Cursus 'Klinisch en vpk redeneren mbt de luchtwegen' (2024-2025) PDF

(2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Inhoudsopgave: Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 1 Inhoud VPK zorg met betr...

(2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Inhoudsopgave: Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 1 Inhoud VPK zorg met betrekking tot de luchtwegen....................................................................................... 3 1 Inleiding........................................................................................................................................... 3 2 Anatomie van het ademhalingsstelsel............................................................................................ 3 2.1 Luchtgeleidingswegen............................................................................................................ 4 2.2 Gedeelte van de luchtwegen voor gasuitwisseling................................................................ 5 2.3 De ademhalingsspieren.......................................................................................................... 6 3 Fysiologie van de ademhaling......................................................................................................... 8 3.1 Gasuitwisseling...................................................................................................................... 8 3.2 Transport van O2 en CO2 – Saturatie - Zuurstofdissociatiecurve.......................................... 9 3.3 Mechanica van de ademhaling (longventilatie)................................................................... 12 3.4 Ademhaling: beïnvloedende factoren................................................................................. 13 3.5 Longvolumes en -capaciteiten............................................................................................. 15 3.6 Regulatie van de ademhaling............................................................................................... 16 4 Klinisch redeneren over de zorg m.b.t. de luchtwegen................................................................ 18 4.1 Oriëntatie op de verpleegkundige zorg m.b.t. de luchtwegen............................................ 18 4.2 Verzamelen van informatie / signalen m.b.t. de luchtwegen............................................. 18 4.2.1 Consider the patient situation......................................................................................... 18 4.2.2 ABCDE.............................................................................................................................. 20 4.2.3 F (full set of signs)............................................................................................................ 23 4.2.4 Meetinstrumenten en belangrijkste onderzoeken m.b.t. de luchtwegen...................... 26 4.3 Informatieproces................................................................................................................. 28 4.4 Het identificeren van problemen en gevolgen m.b.t. de luchtwegen................................. 29 4.4.1 Risico op verminderde ademhaling................................................................................. 36 4.4.2 Ineffectief ademhalingspatroon...................................................................................... 36 4.4.3 Verstoorde gaswisseling.................................................................................................. 37 4.4.4 Ineffectief ophoesten...................................................................................................... 37 4.4.5 Afwijkende ademhalingspatronen.................................................................................. 37 4.5 Bepaal doelstellingen........................................................................................................... 38 4.6 Onderneem actie: observeren en opvolgen van de ademhaling......................................... 39 4.6.1 Wat en wanneer wordt er geobserveerd m.b.t. de ademhaling?................................... 39 4.6.2 Observeren van de ademhaling: techniek en tips........................................................... 39 1 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 4.6.3 Stappenplan: het observeren van de ademhaling.......................................................... 40 4.7 Onderneem actie: inhalatietherapie.................................................................................... 43 4.7.1 Soorten inhalatiemedicatie............................................................................................. 43 4.7.2 Toedienen van inhalatiemedicatie en aerosol................................................................ 50 4.7.3 Toedienen van medicatie via dosisaërosol...................................................................... 51 4.7.4 Stappenplan: Het toedienen van dosisaërosol (B2-verstrekking)................................... 54 4.7.5 Toedienen van medicatie via poederinhalator................................................................ 63 4.7.6 Stappenplan: Het toedienen van medicatie uit poederinhalator (B2-verstrekking)....... 66 4.7.7 Toedienen van medicatie via verneveling....................................................................... 73 4.7.8 Inhalatietherapie bij zorgvragers met een tracheostomie.............................................. 76 4.7.9 Stappenplan: Het toedienen van verneveling (B2-verstrekking).................................... 77 4.8 Onderneem actie: zuurstoftoedieningen............................................................................ 85 4.8.1 Verpleegkundig rekenen: berekenen van zuurstof......................................................... 86 4.8.2 Toedieningsmethoden van zuurstoftoediening.............................................................. 87 4.8.3 Bevochtiging van de toegediende zuurstof..................................................................... 96 4.8.4 Veiligheidsvoorschriften bij het toedienen van zuurstof................................................ 98 4.8.5 Stappenplan: Het toedienen van zuurstof (B1-verstrekking).......................................... 99 4.9 Evaluatie en rapportering.................................................................................................. 109 4.9.1 Evaluatie........................................................................................................................ 109 4.9.2 Rapportering.................................................................................................................. 109 5 Evalueer m.b.t. de luchtwegen: O&O-lijsten............................................................................... 111 5.1 OxO-lijst: Het observeren van de ademhaling................................................................... 111 5.2 O&O-lijst: Het toedienen van een dosisaërosol................................................................. 114 5.3 O&O-lijst: Het toedienen van poederinhalator................................................................. 118 5.4 O&O-lijst: Het toedienen van medicatie via verneveling.................................................. 121 5.5 O&O-lijst: Het toedienen van zuurstof.............................................................................. 124 6 Bronvermelding........................................................................................................................... 128 2 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen VPK zorg met betrekking tot de luchtwegen 1 Inleiding De ademhaling is een vitale functie in het menselijk lichaam. Indien er geen ademhaling is, is het onmogelijk om te leven. Het ademhalingsstelsel zorgt niet enkel voor verplaatsing van de lucht (de ventilatie), maar ook voor gasuitwisseling (respiratie), het proces waarbij zuurstof naar de lichaamsweefsels wordt gebracht en kooldioxide wordt verwijderd. De longen spelen een belangrijke rol bij dit proces. Ook het middenrif en de tussenribspieren zijn van belang, maar eerder bij de mechanica van de ademhaling. De zuurstof die met behulp van de ademhaling wordt opgenomen speelt een essentiële rol in het metabolisme van het lichaam. Cellen gebruiken deze zuurstof voor het opwekken van energie, een proces waarbij kooldioxide als afvalproduct wordt geproduceerd. Die kooldioxide kan onze lichaamsvloeistoffen (dus ook het bloed) verzuren, waardoor acidose ontstaat die schadelijk is voor het lichaam. De ademhaling is dan ook cruciaal voor het behoud van de homeostase. 2 Anatomie van het ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel omvat twee structurele componenten: een luchtgeleidingssysteem (neus, pharynx, larynx, trachea, stambronchi, bronchiale boom) en de longen. De longen die zijn omgeven door de longvliezen of pleura, bevatten het eigenlijke ‘ademhalingsweefsel’ met als functionele eenheid de alveool, waar de gasuitwisseling plaatsvindt. Het luchtgeleidingssysteem, met neus, pharynx en larynx, komt eerst aan bod. Het strottenhoofd of de larynx bestaat uit een aantal kraakbeenstukken onderling verbonden door spieren en ligamenten. De larynx hangt vast aan het tongbeen, het os hyoideum, dat op zijn beurt door middel van spieren met de onderkaak (mandibula) verbonden is. Binnen de larynx bevindt zich het stemapparaat. Onderaan gaat de larynx over in de trachea of luchtpijp. Als dusdanig maakt de larynx deel uit van het luchtgeleidingssysteem (net als hij deel uitmaakt van het spijsverteringsstelsel). 3 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Samen met de neusholte en de keelholte (pharynx) behoort de larynx tot de bovenste luchtwegen. Hier wordt de lucht gezuiverd, opgewarmd en bevochtigd. Via de trachea en de bronchiale boom wordt de lucht vervolgens verder geleid naar de alveolen waar de gasuitwisseling plaatsvindt tussen lucht en bloed met opname van zuurstof en afgifte van kooldioxide. We gaan tenslotte ook in op de bouw van de long, pulmo, met zijn respiratoire componenten en de ligging van de ademhalingsspieren. 2.1 Luchtgeleidingswegen Lees eerst Een inleiding tot het ademhalingsstelsel op blz. 640 in het handboek van Martini. Figuur 15-1 op blz. 641 geeft een overzicht van de onderdelen van het ademhalingsstelsel. Een bondige tekstuele uitleg vind je in paragraaf 15.1.2 op blz. 640-642. De lucht komt via de gepaarde uitwendige neusopeningen of neusgaten binnen in de neusholte. Ruwe (neus)haren die zich in de opening bevinden, beschermen de neusholte tegen grote deeltjes als zand, stof e.d., die met de lucht meekomen. De luchtgeleidingswegen zijn voornamelijk bekleed met slijmvlies, of respiratoire mucosa. Deze bestaat uit een laag cilindrisch trilhaarepitheel met slijmbekercellen, met daaronder los bindweefsel dat slijmklieren bevat (fig. 15-2). Het slijm, dat de uit de lucht afkomstige deeltjes opvangt, wordt door de cilia in de richting van de pharynx vervoerd, waar het kan worden ingeslikt. Bovendien zorgt het slijm uit de mucosa, samen met het slijm uit de sinussen, voor bevochtiging en opwarming van de lucht. Fig. 15-3 blz. 643 geeft een beeld van de weg die de lucht aflegt op weg naar de longalveolen. Let op! Deze figuur bevat twee fouten (benaming van de amandelen). In het hoorcollege wordt de gecorrigeerde figuur getoond. Lees de klinische aantekening over cystische fibrose op blz. 645. Bestudeer de opbouw van de farynx (of pharynx) en het kraakbenige skelet van de larynx in de tekst op blz. 644-645 en bijhorende figuren. Figuur 15-4 geeft een volledig beeld in voor- en achteraanzicht van de kraakbenige larynx, met inbegrip van de ligamentaire verbindingen tussen de kraakbeenderen. De Nederlandse term voor cartilago arytenoïdea, is het bekerkraakbeen. 4 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Ga ook na in de tekst blz. 645 wat men verstaat onder de stembanden (valse en ware) en de stemspleet of glottis. Zoek de bezenuwing van de ware stembanden op in de slides van de Powerpoint presentatie van het hoorcollege. De ingeademde lucht komt via de neus en de mond en keel (farynx), doorheen het strottenhoofd (larynx) terecht in de luchtpijp of trachea. Studeer in het handboek de ligging en opbouw van de trachea en de bronchi op blz. 646-648. De relatie tot de andere omliggende structuren vind je later terug op de maquettes in het werkcollege. Bekijk fig. 15-5 en volg het verloop van de trachea tot de splitsing in de beide hoofdbronchi (bronchi principales) of stambronchi (= primaire bronchi). Let op het korte verloop van de rechter hoofdbronchus. Bovendien verloopt deze hoofdbronchus nagenoeg in het verlengde van de trachea; bij verslikking speelt dit gegeven een belangrijke rol, nl. een vreemd voorwerp zal bij voorkeur terechtkomen in de rechter hoofdbronchus. Bestudeer nu de verdere vertakkingen van de luchtwegen op blz. 648 en fig. 15-6a op blz. 649. Deze tekening toont je de verdere vertakkingen van de luchtwegen tot het niveau van de alveolen, de plaats waar de gasuitwisseling gebeurt (fig. 15-6b). 2.2 Gedeelte van de luchtwegen voor gasuitwisseling Bekijk fig. 15-6 en 15-7 en bestudeer de tekst blz. 649-651. Ga na hoe de lucht-bloedgrens, de respiratoire of alveolaire-capillaire membraan, wordt gevormd en hoe deze opbouw zorgt voor de mogelijkheid tot gasuitwisseling (zuurstofopname en kooldioxide afgifte). Het diffusieproces dat zorgt voor de gasuitwisseling, wordt besproken in een volgend hoofdstuk (fysiologie van de ademhaling). Bestudeer de ligging en de kenmerken van de longen op blz. 651-652. Je dient de longen binnen de thoraxholte te kunnen situeren. Op fig. 15-8 zie je de fissuren die de beide longen verdelen in verschillende lobi of kwabben. Ze zijn niet benoemd in deze figuur maar het is wel van belang te weten welke fissuren beide longen opdelen in de verschillende lobi. In de rechterlong scheidt de fissura horizontalis de 5 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen boven- van de middenkwab, en de fissura obliqua de midden- van de onderkwab. In de linkerlong is er één fissura tussen de boven- en onderkwab, de fissura obliqua. Lokaliseer de longhilus, en bekijk de elementen die er deel van uitmaken, en benoem ze m.b.v. slides van het hoorcollege. Studeer op blz. 651-652 en fig. 15-9 de pleura of longvliezen. Bekijk hoe de pleura voor een deel de longen bekleedt (= viscerale of pulmonale pleura; viscera=orgaan dus de viscerale pleura ligt tegen het orgaan, de long in dit geval). Ter hoogte van de longhilus gaat deze viscerale pleura over in de pariëtale pleura, die de wand van de thoraxholte bekleedt. Op die manier ontstaat er tussen de pleurabladen een holte, de pleurale holte genoemd. Omdat de pleura sereuze membranen zijn produceren ze sereuze vloeistof die zich in de pleuraholte bevindt en wrijving tussen de pleura vermindert. Tot slot besteed je aandacht aan de bloedvaten. De bloedtoevoer en -afvoer van de longen is dubbel. Tussen beide systemen zijn er veelvuldige anastomosen (verbindingen). Enerzijds is er de kleine bloedsomloop waar de long als tussenstation deel van uit maakt en die je reeds kent (herhaal dit verloop even aan de hand van een zelf opgesteld schema). Je kan het op blz. 568 in fig. 13-14 nakijken. Anderzijds dient de long om te kunnen functioneren, te beschikken over een eigen circulatie: de bronchiale arteriën en venen (zie fig. 13-19 en 13-20, en fig. 13-22). De bronchiale arteriën komen van het thoracale deel van de aorta descendens. De venen draineren hun bloed via het azygossysteem uiteindelijk in de vena cava superior. 2.3 De ademhalingsspieren De ligging van de ademhalingsspieren werden reeds eerder kort besproken bij ZSO ‘Spieren’ in Fundamenten van Verpleegkunde 1. Focus daarom nu voornamelijk op hun functie in de ademhaling. Het diafragma of het middenrif, de musculaire scheiding tussen de borst- en de buikholte, is onze belangrijkste ademhalingsspier. Ademen wordt onmogelijk wanneer de bewegingen van het diafragma stilvallen. Verder zijn ook de externe tussenribspieren (mm. intercostales 6 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen externi) belangrijk in het ademhalingsproces. De rol van de interne tussenribspieren (mm. intercostales interni) is eerder gering; zij zijn enkel nuttig als hulpademhalingsspieren, net als de buikspieren, en enkele spieren in de hals- en borstregio. Hun effect is vooral zichtbaar bij bemoeilijkte of geforceerde ademhaling. Lees de inleiding van paragraaf 15.5 blz. 654. Bestudeer ter herhaling de bouw en de functie van het diafragma blz. 276-277. Bekijk fig. 7.16 en onthoudt volgende bijzonderheden: ‒ Het grootste deel van het diafragma bestaat uit spierweefsel (roodgekleurd op figuren en anatomische modellen), centraal komen deze spiervezels samen in een stevige bindweefselplaat, het centrum tendineum (witgekleurd). ‒ Het diafragma is koepelvormig, waarbij het concave deel van de koepel naar onder kijkt. Het zit vast aan de thoraxwand, meer bepaald aan de ribbenboog en het sternum en aan de lumbale wervelzuil. Ga na welke structuren door openingen in het diafragma lopen, en waar dat precies gebeurt. Je vindt dit terug in fig. 7-16 en in slides van het hoorcollege. Tijdens het werkcollege dien je op het preparaat de aanhechting van het diafragma te bestuderen. Bekijk dan ook de belangrijkste openingen. Tijdens de inademing trekt het diafragma actief samen waarbij de spierkoepel ongeveer 1,5 cm zakt. De thoracale holte vergroot hierbij aanzienlijk, zodat de longen kunnen uitzetten. Bij uitademen keert het diafragma spontaan, dus passief, terug naar zijn oorspronkelijke positie. Bekijk de bewegingen van het diafragma in fig. 15-10 blz. 656. Naast de tussenribspieren of intercostale spieren, zijn ook andere spieren betrokken bij de ademhaling: de nekspieren, schouderspieren, m. pectoralis major. Fig. 15-10 geeft je een overzicht. De interne intercostale spieren zijn de belangrijkste hulpademhalingsspieren; ze helpen bij de uitademing. 7 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 3 Fysiologie van de ademhaling De term ‘ademhaling’ verwijst vooral naar het proces van in- en uitademen, de ventilatie. Het uiteindelijke doel is zuurstof aan te voeren en koolzuurgas te verwijderen. Met respiratie wordt eerder het proces van gasuitwisseling over de alveolaire-capillaire membraan bedoeld; de alveolair-capillaire membraan is een scheidingswand tussen enerzijds de gassen (de lucht), die zich bevinden in de alveolen, en anderzijds de vloeistof (het bloed) in de longcapillairen. De zuurstofopname over deze membraan, van de ingeademde lucht naar de bloedbaan, en de kooldioxide afgifte van de bloedbaan naar de lucht in de alveolen zodat deze kan worden uitgeademd, gebeuren door diffusie. Zuurstof (O2), in tegenstelling tot kooldioxide (CO2), is weinig oplosbaar in het plasma. Hemoglobine uit de rode bloedcel daarentegen is in staat vlot zuurstof te binden en staat op die manier in voor het zuurstoftransport naar de weefsels. Om een goede zuurstoftoevoer en kooldioxidegas afvoer te garanderen moet aan volgende voorwaarden worden voldaan: Er dient via het inademen voldoende zuurstof aangereikt te worden en ook voldoende koolstofdioxide te kunnen worden afgevoerd via uitademen. Er moet voldoende bloed door de longcapillairen stromen, m.a.w. de longperfusie moet normaal zijn. De alveolaire-capillaire membraan moet diffusie toelaten van O2 en CO2. Het bloed moet een normaal hemoglobinegehalte (Hb-gehalte) hebben om de nodige zuurstof te kunnen binden. De systeemcirculatie moet voldoende zijn: alle weefsels moeten van bloed kunnen worden voorzien. 3.1 Gasuitwisseling Bestudeer in het boek blz. 653-654 en 659-660, paragrafen 15.4 en 15.6.1 t.e.m. 15.6.3 betreffende de fysiologie van de ademhaling en de gasuitwisseling (= proces van zuurstofopname en koolzuurgasafgifte). 8 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Definieer voor jezelf het begrip partiële druk of ‘spanning’. Noteer bovendien waarom dit begrip belangrijk is wanneer we spreken over de ademhaling. Onthoud de partiële drukken van O2 en CO2 op de verschillende niveaus: de alveolaire lucht, de longcapillairen (aan arteriële en veneuze kant) en de capillairen (arterieel en veneus) t.h.v. de weefsels. Ga na wat men verstaat onder het begrip diffusie bij ademhaling. Pas dit toe op het transport van zuurstof ter hoogte van de alveolaire-capillaire membraan en ter hoogte van de weefsels. Gebruik hiervoor fig. 15.12 en zorg dat je dit kan uitleggen. De partiële drukken van O2 en CO2 bepalen de snelheid waarmee deze gassen diffunderen over de alveolaire-capillaire membraan (ACM). Onder diffusie verstaan we immers dat moleculen, in dit geval O2 en CO2, zich verplaatsen over een voor hen permeabele membraan, de ACM, van de plaats met de hoogste concentratie/partiële druk naar de plaats met de laagste concentratie/partiële druk totdat er een evenwicht is bereikt. Dit ‘evenwicht’ komt neer op het verdwijnen van de concentratieverschillen/drukverschillen over het membraan. 3.2 Transport van O2 en CO2 – Saturatie - Zuurstofdissociatiecurve Studeer de tekst over het zuurstoftransport in het handboek blz. 662. Ga na op welke manier het zuurstoftransport in het bloed plaatsvindt. Bekijk wat de invloed is van de pO2, pH en temperatuur, op de binding van zuurstof aan hemoglobine (Hb). Onder normale omstandigheden is bijna alle zuurstof die aanwezig is in het bloed (~98%) ook gebonden aan Hb binnenin de rode bloedcellen, en is er slechts weinig zuurstof aanwezig in het bloedplasma. De mate waarin Hb al dan niet met O2 is gebonden, noemen we de O2-verzadiging of saturatie. Als de affiniteit van Hb voor O2 groot is, is de saturatie ook hoog. Hemoglobine dat gebonden is met O2, noemen we oxyhemoglobine (oxyHb) en is roder van kleur, Hb zonder O2 gebonden noemen we deoxyhemoglobine (deoxyHb) en is minder rood van kleur. Saturatie wordt als % uitgedrukt met volgende formule: (𝐻𝑏𝑂2) 𝑆 O2 =. 100 (%) (𝐻𝑏𝑂2) + (𝐻𝑏) In het laboratorium kan men hemoglobine aan verschillende zuurstofspanningen blootstellen en dan meten hoeveel O2 op elk moment aan Hb gebonden is. 9 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Door de O2-verzadiging (S O2) uit te zetten tegen de pO2 in een curve, krijgt men de O2- bindingskromme van Hb, ook wel zuurstofdissociatiecurve, genoemd. Figuur: (Bron figuren: http://www.10voorbiologie.nl/index.php?cat=9&id=573&par=610&sub=611) Je merkt dat deze curve zeer snel stijgt tot ongeveer een pO2 van 50 mmHg, daarna vlakt ze af. Dit wil zeggen dat vanaf dat moment een stijging van de zuurstofspanning nog weinig effect heeft op de verzadiging, die dan al ongeveer 90% en dus bijna maximaal is. Uit de curve blijkt dan ook dat de pO2, de hoeveelheid beschikbare zuurstof, reeds sterk verlaagd kan zijn alvorens de saturatie ook merkbaar daalt. De pO2 is dus een nauwkeuriger parameter voor het volgen van de zuurstofvoorziening bij een patiënt dan de saturatie. In normale omstandigheden is de pO2 hoger dan 60 mmHg. Is dit niet het geval dan spreekt men van een zuurstoftekort of hypoxemie. Je merkt op bovenstaande figuur hoe de ligging van deze kromme verandert naargelang de pCO2 van het bloed of naargelang de zuurtegraad (= pH) van het bloed verandert (verschuiving van de curve naar rechts, wat neerkomt op een gemakkelijkere afgifte van zuurstof, bij daling van de pH en stijging van de pCO2). Ook de lichaamstemperatuur heeft een belangrijke invloed op de ligging van deze curve. We illustreren dit aan de hand van een voorbeeld: tijdens een zware spieroefening loopt de temperatuur op, de zuurtegraad neemt toe en de pO2 daalt in het betrokken spiergebied. De combinatie van deze factoren maakt dat het hemoglobine dat via de bloedbaan in dit spiergebied aankomt nog gemakkelijker zijn zuurstofmoleculen zal afgeven (verschuiven van de curve naar rechts: een gedaalde affiniteit van hemoglobine voor zuurstof). Zonder dit 10 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen mechanisme zou de pO2 te drastisch dalen zodat de inspanning onmiddellijk zou moeten worden stopgezet. Bestudeer tenslotte het CO2 transport in je boek blz. 663-664, incl. fig. 15-13 en 15-14 (zie ook figuur hierboven). Ga na hoe het grootste deel van het CO2 vervoerd wordt in het bloed. In de perifere capillairen, t.h.v de weefsels/organen, is er veel CO2 aanwezig (als afvalproduct van het celmetabolisme) (zie rechts onderaan in de figuur hierboven =fig. 15-14). Dit CO2 diffundeert vanuit de weefsels naar de bloedbaan. Een bepaald deel blijft opgelost in het plasma, een ander deel diffundeert in de rode bloedcel. Hier bindt een deel van de CO2 zich met Hb tot carbamino-hemoglobine (HbCO2). Het overgrote deel van de CO2 (70%) reageert echter met water en vormt H2CO3 (diwaterstofcarbonaat), maar valt bijna meteen weer uit elkaar in een proton (H+) en bicarbonaat (HCO3-). Dit proces wordt voorgesteld in de bicarbonaat-evenwichtsreactie (memoriseer deze formule): CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3- (kooldioxide + water ↔ koolzuur ↔ waterstof + bicarbonaat) 11 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Het merendeel van de vrijgekomen waterstofionen (H+) worden door Hb opgenomen (vormen HHb). Het bicarbonaat (HCO3-) diffundeert uit de RBC naar het plasma waar het bindt met natrium om natriumbicarbonaat te vormen (niet getoond op de figuur). Wanneer het veneuze bloed de alveolen bereikt (zie links onderaan in de figuur), diffundeert het opgeloste CO2 uit het plasma naar het alveool, waardoor de pCO2 daalt in het bloed. Het CO2 in de rode bloedcel verlaat deze: de evenwichtsreactie verschuift naar links. De H+ komen los van het hemoglobine en de bicarbonaatmoleculen keren terug in de rode bloedcel om omgezet te worden in water en CO2. Met de expiratie (uitademen) verlaat de CO2 het lichaam. In fig. 15-14 blz. 623 (= figuur hierboven) vind je een samenvatting van het O2 en het CO2 transport. Zorg dat je dit schema in je eigen woorden kan uitleggen. Belangrijk is dat je onthoudt dat vrijkomen van H+ gepaard gaat met hoge CO2 waarden. In de lessen biochemie van FVV1 heb je geleerd dat een zuur H+ ionen afgeeft. Daarom dat we zeggen dat hoge CO2 gepaard gaat met een zure omgeving. Daarnaast heb je ook geleerd over het amfoteer gedrag van eiwitten met Hb als voorbeeld. Amfoteer gedrag gaat betekent dat een eiwit zich gedraagt als een base in een zure omgeving, en als een zuur in een basische omgeving; kenmerkend voor een base is dat deze zuren (dus H+) opneemt/buffert en een zuur H+ afgeeft. In het geval van Hb in de RBC dat toekomt via het bloed bij de weefselcapillairen, komt Hb daar in een zure omgeving terecht; er is immers veel CO2 geproduceerd door de cellen bij hun metabolisme. Hb als eiwit, gaat zich in dat zure milieu als base gedragen en H+ of CO2 willen opnemen om zo HHb en HbCO2 te vormen. Daarenboven zal de lage pO2 van de weefsels ervoor zorgen dat de affiniteit van Hb voor O2 daalt, en dus zal Hb O2 afgeven t.h.v. de weefsels. Dit O2 gebruiken de weefsel om energie op te wekken. Tijdens de lessen over pH regeling zullen we hierop uitgebreid terugkomen! 3.3 Mechanica van de ademhaling (longventilatie) De mechanica van de ademhaling kwam reeds gedeeltelijk aan bod bij de bespreking van de functie en de bewegingen van de ademhalingsspieren. Het mechanisme van de ademhaling (= longventilatie) is een cyclisch gebeuren in twee fasen, inspiratie of inademing en expiratie of uitademing. 12 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Wanneer het volume van de longen verandert, als gevolg van de bewegingen van het diafragma en de thoraxwandspieren, gaat dit gepaard met drukwijzigingen tussen de long en de buitenwereld, de atmosfeer. De lucht kan slechts in de longen worden gezogen wanneer de druk in de alveolen kleiner is dan in de buitenwereld. Het omgekeerde kan enkel wanneer de druk uitwendig kleiner is dan in de longen. Deze drukveranderingen zijn uiteindelijk verantwoordelijk voor de inspiratie en de expiratie. Lees paragraaf 15.5.1 blz. 654-655 in het handboek over de drukveranderingen bij longventilatie, en op blz. 657 in paragraaf 15.5.3 over het mechanisme van de ademhaling. Fig. 15-10 geeft dit schematisch weer. Dit is deels herhaling van de ZSO ‘Ademhalingsspieren’. Als gevolg van drukveranderingen in de thorax, door de bewegingen van het diafragma en de overige ademhalingsspieren, vinden er luchtverplaatsingen plaats: Als het thoracale volume afneemt bij uitademen, na relaxatie van de ademhalingsspieren, en dus ook het longvolume afneemt, wordt de lucht in de long samengedrukt. De druk stijgt intrapulmonaal boven de atmosferische druk uit en de aanwezige lucht wordt naar buiten geperst. Dit proces gebeurt passief. Als daarentegen bij inademen de longen uitzetten (door contractie van de ademhalingsspieren wordt de thoracale holte groter, de negatieve druk tussen de pleurabladen daalt en de longen worden mooi tegen de thoraxwand aangezogen en opengetrokken), daalt de druk in de luchtwegen, intrapulmonaal, tot onder het niveau van de atmosferische druk waardoor er lucht aangezogen wordt in het ademhalingsstelsel. Inspiratie is dus een actief proces. 3.4 Ademhaling: beïnvloedende factoren Naast deze drukverschillen zijn er nog een drietal andere factoren die een invloed hebben op de ademhaling (ventilatie): de longcompliantie, de oppervlaktespanning van de alveolaire vloeistof, en de weerstand in de luchtwegen. 1) De compliantie van de long is synoniem voor de graad van uitrekbaarheid. Het is dus een maat voor de elasticiteit van het longweefsel. Het bepaalt de inspanning die vereist is om de long tegen de thoraxwand aan te trekken, bij inademen: hoe lager de compliantie, hoe groter de kracht moet zijn om de longen te vullen en te ledigen, hoe moeilijker ademen wordt. Je kan dit vergelijken met het opblazen van een ballon: een dunwandige ballon is 13 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen gemakkelijk op te blazen, een dikkere, stijvere ballon vraagt veel meer inspanning om op te blazen. 2) De hoeveelheid surfactant, een dun laagje vloeistof waarmee de alveolen zijn bedekt, is ook van belang. Deze stof zorgt voor een aanzienlijke daling van de oppervlaktespanning (het oppervlak van een vloeistof gedraagt zich als een vlies met een zekere spanning, de oppervlaktespanning), waardoor de longexpansie vergemakkelijkt wordt en dichtklappen van de alveolen wordt tegengegaan. De aanwezigheid van deze factor verhindert dat de druk in de kleine alveolen groter is dan in de grote alveolen waardoor de lucht uiteindelijk in de grote alveolen zou geperst worden met ruptuur van deze laatste tot gevolg. Opmerking: Bij vroeggeboorte kan er een tekort aan surfactantfactor optreden, waardoor de oppervlaktespanning in de alveolen zodanig toeneemt dat de meeste alveolen dichtklappen op het einde van elke expiratie. Het inademen met het heropenen van de dichtgeklapte alveolen, wordt op die manier enorm bemoeilijkt. 3) De weerstand die de lucht ondervindt is de 3e factor. Hoe meer de luchtwegen open zijn (= grotere diameter), hoe minder de weerstand, hoe gemakkelijker de ademhaling. De diameter van de luchtwegen wordt bepaald door de graad van contractie van het gladde spierweefsel aanwezig in de wand van de luchtwegen. Het autonome zenuwstelsel beïnvloedt deze musculatuur en dus ook de contractietoestand van de wand van de luchtwegen: Orthosympathische prikkeling veroorzaakt een relaxatie van de gladde spiervezels, met als gevolg een toename van de diameter van de bronchiolen (bronchodilatatie) en een daling van de weerstand. Dit proces verloopt via stimulatie met adrenaline (hét signaalmolecule van het orthosympathisch zenuwstelsel) dat inwerkt op de β2- receptoren van de bronchusspiertjes. (Had adrenaline niet ook een effect op het hart? Via welke receptoren verliep dit ook alweer?). Bronchodilatoren of luchtwegverwijders worden bv. gebruikt bij de behandeling van astma of COPD (= Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Parasympatische prikkeling doet net het omgekeerde en veroorzaakt dus een relatieve bronchoconstrictie. Deze informatie vind je in beknopte vorm ook terug in paragraaf 15.5.2 in het handboek blz. 655 over Compliantie. Je kent ook vast wel een pathologie waarbij de weerstand in de luchtwegen kan toenemen. Lees ook de klinische aantekening ‘hypercapnie’ op blz. 668. (Een toepassing hiervan: zie verder in hoofdstuk ‘soorten inhalatiemedicatie’ bij de bronchodilatoren) 14 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 3.5 Longvolumes en -capaciteiten Longvolumes en longcapaciteiten kunnen gemeten worden en zeer waardevolle informatie verstrekken omtrent de pulmonaire toestand van de patiënt (bijv. preoperatief). De tekst in paragraaf 15.5.4 blz. 657-658 in het handboek beschrijft definities van volgende termen: tidal volume (VT) of ademvolume, expiratoir en inspiratoir reserve volume (ERV en IRV), vitale capaciteit, residu(eel) volume, minimumvolume, en dode ruimte. De som van alle volumes samen noemt men de totale longcapaciteit (TLC). Als we ongeveer 12 keer per minuut ademhalen, en bij elke in- en uitademing ongeveer 500 ml lucht in- en uitblazen, betekent dit dat we per minuut ongeveer 6 liter lucht verplaatsen. Dit noemt men het ademminuutvolume (MV). Belangrijk is het verschil tussen de alveolaire ventilatie en het ademvolume: het ademvolume is de totale hoeveelheid lucht die per ademhaling wordt in- en uitgeademd (= 500 ml). Het deel van het ademvolume dat aan de gasuitwisseling in de alveolen deelneemt noemt men de alveolaire ventilatie. Dit is eigenlijk het “nuttig” ademvolume (= 350 ml). De andere 150 ml blijft immers ‘hangen’ in de luchtwegen. Figuur 15-11 blz. 657 bevat een schema van de verschillende longvolumes- en capaciteiten. Met behulp van longfunctietesten kan de werking van de ademhalingsfuncties worden bepaald. Lees de klinische aantekening hieromtrent op blz. 658 in het handboek. De hierboven genoemde volumes kunnen worden bepaald met een spirometer. Hierbij test men de statische longvolumes: kracht is daarbij belangrijk, niet snelheid. De volgende testen zijn dynamische longfunctietesten: hier is de snelheid van uitademen belangrijk: De één seconde waarde (ESW) of FEV1 (forced expiratory volume in één seconde) is het volume dat in de eerste seconde van een geforceerde expiratie, vertrekkende van een volledige inspiratie, kan worden uitgeademd. Het bedraagt bij een gezonde volwassene ongeveer 4 liter. FEV1/VC = Tiffeneau-index (maat voor luchtwegobstructie: normaal ligt deze index rond 75 à 80%). Deze index geeft in procent de verhouding weer tussen de éénsecondewaarde en de (inspiratoire) vitale capaciteit. 15 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 3.6 Regulatie van de ademhaling Cellen hebben voortdurend zuurstof en voedingsstoffen (o.a. glucose) nodig om energie op te wekken om hun specifieke functies uit te voeren. Daarnaast is het belangrijk dat de door het metabolisme geproduceerde afvalstoffen, waaronder kooldioxide, snel worden afgevoerd. Immers, als er te weinig aan- of afvoer is bij de cellen, komt de homeostase in het gedrang. De snelheid van zuurstof en kooldioxide aanvoer en afvoer in de cellen, is normaal gelijk aan de snelheid van aan- en afvoer in de longen (snelheid interne respiratie = snelheid externe respiratie). Als er geen evenwicht is tussen beiden, moeten de activiteiten van het bloed- en ademhalingsstelsel worden aangepast. Regulatie van de bloedvoorziening wordt elders besproken; voor ademhaling gaat het specifiek over regulatie van de diepte en snelheid van de ademhaling. Bestudeer de regulatie van de ademhaling in het handboek onder paragraaf 15.8 blz. 665-670 en fig. 15-15 en 15-16. Bekijk welke factoren de ademhaling kunnen beïnvloeden. Zij kennen heel wat klinische toepassingen. Kort samengevat speelt de regulatie van de ademhaling zich af op verschillende niveaus: de ademhaling wordt lokaal/plaatselijk geregeld (door veranderingen in bloeddoorstroming en luchtstroom (zuurstofafgifte), door aanpassingen in de diameter van capillairen en bronchiolen), maar ook centraal via ademhalingscentra in de hersenstam (pons en medulla oblongata) en hogere centra in de hersenen. Het ademhalingscentrum (AHC) bestaat uit een inademings- en uitademingscentrum. Vanuit het inademingscentrum worden de ademhalingsspieren aangezet om samen te trekken en laten als dusdanig inademen, een actief proces, toe. Dit verloopt via stimulatie van de n. phrenicus en de nn. intercostales, onder invloed van het AHC. Ook het gladde spierweefsel in de bronchiolen dat de luchtwegen openhoudt, wordt van hieruit gestimuleerd; dit gebeurt via zenuwen van het ortho- en parasympatische zenuwstelsel (zie hierboven). Het uitademingscentrum zendt enkel impulsen uit bij versneld uitademen of ademen tegen weerstand (geforceerde expiratie). In andere omstandigheden gebeurt de uitademing volledig passief door relaxatie van de ademhalingsspieren welke geen impulsen meer ontvangen van het inademingscentrum. 16 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen De activiteiten de ademhalingscentra worden beïnvloed door signalen vanuit mechanoreceptoren en chemoreceptoren. Mechanoreceptoren (rek- en drukreceptoren) registreren veranderingen in de bloeddruk en volumeveranderingen van de longen. Deze info wordt via de n. vagus (CN. X) naar het AHC gestuurd dat dan gepast reageert. Chemoreceptoren registreren chemische veranderingen van het bloed en cerebrospinaal vocht, zoals veranderingen in de pO2, pCO2, en pH: bij een geringe toename in de pCO2 wordt het AHC geprikkeld en versnelt de ademhaling. Dit is de belangrijkste prikkel tot ademen in normale omstandigheden. pO2: een daling stimuleert eveneens de ademhaling (pas in uitzonderlijke situaties). pH: aanzuren van het lichaam, ofwel daling van de pH, geeft een versnelling van de ademhaling. Nota: bij een COPD-patiënt wordt het AHC niet geprikkeld door de toename van de pCO2, maar door de daling van het zuurstofgehalte in het bloed. Dit betekent dat er voorzichtig moet worden omgesprongen met het toedienen van zuurstof. Indien bij een COPD-patiënt teveel zuurstof wordt gegeven bestaat het risico dat de patiënt een apnoe krijgt. Indien er toch veel zuurtof (meer dan 2 liter) moet worden gegeven is het de taak van de verpleegkundige om de patiënt extra op te volgen en te monitoren. (zie ook lessen TVV en Verpleegkunde). Tenslotte wordt het ademhalingscentrum ook beïnvloed door hogere centra in de hersenen waarbij emoties (zoals woede, verdriet, sexuele opwinding), eten, pijn, veranderingen in de lichaamstemperatuur waaronder koorts, enz., de ademhalingsfrequentie doen dalen of stijgen. Dit alles gebeurt onbewust. Daarnaast zorgen de hogere centra er ook voor dat we bewust onze adem kunnen inhouden (al zwemmend onder water) of net versterken (bijv. tijdens het opblazen van een ballon). 17 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 4 Klinisch redeneren over de zorg m.b.t. de luchtwegen 4.1 Oriëntatie op de verpleegkundige zorg m.b.t. de luchtwegen De ademhaling bestaat uit een inademing (= inspiratie) en uitademing (= expiratie). Bij inademing wordt O2 opgenomen en bij uitademing wordt CO2 terug afgegeven. Een normale ademhaling kost geen inspanning of moeite, is geruisloos en doet geen pijn. Om te kunnen inschatten of een ademhaling afwijkend is, is kennis van een ‘normale ademhaling’ noodzakelijk. Hieronder staat een overzicht van een normale ademhaling bij een volwassene in rust. Het is noodzakelijk om dit te memoriseren: Frequentie 9 – 14 x/min Regelmaat Regelmatig Diepte Geen oppervlakkige of hele diepe ademhaling Gelijkmatigheid Even diep Beweging thorax Symmetrisch Inspanning Geen inspanning Gevoel Pijnloos Geluid (Bijna) niet hoorbaar Geur Geurloos Sputum Doorzichtig en vloeibaar 02-Saturatie 95 – 99% Figuur: Normale observaties m.b.t. de ademhaling 4.2 Verzamelen van informatie / signalen m.b.t. de luchtwegen 4.2.1 Consider the patient situation Zorgen voor een goede ademhaling kan op allerlei manieren gebeuren en vaak doet men dit onbewust, zoals een goede houding aannemen, waarbij de borstkas en de buik voldoende kunnen uitzetten. Af en toe eens diep zuchten, geeuwen of hoesten om overtollig sputum of slijm kwijt te raken zijn activiteiten waarbij men niet meteen nadenkt, maar die ervoor zorgen dat de longen goed worden geventileerd, voldoende zuurstof binnenkrijgen en dat het sputum de luchtwegen niet verstopt. 18 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Het goed functioneren van de ademhaling wordt beïnvloed door verschillende factoren: Leeftijd is één van de meest bepalende factoren voor de ademhalingsfrequentie. In rust zijn dit richtcijfers: o Jonge kinderen: 20 – 30 x/min o Oudere kinderen: 20 – 26 x/min o Volwassenen: 9 – 14 x/min Ook het werk- en leefklimaat kunnen bepalend zijn. Vooral activiteiten zoals beweging, eten en drinken, hygiëne en zorg voor het milieu kunnen de ademhaling bepalen. ‘Zittende’ arbeid heeft ander consequenties voor de conditie en dus ook voor de ademhaling dan lichamelijk zware arbeid. Slechte huisvesting met veel vocht en stof leidt sneller tot ademhalingsproblemen. Regelmatig bewegen zorgt dan weer voor een goede zuurstofvoorziening en kan de kwaliteit van de ademhaling verbeteren. Een bepaald levensritme kan goed of slecht zijn voor de ademhaling. Onregelmatig werken en rusten, te intensief inspannen, te lang passief zijn, onrustig slapen en/of onregelmatig slapen, te veel stress of juist te weinig prikkels, dat alles werkt direct in op de ademhaling. Sommige gewoonten kunnen een positieve invloed hebben zoals bijvoorbeeld slapen met een goede ventilatie, regelmatig diep zuchten, regelmatig sporten, een goede houding, … Andere gewoonten hebben een negatieve invloed zoals bijvoorbeeld roken en meeroken, te frequent gebruiken van medicatie zoals bijvoorbeeld geneesmiddelen die het hoesten onderdrukken, … De psychische en lichamelijke gesteldheid kunnen ook een invloed op de ademhaling hebben. Omstandigheden zoals angst en onzekerheid, boosheid, blijdschap en verliefdheid kunnen zich uiten in de wijze van ademhalen. Droefheid, luiheid en psychische vermoeidheid zullen eerder leiden tot een rustige en langzame ademhaling. Andere omstandigheden leiden tot een versnelling. Klimaat als factor die van invloed is op de ademhaling kan men breed opvatten: een bergklimaat kan positief werken dankzij de zuivere lucht. Ook luchtvervuiling en smog kunnen effecten hebben op de ademhaling. 19 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Tenslotte is ook de cultuur bepalend voor de ademhaling. Voor ‘subculturen’ zoals de fitnessclubs en yogaclubs zijn aandacht voor een goede ademhaling en het trainen of aanleren daarvan kenmerkend. Zorg voor het eigen lichaam en zorg voor een betere ademtechniek spelen een belangrijk rol. 4.2.2 ABCDE Eén van de eerste symptomen in acute situaties is vaak een verandering in de ademhaling. Vandaar dat een goede observatie, opvolging en ondersteuning van de ademhaling prioritaire verpleegkundige taken zijn en steeds nauwkeurig moeten gebeuren. De relevantie van de opvolging van de ademhaling is duidelijk zichtbaar in de ABCDE-tool, waar de airway en breathing als eerste staan – en dus als eerste moeten worden geobserveerd. A (airway): De eerste actie bij de opvang van een zorgvrager in een acute situatie is na te gaan of de luchtweg vrij is. Nagaan of iemand nog kan spreken is een eerste observatie Om te kunnen spreken is immers een vrije luchtweg nodig. Inspecteer zeker ook de mondholte en luister naar bijgeluiden die kunnen wijzen op een moeilijke ademhaling. B (breathing): Wanneer de ademhaling vrij blijkt te zijn moet er naar de ademhaling bekeken, beluisterd, gevoeld en gemeten worden. Hieronder wordt verstaan: is de ademhaling aanwezig? Wat is de frequentie, de diepte, de symmetrie? Is er een afwijkend ademhalingspatroon? Ziet de patiënt cyanotisch? Gebruikt de patiënt zijn hulpademhalingsspieren? (Zie verder hieronder) 20 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Het observeren van de ademhaling is een belangrijke bron van gegevens. De bedoeling van het observeren van de ademhaling (AH) is het herkennen van afwijkingen in het normale ademhalingspatroon. Hiervoor dient men uiteraard te weten wat een ‘normale ademhaling’ (zie hierboven) inhoudt. Het observeren en opvolgen van de ademhaling stopt niet bij de frequentie. Het omvat veel meer aspecten: Frequentie De frequentie van de ademhaling is bij een volwassenen tussen 9-14 x/min. De verhouding van de hartslag tot het aantal ademhalingsbewegingen is meestal 5:1 en blijft redelijk constant. Regelmaat Een normale ademhaling zal een regelmatig ritme vertonen. Er is steeds evenveel tijd tussen de verschillende ademhalingen. Diepte De diepte van de ademhaling (ademvolume) is de hoeveelheid lucht die bij elke ademhaling wordt in- en uitgeademd. Bij een gezonde volwassene bedraagt het ademvolume ± 500 ml. Gelijkmatigheid Alle ademhalingen zijn even diep. Beweging thorax De borstkas zal normaal symmetrisch bewegen tijdens de in- en uitademing. Het is mogelijk dat één van de twee helften achterblijft of tegengesteld beweegt (vb.: bij meerdere 21 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen ribfracturen). Dit is steeds een reden om een arts te verwittigen. Inspanning Ademhaling mag geen inspanning kosten. Indien de patiënt zich benauwd voelt, zal hij eventueel hulpademhalingsspieren (halsspieren en spieren van de schoudergordel en neusvleugels) gebruiken om de ademhaling te ondersteunen. Gevoel Ademen zou pijnloos moeten zijn. Geluid Elke ademhaling zal nagenoeg geruisloos zijn. Elke hoorbare ademhaling is om die reden niet normaal en behoeft aandacht. Rochelen, piepen, voortdurende of intens hoesten en borrelen zijn geen normale ademgeluiden. Sputum Normaal gesproken is sputum helder, vloeibaar, kleurloos en het ruikt niet. Per 24u produceert een volwassene ongeveer 125 ml sputum. O2-Saturatie 95 – 99% Lichaamshouding Een rechtop zittende houding maakt het voor de longen gemakkelijker om uit te zetten, waardoor het minder moeite kost om goed diep te ademen en een goede ventilatie te hebben. Indien iemand slecht ademt en onderuit gezakt zit of ligt is de eerste interventie ‘zet de persoon zo recht mogelijk’. Kleur De kleur van de lippen, vingertoppen, tenen en extremiteiten oorlellen dient mooi roze te zijn. Indien er een blauwe-paarsachtige verkleuring optreedt kan dat een teken van zuurstoftekort betekenen. Dit verschijnsel wordt cyanose genoemd (Zie verder in de cursus) 22 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen C (circulation): Wanneer de ademhaling van een zorgvrager afwijkend is heeft dit vaak ook effect op de circulatie. De hartslag zal bijvoorbeeld stijgen bij een verminderde opname van zuurstof. De huidskleur kan verbleken wanneer de zuurstof door de circulatie centraal naar het lichaam wordt gebracht. Ademhaling en circulatie zijn zeer moeilijk los van elkaar te zien omdat ze elkaar beïnvloeden. D (disability): Wanneer een persoon te lang zonder zuurstof zit of te weinig zuurstof opneemt zal hij/zij het bewustzijn verliezen. Dit moet dus ook opgevolgd worden. E (environment): Zijn er hulpmiddelen die worden gebruikt om de ademhaling te verbeteren? Voorbeelden hiervan zijn: zuurstoftoediening via neusbril, sonde of masker, endotracheale tube (beademing) of is er een trachea(s)tomie? Wat is de houding van de patiënt (onderuitgezakt is moeilijker om te ademen dan een rechtopzittende houding), is er een voorzetkamer nodig om inhalatie-medicatie te kunnen geven? Wordt er gebruik gemaakt van aërosoltherapie of verneveling? Moet de patiënt een zuurstoffles meenemen als hij vervoerd wordt? … (zie ook verder in de cursus) 4.2.3 F (full set of signs) Wanneer de ABCDE-tool uitsluitsel heeft gegeven over een dringend acuut en fysiek probleem is een verdere gegevensverzameling noodzakelijk om een volledig beeld van de zorgvrager te bekomen. Hierbij wordt er gekeken naar volgende informatie: Wat is de reden van opname (RVO)? Wat is de zorgvraag? Wat is de huidige diagnose (of diagnosen – indien het er meerdere zijn)? Wat is de relevantie voorgeschiedenis (VG) bij de zorgvrager? Welke onderzoeken werden uitgevoerd (en wat waren de resultaten)? o In functie van de ademhaling kunnen volgende onderzoeken relevant zijn: ▪ RX-thorax ▪ CT-thorax 23 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen ▪ Arteriële bloedgasbepaling ▪ Longfunctietesten Welke behandeling krijgt de zorgvrager? o In functie van ademhaling wordt, wat behandeling betreft, vooral gedacht het toedienen van zuurstof, inhalatietherapie, houding verbeteren, toedienen van mediatie en het inschakelen van kinesitherapie. Figuur: overzicht gegevensverzameling Om een holistisch beeld te schetsen omtrent de (on)mogelijkheden in verband met de ademhaling en de luchtwegen kunnen er gegevens verzameld worden op basis van de positieve gezondheidsdimensies. Hierbij gaat men niet enkel kijken wat er niet goed zit, maar zeker ook wat wel nog in orde is. Op die manier kan er nagegaan worden of bepaalde sterktes van een persoon niet kunnen ingezet worden om de problemen aan te pakken. Niet alle vragen dienen door de zorgvrager of familie beantwoord te worden. Soms kan een vraag omgezet worden in een observatiepunt of kan het reeds terug gevonden worden in het dossier. Hieronder worden mogelijke relevante vragen in verband met een holistische gegevensverzameling aangebracht. LICHAAMSFUNCTIES Er dient te worden opgemerkt dat de observaties in verband met de luchtwegen (vooral de AH-frequentie en saturatie) altijd moet worden vergeleken met eerdere metingen en de invloed van eventuele toegediende medicatie, aangezien deze effect kunnen hebben op de 24 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen metingen. Daarnaast moeten de ‘omstandigheden’ ook mee in rekening worden genomen bij het interpreteren van de gegevens. Zo kan bijvoorbeeld stress, pijn, … een effect hebben op sommige vitale parameters. Naast het observeren van de lichamelijke functies m.b.t. de ademhaling en de luchtwegen is het stellen van vragen een belangrijk deel van de gegevensverzameling. Mogelijke vragen kunnen zijn: Is de zorgvrager bekend met een aandoening van de longen en/of luchtwegen? Zijn er risicofactoren voor ademhalingsproblemen zoals inactiviteit, hartklachten, pijn, verwonding van de ribben, … Heeft de zorgvrager klachten m.b.t. de ademhaling zoals kortademigheid, hoesten, sputum opgeven, verkoudheid, …? Rookt men? Zo ja, wat, hoeveel en hoelang al? MENTAAL WELBEVINDEN Heeft de zorgvrager het gevoel controle te hebben over zijn/haar luchtwegen en ademhalingstoestand. Is de zorgvrager in staat om te communiceren over zijn/haar ademhaling? Kan de zorgvrager zich concentreren? Onthouden? ZINGEVING Weet de zorgvrager wat de oorzaken zijn van de klachten, hoe het komt dat hij/zij bijvoorbeeld kortademig is? Heeft de zorgvrager vertrouwen in de toekomst, al dan niet met ademhalingsklachten? Is de zorgvrager in staat of bereid om te blijven leren wat betreft zijn/haar ademhaling? KWALITEIT VAN LEVEN Is men in staat om te genieten van het leven met of zonder problemen met de luchtwegen en ademhaling? Zit de zorgvrager goed in zijn/haar vel? Voelt de zorgvrager zich veilig? MEEDOEN Heeft men steun/ondersteuning van anderen m.b.t. de luchtwegen en ademhaling? Beïnvloeden de ademhalingsproblemen de sociale contacten? 25 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Beïnvloeden de ademhalingsproblemen de mogelijkheid om leuke dingen te doen? DAGELIJKS FUNCTIONEREN Hebben de ademhalingsklachten invloed op de ADL-functies? Weet men wat ‘normaal’ is en hoe afwijkingen te herkennen? (= kennis) Is men in staat om hulp te vragen indien nodig m.b.t. de luchtwegen? Is de zorgvrager bekend met een ziekte van de luchtwegen/ademhaling? 4.2.4 Meetinstrumenten en belangrijkste onderzoeken m.b.t. de luchtwegen SATURATIEMETING De zuurstofsaturatie, ofwel zuurstofverzadiging is de waarde die aangeeft hoeveel procent van het hemoglobine in de rode bloedcellen van het arteriële bloed zuurstof heeft gebonden. In de arteriën hoort 95-100% van het hemoglobine zuurstof gebonden te hebben. De zuurstofsaturatie zegt alleen wat over oxygenatie, ofwel de hoeveelheid gebonden zuurstof in het arteriële bloed. Het zegt niets over de ventilatie, ofwel het verversen van de lucht in de longen en het uitwassen van koolstofdioxide. Bij slachtoffers met ademnood en problemen met de ademhaling of circulatie daalt de zuurstofsaturatie vaak pas laat. Een saturatiedaling is een laat teken van achteruitgang en de hulpverlener moet dus al eerder alert zijn op tekenen van een inadequate ademhaling en verandering van AH-frequentie. De percutane zuurstofsaturatiemeter meet de zuurstofverzadiging in het perifere bloed, de SpO2 (Saturation of peripheral Oxygen). De saturatiemeter zendt rood en infrarood licht door weefsel en meet aan de tegenovergestelde zijde de hoeveelheid doorgelaten licht. De verhouding rood/infrarood licht dat door een vinger of oorlel passeert is gerelateerd aan de verhouding Hb/O2Hb in het arteriële bloed. Deze verhouding bepaalt het saturatiepercentage dat op de display van de saturatiemeter verschijnt, aangezien hoe meer O2 gebonden, hoe "roder" het arteriële bloed, hoe minder O2 gebonden hoe donderderrood het bloed. Deze verschillen in "kleur" van het bloed laten het infrarood licht anders door en geven dus een andere waarde als saturatie. De meest accurate metingen worden gedaan aan een vinger, terwijl metingen aan een oorlel het snelst veranderingen in SpO2 weergeven. De saturatie kan informatie geven over de effectiviteit van de ademhaling. 26 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Figuur: saturatiemeter Aandachtspunten bij saturatiemeting Om tot een betrouwbare uitslag van de meting te komen is het belangrijk om te zorgen voor: Warme handen. Overweeg bij mensen die vaak koude handen hebben om een meting te doen aan de oorlel (daarvoor bestaan aangepaste saturatiemeters). Schone handen. Geen nagellak of kunstnagels. Geen felle lichtbron in de buurt van het apparaat. Houd de hand, vinger stil bij het meten van de saturatie. Zorg dat de pulsatie goed te zien is op de saturatiemeter. SPIROMETRIE Voor het meten van de werking van de inhoud van de longen kan een spirometrie worden uitgevoerd. Het wordt vaak gedaan bij mensen die last hebben van kortademigheid. Er is geen specifieke voorbereiding nodig maar er wordt wel aangeraden om 4 uur voor het onderzoek niet te roken. Via een mondstuk ademt men in een filter. Een neusknijper zorgt ervoor dat er niet via de neus geademd wordt. Er wordt gevraagd om volledig in te ademen en dan zo krachtig mogelijk terug uit te ademen. De bedoeling is om volgende te registreren: De hoeveelheid lucht die in 1 seconde kan worden uitgeademd (éénsecondewaarde of ESW) De maximale hoeveelheid lucht die kan worden uitgeademd (Vitale capaciteit) Zuurstofopname (diffusiecapaciteit) 27 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Figuur: voorbeeld van een spirometrie Er zijn ook ‘eenvoudige’ spirometers in omloop die gemakkelijker in gebruik zijn en vaak een goed eerste beeld geven over de longfunctie. Indien er afwijkingen vermoed worden is het aangeraden om nauwkeuriger verder te testen. Figuur: eenvoudige spirometer 4.3 Informatieproces Alvorens verpleegproblemen, - diagnosen en multidisciplinaire problemen te detecteren is het belangrijk de gegevens, verzamelt met de ABCDEF-methode, te analyseren en interpreteren. Achtereenvolgens ga je met de gegevens die je verzameld hebt: Interpreteren om tot een begrip van de symptomen te komen, waarbij je vergelijkt wat normaal en abnormaal is. 28 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Onderscheiden welke gegevens relevant/belangrijk zijn voor deze zorgvrager en welke niet. Verbanden leggen tussen de gegevens. Je gaat op zoek naar patronen, relaties tussen gegevens en clusters van gegevens op verschillende vlakken zoals psychisch, fysisch, sociaal en emotioneel. In deze fase moet je soms bijkomende kennis opzoeken en nieuwe gegevens verzamelen. Afleiden om tot een eerste veronderstelling, hypothese (aanname) of bewering te komen. o Welk besluit neem je vanuit de situatie, de voorgeschiedenis, de symptomen of signalen m.b.t. het netwerk van de zorgvrager? o Wat denk je dat er moet gebeuren? Wat denk je dat er aan de hand is? o Welke gegevens vereisen onmiddellijke actie en waarom? o Kan je de vooronderstelling weerleggen? Zijn er ontbrekende elementen bij de klachten of symptomen die er volgens de theorie of evidence aanwezig zouden moeten zijn? o Is er bijkomend onderzoek nodig wat de vooronderstelling kan bevestigen of teniet kan doen? Matchen. Heb je deze situatie al eens meegemaakt? Wat heb je toen gezien - gedaan? Hoe is het verlopen? Wel is het belangrijk je niet te zeer te fixeren op bepaalde gegevens die je kent uit andere casussen, maar dat je steeds met een open ruime blik naar de zorgvrager blijft kijken. Voorspellen. Wat is hier aan de hand met deze zorgvrager? Welke gevolgen zijn er bij een probleem indien er niets wordt ondernomen? Is het probleem dringend is of niet (acute problemen of potentiële problemen)? Hoe wordt het ‘normale’ bepaald voor deze zorgvrager, op dit moment en in deze context? Worden conclusies getrokken en hypotheses gemaakt op vlak van zorgbehoeften, mogelijkheden en/of beperkingen? Wordt er vooruit gedacht aan een mogelijke outcome of complicaties die kan of kunnen optreden door wel of niet te handelen (zijn er potentiële problemen)? 4.4 Het identificeren van problemen en gevolgen m.b.t. de luchtwegen Wanneer een persoon te maken krijgt met problemen wat betreft de luchtwegen en de ademhaling kan dit aan bepaalde verschijnselen te herkennen zijn. Als verpleegkundige is het 29 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen belangrijk hierop alert te zijn en tijdig in te grijpen indien nodig. Hieronder een overzicht van de belangrijkste problemen die je moet kennen: Multidisciplinaire problemen Hyperventilatie Hypoventilatie Hypoxemie Hypoxie Afwijkende ademhalingspatronen: o Apnoe o Bradypnoe o Tachypnoe o Dyspnoe ▪ Orthopnoe ▪ Dyspnoe d’effort o Ademhaling volgens Cheynes-Stokes o Ademhaling volgens Biot o Ademhaling volgens Kussmaul Hypostatische pneumonie en atelectase Luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp Verpleegdiagnosen Risico op verminderde ademhaling Ineffectief ademhalingspatroon Verstoorde gaswisseling Ineffectief ophoesten Beperkte inspanningstolerantie (zie FVV1) Aanverwante problemen Droge mond – stomatitis Moeilijke verbale communicatie Ondervoeding – door moeilijk slikken Dehydratatie – bij tachypnoe Vermoeidheid Zelfzorgtekorten 30 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Verminderde concentratie Risico op obstipatie Verminderde mobiliteit Sociaal isolement – eenzaamheid Verstoorde slaap … Onderstaand overzicht is ZEER belangrijk en dienen jullie GOED te kennen. 31 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen AH: problemen Definitie Mogelijke oorzaken Take action Hyperventilatie Situatie waarbij de ventilatie groter is dan die Hyperventilatie kan ontstaan bij stijging van het Probeer de patiënt te kalmeren en voor de stofwisseling nodig is; meetbaar aan een kooldioxide-niveau (CO2) in het bloed, maar ook rustig te laten ademhalen. te laag kooldioxide(CO2)- gehalte in het bloed bij onder meer stress, nervositeit en pijn. Verlicht de pijn, angst en/of (hypocapnie). nervositeit. LET OP: de saturatie is hier steeds hoog. Vermijd teveel O2-opname. Hypoventilatie Situatie waarin er als gevolg van ineffectieve Hypoventilatie kan ontstaan door hersenletsel, Patiënt rechtop zittende houding ventilatie onvoldoende kooldioxide (CO2) uit het vergiftiging en stoornissen in de circulatie. Ook geven. bloed wordt verwijderd, met als gevolg een te bij het onderbreken van de zenuwen die de Zuurstof toedienen. hoog gehalte aan kooldioxide (CO2) in het bloed. ademhaling aansturen (vb. dwarlaesie) kan het Aansporen tot diep in- en optreden. Andere oorzaken zijn COPD en uitademen. vermoeidheid. Zorgen voor een goede ventilatie van de ruimte. Volg vitale parameters op. Arts verwittigen Hypoxemie Te laag zuurstofgehalte van het bloed. Vaak zijn ademhalingsproblemen de oorzaak Zie hypoventilatie. van hypoxemie. Hypoxie Tekort aan zuurstof in de weefsels. Dit kan zich De meest voorkomende oorzaken zijn een trage Zorg dat de oorzaak van de onder meer uiten in cyanose. ademhaling, bloedarmoede, CO-vergiftiging, hypoxemie wordt aangepakt. lage temperaturen, cardiale problemen, verdovende middelen, … Hypostatische Deze pneumonie ontstaat door ophoping van Volgende personen lopen een hoog risico op Zorg voor een goede, rechtop pneumonie sputum, vocht, bloed, … in de bronchiën en in het hypostatische pneumonie: bedlegerige en zittende houding. 32 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen longweefsel. Door verstopping van de bronchiën inactieve patiënten. Patiënten met pijn bij het Help met diep doorzuchten. kan atelectase ontstaan. De longblaasjes ademen, die uit narcose komen, te oppervlakkig Help met ophoesten van sputum. ontplooien zich hierbij niet meer en het aangetast ademen en/of niet hoesten. Indien nodig: aspireer sputum uit gedeelte is blijvend uitgeschakeld. de luchtwegen. Vraag kinesitherapie aan. Voorkom uitdroging door voldoende vochtopname en luchtbevochtiging. Luchtwegobstructie De persoon kan niet ademen doordat de Verstikking / verslikking kunnen voor een Zet het slachtoffer recht indien door vreemd luchtwegen geblokkeerd zijn. Het is een weinig belemmering van de luchtweg zorgen. Een mogelijk. courante oorzaak van overlijden omdat het luchtwegobstructie komt vaak voor terwijl een Laat eventueel naar voor buigen en voorwerp slachtoffer initieel bij bewustzijn is en kan persoon eet of drinkt. Vreemde voorwerpen geef een aantal slagen op de rug reageren. Hierdoor bestaat er vaak de kunnen eveneens milde of ernstige tussen de schouderbladen. mogelijkheid om vroegtijdig levensreddende luchtwegobstructies veroorzaken. Indien een Voer indien nodig het Heilig interventies uit te voeren. slachtoffer kan spreken, hoesten en ademen manoevre uit. (Zie verder bij ‘take heeft men een milde obstructie. Bij een action’) ernstige luchtwegobstructie kan het slachtoffer niet meer spreken, heeft men een verzwakkende hoest, snakt men naar adem of kan men niet meer ademen. Afwijkende ademhalingspatronen: Apnoe Afwezigheid van ademhaling Apnoe kan voorkomen bij hartstilstand, Start kunstmatige beademing verdrinking, verstikking en bij ongevallen. (reanimatie). 33 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Bradypnoe Een langzame ademhaling van: Dit kan ontstaan door overdosering van opiaten, Controleer de andere vitale  10 keer per minuut. zoals morfine, en andere drugs parameters. Stimuleer de patiënt om minstens 10x/min te ademen. Zet de patiënt zo recht mogelijk. Dien zuurstof toe. Tachypnoe Een versnelde ademhaling van: Kan ontstaan door koorts (bij 1 graad Neem nervositeit, angst en stress  24 keer per minuut. temperatuurstijging stijgt de frequentie met 4 weg. ademhalingen). Ook bij angst, stress, Bestrijd koorts indien dit de reden inspanning en problemen met de circulatie kan van de tachypnoe is. tachypnoe ontstaan. Dien ev. zuurstof toe. Dyspnoe Bemoeilijkte ademhaling of kortademigheid. De Meestal wordt dyspnoe veroorzaakt door Neem een comfortabele houding frequentie van de ademhaling is verhoogd, de problemen in het ademhalingsstelsel en/of aan. ademhaling is minder diep en het ademen kost circulatiestelsel. Ook infecties zoals covid-19 en Ga zo recht mogelijk zitten. zichtbaar moeite. pneumonie kunnen dyspnoe veroorzaken. Neem de vitale parameters. Geef zuurstof indien nodig. Verlicht angst, nervositeit, stress, … Dyspnoe d’effort Kortademigheid bij inspanning. Zie ‘dyspnoe’ Zie ‘dyspnoe’ Orthopnoe Kortademigheid in rust. Zie ‘dyspnoe’ Zie ‘dyspnoe’ Ademhaling Dit ademhalingspatroon kenmerkt zich door een Kan voorkomen in de stervensfase, bij ernstig Controleer DNR-status en blijf volgens periode van een zeer oppervlakkige ademhaling hartfalen, overdosering van drugs en bij observeren. die overgaat in een diepere zuchtende hersendrukverhoging. Cheynes-Stokes 34 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen ademhaling. Hierna vervlakt de ademhaling en Wees voorbereid om te reanimeren gaat over in een adempauze. (indien DNR=0). Indien palliatieve fase: vang de naasten op (leg hen uit wat ze gaan zien, wat dit betekent, …) Anders: neem de oorzaak weg indien mogelijk. Ademhaling Bij deze ademhaling wordt een aantal Het ademhalingscentrum wordt geprikkeld door Controleer de vitale parameters. volgens Biot ademhalingen van gelijke diepte onderbroken een hypoxemie. Komt vooral voor bij Controleer bewustzijn en door een apnoe. meningitis, verhoogde hersendruk of een pupilreactie. hersentumor. Waarschuw de arts. Ademhaling Deze vorm van ademhaling kenmerkt zich door Komt voor bij ernstige metabole acidose. De Controleer de glycemie om volgens een regelmatige, zeer diepe ademhaling. Gaat in meest typische voorbeelden hiervan zijn hyperglycemie uit te sluiten. een later stadium vaak over tot tachypnoe en hyperglycemie en ernstige nierinsufficiëntie. Behandel het nierfalen, de Kussmaul hyperventilatie. septische shock of de acidose. Tabel: ademhalingspatronen en afwijkingen 35 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 4.4.1 Risico op verminderde ademhaling Definitie: Gevaar voor een verminderde ventilatie en een verstoorde gaswisseling (O2 – CO2). Dit gaat om situaties die een negatieve invloed kunnen hebben op alle onderdelen van eht ademhalingssysteem zoals bijvoorbeeld allergieën of immobiliteit. Beïnvloedende factoren, beoogde resultaten en interventies: zie Carpenito 4.4.2 Ineffectief ademhalingspatroon Definitie: Inademing en/of uitademing die niet voorziet in een toereikende aanvoer en afvoer van gassen. Symptomen of verschijnselen: Orthopnoe Tachypnoe Hyperventilatie Dysritmische ademhalingen Paniek en angst Hoofdpijn Dyspnoe Verandering in diepte van ademhaling Vermindering in ademhalingen per minuut Gebruik hulpademhalingsspieren Neusvleugelen …. Beïnvloedende factoren, beoogde resultaten en interventies: zie Carpenito 36 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 4.4.3 Verstoorde gaswisseling Definitie: Afgenomen passage van gassen (O2 – CO2) tussen de longalveoli en het vasculaire systeem. Symptomen of verschijnselen: Zie ‘risico op verminderde ademhaling’ Dyspnoe Verwardheid / onrustig Afgenomen zuurstofgehalte (saturatie) Cyanose … Beïnvloedende factoren, beoogde resultaten en interventies: zie Carpenito 4.4.4 Ineffectief ophoesten Definitie: Onvermogen om door verwijdering van secretie en obstructies een vrije luchtweg in stand te houden. Symptomen of verschijnselen: Ineffectief of niet hoesten Luchtwegsecreet niet kunnen verwijderen Bijgeluiden bij de ademhaling Abnormale ademhalingsfrequentie, - regelmaat, - diepte Beïnvloedende factoren, beoogde resultaten en interventies: zie Carpenito 4.4.5 Afwijkende ademhalingspatronen Wanneer een persoon en laag zuurstofgehalte in het bloed of een slechte bloedsomloop heeft, ontstaat een blauwverkleuring van de huid, nagels en/of lippen van de patiënt. Normaal transporteren bijna alle erythrocyten in het bloed zuurstof naar de weefsels. Wanneer 37 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen onvoldoende zuurstof aanwezig is in het bloed verandert dit van een helderrode naar een donkerrode kleur waardoor de huid, nagelbedden en lippen blauwrood tot blauw verkleuren. Dit fenomeen wordt cyanose genoemd en bestaat in centrale en perifere vorm: Perifere cyanose treedt enkel op aan de vingers, tenen of ledematen. Veelal voelt de huid koud aan en is de blauwverkleuring het hardst te merken in de nagelbedden. Normaal zijn de mondslijmvliezen niet aangetast en is de oorzaak een slechte doorbloeding. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: gebruik van bètablokkers, bloedstolsel, perifeer arterieel vaatlijden. Wanneer de huid, mondslijmvlies en/of lippen een blauwe tint vertonen ontstaat ‘centrale cyanose’. Dit is in de meeste gevallen een teken van een te laag zuurstofniveau in het bloed; De handen en voeten hebben vaak een normale temperatuur. Veelvoorkomende oorzaken van centrale cyanose zijn problemen met de longen, de luchtwegen of het hart. Er zijn heel wat afwijkende ademhalingspatronen die leiden tot cyanose. Een verpleegkundige moet deze patronen herkennen en weten wat de mogelijke oorzaken en handelingen zijn bij deze afwijkingen. 4.5 Bepaal doelstellingen In de Carpenito staan vaak de NOC (= Nursing Outcome Classification). Dit is inhoudelijk de uitkomst van de zorg die men wil bereiken. Deze zijn vaak te algemeen uitgeschreven en niet toegespitst op de patiënt, vandaar dat de doelstellingen geconcretiseerd moeten worden door gebruik te maken van indicatoren (= kwaliteitsindicatoren) om deze vervolgens om te vormen naar doelstellingen die SMART geformuleerd zijn. 38 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 4.6 Onderneem actie: observeren en opvolgen van de ademhaling 4.6.1 Wat en wanneer wordt er geobserveerd m.b.t. de ademhaling? De normale ademhaling omvat verschillende ‘onderdelen’, zoals hierboven reeds werd vermeld. Deze verschillende observaties, in onderstaande tabel worden ze nogmaals herhaald, dienen allemaal uitgevoerd te worden bij de observatie van de ademhaling. Net zoals bij al de vitale parameters is het belangrijk dat de observaties m.b.t. de ademhaling goed gerapporteerd worden in het verpleegdossier en dat bij opname de uitgangswaarden van de patiënt worden vastgelegd. Op die manier is er steeds een referentiewaarde waarmee kan vergeleken worden bij de huidige observaties. Frequentie Gevoel Regelmaat Geluid Diepte Sputum Gelijkmatigheid Saturatie Beweging thorax Lichaamshouding Inspanning Kleur van de extremiteiten De ademhaling wordt routinematig geobserveerd bij algemeen lichamelijk onderzoek, meestal voor of na het voelen van de polsslag en regelmatig bij patiënten met aandoeningen van de luchtwegen. In levensbedreigende en acute situaties zal de ademhaling continu gevolgd worden. De ademhalingsfrequentie wordt ook meegeteld bij de berekening van de EWS. 4.6.2 Observeren van de ademhaling: techniek en tips Als een patiënt merkt dat zijn ademhaling wordt geobserveerd, kan zijn/haar ademhaling hierdoor beïnvloed worden en kunnen er foutieve interpretaties gebeuren. Daarom moet de ademhaling geobserveerd worden zonder dat de patiënt het merkt. Het moet lijken alsof de hartslag wordt geteld en gevoeld. Begin altijd eerst met het observeren van de diepte, de regelmaat en het geluid van de ademhaling. Daarna bepaal je de ademhalingsfrequentie. 39 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Bij ernstige afwijkingen (ademhalingsstilstand, Kussmaul-AH, Cheynes-Stokes-AH, ….) moet dit onmiddellijk gemeld worden aan de behandelende arts. 4.6.3 Stappenplan: het observeren van de ademhaling Voorbereiding 1. Verzamel materiaal - neem mee naar de zorgvrager: Een horloge met secondewijzer Het patiëntendossier, of een lijst om de waarden te noteren Een pen Waarom? Zodat je de handelingen ongestoord en zonder onderbreken kan uitvoeren 2. Sluit de bedgordijnen indien de zorgvrager dat zou willen. En zorg voor voldoende licht Waarom? Vanwege de privacy van de zorgvrager. Het kan ook in het belang van de observatie zijn: men wordt minder snel afgeleid. Voldoende licht zorgt ervoor dat je de ademhaling goed kunt observeren. Uitvoering 3. Installeer de zorgvrager in een halfzittende houding. Vouw de dekens terug tot aan het maagkuiltje. Waarom? Zo kan men het op- en neergaan van de thorax duidelijker zien. Aandachtspunt: Vertel de zorgvrager niet dat hij zo geïnstalleerd wordt voor het observeren van de ademhaling. 4. Houd de pols van de zorgvrager vast alsof de hartslag gevoeld gaat worden. Waarom? Wanneer de zorgvrager niet weet dat zijn ademhaling geobserveerd wordt, gaat dit de ademhaling ook niet beïnvloeden. 5. Kijk intussen naar de thorax van de zorgvrager en stel vast of er op- en neergaande bewegingen te zien zijn. Waarom? Zodat de ademhaling geobserveerd kan worden. 40 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 6. Leg de pols van de zorgvrager op zijn thorax of maagkuiltje, wanneer de op- en neergaande bewegingen te zien zijn. Blijf intussen de pols vasthouden. Waarom? De frequentie van de ademhaling is vast te stellen door te kijken, te luisteren of te voelen. Voelen is beter, vermits er tijdens het tellen ook nog op het horloge moet worden gekeken. Aandachtspunt: Bij bewusteloze zorgvragers is afleiding niet nodig. Dan volstaat het om de hand op de thorax of het maagkuiltje te leggen. 7. Observeer gedurende 30 seconden: De aspecten van de ademhaling. De kleur van de zorgvrager. Het al dan niet transpireren van de zorgvrager. Prent deze gegevens in je geheugen. Aandachtspunt: Let hierbij op de gehele cyclus (in- en uitademing). Waarom? Er kan bij inspiratie een afwijkende geluid gehoord worden of er kan enkel bij inspiratie een afwijkend geluid gehoord worden. 8. Neem het horloge in de andere hand, zodat de tijd kan worden afgelezen. Waarom? Observeer de ademhaling gedurende 60 seconden. 9. Tel gedurende 1 minuut het aantal ademhalingscycli, te beginnen bij de inademing. Aandachtspunt: Een cyclus komt overeen met het achtereenvolgens rijzen van de hand. 10. Rapporteer de observatie in het verpleegdossier. Bij een reguliere ademhaling: de frequentie. Bij een afwijkende ademhaling: de frequentie en het afwijkende aspect. Waarom? Zodat de resultaten niet worden vergeten, en ze overzichtelijk en duidelijk zichtbaar zijn voor al de betrokkenen. Aandachtspunt: Bij één van volgende ademhalingspatronen dient de arts onmiddellijk verwittigd te worden: Apnoe Cheynes-Stokes Kussmaul Biot 41 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen Nazorg 11. Help de zorgvrager in een comfortabele positie en leg de bel binnen handbereik. Aandachtspunt: Bied aan de dekens en lakens weer terug in orde te brengen 12. Bied aan de bedgordijnen te openen wanneer deze gesloten zijn. 13. Ruim de gebruikte benodigdheden op. 42 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen 4.7 Onderneem actie: inhalatietherapie Het toedienen van medicatie via inhalatie is een B2-handeling. Dus een technische verpleegkundige handeling waarvoor een voorschrift van een arts nodig is (NVKVV, n.d.). Bij inhalatietherapie wordt de medicatie ingeademd met als voornaamste doel om de luchtwegen maximaal te verwijden (COPD Leuven, n.d.). Met inhalatie wil men een lokale, selectieve werking ter hoogte van de distale luchtwegen en de alveolen bekomen. Dit heeft als voordelen dat (COPD Leuven, n.d.; Lodewijckx en Schuermans, 2011): ze rechtstreeks terechtkomen op de plaats waar ze moeten inwerken; hierbij is geen first-pass-effect - waardoor ze in een lagere dosis kunnen worden gegeven dan bij orale toedieningsvormen; hierdoor hebben ze over het algemeen weinig bijwerkingen; en doordat ze plaatselijk inwerken hebben ze een snelle en efficiënte werking. 4.7.1 Soorten inhalatiemedicatie Bij inhalatiemedicatie worden meerdere groepen onderscheiden, waarvan onderstaande tabrel een overzicht geeft. Bronchodilaterende medicatie Bèta2-mimetica / sympathicomimetica Anticholinergica Preventieve en beschermende medicatie Inhalatiecorticosteroïden Cromoglicinezuur (Natriumcromoglicaten) Mucolytica – slijmoplossende middelen Antibiotica Combinatiepreparaten Langwerkend sympathicomimeticum + inhalatiecorticosteroïde Sympathicomimeticum + anticholinergicum 43 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. de luchtwegen BRONCHODILATERENDE MEDICATIE De luchtwegen kunnen zich vernauwen en verwijden. Dit wordt geregeld door het onwillekeurige zenuwstelsel en bestaat uit globaal twee tegengestelde 'krachten': het luchtwegverwijdende effect (orthosympathische zenuwstelsel) en het luchtweg vernauwende effect (parasympatische zenuwstelsel). Het verwijden of dilateren van de luchtwegen kan gebeuren door: stimulatie van het orthosympathische zenuwstelsel het remmen/dempen van het parasympatisch zenuwstelsel. Om dit te kunnen begrijpen is het relevant dat je de werking van het ortho- en parasympatisch zenuwstelsel kent. Dit komt uitgebreid aan bod in FVV3, maar ter info wordt het hier kort en erg vereenvoudigd uitgelegd. Het komt op het volgende neer: Het autonoom zenuwstelsel staat niet onder invloed van de wil en regelt onbewuste functies. Het autonome zenuwstelsel is verantwoordelijk voor de werking en de coördinatie van inwendige organen, bijvoorbeeld de hartslag en de spijsvertering. Daarnaast regelt het de werking van gladde spieren (bijvoorbeeld in de darmen) en de uitscheiding van allerlei klieren. Het autonoom zenuwstelsel bestaat uit twee delen die samen organen in het lichaam sturen; namelijk het (ortho)sympatisch en het parasympatisch zenuwstelsel. Deze hebben een tegengestelde werking. Ieder orgaan heeft een tak van het orthosym