Diabetes Gestacional PDF

ENFERMEDADES DE LA NUTRICIÓN Y DE LAS GLÁNDULAS ENDÓCRINAS 393 Se nota un agravamiento de los síntomas que acom- Diabetes y embarazo pañan a la obesidad, t...

ENFERMEDADES DE LA NUTRICIÓN Y DE LAS GLÁNDULAS ENDÓCRINAS 393 Se nota un agravamiento de los síntomas que acom- Diabetes y embarazo pañan a la obesidad, tales como hipertensión, disnea de esfuerzo, várices, etcétera. Historia de la DMG. Antes de 1920 la mortalidad ma- Tratamiento. Al emprender el tratamiento de una terna en la embarazada diabética era del 30% y la mortali- grávida obesa, se tendrá en cuenta la necesidad de com- dad fetal era del 65% (en la era preinsulínica morían la probar si existe asociación con prediabetes y diabetes, tercera parte de las madres y las dos terceras partes de los para establecer el plan terapéutico correcto y adecuar la hijos de embarazadas). Después del descubrimiento de la conducta obstétrica. insulina en 1921 y su aplicación en clínica, estas cifras ba- 1) Régimen dietético. La gestación no es un momento jaron en forma notable, reconociéndose cinco periodos: ideal para reducir peso. No existen evidencias que permi- 1) Durante las primeras dos décadas (de 1921 a 1940), tan afirmar que las dietas hipocalóricas indicadas duran- el objetivo fue obtener la mejoría clínica y la supervi- te la gestación puedan tener efectos beneficiosos para el vencia de la madre, para, a través de ella, lograr la del binomio feto-madre. Por el contrario, es importante re- feto y el neonato, sobre la base del conocimiento de cordar que la restricción de la ingesta calórica ocasiona la influencia de la enfermedad y la aplicación de in- una disminución en el consumo de otros nutrientes y sulina durante la gestación, a partir de que en 1921 que además la utilización óptima de las proteínas requie- Bantink y Best aíslan la insulina. El primer obstetra re una ingesta energética adecuada a fin de impedir la que utilizó el tratamiento dietético e insulina fue De- utilización de los aminoácidos para alcanzar las calorías Lee en 1928. La mortalidad materna bajó abrupta- requeridas. No se recomienda la utilización de planes de mente al 0,5%, mientras que la mortalidad perinatal alimentación con cifras inferiores a 1700 calorías ni con descendió al 30% con una relación entre mortalidad menos de 170 gramos de hidratos de carbono. fetal y mortalidad neonatal de 2:1, Asuvez, la baja ingesta calórica conduce al catabolis- 2) En las tres décadas siguientes (entre 1941 y 1970), el mo de las grasas, lo que da como resultado cetonuria. conocimiento de los estadios de gravedad establecidos Debe tenerse en cuenta que la embarazada es sensible a por Priscilla White en 1949 y el incremento de la morta- la acidosis y que ésta es mal tolerada por el feto, ya que lidad fetal a partir de la 382 semana llevaron a la indica- se asocia a una disminución del cociente intelectual del ción de interrupción del embarazo antes del término y recién nacido. al uso progresivo de la cesárea electiva, lo que permitió Por todo esto se recomienda seguir, ante toda emba- sobre todo mejorar la supervivencia feto-neonatal. La razada con peso exagerado por obesidad anterior o por mortalidad materna bajó al 0,2% y la perinatal al 20% incremento excesivo de peso durante el embarazo, el principalmente a expensas de la disminución de la mismo criterio dietético que en la embarazada de peso mortalidad fetal, siendo la relación entre mortalidad normal. fetal y mortalidad neonatal 1,3:1. Cabe consignar que 2) Psicoterapia, si es necesario, para reducir la angus- gran parte de las muertes maternas y fetales se debían tia y sobre todo la ansiedad, tan frecuente en estas pa- a episodios de cetoacidosise hipoglicemia. En cuanto a cientes. la mortalidad neonatal, la mitad sucumbían por enfer- medad de la membrana hialina. 3) De 1971 a 1980, los avances del control prenatal sis- RESUMEN temático, la aplicación del enfoque de riesgo y la disponibilidad de pruebas de la maduración pulmo- Obesidad nar fetal han contribuido a disminuir aún más la mor- talidad neonatal, cuya cifra bajó al 10%, con una rela- “Aumento exagerado del peso corporal producido por el in- ción entre mortalidad fetal y mortalidad neonatal de cremento universal de las reservas de grasa del sujeto” aproximadamente 1:1. El aumento de peso sobrepasa el 20% del peso teórico. 4) A partir de la década de 1980, la ajustada valoración de Etiología, Componente hereditario, orientación psíquica, las pruebas de salud y crecimiento fetal permitió detec- constitución morfológica, hábito de comiscar. El embarazo es tar con mayor precisión a los fetos en riesgo y así plani- una etapa biológica proclive a la obesidad. ficar el momento oportuno del nacimiento. La exten- Influencia de la obesidad sobre el embarazo. Dificultad sión de la terapia intensiva neonatal también contribu- para exámenes (diagnóstico de embarazo, auscultación fetal, yó al descenso de la mortalidad fetal y la mortalidad diagnóstico de número y posición fetal, etc.). Se debe recurrir a neonatal al 1%. El control de la diabetes durante 3 métodos complementarios como la ecografia de tiempo real. meses antes de permititir el embarazo consiguió dismi- Influencia del embarazo sobre la obesidad. Por error de nuir en un 8% las malformaciones congénitas. dietética o por la bulimia, el embarazo acrecienta o genera la 5) En los últimos veinticinco años se ha descrito a la in- obesidad. Agravación de síntomas como hipertensión, disnea, sulinorresistencia o resistencia a la insulina, patolo- várices, etcétera. gía de inicio silencioso, por causas genéticas o adqui- Tratamiento. Régimen dietético adecuado. ridas, como la obesidad y la inactividad física que 394 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO provoca una serie de procesos fisiopatológicos que primera vez durante la gestación (NDDG, 1979). derivan en una diabetes mellitus de tipo 2. Se asocia El término DG surgió del análisis de los antecedentes a alteraciones en la masa corporal, con aumento de obstétricos (macrosomía y muerte intrauterina inexplica- su indice a valores de sobrepeso u obesidad, acom- bles) de las mujeres en las que se manifestaba clínica- pañado de hiperinsulinemia, intolerancia a la gluco- mente la diabetes mellitus (Carrington, 1958). sa, aumento de los triglicéridos y bajos niveles de Epidemiología. La frecuencia de DMG con los nue- HDL. El desafío actual de la obstetricia es detectar la vos criterios diagnósticos asumidos en el 2010 varía en- resistencia a la insulina con el fin de tratarla y evitar tre 9,3 y 25,5% según el reporte del grupo cooperativo su paso a diabetes gestacional. de investigación del estudio HAPO (HAPO, 2012). Definición de la diabetes mellitus. La Organización Desde el punto de vista epidemiológico se reconocen Mundial de la Salud define la diabetes mellitus como “un como factores de riesgo para presentar una diabetes ges- estado crónico de hiperglicemia, que puede derivar de tacional múltiples factores dietéticos, ambientales, fami- múltiples factores ambientales y genéticos, los que a liares, genéticos, patológicos y obstétricos enunciados a menudo actúan conjuntamente. La hiperglicemia puede continuación: ser la consecuencia de la falta de secreción de insulina o + Antecedente de diabetes mellitus en familiares de de la presencia de factores que se oponen a su acción” primer grado.. (OMS, 2002). * Edad materna igual o superior de 30 años. Definición y clasificación de la diabetes en emba- « Obesidad con índice de masa corporal (IMC) mayor razo. La diabetes es una de las complicaciones médicas a26. más frecuentes en el embarazo, En los Estados Unidos se « - Diabetes gestacional en embarazos anteriores. calcula que afecta aproximadamente del 6 a 7% de todos « Mortalidad perinatal inexplicada. los embarazos y de éstos el 90% corresponde a diabetes + Macrosomía fetal actual o antecedente de uno o gestacional (ACOG, 2013). Esta enfermedad está clara- más hijos con peso al nacer >4000 gramos. mente asociada a una elevación en la tasa de resultados « Malformaciones congénitas. adversos maternos y perinatales en las pacientes que la + Polihidramnios en el embarazo actual. padecen (Ali, 2011). Fisiopatología. La diabetes gestacional es una enti- Sistema de clasificación propuesto para la diabe- dad heterogénea, que incluye una intolerancia a los car- tes en el embarazo (ADA, 2015): bohidratos de variable severidad con reconocimiento 1. Diabetes gestacional: Es la diabetes diagnosti- inicial durante el embarazo. El aumento de la resistencia cada durante el segundo o tercer trimestre del periférica a la insulina y la disfunción o el retraso en la embarazo que no es claramente pregestacional respuesta de las células beta del páncreas se señalan co- Diabetes pregestacional mo los principales factores fisiopatológicos de desarrollo ~ Diabetes tipo 1:Es la diabetes resultante de la des- de la enfermedad, es el mismo mecanismo de la diabetes trucción de las células beta pancreáticas que por tipo 2. En la última década se ha establecido una simili- lo general conduce a la deficiencia absoluta de tud entre la DG y la resistencia a la insulina, lo que sugie- insulina. re que la DG es en realidad una manifestación inicial o a. Sin complicaciones vasculares. precoz del síndrome metabólico. b. Con complicaciones vasculares (especificar Durante el embarazo se producen cambios metabóli- cuáles). cos, entre ellos una baja tolerancia a la glucosa. Los nive- Diabetes tipo 2: Es la diabetes resultante de la se- les de glucosa en sangre aumentan durante la gestación creción inadecuada de insulina y una mayor resis- y la respuesta es una mayor liberación de insulina. A tencia a ésta. medida que el embarazo avanza, la demanda de insulina a, Sin complicaciones vasculares. se incrementa. Esto, que es un fenómeno fisiológico nor- b. Con complicaciones vasculares (especificar mal en las mujeres gestantes, no lo es para aquellas que cuáles). además presentan una intolerancia a la glucosa por una Otros tipos de diabetes (por ejemplo de origen resistencia anormalmente aumentada a la insulina, lo w genético, asociados con la enfermedad pan- que lleva a la DG. creática, o químicamente inducida por fármacos) La fisiopatología de la DG, incluyendo a la resistencia a la insulina y la disminución de la secreción de insulina sugiere algunos aspectos comunes con la diabetes tipo 2 Diabetes gestacional del adulto. En las embarazadas normales se produce un aumento La diabetes gestacional (DG) ha sido definida como la de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y espe- disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, cialmente postprandiales. El aumento de la resistencia de severidad y evolución variable, que se reconoce por insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina  ENFERMEDADES DE LA NUTRICIÓN Y DE LAS GLANDULAS ENDOCRINAS 395 del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, El riesgo de malformaciones es bajo, a diferencia de la ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a produ- diabetes pregestacional, porque las alteraciones meta- cir hiperglicemias postprandiales y/o de ayuno según sea bólicas aparecen luego del período de organogénesis. Es el grado de deficiencia por parte del páncreas para pro- infrecuente la aparición de restricción del crecimiento ducir insulina. intrauterino (RCIU). La resistencia a la insulina como antecedente previo Los principales problemas a los que se ve sometido al embarazq puede condicionar el desarrollo de la DG en el neonato son: macrosomía, trauma de nacimiento, la embarazada, manifestada por una inadecuada res- como la distocia de hombro, elongación del plexo bra- puesta como mecanismo fisiopatológico. quial, fractura de clavículas; hemorragias: subdural, La regulación insulínica de los carbohidratos y el me- ocular, en hígado, suprarrenales, en escroto y vulva, as- tabolismo de lípidos y proteinas se afectan en grados fixia por síndrome de dificultad respiratoria y organo- variables. La disminución de la sensibilidad a la insulina megalias, materna en la mujer con DG puede provocar incremento También se reconocen problemas metabólicos como de los nutrientes disponibles para el feto, lo que se men- la hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiper- ciona como una de las causas del incremento de los ries- bilirrubinemia, policitemia y aumento de la viscosidad de gos fetales de sobrepeso y adiposidad. la sangre. Muchos autores coinciden en atribuir la mayoría de Consecuencias de la diabetes gestacional. Compli- estos problemas a que la hiperglicemia materna induce caciones fetales. La hiperglicemia materna produce en hiperglicemia fetal, lo que a su vez provoca una hiperin- el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopato- sulinemia fetal. La insulina actúa promoviendo el creci- lógico central en las alteraciones metabólicas del feto y miento exagerado del feto con macrosomía y obesidad recién nacido. con hiperplasia insular pancreática e hipertrofia de célu- Los fetos tienen un alto riesgo de presentar macro- las beta, hipoglicemia con bajo tenor de ácidos grasos somía, lo que se asocia con posibilidades de distocias libres, aceleración del clearance de la glucosa, niveles en el trabajo de parto, asfixia, hipoglicemia e hiperinsu- elevados de péptidos-C y proinsulina. linemia fetal. La falta o el deficiente control de la DG La macrosomía, definida como un peso al nacer supe- predispone fetos con acelerada y excesiva acumulación rior a los 4000 g, condiciona al parto vaginal y es la res- de grasa, resistencia a la insulina, disminución de la ac- ponsable de la mayoría de las distocias de hombros en tividad pancreática secundaria a la hiperglicemia pre- las presentaciones cefálicas, dificultad que conlleva se- natal y posible alto riesgo de niños y adultos obesos y cuelas graves como la elongación del plexo braquial y las con diabetes tipo 2. hemorragias mencionadas. Influencia de la diabetes sobre el embarazo, el parto y el La maduración pulmonar fetal está retrasada en el niño. La DG parece causar un gran impacto sobre la sa- feto hijo de madre diabética. La fisiopatogenia de este lud perinatal y reproductiva, al menos en países en vías fenómeno estaría explicada por la interferencia que la de desarrollo. Cuando no es reconocida ni tratada opor- insulina es capaz de tener con la biosíntesis del surfac- tunamente, puede elevar la incidencia de mortalidad tante pulmonar fetal, bloqueando la acción del cortisol perinatal secundaria a hiperinsulinemia y acidosis lácti- endógeno y porque retarda la incorporación de colina ca fetal, macrosomía fetal, hipoglicemia neonatal y tam- fosforada al ciclo de las lecitinas. La esfingomielina retar- bién de obesidad e hipertensión arterial en los hijos de da su ingreso y su cantidad al líquido amniótico, porque esas madres. depende de la buena función placentaria, la cual puede Si el feto es de gran tamaño, en el parto por la vía na- estar alterada en la diabetes gestacional. Por acción del tural la distocia de hombros es la eventualidad más co- mioinositol se inhibe la producción del fosfatidilinositol, mún. Ocurren a menudo desgarros perineales por la ex- precursor del fosfatidilglicerol, principal fosfolípido del tracción laboriosa y la fragilidad de los tejidos surfactante alveolar. edematosos. En el feto puede haber traumatismo cra- Esta secuencia combinada de factores que actúan en neano con sus secuelas neurológicas. Las hemorragias contra de la adecuada formación del surfactante hace meningeas favorecidas por la fragilidad vascular, la elon- que los métodos habituales para detectarlo en liquido gación de los plexos nerviosos y la fractura de la clavícula amniótico no tengan en la embarazada diabética la mis- son las eventualidades más frecuentes, a causa de la ma eficacia que en la mujer no diabética. El test de Cle- macrosomía, razón por la cual se ha denominado a estos ments está contraindicado por ineficiente, el test de leci- fetos “gigantes con pie de barro". tina-esfingomielina sólo se acepta cuando la relación es Hijo de madre diabética. Se denomina así al recién na- 2,521 envvez del clásico 2a 1. Lo más adecuado es reali- cido que, habiendo nacido de una mujer con diabetes zar la determinación de fosfatidilinositol y fosfatidilglice- gestacional, presenta una serie de signos, síntomas y rol, para tener certeza de la maduración pulmonar. patologías reconocibles solamente en este hecho patoló- Complicaciones maternas. Las mujeres que cursan gico de la gestación. con diabetes gestacional tienen más riesgo de presentar 396 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO trastornos hipertensivos del embarazo, preeclampsia, (O'Sullivan, 2003). En estudios posteriores este mismo gru- parto por cesárea con el consecuente aumento de la mor- po demostró que la mortalidad perinatal era mayor en el bilidad y mortalidad asociadas a las mismas (Yogev, grupo de diabéticas que cumplían los criterios diagnósticos 2004). El riesgo a largo plazo para la mujer con diagnósti- establecidos previamente (O'Sullivan, 1973). co de diabetes gestacional es el desarrollo de una diabe- Tanto el Grupo Nacional de Datos de Diabetes de los Es- tes mellitus tipo 2 y, por ende, la disminución de su expec- tados Unidos (U.S. National Diabetes Data Group [NDDG]) tativa de vida. La progresión a diabetes tipo 2 depende de como la Asociación Americana de Diabetes (American factores como la raza; por ejemplo, se prevé que aproxi- Diabetes Association [ADA]) y otras sociedades cientifi- madamente el 60% de mujeres en Latinoamérica que cas a nivel mundial, promovieron el uso de la curva de 3 presentan diabetes gestacional pueden desarrollar la en- horas de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 mg fermedad en los siguientes cinco años después del emba- (NDDG, 1979) con algunas variaciones en los valores razo (Kjos, et al,, 1995). diagnósticos (cuadro 9-12). En los últimos treinta años Muchas de las complicaciones maternofetales anterior- estos criterios fueron adoptados como un procedimiento mente descritas fueron reconfirmadas por el estudio HAPO de dos etapas: un test inicial de 1 hora con carga de 50 g (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), el (test de O'Sullivan) y luego la curva de tres horas con 100 cual evidenció una relación directamente proporcional g para aquellas positivas en el tamizaje. entre la tasa de presentación de complicaciones o la seve- Criterios para realización de CTOG según resultado de ridad de las mismas y los niveles de glicemia maternos. El la prueba con 50 g. estudio HAPO, publicado en 2008, fue un trabajo multi- « - Sullivan basal entre 105 y 125 mg/dl. céntrico que incluyó un total de 25.505 mujeres embaraza- + Sultivan 1 h post >140 mg/dl. das en quince centros de nueve paises. Estas mujeres fue- ron sometidas a una prueba oral de tolerancia a la glucosa Cuadro 9-12. Valores diagnésticos de la CTOG con carga de 75 g a las 24 a 32 semanas de gestación y se NDDG Carpenter & Coustan les realizó seguimiento durante el embarazo. Fueron eva- Ayunas 105 mg/al 95 mg/di luados como resultados primarios el peso al nacer por en- 1 hora 190 mg/al 180 mg/di cima del percentil 90 para la edad gestacional, el parto por 2 horas 165 mg/dl 155 mg/dl cesárea, la hipoglicemia neonatal y los niveles de péptido $ horas 145 mg/dl 140 mg/d C en sangre de cordón por encima del percentil 90. Los (Carpenter, 1982;NDDG, 1979) resultados secundarios evaluados fueron el parto antes de las 37 semanas de gestación, la distocia de hombros o le- Para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional sión en el parto, la necesidad de cuidados intensivos neo- se requieren al menos dos valores alterados de la curva, natales, hiperbilirrubinemia y preeclampsia. Este estudio y la elección sobre los puntos de corte, ya sea los estable- demostró una relación continua o un aumento lineal entre cidos por la NDDG o los descritos por Carpenter y Cous- los niveles maternos de glucosa y parto por cesárea, peso tan, varía según la preferencia de las diferentes socieda- al nacer mayoral percentil 90, hipoglicemia clinica neona- des, instituciones o profesionales que adoptan una de las tal e hiperinsulinemia fetal (Metzger et al, 1991-2002). dos dentro de sus protocolos. Los valores de las curvas Consecuencias de la hiperglicemia fetal crónica (hi- descritas fueron basados en la opinión de expertos y re- perinsulinemia): sultó en tasas de diabetes gestacional de 2a 6% « macrosomía; En 2010, posteriormente a la publicación del estudio « - trauma; HAPO, la Asociación Internacional de Grupos de Estudio + hipoglicemia neonatal; para Diabetes y Embarazo (International Association of « - hipocalcemia; Diabetes and Pregnancy Study Groups [IADPSG]) esta- + hiperbilirrubinemia; bleció el diagnóstico de diabetes gestacional con una « _ retraso en la madurez pulmonar. estrategia de un solo paso consistente en una curva de Tamizaje y diagnóstico de la diabetes gestacional. dos horas posterior a la administración de 75 g de glu- En 1964 el grupo de O'Sullivan y colaboradores publicó un cosa anhidra en 250 a 300 ml de agua (cuadro 9-13) estudio donde se demostró que el tamizaje, el diagnóstico (IADPSG, 2010). y el tratamiento de la hiperglicemia en el embarazo se aso- ciaban a una mejoría en los resultados perinatales (O'Sulli- Cuadro 9-13. Valores diagnésticos diabetes gestacionaly pregestacional van etal, 1964). Se establecieron los criterios para el diag- Valores diagnósticos Valores diagnósticos nóstico de la diabetes gestacional basados en una curva de diabetes gestacional diabetes pregestacional 3 horas de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) posterior a Basal — 92- 125 mg/d! > 126 mg/dl una carga de 100 g de glucosa y se demostró que el mane- 1hora 180 mg/di* jo con dieta e insulina de las mujeres que eran diabéticas 2 horas 163 - 199 mg/dl > 200 mg/di bajo los criterios establecidos tenían una tasa de macroso- * No hay criterios establecidos para el diagnóstico de la diabetes mia de 4,3% comparado con 13,1% en el grupo control pregestacional basado en el valor de una hora poscarga.  ENFERMEDADES DE LA NUTRICION Y DE LAS GLANDULAS ENDÓCRINAS 397 El diagnóstico de la diabetes gestacional con esta es- das las pacientes deben tener al menos la medición de la trategia requiere la presencia de un solo valor anormal. glicemia en ayunas en el primer trimestre como método Los valores por encima de los establecidos en el cuadro para descartar diabetes pregestacional no diagnosticada 9-13 son confirmatorios de diabetes mellitus en embara- previamente y la estrategia diagnóstica o de tamizaje 20 más que de diabetes gestacional (OMS, 2013). para diabetes gestacional de elección, entre semanas 24 El panel de consenso de la IADPSG ha definido los a 28 de gestación. valores diagnósticos de la curva basándose en un OR de Manejo y control de la diabetes gestacional. El 1,75 para las resultados adversos neonatales definidos seguimiento de la paciente con diagnóstico de DG inclu- en el estudio HAPO (Metzger et al,, 2008). Sin embargo, ye una serie de medidas no farmacológicas iniciales y, los críticos de este método argumentan que, dado que según los niveles de glicemia obtenidos en la medición el riesgo de resultados adversos es continuo y aumenta diaria de las glucometrías, se evalúa la necesidad de adi- en relación con los niveles de glicemia, cualquier punto cionar medidas farmacológicas al manejo. de corte que se tenga en cuenta para la definicién de los Control metabólico. Glucometrías. Una de los objeti- criterios podría ser arbitrario. vos más importantes en el manejo de la paciente diabética Pese a lo anterior, esta estrategia diagnóstica ha sido es lograr niveles óptimos de glicemia las 24 horas del día y ampliamente adoptada y es la recomendada por la ADA y por lo tanto el automonitoreo de las glucometrías debe la OMS con el argumento de que parece tener algunas realizarse en ayunas o preprandial y 1 0 2 horas después ventajas sobre el método anterior de dos pasos (carga de de las comidas inicialmente tres a cuatro veces al día. Una 50 g y confirmación con curva de tolerancia a la glucosa), vez alcanzadas y mantenidas las metas en los niveles de pues se requeriria un menor número de personas a tami- glucosa por las primeras dos semanas al menos, la fre- zar para prevenir resultados adversos (OMS, 2013). Socie- cuencia del monitoreo puede reducirse (cuadro 9-14). dades como el Colegio Americano de Obstetricia y Gineco- En mujeres con diabetes gestacional los valores de logía (ACOG)y el Instituto Nacional de Salud de los Estados glicemia postprandiales son mejores predictores de ma- Unidos (NIH) se mantienen en la recomendación de la es- crosomfa fetal, morbilidad y requerimiento de manejo trategia de dos pasos bajo la premisa de que aún se re- farmacológico (de Veciana et al., 1995; ADA, 2015). La quieren estudios que proporcionen evidencía sobre el real evaluación de la glucosa postprandrial se puede realizar impacto de la intervención en pacientes dignosticadas a la hora o 2 horas pues ningún estudio hasta la fecha ha con la nueva estrategia de un solo paso (ACOG, 2013). demostrado la superioridad de uno u otro enfoque En la actualidad, estudios en desarrollo como el (Weisz, 2005). BEDIP-N (The Belgian Diabetes in Pregnancy Study) Medidas no farmacológicas. Dieta. La ingesta de (Benhalima et al, 2014) pretenden definir la mejor es- hidratos de carbono se debe limitar a 33-40% de las calo- trategia de diagnóstico y tamizaje de la diabetes gesta- rías, con las calorías restantes divididas entre proteínas cional, (20%) y grasas (40%) (Mulford etal., 1993). En la práctica Basados en el método histórico de tamizaje de diabe- el consumo de estas calorías debe dividirse en tres comi- tes por factores de riesgo y antecedentes de resultado das principales y dos a tres meriendas intermedias con adverso perinatal en embarazos anteriores para identifi- intervalos de tres a tres y media horas en general entre car mujeres con riesgo de desarrollar diabetes gestacio- cada ingesta. El fraccionamiento de la dieta de esta ma- nal, dejaría por fuera del diagnóstico aproximadamente nera tiene como objetivo reducir las fluctuaciones de la al 50% de las mujeres con la enfermedad, y el grupo de glicemia postprandial (cuadro 9-15). bajo riesgo correspondería únicamente al 10% de la po- La cantidad de kilocalorías al día debe calcularse ba- blación. Por lo tanto, hoy en día algunas de las socieda- sado en el estado nutricional basal de la paciente así: des científicas recomiendan la práctica de tamizaje uni- * Peso normal 30-35 Kcal/kg versal aplicando la estrategia de un solo paso con carga - Bajo peso 40-45 Kcal/kg de 75 g de glucosa a la población general de mujeres * Sobrepeso 30 Kcal/kg embarazadas (ACOG, 2013; Danilenko-Dixon et al,, 1999). * Obesa 25 Kcal/kg El tamizaje para diabetes gestacional debe realizarse inicialmente indagando por los factores de riesgo en la Cuadro 9-14. Metas del perfil glicémico historia clínica desde el primer contacto con la paciente Parámetro Meta (historia personal/familiar de diabetes, antecedente de Ayunas o preprandiales 150 mg/dl y con- objetivos. Todas las insulinas en el embarazo son cate- tinuar la medición diaria hasta que se negativice la ceto- goría B de la FDA a excepción de la insulina glargina y la nuria si ésta es positiva. glulisina, que están etiquetados como categoría C. El Se recomienda además la realización de la HbA1C manejo de estas pacientes debe realizarse en centros cada 4 semanas a 3 meses. especializados. Para mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente Seguimiento. Control materno. Por la complejidad que quedan embarazadas, un consenso de 2008 (Kitzmi- en el seguimiento y manejo de las pacientes diabéticas, ller et al,, 2008) recomendó los siguientes objetivos de la éste debe realizarse en centros con experiencia y con glucemia como óptimos, si se pueden lograr sin hipoglu- todos los recursos para la evaluación y el manejo de las cemia excesiva. posibles complicaciones. El objetivo del seguimiento y 402 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO manejo de la diabetes en embarazo es lograr normogli- de control de cada paciente y la edad gestacional. Un cemia las 24 horas del día. La educación médica, por lo esquema general de vigilancia fetal podría ser: tanto, deberá incluir el automonitoreo glucémico y ceto- « Evaluación de la percepción de movimientos feta- núrico, como se mencionó con anterioridad. les desde las 28 semanas. Los examenes de laboratorio del primer trimestre de- * NST semanal desde las 34 semanas. berán incluir los paraclinicos de rutina general, glicemia, « NST dos veces por semana desde las 39 semanas o HbAIC, fructosamina, urea, depuración de creatinina, desde antes si la paciente tiene antecedente de ácido úrico, colesterol total, HDL, triglicéridos y microal- óbito o es hipertensa. buminuria. También se debe realizar un fondo de ojo y Criterios de hospitalización. Es recomendable evi- un electrocardiograma. tar hospitalizaciones prolongadas y alejamiento del gru- La hemoglobina glicosilada se realizará en la primera po familiar, que son factores de descompensación. Ade- consulta y se repetirá cada 4 a 6 semanas. más de la internación para la asistencia del parto, se La frecuencia de los controles debe ser cada dos se- puede plantear la hospitalización de la diabética emba- manas hasta semana 34 y semanal desde la semana 34 razada según los siguientes criterios: a) después de la hasta la 40. En embarazos posteriores a 40 semanas la primera consulta para evaluación y ajuste metabólico, vigilancia debe ser cada 48 a 72 horas. Antes del parto es comienzo de insulinoterapia y/o educación; b) por inter- ideal contar con perfil de coagulación completo. currencias o complicaciones que pueden producir desa- La intervención materna debe incluir un programa justes metabólicos que aumenten el riesgo obstétrico, y de educación dirigido fundamentalmente al control ) hospitalización como parte del tratamiento de pacien- optimizado de la diabetes y la insulinoterapia. Además tes negligentes o con graves problemas socioeconómi- se deberá educar acerca de la importancia del diagnós- cos o familiares o con mal control metabólico. tico prenatal, de los controles obstétricos, de la termi- Causas de hospitalización frecuentes en pacientes nación del embarazo y de las particularidades del re- con DM. cién nacido. * Inadecuado control metabólico Si la paciente no está familiarizada con las técnicas de * Indicaciones obstétricas autocontrol e insulinoterapia intensiva, es aconsejable su + Infecciones hospitalizacién durante unos pocos días para realizar la * Estado fetal insatisfactorio educación. * - Restricción de crecimiento Intrauterino De igual manera debe incluirse el apoyo psicológico a Finalización del embarazo. En pacientes diabéti- través de intervenciones individuales o grupales encami- cas controladas y con bienestar fetal comprobado se nadas a disminuir el estrés, que está presente en la ma- recomienda el parto espontáneo a término. El parto yoría de los casos y que puede dificultar el control meta- debe ser por cesárea exclusivamente en los casos en los bólico. que exista una indicación obstétrica para la realizacion Control fetal. Debido al riesgo de malformaciones de la misma. congénitas por lo general no asociadas a alteraciones La hiperglicemia materna en el trabajo de parto se ha cromosómicas, especialmente en pacientes con HbA1C asociado con hipoglicemia neonatal posterior. Los bebés elevadas o con antecedente de cetoacidosis, el objeti- que nacen con hipoglicemia neonatal son 2 a 3,5 veces vo de la evaluación fetal inicial es descartar posibles más propensos a tener alteraciones del desarrollo neuro- cardiopatías congénitas, defectos del tubo neural o lógico en el seguimiento a los 18 meses y a los 7 años de sindrome de regresión caudal. Por lo tanto la primera edad (Dalgic, 2002). Por lo anterior, el control agresivo de evaluación de la anatomía fetal se realiza durante la los niveles de glucosa en el plasma materno durante el ecografía de tamizaje de aneuploidías entre semanas parto ha sido propuesto como un método para prevenir 11a 14 de gestación. Una segunda evaluación detalla- la hipoglicemia neonatal. da de la anatomóa fetal debe ser realizada en el segun- En el trabajo de parto se debe mantener una gluce- do trimestre y ésta debe incluir además una ecocardio- mia entre 80 y 140 mg/dl. Para lograr estas metas se grafía para valoración específica del corazón fetal entre deben realizar glucometrías cada hora además de una semanas 16 y 20. infusión continua de DAD 5% a 125 ml/h. Se inicia goteo En el tercer trimestre a partir de la semana 26 se eva- de insulina según los niveles de glucemia por encima de lúa la biometría fetal cada 3 a 4 semanas, por el riesgo de 141 mg/dL (Rosenberg et al., 2006). alteraciones del crecimiento. En las cesáreas el manejo cambia según se realice por La vigilancia fetal anteparto constituye un compo- la mañana o por la tarde. nente esencial en los estándares del control y manejo del Sise hace a la mañana, no se debe administrar insulina; embarazo complicado con diabetes gestacional. El tipo y se aporta solución glucosada igual que en el trabajo de frecuencia de las pruebas de bienestar fetal en la pobla- parto y si la glucemia aumenta por encima de 140 mg/dl, ción diabética durante el embarazo depende del estado se inyecta insulina corriente.  ENFERMEDADES DE LA NUTRICIÓN Y DE LAS GLANDULAS ENDOCRINAS 403 Si la cesárea se hace por la tarde, se aplica insulina actúan conjuntamente. La hiperglucemia puede ser la conse- durante la mañana 2/3 de la dosis habitual y solución cuencia de la falta de secreción de insulina o de la presencia de dextrosada al 5%. factores que se oponen a su acción”. Si la cesárea se realiza de urgencia, se administra solu- La diabetes gestacional (DG) ha sido definida, como “la ción dextrosada al 10%, se determina la glucemia y se disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono, de seve- corrige si es necesario con insulina corriente. ridad y evolución variable, que se reconoce por primera vez En el puerperio en general no es necesaria la adminis- durante la actual gestación”. tración de insulina. No obstante, si aparecieran valores de glucosa por encima de 130 mg/dl, se debe incorporar Clasificación. la insulina corriente. 1. Diabetes pregestacional Control y consejería posparto. El control de las glu- a. Tipo 1 (insulinodependiente o juvenil). cemias posparto debe mantenerse en el seguimiento de b. Tipo2 (no insulinodependiente, estable del adulto). pacientes diabéticas, ya que la sensibilidad a la insulina 2. Diabetes gestacional aumenta en el posparto inmediato y luego vuelve a la A1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con POTG normalidad en las siguientes una a dos semanas. Lo an- anormal. terior hace que muchas mujeres requieran una dosis A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta significativamente menor de insulina en este momento 129 mg/dl. que durante el período preparto. La lactancia puede cau- B1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dl. sar hipoglicemia que puede ser mejorada mediante el consumo de un aperitivo antes de cada sesión (Dabalea. Criterios diagnósticos. Se confirma el diagnóstico de dia- 2000). betes gestacional en las siguientes situaciones: Situaciones especiales de la diabetes en embara- + - Dosglicemias en ayunas > 105 mg/dl. zo. Hipertensión crénica. En un embarazo complicado * Glicemia > 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de por la diabetes y la hipertensión crónica, el objetivo es tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gramos de mantener la presión arterial sistólica entre 110-129 mm Hg glucosa. la y la presión arterial diastólica entre 65-79 mm Hg. Niveles de presión arterial inferiores pueden estar aso- Fisiopatología. Durante el embarazo se producen ciados con alteraciones del crecimiento fetal. Durante el cambios metabólicos, entre ellos una baja tolerancia a la embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y glucosa. Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante bloqueadores de los receptores de la angiotensina es- la gestación y la repuesta es una mayor liberación de insu- tán contraindicados, ya que pueden causar daño fetal. lina. A medida que el embarazo avanza, la demanda de insu- Se recomienda entonces evaluar la medicación antihi- lina se incrementa. Esto que es un fenómeno fisiológico pertensiva y administrar aquellos fármacos que no es- normal en las mujeres gestantes, no lo es para aquellas que tán contraindicados en embarazo (véase Hipertensión además presentan una intolerancia a la glucosa por una crónica). resistencia anormalmente aumentada a la insulina, lo que Amenaza de parto pretérmino. En el manejo de la lleva a la DG. amenaza de parto pretérmino en la paciente diabética Sobre el embarazo está contraindicado el uso de medicamentos como los + Aumento de la mortalidad perinatal. betaagonistas, por su acción sobre los niveles de glice- * Aumento de la macrosomía. mia. Por lo tanto, para lograr la uteroinhibición en estas * Aumento de las intervenciones quirúrgica en el parto y pacientes se recomienda el uso de calcioantagonistas parto traumático. como medicamentos de primera línea. « Aumento de la frecuencia de preeclampsia, polihidram- La maduración fetal con corticoides se realiza bajo las nios y parto pretérmino. mismas indicaciones de las pacientes no diabéticas. Sin + Aumento de la morbilidad neonatal: hipoglucemia, embargo, si el efecto hiperglucémico de los corticoides hipocalcemia y dificultad respiratoria. dura más de 24 horas después de la segunda dosis o es Sobreel parto muy intenso, se recomienda la administración de insuli- + Aumenta la frecuencia de roturas prematuras de las na oel ajuste de la dosis. (véase Embarazo prematuro). membranas. * Aumentan las distocias de hombros, + Aumento de desgarros perineales por el gran tamaño RESUMEN del feto, Conducta obstétrica. Parto espontáneo a término en Diabetes mellitus diabéticas controladas y con buena salud fetal. Cesárea en diabéticas de difícil control y con salud fetal comprometida, Estado crónico de hiperglucemia, que puede derivar de fetos grandes, preeclampsia agregada o antecedentes de feto múltiples factores ambientales y genéticos, los que a menudo muerto.