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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 29: Demencia William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller INTRODUCCIÓN La demencia, un síndrome de innumerables causas, afecta a casi 6 millones de estadounidenses y el costo anual total de atención de la salud excede los $300 mil millones de dólares cada año. Se ha definido como el deterioro adquirido de las capacidades cognitivas que impide la realización adecuada de las actividades de la vida cotidiana. La memoria episódica, es decir, la capacidad de recordar sucesos específicos en tiempo y lugar es la función cognitiva que se pierde con más frecuencia; 10% de personas > 70 años y 20 a 40% > 85 años tienen pérdida de memoria identificable en términos clínicos. Además de la memoria, la demencia puede minar otras facultades mentales, como las habilidades de lenguaje, visuoespaciales, praxis, cálculo, juicio y resolución de problemas. En muchos tipos de demencia también se identifican déficits neuropsiquiátricos y sociales, que se manifiestan como depresión, apatía, ansiedad, alucinaciones, delirios, agitación, insomnio, alteraciones del sueño, compulsiones o desinhibición. La evolución clínica puede progresar en forma lenta como en la enfermedad de Alzheimer (AD), permanecer estática como en la encefalopatía anóxica, o bien, fluctuar día con día o minuto a minuto, como en la demencia por cuerpos de Lewy. Muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer (AD, Alzheimer's disease), la forma más prevalente de demencia, empiezan con deterioro de la memoria episódica, aunque en otras demencias, como la demencia frontotemporal, la pérdida de la memoria no es una característica de presentación. Los trastornos cerebrales focales se describen en el capítulo 30 y se ilustran en un acervo en video en el capítulo V2; se incluyen descripciones detalladas de la AD en el capítulo 431; la demencia frontotemporal y los trastornos relacionados se describen en el capítulo 432; la demencia vascular, en el capítulo 433; la demencia con cuerpos de Lewis, en el capítulo 434; la enfermedad de Huntington (HD), en el capítulo 436; y las enfermedades por priones, en el capítulo 438. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LAS DEMENCIAS Los síndromes de demencia se producen por alteraciones de extensas redes neuronales específicas; el sitio y la intensidad de las pérdidas sinápticas y neuronales se combinan para generar el cuadro clínico (cap. 30). El comportamiento, los estados de ánimo y la atención son modulados por vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y dopaminérgicas ascendentes, en tanto que las señales colinérgicas son indispensables para las funciones de la atención y de la memoria. Las demencias difieren en los déficits relativos de neurotransmisores; de forma que el diagnóstico exacto marca las pautas para el tratamiento farmacológico apropiado. La enfermedad de Alzheimer comienza en la región entorrinal del lóbulo temporal medial, se propaga al hipocampo y a otras estructuras límbicas y se desplaza a través de las áreas temporales basales y después a la neocorteza parietal y temporal lateral y posterior; con el tiempo, ocasiona una mayor degeneración neuronal. La demencia de tipo vascular se relaciona con daño focalizado en un entramado variable de regiones corticales y subcorticales o haces de materia blanca que desconecta los nodos dentro de las redes de distribución. De acuerdo con la anatomía, la enfermedad de Alzheimer suele presentarse con pérdida de la memoria episódica, acompañada más tarde de afasia, pérdida de las funciones ejecutivas o problemas de desorientación espacial. En cambio, es menos probable que las demencias que comienzan en las regiones frontal o subcortical, como la demencia frontotemporal (FTD, frontotemporal dementia) o la enfermedad de Huntington (HD, Huntington's disease), comiencen con problemas de la memoria, y más probable que se manifiesten con dificultades en el juicio, el estado de ánimo, el control ejecutivo, el movimiento y el comportamiento. Las lesiones de las vías frontoestriales1 producen alteraciones conductuales previsibles y específicas. La corteza prefrontal dorsolateral establece conexiones con la banda central del núcleo caudado. Las lesiones de este último y la corteza prefrontral dorsolateral, o vías de materia blanca de conexión, causan pérdida de las funciones ejecutivas, que se manifiesta como desorganización y falta de planificación, menor flexibilidad cognitiva y deterioro de la memoria de trabajo. La corteza orbitofrontal lateral establece conexiones con la porción ventromedial del núcleo caudado. Las lesiones en la corteza orbitofrontal ocasionan impulsividad, distracción y desinhibición. La corteza anterior del cíngulo y la corteza prefrontal medial adyacente envían proyecciones neuronales hacia el núcleo accumbens, y la interrupción de este sistema produce apatía, pobreza del habla, bloqueo emocional e incluso Downloaded 2023­3­7mutismo 12:36 acinético. P Your IPTodos los sistemas corticoestriatales también incluyen proyecciones organizadas topográficamente, que is 200.87.91.69 envían proyecciones CAPÍTULO al globoWilliam 29: Demencia, pálido W. y elSeeley; tálamo,Gil y elD. daño de estas Bruce Rabinovici; estructuras subcorticales puede también reproducir el síndrome clínicoPage L. Miller de lesión 1 / 14 ©2023 McGraw cortical Hill. estriado. o del cuerpo All RightsLaReserved. afectación Terms of Use del de los núcleos Privacy Policy tronco Noticey estructuras del encéfalo Accessibility cerebelosas puede contribuir a las manifestaciones cognitivas, conductuales y motoras. booksmedicos.org conexiones con la banda central del núcleo caudado. Las lesiones de este último y la corteza prefrontral dorsolateral, o vías de materia blanca de conexión, causan pérdida de las funciones ejecutivas, que se manifiesta como desorganización y falta de planificación, menor flexibilidad cognitiva y deterioro de la memoria de trabajo. La corteza orbitofrontal lateral establece conexiones con la porción ventromedial del núcleo caudado. Las Access Provided by: lesiones en la corteza orbitofrontal ocasionan impulsividad, distracción y desinhibición. La corteza anterior del cíngulo y la corteza prefrontal medial adyacente envían proyecciones neuronales hacia el núcleo accumbens, y la interrupción de este sistema produce apatía, pobreza del habla, bloqueo emocional e incluso mutismo acinético. Todos los sistemas corticoestriatales también incluyen proyecciones organizadas topográficamente, que envían proyecciones al globo pálido y el tálamo, y el daño de estas estructuras subcorticales puede también reproducir el síndrome clínico de lesión cortical o del cuerpo estriado. La afectación de los núcleos del tronco del encéfalo y estructuras cerebelosas puede contribuir a las manifestaciones cognitivas, conductuales y motoras. CAUSAS DE DEMENCIA El mayor factor de riesgo de demencia es el envejecimiento. La prevalencia de la amnesia incapacitante aumenta con cada década a partir de los 50 años, y por lo general se asocia a cambios microscópicos de enfermedad de Alzheimer en la autopsia. Sin embargo, algunos ancianos tienen intacta la función de la memoria y ninguna evidencia de demencia clínicamente importante. Sigue siendo motivo de controversia si la demencia es una consecuencia inevitable del envejecimiento normal. Las diversas causas de demencia se muestran en el cuadro 29–1. La frecuencia de cada entidad depende del grupo de edad en estudio, el acceso del grupo a la atención médica, el país de origen y tal vez los antecedentes raciales o étnicos. En países del hemisferio occidental la causa más común de demencia es la enfermedad de Alzheimer y compone más de la mitad de todos los casos. Ocupan el segundo lugar como causa de demencia las enfermedades vasculares, y son en particular frecuentes en ancianos o en poblaciones con escaso acceso a la atención médica, que no reciben el tratamiento adecuado para sus factores de riesgo vascular. A menudo, el daño cerebral de origen vascular se combina con otros trastornos neurodegenerativos, por lo que es difícil, incluso para el neuropatólogo, calcular la contribución de la enfermedad cerebrovascular al trastorno cognitivo en un sujeto particular. Son frecuentes las demencias que surgen con la enfermedad de Parkinson (PD, Parkinson's disease) y pueden desarrollarse años después del inicio de un cuadro parkinsoniano, como se observa en el caso de la demencia por PD (PDD, PD­related dementia) o aparecen de manera simultánea con el síndrome motor o antes de este, como en caso de la demencia con cuerpos de Lewy (DLB, dementia with Lewy bodies). La encefalopatía TDP­43 relacionada con el envejecimiento del sistema límbico (LATE) es común después de los 70 años y se ha vinculado con disminución de la función de la memoria episódica. La encefalopatía traumática crónica una enfermedad singular que se encuentra en individuos con antecedente de traumatismos cefálicos repetidos (p. ej., deportistas profesionales en deportes con colisiones, veteranos militares expuestos a múltiples explosiones) y se manifiesta con cambios en el estado cognitivo, en el estado de ánimo, en la conducta o en la función motora. Es común la enfermedad mixta, en especial en individuos de edad avanzada. En personas < 65 años, la FTD compite con la Alzheimer disease como la causa más común de demencia. Entre las causas importantes y a menudo tratables de demencia están las intoxicaciones crónicas, como las que surgen por el consumo de alcohol o fármacos que se obtienen con receta. Otros trastornos incluidos en el cuadro 29–1 son poco frecuentes, pero son importantes porque muchos son reversibles. La clasificación de las demencias reversibles e irreversibles es una estrategia útil en el diagnóstico diferencial. Cuando se cuente con tratamientos eficaces para dichos trastornos neurodegenerativos, esta dicotomía será obsoleta. Cuadro 29–1 Diagnóstico diferencial de demencia Causas más frecuentes de demencia Enfermedad de Alzheimer Alcoholismoa Demencia vascular Espectro PDD/LBD Múltiples infartos Intoxicación por drogas/fármacosa Enfermedad difusa de materia blanca Encefalopatía TDP­43 relacionada con la edad, de predominio límbico. (síndrome de Binswanger) Causas menos frecuentes de demencia Deficiencias de vitaminas Trastornos tóxicos Tiamina (B1): Encefalopatía de Wernicke Intoxicación por drogas, fármacos y narcóticosa B12 (degeneración combinada subaguda)a Intoxicación por metales pesadosa Downloaded Toxinas orgánicas Ácido 2023­3­7 12:36 Pa Your IP is 200.87.91.69 nicotínico (pelagra) CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Insuficiencia endocrina y de otros órganos Gil D. Rabinovici; Cuadros Bruce L. Miller psiquiátricos Page 2 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice a Accessibility Depresión (pseudodemencia) Hipotiroidismoa Esquizofrenia a Síndrome de insuficiencia suprarrenal y de booksmedicos.org  Causas menos frecuentes de demencia Deficiencias de vitaminas Trastornos tóxicos Tiamina (B1): Encefalopatía de Wernicke Intoxicación por drogas, fármacos y narcóticosa Access Provided by: B12 (degeneración combinada subaguda)a Intoxicación por metales pesadosa Toxinas orgánicas Ácido nicotínico (pelagra)a Cuadros psiquiátricos Insuficiencia endocrina y de otros órganos Depresión (pseudodemencia)a Hipotiroidismoa Síndrome de insuficiencia suprarrenal y de Esquizofreniaa Cushing Reacción de conversióna Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismoa Trastornos degenerativos Enfermedad de Huntington Insuficiencia renala Atrofia de sistemas múltiples Insuficiencia hepáticaa Ataxias hereditarias (algunas formas) Insuficiencia pulmonara Espectro de degeneración lobular frontotemporal Infecciones crónicas Esclerosis múltiple Por VIH Síndrome de Down del adulto con enfermedad de Alzheimer Neurosífilisa Complejo ALS/parkinsonismo/demencia de Guam Papovavirus (virus de JC) (leucoencefalopatía Enfermedades por priones (de Creutzfeldt­Jakob y Gerstmann­Sträussler­Scheinker) multifocal progresiva) Diversas Tuberculosis, micosis y enfermedades por Sarcoidosisa protozoosa Vasculitisa Enfermedad de Whipplea CADASIL, etc. Traumatismo craneoencefálico y lesión Porfiria intermitente agudaa cerebral difusa Epilepsia no convulsiva recurrentea Encefalopatía traumática crónica Otros trastornos en niños o adolescentes Hematoma subdural crónicoa Neurodegeneración asociada a pantotenato cinasa Estado ulterior a anoxia Panencefalitis esclerosante subaguda Estado ulterior a encefalitis Trastornos metabólicos (como enfermedades de Wilson y Leigh, leucodistrofias, enfermedades de Hidrocefalia normotensaa depósito de lípidos y mutaciones mitocondriales) Hipotensión intracraneal Neoplasias Tumor cerebral primarioa Metástasis de tumor cerebrala Encefalitis límbica paraneoplásica/autoinmunitariaa a Demencia potencialmente reversible. Abreviaturas: ALS, esclerosis lateral amiotrófica; CADASIL, arteriopatía dominante autosómica cerebral con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; LBD, enfermedad con cuerpos de Lewy; PDD, demencia de enfermedad de Parkinson. En un estudio de 1 000 personas que acudieron a una clínica de trastornos de la memoria, 19% tuvo una causa potencialmente reversible de deterioro cognitivo, y 23%, una entidad concomitante que también podía ser reversible y que podía haber contribuido al deterioro del enfermo. Las tres entidades más frecuentes que podían ser reversibles fueron la depresión, la hidrocefalia con presión normal y el alcoholismo; en todo paciente también deben considerarse los efectos secundarios de fármacos (cuadro 29–1). El término demencia rápidamente progresiva (RPD, rapidly progressive dementia) se aplica a la enfermedad que progresa desde el inicio de los síntomas hasta la demencia en término de un año o menos; se descartan los estados confusionales relacionados con enfermedades tóxicas/metabólicas. Aunque la proteinopatía por priones de la enfermedad de Jacob (escrotales) (cap. 438) es la causa clásica de demencia rápidamente progresiva, en especial cuando se asocia con mioclono, más a menudo los casos de demencia rápidamente progresiva se deben a otro trastorno neurodegenerativo o a encefalitis autoinmunitaria. La pequeña disminución acumulada de la memoria episódica es una parte común del envejecimiento. Dicha experiencia frustrante, a menudo motivo Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 de broma y humor, suele denominarse olvido benigno del anciano. El calificativo benigno denota que no es tan progresiva ni grave que deteriore CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 3 / 14 mucho ©2023 las actividades McGraw Hill. Ally funciones satisfactorias Rights Reserved. Termsy productivas de la vida of Use Privacy diaria, Policy aunque Notice es difícil hacer una diferencia entre la pérdida benigna de la Accessibility memoria y la de mayor intensidad. A los 85 años de edad, el sujeto promedio puede aprender y recordar cerca de la mitad de los elementos (p. ej., las booksmedicos.org palabras de una lista) que las que memorizaría a los 18 años. El término declinación cognitiva subjetiva describe a individuos que experimentan síntomas hasta la demencia en término de un año o menos; se descartan los estados confusionales relacionados con enfermedades tóxicas/metabólicas. Aunque la proteinopatía por priones de la enfermedad de Jacob (escrotales) (cap. 438) es la causa clásica de demencia rápidamente progresiva, en especial cuando se asocia con mioclono, más a menudo los casos de demencia rápidamente progresiva se deben a otro Access Provided by: trastorno neurodegenerativo o a encefalitis autoinmunitaria. La pequeña disminución acumulada de la memoria episódica es una parte común del envejecimiento. Dicha experiencia frustrante, a menudo motivo de broma y humor, suele denominarse olvido benigno del anciano. El calificativo benigno denota que no es tan progresiva ni grave que deteriore mucho las actividades y funciones satisfactorias y productivas de la vida diaria, aunque es difícil hacer una diferencia entre la pérdida benigna de la memoria y la de mayor intensidad. A los 85 años de edad, el sujeto promedio puede aprender y recordar cerca de la mitad de los elementos (p. ej., las palabras de una lista) que las que memorizaría a los 18 años. El término declinación cognitiva subjetiva describe a individuos que experimentan disminución subjetiva de su estado basal inicial pero que se encuentran en límites normales para su edad y nivel educativo en las pruebas neuropsicológicas formales. Suele conocerse como deficiencia cognitiva leve (MCI, mild cognitive impairment) al problema cognitivo medible que no altera mucho las actividades de la vida diaria. La deficiencia cognitiva leve puede clasificarse con base en los síntomas de presentación y los déficits (p. ej., MCI amnésica, MCI ejecutiva). Entre los factores que preceden la progresión de MCI a enfermedad de Alzheimer están un déficit importante de la memoria, antecedentes familiares de demencia, presencia de un alelo de la apolipoproteína ε4 (Apo ε4), disminución del hipocampo y un signo similar a la enfermedad de Alzheimer de atrofia cortical, reducción de las concentraciones de Aβ en líquido cefalorraquídeo, aumento de la proteína tau o evidencia de acumulación de amiloide cerebral en la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography). Las principales demencias degenerativas son enfermedad de Alzheimer, DLB, FTD y trastornos relacionados, como HD y enfermedades inducidas por priones como la de Creutzfeldt­Jakob (CJD, Creutzfeldt­Jakob disease). Tales trastornos se acompañan de la agregación anormal de alguna proteína específica: Aβ42 y tau en AD; sinucleína α en DLB; tau, proteína de unión de DNA TAR de 43 kDa (TDP­43) o la familia FET de proteínas (fusionada en el sarcoma [FUS], sarcoma de Ewing [EWS] y factor 15 relacionado con TBP [TAF15]) en FTD; huntingtina en HD, y proteína inducida por priones con plegamiento erróneo (PrPsc) en CJD (cuadro 29–2). Cuadro 29–2 Bases moleculares de la demencia degenerativa BASE GENES DE DEMENCIA GENES Y CROMOSOMAS CAUSALES CUADRO PATOLÓGICO MOLECULAR SUSCEPTIBILIDAD AD Aβ/tau APP (21), PS­1 (14), PS­2 (1) (< 2% de los casos portan Apo ε4 (19) Placas de amiloide, ovillos estas mutaciones, más a menudo en PS­1) neurofibrilares y cúmulos de neurópilo FTD Tau Mutaciones en el intrón y exón MAPT (17) (casi 10% de Haplotipos H1 MAPT Inclusiones neuronales y gliales los casos familiares) tau de morfología y distribución variables TDP­43 GRN (10% de los casos familiares), C9ORF72 (20–30% Inclusiones neuronales y gliales de los casos familiares), VCP poco común, TARDBP TDP­43, de morfología y muy poco común distribución variables FET FUS muy poco común Inclusiones neuronales y gliales FET de morfología y distribución variables DLB Sinucleína α SNCA (4) muy poco común Se desconoce Inclusiones neuronales de α­ sinucleina (cuerpos de Lewy) CJD PrPsc PRNP (20) (hasta 15% de los pacientes portan estas Homozigocidad del Depl codón 12PrPsc, espongiosis mutaciones dominantes codón 129 respecto a panlaminar metionina o valina Abreviaturas: AD, enfermedad de Alzheimer; CJD, enfermedad de Creutzfeldt­Jakob; DLB, demencia con cuerpos de Lewy; FET, FUS/EWS/TAF­15; FTD, demencia frontotemporal. Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 4 / 14 El riesgoMcGraw ©2023 de desarrollar Hill. Alldemencia en etapas tardías Rights Reserved. Terms ofdeUse la vida se relaciona Privacy Policycon exposiciones Notice y con factores del estilo de vida que pueden actuar a lo Accessibility largo de la vida. Los factores de riesgo susceptibles de modificación incluyen bajo nivel educativo, hipoacusia, lesión cerebral traumática, booksmedicos.org hipertensión, diabetes mellitus, apnea obstructiva del sueño, obesidad, consumo intenso de alcohol, tabaquismo, depresión, inactividad física y priones como la de Creutzfeldt­Jakob (CJD, Creutzfeldt­Jakob disease). Tales trastornos se acompañan de la agregación anormal de alguna proteína específica: Aβ42 y tau en AD; sinucleína α en DLB; tau, proteína de unión de DNA TAR de 43 kDa (TDP­43) o la familia FET de proteínas (fusionada en el sarcoma [FUS], sarcoma de Ewing [EWS] y factor 15 relacionado con TBP [TAF15]) en FTD; huntingtina en HD, y proteína inducida por priones con Access Provided by: plegamiento erróneo (PrPsc) en CJD (cuadro 29–2). Cuadro 29–2 Bases moleculares de la demencia degenerativa BASE GENES DE DEMENCIA GENES Y CROMOSOMAS CAUSALES CUADRO PATOLÓGICO MOLECULAR SUSCEPTIBILIDAD AD Aβ/tau APP (21), PS­1 (14), PS­2 (1) (< 2% de los casos portan Apo ε4 (19) Placas de amiloide, ovillos estas mutaciones, más a menudo en PS­1) neurofibrilares y cúmulos de neurópilo FTD Tau Mutaciones en el intrón y exón MAPT (17) (casi 10% de Haplotipos H1 MAPT Inclusiones neuronales y gliales los casos familiares) tau de morfología y distribución variables TDP­43 GRN (10% de los casos familiares), C9ORF72 (20–30% Inclusiones neuronales y gliales de los casos familiares), VCP poco común, TARDBP TDP­43, de morfología y muy poco común distribución variables FET FUS muy poco común Inclusiones neuronales y gliales FET de morfología y distribución variables DLB Sinucleína α SNCA (4) muy poco común Se desconoce Inclusiones neuronales de α­ sinucleina (cuerpos de Lewy) CJD PrPsc PRNP (20) (hasta 15% de los pacientes portan estas Homozigocidad del Depl codón 12PrPsc, espongiosis mutaciones dominantes codón 129 respecto a panlaminar metionina o valina Abreviaturas: AD, enfermedad de Alzheimer; CJD, enfermedad de Creutzfeldt­Jakob; DLB, demencia con cuerpos de Lewy; FET, FUS/EWS/TAF­15; FTD, demencia frontotemporal. El riesgo de desarrollar demencia en etapas tardías de la vida se relaciona con exposiciones y con factores del estilo de vida que pueden actuar a lo largo de la vida. Los factores de riesgo susceptibles de modificación incluyen bajo nivel educativo, hipoacusia, lesión cerebral traumática, hipertensión, diabetes mellitus, apnea obstructiva del sueño, obesidad, consumo intenso de alcohol, tabaquismo, depresión, inactividad física y contaminación del aire. La mejora en el tratamiento de los factores de riesgo vascular en la edad madura se considera como un factor que ha disminuido la incidencia de la demencia observada en Norteamérica y en Europa occidental. ESTUDIO DEL PACIENTE Demencias El médico debe conceder prioridad a tres puntos importantes: 1) ¿Cuál es el diagnóstico más preciso?; 2) ¿Qué componente de la demencia es tratable o reversible?; 3) ¿El médico puede aliviar la carga pesada que soportan los familiares o cuidadores? En el cuadro 29–3 se muestra un resumen de las estrategias para abordar la demencia. Las principales demencias degenerativas se pueden diferenciar por sus manifestaciones iniciales, por sus hallazgos neuropsicológicos, neuropsiquiátricos y neurológicos, y por las características en las neuroimágenes (cuadro 29–4). ANAMNESIS La anamnesis debe centrarse en el inicio, duración y tiempo de evolución. La confusión aguda o subaguda puede deberse a delirio (cap. 27) y debe llevar a buscar intoxicación, infección o alteración metabólica. Es probable que el anciano con amnesia que evoluciona en forma lenta en el transcurso de Downloaded los años12:36 2023­3­7 tengaPAD.Your CasiIP 75% de las personas con enfermedad de Alzheimer inician con olvidos, pero otros síntomas tempranos son is 200.87.91.69 dificultad para CAPÍTULO manejar el dinero, 29: Demencia, Williamconducir vehículos, W. Seeley; ir de compras, Gil D. Rabinovici; seguir Bruce instrucciones, aprender palabras nuevas u orientarse en los espacios. L. Miller Page 5 / 14 ©2023 McGraw Los cambios deHill. All Rights Reserved. personalidad, Terms la desinhibición y elofaumento Use Privacy Policy de peso Notice compulsivo o el consumo Accessibility de alimentos sugieren FTD, no enfermedad de Alzheimer. La FTD también es sugerida por apatía prominente, compulsividad, pérdida de la empatía con los demás o pérdida progresiva de la booksmedicos.org fluidez del lenguaje o de comprensión de una sola palabra con conservación relativa de la memoria y de la capacidad visuoespacial. Se puede  iniciales, por sus hallazgos neuropsicológicos, neuropsiquiátricos y neurológicos, y por las características en las neuroimágenes (cuadro 29–4). ANAMNESIS Access Provided by: La anamnesis debe centrarse en el inicio, duración y tiempo de evolución. La confusión aguda o subaguda puede deberse a delirio (cap. 27) y debe llevar a buscar intoxicación, infección o alteración metabólica. Es probable que el anciano con amnesia que evoluciona en forma lenta en el transcurso de los años tenga AD. Casi 75% de las personas con enfermedad de Alzheimer inician con olvidos, pero otros síntomas tempranos son dificultad para manejar el dinero, conducir vehículos, ir de compras, seguir instrucciones, aprender palabras nuevas u orientarse en los espacios. Los cambios de personalidad, la desinhibición y el aumento de peso o el consumo compulsivo de alimentos sugieren FTD, no enfermedad de Alzheimer. La FTD también es sugerida por apatía prominente, compulsividad, pérdida de la empatía con los demás o pérdida progresiva de la fluidez del lenguaje o de comprensión de una sola palabra con conservación relativa de la memoria y de la capacidad visuoespacial. Se puede pensar en demencia con cuerpos de Lewi en caso de alucinaciones visuales tempranas; parkinsonismo; predisposición inmediata al delirio o hipersensibilidad a antipsicóticos; trastorno de la conducta por sueño REM (RBD, que es la pérdida de la parálisis de músculo estriado durante los sueños [cap. 31]), o el síndrome de Capgras, la idea delirante de que una persona conocida ha sido sustituida por un impostor. El antecedente de apoplejía con evolución irregular y gradual sugiere demencia de origen vascular, que suele aparecer en el marco de hipertensión, fibrilación auricular, vasculopatía periférica, tabaquismo, y diabetes. En personas con enfermedad cerebrovascular es difícil saber si la demencia proviene de AD, una enfermedad vascular o una mezcla de dos de los muchos factores de riesgo de demencia de origen vascular, como diabetes, hipercolesterolemia, aumento de la homocisteina, poco ejercicio, y que también son factores de riesgo de AD. Además, muchos pacientes con contribución vascular importante a su demencia carecen del antecedente de deterioro gradual. La evolución rápida con rigidez motora y movimientos mioclónicos sugiere CJD (cap. 438). Las convulsiones pueden denotar la aparición de apoplejías o una neoplasia, pero también aparecen en la enfermedad de Alzheimer, en particular cuando inicia a temprana edad. Los trastornos de la marcha son frecuentes en la demencia de origen vascular, en PD/DLB o la hidrocefalia con presión normal. El antecedente de conductas sexuales de alto riesgo o consumo de drogas intravenosas debe propiciar la búsqueda de infecciones del sistema nervioso central, en particular VIH o sífilis. El antecedente de traumatismo craneoencefálico recurrente puede indicar hematoma subdural crónico, encefalopatía traumática crónica, hipotensión intracraneal o hidrocefalia con presión normal. El inicio subagudo de amnesia grave y psicosis con incremento de la señal en las regiones mediales del lóbulo temporal en las imágenes obtenidas por MRI con ponderación en T2 en el estudio FLAIR (recuperación de la inversión atenuada del líquido) despierta la sospecha de encefalitis límbica paraneoplásica, en particular en fumadores empedernidos u otros individuos en riesgo de cáncer. El espectro de trastornos autoinmunitarios que causan demencia rápidamente progresiva se ha ampliado con rapidez e incluye anticuerpos dirigidos contra glioma rico en leucina inactivado 1 (LGI1; convulsiones distónicas faciobraquiales), proteína similar a la asociada con contactina 2 (Caspr2; insomnio, ataxia, miotonía); el receptor de N­metil­d­aspartato (NMDA) (psicosis, insomnio, discinesia) y receptores de α­amino­3­hidroxi­5­metilisoxazol­4­ácido propiónico (AMPA) (encefalitis límbica con recaídas) entre otros trastornos (cap. 94). El alcoholismo genera el riesgo de desnutrición y deficiencia de tiamina. La dieta vegetariana estricta, la enteritis por radiación, la diátesis autoinmunitaria, el antecedente remoto de cirugía gástrica y el tratamiento antihistamínico crónico para dispepsia o reflujo gastroesofágico pueden predisponer a deficiencia de vitamina B12. Algunas actividades como trabajar en fábricas de acumuladores o sustancias químicas pudieran indicar intoxicación por metales pesados. La revisión cuidadosa del consumo de fármacos, en particular de sedantes y analgésicos, permite identificar la posibilidad de intoxicación medicamentosa crónica. En la HD y en las formas familiares de AD, FTD, demencia con cuerpos de Lewi o trastornos inducidos por priones se detecta el antecedente familiar dominante autosómico. El antecedente de trastornos del estado de ánimo, fallecimiento reciente de un ser querido o signos de depresión como insomnio o pérdida de peso sugiere deficiencias cognitivas vinculadas con la depresión. EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA Para documentar la demencia es esencial una exploración general y neurológica exhaustiva en busca de otros signos de afectación del sistema nervioso y de indicios que sugieran la presencia de una enfermedad sistémica que pudiera causar el deterioro cognitivo. La enfermedad de Alzheimer típica afecta los sistemas motores sólo en etapas ulteriores de su evolución. A diferencia de ello, los sujetos con FTD suelen presentar rigidez axial, parálisis de la mirada supranuclear o una enfermedad de motoneurona que recuerda la esclerosis lateral amiotrófica (ALS, amyotrophic lateral sclerosis). En la demencia con cuerpos de Lewi, los primeros síntomas pueden ser los del síndrome parkinsoniano de inicio reciente (temblor en reposo, rigidez en rueda dentada, bradicinesia, marcha en pasos cortos rápida e inclinada hacia delante), pero suele comenzar con alucinaciones visuales o demencia. Años o incluso décadas antes de que ocurra parkinsonismo o demencia, pueden observarse manifestaciones atribuibles a la zona inferior del tronco del encéfalo (RBD), enfermedades gastrointestinales o alteraciones del sistema autónomo. Entre los componentes del síndrome corticobasal (CBS, corticobasal syndrome) están acinesia asimétrica, rigidez, distonía, movimientos mioclónicos, fenómeno de miembro ajeno, signos piramidales y déficit atribuible a la corteza prefrontal, como afasia no fluida con o sin afectación motora del lenguaje, disfunción ejecutiva, apraxia y trastornos conductuales. La parálisis supranuclear progresiva (PSP, progressive supranuclear palsy) se acompaña de caídas repetidas e inexplicables, rigidez axial, disfagia y déficit de la mirada vertical. Se puede pensar en CJD en caso de rigidez difusa, un estado de mutismo acinético y, entre otros signos sobresalientes, mioclono sensible al sentido de alerta. La hemiparesia u otros déficits neurológicos focales sugieren demencia de tipo vascular o un tumor cerebral. La demencia con una mielopatía y una neuropatía periférica Downloaded 2023­3­7sugiere 12:36 Pdeficiencia Your IP isde200.87.91.69 vitamina B12. La neuropatía periférica podría indicar también la presencia de otra deficiencia de CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; vitaminas, intoxicación por metales pesados, disfunción tiroidea,Bruce L. Miller enfermedad Page 6 / 14 de Lyme o vasculitis. Manifestaciones que sugieren hipotiroidismo ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility son piel fría y seca, alopecia y bradicardia. La confusión fluctuante que se acompaña de movimientos estereotípicos repetitivos puede señalar crisis límbicas, temporales o frontales en evolución. En el anciano, la deficiencia auditiva o visual puede causar confusión y desorientación interpretadas booksmedicos.org  motora del lenguaje, disfunción ejecutiva, apraxia y trastornos conductuales. La parálisis supranuclear progresiva (PSP, progressive supranuclear palsy) se acompaña de caídas repetidas e inexplicables, rigidez axial, disfagia y déficit de la mirada vertical. Se puede pensar en CJD en caso de rigidez difusa, un estado de mutismo acinético y, entre otros signos sobresalientes, mioclono sensible al sentido de alerta. Access Provided by: La hemiparesia u otros déficits neurológicos focales sugieren demencia de tipo vascular o un tumor cerebral. La demencia con una mielopatía y una neuropatía periférica sugiere deficiencia de vitamina B12. La neuropatía periférica podría indicar también la presencia de otra deficiencia de vitaminas, intoxicación por metales pesados, disfunción tiroidea, enfermedad de Lyme o vasculitis. Manifestaciones que sugieren hipotiroidismo son piel fría y seca, alopecia y bradicardia. La confusión fluctuante que se acompaña de movimientos estereotípicos repetitivos puede señalar crisis límbicas, temporales o frontales en evolución. En el anciano, la deficiencia auditiva o visual puede causar confusión y desorientación interpretadas de manera errónea como demencia. Sin embargo, la hipoacusia bilateral neurosensitiva profunda en un paciente joven con talla baja o miopatía, debe despertar la sospecha de enfermedad mitocondrial. EXAMEN COGNITIVO Y NEUROPSIQUIÁTRICO Los instrumentos de detección rápida como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE, Mini­Mental State Examination), el Montreal Cognitive Assessment (MOCA) y el Cognistat sirven para detectar y vigilar la progresión de la demencia. Ninguna de estas pruebas es muy sensible para la detección temprana de la demencia ni discrimina entre los síndromes de demencia. El MMSE es una prueba de función cognitiva de 30 puntos, cada uno con una respuesta correcta que se califica con 1. Incluye pruebas en áreas de: orientación (p. ej., identificar la estación/fecha/mes/año/piso/hospital/ciudad/estado/país); registro (p. ej., nombrar tres objetos); recordar (p. ej., recordar los mismos tres objetos 5 min más tarde); y lenguaje (p. ej., nombrar y repetir la palabra lápiz; repetir frases que incluyen la condición “si” o conjunciones adversativas; seguir indicaciones en tres pasos; obedecer una orden escrita y escribir una oración y copiar un dibujo). En muchas personas con MCI y otras con AD clínicamente evidente, las pruebas pueden ser normales y se necesitará una serie de test neuropsicológicos más difíciles y extensos. Si hay duda del origen del síndrome de demencia, habrá que realizar una valoración especialmente “personalizada” que incluya tareas de memoria de trabajo y episódica, función ejecutiva, lenguaje y capacidades visuoespaciales y perceptivas. En la enfermedad de Alzheimer, los primeros déficits abarcan la memoria episódica, la generación de categorías (“nombre el mayor número de animales que pueda en 1 min”) y la capacidad visuoconstructiva. En general, las primeras anomalías neuropsicológicas detectadas son las alteraciones en la memoria verbal o episódica visual, y las tareas que obligan al paciente a recordar una lista larga de palabras o una serie de imágenes después de una espera predeterminada demostrarán déficit en muchos enfermos. En la FTD, los primeros déficits en las pruebas cognitivas comprenden el control ejecutivo o la función del lenguaje (hablar o nombrar), pero en algunas personas no se observará ninguno de estos hallazgos, a pesar de haber déficit emocionales y sociales profundos. Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewi o PDD tienen déficits más graves en la función visuoespacial, pero mejores en las tareas de memoria episódica que los sujetos con AD. Los individuos con demencia de tipo vascular suelen mostrar una mezcla de déficit ejecutivos y visuoespaciales, y tienen disminución psicomotora importante. En el delirio, las alteraciones más sobresalientes abarcan la atención, la memoria de trabajo y la función ejecutiva, lo cual dificulta valorar otros dominios cognitivos y a menudo no aportan información útil. También se realiza una valoración funcional que ayude al médico a establecer la trascendencia que día a día tiene el trastorno en la memoria del sujeto, asuntos de la comunidad, distracciones, juicios de valor, vestido y el consumo de alimentos. Si se conocen las habilidades funcionales del paciente, el médico y la familia podrán organizar una estrategia terapéutica. La valoración neuropsiquiátrica es importante en el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. En las primeras fases de enfermedad de Alzheimer, los cambios psiquiátricos más importantes son las manifestaciones depresivas leves, retraimiento social e irritabilidad o ansiedad, pero, en general, las personas conservan sus buenos modales en la etapa media o ulterior, cuando pueden surgir ideas delirantes, agitación y trastornos del sueño. En la FTD, hay cambios impresionantes de la personalidad, como apatía, consumo excesivo de alimentos, compulsiones, anhedonia, euforia y pérdida de la empatía, que son tempranos y frecuentes. La demencia con cuerpos de Lewi se acompaña de alucinaciones visuales, ideas delirantes y somnolencia diurna excesiva. Se observan fluctuaciones impresionantes no sólo en la cognición, sino también en el despertar. La demencia vascular puede manifestarse con síntomas psiquiátricos como depresión, ansiedad, ideas delirantes, desinhibición o apatía. ESTUDIOS DE LABORATORIO Elegir las pruebas de laboratorio para valorar a un sujeto con demencia es una tarea compleja y debe adaptarse a cada paciente. El médico debe recurrir a todos los medios para no pasar por alto una causa reversible o tratable, aunque es frecuente que haya varias causas tratables. Por tal razón, deben incluirse múltiples estudios, cada uno de los cuales tiene un índice pequeño de confirmación. Es difícil valorar la rentabilidad, y muchos algoritmos de detección para la demencia no recomiendan pruebas múltiples. Sin embargo, incluso si una prueba tiene una tasa positiva de 1 a 2%, es mejor realizarla que pasar por alto una causa tratable de demencia. El cuadro 29–3 enumera muchos de los métodos de detección de la demencia. En Estados Unidos, la American Academy of Neurology recomienda biometría hemática completa, electrólitos, la medición sistemática de la función tiroidea y renal, la concentración de vitamina B12 y neuroimágenes (CT o MRI). Los estudios de imagen, en especial MRI, permiten descartar neoplasias primarias o metastásicas, localizar áreas de infarto e inflamación, detectar hematomas subdurales y sugieren la presencia de hidrocefalia con presión normal o enfermedad de la materia blanca. También ayudan a definir un Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 área de atrofia regional. La presencia de atrofia del hipocampo, además de atrofia cortical posterior predominante, respaldan el diagnóstico de CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 7 / 14 enfermedad ©2023 McGraw de Hill. Alzheimer (fig.Reserved. All Rights 29–1). La atrofia Termsfocal frontal, of Use insular Privacy o temporal Policy Noticeanterior sugiere FTD (cap. 432). La demencia con cuerpos de Accessibility Lewi suele tener atrofia menos notable, con mayor afectación de la amígdala que del hipocampo. En la CJD, la MRI de difusión ponderada revela booksmedicos.org difusión restringida dentro de la franja cortical y ganglios basales en la mayoría de los pacientes. Las anomalías extensas de la materia blanca  de 1 a 2%, es mejor realizarla que pasar por alto una causa tratable de demencia. El cuadro 29–3 enumera muchos de los métodos de detección de la demencia. En Estados Unidos, la American Academy of Neurology recomienda biometría hemática completa, electrólitos, la medición sistemática de la función tiroidea y renal, la concentración de vitamina B12 y neuroimágenes (CT o MRI). Access Provided by: Los estudios de imagen, en especial MRI, permiten descartar neoplasias primarias o metastásicas, localizar áreas de infarto e inflamación, detectar hematomas subdurales y sugieren la presencia de hidrocefalia con presión normal o enfermedad de la materia blanca. También ayudan a definir un área de atrofia regional. La presencia de atrofia del hipocampo, además de atrofia cortical posterior predominante, respaldan el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (fig. 29–1). La atrofia focal frontal, insular o temporal anterior sugiere FTD (cap. 432). La demencia con cuerpos de Lewi suele tener atrofia menos notable, con mayor afectación de la amígdala que del hipocampo. En la CJD, la MRI de difusión ponderada revela difusión restringida dentro de la franja cortical y ganglios basales en la mayoría de los pacientes. Las anomalías extensas de la materia blanca guardan relación con una causa vascular de la demencia (fig. 29–2). La hidrocefalia comunicante con borradura del vértice (agrupamiento de las circunvoluciones o surcos de la convexidad dorsal), que aumenta el espacio en la cisura de Silvio pese a atrofia cortical mínima, y otras características que se muestran en la figura 29–3 sugieren el diagnóstico de hidrocefalia con presión normal. La CT por emisión de fotón único (SPECT, single photon emission computed tomography) y la PET muestran hipoperfusion o hipometabolismo en las estructuras temporales y parietales en la enfermedad de Alzheimer y déficits frontotemporales en FTD, pero tales cambios suelen reflejar atrofia, por lo que se detectan con MRI sola en muchos pacientes. En fecha reciente, las imágenes de las placas beta amiloides para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer parecen promisorias. Hoy en día, hay tres ligandos PET de amiloide (F18­florbetapir, F18­florbetabeno, F18­flutametamol) y un ligando PET tau (F18­flortaucipir) aprobado por la U. S. Food and Drug Administration para su uso clínico. Los ligandos PET de amiloide se unen a placas amiloides difusas y neuríticas, así como a depósitos vasculares de amiloide (prominentes en la angioplastia amiloide cerebral), mientras que los ligandos PET tau se unen a filamentos helicoidales pareados, característicos de los haces neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer (cap. 431). Sin embargo, como tales anomalías también se observan en ancianos con procesos cognitivos normales (casi 25% de las personas de 65 años), la principal utilidad clínica de los estudios de imagen de amiloide es descartar enfermedad de Alzheimer como la causa probable de la demencia en personas con estudios de imagen negativos. La diseminación detectada tiene un vínculo más estrecho con el estado cognitivo (cap. 431) y por tanto puede ser más útil que los estudios de imagen de amiloide para “descartar” la enfermedad de Alzheimer y para la estadificación de la enfermedad. Una vez que se cuente con tratamientos que modifiquen la enfermedad, se podrían usar biomarcadores en líquido cefalorraquídeo o PET moleculares para proponer tratamientos. Mientras esto ocurre, sigue siendo un tema de investigación exhaustiva el valor pronóstico de detectar placas de amiloide en el cerebro de un anciano asintomático. No es necesaria la punción lumbar sistemática en la valoración de personas con demencia, pero está indicada cuando existe la posibilidad de infección o inflamación del SNC. Las concentraciones de proteína tau y Aβ42 en líquido cefalorraquídeo (LCR) muestran diferentes patrones en las diversas demencias; y la presencia de concentraciones bajas de Aβ42 (o una proporción Aβ42/Aβ40 baja), y aumento leve de proteína tau en líquido cefalorraquídeo y el incremento de la proteína tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo (en los residuos 181 o 217) sugiere fuertemente enfermedad de Alzheimer. Los análisis novedosos completamente automatizados de Aβ en líquido cefalorraquídeo y los análisis de proteína tau tienen un desempeño comparable para detectar amiloide y PET respectivamente, aunque al igual que con PET, su uso sistemático para el diagnóstico de demencia es motivo de debate. Los biomarcadores sanguíneos para enfermedad de Alzheimer han mostrado ser promisorios como un método de detección menos invasivo, pero aún se encuentran en desarrollo (cap. 431). Las pruebas psicométricas formales ayudan a corroborar la gravedad del deterioro cognitivo, sugieren causas psicógenas y constituyen un método más formal para vigilar la evolución de la enfermedad. El electroencefalograma (EEG) no se usa con regularidad, excepto para sugerir CJD (descargas repetitivas de espigas de gran amplitud y difusas o “complejos periódicos”), o un trastorno epiléptico no convulsivo (descargas epileptiformes). No es recomendable la biopsia cerebral (incluidas las meninges), salvo para diagnosticar vasculitis, neoplasias que puedan ser tratables o infecciones poco frecuentes, cuando no haya certeza del diagnóstico. Los trastornos generales con manifestaciones en el SNC, como la sarcoidosis, suelen confirmarse con la biopsia de ganglios linfáticos o un órgano sólido, y no del tejido cerebral. Hay que pensar en la práctica de angiografía por MR cuando entre las posibles causas de la demencia están la vasculitis cerebral o la trombosis venosa cerebral. FIGURA 29–1 Enfermedad de Alzheimer. Resonancia magnética axial con ponderación T1 de una persona sana de 62 años de edad (A, B) y de un paciente de 60 años con enfermedad de Alzheimer (C, D). Nótese la atrofia difusa con pérdida de volumen del lóbulo temporal en el paciente con enfermedad de Alzheimer. La tomografía por emisión de positrones (PET) Aβ con [11C] PIB (B y D) revela la gran retención del radiotrazador en la neocorteza en forma bilateral en el paciente con enfermedad de Alzheimer, compatible con la distribución conocida de las placas de amiloide. HC, testigos sanos (tomado de Gil Rabinovici, University of California, San Francisco and William Jagust, University of California, Berkeley.) Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 8 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org años con enfermedad de Alzheimer (C, D). Nótese la atrofia difusa con pérdida de volumen del lóbulo temporal en el paciente con enfermedad de Alzheimer. La tomografía por emisión de positrones (PET) Aβ con [11C] PIB (B y D) revela la gran retención del radiotrazador en la neocorteza en forma bilateral en el paciente con enfermedad de Alzheimer, compatible con la distribución conocida de las placas de amiloide. HC, testigos sanos (tomado Access Provided by: de Gil Rabinovici, University of California, San Francisco and William Jagust, University of California, Berkeley.) FIGURA 29–2 Enfermedad difusa de la materia blanca. La imagen por MRI con recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) a través de los ventrículos revela múltiples áreas de hiperintensidad (flechas) que involucra la materia blanca periventricular, así como la corona radiada y el cuerpo estriado. Aunque se observa en algunos individuos con estado cognitivo normal, este aspecto es más pronunciado en personas con demencia de causa vascular. FIGURA 29–3 Downloaded Hidrocefalia2023­3­7 12:36normal. con presión P Your AIP. La is 200.87.91.69 MRI nuclear con ponderación en T1 anteroposterior muestra dilatación de los ventrículos laterales y CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 9 / 14 compresión del cuerpo calloso (flechas), depresión del piso del tercer ventrículo (una sola punta de flecha) y aumento de tamaño del acueducto ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility (flechas dobles). Obsérvese la dilatación difusa de los ventrículos laterales, así como del tercero y cuarto ventrículos con permeabilidad del acueducto, situación que es típica de la hidrocefalia comunicante. B. Las imágenes de MRI con ponderación en T2, axiales, muestran dilatación de los ventrículos booksmedicos.org  Access Provided by: FIGURA 29–3 Hidrocefalia con presión normal. A. La MRI nuclear con ponderación en T1 anteroposterior muestra dilatación de los ventrículos laterales y compresión del cuerpo calloso (flechas), depresión del piso del tercer ventrículo (una sola punta de flecha) y aumento de tamaño del acueducto (flechas dobles). Obsérvese la dilatación difusa de los ventrículos laterales, así como del tercero y cuarto ventrículos con permeabilidad del acueducto, situación que es típica de la hidrocefalia comunicante. B. Las imágenes de MRI con ponderación en T2, axiales, muestran dilatación de los ventrículos laterales. Este paciente fue sometido a derivación ventriculoperitoneal exitosa. Cuadro 29–3 Valoración del paciente con demencia VALORACIÓN DE RUTINA PRUEBAS OPCIONALES ESPECIALIZADAS PRUEBAS QUE PUEDEN SER ÚTILES Anamnesis Test psicométricos EEG Exploración física Radiografías de tórax Función paratiroidea Pruebas de laboratorio Punción lumbar Función suprarrenal Función tiroidea (TSH) Función hepática Metales pesados en orina Vitamina B12 Función renal Velocidad de eritrosedimentación Biometría hemática Detección en busca de toxinas en orina Angiograma Electrólitos VIH Biopsia de cerebro CT/MRI Apolipoproteína E SPECT RPR o VDRL PET Detección de autoanticuerpos Categorías diagnósticas CAUSAS REVERSIBLES DEMENCIAS IRREVERSIBLES/DEGENERATIVAS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Ejemplos Ejemplos Depresión Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 Hipotiroidismo Enfermedad de Alzheimer Esquizofrenia CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 10 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Deficiencia de tiamina Demencia frontotemporal Reacción de conversión booksmedicos.org  Categorías diagnósticas CAUSAS REVERSIBLES DEMENCIAS IRREVERSIBLES/DEGENERATIVAS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Access Provided by: Ejemplos Ejemplos Depresión Hipotiroidismo Enfermedad de Alzheimer Esquizofrenia Deficiencia de tiamina Demencia frontotemporal Reacción de conversión Deficiencia de vitamina B12 Enfermedad de Huntington Hidrocefalia normotensa Demencia con cuerpos de Lewy Hematoma subdural Demencias de tipo vascular Infección crónica Leucoencefalopatías Tumor cerebral Enfermedad de Parkinson Intoxicación medicamentosa Encefalopatía autoinmunitaria Trastornos coexistentes tratables Depresión Agitación Convulsiones "Agotamiento" del cuidador Insomnio Efectos secundarios de fármacos Abreviaturas: CT, tomografía computarizada; EEG, electroencefalograma; MRI, imagen por resonancia magnética; PET, tomografía por emisión de positrones; RBC, eritrocitos; RPR, reagina plasmática rápida (prueba); SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotón único; TSH, hormona estimulante de la tiroides; VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), prueba para determinar sífilis. Cuadro 29–4 Diferenciación clínica de las principales demencias TRASTORNO MANIFESTACIONES ESTUDIOS DE ENFERMEDAD SÍNTOMA INICIAL ESTADO MENTAL NEUROPSIQUIÁTRICO NEUROLÓGICAS IMAGEN AD Amnesia Pérdida de memoria Irritabilidad, ansiedad, Al inicio normal Atrofia de corteza episódica depresión entorrinal y de hipocampo FTD Apatía; deficiencia del Frontal/ejecutiva, Apatía, desinhibición, Puede haber Atrofia frontal, insular, juicio/ introspección; lenguaje; respeta la comer en exceso, parálisis de la mirada temporal o ambas; lenguaje/habla; habilidad para dibujar compulsividad vertical, rigidez axial, casi siempre respeta el incremento de oralidad distonía, mano ajena lóbulo parietal o MND posterior DLB Alucinaciones visuales, Frontal/ejecutivo dibujar; Alucinaciones visuales, Parkinsonismo Atrofia parietal trastorno del sueño REM, respeta la memoria; depresión, trastornos posterior; del delirio, síndrome de facilidad para el delirio del sueño, delirios hipocampo afecta Capgras, parkinsonismo mayor volumen que Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 en AD CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 11 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CJD Demencia, alteraciones Variables, Depresión, ansiedad, Mioclono, rigidez, Hiperintensidad "en del ánimo, ansiedad y frontal/ejecutivas, cortical psicosis en algunos booksmedicos.org parkinsonismo cinta" cortical,  Abreviaturas: CT, tomografía computarizada; EEG, electroencefalograma; MRI, imagen por resonancia magnética; PET, tomografía por emisión de positrones; RBC, eritrocitos; RPR, reagina plasmática rápida (prueba); SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotón único; TSH, hormona estimulante de la tiroides; VDRL Access Provided by: (Venereal Disease Research Laboratory), prueba para determinar sífilis. Cuadro 29–4 Diferenciación clínica de las principales demencias TRASTORNO MANIFESTACIONES ESTUDIOS DE ENFERMEDAD SÍNTOMA INICIAL ESTADO MENTAL NEUROPSIQUIÁTRICO NEUROLÓGICAS IMAGEN AD Amnesia Pérdida de memoria Irritabilidad, ansiedad, Al inicio normal Atrofia de corteza episódica depresión entorrinal y de hipocampo FTD Apatía; deficiencia del Frontal/ejecutiva, Apatía, desinhibición, Puede haber Atrofia frontal, insular, juicio/ introspección; lenguaje; respeta la comer en exceso, parálisis de la mirada temporal o ambas; lenguaje/habla; habilidad para dibujar compulsividad vertical, rigidez axial, casi siempre respeta el incremento de oralidad distonía, mano ajena lóbulo parietal o MND posterior DLB Alucinaciones visuales, Frontal/ejecutivo dibujar; Alucinaciones visuales, Parkinsonismo Atrofia parietal trastorno del sueño REM, respeta la memoria; depresión, trastornos posterior; del delirio, síndrome de facilidad para el delirio del sueño, delirios hipocampo afecta Capgras, parkinsonismo mayor volumen que en AD CJD Demencia, alteraciones Variables, Depresión, ansiedad, Mioclono, rigidez, Hiperintensidad "en del ánimo, ansiedad y frontal/ejecutivas, cortical psicosis en algunos parkinsonismo cinta" cortical, cinetosis focal, memoria ganglios basales o tálamo en MRI de difusión/FLAIR Vascular Con frecuencia repentina, Frontal/ejecutiva, Apatía, delirios, Por lo común Infartos corticales, pero no siempre; variable, disminución de las ansiedad disminución motora, subcorticales o en apatía, caídas, debilidad funciones cognitivas; espasticidad; puede ambos sitios; focal puede quedar indemne la ser normal enfermedad memoria confluyente de sustancia blanca Abreviaturas: AD, enfermedad de Alzheimer; CJD, enfermedad de Creutzfeldt­Jakob; DLB, demencia por cuerpos de Lewy; FLAIR, recuperación de inversión atenuada por líquido; FTD, demencia frontotemporal; MND, enfermedad de motoneurona; MRI, imagen por resonancia magnética; REM, movimiento ocular rápido. 1 Contenidos estriados de núcleos caudado/lenticular/acumbens. CONSIDERACIONES GLOBALES La demencia vascular (cap. 433) tiene mayor frecuencia en los países asiáticos por la mayor prevalencia de aterosclerosis intracraneal. Las tasas de demencia vascular también van en aumento en los países en desarrollo a medida que se generalizan los factores de riesgo vascular, como la hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus. Las infecciones del SNC, sobre todo por VIH (y las infecciones oportunistas relacionadas), sífilis, cisticercosis y tuberculosis, también son factores que contribuyen de manera importante a la demencia en los países en desarrollo. En algunos individuos las infecciones sistémicas con SARS­CoV­2 pueden tener efectos duraderos en el estado cognitivo por afección de la microvasculatura encefálica o por lesión de la sustancia blanca mediada por mecanismos inmunitarios (encefalomielitis aguda diseminada [ADEM]) (cap. 444). Algunos individuos refieren fatiga duradera, cambios en el estado de ánimo y dificultades cognitivas, pero el pronóstico a largo plazo de la afección cognitiva por SARS­CoV­2 aún se desconoce. Algunas poblaciones aisladas también han contribuido a la comprensión de la demencia neurodegenerativa. El Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 kuru, la demencia CAPÍTULO de progresión 29: Demencia, rápida William relacionada W. Seeley; con Gil D. el canibalismo Rabinovici; Brucey que se observa en tribus de Nueva Guinea, fue muy útil en el descubrimiento L. Miller Page 12 / 14 de la enfermedad por priones en el ser humano. El complejo de esclerosis ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Noticelateral amiotrófica­parkinsonismo­demencia Accessibility de Guam (o enfermedad de Lytico­Bodig) es una poli­proteinopatía, a menudo con agregación de proteína tau, TDP­43 y alfa­sinucleína. La causa original de la enfermedad aún se desconoce, pero su incidencia ha disminuido mucho en los últimos booksmedicos.org 60 años. hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus. Las infecciones del SNC, sobre todo por VIH (y las infecciones oportunistas relacionadas), sífilis, cisticercosis y tuberculosis, también son factores que contribuyen de manera importante a la demencia en los países en desarrollo. En algunos individuos las infecciones sistémicas con SARS­CoV­2 pueden tener efectos duraderos en el estado cognitivo por afección de la microvasculatura Access Provided by: encefálica o por lesión de la sustancia blanca mediada por mecanismos inmunitarios (encefalomielitis aguda diseminada [ADEM]) (cap. 444). Algunos individuos refieren fatiga duradera, cambios en el estado de ánimo y dificultades cognitivas, pero el pronóstico a largo plazo de la afección cognitiva por SARS­CoV­2 aún se desconoce. Algunas poblaciones aisladas también han contribuido a la comprensión de la demencia neurodegenerativa. El kuru, la demencia de progresión rápida relacionada con el canibalismo y que se observa en tribus de Nueva Guinea, fue muy útil en el descubrimiento de la enfermedad por priones en el ser humano. El complejo de esclerosis lateral amiotrófica­parkinsonismo­demencia de Guam (o enfermedad de Lytico­Bodig) es una poli­proteinopatía, a menudo con agregación de proteína tau, TDP­43 y alfa­sinucleína. La causa original de la enfermedad aún se desconoce, pero su incidencia ha disminuido mucho en los últimos 60 años. TRATAMIENTO Demencia Los objetivos principales del tratamiento de la demencia son combatir las causas corregibles y lograr comodidad y apoyo para el paciente y quienes lo cuidan. El tratamiento de causas primarias consiste en la sustitución de hormonas tiroideas para el hipotiroidismo; vitaminas en caso de deficiencia de tiamina o de vitamina B12 o contra el aumento de la homocisteína sérica; antibióticos para infecciones oportunistas o uso de antirretrovirales para VIH; derivación ventricular en caso de hidrocefalia con presión normal o intervención quirúrgica adecuada, radiación o quimioterapia para neoplasias del SNC. La estrategia que más se utiliza en una clínica de demencias es la eliminación de fármacos o drogas que deterioran la función cognitiva. Si los síntomas cognitivos provienen de un trastorno psiquiátrico, con el tratamiento intensivo del mismo se buscará eliminar el síntoma cognitivo o confirmar que persiste a pesar de la resolución adecuada de los síntomas en el estado de ánimo o la ansiedad. Algunas personas con enfermedades neurodegenerativas también presentan depresión o ansiedad, que a menudo mejoran con el tratamiento. Los antidepresivos como los SSRI o los inhibidores de la recaptación de serotonina­norepinefrina (cap. 452), que tienen propiedades ansiolíticas, pero pocos efectos secundarios en los procesos cognitivos constituyen el elemento básico del tratamiento cuando es necesario. Los antiepilépticos se utilizan para controlar las convulsiones relacionadas con enfermedad de Alzheimer. La agitación, alucinaciones, ideas delirantes y la confusión son trastornos difíciles de tratar; estos problemas conductuales constituyen causas importantes para internar al anciano en asilos u otras instituciones de cuidado de largo plazo. Antes de administrar fármacos para estos comportamientos, el médico debe identificar factores ambientales o metabólicos modificables. El hambre, la falta de ejercicio, la odontalgia, el estreñimiento, la infección de vías urinarias, desequilibrio electrolítico o los efectos tóxicos de fármacos constituyen causas que pueden corregirse con facilidad, incluso sin psicoactivos. Los fármacos como las fenotiazinas y las benzodiazepinas pueden disminuir los problemas conductuales, pero tienen efectos adversos como sedación, rigidez, discinesia y a veces desinhibición paradójica (benzodiazepina). Pese a su perfil desfavorable de efectos secundarios, los antipsicóticos de segunda generación como la quetiapina (dosis inicial, 12.5 a 25 mg al día) pueden administrarse en personas con agitación, agresivas y con psicosis, aunque el perfil de riesgo de tales fármacos es importante. Si los pacientes no mejoran con el tratamiento, suele ser un error aumentar la dosis o administrar anticolinérgicos (p. ej., difenhidramina) o sedantes (como los barbitúricos o las benzodiazepinas). Es importante identificar y tratar la depresión; el tratamiento inicia con dosis bajas de un SSRI (como escitalopram, 5 mg al día, hasta una dosis objetivo de 5 a 10 mg diarios), en tanto se vigila la eficacia y toxicidad. En ocasiones la apatía, las alucinaciones visuales, la depresión y otros síntomas psiquiátricos mejoran con inhibidores de la acetilcolinesterasa, en particular la demencia con cuerpos de Lewi, y se evita la necesidad de administrar otros fármacos más tóxicos. Se están utilizando inhibidores de acetil colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina) para tratar la benzodiacepina y PDD (rivastigmina). La memantina es útil para algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave; su principal beneficio se relaciona con la disminución de la carga para el cuidador, con mayor probabilidad al disminuir la resistencia para recibir ayuda al vestirse y en el arreglo personal. En la enfermedad de Alzheimer moderada a grave, la combinación de memantina y de un inhibidor de la colinesterasa retrasa el internamiento en asilos de acuerdo con varios estudios, aunque otros estudios no han apoyado la eficacia de añadir memantina al régimen terapéutico. La memantina debe utilizarse con precaución o no administrarse en pacientes con demencia con cuerpos de Lewi, por el riesgo de empeorar el estado de agitación y la confusión. Se encuentran en desarrollo tratamientos dirigidos a producción, agregación y extensión de proteínas con plegamiento inapropiado relacionadas con demencia. En fecha reciente, el primer fármaco en esta clase, aducanumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el amiloide beta, fue aprobado en Estados Unidos por la U. S. Food and Drug Administration para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (cap. 431). Se encuentran en desarrollo otros fármacos dirigidos a los cambios metabólicos e inflamatorios relacionados con la enfermedad, pérdida sináptica y cambios en los neurotransmisores. Se ha demostrado que una estrategia proactiva disminuye la aparición de delirio en sujetos hospitalizados. Esta estrategia consiste en orientación frecuente, actividades cognitivas, medidas para mejorar el sueño, auxiliares para la visión y auditivos y corrección de la deshidratación. La terapia conductual no farmacológica tiene un lugar importante en el control de la demencia. Los objetivos primarios son hacer que la vida del Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 paciente sea CAPÍTULO 29:cómoda, Demencia,sin complicaciones y segura. William W. Seeley; Gil D.EnRabinovici; las etapas iniciales Bruce L.es útil preparar listas, horarios o calendarios y etiquetas. También Miller Pagees13 / 14 ©2023 McGraw conveniente Hill. All insistir en Rights Reserved. las rutinas Terms conocidas, of Usey ejercicios caminatas Privacy Policy físicos sencillos. Notice Accessibility En muchos enfermos con demencia, es más difícil recordar hechos que poder realizar actividades cotidianas, y todavía pueden participar en sus actividades recreativas, deportivas y sociales preferidas. Las personas con demencia suelen negarse a perder el control de tareas booksmedicos.org familiares como conducir su vehículo, cocinar y manejar sus finanzas. Cuando  Alzheimer (cap. 431). Se encuentran en desarrollo otros fármacos dirigidos a los cambios metabólicos e inflamatorios relacionados con la enfermedad, pérdida sináptica y cambios en los neurotransmisores. Se ha demostrado que una estrategia proactiva disminuye la aparición de delirio en sujetos hospitalizados. Esta estrategia consiste en orientación Access Provided by: frecuente, actividades cognitivas, medidas para mejorar el sueño, auxiliares para la visión y auditivos y corrección de la deshidratación. La terapia conductual no farmacológica tiene un lugar importante en el control de la demencia. Los objetivos primarios son hacer que la vida del paciente sea cómoda, sin complicaciones y segura. En las etapas iniciales es útil preparar listas, horarios o calendarios y etiquetas. También es conveniente insistir en las rutinas conocidas, caminatas y ejercicios físicos sencillos. En muchos enfermos con demencia, es más difícil recordar hechos que poder realizar actividades cotidianas, y todavía pueden participar en sus actividades recreativas, deportivas y sociales preferidas. Las personas con demencia suelen negarse a perder el control de tareas familiares como conducir su vehículo, cocinar y manejar sus finanzas. Cuando se intenta ayudar o hacerse cargo de estas tareas, el paciente puede responder con quejas, depresión o ira. Las respuestas hostiles del cuidador son contraproducentes y, a veces, incluso perjudiciales. Tranquilizar, distraer y decirle al paciente frases positivas es más productivo en esta situación. A la larga, otras personas tendrán que asumir las responsabilidades financieras y de transporte, y el paciente se manifestará conforme y tranquilo. La seguridad es un aspecto importante que incluye no sólo la conducción de automóviles, sino el control en la cocina, baño y áreas de sueño, así como las escaleras. Estas áreas deben vigilarse, supervisarse y hacerlas tan seguras como sea posible. El desplazamiento a un centro de retiro, a un centro de residencia con asistencia o asilo inicialmente pueden crear confusión y agitación. Reconfortar al paciente de manera reiterada, brindarle orientación y presentarlo de manera cuidadosa al nuevo personal facilitará el proceso. Ofrecer actividades que se sabe son motivo de disfrute para el paciente puede ser de mucho beneficio. En adultos que no presentan demencia, pero con alteraciones cognitivas informadas, no se encontraron beneficios después de seis meses con un ciclo terapéutico de entrenamiento de concientización, ejercicios o ambos para mejorar la memoria episódica o la función ejecutiva. El médico debe poner especial atención a la frustración y depresión entre los miembros de la familia y cuidadores. La culpa y el agotamiento del cuidador son trastornos frecuentes. Los familiares suelen sentirse abrumados y desamparados, y pueden ventilar sus frustraciones con el paciente, con terceras personas y con el personal de salud. Debe recomendarse a los cuidadores que aprovechen las instalaciones de cuidado diurno y los servicios de apoyo. La asesoría e información sobre la demencia son de gran importancia. En Estados Unidos, los grupos de apoyo local y nacional, como la Alzheimer's Association (www.alz.org), pueden proporcionar ayuda considerable. LECTURAS ADICIONALES BARTON C et al: Non­pharmacological management of behavioral symptoms in frontotemporal and other dementias. Curr Neurol Neurosci Rep 16:14, 2016. [PubMed: 26750129] GRIEM J et al: Psychologic/functional forms of memory disorder. Handb Clin Neurol 139:407, 2017. WESLEY SF, FERGUSON D: Autoimmune encephalitides and rapidly progressive dementias. Semin Neurol 39:283, 2019. [PubMed: 30925620] Downloaded 2023­3­7 12:36 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 29: Demencia, William W. Seeley; Gil D. Rabinovici; Bruce L. Miller Page 14 / 14 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org