Actualización Conocimientos Transporte Paciente Crítico y Farmacoterapia UCI PDF

ACTUALIZACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS EXPERTOENUNIVERSITARIO EL TRANSPORTE DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CRÍTICO CUIDADOSY LA FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI INTENSIVOS EL TRANS...

ACTUALIZACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS EXPERTOENUNIVERSITARIO EL TRANSPORTE DEL PACIENTE EN UNIDAD DE CRÍTICO CUIDADOSY LA FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI INTENSIVOS EL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 1: CONCEPTO DE TRASLADO INTRAHOSPITALARIO. El traslado intrahospitalario (TI) del paciente crítico lo podemos definir como el movimiento del paciente en situación crítica dentro del mismo hospital y entre las distintas áreas del mismo, teniendo como finalidad la realización de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas que no se pueden llevar a cabo dentro de la unidad de cuidados intensivos. Asimismo, debemos tener en cuenta el traslado de este tipo de paciente desde y hacia los distintos servicios quirúrgicos y la UCI. La movilización del paciente crítico fuera del área de cuidados intensivos supone un riesgo para la aparición de efectos adversos, especialmente elevado en los pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o ventilación mecánica, por lo que siempre se debe evaluar la relación riesgo-beneficio de manera individualizada, contemplando los riesgos reales y potenciales de cada caso concreto. Quedarían excluidos aquellos pacientes con un nivel de inestabilidad clínica que no permitiese su movimiento fuera de la unidad o la negativa del propio paciente o familiar (si se precisa su autorización) a que se le realice la prueba en cuestión o incluso al propio traslado. Parece haber consenso al afirmar que el factor fundamental para evitar la aparición de complicaciones que deriven en un aumento de la morbilidad y mortalidad es una adecuada planificación basada en 5 pilares: 1. La estabilización previa del enfermo 2. La valoración de peligros potenciales y de necesidades individuales 3. La necesidad de una adecuada monitorización 4. La preparación del material necesario 5. El mantenimiento de la vigilancia clínica y del tratamiento instaurado en UCI Podemos clasificar a los pacientes subsidiarios de TI en tres grupos de acuerdo a su estado clínico: Grupo I: pacientes hemodinámicamente estables, que sólo necesitan monitorización básica (TA, FC, SatO2, FR) Grupo II: pacientes hemodinámicamente inestables que requieren monitorización invasiva y soporte farmacológico cardiovascular Grupo III: pacientes que además de lo anterior precisan asistencia respiratoria mecánica Todo TI implica a varios profesionales: el médico de la unidad como responsable del mismo, la enfermera encargada de los cuidados del paciente, auxiliares de enfermería, celadores o incluso personal de servicios como limpieza. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 2 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 2: PROTOCOLO. FASES DEL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO. Durante el TI, el paciente crítico debe recibir el mismo grado de monitorización y soporte terapéutico que mantiene en la UCI. Es importante contar con un adecuado protocolo y planificar de forma individualizada cada traslado, basándonos en los siguientes pasos: 1. Estabilización previa del paciente 2. Valoración de las necesidades individuales y de los riesgos potenciales 3. Monitorización individualizada 4. Preparación del material 5. Vigilancia clínica 6. Mantenimiento del soporte terapéutico instaurado en UCI En el TI podemos distinguir tres fases que implicarán una serie de cuidados específicos en cada una: etapa de preparación previa, etapa de transporte y etapa de regreso/estabilización en la UCI. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 3 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO 1. ETAPA DE PREPARACIÓN PREVIA En ella se realizan las siguientes actividades: Determinar el personal que participará en el traslado y sus funciones (enfermera, médico, auxiliar de enfermería, celador…) Informar del procedimiento y su utilidad al paciente si está consciente, e incluso entregarle consentimiento informado de la prueba que se va a realizar. De no ser así, contactar con la familia si no se trata de una intervención urgente. Verificar que el paciente lleva colocada la pulsera identificativa con su nombre. Si el paciente requiere ser movilizado en el lugar de destino, por ejemplo para pasar a la mesa de TAC, es conveniente colocar bajo el enfermo sábanas o “rodillo” que facilite su movilización. En el paciente traumático colocaremos dispositivos que permitan mantener el eje cabeza-cuello-tronco en cualquier manipulación. Confirmar con el facultativo las perfusiones, medicación, etc., que se van a mantener o necesitar durante el traslado y suspender aquellas que no sean imprescindibles hasta que se regrese a la unidad. En el caso de que el paciente sea dependiente de drogas vasoactivas y en las perfusiones quede poco volumen, se realizará el cambio de esa perfusión con antelación al traslado para evitar imprevistos durante el mismo. En la medida de lo posible intentar llevar sueros de plástico y no de vidrio para evitar caídas, roturas y accidentes. Retirar medidas de presión como presión venosa central, presión intraabdominal, presión intracraneal, etc. Intentar colocar todas las bombas de infusión y sueros en un mismo soporte, a poder ser acoplado a la cama. Si el paciente estuviera con nutrición enteral, suspender y dejar sonda nasogástrica abierta a bolsa. En pacientes con nutrición parenteral retirar para el traslado y dejar un suero glucosado al 5% o según pauta médica. Mantener la conexión de la nutrición parenteral lo más aséptica posible, poniendo en su conexión una aguja y ésta cubierta por una gasa impregnada en clorhexidina para reducir el riesgo de infección endoluminal. Proteger al paciente de cambios de la temperatura tapándole con una sábana. Importante para la enfermera es revisar las fijaciones de vías, tubo endotraqueal, drenajes, etc., para evitar retiradas accidentales durante su transporte. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 4 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Revisar mochila de transporte. Comprobar el estado y autonomía del material necesario (cargas de baterías, bala de O2, nivel de llenado de bolsas de orina y drenajes, perfusiones,…) Comprobar el ciclado del respirador y los parámetros: modalidad ventilatoria, volumen corriente, presión en vía aérea, frecuencia respiratoria, relación I:E, FiO2, nivel de PEEP y alarmas. Llevar siempre balón de resucitación con mascarilla, bolsa reservorio, válvula PEEP y alargadera para posibles extubaciones o complicaciones con el respirador. Comprobar funcionamiento del monitor, fijar los límites de alarmas y calibrar transductores de presión arterial. Cerrar y sellar aquellos sistemas de drenaje de los que podamos prescindir. En pacientes con drenajes con aspiración tipo Pleur-evac® no debemos pinzar el tubo, basta con desconectar la aspiración o incluso si es menos molesto colocar válvula de Heimlich. El sistema siempre debe permanecer por debajo del nivel del tórax del paciente. Como norma y siguiendo las indicaciones del protocolo de prevención de infecciones urinarias, se pinzará la sonda el mínimo tiempo necesario (por ejemplo al pasar al paciente de una cama a otra) y siempre que se pueda llevaremos los colectores de orina fijados a la cama, nunca encima. Se recomienda vaciar la bolsa de orina, registrando previamente la cantidad para el posterior cálculo del balance hídrico. En pacientes intubados una actuación de enfermería sería aspirar secreciones antes de iniciar su traslado para evitar complicaciones por acumulo de secreciones. Anotar constantes previas al traslado para poder valorar posteriormente la repercusión de éste sobre el paciente. Si no hay disponible monitor de transporte utilizar medios alternativos para el control hemodinámico del paciente, pulsioxímetro, esfigmomanómetro, fonendoscopio, etc. Asegurar el mantenimiento adecuado de la temperatura del paciente durante el traslado, así como el cuidado de su intimidad. Realizar informe de cuidados de enfermería o alta si el paciente requiere trasladarse a otro centro. Acompañar con el enfermo la historia clínica y pruebas diagnósticas que puedan ser de utilidad. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 5 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Antes de iniciar traslado confirmar con el servicio receptor su disponibilidad para evitar esperas. Si la unidad tiene a su disposición una llave de bloqueo de ascensores, debemos usarla para evitar esperas innecesarias. Verificar la correcta preparación del TI rellenando una CHECK LIST para evitar olvidos y unificar criterios. 2. ETAPA DE TRANSPORTE En pacientes conscientes, explicar cada paso del procedimiento. Vigilar constantes e intentar documentar claramente en la historia el estado del paciente durante el traslado y la medicación administrada. Supervisar el paso por las puertas (ascensor, salida y entrada del servicio, etc.) para evitar desconexiones accidentales. Preparar al paciente para el paso a la camilla de diagnóstico y coordinar el momento de dicho paso por la enfermera o el facultativo responsable que controlará la cabeza. La orden de paso ha de ser clara (“a la de tres, uno, dos, tres”) y antes de la misma el coordinador de la maniobra ha de asegurarse de que todos están listos. Conectar el respirador portátil o la mascarilla de oxígeno a una toma de pared para evitar el agotamiento de éste durante la prueba. Colocar el monitor y el respirador en un lugar visible y si es posible conectarlo a la corriente para evitar consumo innecesario de baterías. Revisar la colocación del tubo endotraqueal, vías, drenajes, tubuladuras del respirador, etc. para que en la prueba no hayan desconexiones. Valorar la necesidad de sedorelajación y aspiración de secreciones durante el procedimiento. Si el paciente está consciente, tranquilizarle explicándole lo que se le hará en todo momento. Ante la sospecha de complicaciones, se comentará con el facultativo que valorará suspender la prueba o tomar medidas oportunas. Al terminar la prueba pasar al paciente de nuevo a su cama con las mismas precauciones anteriores. Colocar el aparataje adecuadamente y recoger aquellos utensilios que trasportamos con el paciente (mochila de transporte, balón de resucitación, historia médica,…) TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 6 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO 3. ETAPA DE REGRESO Y ESTABILIZACION EN LA UCI Recepción del paciente por parte del personal de la unidad Monitorizar al paciente y conectar al respirador o al caudalímetro con los parámetros anteriores o los nuevos que indique el facultativo. Volver a conectar al paciente también a las medidas de presiones que tuviera y drenajes con aspiración tipo Pleur-evac®. Reinstaurar las perfusiones de las que prescindimos a la hora de realizar el traslado (salvo contraindicación médica). Tomar las constantes a la llegada al servicio y registrar. Reiniciar la nutrición enteral suspendida para el traslado. Reiniciar nutrición parenteral retirando el suero glucosado. Es preferible cambiar la bolsa de nutrición y el sistema por uno nuevo, reduciendo el riesgo de infección nosocomial. Revisar vías, tubo endotraqueal, sonda vesical (que no esté pinzada), drenajes, etc. Anotar hora de salida y regreso a la unidad, procedimiento realizado, medicación administrada, incidencias que hayan surgido, etc. Retirar sábanas sobrantes dejando al paciente en una cama limpia y lo más cómodo posible. Reponer material utilizado de la mochila de transporte para el siguiente traslado. Limpiar y colocar el equipo utilizado sin olvidarnos de conectarlo a la red para su carga de batería. Comprobar botellas de oxígeno y de aire y si están agotadas realizar el proceso necesario para obtener unas nuevas. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 7 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 3: CONSIDERACIONES SOBRE EL MATERIAL. Motor y colchón de aire alternante antiescaras En algunas unidades de críticos las camas están dotadas con colchones antiescaras de aire alternante en celdas. Debemos de tener en cuenta que a la hora de realizar un traslado debemos desconectar el motor del colchón (puesto que durante el traslado no es necesario) y tapar los correspondientes para evitar la fuga de aire y que el colchón se deshinche. Botella oxígeno Tenemos que tener la precaución de antes de iniciar el traslado comprobar la capacidad y autonomía de la botella de oxígeno. Para ello, el manómetro nos indica la presión en bares de la botella y muchas de ellas tienen impresa una tabla que según el fabricante nos relaciona la autonomía en horas/minutos de la botella, con los bares que marca y el flujo a suministrar al paciente. Si esta tabla no estuviera impresa lo podríamos conocer con un simple cálculo: 1) Litros de O2 en botella = bares en manómetro x capacidad botella (litros). 2) Autonomía de la botella (minutos) = Litros O2 / flujo de O2 a utilizar (lpm) Ej.: Tenemos una botella con una capacidad de 6 litros y que el manómetro marca 150 bares, el flujo de oxígeno a utilizar será de 15 lpm, ¿qué autonomía tenemos? 1. Litros restantes de O2 en botella = 150 x 6 litros de capacidad = 900 litros O2 2. 900 litros disponibles de O2 / 15 litros por minuto a utilizar = 60’ Mochila de transporte Sería conveniente que cada servicio disponga de una mochila con el material y la medicación necesaria para resolver complicaciones durante el traslado (extubación accidental, neumotórax, canalización de vía, parada cardiorrespiratoria, etc.). TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 8 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO COMPLICACIONES Según estudios publicados, existe un número importante de factores de riesgo que puede contribuir a la aparición de efectos adversos relacionados con el TI. Destacan: 1. Relacionados con el equipamiento: el 22% de los efectos adversos en total tienen que ver con los equipos de respiración asistida portátiles. Agitación y mala adaptación al respirador, extubaciones, reservas de oxígeno insuficientes, mala programación del respirador, malposición del tubo endotraqueal, incluso se ha relacionado el número de bombas e infusiones con la aparición de efectos adversos. 2. Relacionados con el equipo humano: falta de entrenamiento, competencias inadecuadas e inexperiencia, sobre todo del responsable del traslado. 3. Relacionados con la organización: se incluyen factores como la comunicación previa entre UCI y el sitio de destino o la planificación y la organización del traslado. 4. Relacionados con el paciente: el 42,5% de los efectos adversos ocurren durante los momentos iniciales del ingreso, debido a la desestabilización del paciente y cambios rápidos en su situación clínica. De hecho se ha demostrado que hay asociación entre estos efectos adversos y escalas de gravedad, como el APACHE II. De hecho, la situación clínica del paciente es el factor más importante para la aparición de complicaciones durante el transporte. La gran mayoría de estos factores de riesgo pueden ser minimizados si se dispone de una adecuada planificación, un protocolo de traslado, recursos humanos cualificados y tecnología apropiada para tal fin. Si la monitorización es la correcta y la asistencia ventilatoria está garantizada, el riesgo y la aparición de complicaciones graves durante el traslado se reduce. Algunas de las situaciones a evitar son: Acodamiento u obstrucción de las tubuladuras del respirador. Fallo en el equipo de monitorización y dispositivos utilizados en el transporte. Agotamiento de baterías en el monitor, respirador o bombas de infusión. Agotamiento de la botella de oxígeno. Desconexiones accidentales de catéteres, drenajes, vías centrales, tubo orotraqueal, sondas vesicales, etc. Esperas en hall, ascensores o servicio de destino. Agotamiento de perfusiones de aminas drogodependientes. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 9 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Estos factores de riesgo pueden provocar efectos adversos que incluyen las siguientes alteraciones: 1. Alteraciones cardiocirculatorias Hipotensión e hipertensión grave Arritmias Parada cardíaca Muerte 2. Alteraciones respiratorias Hipoxemia Broncoespasmo Neumotórax Extubación Intubación selectiva Asincronía entre el paciente y el respirador 3. Neurológicas Agitación Hipertensión endocraneal 4. Hipotermia 5. Mal funcionamiento del equipamiento Fallo suministro eléctrico o de oxígeno 6. Error humano Tratamiento inadecuado Error de identificación SITUACIONES ESPECIALES Resonancia Magnética: en la que se debe de evitar la entrada de metales en la sala (pulseras, anillos, relojes, gafas, etc.), tanto del paciente como del propio personal, y tener en cuenta de que no sean portadores de marcapasos transcutáneos o válvulas cardiacas metálicas. En pacientes con ventilación mecánica deberemos de conectarlos al respirador que está situado en la propia sala. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 10 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Pacientes con aislamiento respiratorio y/o de contacto, y sobre todo aquellos cuyo microorganismo patógeno sea multirresistente, en los que debemos extremar las medidas de precauciones universales y la utilización de bata, mascarilla, gorro, calzas y guantes. Además, comunicaremos la situación al servicio que recibe el paciente para que estén preparados, avisaremos al jefe de celadores para bloquear un ascensor y utilizarlo únicamente para ese traslado y ese paciente, (por lo tanto no podrá ser utilizarlo por nadie hasta que el paciente vuelva a su unidad de origen) y avisaremos al servicio de limpieza para que limpien el ascensor según protocolo y vuelva a poder ser usado. FACTORES PROTECTORES Cuestionarse la indicación del traslado: como en cualquier toma de decisiones siempre se debería evaluar de forma específica e individualizada la relación riesgo-beneficio de trasladar a un enfermo crítico. Debe considerarse la posibilidad de acercar a la UCI determinados procedimientos (traqueostomía, gastrostomía, laparoscopía), lo que disminuiría el número de traslados necesarios. Necesidad de estabilizar, en lo posible, y preparar al enfermo crítico antes del traslado, con lo que se reduciría el efecto de los factores del paciente en la génesis de eventos adversos. Anticipación, organización y planificación del traslado intrahospitalario. Permitirá detectar incidentes, y anticiparse a las consecuencias que pudieran derivarse de su impacto sobre el paciente. Verificar la disponibilidad de todos los recursos técnicos y humanos necesarios. Considerar la necesidad de una monitorización mínima (ritmo cardíaco, presión arterial, pulsioximetría) o más compleja en función de la situación clínica del paciente (ej.: capnografía en pacientes con ventilación mecánica). Sería recomendable adaptar los recursos necesarios categorizando a los pacientes en función de la monitorización y el soporte terapéutico requerido. Comunicación entre los profesionales y las áreas asistenciales implicadas, con el traspaso de la información y documentación necesaria para el manejo del paciente durante todo el proceso. Competencia y entrenamiento del equipo acompañante, especialmente en el manejo de la ventilación mecánica, vía aérea, capnografía, aspiración de secreciones, fármacos de emergencia incluyendo sedantes, analgésicos y relajantes musculares, y reanimación cardiopulmonar. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 11 EL TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Uso de material y equipamiento específicos adaptados para el traslado del enfermo crítico. El uso de equipos de transporte diseñados para el traslado de pacientes (camillas, respiradores de transporte, monitores con baterías de larga duración y sistemas de alarma específicos, sistemas de sujeción de vías y drenajes) permite disminuir el número de efectos adversos. Estandarización de las prácticas, a través de protocolos específicos para el traslado adaptando las guías de práctica clínica o recomendaciones elaboradas por las sociedades científicas a cada organización. Uso de listados de verificación o “check-list” con el objetivo de mejorar la adherencia a la práctica clínica. Utilidad de un registro de casos que permita evaluar la verdadera incidencia e impacto de los efectos adversos relacionados con el traslado intrahospitalario. Evaluación del proceso a través de indicadores de calidad que permitan detectar el cumplimiento de los estándares establecidos y detectar situaciones de mejora. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 12