Definición Operativa del Proceso Salud-Enfermedad PDF

Educ Méd Salud, Vol. 18, No. 2 (1984) Hacia una definición operativa del proceso salud-enfermedad SUSAN VANDALE TONEY, 1 JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, 2 JOSE LAGUNA GARCIA 3 Y MALAQUIAS LOPEZ CERVANTES' LOS DISTINTOS CONCEPTOS DE SALUD Los conceptos "salud" y "servicios de salud"...

Educ Méd Salud, Vol. 18, No. 2 (1984) Hacia una definición operativa del proceso salud-enfermedad SUSAN VANDALE TONEY, 1 JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, 2 JOSE LAGUNA GARCIA 3 Y MALAQUIAS LOPEZ CERVANTES' LOS DISTINTOS CONCEPTOS DE SALUD Los conceptos "salud" y "servicios de salud" son dos símbolos claves que se enuncian con profusión y comúnmente uno junto con el otro. Sin embargo, el significado real de cada uno de estos dos conceptos no es cla- ro, como tampoco lo es la relación de la salud con los servicios para su atención (1, 2). En efecto, la confusión sobre el significado de estas dos pa- labras ha favorecido una seria falta de precisión en la definición operativa de los servicios de salud; se ha caído así en una engañosa transposición mental por la cual se piensa que la salud es lo que se proporciona en los servicios de salud. De esta manera, en la práctica, los servicios de salud suelen definirse en función de actividades que teóricamente producirían ciertos niveles mínimos de salud para los usuarios. Sin embargo, el mantenimiento de la salud, en el caso de que se disfru- te de ella, depende de múltiples factores socioeconómicos, además de los biológicos. Ningún servicio de salud, por más integrado y tecnificado que sea, puede garantizar la preservación de la salud de los individuos, y me- nos aún la de la población como un todo. El problema es todavía más importante para los países en desarrollo, donde los servicios básicos son, por lo general, inadecuados e insuficientes para la población total. En estas condiciones, ni siquiera un sistema na- cional de salud con el mandato de proporcionar atención médica univer- sal y de aceptable calidad, podría encontrar la manera de proteger a la so- ciedad contra los diversos daños a la salud. Esta problemática sirve para identificar la necesidad de contar con una conceptualización más objetiva de la salud, lo cual a su vez permita definir los criterios para el desarrollo y evaluación de los servicios de salud. 1 Departamento de Investigación del Centro Universitario de Tecnología Educacional para la Sa- lud, Universidad Nacional Autónoma de México (CEUTES-UNAM), México. 2 Director de la Escuela de Salud Pública, Secretaría de Salubridad y Asistencia; ex Jefe del De- partamento de Investigación, CEUTES-UNAM. 3 Subsecretario de Asistencia de la SSA; ex Director del CEUTES-UNAM. 150  Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 151 Expresado en una forma muy simple, la salud es aquella situación en la que el individuo se siente bien; lo opuesto es la enfermedad, que es una condición caracterizada por el malestar o la incomodidad que surge del dolor, la incapacidad u otros síntomas. La salud y la enfermedad son la expresión de la respuesta fisiológica general del individuo dentro de su ambiente. Una persona determina que está enferma, o que ha perdido la salud, cuando juzga que hay algo indeseable, más allá de la multitud de pequeñas molestias cotidianas causadas por problemas menores cuyos síntomas a menudo no se asocian con la percepción de enfermedad. Es importante mencionar que cuando el individuo establece un juicio que le permite reconocer una desviación, mayor o menor, del estado de salud, el paso siguiente es decidir si se emprende o no una acción específica en bus- ca de alivio (3, 4). Se ha sugerido que un individuo interpreta sus molestias, y las caracte- riza como enfermedad, en base a la novedad o el agudizamiento de su malestar (5). Así, el proceso de autodiagnóstico del individuo para consi- derarse enfermo es un fenómeno de conciencia y conocimiento de sí mis- mo. El hecho de reconocer la presencia de enfermedad produce un stress o angustia que rebasa las meras molestias físicas; entre otros aspectos, la aceptación de la enfermedad hace patente en el ser humano el riesgo al sufrimiento, a la dependencia social y a la muerte (6). El sentirse sano implica no sentir stress ni angustia, y en cierta forma, se disfruta momen- táneamente de la negación existencial de la enfermedad y la muerte (1, 7). Las dimensiones física y psicológica de la salud tienen estrechas cone- xiones, y es difícil determinar la secuencia y la causalidad de una sobre la otra. Las personas que sufren stress mental tienen más enfermedades de sustrato fisiológico que quienes no sufren de problemas psicológicos. De la misma manera, los individuos que han perdido su salud física muestran depresión y enajenamiento (7, 8). Un problema común de la medicina ge- neral es la dificultad para delimitar las proporciones correspondientes a las causas mentales y a las físicas en la producción de las molestias o tras- tornos percibidos; en consecuencia, muchas personas que acuden a con- sulta se califican como "sanas preocupadas", o se dice que presentan "seudo-enfermedades" (1, 7). Muchos padecimientos menores, que los médicos generalmente clasifican como triviales y autolimitados, constitu- yen para quienes los sufren una desviación que rebasa los límites tole- rables de la normalidad (9,10). El individuo no experimenta su salud física y mental, o la ausencia de esta, en un vacío. Cada persona es un ente social que interactúa dentro de una estructura cultural. Los miembros individuales llevan a cabo deter- 152 / Educación médica y salud * Vol. 18, No. 2 (1984) minadas actividades dentro de la colectividad, y la naturaleza de estas ac- ciones constituye su función o papel social. La capacitación del individuo para desempeñar su papel se formula durante toda su vida como resulta- do del proceso de socialización; la desviación de este papel es una causa de stress. La enfermedad es un obstáculo para la realización de las actividades normales del individuo, pues al inmovilizarlo, temporal o permanente- mente, le impide cumplir con su papel (6, 8). En consecuencia, la persona sana es aquella capaz de realizar sus actividades habituales, y cuando pierde tal capacidad por razones físicas o mentales se considera un enfer- mo (7). Cuando una incapacidad perdura, puede desarrollarse una adaptación que permite al individuo reincorporarse en grado variable a sus activida- des normales; al compensarse la invalidez, los individuos adaptados a ciertas limitaciones pueden mantener su papel social y llegar a considerar su estado como algo que no es enfermedad. Así, en un grupo la adapta- ción permite reestructurar las actividades cotidianas, mientras que en otro grupo el individuo con las mismas molestias es un enfermo porque no puede mantener el ritmo de su vida rutinaria y desempeñar su papel so- cial. En las sociedades donde una mayoría de las personas padecen múl- tiples afecciones endémicas, las molestias provocadas por ellas se interpre- tan como síntomas menores, compatibles con algo que se acepta como un estado de salud; en cambio, si se presentaran los mismos problemas en otros grupos que no los sufren habitualmente, resultarían intolerables y serían considerados como la expresión de verdaderas enfermedades (3, 5,11). EL DIAGNOSTICO DE SALUD COMUNITARIA Es válido considerar a la salud como un concepto descriptivo de la so- ciedad y de los grupos que la forman. La evaluación de la salud colectiva se hace por medio cde indicadores objetivos que analizan el funcionamien- to de la comunidad como un conjunto. En general los indicadores más co- múnmente usados para establecer el diagnóstico de salud de una comuni- dad provienen de los sistemas de registro rutinario, principalmente de la mortalidad y del informe obligatorio de las enfermedades transmisibles; asimismo, es muy frecuente usar los datos Ide la morbilidad atendida en los hospitales de concentración (12). Estos datos son una relación de los daños a la salud, y como expresión de las acciones médicas se notifican principalmente en forma de diagnósticos clínicos. Las encuestas generales  Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 153 de morbilidad y los registros de la consulta en la atención primaria podrían tener mayor relevancia para comprender cómo se experimentan los estados de salud y enfermedad en la comunidad; sin embargo, esta in- formación no representa realmente la salud de la colectividad, sino condi- ciones morbosas de los individuos, y refieren a una demanda real o poten- cial de atención (13-16). Del mismo modo que es posible describir la salud del individuo sin re- currir a los conceptos propios de la práctica de la medicina, sería conve- niente buscar una forma para describir la salud colectiva sin utilizar las definiciones médicas o los sumarios de datos clínicos. La colectividad se puede describir sobre la base de sus características culturales, las cuales, a su vez, definen la adaptación social del grupo al ambiente (17). Una colectividad sana adopta una "buena" estrategia, adecuada para maximizar las relaciones población-ambiente-productividad; este logro, en términos numéricos, se expresa en un crecimiento del grupo dentro de los límites ambientales sin sacrificio de la productividad por persona (17). La colectividad enferma es entonces lo opuesto, la que desarrolla una pobre estrategia adaptativa que amenaza la capacidad del ambiente para mantener un número dado de individuos y que disminuye la productivi- dad por persona. En consecuencia de lo anterior, se puede determinar la salud de una comunidad en base a su capacidad para lograr una estrate- gia de maximización de los rendimientos materiales sobre períodos es- tablecidos; cuestiones respecto a la redistribución de los bienes represen- taría otro capítulo de la salud colectiva. Conviene considerar ahora algunos indicadores sobre el nivel de salud y sus relaciones con la atención médica y los demás servicios de salud ac- tuales y potenciales. Para esto es necesario buscar mediciones operativas que reflejen los aspectos biológicos, psicológicos y de funcionalidad del grupo. La medicina tradicionalmente se ha dirigido al estudio de la enferme- dad y no del estado de salud; como disciplina, reúne una mayor experien- cia y capacidad para comprender la fisiología de los individuos e interpre- tar sus problemas patológicos en la forma de entidades clínicas más o me- nos definidas. Con tal propósito, los registros rutinarios de morbilidad y de mortalidad son las principales fuentes de datos para caracterizar los daños a la salud de la población. La información sobre problemas odonto- lógicos podría añadirse como otra fuente importante para obtener datos sobre la magnitud de una dolencia física común (18). Los problemas mentales y los trastornos de la personalidad se atienden a menudo en el campo de la medicina general, o se les abandona sin pres- 154 / Educación médica y salud · Vol. 18, No. 2 (1984) tarles algún cuidado. Como se trata de trastornos que carecen de etiolo- gías bien precisadas, y que en una alta proporción son tratados por diver- sos profesionales e inclusive por legos, su registro es muy incompleto. Quizá sea imposible determinar el nivel de salud mental en una comuni- dad, pero vale la pena explorar el empleo de indicadores generales, como son: el consumo de psicofármacos; los informes clínicos de los enfermos que reciben servicios profesionales; el recuento de los alcohólicos y otros farmacodependientes que buscan ayuda, así como el análisis de los re- gistros civiles con respecto a homicidios, suicidios y otros tipos de violen- cias (11). Como ya se ha mencionado, es muy importante entender la salud como la capacidad de los individuos para funcionar dentro de sus papeles so- ciales; en este caso, de las ciencias sociales proviene la mejor información sobre el asunto. En general, hay dos papeles humanos primordiales: pri- mero, la persona como miembro de una familia, y segundo, como ele- mento de algún grupo de trabajo. El individuo como trabajador produce bienes y servicios, y como miembro de una familia apoya física y emo- cionalmente el bienestar de sus integrantes (19). La tarea de estudiar la salud colectiva a través de indicadores positivos implica la identificación de las expresiones sumarias del quehacer social. Para medir la capacidad del grupo como productor, se han usado los si- guientes indicadores (10,20). a) Proporción de días laborados al año con respecto a los días hábiles, por tra- bajador. b) Registros de incapacidad temporal e invalidez permanente (prevalencia o incidencia). c) Días de asistencia a la escuela en comparación con los días totale:s del calen- dario escolar, por alumno (en menores de 15 años). d) Proporción de desempleo y de subempleo. También existen indicadores estructurales referentes al funcionamiento interno de la familia.: a) La tasa de divorcio y separación. b) La tasa de aborto. c) La proporción de madres trabajadoras con hijos preescolares. d) La proporción de familias con uno solo de los padres. e) La proporción de ancianos que reciben servicios institucionales. f) La proporción de personas que viven solas.  Definición operativa del proceso salud-enfernnedad / 155 Las medidas generales del rendimiento social se basan en lo siguiente: a) Proporción de personas que tienen aptitud física e inteligencia normales. b) Proporción de menores con un crecimiento físico normal. c) Proporción de adultos de peso óptimo con respecto a su estatura. LOS SERVICIOS DE SALUD Los mandatos primordiales del sistema de salud son la preservación, la rehabilitación y el reforzamiento de la capacidad de los individuos para funcionar en sus papeles. El bajo nivel de salud de las poblaciones en los países en desarrollo se manifiesta no solamente por una baja esperanza de vida, sino también por una disminución general de las capacidades men- tales y físicas, la cual a su vez es causa de una limitación importante para la productividad del grupo. En las sociedades industrializadas, sigue vi- gente la necesidad de reducir las tasas de incapacidad en la población, por lo cual se ha invertido una fracción importante de los presupuestos de sa- lud en esta tarea (6). Con esta perspectiva, el disfrute de la salud, o la ausencia de enferme- dad, no puede ser un derecho social del individuo, ya que la salud y la en- fermedad no son objeto directo de legislación. Sin embargo, en la bús- queda de una mayorjusticia social, el gobierno puede legislar sobre la cre- ación de un sistema de atención accesible a toda la población, cuya finali- dad sea resolver o controlar los estados morbosos de los individuos (21, 22, 23). Más aún, el Estado mantiene su interés en la salud de la sociedad no solo como una extensión de la justicia abstracta para reducir la distancia entre los privilegiados y los desposeídos, sino que además, la protección de la salud es un componente de la política social; por lo tanto, los recur- sos asignados al sistema de salud son una inversión de la cual se esperan beneficios socioeconómicos (21,24). Ahora conviene analizar el tipo de servicios que debe proporcionar un sistema de salud. En primer término, es necesario fijar los límites del sec- tor salud para diferenciarlo de los otros sectores sociales, puesto que la sa- lud colectiva es a la vez resultado y causa del funcionamiento de la misma sociedad. Los servicios de salud no pueden responder a todas las necesi- dades de la población-incluidas las de trabajo, habitación, educación, control del ambiente, abastecimiento y distribución de alimentos-pues cada una de estas tareas son multisectoriales en su cumplimiento. Es pre- ciso recordar que la situación de salud de la sociedad refleja las condi- ciones sociales generales de la población y que los servicios médico-asis- 156 / Educación médicay salud * Vol. 18, No. 2 (1984) tenciales no resuelven los problemas de salud colectiva (25,26). Básica- mente, los servicios de salud tienen como tarea la reducción de la morbili- dad y la prevención de las defunciones innecesarias, es decir, la parte de la mortalidad que representan las muertes precoces y prevenibles (27). De esta manera, las tareas de los servicios de salud pueden realizarse en dos niveles: el del individuo, es decir, el de los servicios personales, y el de la colectividad, o sea., de los servicios no personales. A nivel personal se proporcionan diagnósticos, tratamientos, inmunizaciones, educación hi- giénica y la detección de padecimientos no manifiestos entre los indivi- duos que forman parte de grupos de riesgo especial. En el nivel colectivo, los servicios no personales se constituyen con programas de saneamiento ambiental, actividades de vigilancia epidemiológica, incluidos el estudio de los indicadores de daños morbosos funcionales y psicológicos;, progra- mas de educación para la salud, y otros (9,10,28,29). Básicamente, los servicios personales son los que tradicionalmente ofre- ce la atención médica; estas actividades se relacionan directamente con la demanda de atención que existe y se basan principalmente en la pobla- ción de los que se consideran como "enfermos" de menor o mayor grado; por otra parte, incluyen también acciones que se refieren a la demanda estimulada que se deriva de individuos que se han captado dentro de la red de programas de detección y tratamiento. El segundo grupo de fun- ciones, los servicios no personales, son los que se destinan a la colectivi- dad, y corresponden a la salud pública y la medicina social/comunitaria, donde se busca conocer y fomentar el estado de salud general de la pobla- ción así como determinar los grupos de alto riesgo para entidades morbo- sas específicas (10,1.1,30). Los servicios no personales no se estructuran con base en una demanda de atención médica sino que incluyen activida- des de saneamiento, administración, investigación y legislación en el campo amplio de la salud. HACIA UNA DEFINICION OPERATIVA DE LA SALUD Para la determinación de la política y los elementos de los servicios de atención a la salud, es necesario considerar las definiciones y los modelos conceptuales de la salud de que se dispone actualmente. De esta manera se puede decidir cuáles dimensiones de la salud se incluirán como respon- sabilidad del sistema de servicios. La Organización Mundial de la Salud propuso en 1960 la siguiente de- finición en su Constitución: "la salud es un estado de completo bienestar  Definición operariva del proceso salud-enfermedad / 157 físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfer- medades" (31). Esta definición hace referencia a las dimensiones de la sa- lud del individuo comentadas en la primera parte de este trabajo; se trata de una proposición positiva e integradora que durante muchos años ha si- do la más aceptada. Sin embargo, la complejidad intrínseca del concepto de salud y, sobre todo, la necesidad no satisfecha de contar con una expresión objetiva que permita encontrar la serie de variables que deben ser medidas, han oca- sionado serias críticas a la definición de la OMS. Se han enumerado di- versos inconvenientes que aparecen en la conceptualización tradicional promovida por la OMS: primero, que ningún individuo puede gozar de un completo bienestar, aunque este sea un ideal por el que se debe luchar; segundo, que la salud no es un estado definido, sino una relación de res- puestas en proceso de cambio continuo. Más aún, la definición de la OMS no toma en cuenta el hecho de que la salud-el sentirse bien-pue- de coexistir con alguna enfermedad no manifiesta. La formulación de la OMS tampoco destaca otro aspecto clave que es la funcionalidad, es de- cir, el individuo como contribuyente de la sociedad, de su familia y de su propio bienestar (1, 23, 28, 32). Es preciso establecer las dimensiones reales de la salud, trascendiendo la sola declaración de principios hasta encontrar una formulación objetiva que permita elaborar un modelo conceptual dentro del cual sea posible se- leccionar los indicadores médicos y sociales de este fenómeno. A este res- pecto se ha propuesto la apertura de un área de investigación llamada "epidemiología basada en la ecología", cuyo propósito sería caracterizar a las poblaciones por sus rasgos físicos y sociales, midiendo las cualidades de los individuos y relacionándolas luego con los patrones de las causas principales de morbilidad y mortalidad del grupo (33). Así, es posible ampliar la tarea de describir las características y los defectos de una pobla- ción, para incluir una mayor precisión del ambiente físico y social. En el momento actual no existen modelos teóricos precisos del sistema ambiente-salud-enfermedad, y dada la complejidad de la tarea, quizá pa- sará mucho tiempo antes de contar con un modelo formal. Sin embargo, se pueden escoger ciertas características del bienestar de la población para formular un esquema provisional (2). Así, es deseable tener información objetiva sobre las condiciones de salud de los subgrupos y de la colectivi- dad en general, y también de su relación con factores covariables, como ciertos aspectos del ambiente, el desarrollo social, el nivel tecnológico, las condiciones laborales, la producción total así como la accesibilidad a los bienes y servicios básicos.  158 / Educación médica y salud * Vol. 18, No. 2 (1984) Ante la dificultad de contar al inicio con la información necesaria para medir estas características, convendría seleccionar otros datos que sustitu- yan y midan de manera indirecta el fenómeno que se quiere calificar. Ta- les datos, razonablemente accesibles, son los indicadores del nivel de vida y de salud, los cuales no solo reflejarían algunos aspectos importantes de la situación de salud colectiva, sino que ayudarían a precisar las priorida- des dentro de la política de los servicios (34). La tarea principal de este trabajo no es la de proponer un modelo con- ceptual de salud, ni siquiera uno provisional; sin embargo, se puede to- mar como punto de partida el esquema de salud-enfermedad propuesto en un artículo por el Dr. Milton Terris (28). En principio, se toma la idea de que es imposible separar la salud y la enfermedad, y por lo tanto, su re- lación puede describirse como un continuo. En la figura 1 se representan ocho niveles del continuo salud-enfermedad mencionados por Terris. En el mismo trabajo el autor refiere las áreas de estudio que permitirán defi- nir los criterios para evaluar el continuo: 1) la medición del rendimiento; 2) la capacidad para el rendimiento; 3) los impedimentos del rendimiento y 4) los estudios sobre la sensación subjetiva de sentirse bien o mal (28). Laborando sobre las ideas de Terris, se puede hacer más operativo el esquema, cambiando la salud y la enfermedad por valores progresivos del continuo capacidad-incapacidad, y relacionándolos con distintos niveles.de bienestar físico y mental (figura 2). Está pendiente aun encontrar la escala que permita medir las cualida- des en el interior del continuo; por el momento, lo factible es destacar al- gunas de sus características más notables. En este continuo hay lugar pa- ra dolencias o malestares menores compatibles con una capacidad dismi- nuida, que no deben caracterizarse en un nivel de invalidez (35). se dejan Figura 1. Ocho niveles del continuo salud-enfermedad (28). Figura 2. Valores progresivos del continuo capacidad-incapacidad.  Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 159 en los extremos a las personas o grupos de cuatro cruces que son, por un lado, aquellos que realizan sus actividades con una gran vitalidad y un al- to nivel de bienestar, y por el otro, quienes dependen totalmente de otros individuos para satisfacer sus necesidades personales más básicas. Durante la última década se han elaborado varias propuestas sobre la manera de medir aspectos de la salud (36,37, 38,39). Algunos de los indi- cadores mencionados en la segunda parte de este trabajo pueden servir en primera instancia para mediciones comparativas. La misma experiencia de manejar estos datos en forma provisional debe permitir después el dise- ño de otras medidas cuantitativas mejor adaptadas a las condiciones na- cionales y regionales; esto a su vez incrementará la capacidad para reco- nocer los distintos subgrupos de la población (27). Sin embargo, no es el interés de este trabajo abordar los métodos preci- sos de medición, sino discutir las bases conceptuales y normativas para la determinación del nivel de salud. Como opciones prácticas para avanzar en esta búsqueda se encuentran la realización de "paneles" con re- presentantes de distintos grupos de profesionales y consumidores de servi- cios de salud, así como el hacer uso de métodos de toma de decisiones; uti- lizando recursos como estos, se podrían establecer los criterios para iden- tificar cada rango ordinal del continuo capacidad-incapacidad, y califi- carlo con base en medidas sencillas y explícitas que permitan simplificar el registro de la información y su interpretación posterior (32,34, 40). Por otra parte, para identificar las divisiones de la población, se especi- fican tanto sus características demográficas como sociales, y se ubican es- tas en una adecuada regionalización geográfica y cultural; en consecuen- cia, sería factible definir la situación de los subgrupos según los criterios del continuo capacidad-incapacidad (41). Mediante comparaciones con las tendencias centrales de los indicadores que representan al conjunto, se puede identificar cuáles grupos son de alto riesgo, en particular aquellos con un nivel de capacidad muy bajo; esta misma identificación de grupos de riesgo genera como consecuencia la necesidad de describir su ambiente físico y social y de llevar a cabo programas especiales que impliquen la in- versión no solo del sector salud, sino también de otros sectores de la eco- nomia. Como se ha repetido, aun los mejores servicios de salud no pueden ga- rantizar la salud de sus usuarios; no obstante, los programas de atención '-- institucional deben dirigirse hacia el bienestar de la población. En este sentido el sistema de salud cumple funciones de centinela, vigilando el ni- vel de salud de los subgrupos que constituyen la colectividad, y contribu- yendo en la toma de las decisiones para invertir mejor los recursos sociales ,'.5 160 / Educación médicay salud * Vol. 18, No. 2 (1984) generales. Esta sería una de las prioridades de la salud pública y la medi- cina social/comunitaria (30). Por otra parte, las acciones que se emprenden en nombre de los servi- cios de salud deben referirse, en primera instancia, a los problemas de sa- lud prioritarios y a los grupos de alto riesgo. Para determinar cuáles se- rían estas áreas de actividad, se necesita la información que se genera en las disciplinas de epidemiología, demografia. y las ciencias sociales; tam- bién es indispensable la colaboración estrecha de investigadores, planea- dores y los dirigentes de la política institucional. Como guía general, se puede diferenciar entre problemas por enfrentar de la siguiente manera (41), preguntándose (42): ¿Es frecuente? ¿Es trascendente? ,¿Es preve- nible? ¿Con el estado de avance de la medicina (como se practica en la re- gión), se puede esperar un buen resultado con base de la intervención profesional? Si la respuesta de cada una de estas preguntas es afirmativa, se debe dirigir un gran esfuerzo hacia esta tarea. RESUMEN El trabajo presenta una revisión del significado de los términos salud y enfermedad, y busca delimitar los aspectos de estos conceptos que puedan relacionarse con el otorgamiento de los servicios. Después se examina el proceso salud-enfer:medad y sus implicaciones para la planificación de los servicios; también se expresa la necesidad de formular modelos concep- tuales de la salud y el ambiente (material y social) para relacionarlos con los objetivos del sistema de servicios. Se ofrece una lista de indicadores del nivel de vida y de salud que podrían ayudar a establecer una mejor base de información sobre una población. Por úiltimo, se proponen algunas ideas para la operacionalización del continuo salud-enfermedad dentro de un plan nacional de servicios para la atención de la misma. REFERENCIAS (1) Jago, J. D. "Hal"-old word, new task, reflections on the words "health" and "medical". Soc Sci Med 9:1-6, 1975. (2) Callahan, P. Health and society: sorne ethical irnperatives. En: Doing Better and Feel- ing Worse; Health in the United States (J.H. Knowles, ecl.). Nueva York, W. W. Norton & Co., 1977, págs. 23-33. (3) Zola, I. K. Pathway to the doctor-from person to patient. 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POR UMA DEFI:NIQAO OPERACIONAL DO PROCESSO DE SAUDE E DOEN'QA (Resumo) Esse trabalho apresenta uma revisao do significado dos termos saúde e doenja, e busca delimitar os aspectos desses conceitos que podem relacionar-se com a  Definición operativa del proceso salud-enfermedad / 163 prestaaáo dos serviços. Depois, examina-se o processo saúde/doença e suas impli- caçoes para o planejamento dos serviços; também se expressa a necessidade de formular modelos conceptuais de saúde e ambiente (material e social) para rela- cioná-los com os objetivos do sistema de serviços. Oferece-se uma lista de indica- dores do nível de vida e de saúde que poderiam ajudar a estabelecer uma base melhor de informao5es sobre uma populaaáo. Por último, prop5em-se algumas idéias para a operacionalizagáo do contínuo saúde/doença dentro de um plano nacional de serviços de atendimento. VERS UNE DÉFINITION OPÉRATIONNELLE DU PROCESSUS SANTÉ ET MALADIE (Résumé) Cet ouvrage présente une révision de la signification des termes santé et mala- die et cherche a délimiter les aspects de ces concepts qui peuvent etre liés á la fourniture des services. I1 examine ensuite le processus santé-maladie et ses implications pour la planification des services: il exprime également la nécessité de formuler des modeles conceptuels de la santé et du milieu (matériel et social) pour établir un rapport entre eux et les objectifs du systeme de services. Il offre une liste d'indicateurs du niveau de vie et de santé qui pourraient aider á établir une meilleure base d'informations sur la population. Enfin, il propose certaines idées pour rendre opérationnel le processus santé/maladie dans le cadre d'un plan national de services á leur intention.