f o r m a en la aparición de la enfermedad entre los distintos i n d i v i d u o s. DM tipo 1 Factores genéticos Suele c o m e n z a r antes d e los 3 0 años. El i n i c i o d e los síntomas suele La D M t i p o 2 se trata de una enfermedad de herencia c o m p l e j a en la q u e ser b r u s c o , c o n síntomas c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e se establece una relación entre factores de riesgo poligénicos n o clara- días o semanas d e evolución, tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i - mente establecidos en genes relacionados c o n el desarrollo y función de fagia, astenia y pérdida d e peso. En niños, la diabetes p u e d e m a n i - la célula B, y liberación y acción de la insulina, j u n t o c o n mecanismos festarse c o m o enuresis s e c u n d a r i a. Frecuentemente, la e n f e r m e d a d ambientales. N o obstante, la influencia genética es aún más i m p o r t a n - p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s diabética. Los pacientes c o n te q u e en la D M t i p o 1, c o m o deriva del hecho q u e a p r o x i m a d a m e n t e D M t i p o 1 suelen ser delgados o tener u n peso n o r m a l , p e r o d e b e m o s un 4 0 % d e los pacientes tenga un progenitor c o n la enfermedad, q u e tener en c u e n t a q u e ni la e d a d s u p e r i o r a los 3 0 años ni la presencia la c o n c o r d a n c i a entre gemelos h o m o c i g o t o s ronde a p r o x i m a d a m e n t e el de o b e s i d a d e x c l u y e n la p o s i b i l i d a d d e presentar diabetes t i p o 1. El 9 0 % o q u e el riesgo de un f a m i l i a r d e u n diabético t i p o 2 de presentar t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es necesario desde el diagnóstico d e la enfer- la enfermedad sea de c i n c o a diez veces superior q u e el de personas sin m e d a d. Tras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , existe c o n f r e c u e n c i a u n antecedentes familiares de D M t i p o 2. p e r i o d o d e remisión p a r c i a l l l a m a d o " l u n a d e m i e l " , q u e p u e d e d u r a r desde p o c o s meses hasta i n c l u s o dos años. D u r a n t e este p e r i o d o , las 88  Endocrinología, metabolismo y nutrición necesidades d e i n s u l i n a son bajas y el c o n t r o l metabólico es fácil d e D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e darse en u n p o r c e n t a j e b a j o d e diabéticos conseguir. t i p o 2 q u e presentan resistencia grave a la acción d e la i n s u l i n a o s i t u a c i o n e s d e estrés q u e i n c r e m e n t a n los r e q u e r i m i e n t o s ¡nsulínicos. La descompensación h i p e r o s m o l a r , q u e p u e d e llegar al c o m a h i p e - DM tipo 2 r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i ó n característica d e la D M t i p o 2, a u n q u e p u e d e aparecer en diabéticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e para evitar la cetosis, p e r o n o para evitar la h i p e r g l u c e m i a. Suele c o m e n z a r en edades intermedias o avanzadas d e la v i d a. La clí- n i c a c a r d i n a l se presenta d e f o r m a insidiosa a lo largo d e semanas o Q RECUERDA meses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e el h a l l a z g o casual d e h i p e r g l u c e m i a en La cetoacidosis diabética es u n a d e s c o m p e n s a c i ó n metabólica a g u d a tí- pacientes asintomáticos. En ocasiones, la D M t i p o 2 p u e d e debutar p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n - c o m o u n a descompensación h i p e r o s m o l a r. La mayoría d e los pacientes sación hiperglucémica h i p e r o s m o l a r es típica de la D M tipo 2 , a u n q u e tampoco exclusiva. suelen presentar sobrepeso u o b e s i d a d. El t r a t a m i e n t o d e los pacientes va d i r i g i d o a la normalización d e la g l u c e m i a y al c o n t r o l d e los factores de riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e f r e c u e n t e m e n t e se asocian c o n esta enfer- m e d a d , tales c o m o o b e s i d a d , hipertensión arterial, h i p e r l i p i d e m i a , etc. Cetoacidosis diabética (CAD) Según las últimas r e c o m e n d a c i o n e s , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l dietético, la a c t i v i d a d física y el c a m b i o en los hábitos d e vida d e b e acompañarse, salvo contraindicación, d e la administración de u n s e n s i b i l i z a d o r de Definición insulina, la m e t f o r m i n a desde el m o m e n t o del diagnóstico. En la m a y o r parte d e los casos se p r o d u c e u n fracaso s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n - La C A D v i e n e d e f i n i d a bioquímicamente p o r una g l u c e m i a m a y o r d e tes orales, tras varios años d e evolución d e la diabetes, y es necesario 2 5 0 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en o r i n a o suero, acidosis m e - i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a para c o n t r o l a r las cifras d e g l u c e m i a. tabólica ( p H < 7,30) c o n anión g a p e l e v a d o (> 10) y disminución del b i c a r b o n a t o plasmático (< 18 mEq/l). La reserva pancreática d e insulina p u e d e estimarse m e d i a n t e la p r u e b a d e secreción d e péptido C tras la administración d e glucagón o p r u e b a d e glucagón para péptido C. La respuesta d e péptido C a los seis m i n u - Mecanismo fisiopatológico tos del estímulo c o n glucagón será baja o i n d e t e c t a b l e en la D M t i p o 1 o en aquellos pacientes en los q u e n o exista reserva pancreática, puesto Para q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es necesaria la combinación d e u n dé- q u e las células p pancreáticas han sido destruidas, mientras q u e habrá f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s contrainsulares, f u n d a - respuesta detectable en la D M t i p o 2. Otras características q u e a y u d a n m e n t a l m e n t e glucagón. El resultado de estos c a m b i o s h o r m o n a l e s es el al diagnóstico d i f e r e n c i a l entre D M t i p o 1 y 2 se muestran en la Tabla siguiente: 50. A u m e n t o d e la glucogenólisis y la neoglucogénesis hepáticas, j u n t o c o n una disminución de la utilización periférica de la glucosa, t o d o DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS e l l o c o n d u c e a la h i p e r g l u c e m i a , y ésta a la diuresis osmótica. TIPO 1 TIPO 2 Activación del proceso d e cetogénesis y el desarrollo d e acidosis < 4 0 años (típicamente metabólica. El déficit d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s es- Edad > 40 años niños o adolescentes) t i m u l a la lipólisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la producción de Sobrepeso g l i c e r o l y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y Morfotipo N o r m o p e s o o bajo peso u obesidad allí son t r a n s f o r m a d o s en c u e r p o s cetónicos, acción f a c i l i t a d a p o r la Brusco, incluso Insidioso, incluso hallazgo acción del glucagón. N o obstante, la presencia d e glucagón n o es Inicio con cetoacidosis asintomático i m p r e s c i n d i b l e para el desarrollo de u n a cetoacidosis (por e j. , suje- Dieta, antidiabéticos tos p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o sí retrasa su aparición. Tratamiento Siempre insulina orales o insulina T e n d e n c i a a la cetosis Sí No Concordancia > 9 0 % Factores d e s e n c a d e n a n t e s Herencia Predisposición HLA de g e m e l o s idénticos Autoinmunidad La C A D p u e d e ser la p r i m e r a manifestación d e la D M t i p o 1 en u n 25- Sí No contra la célula 6 3 0 % de los casos. En diabéticos ya c o n o c i d o s , las causas precipitantes Insulinorresistencia No Sí suelen ser el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las transgresiones dietéticas, infecciones ( 3 0 - 4 0 % d e los casos), t r a u m a t i s m o s , cirugía, Tabla 50. Diferencias entre d i a b e t e s mellitus t i p o 1 y 2 gestación, endocrinopatías c o m o el síndrome d e C u s h i n g o la e n f e r m e - d a d d e Graves-FJasedow, etc. 5.6. Complicaciones metabólicas Manifestaciones clínicas agudas Clínicamente, la cetoacidosis se manifiesta p o r náuseas, vómitos y d o - lor a b d o m i n a l , j u n t o c o n sintomatología c a r d i n a l diabética. Si n o es tratada p r e c o z m e n t e , se desarrolla obnubilación y c o m a. En la e x p l o r a - Junto c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a c i d o s i s diabética y la d e s c o m p e n - ción física destaca t a q u i p n e a , respiración d e Kussmaul y signos d e des- sación h i p e r o s m o l a r son las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la hidratación c o m o sequedad d e mucosas, hipotensión y disminución d e diabetes. La c e t o a c i d o s i s diabética suele ser u n a c o m p l i c a c i ó n d e la la presión del g l o b o o c u l a r. La reducción del v o l u m e n plasmático pue- 89 Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a de llevar a u n fracaso renal p r e r r e n a l. La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l suele ser Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e necesaria para la resolución de la n o r m a l o baja, p o r l o q u e la presencia d e fiebre suele i n d i c a r infección. C A D. Se u t i l i z a i n s u l i n a rápida o regular. La insulina se d e b e u t i l i - zar p o r vía intravenosa en perfusión c o n t i n u a (asegura unos aportes constantes y fáciles d e regular); n o se d e b e u t i l i z a r p o r vía s u b c u - Datos d e laboratorio tánea, salvo en casos leves y n o c o m p l i c a d o s , en los q u e n o se ha o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la administración d e Existe h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 mg/dl y acido- análogos ultrarrápidos d e i n s u l i n a subcutánea cada 1-2 horas. D e b e sis metabólica. El anión gap está e l e v a d o por a u m e n t o en plasma d e mantenerse la i n s u l i n o t e r a p i a hasta corregir el c u a d r o d e C A D ( p H c u e r p o s cetónicos (MIR 0 0 - 0 1 , 66), acetoacetato y B-hidroxibutirato, n o r m a l i z a d o ). El r i t m o r e c o m e n d a d o d e perfusión d e i n s u l i n a es d e a u n q u e este último es el cetoácido p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n 0. 14 U/kg/hora si n o se a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0,1 U/kg/hora si los casos graves. I n i c i a i m e n t e , la concentración d e potasio p u e d e ser se a d m i n i s t r a embolización i n i c i a l d e 0,1 U/kg. Sin i n s u l i n a , la C A D n o r m a l o alta, pero u n a v e z q u e se e m p i e z a el t r a t a m i e n t o y se c o r r i g e no se revierte, y p o r e l l o hay q u e m a n t e n e r l a i.v. hasta corregir el la acidosis, se e v i d e n c i a el déficit d e potasio q u e existe en el o r g a n i s m o. c u a d r o , y hasta al menos dos horas tras i n i c i a r insulina subcutánea. También hay u n a reducción d e fósforo y d e magnesio. El s o d i o t i e n e D e esta manera, se asegura q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a subcutánea t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , pues si la h i p e r g l u c e m i a es i m p o r t a n t e , p r o d u c e ya presente niveles adecuados en plasma (MIR 02-03, 11 6; MIR 0 0 - una reducción d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o del agua intracelular 0 1 , 68). hacia el plasma (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d plasmática e l e - vada). Si existe u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e es f r e c u e n t e en la C A D , Bj RECUERDA p u e d e p r o d u c i r s e también una p s e u d o h i p o n a t r e m i a. El criterio para la suspensión de la insulinoterapia i.v. es la corrección de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida ésta, se administra En ocasiones, la concentración d e amilasa y lipasa se e n c u e n t r a elevada insulina subcutánea manteniendo a la vez la perfusión intravenosa d u - rante dos horas más para conseguir que la insulina subcutánea alcance sin q u e exista pancreatitis, p o r l o q u e , en caso d e dudas diagnósticas, niveles adecuados en sangre. hay q u e guiarse p o r las pruebas d e i m a g e n a b d o m i n a l (TC). También se elevan las transaminasas y la CPK. Es característica la existencia d e l e u - cocitosis intensa c o n desviación i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a Hidratación del paciente. Es necesaria la administración d e líqui- y a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s circulantes q u e n o i n d i c a infección. N o dos p o r vía intravenosa. I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n soluciones salinas obstante, una leucocitosis > 2 5. 0 0 0 / p l es sugestiva d e infección sub- isotónicas a u n r i t m o d e infusión variable, según el grado d e d e s h i - yacente. dratación del p a c i e n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 6 3 ). El déficit d e líquidos suele ser d e tres a seis litros. C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e 2 0 0 mg/dl, p u e d e c o m e n z a r s e la administración d e suero g l u c o s a d o Q RECUERDA al 5 % o suero g l u c o s a l i n o. D e este m o d o , p o d e m o s seguir a d m i n i s - En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hiponatremia c o n o s m o l a r i d a d plasmática e l e v a d a. t r a n d o insulina hasta c o n t r o l a r la cetosis, al t i e m p o q u e protegemos al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n descenso d e m a s i a d o rápido d e la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la aparición d e edema cerebral, Diagnóstico diferencial a u n q u e esta complicación es e x c e p c i o n a l en pacientes mayores d e 2 0 años. Se p l a n t e a c o n otras causas d e acidosis metabólica c o n anión g a p Potasio. I n i c i a i m e n t e , el p o t a s i o plasmático p u e d e estar e l e v a d o p o s i t i v o , tales c o m o acidosis láctica, u r e m i a , c e t o a c i d o s i s alcohólica c o m o c o n s e c u e n c i a d e la acidosis, pese a q u e existe u n déficit y algunas i n t o x i c a c i o n e s (salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ). Para d i - d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l. C u a n d o el p o t a s i o es > 5,5-6 mEq/l en f e r e n c i a r la C A D , en p r i m e r lugar, hay q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y p l a s m a , n o es necesaria la administración d e l i o n hasta 3-4 horas c e t o n e m i a / c e t o n u r i a. La determinación d e m a y o r f i a b i l i d a d es la d e después d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n f l u i d o t e r a p i a e i n s u l i n a i n - B - h i d r o x i b u t i r a t o , más q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a travenosa, m o m e n t o en q u e el p o t a s i o c o m i e n z a a entrar e n la c é - tisular p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r conversión d e l a c e t o a c e t a t o en B- l u l a. Si la cifra d e p o t a s i o i n i c i a l es n o r m a l , la perfusión intravenosa h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n falso n e g a t i v o d e la determinación d e aquél d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r rápidamente, pues las c o n c e n t r a c i o n e s e n sangre u o r i n a. Si n o se c o n f i r m a la presencia d e c u e r p o s cetóni- plasmáticas d e s c i e n d e n rápidamente tras el t r a t a m i e n t o y p u e d e n cos, l o más p r o b a b l e es q u e se trate d e o t r a causa d e a c i d o s i s. Si es p r o d u c i r s e a r r i t m i a s cardíacas p o r h i p o p o t a s e m i a. C o n c e n t r a c i o - p o s i t i v a , hay q u e descartar la cetosis d e a y u n o (cetoacidosis leve), q u e nes bajas d e p o t a s i o (< 3,3 mEq/l) o b l i g a n a suspender la perfusión se presenta c o n g l u c e m i a n o r m a l o baja, y la c e t o a c i d o s i s alcohólica. d e i n s u l i n a hasta q u e se r e p o n g a n sus niveles. Es f r e c u e n t e la d e - pleción d e fósforo en estos pacientes a u n q u e presenta escasa r e - La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más f r e c u e n t e d e estado percusión clínica y n o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n - cetoacidótico. A p a r e c e en alcohólicos crónicos después de u n a y u n o tación d e f o r m a p r o t o c o l i z a d a. I n d i c a c i o n e s para la administración p r o l o n g a d o ; suele cursar c o n vómitos y d o l o r a b d o m i n a l , y el 7 5 % d e d e fósforo serían la presencia d e h i p o f o s f a t e m i a grave (< 1 mEq/l), los casos presentan pancreatitis. La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 mg/dl disfunción cardíaca o depresión respiratoria, y a n e m i a hemolítica. en la mayoría d e los casos, p e r o en u n pequeño p o r c e n t a j e se eleva, En estos casos se p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n el p o t a s i o e n f o r m a a u n q u e n o por e n c i m a de los 3 0 0 mg/dl. Las cifras d e cuerpos cetónicos de fosfato potásico añadido a la f l u i d o t e r a p i a. son semejantes a las d e la C A D. B i c a r b o n a t o. N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o sistemático c o n b i - c a r b o n a t o. Sólo se u t i l i z a en casos d e acidosis grave, c o n u n p H i n f e r i o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq/l, h i p e r p o t a s e m i a grave c o n Tratamiento riesgo v i t a l , depresión respiratoria o f a l l o cardíaco. El uso d e b i c a r - b o n a t o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e teórico d e r e d u c i r la cesión d e oxí- El lugar más a p r o p i a d o para el t r a t a m i e n t o d e u n a C A D es u n a u n i d a d g e n o a los t e j i d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u r v a d e disociación de c u i d a d o s intensivos. Requiere monitorización c o n t i n u a e i d e n t i f i c a - de la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la alcalinización (MIR 9 8 - 9 9 , ción y t r a t a m i e n t o del factor desencadenante. 74), e i n c r e m e n t a r la acidosis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0 2 90  Endocrinología, metabolismo y nutrición s e c u n d a r i o al cese d e la hiperventilación, así c o m o haberse a s o c i a - nos diabéticos q u e sufren u n c u a d r o i n f e c c i o s o (desencadenante en d o a la precipitación d e e d e m a c e r e b r a l , sobre t o d o , en niños. a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los casos), c o m o u n a neumonía, infección gastrointestinal o d e o r i g e n urológico. O t r o 2 0 - 4 0 % d e los e p i s o d i o s de S H H se r e l a c i o n a n c o n i n c u m p l i m i e n t o terapéutico o t r a t a m i e n t o Evolución y pronóstico i n a d e c u a d o. A p r o x i m a d a m e n t e , u n 2 0 % d e los sujetos q u e sufren u n S H H n o habían sido p r e v i a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e D M. El s e g u i m i e n t o analítico d e la C A D se realiza m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o - nes seriadas d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , anión gap e iones, y si está d i s p o n i b l e Is-hidroxibutirato sérico. La determinación seriada d e cuerpos Manifestaciones clínicas cetónicos en orina n o es útil, pues tarda horas o incluso días en desapa- recer, pese a la corrección de la acidosis. La p r i n c i p a l característica es u n a deshidratación p r o f u n d a , causada por la diuresis osmótica secundaria a una h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n - En respuesta a la insulina, la glucosa debe d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 50-75 d o el paciente n o ingiere suficiente c a n t i d a d d e líquido. Es habitual la mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el b i c a r b o n a t o y el p H. Si n o se alteración del nivel d e consciencia, desde estupor hasta c o m a (coma ha o b t e n i d o respuesta en 4-6 horas, o al menos u n descenso de la g l u c e - hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones neurológicas c o m o m i a plasmática de 50-70 mg/dl en la 1. hora d e tratamiento, es posible a convulsiones o hemiplejía transitoria. C o m o consecuencia de la hiperos- q u e exista una resistencia a la insulina, q u e es una complicación d e la m o l a r i d a d plasmática, p u e d e n aparecer m i c r o t r o m b o s i s , así c o m o c o a - cetoacidosis diabética y q u e requiere u n a u m e n t o al d o b l e del r i t m o de gulación vascular d i s e m i n a d a. Los datos epidemiológicos más recientes infusión d e insulina. sitúan la m o r t a l i d a d del c u a d r o entre u n 5 a 2 0 % d e los casos, a lo q u e c o n t r i b u y e n los procesos infecciosos subyacentes y el d e t e r i o r o general La m o r t a l i d a d global d e la cetoacidosis diabética es inferior al 1 % , pero del paciente (MIR 97-98, 1 2 9 ; M I R 09-10, 74). puede ser > 5 % en sujetos de edad avanzada o c o n enfermedades graves c o n c o m i t a n t e s , la mayoría d e las ocasiones p o r el proceso desencade- nante del e p i s o d i o. T a m p o c o debemos o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l causa Datos d e laboratorio de muerte en niños y adolescentes c o n D M t i p o 1. Las principales causas de muerte son el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o y las infecciones, sobre Junto c o n la h i p e r g l u c e m i a grave e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmática puede t o d o , neumonía. En los niños, una causa frecuente de muerte es el edema existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuer- cerebral ( m o r t a l i d a d en t o r n o al 2 0 - 4 0 % ) , r e l a c i o n a d o probablemente pos cetónicos. Esta acidosis suele deberse al a u m e n t o d e ácido láctico c o n la reducción rápida d e las cifras de g l u c e m i a y el d e s e q u i l i b r i o os- d e b i d o a una mala perfusión tisular. C o m o consecuencia d e la deshidra- mótico entre cerebro y plasma (que puede producirse p o r la a d m i n i s t r a - tación, se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e la función renal d e origen prerrenal ción excesiva d e bicarbonato). El diagnóstico de esta e n t i d a d se hace por c o n elevación de la creatinina, la urea y el B U N. T C y el tratamiento consiste en la administración d e m a n i t o l , d e x a m e t a - sona e hiperventilación. Otras c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la cetoacidosis Q RECUERDA diabética s o n : dilatación gástrica aguda, trombosis vasculares, síndrome A u n q u e no es habitual, en la d e s c o m p e n s a c i ó n hiperglucémica hiperos- de distrés respiratorio del a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , etc. molar p u e d e n a p a r e c e r c u e r p o s cetónicos levemente positivos d e b i d o al a y u n o , y esto no d e b e confundirnos c o n la c e t o a c i d o s i s diabética en la q u e son c l a r a m e n t e positivos. Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) Tratamiento Definición M e d i d a s generales d e soporte vital e identificación y m a n e j o del p r o - ceso desencadenante. El S H H v i e n e d e f i n i d o bioquímicamente p o r una g l u c e m i a > 6 0 0 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en o r i n a o suero, p H Hidratación del paciente. Es la m e d i d a más i m p o r t a n t e y más u r - arterial > 7,30, o s m o l a l i d a d sérica efectiva > 3 2 0 m O s m / k g y b i c a r b o n a - gente en el t r a t a m i e n t o d e la descompensación h i p e r o s m o l a r a g u d a. to plasmático (> 18 mEq/l). El déficit d e líquidos es d e a p r o x i m a d a m e n t e 10 a 12 litros. El t r a - t a m i e n t o i n i c i a l se realiza u t i l i z a n d o s o l u c i o n e s salinas isotónicas c o m o suero fisiológico. C u a n d o la cifra d e g l u c e m i a baja a cifras Mecanismo fisiopatológico a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 mg/dl, se p u e d e u t i l i z a r suero g l u c o s a d o al 5 % o suero g l u c o s a l i n o (MIR 02-03, 1 2 3 ). El m e c a n i s m o fisiopatológico básico, al igual q u e en la C A D , es una Insulina. A u n q u e el S H H p u e d e llegar a s o l u c i o n a r s e c o n la a d m i - respuesta insuficiente d e acción d e la insulina, en este caso por resisten- nistración d e líquidos e x c l u s i v a m e n t e , se r e c o m i e n d a la utilización cia insulínica, q u e es incapaz de contrarrestar el a u m e n t o d e h o r m o n a s de i n s u l i n a intravenosa en perfusión c o n t i n u a c o n dosis h a b i t u a l - contrarreguladoras p r o v o c a d o p o r u n factor estresante desencadenante. m e n t e inferiores a las utilizadas en la C A D , c o n el o b j e t o d e d i s m i - La p r i n c i p a l diferencia es q u e en el caso del S H H la secreción residual nuir la h i p e r g l u c e m i a y la diuresis osmótica p r o v o c a d a p o r la m i s m a de insulina es capaz d e m i n i m i z a r o i m p e d i r la cetosis pero n o i m p e d i r q u e d i f i c u l t a la rehidratación del p a c i e n t e. la h i p e r g l u c e m i a. Potasio. El déficit d e potasio en el S H H es inferior al d e la C A D. N o obstante, suele ser necesaria su administración más p r e c o z , puesto q u e al n o existir acidosi