Cours Qualité Partie 1 PDF

Module: Gestion de la qualité et gestion des risques IBO S5 50H Élaboré et présenté par: Pr. Hasna SIDMOU Marrakech 2024-2025  La qualité ? La qualité appliquée aux soins infirmiers?  OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE Objectif générale:...

Module: Gestion de la qualité et gestion des risques IBO S5 50H Élaboré et présenté par: Pr. Hasna SIDMOU Marrakech 2024-2025  La qualité ? La qualité appliquée aux soins infirmiers?  OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE Objectif générale: La formation sur l’Assurance de Qualité des soins et services vise à: Développer et/ou renforcer les compétences des étudiants afin de les rendre capables de gérer des processus d’amélioration continue de la qualité et d'offrir des soins de qualité. Objectifs spécifiques: - Amener les étudiants à la maitrise et à l’utilisation des méthodes et techniques « d’assurance qualité » pour améliorer la qualité des soins et services fournis à leurs clients/patients lors de leur exercice professionnel. - Développer les aptitudes des étudiants à se référer aux normes de soins et services dans leurs tâches quotidiennes. - Développer les aptitudes des étudiants à mesurer la qualité des soins et services. -Développer les aptitudes des étudiants à utiliser les méthodes et techniques modernes de gestion par la qualité pour améliorer leur performance individuelle et collective. - Développer les aptitudes des étudiants à l’implication de la communauté dans l’amélioration de la qualité des soins.  PEDAGOGIQUES La dispensation du module fera appel à des présentations des concepts théoriques, illustrées par des exemples de situations. Par conséquent, la participation de tous les étudiants et l’échange d’expériences sont fortement recommandés. L’enchaînement et le lien entre les différentes parties du module nécessitent des prises de notes, la lecture et assimilation, à domicile, des chapitres dispensés en classe pour la compréhension des étapes qui suivent. Par ailleurs, des travaux/projets en rapport avec le cours théorique auront lieu au cours de la dispensation du module. Architecture de module  MATERIEL DIDACTIQUE NECESSAIRE AU BON DEROULEMENT DU MODULE Ordinateurs portables+connexion Internet durant les 2 semaines du workshop.  MODALITES D’EVALUATION L’évaluation sommative de l’apprentissage par l’encadrant se fera selon 2 critères : Evaluation écrite à la fin de la dispensation du module : 50% Evaluation orale via la participation des étudiants aux séances de cours : 25% Discipline au cours des semaines de workshop & projet réalisé: 25%  Plan de cours  Introduction du module Partie 1: Définition des concepts et importance de la qualité dans le système de santé Partie 2: Démarche qualité Partie 3: Gestion des risques  Workshop & Réalisation de projets de qualité  Origine du mot « qualité » Aristote définit la qualité comme la « manière d’être d’une chose ou d’un être, qui fait qu’on l’appelle d’un tel nom». Autrement, l’adjectif qualificatif permet de préciser ce qui qualifie un objet: il est grand ou petit, beau ou laid, cher ou pas cher... Les « qualités » d’un objet ou d’un être sont les caractéristiques permettant de le décrire ou de l’apprécier sur des échelles de valeur telle que la beauté, la température, la taille, etc.  Un peu d’histoire….. Les premières tentatives de maîtriser la qualité dans l’univers de la production industrielle, remontent aux années 1930 aux Etats-Unis. Un mathématicien du nom de SCHEWART proposa de constituer des unités de contrôle a posteriori de la production fondée sur des méthodes statistiques de mesure : on ne contrôle pas tous, mais un échantillon tiré de manière aléatoire permet d’éviter le coût d’un contrôle exhaustif. Dans les années quarante, l’effort de guerre et la nécessité de limiter les coûts facilitèrent la diffusion et la généralisation des méthodes de contrôle statistique de la production aux Etats-Unis. Après la deuxième guerre mondiale, le Japon confronté à la nécessité de reconstruire son outil industriel, utilisa lui aussi le contrôle statistique de la production, mais de façon massive et systématique. Dans les années soixante, le professeur ISHIKAWA (Ingénieur) s’avisa qu’il était préférable et beaucoup moins coûteux de détecter les erreurs et de prévenir les défauts de fabrication le plus en amont possible.  Cela supposait d’associer le personnel à cette prévention. Les cercles de qualité et le management participatif sont nés de cette idée: « de contrôle en amont » qui appelle de toute évidence un développement des capacités d’auto- De son côté l’Europe voyait naître dans les industries à haut risque comme le nucléaire et l’aéronautique les méthodes d’assurance de la qualité. Puis, à la fin des années soixante, les succès industriels du Japon, la crise économique et l’apparition de nouveaux pays producteurs qui intensifient la concurrence, conduisent les industriels à chercher de nouvelles méthodes de production.  Ainsi, les cercles de qualité se répandent très rapidement dans l’industrie (les industriels commencent à chercher de nouvelles méthodes de production). Puis dans l’industrie des services.  Qualité appliquée aux soins? Le secteur de la santé a développé depuis de nombreuses années des méthodes et des outils destinés à améliorer la qualité des soins. En effet, partant du constat de variations des pratiques médicales et soignantes pas toujours justifiées, et de l'augmentation croissante des coûts des prestations, les professionnels ont développé des méthodes visant à réduire ces variations. Dans le cadre de ces méthodes, l'amélioration de la qualité passe par l'élaboration de références professionnelles et par le développement d'outils de mesure de la qualité et de ses résultats. La méthode la plus couramment utilisée dans ce cas, est l'audit clinique, qui est défini comme : "Une méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques par rapport aux résultats de soins, dans l'objectif de les améliorer".  Dans cette approche, l'amélioration porte sur la réduction des écarts observés dans la pratique par rapport à un référentiel préétabli. Plus récemment, des travaux s'inspirant des principes de l'amélioration de la qualité industrielle, ont montré la nécessité de compléter cette méthode centrée sur les pratiques professionnelles, par la prise en compte des éléments organisationnels qui vont influer sur la qualité globale du processus de soins. !!Cette analyse part du constat que tout processus est un ensemble complexe de tâches à réaliser, faisant intervenir de multiples acteurs. La prise en compte de cette dimension organisationnelle de la qualité des soins est la base des démarches de type "amélioration continue de la qualité".  La qualité du résultat final va dépendre autant du caractère approprié des pratiques cliniques de chaque intervenant que de l'organisation et des procédures en place dans l'établissement. Exemple :une prescription pertinente d'un médicament donné peut être mal exécutée par erreur de recopie, mauvaise identification du produit au moment de l'administration...  Exemple 2:la transfusion sanguine et de la sécurité transfusionnelle  Les risques liés à cette pratique ont fait l'objet d'une importante médiatisation et il existe un consensus de la part de tous les acteurs du système de santé pour, d'une part, mieux connaître les pratiques existantes, et d'autre part, chercher à les rendre plus fiables dans leur déroulement. L'audit clinique dans ce cas, recherchera si les transfusions prescrites et mises en œuvre sont conformes aux standards de qualité définis par les professionnels en termes d'indications et de choix des produits. Il s'agira de mesurer et d'analyser les écarts (s'ils existent), afin de les réduire là où ils ne sont pas justifiés. Un ensemble de recommandations sera élaboré et des protocoles seront formalisés pour améliorer les pratiques.  Cependant, ce même thème peut aussi justifier une approche de type "PAQ". En effet, dès lors que le consensus professionnel a été établi vis-à-vis d'une situation clinique donnée, on peut retenir l'hypothèse que la non-conformité de l'acte transfusionnel tient au fait que le mécanisme de décision et de mise en œuvre est complexe, dépendant de nombreux facteurs.  Dans une démarche de type "PAQ", on étudiera de façon détaillée l'ensemble du processus, de la prescription jusqu'au suivi de complications éventuelles, on analysera les dysfonctionnements pouvant survenir aux différentes étapes de la réalisation de cette prescription, le rôle des différents acteurs impliqués, afin de mettre en place dans un second temps les actions préventives qui permettront d'améliorer la qualité du processus. Cette démarche aboutit à formaliser un référentiel décrivant les exigences qualité aux différentes étapes et à définir des indicateurs de suivi des actions d'amélioration. De toutes les analyses qui sont faites, ressortent certaines évidences, tous les personnels d’un établissement de santé, quel que soit leur rôle, sont responsables de cet idéal recherché. Le service infirmier, en raison de sa position de plaque tournante des soins, d’interface entre le malade et le système médico-administratif est particulièrement impliqué. Même si toutes les décisions ne sont pas uniquement prises à ce niveau, les infirmières et les infirmiers sont toujours concernés.  QUALITE Termes Champ de Autre Qualité Organisme Référence QQOQCCP Accréditation Référence Personnel processus Amélioration continue Manuel Industrie Management Enquête de satisfaction Cercles de qualité Soins Certification  Partie 1 1.1 Définitions de concept « QUALITE » 1.2 Les bases conceptuelles de l’assurance de la qualité 1.3 Les principes de l’amélioration continue de la qualité  Exercice 2: Aristote définit la qualité comme la « manière d’être d’une chose ou d’un être, qui fait qu’on l’appelle d’un tel nom». Autrement, l’adjectif qualificatif permet de préciser ce qui qualifie un objet: il est grand ou petit, beau ou laid, cher ou pas cher... Les « qualités » d’un objet ou d’un être sont les caractéristiques permettant de le décrire ou de l’apprécier sur des échelles de valeur telle que la beauté, la température, la taille, etc.  la qualité se défnit comme : “L'ensemble des propriétés et caractéristiques d’un produit ou service qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites”. ISO. (International Organisation for Standardization), organisme international chargé de la standardisation du vocabulaire et des méthodes relatives à la qualité.  Proposez une définition de la qualité en santé?  qualité Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : la qualité est: "Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins”.* Cette définition de la "Qualité" est à rapprocher de celle couramment utilisée dans les autres secteurs d’activités (industries et sociétés de services). Cette définition place le client et la prise en compte de ses besoins au centre de tout objectif "qualité". Dans le secteur de la santé, on se heurte à une difficulté évidente qui est la multiplicité des "clients" potentiels d’une seule prestation de soins : les patients et leur entourage, les professionnels de santé, les assureurs et d’une façon plus générale, les payeurs, l'État, les tutelles, etc. La traduction des besoins de ces différents clients oblige à prendre en compte les exigences de qualité spécifiques de chacun de ces clients. ….DANS LA SANTE, la qualité est donc pour:  Les patients, repose sur des critères multiples où la subjectivité peut prendre une part importante de la satisfaction finale: L’organisation des structures de soins, notamment pour les fonctions logistiques, n’apporte pas toujours une réponse adaptée aux attentes des patients et de leur famille dans ce domaine. De plus, la complexité et la technicité des actes réalisés ne permettent pas toujours de donner aux patients, une information répondant à leurs attentes.  ….DANS LA SANTE, la qualité est donc pour:  Les professionnels de santé, fait référence à une échelle de valeur professionnelle basée sur des aspects techniques : capacité à développer et utiliser des techniques diagnostiques et thérapeutiques dans des conditions optimales en termes d’efficacité, de sécurité, de délivrance au bon moment, … Ces exigences professionnelles ont longtemps été au centre des définitions de la qualité des soins.  ….DANS LA SANTE, la qualité est donc pour:  Les tutelles ou les organismes de financement, la qualité se traduit par des exigences multiples, comme notamment l'adéquation de l’offre de soins, le respect des exigences de sécurité, la maîtrise des coûts. !ATTENTION! Historiquement, le développement des démarches qualité s’est orienté vers la réponse aux besoins de chacune de ces catégories de clients prises isolément. Or, aucune de ces différentes approches ne permet de répondre aux exigences de la qualité dans le cadre d’une approche globale et multidisciplinaire de la qualité. Ainsi, certaines dimensions de la qualité des soins (continuité, accessibilité, satisfaction des patients) ne peuvent reposer que sur l’engagement des professionnels de soins, uniquement. déclinée en plusieurs types: La schématisation ci-dessus permet de représenter les points de vue respectifs des bénéficiaires et des professionnels de santé, de montrer que l'expérience des patients dépend à la fois de leurs attentes et de la qualité délivrée et donc de distinguer 4 types de qualité : La qualité voulue (ou spécifiée) est formulée sous forme de critères explicites à partir desquels il est possible d’apprécier la conformité de la qualité délivrée ; La qualité attendue par les patients se construit autour de leurs besoins de santé, mais aussi de leur expérience antérieure dans le système de soins ; La qualité ressentie est celle qu’expérimente le patient. Elle dépend à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée ; La qualité délivrée est celle que reçoit réellement le patient. En somme les 4 types de qualités que l'importance qu'il y a à connaître les attentes des patients afin que la qualité voulue ne corresponde pas aux seules exigences des professionnels. La qualité en elle même serait la résultante des quatre types de qualité. !!!Un autre aspect du concept de qualité repose sur les trois éléments de la démarche qualité (conception, contrôle et amélioration continue) (voir partie 2 du cours)  2.1 Les bases conceptuelles de l’assurance de la qualité Selon la définition normalisée de l’ISO, l’assurance de la qualité représente : “L'ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée qu’un produit ou un service satisfera aux exigences données relatives à la qualité”. Le développement des méthodes et des techniques visant à améliorer la qualité dans le secteur industriel illustre bien les différentes approches possibles de la qualité.  …..Un peu d’histoire Dans les années 30, les premières contraintes imposées par les clients à leurs fournisseurs sont d’ordre technique : le produit que vous nous livrez est-il conforme à des exigences spécifiées ? C’est l’objet du contrôle de qualité qui vérifie a posteriori que les produits sont conformes à des exigences de qualité. Rapidement, les entreprises se rendent compte que les contrôles en fin de production, s'ils garantissent la qualité des produits vendus, n'améliorent pas la qualité de leur fabrication!!!! Donc, Il apparaît plus économique de multiplier les contrôles en cours de production, y compris la production par les sous-traitants. En effet, les produits devenant de plus en plus complexes, les entreprises deviennent dépendantes de la qualité de leur réseau de sous-traitance. On parle alors d’assurance de la qualité, qui recouvre l’ensemble des activités permettant de détecter les défauts en cours de production et de mettre en place a priori des actions visant à agir sur l’origine des défauts. En somme, l’assurance qualité consiste donc en la mise en place d’un système d’obtention de la qualité (définition, construction et suivi de la qualité exigée) auquel est associé un système assurant que la qualité est maintenue et que les écarts sont traités. La mise en place de ces systèmes de maîtrise de la qualité (contrôle et assurance de la qualité) a conduit les entreprises à la création de véritables "Services Qualité" spécialisés.  fondamentaux de l’assurance qualité On distingue généralement 6 éléments fondamentaux de l’assurance qualité: - Le point de vue du client ; - L’implication de la communauté; - L’utilisation des données pour prendre des décisions ; - L’utilisation des outils de gestion ; - L’utilisation de cycle d’amélioration de la qualité; - Le travail en équipe. Point de vue du client Il y a deux types de clients : Les clients EXTERNES sont les consommateurs ou bénéficiaires finaux du service offert (femmes, hommes utilisateurs habituels et éventuels utilisateurs, familles amis et membres communautaires) Les clients INTERNES sont ceux au sein de l’organisation qui dépendent de leurs collègues pour recevoir des produits et des services qui les aident à fournir des services de qualité au client externe (membres de l’équipe sanitaire). **L’expérience montre que les clients sont à l’aise en utilisant un service et sont même prêts à payer davantage pour ce service lorsqu’ils sentent que c’est un service de qualité. Avant, l’assurance qualité dépendait uniquement de l’inspection de la performance faite en fonction des normes et des protocoles existants. Les progrès importants réalisés dans l’amélioration de la qualité ont montré l’importance d’accorder la priorité au point de vue des clients notamment à leurs attentes et satisfaction. Implication de la communauté: L’implication de la communauté dans l’amélioration de la qualité de services se définit par les deux concepts ci-après : - la participation communautaire et ; - la mobilisation communautaire.  Utilisation des données pour prendre des décisions Les informations collectées au niveau des différents services de santé permettent d’analyser la situation actuelle, d’identifier les problèmes et d’y trouver des solutions. Elles permettent également de fixer des objectifs et de faire un choix judicieux dans l’utilisation des ressources disponibles.  L’analyse de ces informations facilite le suivi du progrès réalisé dans l’exécution des activités, permettant ainsi d’apprécier le degré d’atteinte des objectifs fixés. COMMENT?: à partir des indicateurs préalablement définis; ce qui permet d’apprécier le changement de la situation à travers les résultats. Principes de l’assurance de la qualité  1.3 Les principes de l’amélioration continue de la qualité Au dela de la volonté d’apporter la preuve en externe de la qualité de leur produit, les entreprises utilisent désormais "la qualité" comme outil de management interne. Cette nouvelle orientation a été favorisée par le développement concomitant du management participatif. Les démarches ont toujours pour objectif premier, la satisfaction des clients et la recherche constante de l’amélioration de la qualité, mais les méthodes sont différentes : elles sont progressives, centrées sur l’amélioration d’un ou de quelques processus particuliers de l’entreprise. Ce mouvement correspond à celui de l'amélioration continue de la qualité.  Ces nouvelles techniques de gestion, aussi participatives que possible, visent à créer une dynamique d’amélioration dans l’organisation par la réalisation de projets d’envergure limitée et successifs impliquant l’ensemble des niveaux hiérarchiques. Le changement des mentalités associé au programme est supposé conduire à terme, à une intégration de la recherche de l’amélioration continue de la qualité dans les activités de chacun, et ceci à tous les niveaux de l’organisation. Cette dernière approche devrait conduire l’entreprise à intégrer la “ qualité” dans son mode de gestion: le résultat escompté étant la mobilisation permanente du personnel autour d’un objectif partagé d’amélioration de la qualité.  Les applications de ces méthodes et techniques au secteur de la santé nécessitent des adaptations tenant compte des spécificités des activités et des acteurs concernés. Trois principes méthodologiques caractérisent la démarche d’amélioration continue de la qualité: Toute activité, dans un établissement, peut être décrite sous la forme d'un processus. Ce processus est analysé dans son fonctionnement actuel. Cette analyse permet d'identifier les dysfonctionnements en situation réelle et de définir les actions d'amélioration avec les personnes concernées, ATTENTION!!! L'efficacité de toute amélioration doit être objectivée par une mesure.  P1: La description sous forme d'un processus  La production d’un établissement de soins peut être vue comme un ensemble complexe de tâches à réaliser. Ces tâches peuvent être regroupées en "processus" par rapport à un objectif à réaliser : par exemple le processus d’ouverture du dossier d’admission, le processus de prise en charge d’un malade au bloc opératoire, le processus de sortie...  C’est l’approche par "processus" qui caractérise la démarche d’amélioration de la qualité, car elle nécessite une segmentation de la prise en charge d’un malade en un certain nombre d’étapes dont la succession doit aboutir à un résultat de qualité. NB: Au sein de ce processus complet de prise en charge du patient, il est possible d'identifier de nombreuses étapes (sous-processus). Chaque étape constitue elle- même une succession de tâches faisant intervenir différents acteurs. Ainsi, le processus de prise en charge d'un patient de chirurgie peut être segmenté en : accueil, admission dans le service, prise en charge au bloc opératoire...  Exercice 4: Formulez un processus de prise en charge au bloc opératoire...  P2: L'analyse du processus dans son fonctionnement actuel L'étude du processus en situation réelle nécessite l’implication de toutes les catégories professionnelles concernées. La description du processus, même si elle est connue en théorie, ne peut être réalisée que par les acteurs. Cette nécessité conduit obligatoirement à une approche transversale de l'organisation, remettant en question le cloisonnement souvent excessif des établissements de santé. Seuls les acteurs directs du processus sont capables d'identifier tous les dysfonctionnements et leurs causes potentielles qui peuvent se situer au sein d'une étape du processus ou à l'interface entre plusieurs intervenants. Leur implication dans leur détection d’anomalies favorise plus, l'acceptabilité des solutions préconisées.  P3: La mesure de l'amélioration La mesure du niveau de qualité est une préoccupation constante au cours de toute démarche d'amélioration. Il est très important de se baser sur des faits et non sur des opinions. Le recours aux données chiffrées est un moyen privilégié d'ancrer la démarche dans la réalité. Certaines données devront être organisées en indicateurs. L'indicateur permet : de connaître le niveau de qualité initial du processus, de se fixer des objectifs quantifiés, de vérifier qu'ils sont atteints, en mesurant l'efficacité des solutions mises en œuvre sous la forme de plans d'action, de suivre dans le temps le maintien des résultats obtenus, c'est-à-dire de vérifier la pérennité des changements. Par exemple, 1)le relevé systématique du nombre des incidents anesthésiques permettra de suivre l'évolution de la sécurité anesthésique ;2) l'évolution du délai moyen d'attente aux urgences, permettra d'apprécier l'efficacité des plans d'action mis en place pour le réduire … ATTENTION!!Toute mesure ponctuelle, sans comparaison avec une mesure antérieure ne peut être interprétée que d'une façon relative et risque très probablement d'être mise en doute: La progression mesurée n'a de valeur que si la mesure antérieure a été réalisée selon la même méthode (par exemple, tirage au sort de x dossiers par semaine).  !!!!!! L'indicateur de résultat dans le cadre d'un projet d'amélioration continue de la qualité doit permettre de répondre à la question : "Comment pourra-t-on mesurer le succès du projet ?". Si l'on reprend l'exemple du processus de prise en charge d'un malade de chirurgie et que l'objectif du projet est d'améliorer la prise des rendez-vous au niveau du service de radiologie, l'indicateur de résultat du projet pourra être le délai moyen entre la demande de rendez-vous et la réalisation de l'acte de radiologie. NB: Dans un souci d'efficacité, et afin de ne pas alourdir la démarche, on s'attachera à ne retenir qu'un nombre limité d'indicateurs (par exemple, deux ou trois). ++++ L’enjeu du développement des méthodes d’amélioration continue de la qualité est de parvenir à prendre en compte l’ensemble des exigences des différents clients. Autrement: 1) L’adéquation entre les besoins du patient, 2)la conception de la prise en charge et 3)la réalisation de cette prise en charge via les méthodes d’amélioration de la qualité dans le domaine des soins.  L’amélioration continue de la qualité permet donc : de connaître les caractéristiques organisationnelles locales, de mettre en évidence les dysfonctionnements mais aussi les points positifs et de fixer les priorités, de fixer des buts à atteindre à partir d'une situation objectivée en interne et en tenant compte des possibilités locales d'amélioration. Cela évite de se placer d'emblée en situation d'échec ou face à des objectifs irréalistes. ***Ainsi,une grande partie des changements observés à l'issue d'un projet d'amélioration découle de la qualité du diagnostic initial fait par les acteurs du processus et de la pertinence des actions d'amélioration retenues. !!!Focus Santé!!! 1 Critères et dimensions de la qualité dans le système de santé 1. Les Critères la qualité des Soins en Santé:  La Globalité en santé : Une Vision Holistique du Patient  La Continuité des Soins : Comprendre son Importance en santé.  L'Intégration en Santé : Une Coordination Essentielle pour une Meilleure Prise en Charge.  La Communication Efficace en Santé : Un Pilier de la Prise en Charge Patient  Le Paquet Minimum d’Activités de Droit (PMAD) : Garantir l'Accès aux Soins pour Tous  qualité des Soins en Santé 1. Les compétences professionnelles 2. L’efficacité: chaque intervention, traitement ou conseil est basé sur les meilleures données scientifiques disponibles. 3. L’accessibilité: Chaque patient, indépendamment de sa situation géographique, économique ou sociale, devrait avoir un accès équitable aux soins de santé. Cela 4. Les relations interpersonnelles: Les relations interpersonnelles, basées sur le respect, l’écoute et la compréhension, sont essentielles pour une prise en charge holistique du patient. 5. L’efficience: fournir des soins de haute qualité tout en optimisant les ressources. 6. L’innocuité: Cela implique de minimiser les erreurs médicales, d’assurer des conditions d’hygiène optimales et de garantir que chaque intervention est réalisée avec le plus grand soin. 7. La continuité: Elle garantit que le patient reçoit un suivi cohérent et ininterrompu, qu’il s’agisse d’une affection aiguë ou d’une maladie chronique. 8. Les agréments: les aspects esthétiques et d’agrément d’un établissement de santé peuvent grandement influencer la perception de la qualité par le patient.