Cours TCA IFSI 2022 PDF

Les troubles du comportement Dr C. Buis Psychiatre alimentaire Centre TC 3A CHU GA  Le comportement alimentaire Ensemble des actions coordonnées qui aboutit à la prise alimentaire et qui est relié à une ou des pensées de nature ém...

Les troubles du comportement Dr C. Buis Psychiatre alimentaire Centre TC 3A CHU GA  Le comportement alimentaire Ensemble des actions coordonnées qui aboutit à la prise alimentaire et qui est relié à une ou des pensées de nature émotionnelles et cognitives. Signaux de la prise alimentaire: La Faim, Le Rassasiement, La Satiété  Satiété: ? Rassasiement: ?  Satiété: état de non faim les signaux de faim ont disparu, plus aucun aliment ne vous fait envie, vous avez fini de manger Rassasiement: état de satisfaction c’est la diminution progressive du plaisir de déguster un aliment au cours d’un repas Rassasiement sensoriel spécifique: c’est la diminution progressive du plaisir de déguster un aliment en particulier alors que le plaisir pour d’autres aliments est encore bien présent lié à la notion de plaisir.: si pas de plaisir avec les aliments consommés au cours du repas: pas d’accès au rassasiement et persistance de l'envie de manger autre chose à la fin du repas Si rassasiement: disparition de l’envie et de plaisir à déguster un aliment ou un plat, même si vous avez encore faim Le comportement alimentaire  La VALEUR HEDONIQUE SENSORIELLE: 5 appareils des sens: oreilles, nez, langue, lèvres et palais, yeux Consommation d’un aliment en fonction de sa Palatabilité (gout et texture agréable au palais)  LA VALEUR HEDONIQUE EMOTIONNELLE : Manger en groupe, et surtout avec des personnes proches et que l’on apprécie, apporte un plaisir supplémentaire. Les aliments sont jugés meilleurs lorsqu’ils sont mangés lors d’un repas de famille ou avec des amis. Cette valence émotionnelle apparaît dès la naissance, le nourrisson, au moment où il se remplit, met en mémoire une charge affective qu’il lie à l’alimentation.  Le lien entre alimentation et émotion Nous ne mangeons plus – uniquement- par nécessité: accès permanent à une nourriture abondante la nourriture n’est plus considérée comme un moyen de subsistance mais comme un vecteur d’échange et de communication interpersonnelle Le lien affectif commence entre la mère « nourricière » (ou une figure de substitution) et le nourrisson mais c’est quand l’enfant devient autonome dans son alimentation que le lien entre alimentation et émotion se met en place. Par l’adulte: Conditionnement de la nourriture à l’attitude de l’enfant. La nourriture récompense: récompenser un comportement de l’enfant conforme à leurs attentes « Si tu es sage, je te donne un gâteau ». La nourriture réconfortante: Consoler l’enfant « ne pleure pas, je te donne un bonbon ».  Le lien entre alimentation et émotion Durant tout le reste de la vie d’adulte, ces aliments vont venir nous rassurer, nous réconforter ou nous récompenser. nous créons au fil de la vie notre référentiel interne entre nos émotions ressenties et les aliments qui leurs sont associés. Des émotions peuvent « couper » l’appétit (colère, tristesse) alors que d’autres donne envie de partager un repas (joie, allégresse) Pour certains: développement d’une stratégie de gestion des émotions par la nourriture (besoin de manger pour réussir à gérer une ou des émotions) c’est L’ALIMENTATION EMOTIONNELLE Qui va de « petits grignotages » compensatoires à l’hyperphagie prandiale en passant par les compulsions alimentaires  Idéal corporel en fonction des pays Institut National d’Etude Démographique (Ined),2013 4 modèles: Corée du sud: idéal de minceur (3) dominant autant pour les femmes (81%) et les hommes (80%) Irlande: valorisation forte corpulence (2) idem pour les femmes (54%) et les hommes (56%) Uruguay: valorisation forte corpulence pour les femme (52%) et minceur pour les hommes (62%) France, Slovaquie, Israël…: hommes corpulents (62%) minceur pour les femmes (82%) Culture et ethnies Prévalence dans les pays non occidentaux: AN : 0.002 à 0.9% Fréquent: Europe, Amérique latine et du nord, Australie, population blanche d’Afrique du sud Moyen: Inde, Chine, Afrique Centrale, France Rare : Orient, Afrique, population Afro- américaines Répartition de l’Obésité dans le monde: les pays à forte incidence de l’obésité sont aussi ceux où les TCA sont les plus présents, sauf Moyen Orient Théorie de l’influence socioculturelle Promouvoir une distorsion de l’image du corps (valorisation de la maigreur) et de la bonne alimentation : une contribution majeure dans l’augmentation de l’insatisfaction corporelle des ado et adultes  Modeling: Imiter les comportements que l’on observe.  Renforcement Social: Internalisation des attitudes et des comportements approuvés par autrui. Niveaux de l’influence sociale: les médias +++ la famille les pairs  Idéaux sociétaux et insatisfaction corporelle l’insatisfaction et la distorsion de l’image corporelle sont alimentées voir favorisées par la société à laquelle nous participons tous. Minceur: présentée comme le moyen d’être le plus désirable associée à des valeurs positives (jeunesse, prestige, haute estime de soi, élégance. « 1ère condition » pour s’accepter soi-même et se sentir accepté-e par les autres. A l’inverse: un poids élevé (même légèrement) est associé à des valeurs négatives telles que la négligence, l’absence de volonté, la saleté… Favorise les comportements qui visent à perdre du poids, et ainsi chez certains la perdre de contrôle et/ou poursuivre la restriction au-delà d’un objectif réel.  Insatisfaction et Distorsion corporelle L’image corporelle : plus basée sur les perceptions et les sentiments que sur l’apparence réelle. Distorsion de l’image corporelle L’insatisfaction de l’image corporelle : (dysmorphophobie)  Evaluations négatives de son corps.  Pas systématiquement associée à la distorsion  perception erronée d’une ou de l’image corporelle: on peut être insatisfait plusieurs caractéristiques du corps. d’un aspect de son apparence sans éprouver de distorsion de l’image corporelle.  Voir dans le miroir un corps  Les personnes qui maigrissent à cause du TCA différent de leur corps physique ont réel. des difficultés à actualiser leur image corporelle mentale tendance à focaliser sur les défauts qu’elles perçoivent plutôt que sur leur apparence globale (ventre, cuisses…)  CHEZ LES ADOLESCENTS Internalisation des idéaux culturels de beauté et de minceur Vulnérabilité interpersonnelle ⇒trouble de l’image de soi et du fonctionnement social ⇒sentiment d’inefficacité et insatisfaction corporelle Plus il y a un écart entre la forme corporelle actuelle et l’idéal de minceur, plus le risque de recourir au contrôle alimentaire (régime) est important (Clinical Child and Family Psychology Review, 2003)  Adolescence et image du corps A 8 ans: 23% des filles souhaitent être minces (Shapiro et al., 1997). Entre 8 et 10 ans: 55% des filles sont insatisfaites de leur poids et 46% veulent maigrir (vs 12% en surpoids) versus 3% pour le garçon L’insatisfaction corporelle augmente avec l’âge : - 45% à l’âge de 11 ans - 54% à l’âge de 13 ans (Williams and Currie, 2000) versus < 10% chez le garçon A 16 ans: 55% ont fait un régime dans les 2 mois (OMS: enquête sur les comportements liés la santé chez les enfants d’âge scolaire, 2002) Boulimie dans le monde Pas de BN sans exposition des femmes aux idéaux occidentaux (télévision) Bzecker et al, 2002: étude gpe filles 14-18 ans Iles Fidji avant l’apparition de la télévision Taux vomissements provoqués: 0/63 Mêmes îles, 3 ans après télévision: Taux vomissements provoqués: 7/63 (11%) Étude sur la corpulence de mannequins des vitrines des boutiques de mode londoniennes (Robinson et al, 2017) Étude: évaluation par échelles visuelles des mannequins de boutique de mode (Londres): Insuffisance pondérale: 100% des mannequins femmes (IMC rurale  Population migrante : même fréquence que population d’accueil  ANOREXIA NERVOSA (AN) Environ 20% des jeunes filles adoptent des conduites de restriction et de jeûne à un moment de leur vie AN: 0,5 à 1% des femmes entre 14 et 20 ans Revue des études épidémiologiques entre Étude épidémiologique France (2008): AN chez les 2000 et 2018: jeunes entre 12 et 17 ans: Prévalence vie entière de l’AN: 1,4%  0,5% des jeunes filles chez les femmes et de 0,2% chez les  0,03 % des garçons. hommes. Ces chiffres sont restés stables au cours des 1 personne sur 10 est un garçon dernières décennies. Incidence: entre 3000 et 6000 nouveaux cas par an Pics d’apparition de l’AN: 14/15 ans et 18/20 ans AN: Âge de début 9 -11 ans > 18 ans 8% 16% 12 - 14 ans 32% 15 - 18 ans 44% Anorexie Mentale: critères DSM 5 3 critères A Restriction alimentaire, conduisant à un poids corporel 2 sous-types significativement bas en fonction de l’âge, du sexe, de la trajectoire Anorexie mentale restrictive. développementale ainsi que de la santé physique. Anorexie mentale purgative +- accès B Peur intense de prendre du poids ou de devenir grosse, ou boulimique comportements persistants allant à l’encontre de la prise de poids, alors que le poids est significativement bas. Degrés de sévérité C Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre léger IMC < 17 corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur modéré IMC 16-16,99 l’estime de soi, ou manque persistant de reconnaître la gravité sévère IMC 15-15,99 relative à la maigreur actuelle. extrême IMC < 15  Stratégies de contrôle du poids La restriction?  Stratégies de contrôle du poids La restriction: Quantitative: diminution des portions, saut de repas Calcul des calories, pesées des aliments.., manger dans une petite assiette… Qualitative: Sélectivité alimentaire Eviction des produits en fonction de leur pouvoir calorique  Stratégies de contrôle du poids La restriction: Restriction quantitative (diminution des portions, saut de repas…) Restriction qualitative (sélectivité): éviction de produits, végétarisme.. Mais aussi: ?  Stratégies de contrôle du poids La restriction: Restriction quantitative (diminution des portions, saut de repas…) Restriction qualitative (sélectivité): éviction de produits, végétarisme.. Mais aussi: Vomissements (forme purgative) Restriction hydrique Coupes faim Potomanie Laxatifs « Oublis » volontaires Diurétiques d’insuline chez les DID Toxicomanies (cocaïne) Hyperactivité physique Tabagisme Exposition au froid Chewing gum Troubles comportementaux alimentaires associés Consommation excessive d’épices, acidité (citron, gingembre…) Consommation de boissons brûlantes (« se réchauffer », « se purifier », « se vider », « avoir mal ») Mérycisme et régurgitations Anomalies du comportement à table: découpe en très petits morceaux des aliments, les étaler dans l’assiette, manger très lentement, associations étranges d’aliments (sucré/salé)  Évaluation du comportement durant le repas ex: échelle EBRS (Eating Behavior Rating Scale) Wilson et al, 1989 évaluation globale tris alimentaires alternance d'un aliment à l'autre pendant le repas utilisation inappropriée des couverts manipulation des aliments dégoûts alimentaires propos inappropriés pendant le repas préférence pour une alimentation de basse valeur calorique lenteur anormale du repas rapidité́ anormale du repas comportement alimentaire ritualisé activité́ physique excessive pendant le repas.  Au quotidien Pensées obsédantes sur l’alimentation et le poids: se peser, se mesurer, se photographier… Non reconnaissance / Indifférence à sa maigreur Sentiment de bien être et de force contrastant avec l’état physique Troubles de la perception corporelle (dysmorphophobie) Isolement social progressif, Altération de la qualité de vie Spécificités cognitives de l’AN Les dernières études portant sur l’anorexie s’accordent sur deux grandes vulnérabilités caractéristiques : une déficience sur le plan de la cognition: trouble de la flexibilité cognitive défaut de cohérence centrale (attention centrée sur les détails) des difficultés socio-affectives: défaut dans la reconnaissance des émotions, dysrégulation émotionnelle, altération du fonctionnement interpersonnel. vulnérabilités qui seraient préexistantes à la survenue des symptômes alimentaires et persistent le plus souvent après rémission Spécificités cognitives de l’AN Trouble de la flexibilité mentale: tendance de rester coincé, de continuer, de faire une même tâche au détriment des autres et de continuer d'utiliser une même approche envers un problème, d’avoir du mal à penser autrement. Trouble de la cohérence centrale: chercher la sécurité dans des actes répétitifs, quête de routines et de structures. On s'en tient à ce que l’on connait et réticence face aux changements. Perfectionnisme, apprentissage par cœur, difficulté à hiérarchiser les informations Etude de Roberts et al. (2012): serait présent chez 42, 3% des anorexiques inclus. Il s’agirait des patientes les plus sévères, les plus obsessionnelles et les plus enclines à̀̀̀ présenter une comorbidité́́ anxieuse et une tendance à l’automutilation  Hyperactivité physique Activité extérieur: gym, danse, ski, escalade, muscu, footing, trail… À la maison (souvent en cachette): abdo, pompes, gainage (même assise), déambulation, rester debout A la fois volonté de perdre du poids et de plus en plus automatique avec la dénutrition (hyperactivité non volontaire) Libération endorphines: baisse perception fatigue, douleurs, tristesse… Risques: Tendinite, facture de fatigue… Incontinence fécale (abdo non correctement effectués, pression vomissement) Symptômes cliniques de la dénutrition Xérose Ongles et cutanée cheveux cassants lanugo En résumé : biologie Ano. ECG (hors bradyc. Sinusale) Hypokaliémie < 2mmol/l Na+ < 120 ou > 150 mmol/l Hypertransa > 10N TP < 50% Glycémie < 0,6 g/l et symptômes Albu < 30 g/l Leucopénie < 1 G/l ou PNN < 0,5 G/l Thrombopénie < 30 à 50 G/l Phosphorémie < 0,5 mmol/l Crenn, Melchior, bilan somatique et critères de gravité dans l’AM, Nutrition Clinique et Métabolisme 21 (2007) 155-158 Risques nutritionnels et somatiques des TCA Mort subite par trouble métabolique – notamment vomisseuses Dénutrition chronique et ostéoporose Infections aigues rares mais GRAVES Infection chroniques dites « opportunistes » 2nd à l’immunodépression et la dénutrition Décès par dénutrition Conséquences et risque vital de la dénutrition Les troubles métaboliques: une réelle urgence C’est essentiellement l’HYPOKALIEMIE 2nd aux vomissements (perte de Cl-, de K+ et d’ions H+), entraine une alcalose méta. (↑ CO2 total) Risque de troubles du rythme cardiaque mortels (torsade de pointe) Peut être favorisée par les laxatifs et/ou diurétiques thiazidiques +++ Ce peut être l’HYPONATREMIE 2nd à la potomanie (> 10l/j) parfois liée aux vomissements Peut entrainer coma et convulsions Les troubles métaboliques: une réelle urgence L’HYPOPHOSPHOREMIE est grave (crises convulsives, myopathie-pseudo-paralysies: respi, cardiaque) souvent ignorée Latente pendant le jeûne, se démasque à la renutrition +++ Le phosphore doit toujours être dosé L’HYPOGLYCEMIE symptomatique spontanée Les infections aigues (1) Rares, on n’y pense pas: traquer les portes d’entrée +++ (peau, VAS, urines) Le plus souvent bactériennes (cocci+, BGN) Infections urinaires, pulm, cutanées (érysipèle) sont les + fréquentes mais aussi septicémies digestives (translocation sur fécalome) L’évolution peut être dramatiquement brutale (pneumocoque, streptocoque) L’absence de fièvre ne signe pas l’absence d’infection La CRP ↑ impose l’hospitalisation ++++ Translocation bactérienne Ostéoporose et tassements vertébraux Les « faux » signes de gravité lié à la dénutrition Ils signent l’adaptation physiologique Bradycardie < 60/min (mais > 40) Hypothermie « modérée » 35-36° Leucopénie modérée, macrocytose Hypoglycémie asymptomatique Hypotension artérielle modérée Abolition des ROT Insuffisance rénale fonctionnelle  Délai avant prise en charge important, Formes à début tardives (ou extrêmement précoce), Déni de la maladie, en particulier s’il persiste au-delà de 4 ans d’évolution, Facteurs de Vomissements associés, mauvais Perte de poids importante et poids initial très faible, pronostic Existence de comorbidités psychiatriques, Sexe masculin, Mauvaise qualité de la vie relationnelle, sexuelle et socio-familiale Boulimie Nerveuse (DSM 5) A. Survenue d'épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée. C'est-à-dire : Absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne et en moins de 2 h. Associé à une impression de perdre le contrôle des quantités ingérées ou la possibilité de s'arrêter. B. Mise en œuvre de comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif). Avec une fréquence moyenne d'au moins 1 fois par semaine durant au moins 3 mois. C. L'estime de soi est perturbée de manière excessive par la forme du corps et le poids. D. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d'une période d'anorexie mentale. Deux types de boulimie : Type avec vomissement ou prise de purgatifs ("Purging type") : recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. Type sans vomissements ni prises de purgatifs ("Non purging type") : autre comportements compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique excessif, mais n'a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. Epidémiologie Boulimie Nerveuse L’âge de début moyen de la boulimie est de 18 ans avec une possible augmentation de l’incidence chez les 15-19 ans. forme pré pubertaire très rare Les formes partielles de boulimie sont 2 à 3 fois plus fréquentes que la boulimie. Si elles sont moins sévères en apparence, elle sont des facteurs de risque aussi sévères que la boulimie pour la survenue de troubles physiques et psychiques à l’âge adulte.  Boulimie Nerveuse Crise de Boulimie Stratégie de contrôle du poids donc Poids normal En commun avec AM: Idéal de minceur, insatisfaction corporelle, dysmorphophobie Faible estime de soi Restriction alimentaire plus ou moins sévère, Avec ou non conduite de purge (forme avec restriction et hyperactivité physique) Définitions? Grignotage?  Grignotage?: consommation dans un temps assez long de petites quantités répétées d’aliments choisis, sans sensation de faim et avec connotation de plaisir modérée, associée à une autre activité avec valence anxiogène. Définitions? Compulsion alimentaire? Définitions? Compulsion alimentaire? Ingestion en quantité assez importante d’aliments choisis, désirables, avec sentiment de perte de contrôle, ingéré sans relation avec la faim et sans que le rassasiement joue. Se fait sur un temps relativement court (quelques dizaines de minutes) En générale avec des aliments qu’on s’interdit en dehors des crises « craving » Ex: 2 paquets en 20 min Ce n’est pas une crise de boulimie La crise de boulimie? La crise de boulimie Episode de surconsommation alimentaire, brutal, impulsif et incontrôlable, > repas copieux, de 1500 à 4000 cal, en général en cachette, en un temps limité ( 50 % avec 250 mg/jr Naltrexone (Revia®) Résultats contrastés Posologie de 50 à 100 mg / j  L’Hyperphagie Boulimique Traitement Psychotrope Médicaments Dose max Effet le BED Effet sur la testée mg/jr perte de poids Objectifs: Réduction des ATD crises Fluoxetine 80 +++ + Perte de poids Sertraline 200 +++ ++ Fluvoxamine 300 +++ + Citalopram 60 +++ + Imipramine 200 +++ - Antiépileptique Topiramate 400 +++ +++ Peu de résultat 400 +++ +++ à long terme Autres Naltrexone 150 +++ -  Moyens ambulatoires de prise en charge  Psychothérapie: TCC /Abord cognitif (centrée sur les cognitions erronées) / psychodynamique  Psychothérapie à médiation artistique  Prise en charge corporelle (kiné́, psychomotricienne, infirmières)  Relaxation  Affirmation de Soi  Gestion du stress  Consultations diététiques  Entretiens infirmiers  Traitement médicamenteux  Entretiens familiaux (si nécessaire : thérapie familiale)  Groupes de parole (groupes anorexie; groupes boulimiques)  Groupes motivationnels  Groupes multi familiaux  suivi psychologique Anorexie: Pas de technique montrant une supériorité sauf la Thérapie Familiale chez Enfant/ Ado Types de prise en charge: Travail sur estime de soi, affirmation, perception et expression émotionnelle… Travail sur les distorsions cognitives (TCC) Intérêt naissant pour la Remédiation Cognitive  Prise en charge familiale Pas de famille « type », Hétérogénéité des fonctionnements familiaux Descriptions après l’éclosion symptomatique = réorganisation des interactions Risque stigmatisation de la famille comme pathologique mauvaise alliance thérapeutique Passage de la «Parentectomie» à une plus grande implication de la famille dans la prise en charge  Suivi psychologique BN/ BED / NES Thérapie cognitivo comportementale (TCC)  Prendre conscience de ses pensées automatiques négatives;` Reconnaître le rapport entre ses pensées, ses émotions et son comportement; Questionner ses pensées automatiques et à examiner leur validité Substituer des interprétations plus réalistes à ses pensées automatiques (excessivement négatives) Identifier et modifier les schémas dysfonctionnels (afin de limiter leur influence) Pour le patient… Blue Buddy: FFAB: application mobile destinées à accompagner les patients TCA  Moyens ambulatoires de prise en charge  TCC /Abord cognitif (centrée sur les cognitions erronées) / psychodynamique  Psychothérapie à médiation artistique  Prise en charge corporelle (kiné́, psychomotricienne, infirmières)  Relaxation  Affirmation de Soi  Gestion du stress  Consultations diététiques  Entretiens infirmiers  Traitement médicamenteux  Entretiens familiaux (si nécessaire : thérapie familiale)  Groupes de parole (groupes anorexie; groupes boulimiques)  Groupes motivationnels  Groupes multi familiaux Prise en charge corporelle La perception corporelle est altérée ; les contraintes affligées au corps afin d’éliminer toujours plus de calories, entrainent sa souffrance, qui engendre alors un processus de rejet et de déni des sensations. AM: anesthésie sur le plan émotionnel et sur le plan physique. L’activité physique est utilisée comme comportement compensatoire. Elle doit être adaptée et encadrée par un professionnel qui accompagne la personne vers un changement de regard vis-à-vis de l’activité physique La prise en charge corporelle facilite la réappropriation de l’image corporelle, remise en question par le TCA. Prise en charge corporelle travail devant le miroir, toucher thérapeutique, Relaxation (Jacobson) Kinésithérapie Psychomotricité́́ Yoga Balnéothérapie Groupe renforcement musculaire APA Soins esthétiques, essai de vêtements...  Repérage précoce  Prise en charge précoce Par les proches Par les professionnels : médecin traitant, médecine scolaire, médecins spécialistes (Gyneco, PMA, Rhumatologue, Endocrinologue) Prévention: Populations à risque adolescentes, jeunes femmes, mannequins, Dépistage danseurs, sportifs, ancien obèse. Signes d’appel Modifications alimentaires Amaigrissement et plaintes corporelles Questionnaire SCOFF-F pour le dépistage des TCA 1. Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop plein 2. Etes-vous inquiet(e) d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez? 3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois? 4. Vous trouvez-vous trop gros(se) alors même que les autres disent que vous êtes trop mince? 5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie? 2 réponses sur 5 sont fortement prédictives d’un TCA Conclusion Des pathologies qui font peur car intrications médico-psychiatriques Importance de la précocité de la prise en charge (identification groupe à risque) Nécessité d’une prise en charge Pluriconfessionnelle tant en Ambulatoire qu’en Hospitalisation