Cursus 'Klinisch en vpk redeneren mbt het urologisch stelsel' PDF (2024-2025)

(2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Inhoudsopgave: 1 Inhoud 1 Inleiding.......................................................................

(2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Inhoudsopgave: 1 Inhoud 1 Inleiding........................................................................................................................................... 4 2 Anatomie van het urinair stelsel..................................................................................................... 4 2.1 Topografie & uitwendige en inwendige bouw van het urinestelsel..................................... 5 2.2 Microscopische bouw: het nefron, de functionele eenheid van de nier............................... 6 2.3 Opslag en afvoerbuizen voor urine........................................................................................ 6 3 Fysiologie van het urinair stelsel..................................................................................................... 7 3.1 Fysiologie van de Nieren........................................................................................................ 7 Functionele processen in het nefron................................................................................. 8 Regulatiemechanismen................................................................................................... 12 Bepaling van de nierfunctie............................................................................................. 13 3.2 Fysiologie van de blaas: de mictiereflex.............................................................................. 15 3.3 pH (zuur-base) evenwicht & regulatie................................................................................. 15 4 Klinisch redeneren over de zorg m.b.t. het urinair stelsel............................................................ 19 4.1 Oriëntatie op de verpleegkundige zorg m.b.t. het urinair stelsel........................................ 19 Algemene termen............................................................................................................ 19 Diurese: terminologie en aandachtspunten.................................................................... 20 Mictie: terminologie en aandachtspunten...................................................................... 21 Urine: terminologie en aandachtspunten....................................................................... 23 De blaas: terminologie en aandachtspunten.................................................................. 24 Urethra: terminologie en aandachtspunten.................................................................... 25 4.2 Verzamelen van informatie/ signalen m.b.t. het urinair stelsel.......................................... 26 Consider the patient situation......................................................................................... 26 ABDCE.............................................................................................................................. 29 F (full set of signs)............................................................................................................ 32 F (full set of signs): EWS (Early Warning Score)............................................................... 33 F (full set of signs): Positieve gezondheidsdimensies...................................................... 34 F (Full Set of Signs): Meetschalen m.b.t. het urinair stelsel............................................ 37 F (Full Set of Signs): Staalname / medisch onderzoek..................................................... 39 Medische beeldvorming.................................................................................................. 44 4.3 Informatieproces.................................................................................................................. 54 4.4 Het identificeren van problemen en gevolgen m.b.t. het urinair stelsel............................. 55 Verpleegkundige diagnosen............................................................................................ 56 Multidisciplinaire problemen.......................................................................................... 62 1 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Diagnostisch clusters....................................................................................................... 63 Aanverwante problemen t.g.v. incontinentie................................................................. 65 Problemen t.g.v. urologische onderzoeken..................................................................... 73 4.5 Bepaal doelstellingen m.b.t. het urinair stelsel................................................................... 73 4.6 Onderneem actie: interventies op psychosociaal vlak m.b.t. urologisch stelsel................. 74 4.7 Onderneem actie: interventies op somatisch vlak m.b.t. urologisch stelsel....................... 76 4.8 Onderneem actie: interventies bij (urine)incontinentie – urineretentie............................ 78 Algemene interventies ter preventie en behandeling van incontinentie....................... 79 Leefstijlinterventies......................................................................................................... 80 Gedragsgerichte interventies.......................................................................................... 81 Functionele aanpassingen............................................................................................... 83 4.9 Onderneem actie: medicamenteuze behandeling van het urogenitaal stelsel................... 84 4.10 Onderneem actie: ondersteunen van een zorgvragen bij het urineren.............................. 86 Het aanreiken van een urinaal of bedpan................................................................... 86 Stappenplan: het geven van een urinaal..................................................................... 90 Stappenplan: het geven van een bedpan.................................................................... 92 Het aanleggen van incontinentiemateriaal................................................................. 95 Stappenplan: aanlegtechnieken incontinentiemateriaal............................................ 96 Het gebruik van een condoomkatheter...................................................................... 99 Stappenplan: aanbrengen van een condoomkatheter (coloplast, n.d.)................... 100 Stappenplan: opvangen van een staal urine (Midstream / 12- en 24-uursurine)..... 104 4.11 Onderneem actie: blaaskatheterisatie............................................................................... 108 Eénmalige katheterisatie en intermittente katheterisatie........................................ 108 Stappenplan: een eenmalige sondage bij een vrouw voor staalname..................... 116 Verblijfskatheter / urethrale katheter...................................................................... 119 Stappenplan: het inbrengen van een blaaskatheter bij de man............................... 136 Stappenplan: staalname van urine bij een zorgvrager met een verblijfskatheter.... 138 Suprapubische katheter............................................................................................ 141 Stappenplan: wisselen van de suprapubische katheter (ballonkatheter)................. 147 Blaasspoeling, blaasinstallatie en blaasirrigatie........................................................ 150 Stappenplan: onderbroken blaasspoeling of installatie van de tweewegkatheter.. 153 4.12 Evaluatie en rapportering.................................................................................................. 155 Evaluatie.................................................................................................................... 155 Rapportering............................................................................................................. 155 5 Evalueer m.b.t. het urinair stelsel: O&O-lijsten (hier nog toevoegen)....................................... 157 5.1 O&O-lijsten: het geven van een bedpan............................................................................ 158 2 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 5.2 O&O-lijsten: het geven van een urinaal............................................................................. 163 5.3 O&O-lijsten: afname 24u-urinecollectie............................................................................ 166 5.4 O&O-lijsten: afname urine staal - midstream urine.......................................................... 169 5.5 O&O-lijsten: eenmalige sondage bij de vrouw.................................................................. 173 5.6 O&O-lijsten: het plaatsen van een verblijfskatheter......................................................... 177 5.7 O&O-lijsten: staalname van urine langs een verblijfskatheter.......................................... 181 6 Bibliografie................................................................................................................................... 184 3 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 1 Inleiding Het urinair stelsel kan met verschillende namen aangeduid worden, zoals het urinestelsel of urinewegstelsel, ook wordt het wel eens nierstelsel genoemd. Het urinair stelsel zorgt voor de verwerking van het vocht in ons lichaam. Het vocht is onder andere nodig om voedingstoffen door het lichaam te transporteren. De belangrijkste taak van het urinair stelsel is het aanmaken en uitscheiden van urine. Dit is een lichaamsvloeistof die voor het grootste gedeelte uit water bestaat. Een klein gedeelte van de urine bestaat uit afvalstoffen die vrijkomen door de stofwisseling. Veel afvalstoffen kunnen alleen via vocht uit het lichaam verdwijnen. Deze afvalstoffen worden door de nieren uit ons bloed gefilterd en bewaard in de urineblaas. Als de blaas vol is, wordt de urine via de urinebuis uitgescheiden uit ons lichaam. Het ‘schone vocht dat in ons lichaam achterblijft, wordt dan weer opnieuw opgenomen door ons lichaam. Dit is niet zomaar even een kwestie van filteren. Het urinestelsel zorgt voor een zeer nauwkeurige selectie van stoffen die weg moeten en stoffen die moeten blijven. De stoffen die niet uitgescheiden (mogen) worden, blijven in het bloed. Doordat de nieren zorgvuldig stoffen aan het selecteren zijn, hebben ze ook controle over de samenstelling van het bloed, en dus ook op alle andere vloeistoffen in ons lichaam. Daarnaast speelt het urinestelsel ook een belangrijk rol bij het produceren van hormonen, waaronder renine (RAAS systeem van bloeddrukregeling), en EPO (stimuleert de productie van rode bloedcellen). Bij mannen behoort een deel van het urinestelsel ook tot de voortplantingsorganen, omdat de zaadcellen via de urinebuis afgevoerd worden. In dit deel van de cursus wordt de anatomie van het urinair stelsel besproken, en vervolgens de belangrijkste functies en de regulatie. 2 Anatomie van het urinair stelsel Het urinair stelsel bestaat uit twee nieren, twee ureters, één blaas en één urinebuis of urethra. De nieren zijn retroperitoneaal (= achter het peritoneum/buikvlies) gelegen organen in de bovenste lumbale regio: Omgeven door een transparant kapsel liggen ze ingebed in een dikke laag vetweefsel. Dit vetweefsel zorgt ervoor dat de nieren op hun plaats worden gehouden. 4 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Op longitudinale frontale doorsnede blijkt de nier opgebouwd te zijn uit een cortex en uit een medulla. Het nefron, de filtratie-eenheid of functionele eenheid van de nier, vindt men terug in de cortex. De nieren zorgen voor de eliminatie van afvalstoffen uit het bloed via de urine. De afvoerwegen van de nier, de ureters, brengen de urine naar de blaas op een actieve manier (d.w.z. door contracties). Na een tijdelijke opslag in de blaas wordt de urine langs de urethra naar buiten gebracht. 2.1 Topografie & uitwendige en inwendige bouw van het urinestelsel Studeer vooreerst de onderdelen van het urinaire stelsel op fig. 18-1 blz. 771 in het handboek van Martini & Bartholomew. Lees vanaf 18.2 de tekst over waar de nieren zich precies in het lichaam bevinden (retroperitoneaal!). Studeer hoe ze op hun plaats gehouden worden. Ga ook na welke organen zich in hun buurt bevinden. Fig. 18-2 blz. 772 kan je hierbij helpen. In het werkcollege zullen we de topografie (= locatie) verduidelijken aan de hand van de maquette. De nieren zijn normaal aan de buitenzijde roodbruin van kleur, boonvormig. Bestudeer de uitwendige en inwendige kenmerken van de nieren in paragraaf 18.2.1 blz. 771-772 en fig. 18-3 blz. 773. Deze tekening in fig. 18-3 dien je zelf te kunnen schetsen. Volgende onderdelen dien je te kunnen aanduiden op een anatomisch model of figuur, en je eigen schets: cortex medulla nierpiramiden calix minor calix major nierbekken of pelvis renalis (ook pyelum of pyelon genoemd) nierpoort of nierhilus Omdat de nieren afvalstoffen uit het bloed filteren en deze met de urine uitscheiden, is het niet verbazingwekkend dat de nieren een goede bloedtoevoer hebben. Bij een gezond persoon stroomt per minuut ongeveer 1.2l bloed door de nieren, een enorme hoeveelheid bloed voor organen die tezamen minder dan 300 g wegen. Ga de bloedvoorziening (toevoer en afvoer) van de nieren na op blz. 772-773, paragraaf 18.2.2 en fig. 18-4. Beperk je hierbij tot de a. en v. renalis, de afferente en efferente arteriole, het peritubulaire capillaire netwerk, en de vasa recta. 5 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 2.2 Microscopische bouw: het nefron, de functionele eenheid van de nier Om de functie van de nieren goed te kunnen begrijpen is een basiskennis vereist omtrent de microscopische opbouw van de nieren. Op blz. 773-775 (18.2.3, tot aan ‘Functies van het nefron’) wordt de bouw van het nefron, de functionele eenheid van de nier, beschreven. Je moet volgende onderdelen van het nefron kunnen aanduiden op een anatomisch model of figuur, of eigen schets (gebaseerd op fig. 18-5): glomerulus met afferente en efferente arteriole kapsel van Bowman nierlichaampje primaire of proximale tubulus lis van Henle secundaire of distale tubulus ductus colligens of verzamelbuis Heb verder aandacht voor de bloedvoorziening van het nefron, fig. 18.4 c en de overeenkomstige slide van het hoorcollege. Opgelet: de glomerulus vormt een eerste arterieel capillair netwerk, de efferente arteriool vormt een tweede klassiek capillair netwerk (wat bedoelen we met een ‘klassiek’ capillaire netwerk?). 2.3 Opslag en afvoerbuizen voor urine Studeer nu de informatie over de ureters blz. 789-790 en bekijk vervolgens fig. 18-11: let op de uitmonding van de ureter in de blaas. Wat zou het nut kunnen zijn van dit intramurale of intravesicale (binnen de blaas) verloop van het laatste stuk van de ureter? Dit deel wordt ook de submucosale tunnel genoemd. Vervolgens studeer je de tekst op blz. 790-791 (en de bijhorende figuur 18.11 blz. 741) over de blaas en de urethra (de klinische aantekening omtrent infecties van de urinewegen mag je overslaan). Noteer de geslachtsverschillen omtrent het verloop van de urethra. Ze zijn uiterst belangrijk voor de praktijk (blaaskatherisatie). Geef aandacht aan de interne en externe kringspier (sfincter) van de urethra. 6 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 3 Fysiologie van het urinair stelsel 3.1 Fysiologie van de Nieren De nieren hebben een aantal belangrijke functies te vervullen: volumeregulatie: de nieren regelen de hoeveelheid extracellulaire volume aan water en zij regelen het circulerend bloedvolume door het volume van het water aan te passen dat met de urine verloren gaat, m.i.v. het afgeven van erythropoëtine (EPO) en renine (= hormonenproductie). Bijgevolg weten we dat de nieren dus ook een belangrijke rol zullen spelen in de bloeddrukregulatie. osmoregulatie: Het regelen van het gehalte aan osmotisch actieve stoffen (regelen van natrium, kalium, chloride en andere ionen) in de extracellulaire vloeistof en het bloed en dus ook het regelen van het evenwicht tussen het extracellulaire en intracellulaire vocht. Zowel de volumeregulatie als de osmoregulatie zijn bepalend voor de water- en zouthuishouding in ons lichaam. pH-regulatie: bijdragen aan het stabiliseren van de pH van het bloed door het verlies van waterstofionen (H+) en bicarbonaationen (HCO3-) via de urine te regelen. excretiefunctie voor afvalstoffen en behoud van waardevolle voedingsstoffen: de nieren zijn in staat de eindproducten van de stofwisseling en andere overbodige bestanddelen uit het organisme (o.a. medicatie) te verwijderen, en tegelijkertijd ook te voorkomen dat voedingsstoffen zoals glucose en aminozuren met de urine worden uitgescheiden. activering van vitamine D: Vitamine D wordt opgenomen uit de voeding of aangemaakt in de huid in een inactieve vorm; vervolgens wordt het in de nieren (e.a. weefsels) omgezet tot het actieve vitamine D of calcitriol. Vitamine D is noodzakelijk voor calciumopname uit de voeding t.h.v. de darm. Dit calcium is op zijn beurt noodzakelijk voor de mineralisatie van het bot: nierziekten kunnen dus door gebrekkige productie van vitamine D een vorm van botontkalking, osteoporose genoemd, doen ontstaan. In deel 2 (anatomie van het urinestelsel) leerden we dat het nefron de functionele eenheid is van de nier. De verschillende onderdelen van het nefron vormen urine. Het voornaamste doel van urinevorming is de handhaving van het volume en de samenstelling van het bloed. Bij dit proces worden afvalstoffen van de stofwisseling uitgescheiden nl. ureum, creatinine en urinezuur. Ga in je handboek blz. 778 (18.3) na waar deze afbraakproducten vandaan komen. 7 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Deze afvalstoffen willen we kwijt, echter nuttige organische stoffen die in het bloedplasma aanwezig zijn willen we net niet uitscheiden. De nier is hiervoor zeer goed uitgerust! Functionele processen in het nefron Om bovenstaande functies te vervullen, voeren de nieren middels de nefronen 4 afzonderlijke processen uit: filtratie, reabsorptie, secretie en excretie. Door de eerste 3 processen wordt voorurine omgezet in urine; excretie is de eigenlijke uitscheiding van de urine (afvoer van urine uit de nier en dus uit het lichaam). Opmerking: in het handboek wordt dit onderscheid tussen secretie en excretie niet gemaakt, en wordt er enkel gesproken over excretie. Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Filtratie is een passief proces, dus het kost geen energie. De poriën van de glomerulus zijn zo groot dat ze afvalstoffen doorlaten, maar het nadeel is wel dat ook voedingsstoffen en grote hoeveelheden water in de voorurine terechtkomen. Deze moeten in de rest van het nefron terug worden gereabsorbeerd, anders gaan ze met de urine verloren (secretie-excretie). We zullen nu elk van deze processen van naderbij bekijken. Overigens, alle onderdelen van het nefron nemen deel aan de urinevorming, en de meeste onderdelen doen zowel aan reabsorptie als secretie (al is de verhouding tussen beide processen verschillend in de onderdelen van het nefron) maar: o filtratie komt alleen voor in het nierlichaampje (van Malpighi) o reabsorptie vindt vooral plaats in de proximale tubulus 8 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel o secretie is het voornaamst in de distale tubulus o regulering van de hoeveelheid water, natrium en kalium in bloed en urine gebeurt vooral in de lis van Henle en de verzamelbuis. 1) glomerulaire filtratie De (2 miljoen!) glomeruli van de nier filteren per dag heel wat liters vloeistof (180 liter), aangeboden door de afferente arteriolen. Het resulterende glomerulaire filtraat wordt ook wel ultrafiltraat of voorurine genoemd. We zagen reeds in de cursus ‘circulatie’ en bij biologie in Fundamenten 1, dat het principe van de (ultra)filtratie berust op drukverschillen over de membraan (zie ‘capillaire filtratie’). Lees de onderstaande tekst en: Zorg dat je inzicht verkrijgt in de krachten die een rol spelen in het filtratieproces en onthoudt de waarden in mm Hg. Ga na wat de samenstelling van dit ultrafiltraat precies inhoudt (dit kan je ook afleiden uit de overzichtsfiguur 18-9 blz. 784-785, stap 1). Een drietal krachten spelen een rol bij het proces van ultrafiltratie: 1. Uitwaarts gerichte kracht (PRO-filtratie): de bloeddruk (hydrostatische druk), ter hoogte van de glomerulaire capillairen (= de glomerulair hydrostatische druk of GHD) bedraagt ongeveer de helft van de gemiddelde arteriële bloeddruk: +/- 55 mm Hg. Deze druk drijft het vocht uit de bloedbaan en is dus verantwoordelijk voor de ultrafiltratie. 2. Inwaarts gerichte krachten (CONTRA-filtratie): de colloïd osmotische druk in de glomerulaire capillairen houdt het vocht in de bloedbaan en bedraagt +/- 30 mmHg. de hydrostatische druk in het kapsel van Bowman: veroorzaakt door aanwezigheid van ultrafiltraat in het kapsel van Bowman; +/- 15 mmHg. Deze kracht werkt het uittreden van vocht uit de bloedbaan tegen (geeft tegendruk). => de netto filtratiedruk bedraagt dus ongeveer 10 mmHg (want 55-30-15 mmHg). De samenstelling van het ultrafiltraat is te vergelijken met bloedplasma, maar bevat minder eiwitten: eiwitten komen slechts in zeer geringe mate voor in de urine (max. 150 mg per dag). 9 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel We spreken hier van fysiologische proteïnurie (=proteïnen in de urine), die niet kan gedetecteerd worden door de klassieke urine-teststicks. Lees in het handboek blz. 780-781 De snelheid van de glomerulaire filtratie. Neem ook het overzicht blz. 784-785 (fig. 18.9) erbij. Geef een definitie van de glomerulaire filtratiesnelheid GFS en hoeveel bedraagt deze gemiddeld? 2) reabsorptie Zoals aangegeven wordt dagelijks 180 liter voorurine gevormd bij de glomeruli door filtratie. Stel je voor dat je dit allemaal moet gaan uitplassen … Gelukkig verlaat slechts een beperkt deel (1,5 à 2 liter, ~1%) van het ultrafiltraat het lichaam als urine. Er gebeurt dus een belangrijke heropname van vocht en opgeloste stoffen vanuit de voorurine doorheen de tubulaire wand terug naar de bloedbaan (capillair netwerk rond de tubuli: deze capillairen verzamelen uiteindelijk in de vv. renales, die uitmonden in de vena cava inferior). We noemen dit reabsorptie. Het reabsorptieproces speelt zich af over het verloop van de niertubuli. Het is een combinatie van diffusie, osmose en door dragers gemedieerd transport. Bekijk de reabsorptieprocessen op de verschillende niveaus van de tubuli in de overzichtsfiguur (fig. 18-9 blz. 784-785). Haal hier de grote lijnen uit: Water en opgeloste stoffen worden op welbepaalde plaatsen in de tubulus gereabsorbeerd. Merk op dat niet alle onderdelen waterdoorlaatbaar zijn. Op het einde van de proximale tubulus is reeds 65 % van het ultrafiltraat gereabsorbeerd. In de lis van Henle wordt nog eens +/- 15 à 20 % van het water gereabsorbeerd. In de distale tubulus gaat de reabsorptie verder: nog ongeveer 10 %. De stijgende tak van de lis van Henle bevat transporters voor Na+ en Cl-. Hier worden dus de zouten gereguleerd. Let op de gele bolletjes met een “A” (A van aldosteron, een bijnierschorshormoon) ter hoogte van de distale tubulus. Na+ wordt gere(ab)sorbeerd vanuit de voorurine naar het bloed en K+ wordt gesecreteerd van het bloed naar de voorurine. Let op de afkorting ADH (anti-diuretisch hormoon afkomstig uit de hypofyse- achterkwab) die vermeld wordt ter hoogte van de verzamelbuis (ductus colligens). Onder invloed van dit hormoon gebeurt de laatste aanpassing van de concentratie van de urine door dit hormoon. 10 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel o in aanwezigheid van ADH wordt de wand van de verzamelbuis doorlaatbaar voor water: er wordt meer water gere(ab)sorbeerd wat maakt dat er minder urine wordt geproduceerd en deze urine dus ook geconcentreerder is. o afwezigheid van ADH geeft een zeer hoge diurese (= urinevorming) (tot 20 liter) met een zeer lage concentratie. Ureum, urinezuur, sulfaten, fosfaten en nitraten worden slechts deels gereabsorbeerd. Creatinine wordt zelfs helemaal niet gereabsorbeerd. Het is om die reden dan ook een ideale stof om de nierfunctie te beoordelen (zie lager bij “Bepaling van de nierfunctie”). Ook ionen worden gereabsorbeerd in de niertubuli, o.a. natrium, kalium, chloor, calcium, magnesium, en bicarbonaat HCO3-. Dit proces staat onder invloed van de concentratie van deze ionen in het bloed, en van hormonen. Bijv. reabsorptie van calcium neemt toe in aanwezigheid van het hormoon PTH (parathyroidhormoon) uit de bijschildklieren. Normaal is er een volledige reabsorptie van eiwitten, aminozuren, glucose, ketonlichamen en vitamines. Indien deze stoffen in de urine voorkomen is de drempel/transportmaximum overschreden en is er dus een hoge plasmaconcentratie. Zo kunnen de nieren bij onbehandelde diabetes (=hyperglycemie, teveel aan suiker in het bloed) het massale aanbod van glucose niet verwerken, de reabsorptiedrempel van glucose wordt overschreden en zal er dus glucose geëxcreteerd worden en in de urine gedetecteerd kunnen worden (= glucosurie). 3) secretie Aan het ultrafiltraat kunnen ook nog stoffen worden toegevoegd, voor het geëxcreteerd wordt. De cellen van de tubuli secreteren stoffen vanuit de bloedbaan naar de tubuli. Men spreekt van de tubulaire secretie. Van groot belang hierbij is de secretie van kalium, geneesmiddelen en andere ongewenste stoffen (ureum, creatinine, ammoniak, etc.), omdat bij filtratie deze stoffen niet volledig uit het bloed kunnen worden gehaald. Zeker niet te vergeten is de actieve secretie van protonen (H+) gezien de invloed op de pH- regeling van het bloed en de weefselvochten (zie ZSO en cursus i.v.m. pH en pH-regeling). De protonen (H+) worden actief uitgescheiden naar de tubulus en daar gebonden aan bicarbonaat, fosfaat en het toxische ammoniak. Dit laatste ontstaat bij afbraak van aminozuren en wordt actief in de urine uitgescheiden. Zo ontstaat in de urine het niet-giftige ammonium NH4+. 11 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Zie hierboven bij reabsorptie: bicarbonaationen (HCO3-) worden bovendien bij stijgende zuurtegraad gereabsorbeerd vanuit de tubuli naar het plasma. Zo draagt de nier door variabele secretie en reabsorptie van H+ en HCO3- bij aan de pH regeling. Voel je aan dat door dit samenspel van de verschillende onderdelen van het nefron, waar de verschillende processen zich afspelen, de samenstelling van urine aangepast kan worden en hierdoor urine meer of minder geconcentreerd kan zijn? 4) excretie Zodra de urine is gevormd uit de voorurine door een samenspel van filtratie, reabsorptie en secretie, hetzij in een geconcentreerde vorm (weinig water, hoge concentratie opgeloste (afval)stoffen) hetzij gedilueerd/in verdunde vorm (veel water, lage concentratie opgeloste stoffen), wordt deze via de verzamelbuis, calices minores, calices majores, nierbekken en ureter afgevoerd uit de nier en tenslotte via blaas en urethra weggevoerd uit het lichaam. Regulatiemechanismen De samenstelling van de urine kan dus erg veranderen naargelang de plasmasamenstelling: regulatiemechanismen zorgen immers steeds voor het behoud van de normale samenstelling van het bloedplasma. Elke verstoring van het evenwicht tussen de processen van filtratie, reabsorptie en secretie-excretie, hebben mogelijk fatale effecten op de samenstelling van het bloed, tot zelfs het overlijden van de zorgvrager. Om een stabiele GFS te handhaven kan ze op 3 niveaus gereguleerd worden: 1. Lokale regulatie: in geval van minieme schommelingen in de bloeddruk, zal de lokale regulatie compenseren door de diameter van de afferente arteriolen en de glomerulaire capillairen te wijzigen. Zo wordt de doorbloeding van de glomerulus op korte termijn binnen normale grenzen gehouden en blijft de GFS relatief constant. 2. Hormonale regulatie: RAA-systeem: Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (hier heb je hem weer ) 3. Autonome regulatie door het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel. 12 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Bestudeer de hormonale en autonome regulatie in paragraaf 18.4 op blz. 786-789 in het handboek. Bepaling van de nierfunctie Lees onderstaande tekst hoe men in de praktijk de nierfunctie kan bepalen, zonder de formules te memoriseren. Probeer te begrijpen hoe de GFS (glomerulaire filtratiesnelheid) en overige bepalingen je een idee kunnen geven over de kwaliteit van de nierfunctie. 1) Bepalen van de nierfunctie a.d.h.v. de GFS Zoals je kon lezen in je boek verstaat men onder GFS de hoeveelheid plasma (in ml), die per minuut door de nieren gefilterd wordt (of m.a.w. de hoeveelheid voorurine die per minuut in de nieren wordt gevormd). Ze bedraagt ongeveer 125 ml per min, wat neerkomt op 180 liter per 24 uur. Deze meting van de filtercapaciteit van de nier, bij een welbepaalde zorgvrager, kan je nu toepassen voor één bepaalde stof: men kan nagaan hoeveel ml plasma per minuut van een bepaalde stof gezuiverd wordt. Op die manier krijg je een idee over de filtercapaciteit van de nier, of ook kortweg de clearance/klaring genoemd, voor een bepaalde stof. De stoffen die in aanmerking komen voor het bepalen van de klaring moeten aan bepaalde voorwaarden voldoen: o ze moeten probleemloos gefilterd worden o ze mogen niet gereabsorbeerd worden o ze mogen niet toxisch zijn o men moet ze gemakkelijk kunnen meten in de urine en het plasma Op grond van deze gegevens maakt men meestal gebruik van creatinine, een afvalproduct van het spiermetabolisme, dat zowel in het bloed, als in de urine voorkomt. Hoe gaat men praktisch te werk? Ofwel verzamelt men de urine gedurende 24 uur en meet men de concentratie aan creatinine in deze urine in mg/ml. Vervolgens berekent men, uitgaande van de hoeveelheid urine in ml per 24 uur, de urineproductie in ml per minuut. 13 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel In een bloedstaal wordt vervolgens opnieuw de concentratie aan creatinine ([creatinine]) gemeten in mg/ml: 𝑚𝑔 𝑚𝑙 [𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒]𝑢𝑟𝑖𝑛𝑒 ( ) 𝑥 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑒𝑝𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑡𝑖𝑒 ( ) 𝐺𝐹𝑆 = 𝑚𝑙 𝑚𝑖𝑛 𝑚𝑔 [𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒]𝑏𝑙𝑜𝑒𝑑𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎 ( ) 𝑚𝑙 De creatininefiltering / creatinineklaring, op die manier bekomen, bedraagt normaal 85-170 ml per minuut. Ofwel, naast deze omslachtige methode, kan men ook veel makkelijker een schatting van de creatinineklaring doen (=eGFS of eGFR waarbij ‘e’ staat voor ‘estimated’) aan de hand van de volgende gegevens: Men neemt de bloedplasmaconcentratie van creatinine, de leeftijd en het gewicht van de zorgvrager en gebruikt deze in volgende Cockcroft-Gault formule: (140 − 𝑙𝑒𝑒𝑓𝑡𝑖𝑗𝑑)𝑥 𝑔𝑒𝑤𝑖𝑐ℎ𝑡 𝑒𝐺𝐹𝑆 𝑜𝑓 𝑒𝐺𝐹𝑅 = 𝑥 0,85 𝑣𝑜𝑜𝑟 𝑣𝑟𝑜𝑢𝑤𝑒𝑛 72 𝑥 [𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒]𝑏𝑙𝑜𝑒𝑑𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎 Voor vrouwen wordt dit resultaat met 0,85 vermenigvuldigd. Waarom zou men dat doen? Voordeel is dat bij deze geschatte waarde geen 24 uurs urinecollectie moet gebeuren, enkel een bepaling van de creatininewaarde in het bloed volstaat! Louter ter info: de Cockcroft-Gault formule mag niet worden gebruikt bij kinderen, en geeft een overschatting van de GFS bij overgewicht, en een onderschatting bij personen met een ondergewicht bv. bedlegerige zorgvragers. Daarom was er behoefte aan een formule die een meer betrouwbare schatting oplevert van de GFS. Zo werden de MDRD-formule (Modification of Diet in Renal Disease), en sinds enkele jaren ook een verbeterde formule, de CKD- EPI-formule (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ontwikkeld. De MDRD en CKD-EPI houden geen rekening met gewicht, wel met leeftijd en geslacht en ook etniciteit (blank of Afro-Amerikaans, met een hogere spiermassa bij deze laatste). Daarnaast houdt de MDRD ook rekening met de inname van eiwitrijk voedsel; immers stijgt de creatinine concentratie dan ook. 2) overige bepalingen van de nierfunctie Andere eenvoudige tests die informatie geven over de nierfunctie, zijn het bepalen van de creatininemie, en het ureumgehalte in het bloed (waarom deze bepaling richtinggevend is voor de nierfunctie zullen we zien in de ZSO Spijsverteringsfysiologie en Metabolisme, in FVV3). 14 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Ook bepaling van elektrolyten in bloed en urine kan belangrijke informatie geven over de nierfunctie: via de nier worden heel wat elektrolyten uitgescheiden. Indien deze eliminatie niet correct gebeurt, door een slechte nierfunctie, stapelen deze elektrolyten zich op in het bloed. Kalium is hier een goed voorbeeld van. Andere stoffen, zoals eiwitten met een hoog moleculair gewicht (groter dan 60.000, bijv. albumine), kunnen niet gefilterd worden en komen dan ook niet voor in de urine. Worden zij toch teruggevonden, dan wijst dit op een nierziekte. Men spreekt dan van proteïnurie of albuminurie. Een normale urine bevat slechts een klein gehalte (150 mg per dag) aan eiwit. Tenslotte geeft ook de kleur, de geur, en het uitzicht van de urine een idee over mogelijke problemen met het urinair stelsel zoals nierschade of infecties (zie ook in deze cursus bij 4.2 Verzamelen van informatie/signalen m.b.t. het urinair stelsel). 3.2 Fysiologie van de blaas: de mictiereflex Zodra dat de urine is geproduceerd, wordt ze via peristaltische contracties van de ureters vanuit het nierbekken tot in de blaas gebracht; dit is eenrichtingsverkeer, want terugkeer van urine van de blaas naar de ureters wordt voorkomen door het intramurale verloop van de ureters in de blaaswand. Zoveel te meer urine wordt geproduceerd, zoveel te meer de blaas zich zal vullen. Bestudeer in het handboek paragraaf Het aansturen van de urinelozing blz. 791-792 en fig. 18-12 over de mictiereflex die leidt tot urinelozing/plassen. Lees nu ook de klinische aantekening over incontinentie op blz. 793. 3.3 pH (zuur-base) evenwicht & regulatie Eerst enkele begrippen. Je moet weten wat een zuur en een base is en welke de kenmerkende groep van deze chemische klassen zijn. Algemeen kan je stellen dat een zuur een protonendonor is en een base een protonenacceptor. Je weet dat er sterke en zwakke zuren en basen zijn, die in wisselende mate dissociëren of uit elkaar vallen in hun ionen bij oplossing in water. Essentie is dat het aantal vrije protonen (H+) of waterstofionen, een maat is voor de pH. 15 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Studeer in je handboek vanaf blz. 798 (18.8). In dit stuk wordt aangegeven dat de pH van de extracellulaire vloeistof tussen nauwe grenzen ligt, nl. tussen 7.35 en 7.45. Elke afwijking is buitengewoon gevaarlijk! Haal uit je tekst in je handboek: Waarom afwijkingen gevaarlijk zijn en wat zijn de grenzen juist? Welke orgaanstelsels zijn uiterst gevoelig voor pH-veranderingen? Noteer wat alkalose en acidose wil zeggen. Verder volgt uitleg over buffersystemen (18.8.1), die de pH binnen de fysiologische grenzen proberen te houden. Een essentiële chemische reactie (van het belangrijkste buffersysteem in ons bloed) is: CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3- (Koolstofdioxide + water ↔ koolzuur ↔ waterstofion + bicarbonaation) Links in de reactievergelijking staat koolzuurgas = CO2, een stofwisselingsproduct dat door de longen, dus respiratoir, geëvacueerd wordt. De longen zullen dus een belangrijke rol spelen in de pH-regeling door minder of meer koolzuurgas uit te ademen naargelang een te hoge of te lage pH. Rechts in de reactievergelijking staat een proton (H+) of zuurfunctie. De nieren zijn in staat een overmaat aan protonen uit te scheiden bij verzuring. Indien er te weinig protonen in het bloed aanwezig zijn kunnen de nieren de uitscheiding ervan beperken. Zie ZSO over de nierfysiologie. Je merkt rechts ook bicarbonaat = HCO3- = waterstofcarbonaat op: de belangrijkste bufferende stof die een proton kan binden! Ook hier spelen de nieren een grote rol in verhoogde uitscheiding of terugresorptie naargelang de pH verhoogd of verlaagd is. In fig. 18.15 blz. 800 zie je de relatie tussen de pCO2 (partiële druk van kooldioxide) en de pH. Probeer de figuur te begrijpen. !Onthoud! als de pCO2 stijgt, daalt de pH (= meer zuur, hoge zuurtegraad) als de pCO2 daalt, stijgt de pH (= minder zuur, lage zuurtegraad) Kan je dit met de bovenstaande formule verduidelijken? 16 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel In 18.8.2 blz. 799-800 gaat het verder in detail over de buffersystemen: een buffer is een ‘stabilisator’. Het zijn opgeloste verbindingen die H+ kunnen leveren of verwijderen, waardoor ze de pH van een oplossing kunnen stabiliseren/bufferen en dus regelen. Het lichaam heeft drie belangrijke buffersystemen: 1. Bicarbonaatbuffersysteem (hierboven in de formule vermeld) 2. Eiwitbuffersysteem 3. Fosfaatbuffersysteem Lees de tekst over deze 3 buffersystemen. In de powerpoint worden de belangrijkste accenten gegeven van deze buffers. Buffersystemen zijn slechts een tijdelijke oplossing. Ze vangen de overmatig aanwezige H+- ionen op maar het uiteindelijke doel is dat deze H+- ionen uit de lichaamsvloeistoffen worden verwijderd. En ook: de buffercapaciteit is beperkt: zodra een buffer een H+-ion gebonden heeft, kan deze geen andere H+- ionen binden. Het wordt dan onmogelijk om verder te bufferen/ stabiliseren en de pH kan niet meer gereguleerd worden. Geen nood! We hebben gelukkig nog onze nieren en longen! Lees blz. 801 in 18.8.3 over de bijdrage van het ademhalingsstelsel en de bijdrage van de nieren aan het reguleren van de pH. Je zal er lezen over de respiratoire compensatie. Lees de tekst en haal er de antwoorden op deze vraagjes uit. Geef een definitie van respiratoire compensatie Op welk buffersysteem is er een direct effect? Welke druk wordt beïnvloed? Welke receptoren ‘voelen’ deze drukveranderingen? En hoe link je deze druk aan een verandering in pH? Je zal lezen over de renale compensatie. Lees de tekst en haal er de antwoorden op deze vraagjes uit. Hoe wijzigen de nieren de pH van het bloed? Samen handhaven de buffersystemen, de respiratoire compensatie en de renale compensatie een normaal zuur-base-evenwicht. Deze mechanismen houden onze pH binnen de grenzen. Als de buffersystemen echter ernstig worden belast, kan de pH buiten deze grenzen komen te 17 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel liggen, waardoor symptomen van alkalose of acidose ontstaan. Formuleer wat acidose en alkalose is. Lees blz. 802-803 de Klinische aantekening over Verstoringen van het zuur-base evenwicht en onthoud wat respiratoire acidose en respiratoire alkalose is, en wat metabole acidose en metabole alkalose is. Bestudeer dit ook aan de hand van de laatste slides van de powerpoint. Geef telkens aan: Hoe het zit met de pH bij de verstoring Een oorzaak van de verstoring Een behandeling voor de verstoring In het werkcollege maken we een aantal oefeningen hierover. 18 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 4 Klinisch redeneren over de zorg m.b.t. het urinair stelsel 4.1 Oriëntatie op de verpleegkundige zorg m.b.t. het urinair stelsel Waarom is de verpleegkundige zorg bij de uitscheiding zo belangrijk? Waar moet je op letten, wat is normaal en wat afwijkend? Verpleegkundigen hebben ook hier een belangrijke rol. Zij observeren bij zorgvragers de uitscheiding, signaleren problemen, rapporteren gegevens en stellen handelingen om eventuele problemen te voorkomen of aan te pakken. Mensen vinden het niet altijd gemakkelijk om over problemen met de uitscheiding te praten, zeker niet met vreemden. Het vraagt van de verpleegkundige tact en inzicht om op het juiste moment met de juiste woorden problemen bespreekbaar te maken. In het kader hiervan is het belangrijk algemene termen i.v.m. het urinair stelsel te kennen. Algemene termen Urologie: is de wetenschap die zich bezighoudt met het bestuderen en behandelen van ziekten en afwijkingen van de nieren en urinewegen en van de mannelijke geslachtsorganen. Urinestelsel: is het geheel van organen, namelijk de nieren, de ureters, de blaas en de urethra, dat zorgt voor excretie van afvalstoffen uit het bloed via de urine. Mictie: de urinelozing via de urethra bij gevulde blaas onder invloed van een blaascontractie. Diurese: de hoeveelheid, door de nieren geproduceerde, urine per 24 uur. Diureticum: geneesmiddel dat de urineproductie bevordert. Debiet: volume per tijdseenheid. Urinedebiet: urinevolume per tijdseenheid: dit is een belangrijke parameter om de toestand van een zorgvrager te volgen binnen een bepaalde situatie, doch steeds te interpreteren i.f.v. de vochtbalans. In principe wordt het urinedebiet bepaald over 24u. 19 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel o Voorbeelden: nieraandoeningen, vochtretentie, shock, obstructie van urinewegen, verstoppen van een blaaskatheter, …. Vochtbalans: afwegen van de in- en output van vocht (zie ook verder in FVV4) o In: oraal en parenteraal o Out: urine, perspiratie, transpiratie, maagvocht (braken en sonde), vloeibare stoelgang, wondvocht. Diurese: terminologie en aandachtspunten De hoeveelheid urine is voornamelijk afhankelijk van de hoeveelheid vocht die men opneemt via het vocht dat men drinkt en via voedingsmiddelen. Om de hoeveelheid te bepalen kan de verpleegkundige bijhouden hoeveel iemand plast gedurende 24 uren. Dit wordt de diuresebepaling of het urinedebiet genoemd. De hoeveelheid urine die door een volwassene geproduceerd wordt per 24 uur bedraagt gemiddeld 1500 ml. Polyurie: verhoogde urineproductie, meer dan 3 liter per 24 u. Mogelijke oorzaken: o Groot vochtverlies. o Polydipsie: overmatig drinken: kan door psychische oorzaken of een stoornis in het dorstcentrum in de hersenen. o Gebruik van diuretica vb. bij zorgvragers met oedemen t.g.v. een slechte hartwerking. o Diabetes mellitus: suikerziekte. o Diabetes insipidus: is geen diabetes. Is een aandoening waarbij er te weinig antidiuretisch hormoon wordt uitgescheiden in de hersenen of een ongevoeligheid van de nieren voor dit hormoon. Oligurie: lage diurese, ± 500 ml per 24 u. Mogelijke oorzaken: o Dehydratatie 20 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel o Weinig vochtinname o Groot vochtverlies: braken, koorts, diarree, transpiratie, enz. Anurie: geen urineproductie of zeer weinig, minder dan 50 ml per 24 u. Mogelijke oorzaken: o Shock o Ernstige nierziekte met nierinsufficiëntie Mictie: terminologie en aandachtspunten Urineretentie: het achterblijven van urine in de blaas; De hoeveelheid urine in de blaas kan bij retentie zeer hoog oplopen, in extreme gevallen zelfs tot 1 à 2 liter. Volledige urineretentie of pseudo-anurie: er is een normale urineproductie maar geen urinelozing. Onvolledige urineretentie: er is normale urineproductie maar een onvolledige blaaslediging. Hier blijft een residu (rest) achter. Mogelijke oorzaken: o Postoperatief o Prostaathypertrofie o Na het verwijderen van de blaassonde o Verstopping van de blaassonde o Afknikken van de leiding van de blaassonde o Obstructie (vb. o.w.v. een steen/gruis) o Neurologisch 21 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Incontinentie: onvermogen om urine op te houden, ongecontroleerde urinelozing, onwillekeurig urineverlies; Pollakisurie: frequent wateren, zonder dat het urinedebiet noodzakelijkerwijze verandert over 24 uur. Mogelijke oorzaken: o Cystitis o Zwangerschap o Neurogeen o Nerveus o Prostaathypertrofie Te zeldzame mictie: te lang ophouden van urine met gevaar voor infectie en slechte nierfunctie. Mogelijke oorzaken: o Cultuurgebonden bij vrouwen (= toilet is niet overal beschikbaar) o Stoornis van sensibiliteit ▪ Diabetes ▪ Chronische blaasuitzetting ▪ Verlammingen Dysurie: moeilijk wateren, moeten persen vb. prostaathypertrofie. Algurie: branderig pijnlijk wateren Mogelijke oorzaken: ▪ Ontstekingen zoals cystitis, prostatitis. Nycturie: nachtelijk wateren (pollakisurie ’s nachts). Straal: normaal is deze krachtig en niet te dun o Onderbroken vb. door een steen. o Abnormaal: sproeiersstraal, slappe straal vb. prostaathypertrofie, urethrakleppen. 22 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Obstructie: niet of onvoldoende afvloei van urine, afsluiting of verstopping. Kan op elk niveau van het urinestelsel voorkomen. Door de obstructie krijgt men: o Stase van de urine: blijven staan van de urine in de blaas o Stuwing: verhoogde druk door het niet afvloeien van de urine Gevolgen hiervan zijn: o Infectie door de stase o Nierbeschadiging door de stuwing o Vorming van hydro-ureter, hydronefrose Mogelijke oorzaken: o Urethra: kleppen, prostaathypertrofie o Ureter: vernauwingen o Stenen o Tumoren Reflux: terugvloei van urine van de blaas naar de ureter wegens defect klepmechanisme t.h.v. vesico-ureterale junctie (= tussen blaas en ureter) o Aangeboren en verworven vorm o Gevolgen idem obstructie Urine: terminologie en aandachtspunten Geurverandering: door voeding, medicatie, pathologie. Kleurverandering: door concentratie, voeding, medicatie, pathologie. Troebele urine: door etter bij infecties; door neerslag van fosfaten en zouten. Pyurie: etter in de urine bij infecties Hematurie: bloederige urine o Microscopische o Macroscopische o Massieve o Initiële 23 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Mogelijke oorzaken: o Ontstekingen o Poliep o Tumor o Niertrauma o Infectie o Wonde t.h.v. urinewegen o Bij menging van menstruatiebloed Glucosurie: suiker in de urine, vb. bij diabetes. Ketonurie: ketonlichamen in urine bij vetverbranding, bv. bij diabetes en bepaalde dieten. Proteïnurie of albuminurie: eiwitten (albumine) in de urine, dit kan duiden op een slechte nierfunctie. De blaas: terminologie en aandachtspunten Blaascapaciteit: de hoeveelheid urine die de blaas kan bevatten. o Er is een eerste sensatie en mictiedrang (= fysiologische blaascapaciteit) bij een vulling van 150 tot 250 ml, soms tot 300 ml (individueel verschillend). o Deze mictiedrang kan tegengewerkt worden tot er bij de maximale blaascapaciteit van 350 tot 450 ml een dwingende mictiedrang ontstaat. o Bij chronische retentie kan een pathologische blaascapaciteit ontstaan die meer dan 1 liter kan bedragen. Residu: hoeveelheid urine die achterblijft in de blaas na een volledige mictie. Bij een volwassene bedraagt dit ongeveer 25 ml. Vraagt diagnostiek en therapie indien meer dan 100 ml achterblijft in de blaas. Blaasspasmen: hevige, pijnlijke samentrekkingen van de blaasspier meestal ten gevolge van irritatie van de blaas door bijvoorbeeld: operatie, verblijfskatheter, 24 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel blaasspoeling. Indien het optreedt moet dit aan de geneesheer gemeld worden die dan medicatie kan voorschrijven om de blaasspasmen op te heffen. Cystalgie: pijn t.h.v. de blaas. Urethra: terminologie en aandachtspunten Urethrastrictuur: vernauwing door sterke littekenvorming na beschadiging of ontsteking van de urethra. Hierdoor krijgt men obstructieverschijnselen; Meatusstenose: uitwendige urethraopening is te klein, veroorzaakt obstructie; Aangeboren obstructie: vb. stenose, kleppen; zie bij obstructie; Urethraperforatie: het beschadigen en doorboren van de urethrawand tijdens het inbrengen van een voorwerp (blaaskatheter, cystoscoop); dit letsel geneest, maar kan door het fibreus weefsel stenose en obstructie veroorzaken. Ectopische monding: abnormale uitmonding van de urethra Bij jongens: ▪ Hypospadie: ectopische monding aan de onderkant van de penis ▪ Epispadie: ectopische monding aan de bovenkant van de penis geven moeilijkheden bij de urinelozing en het geslachtsverkeer Bij meisjes: heel zeldzaam, urethra ligt dan meer naar de vagina toe. 25 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 4.2 Verzamelen van informatie/ signalen m.b.t. het urinair stelsel Als verpleegkundige verzamel je gegevens over continentie – incontinentie door de zorgvrager te observeren en op een tactische manier vragen te stellen. Hoe mensen hun continentie-incontinentie beleven en de zorg en de aandacht die zij eraan besteden is per individu erg verschillend. Het verzamelen van gegevens moet dus zorgvuldig gebeuren, waarbij je moet nagaan wat je zelf en je zorgvrager wil en moet weten gezien de situatie, het onderzoek, de behandeling en de verpleging. Niet iedereen met incontinentieproblemen zal deze zomaar kenbaar maken. Mensen schamen zich nogal eens voor hun probleem en proberen het soms verborgen te houden voor de omgeving. Om die reden is het een moeilijk bespreekbaar probleem. Als verpleegkundige kun je de zorgvrager observeren en bij een vermoeden van incontinentie proberen op een rustig moment en op een plaats met voldoende privacy een gesprek te voeren. Consider the patient situation De eerste stap in de gegevensverzameling is de situatie van de zorgvrager te beschrijven. In principe staat in het verpleegkundig dossier voldoende info om snel te weten te komen of de zorgvrager continent of incontinent is, of men problemen heeft met mictie, met diurese of dat er bijzondere maatregelen of hulpmiddelen worden gebruikt. Door dit op voorhand te bekijken heb je ook meteen een zicht op de gegevens en aandachtspunten waar je specifiek op gaat letten als je naar de zorgvrager toe gaat. De basiselementen van continentie zijn een goede blaaslediging, met een vochtinname van ± 1,5 liter/dag en een geïntegreerde bekkenbodemspiercontrole en –coördinatie met correcte houding vormen de basiselementen van het continent zijn (Milisen et al., 2002). o Goede blaaslediging: De blaas wordt geledigd vanuit een ontspannen voorovergebogen houding, beide voeten volledig gesteund op de grond en de ellebogen 20cm proximaal van de knieën op de dijen rustend. Deze houding bevordert de ontspanning van de bekkenbodemspieren. Relaxatie van de bekkenbodemspieren initieert en volbrengt de mictie (Milisen et al., 2002). 26 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Fig : van slechte naar goede plashouding o Goede vochtinname van ±1,5 liter/dag Een verminderde vochtopname verhoogt het risico op urineweginfecties, obstipatie en dehydratatie. Urineweginfecties kunnen incontinentie veroorzaken of een bestaande incontinentie verergeren, evenals obstipatie. Dehydratatie kan leiden tot elektrolytenstoornissen en verwardheid. Een dagelijkse vochtinname van minstens 1,5 liter per dag is nodig om dehydratatie te voorkomen (De Ridder, D.; 2008). Andere belangrijke factoren die bij een persoon van invloed kunnen zijn op de uitscheiding zijn: Voedingsgewoonten Voeding, eet- en drinkgewoonten bepalen mede de urinaire uitscheiding. Na een avond feesten kan de normale productie van 1200-1500ml gemakkelijk verdubbelen. Sommige middelen hebben een sterk effect op de uitscheiding. Zo hebben koffie, thee en alcohol een diuretische effect en zorgen ze ervoor dat je meer gaat plassen. Alcohol zorgt er eveneens voor dat je meer gaat transpireren, waardoor uitdroging (=dehydratatie) een reëel probleem kan vormen. Sterk gezouten voedsel en drank trekken vocht aan en houden dit vast. Ook het tijdstip van drinken is van belang. Het lichaam dempt ’s nachts, via het neurologisch systeem, de behoefte om te urineren. Enkele glazen drank vlak voor het inslapen kunnen de prikkel echter versterken, zodat men moet opstaan om te plassen. Spiertonus/spanning van de buikspieren en bekkenbodemspieren Indien de spieren van de buik en de bekkenbodem slap en ongeoefend zijn, zullen ze nauwelijks of niet bijdragen aan de buikpers die nodig is voor het functioneren van de blaas. Aan de andere kant kan een te grote spierspanning het urineren tegenhouden. Je enorm inspannen om te plassen (vb.: bij medische controle), is in de meeste gevallen zinloos. Je moet je juist ontspannen. 27 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Leeftijd Tot ongeveer het derde jaar hebben kinderen geen controle over de uitscheiding en gebeurt deze puur reflexmatig. Bij het zindelijk worden leert een kind om controle te krijgen over de sluitspieren. Deze controle kan tot op hoge leeftijd blijven bestaan. Helaas verliezen veel mensen met het stijgen der jaren geleidelijk de controle over hun sluitspieren door het slappere worden en atrofie van de kringspieren. Algemene lichamelijke conditie Houding en beweging zijn belangrijk voor de mens bij het al dan niet op tijd naar het toilet gaan. Het toilet bereiken, zich uitkleden, zich schoonmaken na het urineren zijn rituelen die sterk afhankelijk zijn van houding en beweging. Het neurologisch stuurmechanisme maakt het mogelijk prikkels op tijd en in voldoende mate waar te nemen en adequaat te reageren op deze prikkels. Bij vrouwen heeft het hormonale stuurmechanisme invloed op de uitscheiding. Gedurende de menstruatieperiode houdt het lichaam extra vocht vast en na de menstruatie wordt juist extra veel vocht afgescheiden. Ook de zwangerschap is van grote invloed op de uitscheiding. Enerzijds komt dit door de hormonale veranderingen, anderzijds door de ruimte die de groeiende foetus inneemt in de buikholte en druk uitoefent op de blaas en darmen. Psychische factoren De psychische gesteldheid kan leiden tot verandering van de uitscheiding. Bij nervositeit (vb.: voor een rijexamen of voor een toespraak/presentatie) moet men vaker naar het toilet. Bij kinderen ziet men dat boosheid en agressie zich kan uiten door in de broek te plassen. Ook gewoonten dragen bij aan de psychische beïnvloeding van de uitscheiding. Suggestieve geluiden zoals het lopen van een kraan helpen vaak om te kunnen plassen. Sociale factoren Het toiletgebruik, zoals het sluiten van de deuren, geen geluid maken bij het plassen, de houding en soorten toiletten, de hygiëne van de toiletten zijn sterk cultureel bepaald. Privacy, culturele gewoonten en schaamte zitten vaak diep geworteld. 28 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Weersinvloeden Hoge temperaturen leiden tot meer transpireren en vervolgens tot weinig urineren als men niet gaat drinken. Medicatiegebruik Medicijnen kunnen een directe invloed hebben op de productie van urine en indirect ook een remmende of stimulerende invloed op de uitscheiding. Dit wordt verder in de cursus besproken. ABDCE Op het moment dat je in contact komt met de zorgvrager ga je nieuwe gegevens en signalen verzamelen door zelf een nieuw assessment/onderzoek uit te voeren met behulp van de ABCDE-methode. A (Airway): niet onmiddellijk relevant voor het urinair stelsel. B (Breathing): niet onmiddellijk relevant voor het urinair stelsel. C (Circulation): hier verzamelen we informatie over urineproductie en vochtbalans 29 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Bij het verzamelen van gegevens over het urineren moeten we rekening houden met de schaamtegevoelens van de zorgvrager. Soms moeten vragen omgezet worden in observatiepunten van urine. Bij de ABCDE-methodiek is het de bedoeling om een ‘snelle’ gegevensverzameling te doen om acute problemen op te sporen. Vandaar dat in deze fase de urine vooral macroscopisch wordt geobserveerd: (microscopisch wordt verder uitgediept bij ‘staalname’) Hoeveelheid of volume: een normale diurese (= urineproductie) is sterk afhankelijk van de hoeveelheid vochtinname en de mate van transpireren. Normaal bedraagt dit rond de ± 1500 ml/24u voor een volwassene. Afwijkend: o Polyurie: > 3000 ml/ 24u o Oligurie: < 500 ml/ 24u o Anurie: < 50 ml/ 24u Geur: urine is in principe geurvrij; soms zijn kruiden, asperge- of koffiegeur te onderscheiden. Urine die een tijdje staat gaat naar ammoniak ruiken. Bij pyurie ruikt de urine naar rotte vis. Indien verse urine naar ammoniak ruikt moet dit onmiddellijk gemeld worden! Kleur: de normale kleur is strogeel tot citroengeel; de kleur is afhankelijk van de concentratie. Vb.: na het sporten of ’s ochtends is de urine vaak donkerder van kleur. Ook bij braken, diarree en koorts zal de concentratie van de urine hoger zijn (omdat vochtverlies op andere manieren gebeurt) en de kleur donkerder. 30 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Aspect: normale urine is helder zonder zichtbare bestandsdelen (urine die een tijdje staat wordt troebel). Troebele urine komt voor bij blaasinfecties. Bijkomende klachten zijn frequente en pijnlijke mictie. Hierbij is het belangrijk om uitbreiding van de infectie naar de nieren te voorkomen. Vochtbalans Het doel is het nagaan van de vochtinname (input) en de vochtuitscheiding (output). Het nauwkeurig bijhouden van de vochtbalans kan belangrijk zijn voor het stellen van een diagnose of behandeling. D (Disability): het beoordelen van het bewustzijn en andere belangrijke neuroparameters zijn belangrijk om zicht te krijgen op het mictie – en diuresepatroon van de zorgvrager. Zo is acute verwardheid vaak een eerste teken van urineretentie. E (Environment): In functie van het urinair stelsel is het beoordelen van de huid ook zeer belangrijk. Wat is de kleur? Is deze intact of zijn er tekens van IAD (= incontinentie geassocieerde dermatitis) of MASD (= Moisture 31 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Associated Skin Damages). Of is het decubitus? (Zie hfstk ‘het identificeren van problemen en gevolgen m.b.t. het urinair stelsel’.) Zijn er hulpmiddelen om het urinair stelsel te verbeteren? Deze moeten ook steeds mee geobserveerd worden. Vb.: het dragen van incontinentiemateriaal: spant of snijdt dit niet in de huid, is het verzadigd, kan er naar een ander systeem overgestapt worden (vb.: condoomkatheter i.p.v. blaassonde, …). Zit de blaassonde nog goed? Wordt die niet afgeknikt? Hangt het opvangzakje van de blaassonde lager dan de blaas? F (full set of signs) In deze fase gaan we dieper in op de zorgvrager en verzamelen we aanvullende gegevens over het urinair stelsel. Naast het uitrekenen van de EWS voeren we een uitgebreide anamnese en dossier-controle uit om volgende informatie te vergaren: Wat is de reden van opname (RVO)? Wat is de zorgvraag? Wat is de huidige diagnose (of diagnosen – indien het er meerdere zijn)? Wat is de relevantie medische urinaire voorgeschiedenis (VG) bij de zorgvrager? Welke meetschalen werden gebruikt en welke onderzoeken werden uitgevoerd (en wat waren de resultaten)? o In functie van het urinair stelsel kunnen volgende metingen / onderzoeken relevant zijn: ▪ Mictiedagboek ▪ Vochtbalans ▪ Staalname 32 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel ▪ Echografie/bladderscan ▪ Urodynamische onderzoeken ▪ Röntgenonderzoek ▪ Computertomografie (CT-scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), PET-scan ▪ Nucleaire beeldvorming ▪ Endoscopieën Welke behandeling krijgt de zorgvrager? Welke medicatie m.b.t. het urinair stelsel krijgt de zorgvrager? Wat moet er gedaan en opgevolgd worden? Zijn er beperkingen wat betreft de behandeling? F (full set of signs): EWS (Early Warning Score) Wanneer we de oorspronkelijke EWS-schaal bekijken valt vooral een urineproductie van < 75 ml gedurende de 4 uur op. Op dat moment moet er een punt extra gescoord worden. Figuur: EWS-score (sinds 2015) 33 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Intussen is er een volgende versie van de EWS ontwikkeld (en in gebruik) waar deze observatie niet meer in werd opgenomen. Dit doet echter niets af aan de relevantie ervan. Bij een verminderde urineproductie dient de zorgvrager goed te worden opgevolgd en moet er multidisciplinair worden nagegaan wat de oorzaak is van deze situatie. Figuur: NEWS-score (sinds 2017 geïntroduceerd door het Royal College of Physicians England) Figuur: NEWS-score zoals gebruikt wordt in het ZOL F (full set of signs): Positieve gezondheidsdimensies Door middel van een gesprek met de zorgvrager (en zijn/haar naasten) kan er veel informatie verzameld worden over de ‘persoon achter de patiënt’. Wat zijn de dingen waar men last van heeft, maar wat zijn ook de krachten en mogelijkheden? 34 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel LICHAAMSFUNCTIES Tijdens de ABCDE-controle heb je de urine reeds goed geobserveerd op macroscopisch vlak. Dit is echter niet voldoende omdat er ook op ‘langere termijn’ belangrijke observatiepunten zijn. Denk dan vooral aan: Frequentie en tijdstip: de gemiddelde frequentie is 4 à 6 keer / 24 h, waarbij de hoeveelheid per ‘mictie’ 200 à 300 ml is. Wijze van urineren: normaal vindt er een gecontroleerde, pijnloze mictie plaats met een krachtige straal en zonder nadruppelen. Het nadruppelen bij een man kan wijzen op een prostaathypertrofie. Naast het observeren van de lichamelijke functies m.b.t. het urinair stelsel is het stellen van vragen en het afnemen van een anamnese een belangrijk deel van de gegevensverzameling. Mogelijke vragen kunnen zijn: Welke frequentie en hoeveelheid zijn normaal? Wat weet de zorgvrager omtrent het aspect urineren? Hoe is de ontwikkeling van de zorgvrager (leeftijd, zindelijkheid)? Wat zijn de hygiënische gewoonten van de zorgvrager na het plassen? Hoe is het dorstgevoel, het vochtgebruik, de ‘turgor’ (= spanning) van de huid? Wat is de gebruikelijke kleur van de urine? Is daar verandering in gekomen en wanneer? Is er sprake van mictiestoornissen zoals oligurie, polyurie, anurie, nycturie, … o Onwillekeurige lozing van urine bij iedereen die ouder is dan drie jaar, zonder dat er afwijkingen zijn aan het urogenitaal en/of zenuwstelsel (= bedplassen) of overdag (= broekplassen), heeft vaak psychische oorzaken. Zijn er specifieke klachten ten aanzien van het urineren vb.: o Pijn, jeuk; o Veel of weinig plassen; o Branderig gevoel bij het plassen; o Slappe straal, nadruppelen; o Incontinentie; o Bloed of pus in de urine; o ’s nachts veel plassen, in bed plassen; o Afwijkende geur of kleur van de urine; 35 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel o Afwijkend aspect van de urine; o Niet kunnen plassen: retentie. ZINGEVING Weet de zorgvrager wat de oorzaken zijn van de klachten, hoe het komt dat hij/zij bijvoorbeeld urine verliest of een blaassonde heeft? Heeft de zorgvrager vertrouwen in de toekomst, al dan niet met urinaire klachten? Is de zorgvrager in staat of bereid om te blijven leren wat betreft zijn/haar urinestelsel? KWALITEIT VAN LEVEN Is men in staat om te genieten van het leven met of zonder problemen met de urinewegen? Zit de zorgvrager goed in zijn/haar vel? Voelt de zorgvrager zich veilig? Wat zijn iemands persoonlijke gewoonten op basis van zijn opvoeding en cultuur? MEEDOEN Heeft men steun/ondersteuning van anderen nodig m.b.t. het urinair stelsel? Beïnvloeden de urinaire problemen de sociale contacten? Beïnvloeden de urinaire problemen de mogelijkheid om leuke dingen te doen? DAGELIJKS FUNCTIONEREN Hebben de urinaire problemen invloed op de ADL-functies? Weet men wat ‘normaal’ is en hoe afwijkingen te herkennen? (= kennis) Is men in staat om hulp te vragen indien nodig m.b.t. het urinair stelsel? Het verder beoordelen van de algemene toestand van de zorgvrager, de leeftijd, mobiliteit, gezichtsvermogen, verminderd bewustzijn en mentale toestand helpen om een differentieel diagnose te stellen in de verschillende vormen van incontinentie. (Zie ook hfstk ‘het identificeren van problemen en gevolgen m.b.t. het urinair stelsel’.) 36 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel F (Full Set of Signs): Meetschalen m.b.t. het urinair stelsel MICTIEDAGBOEK OF PLASKALENDER Om een objectieve weergave te hebben van de mictie kan het aangewezen zijn om een registratie bij te houden van vulling en lediging van de blaas. In een mictiedagboek of plaskalender noteert de zorgvrager zijn intake en output, evenals de frequentie en het volume van de micties. Een mictiedagboek kan al na 1 dag gegevens verstrekken over de aard van de incontinentie. Er wordt aanbevolen dit dagboek 7 dagen bij te houden. LoFric® Plasdagboek-app voor iPhone/Android is een handig hulpmiddel voor het diagnosticeren van blaasproblemen. De app kan eenvoudig gedownload worden en het mictiepatroon gedurende 48 of 72 uur bijhouden. Een herinneringsfunctie laat weten wanneer de registratie kun worden afgesloten. Download LoFric® Plasdagboek-app – Wellspect 37 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel VOCHTBALANS Het doel is het nagaan van de vochtinname (input) en de vochtuitscheiding (output). Het nauwkeurig bijhouden van de vochtbalans kan belangrijk zijn voor het stellen van een diagnose of behandeling. Een voorbeeld van de verschillende zaken die kunnen worden opgenomen in een vochtbalans. Dit wordt in ‘Fundamenten van verpleegkunde 4’ verder besproken. Normale input: Normale output: men neemt water op door: lichaam verliest water door: Te drinken 1000 ml-1500 ml De huid via transpiratie 600-700 ml Te eten 1000 ml De longen via uitademing 400-500 ml De verbranding 200-400 ml De nieren ovv urine 1000-1500 ml Parenterale vochttoediening, bloed- en bloedderivaten, De darm ovv feces 100-200 ml IV voeding, … Wonden, drains, braken, bloedingen, … Onder normale omstandigheden is een vochtbalans in evenwicht. Dit betekent dat de input ongeveer gelijk is aan de output. Een positieve vochtbalans betekent dat er meer vocht opgenomen wordt dan er wordt uitgescheiden. Vb.: bij nierinsufficiëntie Een negatieve vochtbalans betekent dat er minder vocht wordt opgenomen dan er wordt uitgescheiden. Vb.: na toediening van een diureticum, bij braken, diarree, bloedverlies, enz. 38 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel F (Full Set of Signs): Staalname / medisch onderzoek MICROSCOPISCH / MACROSCOPISCH ONDERZOEK Een belangrijke bron van informatie is het microscopisch en macroscopisch onderzoeken van de urine. Urine bestaat uit water, ureum/urinezuur (afvalproduct van de eiwitstofwisseling), creatinine (afvalproduct van de spierstofwisseling), zouten en galkleurstof. Bij microscopisch onderzoek worden ongewenste bestandsdelen in de urine beoordeeld die niet met het blote oog waar te nemen zijn. De bestanddelen worden met de microscoop bestudeerd op basis van een urinestaal via spontane mictie of via een blaassondage. Samenstelling normale urine Macroscopisch Kleur Strogeel Geur Licht geurend Helderheid Helder Soortelijke massa 1,003 - 1,030 pH 4,5 - 8,0 Eiwitten Geen Glucose Geen Aceton 0-3 Microscopisch Erythrocyten 0-4 (sediment) Leukocyten Enkele Epitheelcellen Geen Kristallen Geen Parasieten Geen Overzicht van macroscopische en microscopische samenstelling van normale urine CONTROLE VAN VERS GELOOSDE URINE MET TESTSTRIPS De urine kan op een eenvoudige manier onderzocht worden op de aanwezigheid van glucose, ketonen, eiwitten, bloed, … door gebruik van strips. Vaak kan de zorgvrager dit zelf uitvoeren als hij duidelijke informatie heeft gekregen. 39 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel De aanwezigheid van nitrieten duidt vaak op een nierinfectie. De aanwezigheid van leukocyten kan een blaasinfectie aangeven, maar dat is niet altijd het geval. Soms is er een bij-besmetting door contaminatie vanuit de vagina, een urethritis, een andere koortsende ziekte (Boelens et al. 2017). Aandachtspunten bij gebruik van tesstrips Steeds de vervaldatum controleren voor het gebruik van de strips; Bijsluiter vooraf lezen en hierna handelen; Flacon goed afsluiten na het uitnemen van een strip. De strips zijn gevoelig voor luchtvochtigheid en dit kan leiden tot valse resultaten; Testuiteinde NOOIT met de vingers aanraken of op een bevuild oppervlakte leggen; De strip kort in de urine dompelen; Overtollige urine aan de rand van het urinerecipiënt wegnemen; Strip horizontaal houden bij de kleurcontrole; Chronometreer de tijd nauwkeurig zoals aangegeven in de bijsluiter. OPSPOREN STEEN OF GRUIS DOOR FILTEREN VAN URINE Filteren van urine kan nodig zijn om steen of gruis op te vangen. 40 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Het opvangen van de steen of het gruis is belangrijk om twee redenen: De steen of het gruis moet voor onderzoek van samenstelling naar het labo. Op basis van het resultaat wordt de behandeling en worden eventuele preventieve maatregelen ingesteld. Bij een conservatieve behandeling is het belangrijk om de steen aan de zorgvrager te tonen. Zij ervaren soms restpijn en kunnen dan moeilijk geloven dat de steen weg is. Het filteren kan gebeuren m.b.v. een gazen doek, een disposabel operatiemuts of een filter. Indien mogelijk laat men de zorgvrager plassen in een speciaal bekertje ‘StoneScreen’. Zie afbeelding. NIET STERIEL URINEONDERZOEK Dit is een labo-onderzoek waarbij volgende bestandsdelen in het urinestaal onderzocht worden: glucose, ketonen, soortelijk gewicht, hemoglobine, pH, eiwit, nitriet, leuco-esterase, bilirubine, en urobilinogeen. Bij troebele stalen en/of stalen met een laag volume is de bepaling van de relatieve dichtheid niet mogelijk. Voor dit onderzoek is een vers urinestaal nodig dat in een potje voor staalname moet worden opgevangen. 41 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel URINECULTUUR (= steriel) Dit is een labo-onderzoek dat als doel heeft de aanwezigheid van bacteriën in de urine op te sporen en vervolgens na te gaan welke antibiotica werkzaam zijn tegen de aanwezige bacteriën (= opstellen van antibiogram). Voor dit urineonderzoek heeft men een steriel urinestaal nodig rechtstreeks uit de blaas, zonder contact met de genitaliën. Belangrijk bij dit onderzoek is een juiste staalname en snel transport naar het labo. Het urinestaal kan bekomen worden: via spontane mictie door middel van een midstream staalname; via de prikplaats van een urinaire verblijfsonde of van een suprapubische sonde; via eenmalige blaassondage. De werkwijze van staalname komt verder aan bod bij de vaardigheden. Voor een urinecultuur mag nooit urine uit een bedpan, urinaal, condoomkatheter, 24- uurscollectie of katheterzak worden gebruikt omdat deze reeds gecontamineerd kunnen zijn en een vals resultaat kunnen opleveren (Boelens et al., 2017). URINECYTOLOGIE Is een labo-onderzoek waarbij in de urine tumorcellen worden opgespoord. Een vers urinstaal wordt genomen en een gelijke hoeveelheid fixatie-alcohol wordt bij het urinestaal gevoegd. Omdat stagnerende urine een ongunstig milieu is voor cellen, is het onderzoek van ochtendurine niet aangewezen. Deze urine is reeds te lang in de blaas aanwezig geweest waardoor de cellen stuk gaan (lysis). 42 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 12- EN 24-UURSURINEDEBIET Bepalen van de glomerulaire filtratiemaat (G.F.M.) d.m.v. creatinine clearance; Bepalen van clearance (klaring). Het is de hoeveelheid plasma (uitgedrukt in ml) die per minuut door de nieren van een bepaalde stof wordt gezuiverd. De meest voorkomende clearance is de creatinine clearance. Verpleegkundige aandachtspunten Een correct uitgevoerd urinedebiet bepalen (zie lessen TVV) is belangrijk om de juiste beslissing te nemen op vlak van therapie. Bij foute staalafnames kunnen er vals positieve resultaten ontstaan. Indien de urinestalen niet tijdig naar het labo kunnen gebracht worden, dient men ze op de afdeling in de koelkast te bewaren. 43 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Medische beeldvorming Medische beeldvorming maakt eveneens een belangrijk onderdeel uit bij het verzamelen van gegevens m.b.t. het urinair stelsel. De belangrijkste zijn: Echografie Urodynamische onderzoeken Röntgenonderzoek Computertomografie (CT-scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), PET-scan* Nucleaire beeldvorming* Endoscopieën* De onderzoeken* worden kort besproken maar komen in de les van medische beeldvorming uitvoerig aan bod. 4.2.4.1 Echografie Echografie is een onderzoeksmethode op basis van weerkaatsing van uitgezonden ultrasone geluidsgolven welke fotografisch vastgelegd worden. Het onderzoek wordt vooral gebruikt voor het in beeld brengen van het urinestelsel: visualisatie van tumor, cyste, stenen bloedklonters, hydronefrose, … ; plaatsbepaling voor het uitvoeren van een punctie bvb. prostaatpunctie; nierpunctie; voor het bepalen van een residu. De voorbereiding van het onderzoek is afhankelijk van het soort echografie: voor een echo-urineblaas of bij punctie moet de zorgvrager een volle blaas hebben; voor een echo-residu (meestal via een bladderscan uitgevoerd) moet de zorgvrager een lege blaas hebben; voor een echo-endoscopie zijn er specifieke voorbereidingen: zie endoscopie. Bepalen blaasresidu door middel van een bladderscan Een bladderscan is een echografietoestel voor het meten van het blaasvolume (= inhoud van de blaas). 44 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Bij dit onderzoek bepaalt men de hoeveelheid urine die in de blaas achterblijft na volledige mictie. De bekomen waarde geeft een idee over de blaasfunctie, blaasspieren, blaassfincter en urethra. Volwassene: +/- 25 ml, indien > dan 200 ml is verdere diagnostiek en therapie nodig. Vanaf 300 à 400 ml residu (afh. van protocol van de instelling) wordt er beslist om de blaas te ledigen m.b.v. een katheterisatie. Kinderen: 10% van het blaasvolume. o Blaasvolume bij kinderen tot 14 jaar wordt berekend door de formule van Koff (het blaasvolume in ml = (leeftijd in jaren + 2) X 30 ml. o Voorbeeld voor een kind van 10 jaar: (10+2) x 30 = 360 ml o Blaasresidu is 10% = 36 ml. Techniek: Vraag aan de zorgvrager zo volledig mogelijk uit te wateren. Doe glijmiddel op de buikwand ter hoogte van de blaas. Positioneer de probe van de bladderscan op de blaas (ongeveer 2 vingers boven het schaambeen) Druk op de scanknop. Op het scherm komt een kwadrant te staan waarbij de weerkaatsing van de inhoud van de blaas in het midden moet staan (ieder kwadrant moet gevuld zijn). Indien dit niet is: herpositioneer de probe en scan opnieuw. Het residu kan afgelezen worden van het scherm van de bladderscan. 45 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 4.2.4.2 Urodynamische onderzoeken De lage urinewegen hebben een eigen specifieke en dubbele functie: Verzamelen van urine / ophouden van urine Ledigen van de blaasinhoud / doorlaten van urine De blaas, urethra en sfincters moeten hiervoor goed en vooral goed gecoördineerd functioneren. Slechte functie en gebrekkige coördinatie kan leiden tot incontinentie en/of retentie. In dit geval is het belangrijk de juiste oorzaak van de disfunctie te kennen om een juiste en gerichte therapie te kunnen instellen. Een urodynamisch onderzoek kan verschillende deelonderzoeken bevatten die afzonderlijk of gecombineerd uitgevoerd worden en zo een beeld geven over de functie en de coördinatie van de verschillende elementen die instaan voor de continentie en de mictie. De meest gekende deelonderzoeken gebeuren door middel van een blaaskateterisatie en zijn: Uroflowmetrie: meten van de kracht van de urinestraal en het urinedebiet tijdens de mictie in ml/sec. Cytomanometrie: het gedrag van de blaas observeren wanneer deze langzaam gevuld wordt via een sonde met steriel fysiologisch serum. Urethradrukprofiel: na de cystomanometrie wordt de sonde in de blaas langzaam verwijderd. Tegelijkertijd wordt er gekeken naar de drukschommelingen over de gehele lengte van de urethra en kan de werking van de sluitspier van de blaas worden gecontroleerd. Electromyometrie (= EMG) van de sfincters. 46 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel 4.2.4.3 Röntgenonderzoek Door gebruik te maken van röntgenstralen (RX-stralen), al dan niet gecombineerd met contraststoffen, kan men ondermeer de inwendige urinaire structuren zichtbaar maken om de morfologie (= uitzicht) en de functionaliteit (=werking) te beoordelen. Volgende principes van radiologische onderzoeken werden reeds behandeld in FVV2 en dienen blijvend gekend te zijn. Daarom dat ze hieronder terug worden opgefrist. Aan de hand van volgende basisprincipes kan men de voorbereiding en nazorg van de zorgvrager bij de meeste RX-onderzoeken in grote lijnen uitvoeren. Informatie verzamelen: o Zwangerschap? o Nuchter? o Dag, uur onderzoek o Eerdere reactie op contraststof of andere allergieën Risico op het bemoeilijken van de beoordeling vermijden: o Zorgvrager mag geen metalen voorwerpen dragen, deze zijn zichtbaar op de foto en kunnen de beoordeling bemoeilijken. Risico op reactie op contraststof: o Vragen naar allergieën met nadruk op eerdere reacties op contrastmiddelen vb. jodium,… o Nuchter houden van de zorgvrager indien nodig o Zorgvrager informeren over warmteopwelling Risico op bloeding bij aanprikken van centraal bloedvat o PTT en/of INR-controle vooraf (stolling controleren op voorschrift van de arts) o Controle bloedingen o Bedrust, zandzak, drukverband o DAV (droog aseptisch verband = wondzorg) van de punctieplaats Voldoende informeren over verloop, duur, tijdstip, plaats van het onderzoek. Voor verdere detailuitwerking moet steeds de lokale procedures geraadpleegd worden! 47 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Overzichtsradiografie of nierstreek enkel (N.S.E.) - blaasstreek enkel (B.S.E.) Radiografische opname van de nier- en blaasstreek zonder contraststof. Wordt steeds genomen vóór opnamen met contraststof. Dit onderzoek wordt toegepast voor het lokaliseren en/of visualiseren van nieren, blaas, prostaat en steentjes. Intraveneuze urografie (I.V.U.) of pyelografie (I.V.P.) RX-onderzoek waarbij door het I.V. inspuiten van contraststof (wateroplosbaar triojodiumderivaat) een morfologisch en gedeeltelijk functioneel beeld van het urologische stelsel wordt verkregen. Het contrastmiddel wordt selectief door de nieren uitgescheiden en is meestal reeds na een paar minuten zichtbaar. Dit onderzoek wordt toegepast voor de visualisatie van de nieren, nierkelken, ureters, blaas en urethra. Het volledige urinestelsel wordt dus in beeld gebracht. Op verschillende tijdstippen worden opnames gemaakt (ook tijdens de mictie). Hierdoor duurt het onderzoek soms vrij lang. Het gebeurt dat de zorgvrager tussenin naar de 48 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel afdeling terugkomt met de opdracht ‘mag eten en drinken, maar NIET wateren’. De zorgvrager moet dan nog terug voor de blaas-, per- en post-mictionele opnamen. Indicaties: Pathologie aantonen. Vb.: tumoren, stenen; Lumen van de ureters nagaan; Bepalen nierfunctie; Meestal worden ook post-mictionele opnames gedaan omdat deze een idee geven over het lumen van de urethra (vooral t.h.v. de prostaat). Cystografie Is het zichtbaar maken van de blaas d.m.v. het inspuiten van contraststof in de blaas via: de urethra (= retrograde cystografie) of een suprapubische punctie (= antegrade cystografie). Het onderzoek wordt uitgevoerd om blaasdivertikels en fistels, poliepen en tumoren op te sporen. Daarnaast wordt het ook gebruikt bij prostaathypertrofie om aan te tonen dat de prostaat duwt tegen de blaaswand (bij een volle blaas tekent zich een onregelmatig gevormde blaas af). Ten slotte wordt het ook gebruikt om een reflux aan te tonen. Uretero-pyelografie Retrograde uretero-pyelografie: langs cystoscopische weg wordt een katheter, via de urethra, ingebracht tot in de ureter om zo de contraststof in te spuiten. Dit onderzoek wordt uitgevoerd om het pyelon en de ureters te evalueren bij slecht werkende nieren en als aanvulling op een IVU. 49 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Antegrade pyelo-ureterografie: onder echografische begeleiding wordt een nierkelk aangeprikt en contraststof ingespoten (antegrade vulling) ter evaluatie van het pyelon en de ureter. Dit onderzoek gebeurt onder lokale verdoving. Urethrografie Röntgenopnamen van de urethra. Een katheter wordt ingebracht in de urethra, een klein ballonetje wordt opgeblazen om de urethra af te sluiten. Contraststof wordt ingespoten en RX-opnamen worden gemaakt. Het onderzoek spoort afwijkingen aan de urethra, divertikels, vergroeiingen en vernauwingen op. Angiografie Bij dit onderzoek worden de bloedvaten met contrast gevuld via een punctie of katheterisatie. Men onderscheidt: een arteriografie, waarbij de arterie wordt aangeprikt en een flebografie, waarbij een vene wordt aangeprikt. 50 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. het urologisch stelsel Bij een arteriografie (aanprikken van de arteria femoralis) kan men het verloop van de contraststof volgen via de arteries naar de capillairen en tenslotte naar het veneuze systeem. Dit onderzoek gebeurt onder lokale of algemene verdoving. Het onderzoek wordt vooral uitgevoerd om een visualisatie van de bloedvaten te krijgen ter voorbereiding van een niertransplantatie. Daarnaast gebruikt men het ook voo