Cuidados en la Infancia y Adolescencia I (PDF)

Prematuros en APS Según la OMS: desde 2020 ha aumentado la cifra de niños prematuros. Las complicaciones relacionadas a la prematuridad (principalmente la defunción de niños < 5 años) cobraron aproximadamente 900.000 vidas en 2019. ¾ partes de esas muertes podrían prevenirse con intervenciones efica...

Prematuros en APS Según la OMS: desde 2020 ha aumentado la cifra de niños prematuros. Las complicaciones relacionadas a la prematuridad (principalmente la defunción de niños < 5 años) cobraron aproximadamente 900.000 vidas en 2019. ¾ partes de esas muertes podrían prevenirse con intervenciones eficaces. prematuro Definición: se considera a un bebé nacido antes de las 37 semanas de gestación ; los niños prematuros se dividen en subcategorías en función de la edad gestacional. ➔ prematurosextremos (< 28 semanas). ➔ muy prematuros (28-32 semanas). ➔ prematurosmoderados-tardíos (32-37 semanas). + acotación: el parto inducido y por cesárea no deben planificarse antes de cumplir las 39 semanas de gestación, salvo que esté indicado por razones médicas. Datos geográficos: ➔ más del 60% de los nacimientos prematuros se producen en África Asia y. ➔ en países de ingresos bajos el 12% nace prematuro en comparación del 9% en países de ingresos altos. ➔ en un mismo país, las familias de ingresos bajos corren más riesgo de parto prematuro. ➔ 90% de los prematuros extremos mueren durante los primeros días de vida. ➔ de cada 10 bebés nacidos, 1 es prematuro, y cada 40 segundos muere uno de ellos. En Chile lamortalidad infantilha ido disminuyendo gracias a los avances en salud y la mejora en condiciones y calidad de vida de la población; sin embargo, se vuelve difícil disminuir la mortalidad infantil dada la complejidad asociada de los problemas de salud y prematurez que afectan a los niños que fallecen. La prematurez se asocia amayor riesgo de secuelas biopsicosociales , lo que implica realizar estrategias no solo en la disminución de la morbimortalidad de este grupo, sino en mejorar su calidad de vida y disminuir las secuelas. En Chile, aproximadamente 10% de los RN son prematuros, de los cuales: 90% posee un peso adecuado. 6% es recién nacido de bajo peso de nacimiento (RNBPN). 1% es recién nacido de muy bajo peso de nacimientos (RNMBPN). 0,4% es de extremo bajo peso al nacer (EBPN). Clasificación de los prematuros: Peso de nacimiento Edad gestacional Clasificación de niños de pretérmino: se ha decidido modificar la definición de prematuro extremo (a nivel internacional, la nomenclatura se usa para los menores de 28 años o menores de 1000 gr). RN prematuros moderados y tardíos: requieren de una estrategia de seguimiento diferente a la de niños de término, por lo que debe ser realizado por un equipo de salud capacitado en APS. Edad corregida en niños de pretérmino: los prematuros presentan inmadurez en diferentes aspectos de su corregir su edad cronológica desarrollo, por lo que es necesario para realizar una evaluación que se ajuste a las condiciones presentes al momento del nacimiento. Edad Cronológica (EC), Edad Corregida (EPNC). 🔹 Edad Corregida = (edad cronológica en semanas) - (40 semanas - n° de semanas de gestación al nacer). 🔹 Ejemplo: Ejemplo: ¿Hasta cuándo corregir la edad?: luego de cumplida la edad límite, se efectúan las actividades del control de salud infantil según la edad cronológica del niño. Seguimiento en APS: Control de salud de ingreso en APS; prematuros: los RNMBPN deben ser ingresados a control en el nivel secundario dentro de 48-72 hr post alta del hospital, y en el primario dentro de los 7-10 días post alta. el seguimiento de los RNMBPN se realiza en los niveles primario secundario y de manera articulada. en los RN moderados tardíos y , se realizan controles habituales en APS con consideraciones particulares. Supervisión de salud del prematuro → anamnesis Control de salud infantil del prematuro antecedentes gestacionales, del parto y puerperio. alimentación (LME, PNAC, RNMBPN). antecedentes de generales y de crecimiento suplementos (vitamina D, calcio, fósforo, hierro, zinc). complicaciones asociadas a la prematurez. tareas de estimulación. antecedentes psicosociales y familiares. prevención IRA, enfermedades GI, asfixia, accidentes. tipo de alimentación. inmunización según edad cronológica. uso crónico de fármacos. aplicación de escalas por edad. suplementos (vitamina D, calcio, fósforo, hierro, zinc). evaluación del estado nutricional. antecedentes mórbidos y quirúrgicos. actividad y reposo. vacunación. normas de crianza. concurrencia a servicios de urgencia (SU). cuidados del cuidador. indicaciones al alta/controles en nivel 2rio, 3rio. verificar controles del nivel secundario. Crecimiento en prematuros: La talla bajo dos desviaciones estándar a los 3 años, es indicación para derivar a control con endocrinólogo infantil. Inmunizaciones en prematuros: hepatitis B, BCG, hexavalente + neumocócica conjugada (peso > 2000 g). Banderas rojas en control con prematuros: ➔ mal incremento del peso diario (< 30 gr en RNMBPN, < 20 gr en RN moderado y tardío). ➔ sintomatología depresiva en madre de niño < 2 meses (EC). ➔ ictericia clínica, apneas, cardiopatías. ➔ osteopenia del prematuro. ➔ problemas de apego. ➔ dificultades en la alimentación. ➔ presencia de ostomías o sondas. ➔ falta de recursos familiares para el cuidado. Visita Domiciliaria Integral: primera visita APS: antes del alta neonatología, evaluar riesgos, evaluar condiciones del hogar. informar hallazgos: equipo tratante (nivel secundario), trabajador social (nivel terciario). visita seguimiento APS: determinar riesgos, condiciones de cuidado, educación, prevención, promoción. Niños y Adolescentes con Necesidades Especiales de Atención en Salud NANEAS: niños y adolescentes con un riesgo aumentado de tener o padecer una o más de una condición crónica que no poseen los niños habitualmente, cuya duración es > 1 año y que podrían afectar su potencial de crecimiento, interacción social y desarrollo físico, intelectual, emocional. Requieren cuidados especiales y controles de salud más frecuentes y de mayor complejidad; es un grupo heterogéneo de usuarios. Características comunes: ➔ condiciones médicas complejas. ➔ necesidades de atención/controles de salud más frecuentes y cuidados de mayor complejidad. ➔ extensión de sus requerimientos a familiares y cuidadores. ➔ presencia de barreras de acceso a la participación en la comunidad (escuela). ➔ necesidad de apoyo interdisciplinario y respuestas intersectoriales. ➔ necesidad de coordinación entre los niveles de complejidad del sistema de salud. Los NANEAS suelen tener mayor prevalencia de: ➔ problemas de salud. ➔ problemas respiratorios. ➔ patologías bucodentales. ➔ problemas asociados a la deglución. ➔ alteraciones digestivas. ➔ enfermedades crónicas (HTA, nefropatías). Se consideran NANEAS: discapacidad (sensorial, visual, auditiva, mental). uso de dispositivos tecnológicos de soporte. espectro autista. parálisis cerebral. condiciones genéticas. epilepsia refractaria. síndrome de TORCH. trastornos conductuales, enfermedades psiquiátricas. Objetivos en APS: ➔ facilitar el cuidado y resolución de necesidades por parte del equipo de salud “de cabecera”. ➔ coordinar las distintas intervenciones que se requieran. ➔ orientar a los padres y cuidadores respecto al desarrollo y crianza de estos niños. ➔ promover hábitos de vida saludable para el niño y su familia. ➔ detectar a familiares que presentan factores de riesgo para el desarrollo infantil e intervenir. ➔ detectar oportunamente descompensaciones de la condición base e intervenir. ➔ disminuir el riesgo de morbimortalidad y discapacidad asociada. ➔ informar y orientar sobre la oferta de prestaciones disponibles en el CESFAM, programas complementarios (alimentos, vacunas), sistema de protección (GES, derechos de discapacitados). ➔ supervisar y ayudar a la familia a implementar las indicaciones específicas necesarias para el bienestar de las NANEAS (uso de tecnología de apoyo, manejo nutricional). ➔ educar a la familia en torno a acciones preventivas que contribuyen a mejorar el pronóstico, disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de NANEAS. Clasificación de NANEAS: 3 componentes de clasificación: necesidad decuidados complejos apoyo respiratorio ayudas técnicas , o. ★ NANEAS de baja complejidad: niños que se encuentran estables y cuya familia cuenta con herramientas no presentan alteraciones significativas en funcionalidad que les permiten ser autovalentes en el cuidado, atención centrada en APS y pueden necesitar apoyo o supervisión en actividades de la vida diaria; con dos especialista de seguimiento en atención secundaria. ★ NANEAS de mediana complejidad: niños que se encuentran estables requieren de cuidados pero que específicos permanentes o frecuentes para realizar actividades de la vida diaria o superar situaciones de discapacidad, requieren unequipo especializado y multidisciplinario para resolver necesidades, su nivel secundario atención se ubica en el de salud. ★ NANEAS de alta complejidad: niños con fragilidad médica extrema y limitaciones funcionales severas y permanentes , requieren hospitalizaciones frecuentes a causa de descompensación. Requieren evaluación periódica de las necesidades que permita flexibilizar el nivel de atención cuando la complejidad cambie. La supervisión de salud es una posibilidad de acompañamiento y seguimiento de los niños y sus familias, por lo que los equipos de APS pueden supervisar la salud de NANEASsegún territorio , independiente al nivel de complejidad, adaptando la atención de las necesidades individuales. Para llevar a cabo la Supervisión de Salud Integral, se sugiere que los equipos de APS tengan las acciones mínimas de: preparar un ambiente adecuado para la atención de NANEAS y sus familias. establecer un vínculo respetuoso y cercano “profesional”. entrevista clínica (antecedentes, factores y conductas de riesgo, protección, autovalencia y autocuidado). examen físico lo más completo posible; antropometría en consideración a las condiciones individuales. identificar factores de riesgo para la salud (mental, nutrición, bucal, sexual). establecer hipótesis de diagnóstico o diagnóstico integral de salud. construir un plan de cuidado integral con cada NANEAS, su familia y cuidador primario. seguir el calendario de inmunización según normativa vigente (consideraciones especiales). entregar información que promueve el uso de servicios de salud destinados a NANEAS. contar con facilitadores culturales para acompañamiento y traducción. Control de Salud Infantil en NANEAS: realizar todas las actividades del CSI estándar correspondiente a edad, integrando acciones específicas según las necesidades del NNA y su familia. ➔ ventajas APS: MAIS, enfoque familiar y comunitario, sectorización, trabajo consensuado, vincular redes. Recomendaciones de estructura de atención de NANEAS en APS: Ingreso a APS Actividades de seguimiento  CSI correspondiente según edad. CSI realizado por dupla (médico - enfermero). control odontológico (CERO). control nutricional. control nutricional de seguimiento. evaluación psicosocial. vacunas; otras consultas. control odontológico (CERO). visitas domiciliarias; reuniones de evaluación. visita domiciliaria integral. entrelazamiento de atención (1,2,3). reuniones del equipo intersectorial. Control de Salud (NANEAS): anamnesis: condición de salud base, antecedentes de gestación, parto y puerperio, antecedentes mórbidos, equipo tratante de nivel secundario (e indicaciones), medicamentos de uso permanente, alimentación, deglución, actividad física, terapia de apoyo, escolaridad, DSM, situación psicosocial. preguntar (NNA, familia): trastornos de ánimo, trastorno de sueño, trastornos conductuales, alteración de conducta alimentaria, agresividad, sospecha de maltrato, aislamiento, consumo de sustancias. examen físico: antropometría (PCe hasta los 5 años), evaluar piel, movilidad, uso de dispositivos y tecnología de apoyo, evaluación ortopédica, evaluación de salud bucal. diagnóstico: DNI, desarrollo integral (motor, cognitivo, lenguaje, socioemocional), diagnóstico de condición base, grado de compensación, diagnóstico familiar, diagnóstico social. banderas rojas: situaciones de riesgo identificadas en el CSI estándar correspondiente a la edad. descompensación, sospecha de aumento de discapacidad o nuevo problema de salud. sospecha de problema de salud mental detectado en el niño. niños con necesidades de rehabilitación que no están accediendo a prestaciones. estreñimiento, problemas respiratorios frecuentes, problemas de salud bucal, riesgo de HTA. familia sin conocimiento respecto a los cuidados clínicos de NANEAS. cuidadores con “sobrecarga intensa” según Escala de Zarit o sospecha de problema de salud mental. dificultades económicas para adquirir medicamentos, ortesis, insumos. problemas asociados a sondas (nasogástricas, cateterismo vesical), ostomías, VDVP, oxigenoterapia. niños en cuidados paliativos con alto riesgo de morir a corto plazo. Indicaciones de cuidados específicos según condición: ➔ NNA dependientes severos: educar a la familia en prevención de LPP, incorporar oportunamente al programa de dependientes del CESFAM. ➔ NNA con dispositivos y tecnología médica de apoyo: en caso de Válvula para Derivación Ventrículo Peritoneal (VDVP) no se requiere intervención en APS; la oxigenoterapia se mantiene (programa AVNI). ➔ NNA con corticoides de uso prolongado, anticonvulsionantes, baja movilidad: prevenir caídas ante alto riesgo de osteoporosis. ➔ NNA con ostomías y sondas: dar indicaciones de cuidado de gastrostomía y manejo de cateterismo (SVI). Salud mental de la familia: prevalencia de estresores ; momento o proceso de diagnóstico, complicaciones de la patología, hospitalización, determinación de etapa paliativa y reparación para el final de la vida, aceptación de limitaciones del niño, conseguir ser aceptado e insertarse en la sociedad. Evaluación psicosocial de NANEAS y su familia: conocer dinámica y relaciones familiares (especialmente si es monoparental); realizar genograma. evaluar el impacto de la condición de salud en la calidad de vida y la salud del niño. evaluar el grado de estrés en la dinámica familiar.  conocer redes de apoyo (familia extendida, apoyo religioso, comunal, agrupación de padres con NANEAS). evaluar situación laboral en adultos del grupo familiar (trabajo estable, temporal, desempleado). evaluar situación económica y capacidad de solventar gastos sobre la condición de salud. Derivación a especialistas a nivel secundario: según lo planificado en el control previo, en caso de descompensación del problema base y evaluación de nuevos problemas sospechados o detectados. urgencia Derivación a nivel terciario: ; en descompensación grave del problema base / enfermedad aguda grave, hospitalización programada para cirugía, estudios intrahospitalarios, procedimientos…etc. sugerencias: alimentación, actividad física, estimulación DSM. recomendaciones: inmunización, salud bucal, uso de medicamentos. educación: promoción de salud, evitar sobreprotección, cuidado del cuidador. Contacto con la familia y fases evolutivas desde el diagnóstico: colaboración APS + nivel secundario. 1. emergencia del problema: etapa más difícil y de gran impacto emocional; gran componente de depresión, angustia, rebeldía, sufrimiento y, ocasionalmente, sentimiento de culpa. Todo ello puede favorecer la ruptura familiar y originar agresividad o desconfianza contra el equipo de salud. 2. aceptación gradual y consolidación: adopción paulatina de medidas para adaptarse y enfrentar el problema. Poco a poco, la familia va ganando competencias en la solución y manejo de problemas; en especial si cuenta con apoyo psicológico. 3. autonomía del cuidado: muestra a la familia capaz de manejar la mayoría de las situaciones; se vuelve un recurso para apoyar a familias que se encuentren en fases iniciales, llegando a ser parte de la red de apoyo que requieren los NANEAS. Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP - TEPSI) WAWAWAWAWAWAWAWAWAWAWAWAWA Lactancia materna La alimentación y nutrición saludables son la base para el desarrollo y crecimiento fisiológico durante la lactancia materna exclusiva infancia; la (LME), instalación de alimentación sólida incorporación a la e alimentación familiar son los principales hitos que marcan los primeros años de vida en torno a la alimentación de los niños. La lactancia materna es el único alimento capaz de satisfacer los requerimientos nutricionales del bebé durante los primeros 6 meses de vida sin requerir otro alimento o agua adicional. Es rol del equipo de salud fomentar su práctica y correcta, y realizar derivaciones oportunas si se requiere. ingerir alimentos por boca, digerir Características fisiológicas digestivas del lactante: tras nacer, el niño debe y absorber nutrientes riñones funcionales que excreten los desechos metabólicos , y tener para mantener homeostasis de agua y electrolitos. Sin embargo, el sistema digestivo y excretor no están totalmente desarrollados (hay un margen estricto de tolerancia al agua y carga renal). Debido a la incapacidad del riñón de concentrar orina en neonato y lactante, ellos requieren alimentos con mayor contenido de agua. Anatomía bucal del lactante: la boca del niño y el pecho de la madre forman una “unidad de succión”, que trabajan sincronizadamente extrayendo la leche y permitiendo que el niño trague sin ahogarse o atragantarse; esta unidad es continuadora de nutrición intrauterina (placenta, cordón umbilical). El niño de 6 meses tiene una triada funcional de succión-deglución-respiración (interdependiente), la cual satisface la necesidad instintiva de chupar e incide en el desarrollo armónico de las estructuras buco-maxilo-faciales y otorrinolaringeas, evitando alteraciones del desarrollo maxilofacial, respiratorias altas y otitis. ★ boca: complejo anatómico-funcional; formación ★ labios: formados por el músculo orbicular, hechos embriológica muy temprana (labios, mejillas, de fibras que se entrecruzan y forman comisuras músculos, maxilar superior, rodetes). Relacionada que se unen al músculo buccinador. En la parte con la nasofaringe y juntas constituyen un botón labial media del labio superior está el ; la complejo sistema morfo-funcional (sistema mucosa labial del RN tiene papilas mucosas que le estomatognático). En la octava semana de dan a los labios mayor sensibilidad y mejor gestación, la boca se separa de la nariz. adherencia al pecho. Las indicaciones de alimentación (primer año) deben considerar los requerimientos nutritivos según edad , las características demaduración desarrollo y neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunológico, para así establecer una transición gradual desde la alimentación por leche materna hasta una dieta mixta. ★ succión: por lo general, el niño no tiene problemas al succionar el pecho, pero si succiona mamadera o chupete, es muy probable que se genere una disfunción motorola oral (debe adaptar la lengua a una posición que le permita deglutir adecuadamente). La respiración necesita un tiempo para organizarse y funcionar interdependientemente con la succión y deglución. Durante este proceso, ocurre el vaciamiento completo del alvéolo y senos lactíferos ; el bebé estimula las terminaciones nerviosas de la prolactina areola, manda la señal a la hipófisis, libera (estimula las glándulas mamarias para aumentar la producción de leche), liberaoxitocina (contrae los alvéolos) y sale la leche. Alimentación del menor de 6 meses: Lactancia Materna Exclusiva (LME) a libre demanda: cuando el niño o la madre quieran. fórmula de inicio (FI): cuando la madre no puede lactar por un motivo específico. Calorías por trimestre: ➔ Primer trimestre → 120 cal/kg peso/día. ➔ Tercer trimestre → 110 cal/kg peso/día. ➔ Segundo trimestre → 110 cal/kg peso/día. ➔ Cuarto trimestre → 100 cal/kg peso/día. Anatomía de la glándula mamaria: alcanzan su máxima capacidad funcional durante la lactancia; la forma de las mamas es variable según características individuales genéticas, étnicas, etarias y paridad. glándulas de Montgomery: glándulas sebáceas que le dan olor al pezón, lo protegen contra infecciones. pezón: formado por fibras musculares lisas (eréctiles); desembocan conductos de las glándulas mamarias, rodeado por la areola. Durante el embarazo, alcanza su máximo desarrollo, se forman nuevos alvéolos, se dividen los conductos, se oscurece la areola (ayuda al bebé a localizar mejor el pezón). 3 procesos fundamentales: ★ mamogénesis: desarrollo de la glándula mamaria (estrógenos, progesterona). ★ galactogénesis: producción o síntesis de leche. ★ galactopoyesis: mantención de la producción de leche. ★ se expulsa la placenta, ↓ estrógeno y progesterona, ↑ la prolactina y oxitocina por 3 días (ocurre calostro; primera descarga de leche), comienza baja de leche normal. Reflejo de inhibición local: vaciar el pecho para una buena producción posterior (↑ tiempo de succión, ↑ leche producida). Mecanismo regulado por la hormona autocrina , que inhibe la producción de leche si la mama no se vacía; la velocidad de producción de leche es proporcional al vaciamiento. La mama se congestiona porque se acumula leche en los ductos, generando estancamiento venoso y linfático, aumentando la presión intramamaria y comprimiendo los vasos sanguíneos del alveolo llega la oxitocina en menor cantidad. Composición de la leche materna: 1. calostro: primeros 3-4 días postparto; primera leche producida. Es un líquido amarillento, ligeramente salado y espeso de alta densidad y poco volumen (2-20 ml) y esto es suficiente para satisfacer las necesidades del RN. En total contiene 2 gr de grasa lactosa , 4 gr de y 2 gr de proteína por cada 100 ml, produciendo en total 67 kcal/100 ml. Contiene menos lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura, pero tiene más proteínas, vitaminas liposolubles (E,A,K), carotenos y minerales (Na, Zn). beneficios: facilita eliminación del meconio , produce lactobacilos en lumen intestinal, inmunoglobulinas A, antioxidantes y quinonas que protegen del daño oxidativo y hemorragias, permite la triada funcional succión-deglución-respiración. 2. leche de pretérmino: mayor cantidad de proteínas y menos de lactosa en comparación a la leche madura; el niño inmaduro requiere más proteínas, mayor lactoferrina e IgA. En RNMBPN, la leche pretérmino no cubre los requerimientos de calcio, fósforo y proteínas, por lo que se deben suplementar. 3. leche de transición: 4-15 día postparto; en el 4-6 día se produce un aumento brusco en la producción de bajada de leche leche ( ), la cual sigue aumentando hasta alcanzar un volumen aproximado de 600-800 ml por día entre los 8-15 días postparto. Hay cambios de composición y volumen, los cuales se irán estabilizando y variando hasta alcanzar las características de la leche madura. 4. leche madura: el volumen promedio de leche producida es entre 700-900 ml por día durante los primeros 6 meses postparto, y aproximadamente 500 ml por día en el segundo semestre. Aporta 75 kcal/100 ml; si la madre debe alimentar a más de un bebé, producirá más para saciar ambas necesidades. Fomento de la lactancia materna: el equipo de salud debe fomentar la LME hasta el 6to mes de vida, y desde ahí en adelante ir implementando alimentos mínimo hasta los 2 años o hasta que la diada lo decida; no debemos establecer horarios, pero si educar a la madre para identificar las señales de hambre del bebé. ➔ tempranas: despertar, agitación-apertura de la boca, girar la cabeza-buscar el pecho. ➔ medias: estiramiento, incremento de la agitación y movimientos físicos, chupar sus manos. ➔ tardías: llanto, agitación intensa, enrojecimiento. Beneficios de la lactancia materna: tiene una concentración adecuada de grasas, proteínas, lactosa y muy fácil absorción enzimas que facilitan su digestión, es de (se aprovechan todos sus nutrientes sin causar estreñimiento o sobrecarga renal). Ningún alimento se compara a la leche materna por su , calidad consistencia temperatura composición equilibrio nutricional , , y. Cambia su composición y se adapta a los requerimientos del niño conforme éste vaya creciendo o se enferme. fomento del apego, mejor nutrición, mejor digestión, aporte inmunológico, aporta formación de Beneficios para tejidos y membranas (retina, centros auditivos), desarrollo y crecimiento normal, disminuye el el niño riesgo de caries, apneas prolongadas, bradicardia, asfixia por aspiración y síndrome de muerte súbita, mayor efectividad al desarrollo físico, intelectual y psicosocial, se asocia la lactancia  materna con un mayor coeficiente intelectual y DSM. recuperación del peso (permite que las madres pierdan progresiva y lentamente el excedente de Beneficios para peso que tienen de reserva para enfrentar la lactancia), ayuda a la prevención del cáncer de la madre mama y ovario, la prolactina hace que la mujer tenga un aspecto físico más bello, vital y armónico, MELA (método anticonceptivo basado en lactancia y amenorrea). Beneficios para refuerzo de los lazos afectivos familiares, prevención del maltrato infantil, la familia favorece la economía de la familia. ayuda a disminuir la morbimortalidad infantil, ahorra dinero a la familia, instituciones, países y al Beneficios para mundo en general, ventajas ecológicas y no contaminantes, ya que la leche materna es un recurso la sociedad natural, desarrolla una función biológica vital en el control de crecimiento de la población. Complicaciones de la lactancia materna: dolor al amamantar. absceso mamario. mastitis. congestión mamaria. grietas en el pezón. perlas de leche. Riesgos de la alimentación con fórmula: la leche de vaca no contiene lipasa (enzima necesaria para metabolizar y digerir grasas). la mayoría de sus ingredientes producen estreñimiento y sobrecarga renal. dificultades para la preparación (cantidad de fórmula, dilución). mayor riesgo de enfermedades por contaminación de alimentos. en la leche procesada se destruyen los elementos bioactivos. recuperación de la fertilidad y mayor riesgo de un nuevo embarazo. alto costo económico, social y ecológico. riesgo de otitis y enfermedades respiratorias; hábito de la respiración bucal. alteración funcional de la triada succión-deglución-respiración. congestión del sistema adenoideo (succión-deglución anormal). alteraciones del desarrollo maxilar-dentario. dar mamadera/chupete reduce la producción de leche por la falta de estimulación pezón-areola. Destete respetuoso: el niño abandona por completo la leche materna; naturalmente ocurre a los 5-7 años. ➔ la edad de destete es variable y está influida por factores biológicos, sociales y culturales. ➔ la duración de la lactancia materna es una decisión libre de cada madre y su hijo, salvo que se produzca una situación de emergencia que fuerce a finalizar este proceso (niño con galactosemia, madre con VIH). ➔ no existen razones científicas por lo que se recomienda dejar la leche materna a una determinada edad (cualquier recomendación está basada en opiniones personales, teorías no contrastadas o prejuicios). ➔ el destete no sólo es un cambio en la dieta del niño, también es un asunto que involucra posibles repercusiones emocionales tanto para el niño como la madre; el niño puede experimentar frustración y abandono al no entender porque su madre le niega algo importante, y la madre puede experimentar sentimientos de tristeza y pérdida por cambiar de forma abrupta la relación íntima con su hijo. Pasos del destete respetuoso según Chile Crece Más: 1. la decisión debe ser de la madre y su pareja (puede continuar la lactancia el tiempo que quiera). 2. si decide destetar, procurar que sea con tiempo, respetando las necesidades del niño y del cuerpo de la madre. 3. lo primero es dejar de ofrecer pecho. 4. poco a poco puede espaciar las tomas e ir cambiándola por líquidos, comida, juego o regaloneos. 5. cuando pida pecho, darle un poco e invitarlo a hacer otra cosa (también es un espacio de contacto y cariño). 6. dar pecho no puede ser la solución a los problemas del niño; se deben generar nuevas estrategias de consuelo. 7. cuando el niño ya come 2 comidas pueden ser suficientes unas 3-4 dadas de pecho (cada niño es distinto). 8. si el niño se enferma o altera y pide pecho, hay que tomarlo con calma, darle pecho y reintentar el ciclo otra vez. 9. puede hacer un destete parcial (no darle en el día pero si antes de dormir). 10. respetar los tiempos del niño y la madres, recordar que nunca hará daño que siga tomando leche, ya que naturalmente el niño tendrá que destetar, pero es importante para ambos hacerlo poco a poco. 11. si los pechos se congestionan, sacar un poco de leche para evitar mastitis y acostumbrar al cuerpo a producir menos leche (no hacer extracción completa, ya que eso aumenta la producción de leche). 12. son cambios muy importantes para el niño, por lo que no hay que juntar el proceso con otros cambios significativos (ingreso al jardín, nacimiento de un hermano); es mejor esperar a que se adapten. Educaciones prenatales: ➔ técnica de amamantamiento. ➔ beneficios de la lactancia materna. ➔ posturas para amamantar. ➔ detección precoz de complicaciones. ➔ técnicas de extracción de leche. ➔ derivación oportuna (clínicas, consejerías). ➔ conservación de leche materna. ➔ derivación a grupos de apoyo de LM. Estrategias de salud pública y LM: combatir el sobrepeso y obesidad en NNA → JIALMA, IHAN. Alimentación del lactante y preescolar Leche de fórmula: tipo de alimento diseñado para bebés, utilizado como una alternativa de leche materna cuando esta no está disponible o no es una opción fiable para la madre o el bebé. Se compone de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y demás, no obstante, NO reemplaza la lactancia materna. Sucedáneos de leche: todo alimento comercializado o presentado como sustituto parcial o total de la leche materna (pero jamás igualarán las propiedades de la misma y solo deben ser indicados en casos con justificación clínica). El MINSAL reafirma su compromiso con la lactancia materna siendo lo ideal para los lactantes menores de 12 meses (Ley 20.869, se prohíbe toda publicidad de alimentos sucedáneos de LM). Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC): programa de carácter universal que constituye un conjunto de actividades de apoyo nutricional de tipo preventivo y de recuperación, distribuyendo alimentos destinados amenores de 6 años gestantes madres que amamantan población , , y menor a 25 años con diagnóstico de error innato en el metabolismo. Objetivos: ➔ promover la lactancia materna. ➔ promover las potencialidades de crecimiento y desarrollo de niños desde la gestación. ➔ proteger la salud de la mujer durante la gestación y la lactancia. ➔ contribuir a la prevención de enfermedades no transmisibles desde las primeras etapas de vida. ➔ disminuir la incidencia de bajo peso al nacer. ➔ prevenir y corregir el déficit nutricional en niños y gestantes. ➔ fomentar la adherencia a acciones de salud impulsadas en centros de salud. Subprogramas del PNAC: 1. PNAC básico: se benefician niños desde su nacimiento hasta los 5 años, 11 meses, 29 días, madres gestantes y que amamantan (independiente del sistema previsional). Fortalecimiento de LM y PNAC: la incorporación de la fórmula de inicio (FI) para niños menores a 12 meses (edad cronológica o corregida), surge en respuesta a la evidencia científica que plantea que este grupo poblacional (en especial menores de 6 meses sin acceso a LM), deben consumir fórmula de inicio, que será el producto más adecuado a sus requerimientos y características fisiológicas. ¿Quienes pueden recibir de manera gratuita los productos de este proyecto?: niños desde el nacimiento hasta los 11 meses, 29 días (edad cronológica o corregida), beneficiarios de FONASA que están dentro de la población bajo control de establecimientos APS y que no puedan ser alimentados con LM. 2. PNAC refuerzo - prematuro: beneficia a niños con riesgo de desnutrición o desnutridos , gestantes y madres que amamantan que terminaron enflaquecidas tras la gestación. El ingreso sólo puede ser realizado por nutricionista(la consulta se realiza cuando el paciente es derivado del control habitual). El Programa Alimentario para prematuros extremos es parte de un conjunto de actividades de apoyo sanitario y nutricional decarácter preventivo curativo y (distribuye leche a niños que pesan menos de 1.500 g y tienen menos de 32 semanas de gestación). 3. PNAC errores innatos del metabolismo: proporciona soporte nutricional de carácter preventivoy curativo, entregando sustitutos lácteos especiales a niños, adolescentes, gestantes y adultos. Debe estar confirmado el diagnóstico de fenilcetonuria (PKU), enfermedad de orina olor jarabe de arce, acidemia propiónica, metilmalónica e isovalérica. ¿Qué fórmulas se entregan en el PNAC?: ➔ prematuro: fórmula prematuro S26, NANP, SIMILAC, fórmula de inicio NIDAL 1 o infocare. ➔ básico: fórmula de inicio NIDAL o infocare, Prurita Pro +1 y +2. ➔ refuerzo: Prurita Pro +1, mi sopita. ➔ APVL: SIMILAC Rice, PRO Expert o NEO care. ➔ EIM: AMINOMED, ALTHERA. Definir la condición de lactancia: hasta losprimeros 6 años de vida , niños y madres que amamantan reciben productos del PNAC de acuerdo a la condición de lactancia, la cual debe ser estimada por un profesional. 🔹 % de LM diaria = (n° veces que recibe pecho en el día / n° veces que se alimenta en el día) x 100🔹 Ejemplo: lactante de 2 meses se alimenta 7 veces al día, de las cuales… 3 son fórmula. El resto (4) es LM. Desarrollo: 4 / 7 x 100 = 57.143 → LMP. Respuesta: en este caso, la alimentación del lactante sería LMP. Fraccionamiento de alimentación (fórmula láctea): Preparación de fórmulas lácteas: volumen a preparar: depende de la capacidad gástrica del niño. 🔹 fórmula de Boudin: estimar volumen gástrico del niño (VG) = 150 x kg de peso. 🔹 el resultado se divide por la cantidad de comidas a recibir durante el día según edad. Ejemplo: lactante de 8 meses, alimentado con LA, pesa 7 kgs. Desarrollo: volumen a preparar (VG): 150 x 7 = 1050. dato etario: un lactante de 8 meses se alimenta 5 veces al día. VG/frecuencia alimentación: 1050/5 = 210 ml de agua por mamadera. medición de agua/porción: 210/30 = 7 medidas cada 30 ml de agua. Indicación: la preparación de fórmula es de 210 ml de agua + 7 medidas de FI, 5 veces al día. Cálculo del agua adicional: solo en caso de Lactancia Artificial (LA) se indica agua. 🔹 🔹 Agua adicional = (kg de peso del niño x 110 x 1,5) - volumen gástrico total. ➔ el volumen calculado (cc/día) se fracciona según edad y horarios de alimentación. Ejemplo: lactante de 6 meses que pesa 8 kg. Desarrollo: volumen gástrico: 150 x 8 = 1200. agua adicional: (8 x 110 x 1,5) - 1200 → 1320 - 1200 = 120 cc/día. 120/4 = 30 cc de agua, 4 veces por día. alimentación adicional: almuerzo (puré de verduras + postre de frutas). Alimentación complementaria: cuando la leche deja de ser suficiente para atender las necesidades nutricionales, hay que añadir alimentos complementarios a la dieta del lactante; esta transición abarca desde los6 hasta los 18-24 meses hasta dejar la lactancia. Los alimentos deben prepararse y servirse en condiciones seguras (reducir el riesgo de contaminación con microorganismos, textura y temperatura adecuada para la edad del niño). La adecuación de la alimentación complementaria depende de la disponibilidad de alimentos y las prácticas de alimentación por parte de los padres; la alimentación del niño requierealimentación activa (que los padres respondan a los signos de hambre y estimulen al niño a comer). Primera comida: #1 (6 meses), #2 (8 meses). consistencia: iniciar con papilla sin grumos que estimulen elreflejo de extrusión. cuando salen los incisivos superiores (7-9 meses), la papilla puede ser más gruesa con trozos pequeños. cuando salen los primeros molares (10-12 meses), cambiar a consistencia más entera (molido).  ambos cambios deben realizarse según la tolerancia del bebé. a los 12 meses evitar aliños fuertes y frituras, mantener constante consumo de verduras. se sugiere no incorporar sal ni azúcar en la dieta hasta mínimo los 2 años. entregar alimentación complementaria en pequeñas cantidades y aumentar conforme el niño crece y se acepta la nueva alimentación, consumiendo alrededor de 150 ml de comida y 100 ml adicionales. a los 9 meses aumenta a 200 ml de comida y 100 ml adicionales (cantidades referenciales). Baby Led Weaning (BLW) /Finger Food: método de alimentación guiada por el bebé, comiendo con los dedos para interactuar con la comida, fomentando la independencia y desarrollar habilidades alimenticias. ➔ los trozos deben ser más grandes que la mano del bebé para que los empuñe. ➔ usar frutas y verduras fáciles de morder y masticar (plátano, palta). ➔ nunca dejar solo al bebé mientras come. ➔ dar bocaditos sin pepas, trozos duros o fibrosos. ➔ no usar uvas enteras, manzana entera, zanahoria cruda y cabritas por riesgo de atragantamiento. Hábitos alimentarios: manifestaciones recurrentes de comportamiento individual o colectivo (quién, qué, cuándo, cómo, dónde, con qué, para qué consume alimentos); los hábitos se adaptan directa e indirectamente como parte de prácticas socioculturales, familia, personas, equipo de salud…etc. ➔ ofrecer agua sin agregar azúcar, miel o saborizantes; dar 20-50 ml 2-3 veces al día aparte de la leche. ➔ no se recomiendan jugos en polvo, néctar con azúcar, bebidas y líquidos con edulcorantes artificiales. ➔ si el niño no quiere agua, no agregar saborizantes, sino seguir ofreciendo hasta adquirir el hábito. Suplementos a lactantes AEG: vitamina D 400 UI 20 gotas c/día (indicación de fabricante). sulfato ferroso 1 mg/kg desde los 4 meses (LME). Alimentación no láctea del prematuro: se inicia a los 6 meses de EPNC o según la madurez del lactante; se debe vigilar el estado nutricional del niño prematuro por el riesgo posterior de malnutrición por exceso (sobrealimentar por miedo a vulnerabilidad, premiar con comida…etc). Alimentación preescolar: en los últimos años han cambiado los estilos de vida de la población, y con ello la alimentación infantil; se ha observado mayor consumo de grasas, productos manufacturados, proteína, azúcares refinados y sal. En torno a laalimentación en la sociedad , se le asocia el desarrollo económico, avance tecnológico alimentario, nueva estructura familiar, influencia de publicidad y la incorporación temprana de los niños a la escuela. A partir de los 2 años es necesario continuar la supervisión nutricional, dirigida por costumbres y preferencias familiares en torno a la alimentación. Trastornos y patologías alimentarias: se pueden producir por diferentes mecanismos. ➔ exceso de aporte de ciertos alimentos que condicionen hipercolesterolemia obesidad y. ➔ hipersensibilidad intolerancia o genética (intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca, anemia). ➔ hay evidencia científica entre la alimentación y obesidad, cardiopatías, DM2, osteoporosis y cánceres. ➔ tener en cuenta la correcta ingesta de nutrientes y acciones preventivas para mejorar la calidad de vida. ➔ la obtención de energía se da mediante proteínas, grasas y carbohidratos. ➔ si no se cubren las necesidades, los nutrientes no se utilizan efectivamente en el metabolismo. En la etapa preescolar se establecen preferencias y aversiones alimenticias influidas por la familia, se deben ofrecer alimentos sanos, permitiendo que los niños controlen la calidad y selección de los mismos. ★ neofobia: trastorno restrictivo de la alimentación;miedo irracional a probar nuevos alimentos , comúnmente presentado en la infancia (donde no es considerado patológico). ★ recomendaciones: no obligar a comer, no castigar ni premiar, preparar alimentos de forma atractiva, evitar distracciones durante comidas, comer en familia, no mostrar ansiedad si el niño rechaza comidas, no ofrecer alimentos entre horas, fomentar la autonomía del niño al alimentarse. Necesidades nutricionales del preescolar: lo ideal es consumir 4 comidas establecidas en el día (desayuno, almuerzo, once, cena, y una colación saludable). Se recomienda que la distribución energética sea: ➔ Desayuno 25% ➔ Almuerzo 30% ➔ Cena 25% ➔ Colación 5% ➔ Once 15% ➔ agua durante el día Consejos de alimentación: ➔ consumo de 4-5 vasos de agua al día. ➔ evitar frituras; reemplazar por comida horneada, cocida o a la plancha. ➔ usar muy poca sal al cocinar y evitar azúcar procesada. Actividad y reposo El sueño de los niños es importante ya que crecen minuto a minuto, necesitan periodos prolongados de sueño según el rango etario en el que se encuentran. Dormir es una necesidad diaria con la cual se recupera el equilibrio físico y psicológico, además de favorecer los procesos de atención y memoria. Fases del sueño: no REM: momento donde el cuerpo descansa REM: momento para consolidar la memoria, físicamente, se compone de distintas fases; se retener u olvidar información, aparecen los secreta la hormona del crecimiento. Pueden sueños y pesadillas; ocurren movimientos ocurrir terrores nocturnos y sonambulismo. oculares rápidos y es difícil despertar. Todos los bebés transitan por ciclos de sueño superficial y profundo durante una misma noche. Conforme el bebé va creciendo, lo normal es que los sueños REM vayan disminuyendo y que los no REM vayan aumentando, se despiertan más fácilmente en la noche en un inicio hasta que llegan a dormir más de corrido al crecer. Se relaciona igual al ritmo circadiano y a la regulación de la melatonina. Las fases del sueño NO son iguales en todas las edades: ➔ RN: duerme más tiempo con breves despertares, son periodos largos tanto en el día como en la noche. ➔ 3-6 meses: se regulan mecanismos de melatonina, cortisol y t°, tarda menos en quedarse dormido, ↑ REM. ➔ 6-12 meses: el niño tiene la necesidad de dormir con un adulto significativo (colecho). ➔ 12-24 meses: duerme entre 14-15 hrs, divididas entre siesta y sueño nocturno, ↓ REM. ➔ 2-5 años: duerme aprox. 11 hrs, a los 3 años es poco frecuente que despierte durante la noche. ➔ 5 años en adelante: ya no duerme siestas rutinarias, las fases duran lo mismo que en los adultos.  Tipos de sueño según edad: Regresión del sueño: lapso de tiempo que experimentan los niños a medida que ocurren hitos del desarrollo de acuerdo a su etapa de vida; un bebé que solía dormir bien y tenía ciertos patrones de sueño establecidos, repentinamente comienza a dormir mal o se despierta en la noche. Si ocurre un hito, el cerebro debe estar activo para incorporarlo en el desarrollo del niño, por eso dificulta el sueño. ➔ 6 semanas. ➔ 8-10 meses. ➔ 18 meses. ➔ 4 meses. ➔ 12 meses. ➔ 2 años. Recomendaciones para el sueño: tener expectativas realistas. disminuir la luz y estímulos durante la noche. lactancia materna, contacto físico. no alimentar muy tarde en la noche. contención y respuesta al llanto. transmitir seguridad y tranquilidad antes de dormir. tener horarios de acostarse y levantarse. optar por el uso de chupete, pero no se recomienda. rituales de preparación del sueño establecidos. evitar bebidas o alimentos estimulantes (azúcar). comenzar la rutina 20 minutos antes de dormir. evitar actividades muy bruscas en la tarde-noche. realizar masajes infantiles, baño tibio. evitar el uso de electrónicos antes de dormir. Colecho: bebés o niños que duermen con sus padres; es una práctica común en muchas culturas. ➔ ventajas: favorece la lactancia materna, favorece el apego, facilita el buen dormir del niño. ➔ desventajas: riesgo de asfixia, aplastamiento, abuso sexual, muerte súbita, deteriora la relación de pareja. Colecho seguro: ➔ cama adecuada y plana. ➔ que los padres no fuman ni beban alcohol. ➔ bebé en posición decúbito supino. ➔ que los padres no tengan patologías neurológicas. ➔ no dormir en sofás o camas muy pequeñas. ➔ que los padres cursen enfermedades agudas. ➔ no cubrir la cabeza del bebé. ➔ desde la edad preescolar el niño debe dormir solo. Disomnias: trastornos de sueño (conciliación o despertar); hay veces en que el problema es de los padres y no del niño. Las diferencias entre lo normal y anormal se definen según edad (terror nocturno, sonambulismo). Es importante detectar problemas del sueño, ya que hay relación entre los problemas nocturnos y las alteraciones diurnas, que pueden producir estrés familiar y disfunciones escolares. Problemas al momento de acostarse: insomnio por hábitos incorrectos: frecuente a los 2 - 5 años, causado por condiciones exteriores defectuosas (luz, ruido), presión externa inadecuada (rigidez excesiva, oposición) y por ansiedad. problemas del ritmo circadiano: generalmente patrones irregulares; el control del ritmo vigilia/sueño por el reloj biológico se debe establecer entre las 6 semanas - 3 meses de vida. angustia nocturna: terror nocturno (3 - 4 años, a veces se reproducen a los 5 - 6 años, por lo que se deben ver los antecedentes familiares), pesadillas (común en niños de 2 años, son transitorias).  sonambulismo: se da frecuentemente en varones entre los 7 - 12 años, indagar antecedentes familiares. Recomendaciones ante temores nocturnos Recomendaciones ante sonambulismo despejar las habitaciones (deambulación segura). ayudar al niño a volver al sueño normal. cerrar puertas y ventanas con llave. no intentar despertarlo. no intentar despertarlo (puede asustarlo). tranquilizarlo con caricias y abrazos. guiarlo delicada y suavemente a la cama. no sacudirlo o gritarle. incitar relajación antes de dormir, vigilar horas de sueño. no debe tomar medicamentos salvo en casos graves. Actividad y vigilia: en Chile ha aumentado el porcentaje de población infantil con estado nutricional de sobrepeso y obesidad. En menores de 5 años la actividad física consiste en interacción activa con el cuidador y la estimulación psicomotora. En mayores de 5 años la actividad física es más estructurada y se desarrolla mediante deportes, recreación, ejercicios programados (contexto familiar, escolar o comunitario). El movimiento ayuda: ➔ comer sano (tener energía). ➔ gastar energía (mantener peso). ➔ tener mayor control del cuerpo. ➔ fortalece músculos y huesos. ➔ aprende movimientos complejos. ➔ hacer amistades, sentirse feliz. La actividad física estará limitada por las características y necesidades del RN; se deben aprovechar RN y lactante momentos donde está despierto y tranquilo para interactuar activamente. de 2 meses Ejemplo: acostar sobre goma eva y mostrarle objetos llamativos para que se mueva. El lactante menor permanece más tiempo despierto, su movimiento y socialización van en aumento. Lactante de 2 Ejemplo: tenerlo en brazos, fomentar posición prono y libre movimiento, acercar objetos para que a 6 meses manipule, permitir el juego con más familiares, sacarlo a pasear en coche a la plaza. Se deben adecuar espacios físicos seguros en el domicilio. Lactante de 7 Ejemplos: uso de esquineros, despejar espacios para favorecer caminar o gatear, tener precaución a 12 meses con los cables y objetos delicados, alfombras dobladas, acceso a escaleras, ingreso al baño o cocina. El lactante mayor comienza a dominar la marcha bípeda y continua. Lactante de Ejemplo: fomentar el tiempo al aire libre, escuchar música, bailar, hacer juegos de ritmo y mímicas, 12 a 24 meses contar cuentos para favorecer el desarrollo de imaginación, lenguaje y expresión corporal. Ejemplo: favorecer participación en actividades estructuradas (30-60 minutos), uso de bicicletas, Preescolar de juego libre y activo con sus pares, motivar la participación preescolar, llevarlo todos los días a áreas 2 a 5 años verdes, no exponer a pantallas hasta los 2 años y luego usar con moderación (1 hr diaria), favorecer experiencias motoras (jardinería, ir a comprar, ayudar en las labores domésticas). Los niños tienen mayores desafíos en aprendizajes cognitivos, están muchas horas sentados y se reprime el movimiento, perjudicando la salud escolar si no se compensa adecuadamente. Escolar de 6 Ejemplos: mínimo 60 minutos de actividad de intensidad moderada a vigorosa (aeróbica), fomentar a 9 años juegos de saltar, correr, lanzar, equilibrio, los talleres deportivos o de expresión corporal serán beneficiosos para su desarrollo personal, limitar uso de electrónicos (mínimo 2 hrs diarias).  Higiene y cuidado de la piel La higiene corporal del bebé es una necesidad tan básica como el sueño y alimentación; hay que tener presente que no se trata sólo de mantener limpio al bebé, el momento de higiene tiene una dimensión psicológica y emocional, formando parte de un proceso de desarrollo afectivo. Piel del lactante: la piel del bebé es 5 veces más delgada que la del adulto, su espesor aumenta con el tiempo hasta la pubertad, donde se desarrolla por completo. La epidermis y el estrato córneo (responsable de la función de barrera; permeable a agentes químicos e hipersensible a radiaciones solares) son muy finos. Dermatitis más frecuentes: ★ dermatitis de pañal: irritación de la piel cubierta por el pañal y se manifiesta por enrojecimiento de bordes bien delimitados, más o menos doloroso al contacto. ➔ factores determinantes: acción irritante de jabones, humedad, falta de aire, roce, amoniaco producido por la orina, heces (se vuelven ácidas en la diarrea), uso de detergentes y cloro en pañales de género. ➔ manifestaciones: enrojecimiento, erupción superficial, descamación, pliegues delimitados, extensión de las lesiones. ➔ diagnóstico diferencial: dermatitis amoniacal, dermatitis seborreica, dermatitis atópica. ➔ tratamiento: usar pomadas a base de óxido de zinc por las noches o siempre que el niño se irrite, tratamiento con cremas a base de vaselina y óxido de zinc (pasta lassar). ➔ cuidados de enfermería: aumentar la frecuencia de mudas, comprobar si está sucio cada hora y por la noche, lavar la piel solo con agua de forma suave en los pliegues; lavar frecuentemente con jabón irrita la piel, usar soluciones antiflogísticas (agua con avena), procurar que el niño pase unos momentos sin pañal (piel al aire), educar a la madre respecto a la alimentación (mamaderas muy concentradas con fórmula). ★ dermatitis amoniacal: reacción local en la zona del pañal caracterizada por olor intenso a amoniaco, frecuente en niños con exceso de medidas de leche con fórmula y mudas poco frecuentes. Se localiza en glúteos y parte de los muslos. ➔ manifestaciones: enrojecimiento, vesículas y pápulas en la fase aguda. ➔ tratamiento: aporte proteico adecuado. ➔ cuidados de enfermería: mantener zona glútea y genital limpia y seca, realizar aseo prolijo con agua corriente, realizar mudas frecuentes, usar una concentración adecuada de leche de fórmula en mamaderas. ★ dermatitis de contacto: la piel se enrojece y se vuelve dolorosa al contacto directo con sustancias; frecuente en adultos. irritante: aparece como piel seca, inflamada, roja y áspera, pueden formar cortes en las manos, reacción similar a una quemadura; causada por el contacto con ácidos, materiales alcalinos (jabones, detergentes), cemento, pinturas, plaguicidas, shampoo, exposición prolongada a pañales húmedos. alérgica: causada por la exposición a sustancias que causan alergia (crónica), generalmente contacto con adhesivos, telas, joyas, fragancias, cosméticos, jabones, cremas, esmalte de uñas, antibióticos (neomicina). ➔ síntomas: prurito, erupción rojiza (protuberancias rojas que forman pústulas, calor local, edema, costra, piel seca, agrietada, escamosa); la reacción alérgica puede producirse espontáneamente o tras meses de exposición, las manos son las zonas más afectadas, hay reacción cutánea en cara, cabeza y cuello. ➔ tratamiento: lavado con agua para retirar cualquier irritación, evitar exposición a alérgenos conocidos, cumplir con las indicaciones médicas, en algunos casos se puede requerir el uso de corticoides de uso tópico, hay veces en que lo mejor es no intervenir en el área afectada. ★ dermatitis seborreica: costra láctea ; reacción cutánea inflamatoria, con o sin enrojecimiento, escamosa de tono blanco o amarillento, generalmente en áreas grasas. Su etiología no está clara, se cree que tiene relación con la actividad de las glándulas sebáceas, permitiendo el crecimiento y proliferación de levaduras (amilia Malassezia), que degradan lípidos y ácidos grasos superficiales de la piel, generando respuesta inflamatoria con proliferación del estrato córneo.  ➔ localización: cuero cabelludo, zona retroauricular, región axilar, cara, nariz. ➔ antecedentes: anamnesis (edad de comienzo, evolución y extensión de lesiones, localización). ➔ cuidados de enfermería: aseo de la piel con shampoo suave, aflojar escamas con los dedos y masajear por 5 minutos hasta aflojar escamas y retirar, se considera el uso de cremas con ketoconazol al 2%. ★ dermatitis atópica: enfermedad inflamatoria crónica de la piel; 65% inicia al primer año de vida, y 50-70% se resuelve en la adolescencia. Considerar antecedentes personales y familiares, evolución y complicaciones. ➔ factores causales: genéticos (si un padre lo tiene, es posible en un 60% que el niño igual),inmunológicos (IgE sérica elevada, más susceptible a infecciones por virus y hongos, asociado a rinitis alérgica), no inmunológicos (prurito). ➔ tratamiento: farmacológico (antihistamínicos, corticoides sistémicos, antibióticos locales y sistémicos); disminuir los síntomas, prevenir recurrencia y complicaciones. ➔ cuidados de enfermeria: aseo y cuidados diarios de la piel, baños breves con agua tibia, evitar uso de jabones concentrados, talcos y colonias, secar la piel con palpación, hidratar y lubricar, usar ropas holgadas y de algodón, fomentar la lactancia materna exclusiva en lactantes (protección inmunológica). ★ sudamina o miliaria: aparición de protuberancias de aspecto y extensión variable y diversa; no se deriva a no ser que los granitos tengan aspecto pustuloso (indicador de infección y formación de cebo). ➔ localización: frente, mejillas, nariz, nuca, brazos; zonas de calor donde la ropa obstruya glándulas sudoríparas. ➔ causas: obstrucción de poros que imposibilita sudar, forma granitos o ampollas; común en los primeros meses. ➔ tratamiento: usar cremas humectantes o geles suaves para pieles delicadas (cortisona) para aliviar picazón. ➔ medidas de prevención: mantener al niño fresco y seco durante climas cálidos, vestirlo con ropa ligera, suave y de algodón. Mantener temperatura sin calor excesivo usando aire acondicionado o ventilador para evaporar la humedad y refrescar, evitar cremas espesas, usar agua tibia, no exponer al niño al sol ni actividad física excesiva. ★ prurigo: dermatosis pruriginosas de origen histológicas (piacudras de insectos), inmunológicas (reacción alérgica a picaduras), epidemiológicas(clima tropical, clase social baja). Se producen más frecuentemente durante primavera y verano. Se caracteriza por pápulas urticarianas muy pruriginosas con vesículas diminutas, las lesiones se agrupan en racimos y son más frecuentes en extremidades y caras laterales del tronco. ➔ tratamiento: régimen hipoalergénico, antihistamínicos. ★ candidiasis - moniliasis: por candida albicans que causa algorra bucal ; se puede adquirir durante el parto, se produce en áreas de humedad constante (zona del pañal), hay áreas inflamadas con exudado blanco, descamación y tendencia a hemorragias. La algorra bucal es frecuente en lactantes menores, característica de placas blancas en toda la mucosa oral y el borde de la lengua, que se desprenden y dejan una superficie roja. ➔ tratamiento: ungüento de nistatina en las zonas afectadas 2-3 veces al día. ➔ cuidados de enfermería: cambios de muda frecuentes, mantener la piel seca, no usar talcos, airear la zona afectada. Pasos para el baño del niño: 1. preparar el ambiente: acondicionar la habitación (24°C), comprobar temperatura del agua (29°C), reunir material necesario (jabón neutro, toallas suaves, ropa de algodón, pañal limpio). 2. preparar al bebé: desnudar y limpiar la zona del pañal antes de entrar a la bañera, realizar baño céfalo-caudal y finalizar con los genitales. 3. frecuencia: bañar día por medio o diariamente (según actividades o evacuaciones), usar jabón neutro o hipoalergénico, no aplicar lociones, shampoo irritante ni talco. 4. secado: secar todo el cuerpo, especialmente en pliegues, sin frotar, palpando con toallas suaves. Recomendaciones: usar ropa 100% de algodón. evitar suavizantes de ropa. evitar el uso de talco en dermatitis. enjuagar y secar bien la ropa.  lavar la ropa del lactante por separado. usar factor 50 (+), protección de rayos UVA y UVB. usar protector solar a partir de los 6 meses. aplicar 30 minutos antes de salir al aire libre. reaplicar protector solar cada 3 hrs. Eliminación y control de esfínter Control del esfínter: capacidad de orinar y defecar voluntariamente en el momento apropiado y en el lugar correcto; es uno de los grandes hitos en el desarrollo infantil. Es un proceso biológico, determinado por la maduración neurológica del niño, implicando emociones y desarrollo psicológico. El control que el niño adquiere sobre su propio cuerpo y sus funciones tiene relación con el control que tendrá en otros aspectos de su vida (sensación de logro, percepción de sí mismo, confianza en sus recursos personales). También es importante que los adultos manejen el proceso, respetando y validado cómo se sienten sus hijos. Señales de que el niño está en proceso de control del esfínter: ➔ manifiesta incomodidad con el pañal mojado. ➔ puede pasar mínimo 2 hrs con el pañal seco. ➔ pide que le cambien el pañal. ➔ sabe comunicar la necesidad de orinar. ➔ tiene habilidad para bajarse los pantalones y sentarse en la pelela. Responsabilidad del niño Responsabilidad de los padres crear un ambiente de contención y apoyo para el aprendizaje. reconocer señales que el niño está listo para iniciar el proceso. decidir si usar pelela o pañal. recordar siempre que su hijo es quien controla su cuerpo. reconocer señales corporales para ir al baño. enseñar palabras para nombrar partes del cuerpo y procesos. usar el baño a su propio ritmo. ofrecer implementos que ayuden a usar el baño (pelela, sillita). saber enfrentar los accidentes sin enojarse, burlarse y ofender. evitar castigos y muchas felicitaciones de control de esfínter. Control del esfínter: antes de los 12 meses no tienen conciencia sobre sus movimientos intestinales ni vejiga. entre los 15-18 meses algunos niños hacen gestos o avisan cuando el pañal está mojado. entre los 18-24 meses avisan el deseo de orinar, pero no tienen la capacidad de retenerlo. alrededor de los 2 años el niño puede retener la orina por un tiempo; puede empezar a quitar el pañal. Eliminación urinaria: para iniciar este proceso, los padres deben dedicarse a ello todos los días y en cualquier horario; si se decide quitar pañal, no retroceder bajo ninguna circunstancia, viaje o incomodidad. Es primordial que el niño tenga conciencia que orina y defeca, y demuestre interés por controlar esfínter como “niño grande”. Si no quiere o está desinteresado, no hay que insistirle y es mejor esperar más tiempo. Pasos para el control de esfínter urinario: 1. comprender el significado de hacer pipi, mostrar el pañal mojado. 2. sentarlo en la pelela brevemente, que observe a otros orinar. 3. sentarlo ante sospecha de querer orinar (no más de 10 minutos). 4. una vez logra orinar en la pelela, se dejan los pañales durante el día. 5. iniciar control nocturno cuando el control diurno esté logrado (demora alrededor de 4-6 meses). 6. para el control nocturno no dar líquidos pasadas las 07 pm (según ingesta de líquido ocurre cada 3-4 hr). 7. una vez terminado el proceso, se puede enseñar a los niños a orinar de pie. 8. importante recordar que cada niño tiene su ritmo biológico, muy influido por la alimentación. + los castigos solo tienen efectos negativos y retardan el aprendizaje. + los premios y elogios favorecen el aprendizaje, pero no hacerlo en exceso. Eliminación intestinal: es normal que el niño vaya a defecar entre 1-3 veces al día. Los cuidadores deben observar al niño para conocer su ritmo y horario, facilitando la formación del hábito. Estreñimiento: dificultad en la evacuación espontánea y periódica de las heces; se altera la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Se considera estreñimiento cuando la evacuación ocurre cada 3-4 días y las heces son duras, secas y escasas (bolitas); más frecuente en lactantes alimentados con fórmula, motivo frecuente de consulta entre 1-4 años de edad. A partir del año es más frecuente (comen sólidos). el 95% de los casos se debe a una alimentación inadecuada (escasas verduras, frutas, leche de el 5% restante se debe a enfermedades vaca no modificada, exceso de carne, poca agua). inflamatorias, obstrucción intestinal o factor emocional (ingreso al jardín, nace un hermano). ➔ a cualquier edad, la mejor forma de prevención es mantener una dieta nutritiva y equilibrada. ➔ los niños menores de 1 año deben comer a diario papilla de frutas y verduras, y ofrecerles agua. ➔ los niños mayores de 1 año deben añadir legumbres y papillas de cereales integrales. ➔ a partir de los 2 años evitar un consumo excesivo de derivados lácteos y beber abundante agua. ➔ no se recomienda usar supositorios de glicerina o laxantes (el intestino pierde su capacidad de reacción ante estímulos naturales, la glicerina irrita la mucosa intestinal y provoca molestias que posteriormente retienen las heces por temor al dolor); estos procedimientos sólo se utilizarán con precaución y bajo indicación del pediatra. Tampoco debe estimularse el ano con una ramita de perejil o termómetro. ★ enuresis: emisión involuntaria y repetida de orina más de 2 veces a la semana durante más de 3 meses, es más frecuente en varones (2:1). El problema surge a los 5 años (niñas) y 6 años (niños). La mayoría de niños logra el control diurno a los 2-3 años, el nocturno demora más. Hay relación en antecedentes de padres con enuresis. causas: primarias (el niño nunca pudo controlar su orina), secundarias (después del control, el niño retrocede). tipos: diurna, nocturna, mixta. factores predisponentes: problema físico (vejiga pequeña, musculatura débil), iniciar muy tarde el hábito, factor emocional (nace otro hermano, cambio de domicilio, inicio de jardín), factor hereditario, ciclo de sueño muy profundo que no le avisa sobre la “vejiga llena”, trastornos de salud asociados. tratamiento: determinar la causa del problema o factor desencadenante, suele mejorar espontáneamente con el tiempo, pero no debe ignorarse, nunca castigar o ridiculizar, evaluar el uso de fármacos. recomendaciones: ingerir menos líquido antes de dormir, despertar al niño una hora determinada para que vaya al baño (no es muy recomendado ya que puede interrumpir el sueño), realizar ejercicios de retención y del suelo pélvico, alarmas de humedad (electrónico que detecta la humedad en la ropa interior). ★ encopresis: emisión repetida de heces , voluntaria o intencional, en lugares inapropiados por un niño de 4 o más años, es más frecuente en varones (4:1). Es un signo de perturbación de las primeras etapas de maduración de la personalidad. Se diferencia de la “incontinencia fecal infantil” por la etiología orgánica (enfermedad metabólica, malformaciones congénitas, oligofrenia). La incontinencia puede asociarse con trastornos en la motricidad, crisis epilépticas, anomalías del lenguaje, manipulación de excrementos y coporfagia.  orgánicas: 5% de encopresis infantil; causa neurológica, metabólica y anatómica. funcionales: 95 de encopresis infantil ➔ retentiva: 90% de encopresis funcionales; relacionadas a la constipación. ➔ no retentiva: incontinencia fecal no orgánica, secundaria a problemas psicológicos (depresión, TDA). causas: ingerir comidas altas en grasa y azúcar, beber jugos y bebidas azucaradas, falta de ejercicio, negarse a usar baños públicos, estrés familiar o escolar, estar muy ocupado jugando como para dedicar tiempo a ir al baño, cambio en la rutina para ir al baño (inicio escolar, tiempos de recreo). síntomas: deposiciones sueltas o acuosas, evacuación intestinal involuntaria o necesidad de evacuar con poca o sin advertencia (manchando la ropa interior), rascar o frotar el ano por la irritación causada por heces acuosas, retraimiento con amigos, familia o escuela, necesidad de ocultar ropa interior. tratamiento: según gravedad del trastorno, edad del niño, estado general de salud, antecedentes y opinión médica. Extraer heces impactadas, mantener evacuación blanda, reentrenar el intestino y recto. prevención: cambios en la dieta, actividad física, regular hábitos de ir al baño. Determinar el origen de la encopresis en el niño, realizar anamnesis y examen físico dirigido para orientar en la etiología, la mayoría de niños que consultan por encopresis tendrán un cuadro de origen funcional retentivo (tratado en APS). Cólicos: episodios paroxísticos de llanto e irritabilidad que duran varias horas al día, por más de 3 días a la semana, presentándose durante semanas. Afecta entre el 15-25% de lactantes en su 3-4 mes de vida. atribuciones: alimentación muy rápida, exceso de comida, digestión de aire, técnicas inadecuadas de alimentación, estrés emocional entre madre e hijo, no hacer eructar al bebé tras alimentarlo. tratamiento: investigar causas, aliviar síntomas, antiflatulentos (simeticona), revisar dieta de la madre. alivio del dolor: colocar al niño en prono (con supervisión), darle masajes abdominales, cambiar posición frecuentemente, pasearlo y cambiar de ambiente, eliminar gases después de cada lactancia. Lesiones y fracturas pediátricas Antecedentes generales: los accidentes y fracturas son la primera causa de mortalidad en niños menores de 1 año, son motivo de consulta de urgencia, y las lesiones pueden generar dolor e incapacidad, dejando a veces alteraciones permanentes (compromiso neurosensorial, de crecimiento). Fisis:cartílago de crecimiento ubicado entre la metáfisis y la epífisis, es responsable del crecimiento longitudinal del hueso; comienza a decrecer en la pubertad, desaparece a los 25 años y se transforma en tejido óseo esponjoso (línea epifisaria). Características de los huesos del niño en comparación al adulto: hueso menos denso y más poroso. probabilidad de deformidad si se lesiona la fisis. consolidación más rápida de fracturas. baja incidencia de rigidez por inmovilizaciones. periodos de inmovilización más cortos. recuperación más rápida tras retirar el yeso. hueso con más contenido de agua y menos minerales. periostio grueso y resistente (estabilizador cuando la fractura no es completa). hueso más vascularizado (↑ crecimiento fisario, activa remodelación ósea, ↑ reacción inflamatoria). Fracturas: pérdida de continuidad ósea a consecuencia de golpes o tracciones cuya intensidad supera la elasticidad del hueso; sólo son graves si se asocian a hemorragias arteriales o afectan al sistema nervioso. Manifestaciones clínicas: ➔ dolor y discomfort. ➔ deformidad. ➔ crepitación. ➔ pérdida de función. ➔ acortamiento. ➔ edema, equimosis. Clasificación de las fracturas según criterio: 1. estado de la piel: cerrada: la piel está indemne, pero el daño es interno. expuesta: comunica la herida con el hueso; hay riesgo de hemorragia, infección. 2. localización de la fractura: epifisiarias: 2 semanas pero < 1 mes, se denomina diarrea persistente o prolongada. ➔ si se mantiene por > 4 semanas, se denomina diarrea crónica. Síndrome disentérico: diarrea aguda con presencia de mucosidades y sangre en las deposiciones; la diarrea del viajero se produce cuando se viaja de un país a otro (independiente del mecanismo y patógeno). ★ mecanismo de contagio: la transmisión de entero patógenos fecales dependen de la vía fecal-oral; un ciclo corto ano-mano-boca, y un ciclo largo por contaminación de agua y alimentos. ★ factores de riesgo: considerar que la LM previene diarreas agudas bacterianas y virales. Huésped Ambiente edad (lactantes y < 5 años). ingesta de agua contaminada. desnutrición. problemas sanitarios, mala higiene.  deficiencia inmunológica. ingesta de alimentos de riesgo. factores genéticos. ingesta de alimentos preparados por alguien enfermo. ★ etiología: dependen de la edad del niño, respuesta inmune efectiva, presencia de comorbilidades. Infecciosa No infecciosa virus (80%): rotavirus , norovirus, astrovirus, adenovirus. osmótica (laxantes, antiácidos, jugos concentrados). malabsorción congénita bacterias: e. coli enteropatógena, salmonella, yersinia. (enfermedad celíaca). inflamación (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). parásitos. alergias alimentarias. hongos: pacientes inmunodeprimidos. cuadros quirúrgicos (apendicitis, invaginación). Fisiopatología: de acuerdo al componente principal. ➔ diarrea inflamatoria o invasiva: predomina inflamación de la mucosa intestinal. ➔ diarrea osmótica: se daña la pared y disminuye la absorción intestinal (enfermedad de Crohn, laxantes). ➔ diarrea secretora: la secreción de agua y electrolitos hacia el lumen sobrepasa la capacidad de absorción. ➔ diarrea por dismotilidad: ↑ o ↓ del tránsito intestinal (sobrecrecimiento bacteriano intestinal en el íleo). Clínica: Diarrea inflamatoria / Invasiva Diarrea no inflamatoria / Secretora Origen bacteriano , presencia de leucocitos y sangre en intestino grueso heces (disentería), se afecta el (escasos Ausencia de leucocitos en heces, no hay intestino delgado disentería, se afecta el vómitos, evacuaciones frecuentes y de escaso volumen), (vómitos, evacuaciones líquidas y dolor abdominal intenso, fiebre, inflamación, infiltración abundantes), dolor abdominal menos de interleuquinas y tenesmo (todo ocurre en una pared intenso, poca fiebre e inflamación. muscular gruesa con localización distal). Diagnóstico: clínico (anamnesis, examen físico); no necesita exámenes complementarios ya que el manejo depende de la deshidratación(evaluar y clasificar; plan A,B,C según gravedad). 90% de las diarreas agudas son autolimitadas (no se hace estudio microbiológico), 80% de las diarreas agudas son virales. Los exámenes (hemograma, gases arteriales, ELP) no diferencian entre diarreas bacterianas y virales, y no comandan el manejo clínico a no ser que se trate de un shock hipovolémico. Se deben considerar: ➔ confirmar gastroenteritis aguda (GEA). →determinar grado de severidad. → distinguir etiología. El estudio bacteriológico/viral se realiza ante: diarrea prolongada (> 14 días). intoxicación alimentaria (epidemiológica). diarrea con sangre (disentería). estudio de portadores. pacientes inmunodeprimidos. sospecha de brote epidémico. descarte de infección intestinal. Exámenes: ➔ rotavirus (rotaforesis). ➔ coprocultivo: solicitar antes del tratamiento antibiótico en pacientes inmunocomprometidos, con cuadros disentéricos, neonatos, y sospecha de bacteriemia o infección diseminada (aislar germen). ➔ exámen parasitológico seriado de deposiciones: solicitar ante sospecha de infección parasitaria. Shock hipovolémico: pérdida de volumen eficaz circulante, produciendo un desequilibrio en el transporte y consumo de oxígeno en los tejidos; el manejo del shock es el reconocimiento temprano para revertir el compromiso circulatorio y preservar la función de órganos vitales. ★ causas: pérdida externa de fluidos (vómitos, diarrea, quemaduras, poliuria, diuréticos, diabetes insípida). ★ manifestaciones: taquipnea, taquicardia, hipotensión, oliguria, hipoperfusión, pérdida de conciencia. ★ fisiopatología: desequilibro por disminución de la volemia (sangre, agua, electrolitos). Su consecuencia principal es la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos (genera acidosis metabólica). Disminuye el espacio extracelular, volumen plasmático, volumen de filtración glomerular, diuresis y gasto cardiaco. Grados de hipovolemia: Pérdida < 20% de volumen circulatorio. Grado I leve Afecta órganos con buena tolerancia a la hipoperfusión (piel, grasa, músculos, huesos). Los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay hipotensión postural. Pérdida entre 20-40% de volumen circulatorio. Grado II moderada Afecta órganos con mala tolerancia a la hipoperfusión (hígado, páncreas, bazo, riñones). Hay sed, hipotensión decúbito dorsal, hipotensión postural, oliguria y taquicardia leve-moderada. Pérdida < 40% de volumen circulatorio Grado III La hipoperfusión afecta a cerebro y corazón. severa Hay hipotensión, taquicardia, alteración de conciencia, taquipnea, oliguria, acidosis metabólica. Si el colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona en muerte. Valoración: examen físico (A,B,C), conductas dirigidas a la vía aérea y ventilación, evaluar FC, PA, temperatura, perfusión sistémica, pulso periférico, llene capilar, estado de conciencia, oliguria/anuria. Tratamiento: ➔ mejorar aporte de oxígeno a los tejidos. ➔ terapia hídrica (cristaloides; SF, ringer lactato, coloides). ➔ corregir hipoperfusión e hipotensión (EV). ➔ drogas inotrópicas (↑ contractibilidad, tensión arterial). Tratamiento de diarreas: se realiza de acuerdo al nivel de deshidratación. plan A,B,C estandarizados. rehidratación oral (primordial). SRO (sales rehidratación oral). + La rehidratación por SNG es más efectiva que la EV (plan C, utilizada cuando no se puede por vía enteral). + Rehsal - Pedialyte - Floralite. 1. plan A: sin deshidratación ; el objetivo es prevenir. Administrar SHO según pérdidas presentes, se aporta 50-100 ml ( < 1 año ) y 100-200 ml ( > 1 año ) después de cada evacuación líquida; en mayores de 6 años no hay restricción. Usar agua de arroz, sopas, intercalar sales con agua. Uso contraindicado de gaseosas y jugos concentrados. Mantener una alimentación adecuada, reducir fibras y priorizar carbohidratos. 2. plan B: deshidratación leve-moderada ; el objetivo es tratar la condición. Administrar SRO oral, de forma lenta y fraccionada (50-100 ml/kg en 4 hrs), si se desconoce el peso, usar la edad. Si el niño está con LM, dar entre administración de SRO. Si el niño es menor a 4 meses y no está con LM, se administra SRO intercalado con agua. Si vomita, esperar 10 minutos y administrar más lento, vigilando tolerancia. → Reevaluar en 4 hrs; si no hay deshidratación volver al plan A.  → si hay deshidratación repetir plan B por 4 hrs más, agregando alimentos. → si la condición se agrava pasar al plan C. 3. plan C:deshidratación severa ; se considera una urgencia y debe manejarse con hidratación EV para estabilizar hemodinamia. Se debe administrar 20-30 ml/kg de soluciones isotónicas (SF, ringer lactato) de manera rápida en 20-30 minutos; repetir si es necesario. En caso de un niño cardiópata , administrar menor volumen en más tiempo (15 ml/kg en 30-40 minutos). Tan pronto como la condición lo permita (mejora de conciencia, estabilización hemodinámica, presencia de diuresis) iniciar aporte de SRO (plan B). Lahidratación EV sólo esrequerida en pacientes con deshidratación grave o fracaso del SRO. Las diarreas se producen por una alteración en el balance intestinal de agua y electrolitos; en condiciones normales el sodio determina la absorción de agua mediante vellosidades intestinales. El transportador SGLT1 es capaz de ingresar sodio y glucosa (1:1) junto con agua; las SRO deben contener glucosa para la absorción y reducir la morbimortalidad de diarreas agudas. No se recomiendan las SRO para deportistas y gaseosas. Tabla para evaluar deshidratación: Casos donde se debe hospitalizar: ➔ diagnóstico o fuerte sospecha clínica de causa potencialmente mortal de la diarrea (SHU). ➔ deshidratación grave o alteración significativa de electrolitos. ➔ no hay respuesta a la rehidratación inicial; intolerancia oral. ➔ diarrea capciosa continua que conduce a deshidratación severa sin terapia IV. ➔ incapacidad del cuidador para manejar la condición del niño (caso social). Cuidados de enfermería: ➔ suspender ingesta oral, SNG abierta, medir residuos. ➔ reponer líquidos por bomba de infusión continua (BIC). ➔ balance hídrico estricto, peso diario. ➔ medición de diuresis y evaluar diuresis horaria. ➔ observar vómitos y registrar; observar tolerancia hídrica. ➔ observar deposiciones, frecuencia, aspecto, cantidad. ➔ valorar deshidratación (examen físico); llanto, fontanelas, piel, zona del pañal. ➔ control de signos vitales cada 15 minutos; evaluar estado de conciencia. Consideraciones de realimentación: plan A: la alimentación se puede iniciar inmediatamente. plan B: la alimentación se inicia 4 hrs previo a SRO. la lactancia materna debe mantenerse; si está con LM, aportar entre la SRO. si hay vómitos, esperar 10 minutos y luego continuar. los carbohidratos complejos (papa, maíz, arroz, pan), carnes magras, yogurt, fruta y vegetales son bien tolerados; en niños con SDA leve-moderado continuar sin restricciones de acuerdo a edad y rehidratación. Tratamiento farmacológico: los antibióticos están indicados en… ➔ shigella y vibrio cholerae (en Chile no hay cólera toxigénico). ➔ campylobacter (en formas disentéricas). ➔ yersinia spp (en bacteriemias o localización extraintestinal; artritis). ➔ diarreas invasivas graves. ➔ diarreas disentéricas; dar azitromicina, ciprofloxacino, metronidazol en sospecha de amebas. ➔ usar antibioterapia parenteral en niños inmunodeprimidos y cuando la vía oral no está disponible + probióticos: usados en la prevención y tratamiento de diarrea por antibióticos; benefician la flora intestinal, modificando su composición y actuando contra enteropatógenos. + zinc: ↓ frecuencia de deposiciones, duración de la diarrea y riesgo de evolucionar en diarrea prolongada. + no se recomienda usar antieméticos (ondasetron) y loperamida (no avala seguridad ni efectividad). Elsíndrome diarreico agudo (SDA) es un problema de salud frecuente y grave en niños < 5 años debido a una menor reserva fisiológica. El diagnóstico es clínico, por lo general no requiere exámenes de laboratorio (salvo en deshidratación moderada-severa, evaluando alteraciones hidroelectrolíticas), considerar vacunación contra el rotavirus , SRO, alimentación precoz y usar antibióticos sólo en diarreas disentéricas. Rotavirus: rueda; familia reoviridae, descubierto en 1973, virus altamente infectante. Magnitud del problema: es la causa más frecuente de diarrea en niños < 5 años, y es responsable de casi 50% de todos los cuadros de diarrea en niños que requieren hospitalización por deshidratación. Transmisión: se produce por contacto directo fecal-oral (sobrevive horas en las manos y días en superficies sólidas, permanece estable e infeccioso durante 1 semana en heces humanas); se ha descrito posible transmisión por vía respiratoria. Las personas con rotavirus secretan grandes cantidades de partículas virales antes del comienzo de síntomas ( excretan rotavirus sin presentar diarrea ). Agente etiológico: se han identificado 7 grupos antigénicos (A,B,C,D,E,F,G); los virus del grupo A son los que producen infecciones habituales en el ser humano y las diarreas en el lactante. Incubación: suele ser entre 24-48 hrs, y la infección se manifiesta desde un cuadro subclínico hasta gastroenteritis grave con deshidratación, pudiendo causar la muerte. Sintomatología: el vómito es temprano, seguido de diarrea acuosa (blanda, de corta duración o severa) de 3-8 días con deshidratación secundaria a pérdida de fluidos gastrointestinales. Es frecuente la fiebre dolor y abdominal. El vómito y fiebre ceden en 2-3 días, la diarrea persiste por 4-5 días. Las infecciones más severas son en niños (3-24 meses). La deshidratación severa puede devenir en shock hipovolémico. Características importantes: frecuente en diciembre y enero, provoca diarrea severa en la población infantil, la mayoría de niños hospitalizados no han cumplido los 5 años (son menores). Patogénesis: el rotavirus tiene capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal ; las lesiones en la mucosa se producen por la destrucción selectiva de vellosidades intestinales , el principal sitio de replicación es elcitoplasma de enterocitos maduros sobre las vellosidades del intestino delgado alto y elíleo. El principal mecanismo de inducir la diarrea es la disminución de absorción de sal, glucosa y agua. Inmunidad: el primer episodio de gastroenteritis por rotavirus ( primoinfección) se presenta con mayor severidad clínica, disminuyendo la gravedad en los episodios subsiguientes. Tratamiento: ➔ aporte de líquidos de forma fraccionada. ➔ sales de rehidratación oral (SRO). ➔ alimentación fraccionada igual que la LM. ➔ en casos graves, realizar hidratación EV. ➔ administrar cucharadas pequeñas c/5 minutos, y si el niño las tolera, dar en mayor volumen. ➔ se recomienda aportar al menos 100 cc de SRO después de cada deposición alterada. ➔ no se recomienda diluir la leche de mamadera; evitar alimentos con fibra (hojas verdes, manzana, plátano). Consideraciones: vigilancia epidemiológica de diarrea por rotavirus; la vacuna contra el rotavirus aún no se encuentra incorporada al PNI de Chile. Rotateq(3 dosis) y Rotarix (2 dosis), se recomiendan las edades: primera dosis → 2 meses. segunda dosis → 4 meses. tercera dosis → 6 meses (si es necesario). Prevención: ➔ medidas de consumo de agua y alimentos seguros. → vacuna de rotavirus en menores de 2 años. Apendicitis aguda Es la primera causa de cirugía de urgencia en pediatría, su incidencia aumenta con la edad hasta llegar a un peak entre los 10-12 años (rara vez ocurre antes de los 2 años), es más frecuente en el sexo masculino. Definición: inflamación del apéndice seguida de un proceso infeccioso inicialmente local y posteriormente sistémico, secundario a una obstrucción del lumen (causas intraluminales, extraluminales o parietales). Si el cuadro inflamatorio se prolonga, este progresa en necrosis y perforación del apéndice causando una peritonitis apendicular (contaminación de la cavidad abdominal asociado a un cuadro séptico grave). Patología: causada principalmente por un coprolito , y en menor frecuencia parásitos intestinales o hiperplasia linfoide. Se acumulan secreciones, se distiende la pared apendicular, causando congestión, obstrucción arterial e isquemia, úlcera, infección intramural y licuefacción, finalmente gangrena y rotura. Bacteriología: microorganismos que habitan el colon (escherichia coli, streptococcus, pseudomonas…etc). Clasificación: 1. apendicitis aguda no perforada: a) catarral o congestiva: el apéndice parece normal o con ligera hiperemia y edema; exudado no evidente. b) supurada o flegmonosa: el apéndice y mesoapéndice están edematosos, los vasos están congestivos y se forman láminas de exudado fibrinopurulento, hay presencia de líquido peritoneal transparente. 2. apendicitis aguda perforada: ruptura de la pared apendicular, se libera material purulento y fecal. a) peritonitis localizada: inflamación localizada del peritoneo y órganos abdominales (sangre). b) peritonitis difusa: cuadro séptico grave, derivado de necrosis del apéndice (pus abdominal(. c) absceso apendicular: aparición de una colección intraabdominal posterior al tratamiento quirúrgico. d) plastrón apendicular: proceso inflamatorio en relación a apendicitis complicada. Diagnóstico clínico: no siempre se presentan signos característicos, muchas veces es solo dolor abdominal. Síntomas: realizar examen físico exhaustivo y delicado. ➔ dolor abdominal en de inicio en la región periumbilical y que luego migra a la fosa iliaca derecha. ➔ se le asocian anorexia, vómitos, náuseas, fiebre y compromiso del estado general. ➔ taquicardia, palidez, lengua saburral, halitosis, dificultad de movimiento, deshidratación, decaimiento. ➔ dolor y resistencia muscular a la palpación del hemiabdomen y fosa ilíaca derecha; dolor al tacto rectal. ➔ presencia del signo de Blumberg (irritación peritoneal); apendicitis difusa, peritonitis apendicular. + no buscar signo de Blumberg en niños. Complicaciones: peritonitis, obstrucción intestinal, shock. Confirmación diagnóstica: solicitar exámenes complementarios e indicar vía venosa permeable. En paciente febril o con dolor abdominal se aconseja administrar un analgésico o antipirético (dipirona, ketoprofeno, paracetamol), según protocolo de evaluación y manejo del dolor agudo. No usar nunca antiespasmódicos. exámenes: hemograma, PCR, TTPK, RH, ELP, orina completa, ecografía abdominal, creatinemia, TAC de abdomen o pelvis (pacientes obesos). La ecografía negativa no descarta el diagnóstico. ➔ diagnóstico diferencial: ITU, gastroenteritis, estreñimiento, enfermedad inflamatoria pélvica, neumonía. cirugía: el tratamiento es quirúrgico apendicectomía cuando se confirma el diagnóstico; se realiza. Manejo preoperatorio: al momento de definir el diagnóstico de apendicitis aguda. ➔ ingreso médico completo, consentimiento informado del procedimiento quirúrgico según protocolo. ➔ explicación del diagnóstico, tratamiento quirúrgico y riesgos del procedimiento a realizar. ➔ esperar resultado de exámenes solicitados; solicitud de pabellón en orden operatoria. ➔ indicar hidratación preoperatoria con ringer lactato o SF (según deshidratación, signos de shock). ➔ indicar analgesia endovenosa (dipirona, ketoprofeno). ➔ indicar antibióticos preoperatorios 30 min. antes (metronidazol, gentamicina, amikacina, ceftriaxona). ➔ sonda Foley en niños con sepsis; explicar a los padres la patología base y conductas a seguir. Manejo postoperatorio: ➔ hidratación parenteral: tratar al paciente en shock según protocolo. ➔ realimentación (régimen cero post pabellón); iniciar régimen hídrico progresivo según tolerancia. ➔ analgesia endovenosa: dipirona, ketoprofeno, paracetamol. ➔ tratamiento antibiótico: metronidazol, gentamicina, amikacina, ceftriaxona, ampicilina. Criterios del alta: logr