cours Prises meìdicamenteuses et iatrogeìnie.pptx

Médicaments et sujet âgé Pr Hélène Bulckaen Médecine Interne et maladies du vieillissement Groupement des Hopitaux de l’Institut Catholique de Lille Iatrogénèse Définition (OMS, 1969) – « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins...

Médicaments et sujet âgé Pr Hélène Bulckaen Médecine Interne et maladies du vieillissement Groupement des Hopitaux de l’Institut Catholique de Lille Iatrogénèse Définition (OMS, 1969) – « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement » Prescription inappropriée, Sous prescription, Non-adhésion Trop fréquentes et de durée trop longue Interactions médicamenteuses Interactions médicaments–maladie Sous utilisation (âge ou raisons irrationnelles) Faites quelque chose on n’en peut plus… 1. Relevez les facteurs favorisant un risque iatrogène Faites quelque chose on n’en peut plus… 1. Relevez les facteurs favorisant un risque iatrogène Situation: – WE/congés – Moment de la journée – Urgence (hétéroagressivité) Conditions de la continuité des soins: – expérience, – transmissions? Absence d’examen clinique: – étiologie à agitation? – CI au traitement prescrit? Absence d’analyse du dossier Molécule (psychotrope) Modalités de prescription et mise en œuvre – Orales Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 2. Quels moyens utilisés chez un patient agité afin de minimiser les complications iatrogènes ? Environnement favorable Epine irritative recherchée Soins complémentaires Médicaments: – Choix de la molécule/élimination/EI – Posologie/demi-vie… – Le relationnel, On l’isole, Mesures environnementales Eviter le bruit Eviter toute attitude d’agitation Regarder le patient en face Utiliser un ton calme et rassurant Se présenter en se nommant Parler au patient en le nommant Expliquer la situation Ne pas utiliser de contention physique Favoriser un sommeil sans interruption la nuit Comment traiter l’agitation? Hydroxyzine (Atarax®) Rispéridone (Risperdal®) Anticholinestérasique Mémantine (Ebixa®) Benzodiazépine Antidépresseur contention Hydroxyzine (Atarax®) Effet anti-cholinergique – Syndrome confusionnel (troubles cognitifs sous jacents) – RAU (IU) = globe vésical Vigilance et surveillance des EI Rispéridone Diminution du seuil épileptogène – Hyponatrémie – IRS Aggravation du syndrome extrapyramidal Toxicité cardio-vasculaire – Hypotension orthostatique (antihypertenseur, antidépresseur) – Mortalité augmentée (Schneeweiss; CMJA 2007) Sujet âgé, 180 j traitement 14% vs 9% Dose dépendante, surtout début de traitement À réserver si symptomatologie délirante Effet opposé de la LEVODOPA et des neuroleptiques M2 antagoniste M1 Récepteur neuromédiateur Récepteur M1 Effet identique avec certains antiémétiques métoclopramide primpéran®, anausin®, métopimazine vogalène® Anticholinestérasique Efficace sur les troubles du comportement au cours de la démence – Pas d’action immédiate – Agitation, langage EI: confusion, agitation, cauchemar, anorexie, diarrhée, trouble de conduction Attention à l’insuffisance rénale Benzodiazépine Peu d’intéractions médicamenteuses Dépression respiratoire Risque lié à la somnolence: déshydratation, fausses routes, dénutrition, chute … Privilégier benzodiazépine à ½ vie courte Antidépresseur Délai d’action Classe Effets secondaires des IRS: hyponatrémie, chute/hypoTA orthostatique Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j Seropram 20mg: 1/j Fond Forme Support: DPI, dossier partagé Rédaction Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j Seropram 20mg: 1/j Lantus 12U à 18H Fond Adéquation thérapeutique/atcd Adéquation atcd/thérapeutique Posologies Galéniques Interactions médicamenteuses Cas clinique 1 : Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j Seropram 20mg: 1/j Lantus 12U à 18H diabéte type 2 insulinorequérant Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Fibrillation atriale, Accident vasculaire cérébral ischémique, GIR 2 Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j Seropram 20mg: 1/j Lantus 12U à 18H Adéquation atcd/thérapeutique diabéte type 2 insulinorequérant Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Fibrillation atriale, Accident vasculaire cérébral ischémique, GIR 2 Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j ? Seropram 20mg: 1/j ? Adéquation thérapeutique/atcd Diabète type 2 insulinorequérant Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Fibrillation atriale Accident vasculaire cérébral ischémique GIR 2 Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j ? Seropram 20mg: 1/j ? Adéquation thérapeutique/atcd diabéte type 2 insulinorequérant Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Fibrillation atriale, Accident vasculaire cérébral ischémique, Objectif thérapeutique??? Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j Seropram 20mg: 1/j Lantus 12U à 18H Posologies Objectifs thérapeutiques Horaires d’administration Répartition journalière Poids Fonction rénale Objectifs thérapeutiques et grand âge et dépendance Pression artérielle: – PAS >150mmHg – PAD> 90mmHg Hypercholestérolémie? Diabète: Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j Seropram 20mg: 1/j Lantus 12U à 18H Interactions médicamenteuses Cas clinique 1 Faites quelque chose on n’en peut plus… 3. Quelles remarques formulez-vous quant à ces prescriptions? Kardégic 160 : 1/j Simvastatine 40mg : 1/j Lasilix 60mg : 1/j Nebivolol 5mg : 1/j Triatec 2,5mg : 2/j Metformine 1000mg 3/j Previscan 20mg : 3/4/j Seresta 10mg: 3/j Seropram 20mg: 1/j Lantus 12U à 18H Interactions médicamenteuses Heureusement, le médecin du service passe. La patiente est toujours somnolente après l’injection de tranxène. L’examen clinique est facile. Voici ces conclusions : Pas de signe de focalisation neurologique Hématomes diffus Observance thérapeutique ??? Evènement de vie récent : décès d’une résidente Fibrillation auriculaire non connue Infection urinaire basse (BU positive, CRP30) L’interne qui reçoit la patiente modifie le traitement Arrêt du biprofénid Introduction de calcium 1g/j et vitamine D Tramadol 100LP: 2/j Questions Quelles sont les incompatibilités médicamenteuses dans le traitement ? Discutez le traitement de la patiente en fonction des antécédents, des transmissions Quelles adaptations thérapeutiques proposez-vous (galénique, répartition quotidienne, thérapeutique non médicamenteuse…) Vos réactions Beaucoup de traitement🡺tous nécessaires? Beaucoup de pathologies🡺vraiment toutes ces pathologies? Elle est dénutrie mais c’est normal qu’elle n’ait pas faim Elle a probablement mal (coxarthrose, hémiplégie, escarre) Il y a des thérapeutiques à modifier en raison de son état actuel Elle ne peut pas aller bien Ses antécédents Hypertension artérielle Diabète non insulino-dépendant Insuffisance cardiaque ischémique et hypertensive Artérite des membres inférieurs Fibrillation auriculaire Maladie d’Alzheimer Maladie de Horton Coxarthrose Cataracte et dégénérescence maculaire liée à l’âge Poids : 50k g pour 1,63m (IMC : 18,8) Mange ¼ de son plateau, Fait des hypoglycémies Pression artérielle basse Escarre talon droit Albumine à 20g/l, vitamine 9 pathologies + dénutrition +déshydratation +hypoglycémie Son traitement 15 thérapeutiques 19 cp, gel, sachets – 11 le matin – 1 midi – 7 soir Nitriderm 5mg: 1/j Indapamide Fludex 1,5mg LP®: 1-0-0 Ramipril Triatec 2,5mg ®, 1-0-1 Glicazide Diamicron LP 30®, 2-0-0 Simvastatine Zocor20mg ® : 1-0-0 Digoxine®, 0-0-1 Buflomédil Fonzylane 300mg ®, 1-1-1 Aspirine 160mg/j 1-0-0 Fluindione Previscan®: 0-0-1 Kétoprofène Profénid 150mg®: 1-0-1 Oméprazole Mopral 20mg ® 0-0-1 Prednisolone solupred®:20mg 1-0-0 Paracétamol à la demande Citalopram séropram®:1-0-0 Rivastigmine exelon 4,5mg®: 1-0-1 Ses antécédents Hypertension artérielle Diabète non insulino-dépendant Insuffisance cardiaque ischémique et hypertensive AOMI Fibrillation auriculaire Maladie d’Alzheimer Maladie de Horton Coxarthrose Cataracte Syndrome dépressif Poids: 50k g; taille 1,70 (BMI:17,3); ADL:2 Son traitement Nitriderm 5mg: 1/j Indapamide Fludex 1,5mg LP®: 1-0-0 Ramipril Triatec 2,5mg ®, 1-0-1 Glicazide Diamicron LP 30®, 2-0-0 Simvastatine Zocor20mg ® : 1-0-0 Digoxine®, 0-0-1 Buflomédil Fonzylane 300mg ®, 1-1-1 Aspirine 160mg/j 1-0-0 Fluindione Previscan®: 0-0-1 Kétoprofène Profénid 150mg®: 1-0-1 Oméprazole Mopral 20mg ® 0-0-1 Prednisolone solupred®:20mg 1-0-0 Paracétamol à la demande Citalopram séropram®:1-0-0 Rivastigmine exelon 4,5mg®: 1-0-1 Que dites-vous au médecin? Qu’attendez-vous de lui? Que dites-vous au médecin? Qu’attendez-vous de lui? Elle ne mange pas beaucoup, Elle ne prend pas ces traitements régulièrement Elle fait des fausses routes Elle fait des hypoglycémies Diminuer le nombre de thérapeutiques Modifier la galénique Revoir la répartition des traitements Revoir les thérapeutiques sur le fond Augmenter l’apport calorique Soutien psychologique Ses antécédents Hypertension artérielle Diabète non insulino-dépendant Insuffisance cardiaque ischémique et hypertensive AOMI Fibrillation auriculaire Maladie d’Alzheimer Maladie de Horton Coxarthrose Cataracte Syndrome dépressif Poids: 50k g; taille 1,70 (BMI:17,3); ADL:2 Son traitement Nitriderm 5mg: 1/j Indapamide Fludex 1,5mg LP®: 1-0-0 Ramipril Triatec 2,5mg ®, 1-0-1 Glicazide Diamicron LP 30®, 2-0-0 Simvastatine Zocor20mg ® : 1-0-0 Digoxine®, 0-0-1 Buflomédil Fonzylane 300mg ®, 1-1-1 Aspirine 160mg/j 1-0-0 Fluindione Previscan®: 0-0-1 Kétoprofène Profénid 150mg®: 1-0-1 Oméprazole Mopral 20mg ® 0-0-1 Prednisolone solupred®:20mg 1-0-0 Paracétamol à la demande Citalopram séropram®:1-0-0 Rivastigmine exelon 4,5mg®: 1-0-1 Des incompatibilités? OUI Aspirine/Fluindione Previscan®/Kétoprofène Profénid 150mg® Kétoprofène Profénid 150mg®/Corticoïdes Aspirine Antiinflammatoire/antiagrégant plaquettaire Indications: – AOMI – Prévention secondaire AVC ischémique Cardiopathie ischémique Intéraction aspirine/AINS Fibrillation auriculaire – AVK >aspirine Arrêter aspirine, mise sous anticoagulation Médicament et liaison protéique compartiment compartiment Protéine plasmatique servant au transport des AVK et AINS AVK, forme libre active AVK, forme fixée inactive AINS Les AINS déplacent les AVK de leur site de fixation, augmentant la forme libre active des AVK. Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® : 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Simvastatine 40mg 0-0-1 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Nitriderm Patch Dérivés nitrés dans crise angineuse Autres médicaments : IEC, Bbloquant, IC Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan®: Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram®: exelon®: Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Fludex Indication: HTA, insuffisance cardiaque Risque: déshydration Surveillance: état d’hydratation ,fonction rénale, ionogramme Ici PA basse, boit peu, mise sous perfusion sous cutanée Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan®: Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram®: exelon®: Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® : 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Triatec Hyperkaliémie Insuffisance rénale (clairance 70 ans 5,6 Atcdt d’ulcère 6,1 Atcdt d’ulcère compliqué 13,5 Prise d’anticoagulant 6,4 Inhibiteurs calciques 1,7 Doses fortes d’AINS > 7 j. 9,3 Garcia, Lancet 1994;343:762- 772 AINS et complications rénales 4099 personnes âgées (étude National Institute on Aging's Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly Revues après 6 ans 15% ont pris des AINS dans les 15 jours précédant l'évaluation Les utilisateurs d'AINS ont un risque augmenté 1.9 (CI 1,0-2,3) d'être dans le quartile supérieur pour la créatininémie (après ajustement pour l'âge, le sexe et autres facteurs confondants) Field, J Am Geriatr Soc 1999 AINS et insuffisance cardiaque Etude cas-témoin – 365 PA admises pour 1ère poussée d'insuffisance cardiaque congestive. – 658 contrôles Utilisation d'AINS dans la semaine précédente: – Odds ratio = 2,1 (95%CI: 1,2-3,3) Utilisation d'AINS chez des patients ayant des antécédents cardiaques – Odds ratio = 10,5 (95%CI: 2,5-44,9) AINS responsables de 19% des hospitalisations pour Insuffisance cardiaque congestive Page et Henry, Arch Intern Med 2000;160:777- 784 Biprofénid Prise aspirine même à dose antiagrégante plaquettaire Diabétique, vasculaire et insuffisante rénale IEC – risque d’IRA (diminution de la filtration glomérulaire par diminution de la synthèse de prostaglandine vasodilatatrice) – Réduction de l ’effet antihypertenseur Dénutrition: forte fixation protéique des AINS (attention AVK et sulfamides hypoglycémiants) Surveillance hydratation, fonction rénale Alternative: antalgiques paliers 1, 2, 3 de l’OMS Aspirine Previscan Biprofénid Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan® Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram®: exelon®: Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® : 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Oméprazole Peu d’intéractions médicamenteuses Diminution absorption médicament par augmentation du pH gastrique Digoxine Ampicilline Fer Vitamine B12 Hyponatrémie Stress, corticothérapie Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan® Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram®: exelon®: Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® : 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Solupred Indication Risque digestif, Tolérance hydrates de carbone HTA Décroissance? Nécessité règles hygiéno-diététiques Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan® Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram®: exelon®: Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® : 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Paracétamol Douleur Systématique Intéractions AVK Surveillance douleur, INR Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan® Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram®: exelon®: Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® : 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Séropram Indication Autres possibilités thérapeutiques Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan® Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram®: exelon®: Effets secondaires: hyponatrémie Intéractions: AVK, médicaments agissant sur fonction plaquettaire Quelles thérapeutiques chez cette patiente? Son traitement Nitriderm® : 1/j Indapamide, fludex® : 1,5 mg LP : 1-0-0 Ramipril, triatec® 2,5 mg : 1-0-1 Glicazide, diamicron® LP 30 : 2-0-0 Digoxine® : 0-0-1 Buflomédil, fonzylane® 300 mg : 1-1-1 Aspirine 100 mg : 1-0-0 Fluindione, previscan®: 0-0-1 Kétoprofène, profénid® 150 mg: 1-0-1 Oméprazole, mopral® 20 mg: 0-0-1 Paracétamol à la demande Prednisolone, solupred® 20 mg: 1-0-0 Citalopram, séropram® 20mg : 1-0-0 Rivastigmine, exelon® 4,5mg : 1-0-1 Exelon Indication Autres possibilités thérapeutiques? Pas d’intéractions: AVK, médicaments agissant sur fonction plaquettaire, IR S, digoxine Nitriderm Fludex Triatec Diamicron LP Zocor20mg ® Digoxine®, Fonzylane Aspirine Previscan® Profénid 150mg®: Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram® exelon® Les propositions 15 à 5 thérapeutiques (3 transitoires) Réduire le nombre de prises (triatec/coversyl) Répartition/journée – matin et pas midi – fonction de l’état clinique (cf PA, glycémie) Galénique – Refus de traitement/Troubles de déglutition – Cp, gélules/Orodispersible, patch, solution buvable – Mais si pas d’alternative? Mélange aux repas/broyage Prioriser Soutien (psychologique, personne confiance) Previscan® Mopral 20mg solupred®:20mg Paracétamol à la demande séropram® En raison de la mauvaise tolérance et de l’inefficacité du traitement antalgique de palier 2, un palier 3 est prescrit : skénan 20mg 2x/ jour associé à un morphinique à libération immédiate 1 heure avant les soins. Quelle surveillance instaurez-vous après l’introduction de ce traitement morphinique ? Trois jours après l’introduction des morphiniques, vous retrouvez à votre premier tour du matin, de façon tout à fait inhabituelle, madame B en travers de son lit, somnolente, mais stimulable. Elle est désorientée, a des propos incohérents, s’endort facilement, ne semble pas comprendre les questions, est stuporeuse. Elle est polypnéique à 30/min, la température est à 38,5°. La pression artérielle à 130/60, la saturation en oxygène à 95% en air ambiant. Les pupilles sont en myosis, réactives. Le médecin après l’avoir examiné revient vers vous : il a trouvé Mme B orientée, répondant correctement aux questions, très inquiète de ce qui s’est passée en fin de nuit. Enfin il vous indique qu’il a diagnostiqué une pneumonie basale droite. Que présente madame B ? Quelles en sont les étiologies possibles ? Quels sont les principes de traitement ? Syndrome confusionnel aigu Morphiniques Pneumopathie (d’inhalation?) Syndrome confusionnel aigu Le terme de « confusion aigue » ou « syndrome confusionnel aigu » ont remplacé l’ancienne dénomination de « confusion mentale » Fréquent : 12 à 37% dans les services de gériatrie ou de médecine interne Grave – 40 à 49% d’institutionnalisation à 2 ans – 25 à 40% d’institutionnalisation au décours. Risque X2à 7,8 après épisode confusionnel – Mortalité Diagnostic et prise en charge adpatée Syndrome confusionnel aigu Un diagnostic difficile chez le sujet âgé Début aigu Fluctuation Inattention Trouble de la vigilance Désorganisation de la pensée Troubles cognitifs aigus: DTS troubles mnésiques antérogrades Troubles psychiatriques: Hallucinations… Signes physiques: pâleur, hypo,hypertension.. Conséquence: – Patient physique et psychique – Famille – Soignants Confusion/démence Signes Confusion mentale Syndrome démentiel aigu insidieux altérée intacte importante avec aggravation nocturne généralement absentes fréquentes rares aux stades initiaux Activité psychomotrice augmentée ou diminuée normale au début Humeur anxiété, peur, méfiance peu altérée mal systématisés peu fréquents incohérents normal au début souvent présents absents sauf au stade avancé Début Vigilance Fluctuations des signes Hallucinations Délire Discours Signes neurologiques Facteurs prédisposants et favorisants Démence avérée, troubles cognitifs Immobilisation, contention physique Déficit sensoriel Comorbidités multiples Dénutrition Antécédent de confusion Infection Décompensation de pathologie chronique Facteurs métaboliques, toxiques Facteur psychologique Douleur RAU Chirurgie Polymédication, iatrogénie Saint Perrine Un syndrome confusionnel est un facteur prédictif de la mortalité dans les 12 mois qui suivent une hospitalisation Traitement Prise en charge globale – – – – – Traitement étiologique dont iatrogénie Diminuer les symptômes Prise en charge non médicamenteuse (cf agitation) Contention à éviter Traitement médicamenteux (recommandations HAS: neuroleptiques>benzodiazépines) Plus petite dose efficace Le moins longtemps possible – Surveillance et suivi – Accompagnement des familles Risque iatrogène chez la personne âgée Molécule Particularité de la personne âgée – Polypathologie – Polymédication – Environnement Iatrogénie chez la personne âgée trompeuse – AEG – Chute – Perte d’autonomie – Syndrome dépressif Prescription médicamenteuse chez la personne âgée Décision thérapeutique, fonction de: – Du patient – De ses pathologies – Des objectifs thérapeutiques – Du choix du patient/des aidants Rédaction de l’ordonnance – Bénéfice/risque – Hiérarchisation des objectifs – Toute nouvelle prescription nécessite la révision de l’ordonnance – Information du patient, des aidants, des soignants Suivi thérapeutique – Effet indésirable – Bénéfice/risque du traitement Observance thérapeutique Dépendance/Troubles cognitifs/troubles sensoriels Isolement Croyance Connaissance maladie Type de pathologie (visible ou non) Connaissance traitement Nombre ttt (2 en 1, LP?) Effet indésirable Packaging : goutte/ sécable/boite sécurisée/pilulier Intentionnalité Empathie Education Primum non nocere